PressãoPressãoArterialArterial
Débito Débito CardíacoCardíaco
ResistênciaResistênciaPeriféricaPeriférica
Frequência CardíacaFrequência Cardíaca
Pressão dePressão deEnchimentoEnchimento
TônusTônusVenosoVenoso
VolumeVolumeSanguíneoSanguíneo
VolumeVolumeArteriolarArteriolar
ContratilidadeContratilidade
= X= X
RimRim
Fatores que regulam a pressão arterialFatores que regulam a pressão arterial
Fatores PeriféricosFatores Periféricos
AtividadeAtividadesimpáticasimpática
Ativação de Ativação de ß1R cardíacos ß1R cardíacos
Débito cardíacoDébito cardíaco
Ativação alfa1RAtivação alfa1Rde vasosde vasos
ResistênciaResistênciaperiféricaperiférica
Aumento Aumento da PAda PA
DiminuiçãoDiminuiçãoda PAda PA
A IIA IIReninaReninaFSRFSR
VolumeVolumesanguíneosanguíneo
Retenção de Retenção de sódio e águasódio e água
RFGRFG
AldosteronaAldosterona
Respostas mediadas pelo sistema RAARespostas mediadas pelo sistema RAA
Respostas mediadas pelo sistema simpáticoRespostas mediadas pelo sistema simpático
Regulação renal de eletrólitos Regulação renal de eletrólitos
Regulação renal de volumeRegulação renal de volume
DiuréticosDiuréticos
Compartimentos fluidosCompartimentos fluidos
• Peso dos rins = 0.5% peso corporalPeso dos rins = 0.5% peso corporal
• Débito cardíaco = 6 L/minDébito cardíaco = 6 L/min
• 20-25% do Débito Cardíaco vai aos 20-25% do Débito Cardíaco vai aos
rins rins
• Fluxo Sanguíneo Renal = 1.2-1.5 Fluxo Sanguíneo Renal = 1.2-1.5
L/minL/min
• Volume total de sangue = 6 LVolume total de sangue = 6 L
• O volume sanguíneo total circula O volume sanguíneo total circula
através dos rins a cada 4-5 minatravés dos rins a cada 4-5 min
Circulação RenalCirculação Renal
• Fluxo Sanguíneo Renal = 1.2 L/minFluxo Sanguíneo Renal = 1.2 L/min
• Fluxo Plasmático Renal = 660 mL/minFluxo Plasmático Renal = 660 mL/min
• Cerca de 20% do FPR é filtrado (FF = 0.2)Cerca de 20% do FPR é filtrado (FF = 0.2)
• Ritmo de Filtração Glomerular = 130 Ritmo de Filtração Glomerular = 130
mL/min = 180 L/diamL/min = 180 L/dia
• Volume Plasmático Total = 3 LVolume Plasmático Total = 3 L
• Volume Plasmático (3.000 mL) / RFG (130 Volume Plasmático (3.000 mL) / RFG (130
mL/min)= 23 minmL/min)= 23 min
• Ou seja, a cada 23 min todo o plasma é Ou seja, a cada 23 min todo o plasma é
filtradofiltrado
Taxa de Filtração GlomerularTaxa de Filtração Glomerular
Anatomia do néfronAnatomia do néfron
Transporte de solutosTransporte de solutos
Sistema renal geral de transporte de eletrólitosSistema renal geral de transporte de eletrólitos
Filtração, Reabsorção e SecreçãoFiltração, Reabsorção e Secreção
Sistema de contra-correnteSistema de contra-corrente
Princípios importantes para entender Princípios importantes para entender os efeitos dos diuréticos (1)os efeitos dos diuréticos (1)
• Interferência com a reabsorção de sódio Interferência com a reabsorção de sódio
em um sítio do néfron interfere com outras em um sítio do néfron interfere com outras
funções renais à ele associadasfunções renais à ele associadas
• Isto também leva ao aumento da Isto também leva ao aumento da
reabsorção de Nareabsorção de Na++ em outros sítios em outros sítios
• O aumento do fluxo e da oferta de NaO aumento do fluxo e da oferta de Na++ ao ao
néfron distal estimula a secreção de K néfron distal estimula a secreção de K ++ e e
de H de H ++
Princípios importantes para entender Princípios importantes para entender os efeitos dos diuréticos (2)os efeitos dos diuréticos (2)
• A magnitude do efeito diurético depende da A magnitude do efeito diurético depende da quantidade de Naquantidade de Na++ que alcança um sítio que alcança um sítio específico de reabsorçãoespecífico de reabsorção
• A ação de um diurético em diferentes A ação de um diurético em diferentes segmentos do néfron pode produzir segmentos do néfron pode produzir sinergismosinergismo
• Todos os diuréticos, exceto a spironolactona, Todos os diuréticos, exceto a spironolactona, agem no lado luminal da célula tubularagem no lado luminal da célula tubular
GruposGrupos Sítio de açãoSítio de ação PotênciaPotência primárioprimário relativa relativa
Inibidores da ACInibidores da AC Proximal Proximal 3 3
OsmóticosOsmóticos Proximal Proximal 10 10
De alçaDe alça RAGAH RAGAH 8 8
TiazídicosTiazídicos Distal Distal 3 3
Poupadores de KPoupadores de K++ TD final TD final 2 2
AntagonistasAntagonistas TD final e TD final e
de aldosteronade aldosterona coletor coletor 2 2
Diuréticos em uso clínicoDiuréticos em uso clínico
Locais de ação dos diuréticosLocais de ação dos diuréticos
DiuréticosDiuréticos
TiazídicosTiazídicos
Mecanismo de ação dos Tiazídicos Mecanismo de ação dos Tiazídicos
• São secretados na luz tubular pelo mecanismo São secretados na luz tubular pelo mecanismo de transporte de ácidos orgânicos no túbulo de transporte de ácidos orgânicos no túbulo proximalproximal
• Agem no distal inibindo o transporte de sódio Agem no distal inibindo o transporte de sódio e cloretoe cloreto
• Diuréticos moderadosDiuréticos moderados
• Aumentam excreção de potássio e magnésioAumentam excreção de potássio e magnésio
• Reduzem a excreção de cálcio e de uratosReduzem a excreção de cálcio e de uratos
• Não são efetivos em RFG baixoNão são efetivos em RFG baixo
Características dos TiazídicosCaracterísticas dos Tiazídicos
Aumentam a excreção de Na para 5% da carga filtradaAumentam a excreção de Na para 5% da carga filtrada
Tratamento Tratamento para para
hipertensãohipertensão
Diminuem a Diminuem a excreção de Caexcreção de Ca
Tratamento para Tratamento para nefrolitíase nefrolitíase
cálcicacálcica
Tratamento para Tratamento para diabetes diabetes insipidus insipidus
nefrogênico nefrogênico (mecanismo (mecanismo
desconhecido)desconhecido)
Tratamento Tratamento para edema para edema
discretodiscreto
Diuréticos TiazídicosDiuréticos Tiazídicos
Diuréticos TiazídicosDiuréticos Tiazídicos
• Usos clínicosUsos clínicos• Hipertensão essencialHipertensão essencial
• primeira escolha (negros e idosos)primeira escolha (negros e idosos)• reduzem PAM e o risco associado de AVC reduzem PAM e o risco associado de AVC
e IAMe IAM• Edema (hepático, renal, cardíaco)Edema (hepático, renal, cardíaco)• Hipercalciúria idiopática (cálculos por Hipercalciúria idiopática (cálculos por
excesso de excreção de cálcio)excesso de excreção de cálcio)•Falência cardíacaFalência cardíaca
• uso em casos moderadosuso em casos moderados• podem ser associados aos de alçapodem ser associados aos de alça
Diuréticos TiazídicosDiuréticos Tiazídicos
• Efeitos adversosEfeitos adversos
• Hipocalemia (associação com poupadores de Hipocalemia (associação com poupadores de
potássio)potássio)
• Desidratação (idosos)Desidratação (idosos)
• Arritmias (perda de magnésio e potássio)Arritmias (perda de magnésio e potássio)
• HiperglicemiaHiperglicemia
• Precipitação de ataques de gotaPrecipitação de ataques de gota
• Elevação de LDL e TGElevação de LDL e TG
• Interações medicamentosasInterações medicamentosas
DiuréticosDiuréticos
dede
AlçaAlça
Mecanismo de ação dos Diuréticos de AlçaMecanismo de ação dos Diuréticos de Alça
• São secretados na luz tubular pelo mecanismo São secretados na luz tubular pelo mecanismo de transporte de ácidos orgânicos no túbulo de transporte de ácidos orgânicos no túbulo proximalproximal
• Agem no RAGAH inibindo o transporte de sódio Agem no RAGAH inibindo o transporte de sódio e de cloretoe de cloreto
• Causam diurese maior que os Causam diurese maior que os tiazídicostiazídicos• Efetivos mesmo em baixo RFGEfetivos mesmo em baixo RFG• Aumentam excreção de potásso, Aumentam excreção de potásso, cálcio e cálcio e
magnésiomagnésio• Diminuem a excreção de uratosDiminuem a excreção de uratos• Diminuem a capacidade máxima de Diminuem a capacidade máxima de
concentração/ diluição urináriasconcentração/ diluição urinárias
Características dos Diuréticos de AlçaCaracterísticas dos Diuréticos de Alça
Diuréticos de AlçaDiuréticos de Alça
• Efeitos adicionais não-tubularesEfeitos adicionais não-tubulares• Vasodilatação renal e redistribuição do Vasodilatação renal e redistribuição do fluxo sanguíneo renalfluxo sanguíneo renal• Aumento na liberação de reninaAumento na liberação de renina• Aumento na capacitância venosaAumento na capacitância venosa• Efeitos mediados pela liberação renal de Efeitos mediados pela liberação renal de eicosanóideseicosanóides
Aumentam a excreção Aumentam a excreção de Na para 25% da carga de Na para 25% da carga
filtradafiltrada
Tratamento Tratamento para falência para falência renal aguda renal aguda
oligúricaoligúrica
Aumentam a excreção de Aumentam a excreção de CaCa
Tratamento Tratamento para para
hipercalcemiahipercalcemia
Aumentam a Aumentam a capacitância venosacapacitância venosa
Tratamento Tratamento para edema para edema pulmonarpulmonar
Aumentam volume Aumentam volume urináriourinário
Tratamento do Tratamento do edema severoedema severo
Diuréticos de AlçaDiuréticos de Alça
Diuréticos de AlçaDiuréticos de Alça• Usos clínicosUsos clínicos
• Edema decorrente de falência cardíaca, Edema decorrente de falência cardíaca, cirrose e síndrome nefróticacirrose e síndrome nefrótica• Não são muito usados para HE (salvo se Não são muito usados para HE (salvo se houver indicação renal)houver indicação renal)
• Falência cardíaca crônicaFalência cardíaca crônica• primeira escolhaprimeira escolha• eficazes mesmo com baixo RFGeficazes mesmo com baixo RFG• venodilatação e diminuição da pré-cargavenodilatação e diminuição da pré-carga
• EmergênciasEmergências• falência aguda esquerda (IAM)falência aguda esquerda (IAM)• edema pulmonar agudoedema pulmonar agudo• crise hipertensivacrise hipertensiva
Diuréticos de AlçaDiuréticos de Alça
• Efeitos adversosEfeitos adversos
• Hipocalemia (associação com Hipocalemia (associação com
poupadores de potássio)poupadores de potássio)
• HipercalcemiaHipercalcemia
• OtotoxicidadeOtotoxicidade
•Arritmias (perda de magnésio e Arritmias (perda de magnésio e
potássio)potássio)
• Hiperglicemia (moderada)Hiperglicemia (moderada)
• Interações medicamentosas (NSAIDS)Interações medicamentosas (NSAIDS)
DiuréticosDiuréticos
PoupadoresPoupadores
de Potássiode Potássio
Mecanismo de ação dos Diuréticos PoupadoresMecanismo de ação dos Diuréticos Poupadoresde Potássio: Inibidores de Canais de Sódiode Potássio: Inibidores de Canais de Sódio
Potencializam a diurese Potencializam a diurese causada por outras causada por outras
classesclasses
Previnem a hipocalemiaPrevinem a hipocalemia
Usados em Usados em combinação com combinação com tiazídicos e de tiazídicos e de
alçaalça
Ações dos Diuréticos PoupadoresAções dos Diuréticos Poupadoresde Potássio: Inibidores de Canais de Sódiode Potássio: Inibidores de Canais de Sódio
Mecanismo de ação dos Diuréticos PoupadoresMecanismo de ação dos Diuréticos Poupadoresde Potássio: Antagonistas da Aldosteronade Potássio: Antagonistas da Aldosterona
Potencializa outras classesPotencializa outras classes
Bloqueia as Bloqueia as ações da ações da
aldosteronaaldosterona
Tratamento Tratamento do do
hiperaldosterhiperaldostero-nismo o-nismo primárioprimário
Previne a hipocalemiaPrevine a hipocalemia
Tratamento Tratamento do edema do edema da cirrose da cirrose hepáticahepática
Tratamento Tratamento da da
hipertensãohipertensão
Tratamento Tratamento da falência da falência
cardíacacardíaca
Usados em Usados em combinação com combinação com tiazídicos e de tiazídicos e de
alçaalça
Ações dos Diuréticos PoupadoresAções dos Diuréticos Poupadoresde Potássio: Antagonistas da Aldosteronade Potássio: Antagonistas da Aldosterona
Diuréticos Poupadores de PotássioDiuréticos Poupadores de Potássio• Inibidores de canais epiteliais de NaInibidores de canais epiteliais de Na++
• Usos clínicosUsos clínicos• associação com tiazídicos ou de alçaassociação com tiazídicos ou de alça
• Efeitos adversosEfeitos adversos• Hipercalemia Hipercalemia • potencialização intoxicação digitálicapotencialização intoxicação digitálica
• Antagonistas dos receptores de aldosteronaAntagonistas dos receptores de aldosterona• Usos clínicosUsos clínicos
• hiperaldosteronismo primário ou secundáriohiperaldosteronismo primário ou secundário• alternativa boa aos tiazídicos (efeitos metabólicos)alternativa boa aos tiazídicos (efeitos metabólicos)• associação com tiazídicos ou de alçaassociação com tiazídicos ou de alça
• Efeitos adversosEfeitos adversos• ginecomatia e impotência (homens)ginecomatia e impotência (homens)• alterações ciclo menstrual e hirsutismo (mulheres)alterações ciclo menstrual e hirsutismo (mulheres)
Resistência aos DiuréticosResistência aos Diuréticos
• Ativação de sistemas compensatórios (SRAA, SNAS)Ativação de sistemas compensatórios (SRAA, SNAS)
• Uso incorretoUso incorreto
• combinações inadequadascombinações inadequadas
• tiazídicos com baixo RFGtiazídicos com baixo RFG
• dose excessivadose excessiva
• Perfusão renal insuficientePerfusão renal insuficiente
• hipovolemia causada pelo diuréticohipovolemia causada pelo diurético
• uso concomitante de vasodilatadoresuso concomitante de vasodilatadores
• Interações medicamentosasInterações medicamentosas