UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO CENTRO DE CINCIAS DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA
MARIA CECLIA AZEVEDO DE AGUIAR
EFICCIA DE MEDIDAS DE HIGIENE BUCAL SOBRE A
MICROBIOTA ORAL POTENCIALMENTE PATOGNICA PARA
PNEUMONIA ASPIRATIVA EM IDOSOS RESIDENTES EM
INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA
VITRIA 2008
MARIA CECLIA AZEVEDO DE AGUIAR
EFICCIA DE MEDIDAS DE HIGIENE BUCAL SOBRE A
MICROBIOTA ORAL POTENCIALMENTE PATOGNICA PARA
PNEUMONIA ASPIRATIVA EM IDOSOS RESIDENTES EM
INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal do Esprito Santo, como requisito parcial para a obteno do grau de Mestre em Sade Coletiva.
Orientador: Prof Dr Elizabete Regina Arajo de Oliveira.
VITRIA 2008
Aguiar, Maria Ceclia Azevedo de
Eficcia de Medidas de Higiene Bucal sobre a Microbiota Oral
Potencialmente Patognica para Pneumonia Aspirativa em Idosos
Residentes em Instituies de Longa Permanncia / Maria Ceclia
Azevedo de Aguiar. - 2008.
101 f: il.
Orientador: Elizabete Regina Arajo de Oliveira
Dissertao (Mestrado) Universidade Federal do Esprito Santo.
Centro de Cincias da Sade. Programa de Ps-Graduao em Sade
Coletiva.
1. Higiene Bucal. 2. Pneumonia Aspirativa. 3. Sade do Idoso
Institucionalizado. . Oliveira, Elizabete Regina Arajo de . Universidade
Federal do Esprito Santo. Programa de Ps-Graduao em Sade
Coletiva. . Ttulo
MARIA CECLIA AZEVEDO DE AGUIAR
EFICCIA DE MEDIDAS DE HIGIENE BUCAL SOBRE A
MICROBIOTA ORAL POTENCIALMENTE PATOGNICA PARA
PNEUMONIA ASPIRATIVA EM IDOSOS RESIDENTES EM
INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da
Universidade Federal do Esprito Santo, como requisito parcial para a obteno do
grau de Mestre em Sade Coletiva.
Aprovada em ____/____/______
COMISSO EXAMINADORA
____________________________________
Prof. Dr. Elizabete Regina Arajo de Oliveira Universidade Federal do Esprito Santo Orientadora
____________________________________
Prof. Dr. Aluzio Falqueto Universidade Federal do Esprito Santo
____________________________________
Prof. Dr. Milton de Uzeda Universidade Federal do Rio de Janeiro
DEDICATRIA
Este trabalho dedicado aos idosos que participaram voluntariamente do estudo,
proporcionando discusses e enriquecimento do tema para a rea de Sade.
Aos meus pais, Dario e Isabella, por todo o amor e dedicao a mim destinados,
pelo estmulo e apoio incondicionais durante toda a minha formao e pelo exemplo
de luta e perseverana que representam.
Ao meu marido Wellton, que se doou e renunciou muitas vezes e soube
compreender minha ausncia quando necessria; que me auxiliou na parte grfica
deste trabalho; mas, acima de tudo, por ser meu companheiro, cmplice, amigo e
amante nos ltimos onze anos.
Aos mestres de vida e de ensino, Prof. Dr. Leo Pereira Pinto e Prof. Dr. Antnio
de Lisboa Lopes Costa, Orientadores de Iniciao Cientfica durante minha
Graduao, Prof. Dr. Rui Fonseca Brunetti (in memorian), Prof. Dr. Fernando
Lus Brunetti Montenegro e Prof. Dr. Leonardo Marchini, da Especializao em
Odontogeriatria da ABENO/SP, por terem contribudo expressivamente para o
despertar de minha paixo pela pesquisa cientfica em Gerontologia e em
Odontogeriatria.
AGRADECIMENTOS
Minha sincera gratido a todos que compartilharam e fizeram parte dessa caminhada.
Em primeiro lugar, a Deus, por ter iluminado meus caminhos durante essa jornada e por todas as oportunidades a mim oferecidas.
minha Orientadora, Prof. Dr. Elizabete Regina Arajo de Oliveira, por suas orientaes e ensinamentos, pelos esforos em lidar com a distncia fsica; e por todo carinho, compreenso, amizade, pacincia, incentivo e confiana a mim dedicados.
Aos colegas da turma de Mestrado, por todas as horas de convivncia e aprendizado juntos. Em especial, s queridas amigas Josilda, Karina, Ktia e Kelly, que estiveram sempre ao meu lado, me apoiando e me confortando nos momentos difceis e de incertezas.
Aos professores do PPGASC (Programa de Ps-Graduao em Ateno Sade Coletiva), pelos ensinamentos e oportunidade a mim oferecida durante o Mestrado.
Ao Prof. Dr. Kenio Costa de Lima, pela oportunidade concedida de executar minha pesquisa no Laboratrio de Microbiologia Bucal da UFRN, pela colaborao valiosa e solcita na elaborao da metodologia e execuo desta pesquisa e pela execuo das anlises estatsticas da mesma.
Direo do Instituto Juvino Barreto, que permitiu a coleta de dados em suas instalaes, e aos idosos l residentes, que voluntariamente concordaram em participar da pesquisa.
s graduandas Carolina Rosa da Silva e Natlia Carvalho Neiva de Albuquerque, pelo auxlio na coleta de dados na ILP e na rotina laboratorial. Funcionria da UFRN Ana Cristina, pela colaborao na lavagem de instrumental e processo de esterilizao.
Aos colegas do laboratrio de Microbiologia Oral da UFRN Mrcio Gutemberg Pereira e, especialmente, Izabel Calixta de Alcntara, pela enorme colaborao na rotina laboratorial, sem os quais a pesquisa teria sido impossvel.
amiga e scia, Diana Rosado Lopes, primeiramente por sua amizade, pela compreenso de minha frequente ausncia em nossas atividades profissionais, pelos incentivos na minha luta e pela confeco do abstract.
Finalmente, a tantas outras pessoas que, direta ou indiretamente, contriburam para a realizao deste trabalho.
Tu tens um medo: Acabar. No vs que acaba todo o dia. Que morres no amor. Na tristeza. Na dvida. No desejo. Que te renovas todo o dia. No amor. Na tristeza. Na dvida. No desejo. Que s sempre outro. Que s sempre o mesmo. Que morrers por idades imensas. At no teres medo de morrer. E ento sers eterno.
Ceclia Meireles (Cntico VI, Antologia Potica, 1963)
RESUMO
A pneumonia aspirativa um importante problema de sade pblica, devido alta
prevalncia, altos ndices de morbidade, mortalidade, internaes e custos
financeiros resultantes, especialmente em indivduos idosos e institucionalizados. O
objetivo deste estudo foi avaliar a eficcia in vivo da higiene bucal por meio de
medidas mecnicas isoladas e em associao com clorexidina sobre a microbiota
oral potencialmente patognica para pneumonia aspirativa (bactrias aerbias,
Staphylococcus coagulase negativos e Staphylococcus aureus) e sobre o
comportamento clnico da microbiota bucal, atravs da anlise do acmulo de
saburra lingual, de idosos residentes em instituies de longa permanncia. Para
tanto, foi desenvolvido um estudo experimental com 108 sujeitos, divididos em dois
grupos experimentais (A - higiene mecnica associada aplicao tpica de
gluconato de clorexidina e B - apenas higiene mecnica) e um grupo controle, no
qual nenhuma interveno foi realizada. No momento inicial, para os trs grupos de
estudo, foi avaliado o acmulo de saburra lingual e aplicado um esfregao com
swab de gaze dos tecidos bucais, representativo da boca como um todo, para a
realizao de culturas e identificao bacteriana pelos procedimentos-padro. No
dia seguinte, foi iniciada a interveno nos grupos A e B, com freqncia diria e
durao de 15 dias. Ao final deste perodo, foram feitas novas avaliaes, que se
repetiram aps 15 dias sem interveno. Foram realizadas anlises estatsticas
descritivas e analticas, com nveis de significncia de 5% e intervalos de confiana
de 95%. Ao final da interveno, as medidas de higiene realizadas nos grupos A e
B, em relao ao C, revelaram resultados semelhantes entre si, tendo eficcia
estatisticamente significativa na reduo da ocorrncia de saburra lingual
(freqncias em A, B e C, respectivamente, 33,3% X 22,6% X 90%, p < 0,001), de
contagem total de aerbios (medianas em A, B e C, respectivamente, 14,80 X 14,61
X 15,31, p = 0,004) e de Staphylococcus coagulase negativos (medianas em A, B e
C, respectivamente, 2,54 X 2,17 X 3,60, p = 0,005), com retorno dessas variveis
prximo aos nveis iniciais aps 15 dias do trmino do tratamento. Contudo, a
interveno no revelou eficcia antimicrobiana sobre S. aureus. Diante do exposto,
conclui-se que no h evidncias suficientes para indicar o uso da clorexidina nas
prticas de higiene bucal com vistas preveno contra as pneumonias aspirativas
em idosos residentes em instituies de longa permanncia, sendo sugeridas, para
tanto, as medidas de natureza mecnica.
Palavras-chave: Higiene bucal. Biofilme. Bactrias orais. Pneumonia aspirativa. Sade do idoso institucionalizado.
ABSTRACT
Aspiratory pneumonia is an important public health problem, due to the high
prevalence, high indices of morbidity, mortality, internment and financial costs,
especially in institutionalized elderly patients. The objective of this study was to
evaluate in vivo buccal hygiene efficacy, using isolated mechanic measures in
association with chlorhexidine gluconate, on the oral microbiota potentially
pathogenic to the aspiration pneumonia (aerobic bacteria, coagulase-negative
staphylococcus and staphylococcus aureus) and the buccal microbiota clinical
behavior, by the saburra accumulation analysis in elderly patients resident in long-
term care institutions. It was developed an experimental study with 108 patients,
divided in two experimental groups (A - mechanical hygiene associated to
chlorhexidine gluconate topic application and B - only mechanical hygiene) and a
control group, where no intervention was accomplished. At the initial it was
evaluated the saburra accumulation and a gauze swab was applied in the oral
tissues to carry out the cultures and bacterial identification by pattern-proceedings.
In the next day, it was begun an intervention in groups A and B with a daily rate
along 15 days. It was accomplished new evaluations, repeated at each 15 days
without any intervention. It was carried out descriptive and analytic statistical
analysis, with 5% significance level and 95% confidence interval. In the end of the
hygiene measures, previously accomplished in groups A and B, revealed similar
results when compared to results of group C, showing statistical efficacy in
occurrence saburra reduction (frequencies A, B and C, were 33,3% x 22,6% x 90%,
respectively, p
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Resumo dos estudos vlidos para a reviso sistemtica acerca da epidemiologia das pneumonias em idosos residentes em ILP................................................................................................. 24
Quadro 2 Resumo dos estudos vlidos para a reviso sistemtica acerca das medidas de higiene bucal na preveno de pneumonias em idosos residentes em ILP.............................................................. 34
Quadro 3 Graus de dependncia para AVD, conforme ndice de Katz............................................................................................... 42
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Caracterizao da amostra referente s variveis qualitativas. Natal/RN, 2008................................................................................... 52
Tabela 2 Caracterizao da amostra referente s variveis quantitativas. Natal/RN, 2008.................................................................................... 54
Tabela 3 Comparao entre os grupos de estudo quanto s variveis qualitativas. Natal/RN, 2008................................................................ 55
Tabela 4 Comparao entre os grupos de estudo quanto s variveis quantitativas. Natal/RN, 2008.............................................................. 56
Tabela 5 Comparao do desfecho acmulo de saburra lingual nos T0 e T15 em relao aos grupos de estudo. Natal/RN, 2008............................ 57
Tabela 6 Influncia das variveis qualitativas sobre o acmulo de saburra lingual nos T0 e T15. Natal/RN, 2008................................................ 58
Tabela 7 Influncia das variveis quantitativas sobre o acmulo de saburra lingual nos T0 e T15. Natal/RN, 2008................................................. 59
Tabela 8 Comparao da contagem das unidades formadoras de colnias (UFCs) em log10 das bactrias aerbias nos T0 e T15 em relao aos grupos de estudo. Natal/RN, 2008................................................ 60
Tabela 9 Influncia das variveis qualitativas sobre a contagem das unidades formadoras de colnias (UFCs) em log10 das bactrias aerbias nos T0 e T15. Natal/RN, 2008.................................................................... 61
Tabela 10 Influncia das variveis quantitativas sobre a contagem das unidades formadoras de colnias (UFCs) em log10 das bactrias aerbias nos T0 e T15. Natal/RN, 2008.............................................. 62
Tabela 11 Comparao da contagem das unidades formadoras de colnias (UFCs) em log10 de Staphylococcus aureus nos T0 e T15 em relao aos grupos de estudo. Natal/RN, 2008................................... 63
Tabela 12 Comparao da contagem das unidades formadoras de colnias (UFCs) em log10 de Staphylococcus coagulase negativos nos T0 e T15 em relao aos grupos de estudo. Natal/RN, 2008...................... 64
Tabela 13 Influncia das variveis quantitativas sobre a contagem das unidades formadoras de colnias (UFCs) em log10 de Staphylococcus coagulase negativos nos T0 e T15. Natal/RN, 2008..................................................................................................... 65
Tabela 14 Influncia das variveis qualitativas sobre a contagem das unidades formadoras de colnias (UFCs) em log10 de Staphylococcuscoagulase negativos nos T0 e T15. Natal/RN, 2008........................... 66
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS
AIH Autorizaes de Internao Hospitalar
ASL Acmulo de saburra lingual
AVC Acidente Vascular Cerebral
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
ILP Instituio de Longa Permanncia
IPV ndice de Placa Visvel
ISG ndice de Sangramento Gengival
LB Linha base
Log Logaritmo
mL Mililitro
mm Milmetro
OMS Organizao Mundial de Sade
ONU Organizao das Naes Unidas
pH Potencial Hidrogeninico
PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios
SCN Staphylococos coagulase negativos
SIH Sistema de Informaes Hospitalares
SIM Sistema de Informaes sobre Mortalidade
SUS Sistema nico de Sade
T0 Tempo zero
T15 Tempo quinze
TSA Tryptic Soy Agar
TSB Tryptic Soy Broth
UFC Unidade Formadora de Colnia
UFES Universidade Federal do Esprito Santo
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte
SUMRIO
1 INTRODUO E CARACTERIZAO DO PROBLEMA................... 14
2 OBJETIVOS......................................................................................... 18
2.1
2.2
OBJETIVO GERAL...............................................................................
OBJETIVOS ESPECFICOS................................................................
18
18
3 CONTEXTUALIZAO DA PESQUISA.............................................. 19
3.1. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DA PNEUMONIA EM IDOSOS..... 20 3.1.1 Epidemiologia da pneumonia segundo dados oficiais do
Brasil.......................................................................................... 20 3.1.2 Epidemiologia da pneumonia segundo a Literatura.................... 22
3.2 PATOGNESE DA PNEUMONIA ASPIRATIVA................................ 25
3.3 MICROBIOTA BUCAL POTENCIALMENTE PATOGNICA PARA PNEUMONIA........................................................................................ 27
3.4 MEDIDAS DE HIGIENE BUCAL NA PREVENO CONTRA ASPNEUMONIAS ASPIRATIVAS EM IDOSOS RESIDENTES EM ILPs..................................................................................................... 31
4 METODOLOGIA................................................................................. 36
4.1 CARACTERIZAO DO ESTUDO.................................................... 36
4.2 AMOSTRA............................................................................................ 36
4.2.1 Os participantes do estudo.......................................................... 36
4.2.2 Critrios de elegibilidade............................................................ 37
4.2.3 Tamanho da amostra................................................................. 37
4.2.4 Randomizao........................................................................... 38
4.2.5 Estudo piloto.............................................................................. 39
4.3 VARIVEIS DE ESTUDO..................................................................... 39
4.3.1 Varivel dependente................................................................. 39
4.3.2 Varivel independente de interesse......................................... 39
4.3.3 Variveis de controle................................................................ 40
4.4 COLETA DOS DADOS......................................................................... 40 4.4.1 Instrumentos............................................................................. 40 4.4.2 Coleta das amostras microbianas............................................. 43
4.5 PROCESSAMENTO DAS AMOSTRAS MICROBIANAS..................... 44
4.6 INTERVENO.................................................................................... 46
4.7 ANLISE DOS DADOS E TRATAMENTO ESTATSTICO.................. 47
4.8 ASPECTOS TICOS.......................................................................... 49
5 RESULTADOS.................................................................................... 50
5.1 PERDA DE UNIDADES AMOSTRAIS................................................. 50
5.2 CARACTERIZAO DA AMOSTRA.................................................... 52
5.3 VERIFICAO DE HOMOGENEIDADE ENTRE OS GRUPOS.......... 54
5.4 COMPARAO DOS GRUPOS EM RELAO AOS DESFECHOS...................................................................................... 57
6 DISCUSSO....................................................................................... 67
6.1 CONSIDERAES SOBRE A PERDA DE UNIDADES AMOSTRAIS........................................................................................ 68
6.2 CONSIDERAES SOBRE A CARACTERIZAO DA AMOSTRA........................................................................................... 69
6.3 A QUESTO DA HOMOGENEIDADE ENTRE OS GRUPOS............. 74
6.4 IMPLICAES DA COMPARAO DOS GRUPOS EM RELAO AOS DESFECHOS.............................................................................. 76
7 CONCLUSES ................................................................................... 86
REFERNCIAS.................................................................................. 87
APNDICES
APNDICE A Pronturio de Sade Bucal e Sistmica..................... 97
APNDICE B Ficha de Acompanhamento Odontolgico................. 98
APNDICE C Termo de Consentimento Livre e Esclarecido........... 99
ANEXO
ANEXO A Parecer do Comit de tica.............................................. 101
14
01 INTRODUO E CARACTERIZAO DO PROBLEMA
A estrutura etria da populao brasileira vem mudando ao longo dos anos, com
aumento da expectativa de vida. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatstica (IBGE, 2002), entre 1991 e 2000, o nmero de idosos cresceu duas
vezes e meia (35%) em relao ao restante da populao do pas (14%). Mantidas
as tendncias atuais, a projeo para 2025 de que a proporo de idosos esteja
em torno de 15%, o que colocar o Brasil como a sexta maior populao idosa do
mundo em nmeros absolutos. Diante dessa realidade, evidencia-se a importncia
do desenvolvimento de pesquisas cientficas e de adequao das polticas pblicas
que visem garantir aos idosos no s uma sobrevida maior, mas tambm uma boa
qualidade de vida.
A populao idosa definida como portadora de idade a partir de 60 anos nos
pases em desenvolvimento e a partir de 65 anos nos pases desenvolvidos (ONU,
1998). No entanto, importante reconhecer que a idade cronolgica no um
marcador preciso para as mudanas que acompanham o envelhecimento. Existem
variaes significativas relacionadas ao estado de sade, independncia funcional
(capacidade de o indivduo realizar atividades de vida diria) e autonomia (exerccio
da autodeterminao) entre idosos de mesma idade (ONU, 2005).
Dessa forma, envelhecer no significa necessariamente ter doena ou dependncia,
mas o aumento da sobrevida est diretamente associado a uma maior freqncia de
doenas crnicas (BRASIL, 1999). Essas doenas so as principais responsveis
pela grande diversidade biopsicossocial verificada entre idosos. Nesse sentido, a
realidade do Brasil pode ser ilustrada pelos achados do IBGE (2003), segundo os
quais os participantes do inqurito a partir de 65 anos de idade apresentaram as
maiores taxas de relatos de doenas crnicas (77,6%), de utilizao de consultas
mdicas no ltimo ano (79,5%) e de procura por servios de sade nos ltimos 15
dias (25,1%).
Alm dos custos relacionados e do impacto direto sobre a qualidade de vida das
pessoas, importante considerar que essas doenas frequentemente acarretam
perdas funcionais, levando a limitaes que, por sua vez, podem evoluir para
15
incapacidades e culminar em dependncia da ajuda de outrem ou de equipamentos
especficos para a realizao de tarefas essenciais sobrevivncia do dia-a-dia
(BRASIL, 2006).
Esse aumento da dependncia e, consequentemente, da maior necessidade de
cuidados para com a pessoa idosa, contudo, confronta-se com a situao atual em
que vivem as famlias, que esto passando por transformaes em suas estruturas
bsicas, decorrentes das modificaes scio-demogrficas e econmicas do pas no
ltimo sculo. Os embates resultantes dessa realidade culminam, muitas vezes, na
internao do idoso em uma ILP (instituio de longa permanncia) como a nica e
ltima sada, o que se justifica, de acordo com as diretrizes da Poltica Nacional de
Sade da Pessoa Idosa (BRASIL, 2006), no caso de inexistncia do grupo familiar,
abandono ou carncia de recursos financeiros.
Nesse sentido, importante considerar que a situao de sade dos idosos
residentes em ILPs frgil, sendo extremamente difcil a manuteno da sade
fsica, especialmente com o avano da idade e dos nveis de dependncia, mesmo
com a presena de uma equipe profissional qualificada (ADACHI et al., 2002). O
perfil de sade desses idosos marcado por alta prevalncia de comorbidades
como doena de Alzheimer, doenas cerebrovasculares e suas sequelas, doena de
Parkinson, diabetes, osteoporose, hemiplegia e lceras de presso (ABE;
ISHIHARA; OKUDA, 2001).
Alm disso, apesar da ateno mdica minuciosa frequentemente dedicada a esses
pacientes devido aos agravos e vulnerabilidades a que esto expostos, verificada
uma forte tendncia de idosos residentes em ILPs dedicarem e receberem menor
ateno higiene bucal em relao a pessoas saudveis residentes na comunidade,
o que pode ser explicado pela dependncia de cuidados de terceiros, pela ausncia
de protocolos de cuidados e pela pequena importncia que eles mesmos e que as
equipes de sade atribuem higiene bucal, alm do fato de profissionais
capacitados para a realizao de cuidados bucais serem escassos em ILPs
(FRENKEL; HARVEY; NEWCOMBE, 2000; PIETROKOVSKI et al., 1995;
SCANNAPIECO, 2006; SCANNAPIECO; MYLOTTE, 1996; SUMI et al., 2003;
UEDA; TOYOSATO; NOMURA, 2003; WARDH; ANDERSSON; SORENSEN, 1997;
YONEYAMA et al., 2002).
16
Como repercusso do notrio descaso com os cuidados preventivos em relao
sade bucal dos idosos residentes em ILPs, diversos estudos demonstram alta
prevalncia de dentes perdidos e edentulismo, crie dentria, doena periodontal,
leses nos tecidos moles, prteses inadequadas, higiene oral pobre e necessidade
de tratamento odontolgico (REIS et al., 2003; CARNEIRO et al., 2005; GAIO;
ALMEIDA; HEUKELBACH, 2005). H tambm dados que apontam que a boca de
idosos residentes em ILPs frequentemente colonizada por uma microbiota mais
patognica que a de idosos dependentes residentes no domiclio, a de idosos
independentes e a de adultos jovens (ABE; ISHIHARA; OKUDA, 2001).
Com o atual conceito integral de sade, enfatizado nas diretrizes da II Conferncia
Nacional de Sade Bucal (BRASIL, 1993), pelo qual a sade bucal indissocivel
da sade geral, inegvel a inter-relao entre a boca e as demais partes do corpo.
A sade bucal precria pode afetar dramaticamente a qualidade de vida do
indivduo, incluindo mastigao, deglutio, fala, esttica facial e interao social
(PIETROKOVSKI, 1995), alm de haver evidncias considerveis sobre uma inter-
relao entre sade bucal pobre e doenas sistmicas, como as pneumonias
aspirativas (FOURRIER, 2000; SCANNAPIECO, 2006; YONEYAMA et al., 2002), em
que a higiene deficiente predispe colonizao do meio ambiente oral por
patgenos respiratrios e, por sua vez, a aspirao subsequente de saliva
contaminada resulta no transporte dessas bactrias para as vias areas inferiores,
aumentando o risco de infeces respiratrias.
importante ressaltar que a pneumonia representa um grave problema de sade
pblica na terceira idade, devido a alta prevalncia, altos ndices de morbidade,
mortalidade, internaes e custos financeiros resultantes da doena (BRASIL, 2005).
Nos idosos residentes em ILPs, a pneumonia representa um agravo ainda mais
preocupante que naqueles residentes na comunidade, pelas maiores taxas de
mortalidade associadas (LIM; MACFARLANE, 2001; MARRIE; DURANT; KWAN,
1986).
Apesar dessa realidade, h evidncias considerveis acerca do sucesso do uso de
aes preventivas contra as pneumonias, como as prticas de imunizao,
globalmente adotadas, e as prticas de higiene bucal. Diversos estudos da literatura
apontam o meio bucal como reservatrio potencial de patgenos respiratrios (ABE,
17
2006, FOURRIER, 1998; RUSSEL, 1999; SENPUKU. 2003; SUMI et al., 2002; 2003;
2006; 2007) e revelam reduo significativa do adoecimento por pneumonia
aspirativa aps a instituio de protocolos de higiene oral (BERGMANS, 2001;
DERISO, 1996; HOUSTON et al., 2002; LEIBOVITZ; CARMELI; SEGAL, 2005;
YONEYAMA et al., 2002), o que sugere que as intervenes odontolgicas sejam
mtodos simples, eficazes e de baixo custo para reduzir ou controlar a colonizao
oral patognica em populaes de alto risco para pneumonias, como os idosos
residentes em ILPs e dependentes para atividades de vida diria (AVD).
Muitos avanos foram alcanados sobre o conhecimento do papel da sade bucal
nas infeces respiratrias. Contudo, h ainda lacunas que precisam ser
preenchidas: em pesquisa da literatura (item 3.4 desta dissertao), foram
encontradas apenas trs pesquisas com abordagem em medidas de controle da
microbiota oral na preveno contra as pneumonias aspirativas em idosos residentes
em ILPs, e nenhuma delas realizou a comparao da eficcia entre medidas de
higiene bucal de natureza mecnica isolada e medidas de higiene bucal de natureza
mecnica associada desinfeco qumica sobre os patgenos respiratrios
presentes no meio bucal desses idosos.
Portanto, so propostos os seguintes problemas de estudo: (1) qual a eficcia da
desinfeco bucal por higiene mecnica associada aplicao tpica do agente
qumico clorexidina, utilizado pela maioria dos estudos da literatura, no controle dos
patgenos respiratrios presentes na boca de idosos residentes em ILPs, bem como
sobre a microbiota aerbica, o biofilme dentrio, o sangramento gengival e os
depsitos de saburra lingual desses indivduos? (2) qual a eficcia dos mtodos de
higiene mecnica exclusiva sobre tais variveis? (3) quais as vantagens e
desvantagens desses mtodos quando comparados entre si?
O presente trabalho realiza um estudo sobre o tema supracitado, por ser de
fundamental importncia responder a essas questes para orientar as prticas de
ateno sade bucal de idosos residentes em ILPs com vistas preveno contra
a pneumonia aspirativa.
18
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL:
Comparar a eficcia in vivo da higiene bucal por meio de medidas mecnicas
isoladas e por meio da associao de medidas mecnicas com o anti-sptico
clorexidina sobre a microbiota oral potencialmente patognica para
pneumonia aspirativa de idosos residentes em ILPs.
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS:
Comparar o efeito dessas medidas de higiene sobre a presena e os nveis
de colonizao por Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase
negativos (SCN) no meio bucal de idosos residentes em ILPs;
Comparar o efeito dessas medidas de higiene sobre a presena e os nveis
de colonizao por total de aerbios no meio bucal de idosos residentes em
ILPs;
Comparar o efeito dessas medidas de higiene sobre a reduo do acmulo de
matria orgnica estagnada no dorso lingual, atravs da anlise do acmulo
de saburra lingual (ASL) nos sujeitos em estudo;
Verificar e comparar, aps a realizao dessas medidas de higiene, a
repopulao ao longo do tempo (intervalo de quinze dias) por tais bactrias,
bem como a evoluo da varivel ASL;
Verificar se as seguintes variveis independentes tm interferncia sobre o
desfecho das variveis dependentes aps a realizao das medidas de
higiene bucal propostas: gnero, idade, condies de sade bucal (nmero de
dentes presentes; CPO-d; uso de prteses dentrias; alteraes nos tecidos
moles), comorbidades sistmicas presentes, medicamentos de uso
continuado, grau de dependncia para a realizao de atividades de vida
diria (ndice de Katz), momentos do estudo (linha base, tempo zero e tempo
quinze) e grupos de estudo (grupo controle e grupos experimentais de higiene
mecnica isolada e de higiene mecnica associada clorexidina)
19
3 CONTEXTUALIZAO DA PESQUISA
Neste captulo, dividido em quatro etapas, buscamos abordar os temas
fundamentais para a contextualizao da pesquisa a ser realizada, ao aprofundar as
justificativas para sua realizao, contempladas na introduo, enfatizando a
relevncia do objeto de estudo, e ao incluir informaes importantes para o
esclarecimento dos percursos metodolgicos a serem seguidos.
Iniciamos pela abordagem dos aspectos epidemiolgicos da pneumonia em idosos,
proporcionando um breve panorama da doena nesse grupo no Brasil e no mundo.
Ao levantar os dados oficiais do pas, utilizando os registros do Ministrio da Sade,
e dados de estudos epidemiolgicos, por meio de reviso sistemtica dos estudos
da literatura acerca da pneumonia em idosos residentes em ILPs, a doena
claramente ilustrada como um importante problema de sade pblica para a terceira
idade como um todo, agravando-se ainda mais com a questo da institucionalizao.
A segunda parte do captulo contempla a patognese da pneumonia aspirativa,
esclarecendo algumas questes conceituais, com nfase nas modificaes
fisiolgicas e patolgicas inerentes aos processos de senescncia e senilidade que
implicam em maior vulnerabilidade dos idosos para a doena.
A seguir, o texto concentra-se na discusso acerca da microbiota bucal
potencialmente patognica para a pneumonia aspirativa. Esta parte ressalta o papel
do meio ambiente bucal como reservatrio em potencial de patgenos respiratrios.
A quarta parte, que encerra o captulo, constitui-se em uma reviso sistemtica de
estudos acerca do uso de medidas de higiene bucal na preveno contra as
pneumonias aspirativas em idosos residentes em ILPs. Sua importncia situa-se em
levantar, com critrios definidos e objetivos, os principais estudos publicados sobre o
tema e discutir seus principais aspectos metodolgicos, explicitando as lacunas
sobre o tema e, consequentemente, corroborando a relevncia dos problemas de
estudo e dos objetivos propostos.
20
3.1 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DA PNEUMONIA EM IDOSOS
3.1.1 Epidemiologia da pneumonia segundo dados oficiais do Brasil
Buscando estabelecer um panorama atual das pneumonias em idosos no Brasil, foi
realizado um levantamento da doena, utilizando dados de mortalidade referentes
ao registro de bitos do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e dados
referentes morbidade e custos pela doena provenientes das Autorizaes de
Internao Hospitalar (AIH) do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) do
Ministrio da Sade (BRASIL, 2005).
Dados do SIM apontam que a proporo de bitos por doenas do aparelho
respiratrio vem aumentando progressivamente entre a populao maior de 60 anos
de idade na ltima dcada e que as pneumonias representaram nesse grupo, em
2003, a segunda causa de morte entre as doenas do aparelho respiratrio, a
primeira causa entre as infecciosas e a oitava entre todas as causas.
Quanto morbidade, dados do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH)
referentes ao ano de 2004 demonstram que a doena constitui-se na terceira causa
de internaes entre os idosos, representando 6,8% das internaes no Sistema
nico de Sade (SUS), correspondendo a 9,2% dos dias de permanncia e
atingindo taxas cerca de trs vezes maiores que a dos adultos jovens.
importante considerar que o aumento da demanda por servios de sade pelos
idosos traz importantes repercusses econmicas para o SUS. Nesse sentido, ao
estudar os custos com internaes hospitalares dos idosos brasileiros no ano de
2004, foi encontrado que as pneumonias foram responsveis por 3.2% dos recursos
utilizados nos idosos como um todo, representando o quinto maior gasto com esse
grupo etrio. Alm disso, como as taxas de internao pela doena mostraram-se
crescentes com o aumento da idade, os custos relacionados acompanharam esse
crescimento, atingindo valores de internaes em torno de 8,2% nos indivduos com
21
80 anos ou mais de idade, o que consumiu 5,3% dos recursos e representou o
terceiro maior gasto nesse grupo especfico.
Tais indicadores so alarmantes, principalmente ao se levar em considerao que a
prevalncia da pneumonia subestimada, uma vez que a doena no de
notificao compulsria no pas, o que certamente diminui sua notificao nos
atestados de bito.
Acrescente-se a isso a ocorrncia de sub-registro de bitos, com mdia nacional
estimada em 20%, chegando a 40% nas regies Norte e Nordeste. O sub-registro
reconhecidamente mais elevado nos grupos etrios de menores de um ano e de
idosos. Aproximadamente 15% das declaraes de bito computadas no SIM no
tm a causa bsica definida, por insuficincia das informaes registradas (OPAS,
2002).
Alm disso, deve-se levar em considerao que os dados de morbidade disponveis
so representados pelos casos de internaes hospitalares na rede pblica
conveniada ao SUS com diagnstico registrado da doena, no entrando nas
estatsticas os casos relativos s internaes de mbito privado nem os casos em
que no houve hospitalizao.
Outro fator que deve ser considerado como limitante do registro da prevalncia da
doena entre idosos o fato de frequentemente apresentar-se com sinais e
sintomas mais brandos em comparao com o quadro desenvolvido por indivduos
jovens (febre, tosse e dor torcica suaves ou at mesmo ausentes), alm do fato de
poderem desenvolver simultaneamente eventos de delirium, confuso e quedas,
mimetizando a doena e tornando seu diagnstico mais difcil e muitas vezes tardio,
gerando tratamento e prognstico menos favorveis (LIM; MACFARLANE, 2001;
MARRIE, 2000).
Especificamente, como no h distino nos sistemas de informao de morbi-
mortalidade quanto ao tipo de pneumonia, no possvel avaliar a pneumonia de
etiologia aspirativa. Some-se a isso o fato de os critrios de diagnstico no serem
padronizados, havendo dificuldade clnica de diferenciar a etiologia aspirativa das
demais possveis, uma vez que aspiraes silenciosas ocorrem com alta frequncia
22
e representam uma das principais causas de pneumonias em idosos (MARIK, 2001;
VERGIS et al., 2001).
Por fim, aps levantar dados oficiais do Brasil em relao prevalncia da
pneumonia e discutir as limitaes que os mesmos apresentam, de modo a evitar
interpretaes equivocadas e descontextualizadas da realidade nacional, possvel
entender a doena como um importante problema de sade pblica para a terceira
idade.
3.1.2 Epidemiologia da pneumonia segundo a literatura
Frente ao exposto na seo anterior desse captulo sobre as pneumonias em idosos
de forma geral e considerando-se que, entre os idosos residentes em ILPs, a doena
situada como a principal causa de bitos e de transferncias para hospitais (EL-
SOLH et al., 2003; LANGMORE, 2002), com incidncia dez vezes maior em ILP que
na comunidade (LEIBOVITZ; CARMELI; SEGAL, 2005), foi realizada uma reviso
sistemtica dos estudos relacionados prevalncia da pneumonia em idosos
residentes em ILPs, de modo a construir um cenrio especfico da doena para esse
grupo.
Para tanto, foi realizada uma pesquisa retrospectiva nas bases de dados eletrnicas
MEDLINE, SciELO e LILACS, alm de buscas manuais nas listas de referncias de
publicaes da rea. A estratgia de busca utilizada constituiu-se na combinao
progressiva dos seguintes descritores em Cincias da Sade (DeCS / MeSH) e seus
equivalentes em ingls e espanhol: pneumonia, prevalncia, epidemiologia,
idoso, asilo, instituio de longa permanncia e institucionalizado. Dentro da
opo de busca avanada das bases de dados pesquisadas, restringiu-se a busca a
publicaes nesses idiomas. Essa estratgia de busca foi conduzida at que
nenhuma nova referncia sobre o tema fosse encontrada.
Como critrios de incluso, delimitaram-se: (1) estudos realizados em idosos
residentes em ILPs; (2) com enfoque primrio na epidemiologia da pneumonia; (3)
com diagnstico conclusivo da doena, comprovado radiografica ou
23
bioquimicamente, (4) publicados em ingls, portugus ou espanhol. Por sua vez, os
critrios de excluso da reviso foram: (1) artigos no relacionados primariamente
ao tema; (2) artigos de reviso da literatura do tipo narrativa e relatos de caso.
Todas as referncias e resumos dos estudos selecionados foram catalogados sob a
forma de lista, pela qual se buscou identificar as duplicatas de resumos, excluir as
referncias de artigos sem resumo disponvel e aqueles no especificamente
relacionados ao tema de interesse. Os artigos remanescentes foram, ento,
avaliados na ntegra para determinao dos estudos a serem inclusos na reviso, de
acordo com os critrios de incluso e de excluso estabelecidos.
Foram encontrados 4 artigos no LILACS e 2 no SciELO, dos quais nenhum atendeu
s condies delimitadas, e 41 artigos no MEDLINE, tendo 5 sido includos nesta
reviso. As buscas manuais proporcionaram mais 2 artigos. Dessa forma, a reviso
foi composta de um total de 7 estudos, que se encontram a seguir resumidos no
quadro 1.
Ao se analisar os principais motivos de excluso dos artigos levantados, podem ser
citados: artigos de reviso (12 artigos), com enfoque em microbiologia (8 artigos),
artigos onde os casos de pneumonia foram adquiridos em hospitais (3 artigos), nos
quais se avaliou a eficcia de tratamentos (3 artigos) ou de intervenes para a
preveno contra a doena (5 artigos).
Em relao aos resultados encontrados, a prevalncia da doena variou de 3% a
32,6%. Nesse sentido, importante considerar que os estudos utilizaram diferentes
critrios de mensurao do desfecho, bem como amostras e mtodos muito
diferentes entre si, o que no permitiu a realizao de sntese estatstica dos
resultados do estudo por meio de clculo de medidas sumrio, sendo realizada,
dessa forma, apenas anlise descritiva (qualitativa) dos dados.
Alm disso, importante ressaltar que os estudos analisados no abordaram
especificamente a etiologia aspirativa, de modo que os dados por eles revelados
referem-se pneumonia de forma geral (o que inclui as pneumonias adquiridas na
comunidade), uma vez que nenhum deles realizou testes para confirmar a
24
ocorrncia de aspirao nem a equivalncia microbiolgica entre bactrias presentes
em boca e pulmes.
ESTUDO AMOSTRA / MTODOS ACHADOS
Muder et al. (1996)
108 idosos dos EUA residentes em ILPs com
diagnstico de pneumonia (Caso-controle)
A frequncia da doena foi de 2,5 episdios a cada 1000 dias por residente. A mortalidade em 14 dias foi de 19%. O prognstico e o desfecho
foram intimamente relacionados ao grau de comprometimento para AVD. Em 12 meses,
43% dos sobreviventes tiveram episdios adicionais. A doena foi a principal causa de
transferncia da ILP para hospitais (de 10 a 18% das admisses no perodo).
Langmore et al. (1998)
189 idosos (hospitalizados, residentes na comunidade ou em ILP), acompanhados por 3
anos (coorte).
As maiores taxas da doena se deram no grupo residente em ILP (18/41 = 44%), seguidas de 19% entre os hospitalizados e de 9% entre os
residentes na comunidade.
Loeb et al. (1999)
475 idosos de 5 ILPs do Canad acompanhados durante 3 anos (coorte)
Houve 155 episdios da doena (32,6%) no perodo, em 113 residentes, correspondendo a
1.2 episdios a cada 1000 dias por residente, 10 bitos (8,8%) e 48 hospitalizaes (31%).
Lim e Macfarlane
(2001)
437 idosos com diagnstico de pneumonia, admitidos em
hospital, dos quais 9% (n = 40) eram residentes em ILP e os demais na comunidade, ao longo de 18 meses (coorte)
Os pacientes provenientes de ILP, em comparao com aqueles da comunidade,
demonstraram menor tendncia de apresentar sintomas da doena, como tosse produtiva (OR=0,4, p=0,02) e dor torcica (OR=0,1, p
25
no se dispe de dados oficiais acerca das ILPs. Diferente da realidade brasileira,
pode ser discutido o caso dos Estados Unidos (LANGMORE et al., 2002), pas em
que bases de dados oficiais detalhadas e padronizadas dos idosos residentes em
ILPs existem desde 1990. Nesse sentido, mudanas so esperadas ao se considerar
as prioridades apontadas pela Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa
(BRASIL, 2002), que estabelece incentivos pesquisa cientfica na rea de
envelhecimento, com especial enfoque aos grupos frgeis e vulnerveis.
Por fim, salientamos a importncia de se ter dados fidedignos sobre a pneumonia na
populao idosa como um todo e, de forma especfica, naquela residente em ILPs,
de modo a subsidiar as aes de Polticas Pblicas e de mbito privado, visando
primordialmente preveno contra esse agravo, com vistas promoo de sade e
de qualidade de vida nesse grupo.
3.2 PATOGNESE DA PNEUMONIA ASPIRATIVA
O aparelho respiratrio sofre alteraes inerentes ao processo normal e natural do
envelhecimento, no devendo ser avaliadas como fator isolado. A reduo dos
parmetros funcionais do idoso sadio da grandeza de aproximadamente 20%. No
entanto, a frequente associao com outras enfermidades, principalmente as de
carter degenerativo, faz com que os idosos apresentem maior comprometimento da
funo pulmonar (GORZONI; RUSSO, 2002).
Do ponto de vista anatmico e funcional, com o envelhecimento, ocorre reduo da
mobilidade da caixa torcica e da elasticidade pulmonar, alm de diminuio dos
valores da presso inspiratria e expiratria mximos. Consequentemente, h
reduo da eficincia de tosse, bem como diminuio da mobilidade dos clios do
epitlio respiratrio. Outros efeitos do envelhecimento que aumentam o risco para
pneumonia so a imuno-senescncia (caracterizada pelo declnio da funo imune
inerente ao envelhecimento fisiolgico), a presena de mltiplas comorbidades, o
declnio da reserva funcional (menor habilidade de manuteno da homeostasia
26
frente a estmulos nocivos) e da independncia para realizao das atividades de
vida diria (GAGLIARDI; ALMADA FILHO, 2003; GAVAZZI; KRAUSE, 2002; ROSA,
et al., 2003).
O termo pneumonia aspirativa refere-se especificamente ao desenvolvimento de
um infiltrado evidente em pacientes com risco aumentado para aspirao
orofarngea, podendo ser classificada como nosocomial (adquirida em hospitais e
em ILPs) ou adquirida na comunidade. Por sua vez, aspirao definida como a
inalao de contedo orofarngeo ou gstrico para a laringe e trato respiratrio
inferior e situada como a principal forma de acesso de patgenos aos pulmes
(MARIK, 2001; SCANNAPIECO, 2006).
A colonizao da orofaringe o primeiro passo para as pneumonias decorrentes de
aspirao de saliva. Cerca de metade dos adultos saudveis aspira pequenas
pores de contedo orofarngeo durante o sono. Entretanto, a associao da
pequena quantidade de microrganismos virulentos com o fechamento adequado da
glote, o reflexo de tosse eficiente, o transporte ciliar ativo e a resposta imunolgica
humoral e celular competente os protegem contra aspiraes repetidas e
proporcionam eliminao do material infeccioso sem sequelas (HUXLEY et al.,
1978). Contudo, uma vez que esses mecanismos de proteo so alterados,
aumenta a vulnerabilidade para o desenvolvimento de pneumonias
(SCANNAPIECO, 2006).
Os fatores de risco para a pneumonia aspirativa so classificados como fatores que
favorecem a colonizao orofarngea por microrganismos potencialmente
patognicos, fatores que favorecem a aspirao de saliva e fatores que
comprometem a resposta imunolgica (MARIK, 2001).
Nesse sentido, diversos estudos apontam que a doena especialmente prevalente
em idosos (KOLLEF, 1993; LOEB et al., 1999), residentes em ILPs (MARRIE, 1990),
dependentes de ventilao mecnica ou de tubos de alimentao (DRAKULOVIC et
al., 1999; LANGMORE, 2002; EL-SOLH, 2004), que sofreram cirurgias cardacas
(EL-SOLH et al., 2006), com disfagia (LOEB et al., 1999; LANGMORE et al., 2002;
QUAGLIARELLO et al., 2005; SCANNAPIECO, 2006), com longa permanncia em
decbito na posio supina (DRAKULOVIC, 1999), com conscincia deprimida ou
27
com uso de medicamentos de efeito sedativo (VERGIS et al., 2001; EL-SOLH et al.,
2004; SCANNAPIECO, 2006), com limitaes para a realizao de atividades de
vida diria (MUDER et al., 1996; LOEB et al., 1999; LIM; MACFARLANE, 2001;
SUND-LEVANDER et al., 2003; EL-SOLH, 2004; SCANNAPIECO, 2006;),
submetidos a uso emprico de antibiticos (SCANNAPIECO; STEWART; MYLOTTE,
1992; KOLLEF, 1993; FOURRIER et al., 1998), dependentes para a realizao de
cuidados bucais (LANGMORE et al., 1988) e com higiene bucal pobre (FOURRIER
et al., 1998; VERGIS et al., 2001; YONEYAMA et al., 2002; EL-SOLH, 2004;
QUAGLIARELLO et al., 2005). Alm desses fatores, foram significativos: a
ocorrncia de comorbidades como demncia senil (LIM; MACFARLANE, 2001),
acidente vascular cerebral (HOLAS; DEPIPPO; REDING, 1994; LIM; MACFARLANE,
2001), doenas neurolgicas (MARIK; KAPLAN, 2003; SHARIATZADEH; HUANG;
MARRIE, 2006), doena pulmonar obstrutiva crnica (TERPENNING et al., 2001;
LANGMORE et al., 2002; SUND-LEVANDER et al., 2003; EL-SOLH, 2004), diabetes
mellitus (TERPENNING et al., 2001; EL-SOLH, 2004) e insuficincia cardaca
congestiva (TERPENNING et al., 2001).
Ao enumerar os fatores de risco para a doena, fica evidente que as estratgias
preventivas englobam intervir nos fatores modificveis. Desses, a higiene bucal
objeto do estudo proposto nesta dissertao e ser abordada mais profundamente
ao longo deste captulo.
3.3 MICROBIOTA BUCAL POTENCIALMENTE PATOGNICA PARA A
PNEUMONIA ASPIRATIVA
A microbiota residente desempenha um importante papel na sade e na doena dos
indivduos, ao contribuir para o desenvolvimento do sistema imune e funcionar como
obstculo colonizao por microrganismos patognicos. No ecossistema bucal, o
desequilbrio entre as bactrias residentes associa-se etiologia das duas principais
doenas bucais (crie e periodontite), resultantes da superpopulao da boca por
patgenos especficos (MARCOTTE; LAVOIE, 1998).
28
Alm das doenas prprias da boca, diversos estudos tm apontado o ambiente
bucal como um reservatrio de patgenos em potencial para as infeces
sistmicas, como as pneumonias aspirativas (ABE et al., 2006; SUMI et al., 2002;
2003; 2006; 2007).
A presena de patgenos respiratrios na boca por vezes relatada como um
achado normal, contanto que em colnias pouco numerosas (ROSENTHAL; TAGER,
1975). Contudo, quando algum fator interfere no equilbrio entre os microrganismos
bucais, como a higiene oral pobre comumente presente em pacientes residentes em
ILPs em comparao s pessoas saudveis residentes na comunidade, tal achado
pode passar de normal a patolgico, uma vez, que ao serem aspirados para as vias
areas inferiores, esses patgenos respiratrios predispem ao desenvolvimento de
pneumonia aspirativa (SCANNAPIECO, 2006; SCANNAPIECO; MYLOTTE, 1996).
importante ressaltar que a prevalncia desses microrganismos tem se mostrado
aumentada em pacientes hospitalizados (BARTLETT et al., 1986; FOURRIER et al.,
1998; SCANNAPIECO; STEWART; MYLOTTE, 1992; TADA et al., 2002) e
residentes em ILPs (ABE; ISHIHARA; OKUDA, 2001; RUSSEL et al., 1999;
SENPUKU et al., 2003) em comparao a indivduos jovens e saudveis.
Alm disso, em estudos desenvolvidos com pacientes com diagnstico de
pneumonia, a presena de microrganismos patognicos para pneumonia mostrou
ser fator de risco para a doena (TERPENNING et al., 2001), tendo sido encontrada
semelhana gentica e bacteriolgica entre bactrias dos pulmes e da orofaringe
de idosos residentes em ILPs com pneumonia (EL-SOLH et al., 2003; 2004), o que
estabelece uma relao entre colonizao oral e desenvolvimento de pneumonia
aspirativa.
A microbiota em questo inclui patgenos respiratrios especficos (como
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae e
Haemophilus parainfluenzae) e outras espcies, sugestivas de comprometimento de
sade bucal, como aquelas relacionadas periodontite e higiene bucal pobre.
Dentre estas ltimas, destacam-se Staphylococcus aureus e bactrias gram-
negativas, como Pseudomonas aeruginosa e Enterobacteriaceae (SCANNAPIECO,
2006; SCANNAPIECO; MYLOTTE, 1996).
29
De todos esses patgenos citados, os trs ltimos tm revelado importante papel em
relao etiologia aspirativa, como demonstrado por El-Solh et al. (2003) em estudo
com 95 idosos residentes em ILPs com diagnstico de pneumonia aspirativa severa,
onde, de um total de 67 patgenos identificados nas amostras bronquiais e bucais,
os bacilos entricos gram-negativos foram os organismos predominantemente
isolados (49%), seguidos de bactrias anaerbicas (16%) e de Staphylococcus
aureus (12%). Em estudo posterior (EL-SOLH et al., 2004), os mesmos autores
encontraram equivalncia gentica entre amostras microbianas bronquiais e bucais
de idosos admitidos em hospitais com diagnstico de pneumonia, com prevalncia
de 45% de S. aureus, 42% de bacilos entricos gram-negativos e 13% de P.
aeruginosa.
Outros autores verificaram prevalncia de 50% de S. aureus na saliva de idosos com
pneumonia (TERPENNING et al., 2001), 18,1% de P. aeruginosa nos dentes de
idosos residentes em ILPs (SUMI et al., 2007), e em torno de 11% de Enterobacter
cloacae na lngua e nos dentes em idosos residentes em ILPs (SUMI et al., 2006;
2007).
importante considerar que esses patgenos no s so prevalentes no meio bucal
de idosos residentes em ILP, mas tambm so considerados fatores de risco para a
doena, como demonstrado no estudo de Terpenning et al. (2001). Os autores, em
estudo caso-controle com 50 idosos com diagnstico de pneumonia aspirativa
(casos) e 358 idosos saudveis para a condio (controles), encontraram OR = 4,2
(95% IC, 1,6 11,3) para a presena de P. aeruginosa no biofilme dental e OR = 7,4
(95% IC, 1,8 30,5) para a presena de S. aureus na saliva, em regresso logstica
com pacientes dentados, e OR = 8,3 (95% IC, 2,8 24,7) para a presena de S.
aureus na saliva, quando pacientes edntulos foram includos no modelo.
Uma questo adicional que deve ser levada em considerao sobre esses
patgenos relaciona-se aos altos nveis de resistncia demonstrados a mltiplos
antibiticos, como penicilina, eritromicina, gentamicina, cloranfenicol, tetraciclina,
sulfa, meticilina e at vancomicina e oxacilina, como os demonstrados em estudos
com S. aureus (OLIVEIRA; LEVY; MAMIZUKA, 2000; OLIVEIRA et al., 2001;
TEIXEIRA et al., 1995), com Enterobacteriaceae (CHENOWETH et al., 1994) e com
30
P. aeruginosa (DUBOIS et al., 2005; FLAMM et al., 2004), indicando que infeces
por tais agentes implicam per si em prognstico sombrio.
Em relao aos patgenos anaerbios, El-Solh et al. (2003; 2004) questionam a real
importncia da contribuio dos mesmos para a pneumonia aspirativa em idosos
residentes em ILPs, ao afirmar em seus achados que, embora esses
microrganismos tenham representado uma proporo significante da microbiota oral
de idosos com diagnstico de pneumonia, podem ter sido supervalorizados como
patgenos pulmonares, tendo-se em vista o fato de terem sido encontrados em
baixa frequncia nos fluidos pulmonares avaliados. Dessa forma, os autores
propem que a microbiologia da pneumonia aspirativa poderia ser representada
pelos microrganismos aerbicos com maior probabilidade de colonizar o biofilme
dental ou a orofaringe no momento da aspirao. Por outro lado, importante
enfatizar que os mesmos no descartam a importncia dos microrganismos
anaerbios na patognese das pneumonias adquiridas em ambientes hospitalares
ou das pneumonias de origem inalatria.
Outro estudo (MARIK; CAREAU, 1999) demonstrou resultados semelhantes aos de
El-Solh et al. (2003; 2004), tendo sido realizado, contudo, em pacientes
hospitalizados dependentes de ventilao mecnica. O estudo confirma os
frequentes achados da literatura de que Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus e bacilos entricos gram-negativos so os patgenos mais frequentemente
associados pneumonia, tendo encontrado pequena participao de bactrias
anaerbias na etiologia da doena (1 em 25 casos), questionando a importncia das
mesmas, a despeito dos esforos do estudo em utilizar tcnicas microbiolgicas
especficas para o isolamento dos anaerbios.
Apesar desses achados, importante ponderar que pode ser irresponsvel
desconsiderar a participao das bactrias anaerbias na patogenia das
pneumonias aspirativas, uma vez que a deteco desses microorganismos por
tcnicas convencionais complexa e demorada, havendo poucos estudos
publicados utilizado tcnicas especficas para o isolamento dos mesmos (SMOLA et
al., 2003), alm de ser difcil a obteno de amostras microbiolgicas
representativas do trato respiratrio inferior, devido dificuldade de pacientes
expectorarem secreo brnquica (MOJON et al., 1997), o que sugere a
31
necessidade de estudos mais aprofundados nesse sentido para o esclarecimento da
questo.
Por fim, frente s evidncias expostas, a participao do meio bucal como
reservatrio de microrganismos potencialmente patognicos para a pneumonia
aspirativa e, de forma especfica, a participao de S. aureus, P. aeruginosa e
Enterobacteriaceae como os patgenos mais prevalentes relacionados doena
foram esclarecidos e enfatizados aps a realizao dessa reviso da literatura.
3.4 MEDIDAS DE HIGIENE BUCAL NA PREVENO CONTRA AS
PNEUMONIAS ASPIRATIVAS EM IDOSOS RESIDENTES EM ILPS
Temas discutidos em trechos anteriores deste captulo motivaram a realizao desta
reviso da literatura, dentre os quais se destacam: (1) a alta vulnerabilidade dos
idosos residentes em ILPs pneumonia, (2) o papel da boca como reservatrio de
patgenos respiratrios, (3) a forte correlao entre higiene bucal pobre e eventos
de pneumonia (ABE et al., 2006; MOJON. et al., 1997), (4) os achados que sugerem
que cuidados bucais supervisionados melhoram a higiene oral e reduzem o nmero
de potenciais patgenos na boca (ABE; ISHIHARA; OKUDA, 2001) e (5) as
evidncias de que as medidas de higiene bucal constituem-se mtodos eficazes na
preveno contra esse agravo em pacientes dependentes de ventilao mecnica
(BERGMANS et al., 2001; FOURRIER et al., 2000; 2005; PUGIN et al., 1991), de
tubos de alimentao (FOURRIER et al., 2005; LEIBOVITZ; CARMELI; SEGAL,
2005) e submetidos a cirurgias cardacas (DERISO et al., 1996; HOUSTON et al.,
2002)
Outros autores desenvolveram revises sistemticas sobre o tema, como a meta-
anlise de Pineda, Saliba e El-Solh, (2006), acerca do uso de medidas de higiene
bucal com clorexidina na preveno contra pneumonia em pacientes dependentes
de ventilao mecnica, e a meta-anlise de Scannapieco, Bush e Paju (2003), que
avaliou o impacto de medidas de higiene bucal de natureza qumica e mecnica,
32
sobre doenas pulmonares crnicas. Contudo, at o presente momento no foi
realizada uma reviso sistemtica acerca da eficcia de medidas de higiene bucal na
preveno contra pneumonias em idosos residentes em ILPs.
Dessa forma, o objetivo da reviso que se segue compor um quadro de estudos
vlidos acerca das medidas de higiene bucal na preveno contra pneumonias em
idosos residentes em ILPs, resumindo seus principais achados e discutindo suas
caractersticas metodolgicas, de modo a estabelecer um panorama do que foi
pesquisado nessa temtica.
Para tanto, foi realizado um levantamento retrospectivo dos estudos em que o uso
de medidas de higiene bucal foi varivel independente de interesse nas taxas de
incidncia da pneumonia em idosos residentes em ILP.
A estratgia de busca para a reviso foi elaborada com base nas recomendaes
Cochrane (HIGGINS; GREEN, 2005) para revises sistemticas de ensaios clnicos.
Em fevereiro de 2007, foram realizadas buscas manuais nas listas de referncias de
publicaes da rea (revises, meta-anlises, livros e artigos levantados) e buscas
nas bases de dados eletrnicas MEDLINE, Cochrane Library, SciELO e LILACS,
pela combinao dos seguintes descritores em Cincias da Sade (DeCS / MeSH) e
seus equivalentes em ingls e espanhol: pneumonia com higiene bucal, depsitos
dentrios (descritor para os termos placa bacteriana, biofilme oral e matria
Alba), escovao dentria, produtos para higiene dental e bucal, anti-spticos
bucais, idoso, asilos para idosos, instituio de longa permanncia para idosos
e institucionalizado. Dentro da opo de busca avanada das bases de dados
pesquisadas, restringiu-se a mesma a publicaes nos idiomas supracitados. Essa
estratgia foi conduzida at que nenhuma nova referncia sobre o tema fosse
encontrada.
Como critrios de incluso, delimitaram-se: (1) estudos desenvolvidos em seres
humanos; (2) realizados em idosos residentes em ILPs; (3) cuja varivel
independente de interesse foi o uso de medidas de higiene bucal; (4) em que o
desfecho foi a incidncia e/ou as taxas de mortalidade pela doena, sendo
considerados casos positivos aqueles com comprovao diagnstica radiogrfica
33
e/ou bioqumica de pneumonia; (5) com delineamento do tipo ensaio clnico
controlado; (6) publicados em Ingls, portugus ou espanhol.
Por sua vez, os critrios de excluso da reviso foram: (1) artigos no relacionados
primariamente ao tema; (2) artigos nos quais a amostra e a interveno no estavam
claramente descritos; (3) artigos de reviso, relatos de caso e com delineamento
observacional; (4) artigos com participantes dependentes de ventilao mecnica ou
tubos de alimentao.
Todas as referncias e resumos dos estudos levantados foram catalogados sob a
forma de lista, pela qual se buscou identificar as duplicatas de resumos, excluir as
referncias de artigos sem resumo disponvel e aqueles no especificamente
relacionados ao tema de interesse.
Os artigos remanescentes foram, ento, avaliados na ntegra para determinao dos
estudos a serem inclusos na reviso, de acordo com os critrios de incluso e de
excluso estabelecidos, sendo resumidos a seguir no quadro 2, o qual inclui a
descrio da amostra, das medidas de higiene bucal realizadas e dos principais
achados.
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