Diabetes Gestacional
Fabiana Klang Kac Ginecologia e Obstetrícia- R1
DIABETES GESTACIONAL
.Williams obstetrics , 22 edition
Definição
“Intolerância aos carboidratos de intensidade variável, com início ou diagnostico durante a gestação”.
Harris(1988) - prevalência da intolerância a glicose subdiagnosticada em mulheres não grávidas entre 20 e 44 anos, foi idêntica à prevalência do diabetes gestacional.
Mais da metade das mulheres com diabetes gestacional acaba por desenvolver diabetes clínico nos 20 anos subseqüentes, e há acúmulo de evidências de complicações em longo prazo que incluem obesidade e diabetes em sua prole.
American college of obstretricians and ginecologists,1994
EPIDEMIOLOGIA / DADOS
INCIDÊNCIA: 1,4 A 14% NOS EUA
AFRO AMERICANAS > LATINAS > NATIVAS AMERICANAS> ASIATICAS > CAUCASIANAS
50% DAS PACIENTES QUE DESENVOLVEM DMG DESENVOLVERÃO
DM FRANCO DENTRO DE 20 ANOS
RELEVÂNCIA : AUMENTO DA MORTALIDADE / MORBIDADE PERINATAL
INSULINA - REDUÇÃO SIGNIFICATIVA DE COMPLICAÇÕES PERINATAIS, COM GRANDE IMPACTO PRINCIPALMENTE NA TAXA DE ÓBITOS PERINATAIS
FATORES DE RISCO
HISTÓRIA FAMILIAR IDADE > 25 ANOS HISTÓRIA DE INTOLERÂNCIA A GLICOSE FETOS MACROSSÔMICOS HIPERTENSÃO ARTERIAL AUMENTO PONDERAL EXCESSIVO OBESIDADE BAIXA ESTATURA MORTE FETAL/NEONATAL INEXPLICADA, MALFORMAÇÃO POLIDRAMNIA GLICOSÚRIA NA PRIMEIRA CONSULTA PN SOP USO CRÔNICO DE GCC
CLASSIFICAÇÃO
American college of obstretricians and ginecologists,1986
REPERCUSSÕES
MATERNAS
PRÉ ECLAMPSIA
ABORTOS
PARTO OPERATÓRIO
A LONGO PRAZO: OBESIDADE DM TIPO 2 SD METABÓLICA
INFECÇÕES: ITU, IVAS, PUERPERAL STAMLER E CO-AUTORES(1990)- 80% DM 1 EPISÓDIO DE INFECÇÃO,
COMPARADO COM 25% DAS NÃO DIABÉTICAS.
CETOACIDOSE
REPERCUSSÕES
FETAIS
MALFORMAÇÕES – 50% DAS MORTES PERINATAIS EM DMG COMPLICAÇÔES NEONATAIS MACROSSOMIA - DISTOCIA DE OMBRO, LESAO DE PLEXOBRAQUIAL, FRATURA CLAVICULAR
PREMATURIDADE
MORTE INTRA ÚTERO
REPERCUSSÕES
DIABETES GESTACIONAL
HIPOGLICEMIA DE JEJUM
HIPERGLICEMIA PÓS-PRANDIAL
HIPERINSULINEMIA
DIABETES GESTACIONAL
Primeiro trimestre:Primeiro trimestre:Glicemia de jejum e insulina menoresGlicemia de jejum e insulina menoresNíveis durante o jejum: 15 a 20 mg/dl mais baixosNíveis durante o jejum: 15 a 20 mg/dl mais baixos
Segundo trimestre:Segundo trimestre:Ação de hormônios hiperglicemiantesAção de hormônios hiperglicemiantesAumento de 30% na gliconeogêneseAumento de 30% na gliconeogêneseA resposta insulínica pós prandial se torna 3-4 vezes maiorA resposta insulínica pós prandial se torna 3-4 vezes maior
Terceito trimestre :Terceito trimestre :O nível de insulina circulante é 30% maior em mulheres não diabéticas O nível de insulina circulante é 30% maior em mulheres não diabéticas Puerpério:Puerpério:Redução abrupta dos hormônios contra insulinicos produzidos pela placentaRedução abrupta dos hormônios contra insulinicos produzidos pela placenta
1990- Chicago Workshop Conference on Gestational Diabetes recomendou rastreamento universal usando TOTG com 50g entre 24 e 28 semanas. Valor plasmático em 1 hora > 140mg/dl realizar TOTG em 3 horas com 100g.
ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE DIABETESASSOCIAÇÃO AMERICANA DE DIABETESAlto riscoAlto risco24-28 sem TOTG 50g24-28 sem TOTG 50g - - normal < 140mg/dlnormal < 140mg/dl TOTG 75g – resultados alterados: 95, 180, 155mg/dl; 2 valoresTOTG 75g – resultados alterados: 95, 180, 155mg/dl; 2 valoresOu TOTG 100: 95, 180, 155, 140 mg/dl; 2 valoresOu TOTG 100: 95, 180, 155, 140 mg/dl; 2 valores
RASTREIO E DIAGNÓSTICORASTREIO E DIAGNÓSTICO
TOTG 50 g – sensibilidade de 86%TOTG 50 g – sensibilidade de 86%A American Diabetes Association recomenda um cutoff de 140 A American Diabetes Association recomenda um cutoff de 140 mg/dL após 1 hora, identificando 80% das mulheres com DMG.mg/dL após 1 hora, identificando 80% das mulheres com DMG.
RASTREIO E DIAGNÓSTICO - SBDRASTREIO E DIAGNÓSTICO - SBD
GLICEMIA DE JEJUM 1ª CONSULTA
< 85< 85 > 85> 85
85-10985-109110110repetirrepetir
TOTG-75 gTOTG-75 g 24-28 SEMANAS24-28 SEMANAS
FATOR DE RISCOFATOR DE RISCO
NÃO NÃO SIMSIM
DIABETESDIABETES
> 140> 140< 140< 140
DIABETESDIABETES
RASTREAMENTO NEGATIVORASTREAMENTO NEGATIVORepete gli jejum c 20 semRepete gli jejum c 20 sem
ESTUDO
Associação: gli materna > efeitos perinatais TOTG 75g em grupo heterogêneo, 25.000 mulheres, 3 tri Efeitos primários: cesariana, hipoglicemia neonatal, c-peptídeo e p ao nascer >90 P Efeitos secundários:PE, prematuridade, distócia de ombro, hiperbilirrubinemia, uti
Resultados: FPG : Id 8,3% + medida de 1h: acréscimo 5,7% + medida 2h: 2,1% Incidência total de DMG : 17,8% Frequência de p ao nascer, %gordura corporal, c-peptídeo>90 percentil foram 2x
maiores quando nenhum valor foi > que o limiar Frequência de PE foi 2x > quando 1 ou + valores de gli foram > que o limiar Frequência de prematuros e partos cesáreos : 45% maiores
ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO
Pré natal Consultas: quinzenal e semanal após 30-34 sem manutenção da glicemia capilar de jejum e pós-prandial ( 80-
100 ; 120) Dosagem de hb A1c a cada 2-3 meses( até 6,5%) Funçaõ renal trimestral: Ur, Cr, ptnúria – DM prévias FO trimestral- DM prévias URC trimestral Glicosúria, cetonúria e proteinúria
RASTREAMENTO FETAL
RASTREAMENTO DE MALFORMAÇÕES- 26 SEM USG MORFOLÓGICO ECOCARDIOGRAFIA FETAL
USG PRECOCE,SERIADA- A PARTIR DE 28 S A CADA 3 S, APÓS 34 SEMANAL
CRESCIMENTO FETAL ILA
DOPPLERFLUXOMETRIA( 26 SEM) – ASSOCIAÇÃO COM PE
INVESTIGAÇÃO DE MATURIDADE PULMONAR- FOSFATIDILGLICEROL
CTG SEMANAL A PARTIR DE 28 SEM ( 2X SEM A PARTIR DE 34 SEM, DIÁRIA A PARTIR DE 36 SEM
DOSAGEM SÉRICA DE ALFA FETOPTN PODE ESTAR DIMINUÍDA(16-20 SEM)
Rastreio e diagnóstico HUPE
Glicemia de jejum < 85 >85
Fatores de risco? TOTG 75g
sim Não
TOTG 75 g acompanhamento pré natal Glicemia de jejum >110mg/dL ( dois exames)
Rastreio e diagnóstico HUPE
TOTG 75 g
>140 mg/dL >200 mg/dL
Intolerância DMG
DMG com glicemia de jejum > 110 mg/dL seguirão o protolocolo de DM prévio DMG sem hiperglicemia de jejum: encaminhadas a nutrição Glicemia de jejum mensal
Acompanhamento(HUPE)
Macrossomia: programar parto por via alta com 38 semanas
DMG sem hiperglicemia seguirão protocolo de internação de paciente de baixo risco
Se DMG com hiperglicemia , em uso de insulina seguirão protocolo de DM prévio
USG mensal a partir de 32 semanas- avaliação de líquido amniótico e peso estimado
Como não há risco de sofrimento fetal crônico, é desnecessário o acompanhamento com CTG e antecipação do parto
CONDUTA
CONTROLE GLICÊMICO
EXERCÍCIO FÍSICO
DIETA
INSULINA
MANTER A EUGLICEMIA
CONDUTA: DIETA
(ADA 2000) NÃO OBESA – 30 Kcal/Kg/DIA
OBESA- 25 Kcal/Kg/DIA
15 A 25% DE PTN, 40 A 50% DE CARBOIDRATOS, 30 A 40% DE GORDURAS
3 REFEICOES E 3 LANCHES
REFEIÇÃO NOTURNA (HIPOGLICEMIA DE JEJUM)
-
INÍCIO – 0,5U / Kg / DIAINÍCIO – 0,5U / Kg / DIA2/3 PELA MANHÃ E 1/3 NOITE2/3 PELA MANHÃ E 1/3 NOITE
INSULINA
•ACOG / WILLIAMS : GLICEMIA DE JEJUM >95mg/dl ; PÓS-PRANDIAL > 120 mg/dl
•4 INTERNATIONAL WORKSHOP CONFERENCE ON GESTACIONAL DIABETES: <95MG/DL
•ADA: JEJUM>105; POS PRANDIAL> 130mg/dl
•CIRC ABD FETAL >= AO PERCENTIL 75 PARA IG (ECO ENTRE 29 E 33 SEM)
CONDUTA: PARTO
PACIENTES QUE NÃO USAM INSULINA RARAMENTE NECESSITAM DE ANTECIPAÇÃO DO PARTO
o INSULINO-DEPENDENTEo PARTO PRÓXIMO A 38 SEMANASo AVALIAÇÃO DO BEM ESTAR FETAL
o VIA DO PARTO- CESARIANA SE PESO > 4000g
CONDUTA: INSULINA E PARTO
SUSPENDER A INSULINA NA MANHÃ DO PARTO
CONTROLAR COM GLICEMIA CAPILAR) E INSULINA REGULAR SEGUNDO ESQUEMA 4/4
MANTER GLICEMIA ENTRE 80 E 100 NO TP
GLICEMIA CAPILAR NO PÓS PARTO – AVALIAR RETORNO DE INSULINA
INSULINA : DOSE PRÉ-GRAVÍDICA OU 1/3 DA DOSE NAGRAVIDEZ (DMG)
PROGNÓSTICO MATERNOPROGNÓSTICO MATERNO
A GLICEMIA DEVE SER REAVALIADA APÓS O PARTO
TOTG – 75 g 6 a 8 SEMANAS PÒS PARTO
AVALIAÇÃO DA GLICEMIA PELO MENOS A CADA TRÊS ANOS DAÍ EM DIANTE PARA SEGUIR AS RECOMENDAÇÕES DA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION PARA A DETECÇÃO DE DIABETES EM PESSOAS DE ALTO RISCO
ACONSELHADAS PARA MANTER UM PESO PRÓXIMO DO IDEAL E ACONSELHADAS PARA MANTER UM PESO PRÓXIMO DO IDEAL E FAZER EXERCÍCIOS. FAZER EXERCÍCIOS.
DESACONSELHAR GESTAÇÃO EM PACIENTES COM RETINOPATIA OU DESACONSELHAR GESTAÇÃO EM PACIENTES COM RETINOPATIA OU NEFROPATIA DIABÉTICANEFROPATIA DIABÉTICA
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