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Doenças Bilio Pancreáticas
Luiz Carlos Bertges
SUPREMA - 2010
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Quais as principais apresentações clínicas?
• Icterícia– Colúria– Acolia fecal
• Dor
• Emagrecimento
• Febre
• Massas palpáveis
• Exames alterados em rotinas
http://www.google.com.br/images
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Quais os recursos que temos para o diagnóstico?
• Clínica e exame físico• Laboratório• Imaginologia
– US– TC– RNM– CRNM– Cintilografia
• CPRE• USE• Histopatologia
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Quais as doenças mais comuns?
• Colecistolitíase– Coledocolitíase– Colecistite aguda
• Pancreatites– Aguda– Crônica
• Tumores– Klatzkin– Vesícula– Vias biliares– Pâncreas– Papila
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Doenças menos comuns?
• Cistos de colédoco
• Divertículos duodenais
• Cistos pancreáticos
• Nódulos pancreáticos
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Falar do comum?
http://anna21.files.wordpress.com/2008/03/pardal3-730515.jpg
Passer domesticus
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Ou, Falar do pouco comum, mas especial?
Cacatua GaleritaSulphurea
http://www.google.com.br/imgres
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O que são divertículos duodenais?
• Abaulamentos extra-luminais da mucosa duodenal, adjacentes ou contendo a papila de Vater– Justavaterianos– Justapapilares– Peripapilares
Puglia CR, et al. Rev Col Bras Cir, 2005
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Imagens
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Qual a etiologia dos divertículos?
• Geralmente adquiridos– Idade avançada– Fraqueza progressiva da parede– Pressão intra-luminal– Pulsão
Puglia CR, et al. Rev Col Bras Cir, 2005
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Há complicações relacionadas aos divertículos?
• Litíase vesicular
• Litíase primária da via biliar
• Pancreatite “idiopática”
• Neoplasia da via biliar
Puglia CR, et al. Rev Col Bras Cir, 2005
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Artigo
• Tratamento de doença bilio-pancreática em pacientes portadores de divertículo duodenal periampular
– Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. vol.32 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2005
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Material e método
• N = 13 pacientes
• Apresentação clínica:• Icterícia obstrutiva• Elevação de FA e GGT• Pancreatite aguda• Coledocolitíase com dilatação de colédoco
Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
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Exames
• CPRE (11)
• REED e TC (01)
Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
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Motivos de insucesso da CPRE
• Impossibilidade da cateterização da papila;
• Impossibilidade da realização da papilotomia;
• Sangramento;
• Presença de cálculo residual após exploração endoscópica.
Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
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Resultado CPRE
• Coledocolitíase (11)– Secundárias 08– Primárias 03
• Neoplasia de via biliar (02)– Colangiocarcinoma Bismuth I
Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
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Cirurgias realizadas
• Coledocolitotomia por CPRE (n = 04)
• Coledocolitotomia convencional (n = 04)
• Coledocoduodenostomia latero-lateral (N=03)
• Diverticulectomia (n = 03)
• Reimplante da papila (n = 01)
Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
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Conclusões
• Geralmente não requerem tratamento específico, só nas complicações– A diverticulectomia aumentou a morbi-
mortalidade
• As manifestações bilio-pancreáticas são as principais complicações, principalmente a coledocolitíase
• A taxa de sucesso com a CPRE é menor quando há divertículo duodenal
Puglia CR, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2005
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Relato de caso
• Mulher branca de 74 anos, diabética, colecistectomizada há 30 anos
• Acometida de dor no hipocôndrio direito, icterícia e febre com calafrios (tríade de Charcot).
• Hematócrito 35%, Hemoglobina 10,9• Leucócitos 30.000• BT 3,75• BD 3,66• Amilase 1.000 U/l• TGO 90 U/l• FA 818 U/l• GGT 1.306 U/l
Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003
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Relato de caso
• Ultrassonografia – inconclusiva
• TC – Dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, aumento do volume e heterogeneidade da cabeça do pâncreas
• CPRE – Papila duodenal patente desembocando na borda inferior de um divertículo. Colédoco com diâmetro de 3,5 cm, sem cálculos.
Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003
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CPRE
• Dilatação do colédoco• 3,5 cm• Sem cálculos
Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003
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Relato de caso
• Submetida a tratamento clínico com hipotensores, insulina, hidratação, ceftriaxona e sintomáticos.
• Melhora da sintomatologia e diminuição do risco cirúrgico
• Realizada colédoco-jejunostomia em Y de Roux
Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003
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Relato do caso
• Cintilografia com Disida (Tecnécio 99), mostra boa permeabilidade da anastomose colédoco-jejunal
Castilho Neto & Speranzini. S Paulo Medical J, 2003
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Cisto de colédoco
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O que são?
• Dilatações congênitas benignas da árvore biliar intra e/ou extra-hepática
Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
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Qual a tríade clássica?
• Dor abdominal• Icterícia• Protuberância
palpável
Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
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Qual a apresentação clínica?
• Geralmente assintomáticos
• Detectados por imaginologia por causar– Hepatolitíase– Colecistite aguda– Pancreatite aguda ou crônica– Obstrução pilórica– Hipertensão portal– Malignidade
Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
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Como são classificados?
• Segundo Alonso Lej1. Dilatação fusiforme do hepático comum e do
colédoco
2. Dilatação cística sacular lateral
3. Coledococele (cisto intra-duodenal)
4. Dilatação ductal extra e intra-hepática
5. Dilatação cística intra-hepática (Caroli)
Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
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Qual o tratamento?
• Sempre cirúrgico– Tipos 1 e 2
• Ressecção completa• Hepatojejunostomia em Y de Roux
– Tipo 3• Excisão com esfincteroplastia (controverso)
– Tipo 4• Excisão + hepatectomia parcial• Só excisão + Acompanhamento
Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
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Relato de caso
• FCSC, 29 anos de idade, masculino, branco. • Queixava-se desde os nove anos de idade de
dor abdominal, localizada em epigástrio e hipocôndrio direito, tipo cólica, com intensificação nos últimos meses.
• Referia piora da dor ao ingerir alimentos gordurosos e melhora com o uso de anti-espasmódicos.
• Nos últimos meses apresentou alguns episódios de febre não aferida.
Guimarães Filho et al. Rev Col Bras Cir, 2002
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Relato de caso
• Não relatava emagrecimento, icterícia, colúria ou acolia fecal.
• Ao exame físico, mostrava-se em bom estado geral, anictérico e afebril.
• Ao exame do abdome não se constatavam visceromegalias ou massas palpáveis.
• Havia apenas dor à palpação do hipocôndrio direito
Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008
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Relato de caso
• Ultrassonografia do abdome: O colédoco supra pancreático tinha calibre aumentado, medindo 3,6 cm de diâmetro, apresentando imagens hiperecogênicas, algumas produtoras de sombra acústica posterior.
• Tomografia do abdome: identifica-se imagem compatível com dilatação do colédoco supraduodenal, sem dilatação das vias biliares intra-hepáticas.
• Colangiopancreatografia (CPRE): ducto pancreático com características normais, cisto de colédoco de grandes proporções com cinco cálculos em seu interior. Não se visualiza nenhum segmento de colédoco normal entre o cisto e o ducto pancreático (Figura)
Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008
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CPRE
Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008
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Tratamento
Speranzine et al. Rev Col Bras Cir, 2008
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Lesões císticas pancreáticas
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O que ocorre comumente?
• Com o uso da imaginologia para uma variedade de condições clínicas, pequenas imagens císticas do pâncreas têm sido identificadas
• Hoje em dia 71% são achados incidentais
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
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Qual a história natural destas lesões?
• O consenso atual é que pequenas neoplasias císticas benignas evoluem muito lentamente, e permitem um tratamento seletivo, baseado nas características morfológicas identificadas
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
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Qual a recomendação da Assoc. Internacional de Pancreatologia?
• Lesões císticas de ductos secundários, menores que 3 cm, sem espessamento ou nódulos murais, ou conteúdo sólido, apresentam baixa probabilidade de malignidade, e podem ser observadas com segurança por imagens periódicas
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
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Qual a recomendação da Assoc. Internacional de Pancreatologia?
• Recomenda-se cirurgia para todas as lesões de ducto principal, para lesões maiores que 3 cm, ou com nódulos ou conteúdo sólido, devido ao alto risco de malignidade
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
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Quais os números da literatura?
• Achados de imagem (71%)
• Média de tamanho das lesões assintomáticas (2,7 cm)
• Média de tamanho das lesões sintomáticas (3,1 cm)
• Porcentual de ressecções (8 %)
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
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Quais os números da literatura?
• Prevalência de malignidade– Lesões sintomáticas
• In Situ (40%)• Invasivo (26%)
– Lesões assintomáticas• In Situ (17%)• Invasivo (7%)
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
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Qual o valor da USE e PAF?
• Demonstração de septação e conteúdo sólido, comunicação com o ducto principal
• Coleta de material para exame citológico e análise bioquímica
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
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Qual a sensibilidade e especificidade da USE?
• Sugere o diagnóstico em 2/3 dos casos
• Específicidade em 41% nos sintomáticos e 52% nos assintomáticos
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
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Qual o valor da citologia?
• Falso negativo para câncer– 11 em cada 17 pacientes
• Falso positivo para câncer– 4 em cada 6 sintomáticos
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
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Qual o valor da bioquímica?
• Baixa sensibilidade– CEA elevado no conteúdo cístico
• Neoplasias mucinosas intra-ductal• Neoplasia celulares mucinosas
– Amilase elevada no conteúdo cístico• Neoplasias mucinosas intra-ductais (comunicação
com o ducto pancreático)
Ferrone C et al. Arch Surg, 2009
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Relato de caso
• Paciente do sexo feminino, 26 anos, apresentando quadro clínico compatível com colecistite aguda.
• Durante investigação ultra-sonográfica foi evidenciada, além da colelitíase e inflamação da vesícula biliar, um tumor sólido-cístico em corpo e cauda do pâncreas de aproximadamente 10x8cm de tamanho.
Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001
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Relato de caso
• Foi orientada a submeter-se à colecistectomia por via laparoscópica, observando-se clinicamente a lesão pancreática.
• Dez meses após esta conduta, passou a apresentar dor em hipocôndrio esquerdo de moderada intensidade.
• Procurou outro serviço sendo submetida à tomografia computadorizada (TC) e indicado tratamento cirúrgico (Figura).
Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001
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TC do abdome
Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001
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Relato de caso
• Realizada pancreatectomia corpo-caudal associada à esplenectomia, através de incisão subcostal bilateral.
• O estudo anatomopatológico revelou tumor papilífero sólido-cístico do pâncreas.
• A paciente recebeu alta no sexto dia de pós-operatório (DPO), encontrando-se assintomática e sem evidência da doença após 42 meses.
Pinto Jr. Rev Col Bras Cir, 2001
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