Hospital Fernando da Fonseca
Serviço de Neurologia
Outubro, 2007
Trabalho elaborado por:
Enfª Mariana Ceban
Enfª Marta Martins de Almeida
Enfª Sandra Mourão
Objectivos GeraisObjectivos Gerais
Actualizar e aprofundar os conhecimentos acerca da Diabetes
Sensibilizar os enfermeiros para a importância da patologia
Melhorar a prestação de cuidados ao doente com diabetes
Salientar a importância do ensino ao doente e seus familiares ao longo do internamento
Epidemiologia
– É considerada uma epidemia global emergente É considerada uma epidemia global emergente
directamente relacionada com o aumento da directamente relacionada com o aumento da
obesidade e do sedentarismo;obesidade e do sedentarismo;
– Está previsto em média um aumento de mais de 50% Está previsto em média um aumento de mais de 50%
da mortalidade nos próximos 10 anos. Nos países da mortalidade nos próximos 10 anos. Nos países
onde o rendimento económico é superior à média, onde o rendimento económico é superior à média,
esse aumento será de 80%;esse aumento será de 80%;
• Encontra-se entre as 7 principais causas de morte na Encontra-se entre as 7 principais causas de morte na maioria dos paísesmaioria dos países
• A Diabetes é subestimada como causa de morte no A Diabetes é subestimada como causa de morte no preenchimento das certidões de óbitos.preenchimento das certidões de óbitos.
•Principal causa de cegueira adquirida no adulto e é Principal causa de cegueira adquirida no adulto e é
frequente causa de IRC terminal.frequente causa de IRC terminal.
• Existe uma elevada frequência de doença coronária, Existe uma elevada frequência de doença coronária,
AVCs e amputações por doença vascular periférica entre os AVCs e amputações por doença vascular periférica entre os
doentes com diabetes.doentes com diabetes.
Em consequência:Em consequência:
-Incapacidade temporária e definitivaIncapacidade temporária e definitiva
-Sobrevida reduzidaSobrevida reduzida
-Custos de saúde elevadosCustos de saúde elevados
DIABETESCondição em que existe uma elevação constante da
glicose no sangue (Hiperglicémia), devido a uma
ausência completa ou relativa da hormona INSULINA
ou à sua ineficáciaExistem 2 tipos distintos de diabetes:Existem 2 tipos distintos de diabetes:
– Diabetes Diabetes mellitusmellitus;;
– Diabetes insipida;Diabetes insipida;
Embora apresentem uma sintomatologia bastante Embora apresentem uma sintomatologia bastante parecida, a etiologia é completamente diferente.parecida, a etiologia é completamente diferente.
A diabetes insipida resulta de uma deficiência de insulina A diabetes insipida resulta de uma deficiência de insulina ou resistência à mesma, que leva a hiperglicémia.ou resistência à mesma, que leva a hiperglicémia.
As causas podem ser hipotalâmicas, renal, gestacional ou As causas podem ser hipotalâmicas, renal, gestacional ou por defeito ou estrago no mecanismo da sede.por defeito ou estrago no mecanismo da sede.
• I•II•Gestacional
ETIOLOGIAETIOLOGIA
•É uma doença heterogénea, atendendo aos É uma doença heterogénea, atendendo aos diferentes factores que lhe podem dar origem, como diferentes factores que lhe podem dar origem, como os grupos etários e étnicos.os grupos etários e étnicos.
•A A diabetes tipo Idiabetes tipo I caracterizada pela destruição das caracterizada pela destruição das células beta do pâncreas, a qual pode resultar de células beta do pâncreas, a qual pode resultar de factores genéticos, imunológicos e ambientais.factores genéticos, imunológicos e ambientais.
•NaNa diabetes tipo IIdiabetes tipo II não são conhecidos os mecanismos não são conhecidos os mecanismos
exactos que levam à resistência à insulina e à sua exactos que levam à resistência à insulina e à sua
segregação deficiente. segregação deficiente.
Sabe-se no entanto que os factores genéticos Sabe-se no entanto que os factores genéticos interferem no desenvolvimento da resistência à interferem no desenvolvimento da resistência à insulina. Além disso, existem ainda outros factores de insulina. Além disso, existem ainda outros factores de risco associados ao desenvolvimento da diabetes tipo risco associados ao desenvolvimento da diabetes tipo II, tais como:II, tais como:
– Idade superior aos 60 anos; Idade superior aos 60 anos; – Sedentarismo;Sedentarismo;– Obesidade;Obesidade;– Factores genéticos;Factores genéticos;– Factores imunológicos;Factores imunológicos;– Factores ambientais, como viroses;Factores ambientais, como viroses;– Desconhecidos.Desconhecidos.
SINTOMATOLOGIA
O diagnóstico clínico da diabetes é, muitas vezes, sugerido pela presença de sintomas como:
-- Polidipsia;
-- Polifagia;
-- Poliúria;
-- Desidratação
-- Infecções recorrentes;
-- Emagrecimento;
-- Hálito cetónico;
-- Alteração no padrão respiratório (+ rápida e profunda)
Todavia, o diagnóstico tem de ser confirmado laboratorialmente.
Segundo a OMS considera-se diabético um doente com:
-- Glicémia em jejum repetida = 126 mg/dl
-- Glicémia = 200 mg/dl na PTGO (prova de tolerância à glicose oral) com 75gr de glicose, no adulto na ausência de gravidez.
As análises de urina num doente diabético apresentam um nível de glicose superior a 15 ou 20gr e por vezes acompanhada de acetona, no caso de uma diabetes descompensada.
A presença de níveis elevados de hemoglobina HbA1c (análise de sangue que mede a quantidade de glicose ligada aos glóbulos vermelhos) constitui também critério de diagnóstico de diabetes.
FACTORES DE RISCO
-- Hereditariedade;
-- Sedentarismo
-- A Obesidade;
-- Hipertensão e/ou hipercolesterolémia;
-- Ter tido diabetes na gravidez ou filhos com peso à nascença igual ou superior a 4Kgs;
-- Doenças do pâncreas ou doenças endócrinas.
-- Ambientais -- Outros
TRATAMENTO
Um dos objectivos do tratamento da diabetes é Um dos objectivos do tratamento da diabetes é tentar normalizar a actividade de insulina e os níveis de tentar normalizar a actividade de insulina e os níveis de glicose sanguínea, numa tentativa de reduzir o glicose sanguínea, numa tentativa de reduzir o desenvolvimento de complicações vasculares e desenvolvimento de complicações vasculares e neuropáticas, assim como diminuir o risco das neuropáticas, assim como diminuir o risco das descompensações agudas, como :descompensações agudas, como :
-- Hiperglicémia;-- Hiperglicémia;
-- Hipoglicémia; -- Hipoglicémia;
-- Cetoacidose; -- Cetoacidose;
-- Síndrome hiperosmolar não cetónico.-- Síndrome hiperosmolar não cetónico.
O tratamento difere consoante o tipo de diabetes que o doente apresenta, existem no entanto cinco componentes essenciais no tratamento da diabetes:
-- A dieta
-- O exercício físico
-- A monotorização
-- A medicação
-- E a educação
O tratamento é ainda variável durante o curso da doença devido às alterações no estilo de vida e condição física e emocional, bem como aos avanços das pesquisas e da investigação científica.
Diabetes II
Insulina
Antidiabéticos
orais
Dieta + Exercício
Antidiabéticos Orais (ADOs)Antidiabéticos Orais (ADOs)
Metformina – Aumenta a captação de glicose pelo Metformina – Aumenta a captação de glicose pelo músculomúsculo
Glitazonas – Aumentam a sensibilidade à insulinaGlitazonas – Aumentam a sensibilidade à insulina
Inibidores das alfa-glucosidases – Inibe a absorção Inibidores das alfa-glucosidases – Inibe a absorção intestinal da glicoseintestinal da glicose
Sulfonilureias – Aumentam a produção de insulina pelo Sulfonilureias – Aumentam a produção de insulina pelo pâncreaspâncreas
Glinidas – Estimulam a produção de insulina pelas Glinidas – Estimulam a produção de insulina pelas células pancreáticas Bcélulas pancreáticas B
DIABETES TIPO I
Os doentes com diabetes tipo I podem ter uma vida saudável, plena e sem grandes limitações, para tal é necessário fazerem o tratamento correctamente.
O tratamento com insulina tem de ser adaptado a cada diabético, dependendo de muitos factores:
-- Idade
-- Exercício físico
-- Hábitos alimentares
-- Horários de trabalho
-- Estabilidade da diabetes
-- Doenças intercorrentes
-- Presença de complicações tardias
-- Estado emocional.
O tratamento engloba :O tratamento engloba :
1. Insulina1. Insulina
2. Alimentação2. Alimentação
3. Exercício físico3. Exercício físico
4. Educação do diabético, onde está englobada a auto-vigilância e 4. Educação do diabético, onde está englobada a auto-vigilância e o auto-controlo da diabetes através de testes ao sangue e nalguns o auto-controlo da diabetes através de testes ao sangue e nalguns casos de urina feitos diariamente pelo doente que permitem o casos de urina feitos diariamente pelo doente que permitem o ajuste da dose de insulina e da alimentação.ajuste da dose de insulina e da alimentação.
Em termos práticos, a alimentação aumenta a Em termos práticos, a alimentação aumenta a glicemia, enquanto a insulina e o exercício físico a glicemia, enquanto a insulina e o exercício físico a diminuem. O bom controlo da diabetes resulta assim diminuem. O bom controlo da diabetes resulta assim do balanço entre estes três factores.do balanço entre estes três factores.
A diabetes tipo I, implica o tratamento com insulina A diabetes tipo I, implica o tratamento com insulina pois as células do pâncreas que produzem insulina pois as células do pâncreas que produzem insulina foram destruídas. Por este motivo o pâncreas produz foram destruídas. Por este motivo o pâncreas produz muito pouca ou nenhuma insulina, e sem ela a vida muito pouca ou nenhuma insulina, e sem ela a vida não é possível.não é possível.
A insulina é assim um tratamento imprescindível de A insulina é assim um tratamento imprescindível de substituição, feito através da injecção subcutânea ou substituição, feito através da injecção subcutânea ou intravenosa. intravenosa.
Tipos de insulina
As insulinas classificam-se, consoante:
Início de acção – tempo que demora a insulina depois de injectada a começar a actuar;
Pico máximo – período de tempo em que a insulina actua co maior actividade;
Duração de acção – tempo que a insulina actua no organismo.
De acordo com estas características dispomos de :
Insulina de acção rápida
1. Início da acção – 30 a 45 minutos
2. Pico máximo – 2 a 4 horas
3. Duração da acção – 6 a 8 horas
Nomes comerciais:
Insulina Actrapid HM
Insulina Isuhuman Rapid
Insulina Humulin Regular
Insulina Humalog
Insulina de acção intermédia
Insulina com protamina
1. Início de acção – 1 a 2 horas
2. Pico máximo – 4 a 12 horas
3. Duração de acção – 18 a 26 horas
Nomes comerciais:
Insulina Insulatard HM
Insulina Isuhuman Basal
Insulina Humulin NPH
Insulina com zinco
1. Início de acção- 1 a 3 horas
2. Pico máximo – 6 a 15 horas
3. Duração de acção – 18 a 26 horas
Nomes comerciais:
Insulina Monotard HM
Insulina Humulin Lenta
Insulina de acção lenta
1. Início de acção – 6 a 14 horas
2. Pico máximo – não tem
3. Duração de acção – 24 a 36horas
Nomes comerciais:
Insulina Ultratard HM
Insulina Humulin Ultralenta
Existem disponíveis insulinas já pré-misturadas de insulina de acção rápida e de acção intermédia. As concentrações variam entr 10 a 50% de insulina rápida e 90 a 50% de acção intermédia.
LOCAIS DE ADMINISTRAÇÃO ou INJECÇÃO
A insulina pode ser injectada na região:
Abdominal
Coxas
Braços
Nádegas
A parede abdominal é o local de eleição para mais rápida absorção da insulina de acção rápida.
Preferível nas injecções durante o dia
A coxa deve-se utilizar preferencialmente para as injecções de insulina de acção intermédia.
Deve-se proceder à rotação dos locais de injecção, de Deve-se proceder à rotação dos locais de injecção, de modo a evitar a formação de nódulos (lipodistrofias) que modo a evitar a formação de nódulos (lipodistrofias) que poderão interferir na absorção da insulinapoderão interferir na absorção da insulina..
TÉCNICA DE INJECÇÃOTÉCNICA DE INJECÇÃO
Ao injectar a insulina, a agulha deve atingir a gordura por baixo da pele.
A pele deve ser segura entre os dedos, tipo prega e a injecção deve ser executada com a agulha perpendicular à superfície da pele agulhas curtas (8mm)
Fazendo um ângulo de 45º agulhas mais compridas (12mm)
É preciso ter-se cuidado para evitar dar a injecção muito superficial (intradérmica) mas sim abaixo desta (subcutânea).
Por vezes pode ocorrer pequenas hemorragias sem importância.
CONSERVAÇÃO DA INSULINACONSERVAÇÃO DA INSULINA
Os frascos de insulina
As cargas instaladas nas canetas
Seringas pré-cheias descartáveis
Devem ser conservadas à temperatura ambiente, afastadas da luz solar directa e locais quentes
Administrar insulina recém retirada do frigorifico causa uma sensação local desagradável mas, quando tiver de se fazer, deve-se aquecer mantendo em contacto a seringa ou caneta com as mãos durante alguns minutos até atingir a temperatura do corpo.
A insulina é estável a cerca de 25º entre 24 a 36 dias, devendo-se colocar sempre a data de
abertura do frasco
Como saber se a insulina se encontra em boas condições de administração:
• Ao olharmos para um frasco de insulina de acção rápida o líquido no seu interior deve ser claro e completamente transparente.
• As insulinas de acção prolongada têm um aspecto turvo mas sem cristais ou flocos.
• A insulina que não se encontra em uso deve ser conservada no frigorífico, em local afastado do congelador.
Deve-se confirmar sempre os prazos de validade da insulina
Complicações da Diabetes
A diabetes quando mal controlada pode dar origem a dois tipos de complicações
AgudasCrónicas
Complicações agudas:
-- Hipoglicémia
-- Cetoacidose Diabética (tipo 1)
-- Síndrome Hiperosmolar Hiperglicémia (tipo 2)
-- Infecções Intercorentes
HIPOGLICÉMIAHIPOGLICÉMIA
Ocorre quando a glicose sanguínea desce abaixo de 50 a 60 mg/dl.
Mais frequente em DMT1
Pode surgir devido:Pode surgir devido:
Doses exageradas de insulina ou de anti diabéticos orais Tomas em horários diferentes dos indicados
Deficit de alimentação (baixa ingestão calórica)
Actividade física excessiva
A hipoglicémia pode ocorre a qualquer hora do dia ou da noite, geralmente ocorre antes das refeições.
Pode ocorrer se o doente ficar em jejum prolongado, ou quando se dão picos de insulina associados à ausência de alimentação
Sintomas característicos do doente em hipoglicémia:Sintomas característicos do doente em hipoglicémia:
Sudorese intensa
Astenia súbita
Ansiedade/Excitação
Tremores
Taquicardia/Palpitações
Palidez
Náuseas/Vómitos
Quadros neurológicos
Diplopia
Convulsões
Confusão mental
Perda de consciência
Coma
Como actuar numa hipoglicémiaComo actuar numa hipoglicémia
Ingestão de 10 a 15 g de sacarose (2 a 3 pacotes de açucar)
Repetir a ingestão de açúcar
Ingerir refeição com HC de digestão lenta
(pão, sandes, refeição omissa)
15 minutos Persistência dos sintomas
A nível hospitalar, administração de glicose hipertónica 30%, e em casos
graves colocação de soro dextosado, tendo sempre o cuidado de fazer várias
avaliações da glicemia capilar
CETOACIDOSE DIABÉTICACETOACIDOSE DIABÉTICA
Mais frequente na DM1
Défice de insulina que provoca alterações metabólicas graves:
Hiperglicémia
Acidose
Desidratação
Desequilíbrio electrolítico
Factores precipitantesFactores precipitantes
30 a 40% dos casos ocorre por infecções agudas (respiratótias e urinárias)
Quantidade inadequada de insulina
Stress emocional
Manifestação inicial da diabetes (em 20% dos casos)
Sinais e sintomasSinais e sintomas
Hiperglicémia
Desidratação
Acidose metabólica
Alterações electrolíticas (potássio e fósforo)
Hipotensão
Náuseas
Vómitos
Confusão mental
Respiração rápida
Hálito com odor frutado (acetona)
TratamentoTratamento
Insulina IV (de acção rápida)
Corrigir a desidratação ( soro IV)
Corrigir o desequilíbrio electrolítico ( soro IV)
Re-instaurar regime de insulina subcutânea
Síndrome Hiperosmolar HiperglicémicoSíndrome Hiperosmolar Hiperglicémico
Ocorre quando a acção da insulina está altamente inibida (DMT2)
Verifica-se essencialmente em idosos
Nível de glicose extremamente elevado (≥ 900mg/dl) – diurese osmótica
inibida por do volume do fluído extracelular (por deficiente ingestão de
líquidos9, sem presença de cetonas
Por vezes precipitado por:Por vezes precipitado por:
Infecção
Stress
Cirurgia
Medicação inadequada (diuréticos, fármacos que diminuem atolerância à glicose, ADO´s não adequados)
A hiperosmolaridade leva à deslocação de líquidos do espaço intracelular para o extracelular
Desidratação intra e extracelular
Disfunção do SNCChoque,
hipóxia dos tecidos e coma
Mecanismo PatológicoMecanismo Patológico
> Glicémia com água Eliminação pela
urina Desidratação
Retenção deÁgua pelos rins
> Glicémia + Sódio+Mol.osmoticamente
activas
Desidrataçãointracelular
COMA
TratamentoTratamento
•Corrigir a desidratação (soro IV)
•Corrigir o desequilíbrio electrolítico (soro IV)
Resumindo:
Cetoacidose diabética
( tipo 1)
Síndrome hiperosmolar
Hiperglicémico (tipo 2)
Glicémia > 250mg/dl
Cetose significativa
(corpos cetónicos na urina≥++)
Glicémia > 600 mg/dl
Sem cetose significativa
(corpos cetónicos na urina ≤++)
COMPLICAÇÕES CRÓNICASCOMPLICAÇÕES CRÓNICAS
Macrovasculares
Doença Cardiovascular Doença Vascular Periférica
Microvasculares
Retinopatia Diabética
Nefropatia Diabética
Neuropatia DiabéticaAlterações imunológicas
Infecções
• A retinopatia é a principal causa de cegueira e A retinopatia é a principal causa de cegueira e de perturbações visuais nos adultos e surge de perturbações visuais nos adultos e surge quando a glicose no sangue causa lesões nos quando a glicose no sangue causa lesões nos pequenos vasos sanguíneos da retina, o que pequenos vasos sanguíneos da retina, o que pode causar hemorragias.pode causar hemorragias.
• A glicose em excesso no cristalino pode A glicose em excesso no cristalino pode originar a sua opacidade (cataratas). originar a sua opacidade (cataratas).
• É ainda comum as pessoas com diabetes É ainda comum as pessoas com diabetes sentirem a visão turva. Esta situação pode sentirem a visão turva. Esta situação pode ocorrer temporariamente, quando iniciam a ocorrer temporariamente, quando iniciam a insulinoterapia.insulinoterapia.
COMPLICAÇÕES DA DIABETESCOMPLICAÇÕES DA DIABETES
•Doenças Doenças oftálmicasoftálmicas
•Doenças RenaisDoenças Renais
A nefropatia representa uma grande A nefropatia representa uma grande ameaça para as pessoas diabética, pois a ameaça para as pessoas diabética, pois a acumulação de glicose nos pequenos vasos acumulação de glicose nos pequenos vasos sanguíneos dos rins torna-os menos eficientes a sanguíneos dos rins torna-os menos eficientes a filtrar as impurezas do sangue.filtrar as impurezas do sangue.
•Doenças CardiovascularesDoenças Cardiovasculares
O risco de insuficiência cardíaca ou enfarte O risco de insuficiência cardíaca ou enfarte aumenta duas a cinco vezes nas pessoas aumenta duas a cinco vezes nas pessoas diabéticas. Os vasos sanguíneos dos membros diabéticas. Os vasos sanguíneos dos membros inferiores são também afectados, o que, juntamente inferiores são também afectados, o que, juntamente com a neuropatia, pode ser a causa das com a neuropatia, pode ser a causa das amputações.amputações.
•Doenças Doenças NervosasNervosas
A neuropatia afecta pelo menos 50% dos diabéticos. As A neuropatia afecta pelo menos 50% dos diabéticos. As lesões dos nervos dos diabéticos podem reduzir a lesões dos nervos dos diabéticos podem reduzir a sensibilidade nos membros inferiores e nos pés, sensibilidade nos membros inferiores e nos pés, podendo levar à sua ulceração e por vezes à podendo levar à sua ulceração e por vezes à amputação. A neuropatia pode também causar amputação. A neuropatia pode também causar impotência sexual.impotência sexual.
– Uma das complicações neuropáticas Uma das complicações neuropáticas mais frequentes da diabetes é o pé mais frequentes da diabetes é o pé diabético.diabético.
– São diabéticos com risco elevado de São diabéticos com risco elevado de aparecimento de lesões nos pés, os aparecimento de lesões nos pés, os que apresentam:que apresentam:
- antecedentes de - antecedentes de úlceras nos pés;úlceras nos pés;
- arteriopatia dos membros - arteriopatia dos membros inferiores;inferiores;
- deformações dos pés.- deformações dos pés.
– Cuidados a ter com os pés:Cuidados a ter com os pés:
• O diabético deve observar diariamente os seus O diabético deve observar diariamente os seus pés, assim como testar a sensibilidade dos pés, assim como testar a sensibilidade dos mesmos; mesmos;
• Lavar diariamente os pés com água tépida, Lavar diariamente os pés com água tépida, prestando especial atenção aos espaços prestando especial atenção aos espaços interdigitais;interdigitais;
• Evitar imersões prolongadas dos pés;Evitar imersões prolongadas dos pés;• Utilizar sapatos confortáveis, de preferência de Utilizar sapatos confortáveis, de preferência de
cabedal;cabedal;• Utilizar meias de algodão;Utilizar meias de algodão;
– ..
• Mudar de meias diariamente;Mudar de meias diariamente;• Massajar diariamente os pés, aplicando creme Massajar diariamente os pés, aplicando creme
hidratante;hidratante;• Evitar tesouras para o corte das unhas, optando pela Evitar tesouras para o corte das unhas, optando pela
utilização de limas;utilização de limas;• Evitar factores de risco vascular, como tabaco, mau Evitar factores de risco vascular, como tabaco, mau
controlo glicémico ou lipídico e hipertensão; controlo glicémico ou lipídico e hipertensão; • Praticar exercício físico de forma regularPraticar exercício físico de forma regular
Promoção de SaúdePromoção de Saúde
Programa de Diabetes da OMSPrograma de Diabetes da OMS
A missão do Programa de Diabetes da OMS A missão do Programa de Diabetes da OMS (Organização Mundial de Saúde) é de (Organização Mundial de Saúde) é de prevenir a diabetes tanto quanto possível, prevenir a diabetes tanto quanto possível, quando não, minimizar as complicações e quando não, minimizar as complicações e maximizar a qualidade de vida.maximizar a qualidade de vida.
Para que o ensino ao doente diabético Para que o ensino ao doente diabético surta o efeito pretendido, são necessárias surta o efeito pretendido, são necessárias mudanças de hábitos e comportamentos de mudanças de hábitos e comportamentos de vida, que são difíceis e morosas. Contudo, vida, que são difíceis e morosas. Contudo, este ensino será tanto mais eficaz quanto este ensino será tanto mais eficaz quanto mais empenhado estiver o doente. Este mais empenhado estiver o doente. Este empenho terá de provir de ambas as empenho terá de provir de ambas as partes, tanto do enfermeiro como do doente partes, tanto do enfermeiro como do doente diabético.diabético.
Para que o ensino ao doente diabético Para que o ensino ao doente diabético surta o efeito pretendido, são necessárias surta o efeito pretendido, são necessárias mudanças de hábitos e comportamentos de mudanças de hábitos e comportamentos de vida, que são difíceis e morosas. Contudo, vida, que são difíceis e morosas. Contudo, este ensino será tanto mais eficaz quanto este ensino será tanto mais eficaz quanto mais empenhado estiver o doente. Este mais empenhado estiver o doente. Este empenho terá de provir de ambas as empenho terá de provir de ambas as partes, tanto do enfermeiro como do doente partes, tanto do enfermeiro como do doente diabético.diabético.
Obrigado pela vossa participação
FIMFIM
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