Doença inflamatória pélvica
Definição
A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção ascendente, acometendo, mais freqüentemente, os órgãos pélvicos.
Complicação mais freqüente das DSTs
Etiopatogenia
Chlamydia trachomatis (intracelular) Neisseria gonorrhoeae
Espermatozóide (vetor)
Penetração e multiplicação em:
◦ Endométrio: endocervicite ou endometrite ◦ Tubas uterinas: hidro ou piossalpingite ◦ Ovários: abscesso ◦ Peritônio: pelviperitonite, abscesso ◦ Estruturas contíguas
Epidemiologia
Freqüente em jovens
Em geral subnotificadas
Chlamydia trachomatis : ◦ DST mais comum em países desenvolvidos
◦ Cerca de 3,5 milhões de casos/ano nos EUA1
◦ Subnotificada: sintomas leves ou assintomático
Neisseria gonorrhoeae: ◦ Mais freqüente por ser mais sintomática
1- Varella et al. Pesquisa de Chlamydia trachomatis em mulheres do município de Piraí-RJ. DST – J bras Doenças Sex Transm. 2000;12: 27-44
Fatores de risco
Atividade sexual precoce
Promiscuidade
Ectopia cervical
Parceiro com DST
Uso de DIU
Manipulação do canal cervical ou endométrio
Baixo nível sócio-econômico
Duchas vaginais
Pós-parto
Clínica
Sintomas: ◦ Dor em região inferior do abdômen
◦ Menorragia
◦ Calafrios
◦ Corrimento com características mucopurulenta
◦ Disúria
◦ Sintomas gastrintestinais
Clínica
Sinais ◦ Dor à mobilização do colo uterino e à palpação das regiões anexiais
◦ Secreção vaginal ou cervical anormal
◦ Febre
◦ Massa pélvica
◦ Dor à palpação em região abdominal inferior ou sinais de irritação peritoneal
◦ Dor à palpação e percussão do hipocôndrio direito (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)
◦ Abaulamento do fundo de saco:abscesso ou líquido livre na cavidade
Exames Complementares
HMG: ◦ Leucocitose sem desvio
Ultrassonografia: ◦ Liquido livre na cavidade
◦ Abscesso
U I ◦ Afastar ITU
Laparoscopia ◦ Hiperemia e edema da superfície tubária
◦ Exsudato purulento cobrindo a superfície tubária ou extravasando pela extremidade
Útero corte longitudinal, com presença de líquido livre fundo de saco anterior e posterior
Hidrossalpinge
Critérios diagnósticos
3 critérios maiores + 1 critério menor ou 1 critério elaborado.
Critérios maiores: o Dor no abdômen inferior;
o Dor à palpação dos anexos;
o Dor à mobilização do colo uterino.
Critérios diagnósticos
Critérios menores: ◦ Temperatura axilar maior que 37.8 ºC;
◦ Secreção vaginal ou cervical anormal;
◦ Massa pélvica;
◦ Mais de cinco leucócitos por campo de imersão em secreção de endocérvice;
◦ Hemograma infeccioso (leucocitose);
◦ Proteína C reativa ou VHS elevada;
◦ Comprovação laboratorial de infecção cervical pelo gonococo, clamydia ou mycoplasma.
Critérios diagnósticos
Critérios elaborados:
◦ Evidência histopatológica de endometrite;
◦ Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo-de-saco de Douglas em estudo de imagem (USG pélvica);
◦ Laparoscopia com evidência de DIP.
Diagnósticos Diferenciais
Gravidez ectópica;
Apendicite aguda;
Infecção do trato urinário;
Litíase ureteral;
Torção de tumor cístico ovariano;
Rotura de cisto ovariano;
Endometriose (rotura de endometrioma).
Classificação
Estágio I (Leve) - Salpingite aguda sem irritação peritoneal.
Estágio II (Moderada sem abscesso) - Salpingite com irritação peritoneal (pelviperitonite).
Classificação
Estágio III (Moderada com abscesso) - Salpingite aguda com oclusão tubária ou abscesso tubo-ovariano ou abscesso pélvico.
Estágio IV (Grave) - Abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque séptico.
Tratamento
O tratamento adequado engloba:
◦ Antibioticoterapia apropriada;
◦ Determinação da necessidade de hospitalização;
◦ Educação e orientação da paciente;
◦ Avaliação do(s) parceiro(s) sexual(is);
◦ Seguimento pós-tratamento.
Tratamento
Tratamento ambulatorial:
◦ quadro clínico leve;
◦ exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite;
◦ não estejam incluídas nos critérios para tratamento hospitalar.
Tratamento
Critérios para tratamento hospitalar: ◦ Caso de emergência cirúrgica (Ex.: abscesso tubo-ovariano roto);
◦ Quadro grave com sinais de peritonite, náuseas, vômitos ou febre alta;
◦ Gestantes;
◦ Imunodeficiência;
◦ Paciente não apresenta resposta adequada ao tratamento ambulatorial;
◦ Paciente não tolera ou é incapaz de aderir ao tratamento ambulatorial.
Tratamento
Medidas gerais: Repouso;
Abstinência Sexual;
Retirar o DIU caso esteja presente (após 6 horas de antibioticoterapia);
Tratamento Sintomático (analgésicos; antitérmicos; antiinflamatórios).
Tratamento – Estágio I Ambulatorial
Antibioticoterapia:
Ceftriaxona 250 mg, IM - Dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12-12 h por 14 dias;
Ofloxacina 400 mg VO, 12-12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO 12-12h por 14 dias;
Cefoxitina 2 g IM - Dose única + Probenecide 1 g VO - Dose única + Doxiciclina 100 mg VO, 12-12h por 14 dias;
Ofloxacina 400 mg VO, 12-12h por 14 dias + Doxiciclina 100 mg VO, 12-12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO, 12-12h por 14 dias;
Ampicilina 3,5 g VO - Dose única, antecedida em meia hora por Probennecide 1 g VO, dose única + Doxiciclina 100 mg VO, 12-12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO, 12-12h por 14 dias.
Tratamento – Estágio II
Hospitalar.
Antibioticoterapia: ◦ EV até 48 horas após o último pico febril e/ou melhora
importante do quadro clínico. VO após, no mínimo, 10 dias; abscesso, tratar por 14 dias no mínimo.
◦ Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4;
◦ Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Clindamicina 600-900 mg EV, 8-8h;
◦ Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Metronidazol 500 mg EV, 8-8 h.
Após a fase aguda, fazer esquema ambulatorial: ◦ Doxiciclina 100 mg VO - 12-12h
Tratamento – Estágio III
Hospitalar. Antibioticoterapia:
◦ EV até 48 horas após o último pico febril e/ou melhora importante do quadro clínico. VO após, no mínimo, 10 dias; abscesso, tratar por 14 dias no mínimo.
◦ Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Clindamicina 600-900 mg EV, 8-8h + Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4h;
◦ Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Metronidazol 500 mg EV, 8-8h + Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4h;
◦ Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Tianfenicol 750 mg EV, 8-8h + Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4h.
• Após a fase aguda, fazer esquema ambulatorial: Doxiciclina 100 mg VO - 12-12h
Tratamento – Estágio IV
Hospitalar.
Tratamento semelhante ao estágio III + cirurgia.
◦ Falha do Tratamento Clínico;
◦ Presença de Massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico;
◦ Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano;
◦ Hemoperitônio;
◦ Abscesso de fundo de saco de Douglas.
Indicações
Tratamento - Observações
Tratamento do parceiro: Azitromicina 1g VO (dose única) + Ofloxacina 400 mg
VO (dose única)
Solicitar: ◦ Sorologia para sífilis
hepatite B
HIV
Reavaliar a paciente a cada três meses durante o primeiro ano.
Complicações
Gestação ectópica aumenta
de 1 em 200 para
1 em 20.
Abcessos pélvicos;
Dor pélvica crônica;
Complicações
O risco de infertilidade aumenta: ◦ 15% de risco de infertilidade após o primeiro episódio de DIP;
◦ 30% de risco de infertilidade após dois episódios de DIP;
◦ 50% de risco de infertilidade após três ou mais episódios de DIP
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