Abordagem cirúrgica das

dissecções tipo III

Dr. Paulo Roberto Lunardi Prates

Cirurgião Cardiovascular

Instituto de Cardiologia – FUC

Instituto de Medicina Vascular – Hospital Mãe de Deus

FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

Conflito de Interesses

Proctor Medtronic Core Valve

Proctor Braile Inovare

Dissecções do tipo B• Incidência estimada em 5-9/100.000/ano

• 40% das dissecções são do tipo B

• Classificação extremamente importante

• Nem todas as dissecções são as mesmaDissecções de Aorta

Tipo A

Tipo B

Classificação

Dissecções Crônicas• Aguda - < 14 dias após inicio dos sintomas

• Mais comumente tratada por complicações relacionadas a dissecção

• Crônica - > 14 dias (ou > 90 dias)• Geralmente tratadas por degeneração aneurismática

• Nova designação sub-aguda – 15 – 90 dias• Podem continuar apresentando complicações

• Podem ser tratadas e apresentam um remodelamento diferente das dissecções crônicas

Complicada vs. não complicada

• Complicada• Ruptura eminente

• Malperfusão visceral

• Isquemia de membros

• Isquemia medular

• Expansão rápida

• Dor ou hipertensão refratária

• Não complicada – geralmente tratada clinicamente• Recentemente com novas indicações de intervenção

O que acontece com a falsa

luz e qual o prognóstico?

• 201 pacientes com dissecção do tipo B arrolados do

estudo IRAD 1996-2003 que tiveram alta hospitalar.

• Avalição da patência ou trombose da falsa luz e a

relação com mortalidade

• 114 (56,7%) falsa luz patente

• 68 (33,8%) falsa luz parcialmente trombosada

• 19 (9,5%) trombose completa da falsa luz

Partial Thrombosis of the False Lumen in Patients with Acute

Type B Aortic Dissection

N Engl J Med 2007;357:349-59.

Partial Thrombosis of the False Lumen in Patients with Acute

Type B Aortic Dissection

N Engl J Med 2007;357:349-59.

Qual a melhor maneira de

tratar as dissecções do tipo B

complicadas?

Tratamento das dissecções do tipo

III (IRAD)

Mortalidade Hospitalar

• 10% TMO

• 11% endovascular

• 33% cirurgia aberta

Fattori et al. JACCCI ;1 :4: 2008. 395- 402.

• 40 pacientes de 10 centros

• 24 pts aguda complicada

• 6 pts subaguda (15-30 dias)

• 10 pts crônica (>30 dias)

• 77% tratados por ruptura eminente ou malperfusão

J Vasc Surg 2012; 55:629-40

STABLE

• 5% - mortalidade

30 dias

• 12,5% eventos

renais

• 7,5% dissecção

retrograda

J Vasc Surg 2012; 55:629-40

Stable – Aortic Remodeling

J Vasc Surg 2012; 55:629-40

TEVAR tem resultados

efetivos no tratamento das

dissecções do tipo B

complicadas com menos

mortalidade e morbidade

que a cirurgia aberta.

Devemos tratar os

pacientes com

dissecções do tipo B

NÃO complicadas?

• Trial usando endoprótese TALENT Medtronic em Dissecções do tipo B não complicadas

• 140 pacientes randomizados em 7 centros europeus com Dissecções do tipo B com > 14 dias de evolução

• (72 TEVAR vs. 68 TMO)

• Endpoint primário mortalidade por todas causas

• Secundário morte relacionada a aorta, progressão e remodelamento

Circulation. 2009; 120: 2519-2528.

The INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection

(INSTEAD) Trial

Instead

• Não houve diferença significativa na mortalidade, morte relacionada a aorta ou sobrevida livre da progressão da doença em 2 anos.

• Diferença significativa no remodelamento da aorta em 2 anos nos pacientes tratados com TEVAR

Circulation. 2009; 120: 2519-2528.

Remodelamento Aortico – 4 meses após

intervenção

J Am Coll Cardiol

Intv 2013; 6:876-

82

Intervenção

endovascular

preferencialmente

nas dissecções

complicadas

61,7% vs 37,2%

Mortalidade

hospitalar

semelhante

p=0,273 (10,9%

vs 8,7%)

Mortalidade em 5

anos 15,5%

TEVAR

29% TMO

(p=0.0018)

• INSTEAD XL – 5 anos de seguimento

• Endoprótese TALENT (Medtronic) em dissecções do

tipo B não complicadas com mais de 14 dias e

evolução

Nienaber et al. Circ Cardiovasc

Interv. 2013;6:407-416

Instead xl• Sem diferença na geometria basal da aorta

• Luz verdadeira significativamente maior e 2 e 5 anos nos pacientes com TEVAR

• Luz falsa significativamente menor em 2 e 5 anos nos pacientes com TEVAR

• Diâmetro total da aorta 56,4 + 6,8 mm vs 44,5 + 11.5 mm em 5 anos p<0.0001

• Trombose completa da falsa luz 22% vs 91% em 5 anos

Nienaber et al. Circ Cardiovasc

Interv. 2013;6:407-416

INSTEAD XL

Nienaber et al. Circ Cardiovasc

Interv. 2013;6:407-416

Mortalidade por qualquer causa Mortalidade relacionada a aorta

ADSORB Trial: Acute Dissection:

Stent graft OR Best medical therapy

• Trial europeu comparando endoprótese Gore TAG +

TMO versus somente TMO em pacientes com

dissecção Tipo III aguda não complicada

• End point primário:

• Trombose incompleta ou não trombose do falso

lumem

• Dilatação da aorta

• Ruptura da aortaBrunkwall J, Presented at Controversies &

Updates in Vascular Surgery 2013

• 31 pts TMO vs 30 pts TEVAR + TMO

• 3 pts TMO foram submetidos a TEVAR (crossover)

• Dilatação da aorta > 6 cm

• Malperfusão

• Nenhuma morte AVC ou paraplegia no hospital

• 1 óbito reportado no grupo TEVAR + TMO por causa desconhecida (305 dias)

Brunkwall J, Presented at Controversies &

Updates in Vascular Surgery 2013

ADSORB Trial: Acute Dissection:

Stent graft OR Best medical therapy

• Diâmetro máximo da

luz verdadeira1 ano

• P=0.001

ADSORB Trial: Acute Dissection:

Stent graft OR Best medical therapy

Brunkwall J, Presented at Controversies &

Updates in Vascular Surgery 2013

• Diâmetro máximo

da falsa luz 1 ano

• P<0.001

ADSORB Trial: Acute Dissection:

Stent graft OR Best medical therapy

Brunkwall J, Presented at Controversies &

Updates in Vascular Surgery 2013

• Diâmetro total da

aorta sem

diferença em 1

ano

ADSORB Trial: Acute Dissection:

Stent graft OR Best medical therapy

Brunkwall J, Presented at Controversies &

Updates in Vascular Surgery 2013

Trombose da Falsa Luz -

ADSORB

Brunkwall J, Presented at Controversies &

Updates in Vascular Surgery 2013

Quando devemos tratar

os pacientes com

dissecções do tipo B

NÃO complicadas?

• Dissecções do tipo IIIa provavelmente serão curadas com o tratamento percutâneo

• Dissecções tipo IIIb

• Origem dos vasos viscerais

• Acesso vascular

• Local e tamanho da laceração

• Concavidade da aorta

• Convexidade da aorta

• Dissecção retrograda

Considerações

conclusões

• TEVAR é o tratamento de escolha para a maioria das dissecções agudas complicadas do tipo B

• TEVAR nas dissecção agudas e sub-agudas não complicadas parece ter beneficio a longo prazo no remodelamento e na mortalidade relacionada a aorta

• Nas dissecções não complicadas o tratamento endovascular mostra uma melhor performance quando realizado na fase sub-aguda

• Os dados não mostram superioridade do tratamento endovascular

nas disseções do tipo B não complicadas

• Não existe nível A de evidência para o TEVAR em dissecções não

complicadas

• Necessita mais estudo da determinar

• Melhor tempo para o tratamento das dissecções não

complicadas.

• Resultados distintos comparando a anatomia das dissecções

do tipo B

conclusões

FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA