UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS
FARMACÊUTICAS
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO
DE SUPORTE À ORIENTAÇÃO FARMACÊUTICA PARA
DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS
Kérilin Stancine Santos Rocha
SÃO CRISTÓVÃO - SE 2018
ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS
FARMACÊUTICAS
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO
DE SUPORTE À ORIENTAÇÃO FARMACÊUTICA PARA
DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS
Kérilin Stancine Santos Rocha
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas.
Orientador: Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Júnior
SÃO CRISTÓVÃO - SE 2018
iii
Kérilin Stancine Santos Rocha
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO
DE SUPORTE À ORIENTAÇÃO FARMACÊUTICA PARA
DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas.
Aprovada em: ___/____/_____
___________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Júnior
____________________________________________
Examinador 1: Profa. Dra. Cristiani Isabel Banderó Walker
_____________________________________________
Examinador 2: Profa. Dra. Alessandra Rezende Mesquita
PARECER
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iv
Dedico esta dissertação a todos os
pacientes, centro da nossa prática e
pesquisa. A todos os farmacêuticos
e farmacêuticas que diariamente
usam seus conhecimentos,
habilidades e atitudes para servir a
sociedade, com amor e dedicação. A
Edriana Rocha por sonhar comigo
cada momento.
v
“Para que(m) serve teu conhecimento?”
(Autor desconhecido)
“Ultimately, the secret of quality is love.
You have to love your patient, you have
to love your profession, you have to
love your God. If you have love, you
can then work backward to monitor and
improve the system.”
(Avedis Donabedian)
vi
AGRADECIMENTOS
Nós só conseguimos finalizar bons ciclos com a ajuda, apoio e confiança dos
que nos cercam. Assim, gostaria de expressar gratidão a todos e todas que
direta ou indiretamente contribuíram para a conclusão dessa etapa tão singular
da minha vida.
Primeiramente, agradeço à Deus, pelo dom da vida, por todas as bênçãos
recebidas, pelo livre arbítrio, por me cercar de pessoas boas e do bem. Sem
nossa fé e nossas crenças não vamos a lugar algum. Obrigada Senhor.
Agradeço imensamente aos meus pais, Maria Edriana dos Santos Rocha e
Marcos Fernando Rocha, sem seus esforços nada disso seria possível. Muito
obrigada por todo o amor, cuidado, paciência. Em especial, a minha querida
mãezinha, a qual me espelho diariamente. A que é minha inspiração,
incentivadora, investidora, psicóloga, amiga, parceira, professora. A que
acredita mais em mim mais do que eu mesma. Deus não poderia ser mais
certeiro ao me presentear com uma mãe tão espetacular, forte, guerreira e
sábia. Te amo incondicionalmente. Sinta-se responsável pela conclusão desse
mestrado.
Ao meu irmão, Kérvilin. Muito obrigada por crescer comigo, por me ensinar o
que é amor de irmão, pelo cuidado, admiração e zelo. Minha infância e vida
não seriam a mesma sem você. A minha cunhada, Beatriz, agradeço pela
presença, torcida e confiança. Agradeço também por terem me criado como tia
e me presenteado com um dos amores mais lindos que sinto, o amor de ser tia.
Sendo assim, agradeço imensamente a minha sobrinha linda, Aysla. Até hoje
fico refletindo como uma criaturinha é capaz de gerar tanto amor. A cada
descoberta fico encantada. A cada sorrisinho me derreto toda. Você ainda nem
sabe, mas só de te pegar no colo, de sentir seu cheiro, de ver um sorriso seu, o
meu dia fica mais tranquilo, feliz e leve. Obrigada por me despertar esse
sentimento tão bom e me fazer a titia mais feliz. Amo vocês!
Aos meu avós, Eunice e Zé, meus xodós da vida. Me sinto tão sortuda por ter
avós como vocês. Tão presentes, tão cheios de amor, tão guerreiros. Sem
dúvida vocês são meus exemplos de vida e de sabedoria. Muito obrigada por
vii
todo zelo, amor, confiança, torcida. Vocês são fundamentais na minha vida.
Amo vocês.
As minhas tias e tios, Pedro Everton, Edisângela, Edna, Cléverton, Elaine e a
tia-avó Bileu. Vocês definitivamente são os melhores tios que alguém poderia
ter. Vocês são tios, amigos, irmãos. Ao longo da minha vida me encheram de
amor e fizeram tudo o que podiam por mim. Fico muito feliz por nossa conexão
e união tão sólida. Muito obrigada por tudo. Tem um pedacinho de cada um
vocês na minha pessoa. Sou feliz por terem me presenteado com os meus
queridos e sempre priminhos, Neto, Gabriel, Anny, Eric e Arthur, sempre
motivos de diversão e descontração. Amo vocês.
Ao meu namorado, amigo, fotógrafo, confidente, amor, Genival Júnior.
Obrigada por todo amor, cuidado, apoio, incentivo e paciência. Você foi uma
surpresa boa em minha vida e sem dúvidas a deixou muito melhor. Durante
esses anos, crescemos, amadurecemos, nos apoiamos e aprendemos juntos.
Seu jeito único de ser, viver e enxergar o mundo me fez ter outra visão sobre
tudo e, com certeza, você me faz uma pessoa melhor, mais madura e sensata.
Sou muito sua fã. Muito obrigada por tudo, meu bem, te amo!! Agradeço
também aos meus cunhados, Liana, Elton e Tom, a pequena Sofia, e aos meus
sogros, Erotildes e Genival pela acolhida.
A minha querida amiga-irmã, Fabynha. Muito obrigada por todo o amor,
parceria e apoio de sempre. Obrigada pelos conselhos, por sempre me acolher
e por acreditar em mim. Amo você. A Aloísio que também me acolhe tão bem e
veio para somar. Que venham muito mais viagens pra gente comemorar a
vida!!
A Carlinha e Same, me sinto muito feliz por ter vocês como amigas. Às velhas
amigas, Iasmin e Laysa, sempre se fazendo presentes, sempre na torcida. A
minha futura médica preferida, Lyra, agradeço por tudo, por me fazer refletir e
querer ser melhor. Muito obrigada pelo apoio, meninas.
A minha querida amiga, meio sergipana, meio mineira, Rafinha. Você é muito
importante na minha formação, sempre crítica e fora da caixinha, me faz refletir
sobre tudo. Muito obrigada por todos os questionamentos, conselhos, por
viii
acreditar em mim e torcer bastante. A velha amiga, Lua, obrigada por todas as
partilhas e reflexões.
A minha amiga da graduação, do mestrado e em breve do doutorado, Vanessa
Alves. Sete anos de convivência não é fácil, né miga? Mas, tem sido um
aprendizado incrível. Aprendo a ser mais atenta, prestativa, organizada (a
gente tenta) e verdadeira com você. Tem um pedacinho de você em mim. Fico
muito orgulhosa por ver o quanto você cresceu e evoluiu. Que venham mais 4
anos de muita parceria, dedicação e amor.
Aos amigos Igor, Vanessa Batista, Lúcio. Vocês são meus presentes da
graduação e têm uma parte significativa na minha formação. Muito obrigada
pela confiança, por me ouvir e por torcer por mim.
Aos Farmacêuticos da Alegria, por me permitirem crescer de uma forma que
nunca vou conseguir explicar. Obrigada pela oportunidade de levar orientações
em saúde e promover o uso racional de medicamentos de forma lúdica, leve e
tão prazerosa. Vocês realmente me fazem acreditar que açúcar e afeto podem
curar. Aos companheiros dos FA’s, em especial a, Cacá, Grazi, Janara, Júnior,
Lincoln, Lolo, Rafinha e Teteu.
Ao meu pai científico e orientador, Divaldo Lyra Júnior. Obrigada por despertar
em mim o amor pela Farmácia, ainda no primeiro período da graduação. Por
ser esse ser humano peculiar e fazer com que pensemos que podemos ir além.
Que ser diferente pode ser bom. Obrigada por enxergar algo em mim que até
hoje procuro kkk Obrigada pela confiança, pelo investimento e por todo o
tempo que foi doado para minha formação. Me sinto feliz e honrada por ser sua
orientanda e fazer parte do time das Divaldetes. Que venham mais quatro anos
de muito trabalho, com dedicação e amor.
Aos meus calouros do mestrado (quase calouros do doutorado), Bárbara,
Dyego, Rafinha, Sabrina, Van Lima e Van Alves. Vocês não tem noção do
quanto esse mestrado ficou mais leve, agradável, completo com cada um de
vocês. Nunca me senti sozinha durante esses dois anos. Vocês vieram para
somar, seja na discussão de um projeto, na resolução de um problema, seja na
provisão de um conselho, uma palavra amiga, um abraço. Obrigada por tudo.
Amo vocês.
ix
A minha querida amiga, Sabrina. Nesses últimos dois anos foi muito difícil ouvir
“Kérilin” sem ouvir “Sabrina” ou o contrário. Me sinto muito feliz e sortuda por
poder trabalhar com uma pessoa tão competente, inteligente, responsável, que
está sempre disposta a discutir, aprender, ajudar. Fico feliz por nossa relação
não ser tão somente profissional, mas por você ser essa amigona pra todas as
horas. Que venham mais quatro anos. Muito obrigada por tudo, miga, amo
você. Agradeço também a nossa mãezinha, Thays, por nos ensinar tanto e
despertar o amor pela Dispensação.
Aos companheiros do LEPFS. Já dizia Bel Pesce “O meu conselho para você é
para se cercar de pessoas inteligentes, motivadas e apaixonadas pelo que
fazem. E daí trabalhar arduamente em algo que você ama. Não há como dar
errado com essa receita.” Sou muito grata por estar em uma família
exatamente com essas características. Vocês me inspiram, me fazem querer
crescer e ser cada vez melhor. Cada um de vocês somou de uma forma
diferente para minha formação e sou muito grata por tudo.
A Carina e Elis, obrigada por toda prestatividade, disponibilidade, pelas
discussões. Aprendi muito com vocês e sou ainda mais fã de cada uma. As
farmacêuticas Daniela Souza, Dayanne Santana, Fátima Aragão, Gisele
Santana, Giselle Brito, Marcelly, Tatiane Marques e Thays Boaventura. Vocês
são profissionais exemplares, o amor ao cuidado ao paciente que vocês tem é
inquestionável. Sem vocês a elaboração do produto desse mestrado não seria
possível. A todos os farmacêuticos que aceitaram participar do Delphi. Muito
obrigada por reservarem um tempinho e contribuírem de forma tão prestativa
nesta etapa.
Aos estudantes de farmácia da disciplina de Assistência Farmacêutica 2016.1,
2016.2 e 2017.1, por me despertarem o prazer da docência. Vocês podem não
saber, mas tenho aprendido muito com cada um de vocês. Vocês me fazem
acreditar que estou trilhando o caminho certo. Obrigada.
A minha turma de mestrado 2016.1, por todo o companheirismo, parceria e
brincadeiras. Esse período foi muito mais divertido com vocês.
A coordenadora do PPGCF/UFS, Cristiani Banderó, por toda a dedicação,
esforço para fazer o programa crescer e entrar na linha rsrs. A equipe do DFA,
x
em especial André, Jaque e Bruno, por toda a disponibilidade e prestatividade.
Aos técnicos dos DFA, sempre tão prestativos.
As integrantes da minha banca examinadora, professoras Drª Cristiani
Banderó, Drª Izadora Barros e Drª Alessandra Mesquita pelo tempo doado a
correção desse trabalho, por todas contribuições e reflexões. Vocês são
profissionais exemplares nas quais me inspiro. Muito obrigada.
Por fim, agradecimento especial a Universidade Federal de Sergipe, que é
minha casa há sete anos, pela acolhida. A CAPES e FAPITEC pela bolsa e
oportunidade.
xi
RESUMO DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO DE SUPORTE À ORIENTAÇÃO FARMACÊUTICA PARA DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS. Autora: Kérilin Stancine Santos Rocha. São Cristóvão, 2018. Introdução. A Dispensação é considerada uma etapa fundamental do cuidado, uma vez que a orientação farmacêutica possibilita aos pacientes receberem e compreenderem as informações necessárias para o uso correto dos medicamentos. Embora a orientação seja um indicador essencial da Dispensação, no Brasil ainda são escassos modelos e instrumentos que deem suporte à orientação farmacêutica. Objetivo. Desenvolver e validar um instrumento de suporte à orientação farmacêutica para a Dispensação de medicamentos prescritos. Métodos. Foi realizado um estudo de desenvolvimento metodológico nos meses de fevereiro de 2017 a outubro de 2017. O desenvolvimento do instrumento compreendeu as seguintes etapas: (i) elaboração do protótipo com base em revisão sistemática realizada anteriormente; (ii) reunião de brainstorming com farmacêuticos da academia e (iii) pré-Delphi. Em seguida ocorreu a validação de conteúdo do instrumento previamente elaborado, por meio da técnica Delphi. Para esta etapa, foram convidados 40 farmacêuticos especialistas em Dispensação no Brasil, os quais foram instruídos a julgar o instrumento, de acordo com critérios previamente estabelecidos. Ao final dos julgamentos, o índice de validação de conteúdo (IVC) foi calculado. Os itens foram considerados validados se o IVC > 0,80. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe. Resultados. As etapas que compreenderam o desenvolvimento geraram três versões do instrumento: o protótipo; a versão 1 (instrumento modificado após o brainstorming) e a versão 2 (instrumento modificado após o pré-Delphi). A versão 2 do instrumento foi submetida ao processo de validação de conteúdo. Dos farmacêuticos convidados, 29 fizeram os julgamentos na primeira rodada (taxa de retorno 72,5%) de e destes, 23 farmacêuticos realizaram julgamentos na segunda (taxa de retorno 79,31%). Todos os itens obtiveram IVC > 0,82, sendo, portanto, considerados validados. Assim, o instrumento final compreendeu três componentes: sugestões de perguntas; raciocínio do processo de Dispensação; e, sugestões de orientações e outras condutas, e foi composto por 11 etapas, na qual cada uma representa um estágio do raciocínio clínico. Conclusão. O instrumento de suporta à orientação farmacêutica para Dispensação de medicamentos prescritos, desenvolvido com base em revisão sistemática e validado por meio da técnica Delphi, apresenta as principais orientações que devem ser realizadas durante esse serviço. Assim, essa ferramenta poderá instrumentalizar os farmacêuticos e criar referenciais para melhorar a prática da Dispensação no Brasil, em sintonia com os países desenvolvidos. Palavras-chave: Dispensação. Estudos de validação. Farmacêuticos. Farmácias comunitárias. Fluxo de trabalho. Orientação.
xii
ABSTRACT
DEVELOPMENT AND VALIDATION OF AN INSTRUMENT TO GUIDE PHARMACEUTICAL COUNSELING FOR DISPENSING PRESCRIPTION MEDICINES. Author: Kérilin Stancine Santos Rocha. São Cristóvão, 2018. Introduction. Dispensing is fundamental in patient care, since pharmaceutical counseling enables patients to receive and understand the information necessary to use medicines correctly. Although pharmaceutical counseling is a quality indicator on drug dispensing, in Brazil, protocols to guide pharmacists on this practice are scarce. Thus, research is necessary for the development and validation of instruments to support pharmaceutical counseling on dispensing prescription medicines. Objective. To develop and validate an instrument to guide pharmaceutical counseling for dispensing prescription medicines. Methods. A methodological development study was carried out from February 2017 to October 2017. The development of the instrument included the following steps: (1) elaboration of the prototype based on a previous systematic review; (2) brainstorming meeting with pharmacists, and (3) pre-Delphi. Then, the content validation of the instrument was carried out with the Delphi technique. Forty Brazilian pharmacists specialized in Dispensing were invited. They were instructed to judge the instrument, according to previously established criteria. At the end of the judgment rounds, the content validation index (CVI) was calculated. The items were considered validated if the CVI> 0.80. The present study was approved by the Ethics Committee of the Federal University of Sergipe. Results. The stages that comprised the development generated three versions of the instrument: prototype; version 1 (modified instrument after brainstorming) and version 2 (instrument modified after pre-Delphi). Version 2 of the instrument was submitted to the content validation process, in which 29 pharmacists (return rate 72,5%) made the judgment in the first round and 23 pharmacists (return rate 79,31%) in the second round. All items obtained CVI higher than 0.82 and were considered validated. Thus, the final instrument comprised three components: suggestions of questions; reasoning of the Dispensing process; and suggestions of counseling and other behaviors, being composed of 11 steps, in which each step represents a stage of clinical reasoning. Conclusion. The instrument to support pharmaceutical counseling on dispensing prescription medicines, developed based on a systematic review and validated using the Delphi technique, presents the main counseling that must be realized during that service. Thus, this instrument could support pharmacists and create referential to improve Dispensing in Brazil, in line with developed countries. Keywords: Community pharmacies. Counseling. Dispensing. Pharmacists. Validation Studies. Workflow.
xiii
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO........................................................................................ 17
1.1. Estrutura da Dissertação...................................................................... 19
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.............................................................. 21
2.1. Uso de medicamentos.......................................................................... 21
2.2. Histórico da profissão farmacêutica..................................................... 23
2.3. Serviços Clínicos Farmacêuticos......................................................... 27
2.4. Dispensação Farmacêutica.................................................................. 31
2.5. A orientação farmacêutica no processo da Dispensação.................... 37
2.6. Instrumentos de suporte à orientação farmacêutica............................ 42
2.7. Validação de instrumentos................................................................... 44
2.8. Histórico da Dissertação....................................................................... 48
3. OBJETIVOS............................................................................................ 53
3.1. Objetivo geral....................................................................................... 53
3.2. Objetivos específicos............................................................................ 53
4. RESULTADOS........................................................................................ 55
4.1. CAPÍTULO 1 – Desenvolvimento e Validação de Conteúdo de
Instrumento de Suporte à Orientação Farmacêutica para Dispensação de
medicamentos prescritos............................................................................. 55
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................... 104
5.1. Conclusão geral.................................................................................... 104
5.2. Perspectivas......................................................................................... 104
6. REFERÊNCIAS....................................................................................... 106
7. ANEXO 1 – Normas de publicação do periódico Research in
Social and Administrative Pharmacy...................................................... 124
xiv
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
TABELA 1 Caracterização dos três painéis de especialistas para o
desenvolvimento do instrumento........................................ 66
TABELA 2 Caracterização dos especialistas que participaram da
primeira rodada do Delphi................................................... 67
TABELA 3 Índice de Validação de Conteúdo (IVC) na primeira
rodada da técnica Delphi de acordo com as etapas que
compõem o instrumento..................................................... 68
TABELA 4 Índice de Validação de Conteúdo (IVC) da segunda
rodada do Delphi de acordo com as mudanças nas
etapas que compõem o instrumento................................... 71
FIGURA 1 Instrumento de suporte à orientação farmacêutica para
Dispensação....................................................................... 72
xv
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CFF - Conselho Federal de Farmácia FPB - Farmácia Popular do Brasil FIP - International Pharmaceutical Federation IVC - Índice de Validação de Conteúdo LEPFS - Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social PRM - Problemas Relacionados aos Medicamentos SUS - Sistema Único de Saúde TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TGN - Técnica do Grupo Nominal
16
INTRODUÇÃO
17
1. INTRODUÇÃO
A morbimortalidade relacionada aos medicamentos ocorre
frequentemente na prática clínica e é responsável pelo aumento nos custos de
saúde (ERNST; GRIZZLE, 2001; MATETI et al., 2015). Nos Estados Unidos,
entre os anos de 2000 a 2008, foi identificado que aproximadamente 0,8% de
todas as hospitalizações Medicare estavam relacionadas à intoxicação
medicamentosa e 5,3% foram causadas por eventos adversos relacionados
aos medicamentos (SHAMLIYAN et al., 2016). No Brasil, estima-se que a
morbimortalidade relacionada aos medicamentos seja superior à de países
como Estados Unidos e a Alemanha (SOUZA et al., 2014). Tais problemas
podem ocasionar aumento no tempo de hospitalização e nos custos para os
sistemas de saúde (GYLLENSTEN et al., 2014).
Nesse cenário, os farmacêuticos podem atuar de modo a identificar,
prevenir e resolver problemas relacionados aos medicamentos (PRM). Estes
podem ser conceituados como qualquer evento indesejável experimentado por
um paciente que envolva, ou possa envolver a farmacoterapia e que interfira no
alcance dos resultados desejados (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 1998;
STRAND et al., 1990). Além disso, esses profissionais podem incentivar o uso
adequado dos medicamentos e promover melhores resultados de saúde dos
pacientes (CAVANAUGH et al., 2015; GHEEWALA et al., 2014; HOHL et al.,
2017; ZHAI; TIAN; LIU, 2015). Assim, estudos recentes têm mostrado que os
serviços clínicos farmacêuticos, como a Dispensação, são identificados como
práticas efetivas para prevenir complicações relacionadas ao uso de
medicamentos (PRINGLE et al., 2014; SANII et al., 2016; SARTOR, DE
FREITAS, 2014; VALIMBA et al., 2014).
A Dispensação pode ser definida como a provisão segura de
medicamentos ou dispositivos, por meio da orientação farmacêutica. Durante
essa prática devem ser mantidos registros de todos os medicamentos
dispensados, bem como das orientações e das intervenções realizadas (NHS,
2013). Tal serviço clínico tem ampla visibilidade nas farmácias comunitárias,
pois é serviço mais acessível e atende ao maior número de pacientes que
buscam medicamentos prescritos (MARTINS; VAN MIL; COSTA 2015). Logo,
18
os farmacêuticos têm a oportunidade de influenciar positivamente a saúde dos
pacientes (BEREZNICKI et al., 2013; PUSPITASARI; ASLANI; KRASS, 2013).
Na Dispensação, antes do fornecimento das orientações, os
farmacêuticos precisam fazer perguntas adequadas aos pacientes, a fim de
identificar as necessidades de orientações específicas (OLSSON et al., 2014;
PUSPITASARI; ASLANI; KRASS, 2009). Watson e colaboradores (2006)
reportaram que o aumento no número de perguntas para avaliação do paciente
foi preditor para resultados adequados. Por conseguinte, a não avaliação do
paciente e/ou a negligência da provisão da orientação na Dispensação pode
prejudicar o uso racional de medicamentos pelos pacientes, levar à não adesão
e a falhas terapêuticas (IBRAHIM et al., 2016; FOROUTAN; DABAGHZADEH,
2016).
Nesse sentido, Gokcekus e colaboradores (2012) salientam que é
importante reavaliar os modelos de fluxo de trabalho da Dispensação e a
delegação de tarefas frente aos novos papéis e responsabilidades dos
farmacêuticos. A literatura também destaca a necessidade de desenvolvimento
de métodos para melhorar a qualidade da orientação (ALAQEEL; ABANMY,
2015; FRITSCH; LAMP, 1997; YANG et al., 2016). Chong, Aslani e Chen
(2013) realizaram um estudo para avaliar a orientação nas farmácias
comunitárias e observaram variabilidade nessas práticas. Esses autores
relataram a necessidade de desenvolvimento de recursos para farmacêuticos
comunitários, como por exemplo, checklist, de modo a assegurar que as
orientações sobre os medicamentos sejam fornecidas de maneira adequada
aos pacientes. Ademais, os dados reforçam a importância de alternativas para
melhorar a qualidade do serviço, tais como instrumentos de suporte à prática.
No Brasil, os modelos que guiam o processo de trabalho e criam
identidade para os farmacêuticos durante o processo de Dispensação são
escassos (ANGONESI; RENNÓ, 2011; SOARES et al., 2013). Embora existam
alguns instrumentos de suporte à orientação na Dispensação, há pouca
informação sobre sua validade (ANGONESI; RENNÓ, 2011; CORRER; OTUKI,
2013). Além disso, como a orientação ao paciente é uma etapa essencial do
processo da Dispensação, é preciso realizar investigações, a fim validar
ferramentas de suporte a essa prática, possibilitando o uso adequado dos
medicamentos pelos pacientes.
19
2. ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO
Esta dissertação de mestrado foi estruturada conforme a Instrução
Normativa nº 001/2009 do Programa de Pós-graduação em Ciências
Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe, item 2.2, formato B.
Portanto, está proposta da seguinte maneira:
i) FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA: apresenta o tema do trabalho, o
problema da pesquisa e a justificativa, com os principais referenciais
teóricos e estudos relevantes utilizados para aprofundar a
problemática da pesquisa. São temáticas contempladas nesta
fundamentação teórica: uso de medicamentos, histórico da profissão
farmacêutica, serviços clínicos farmacêuticos, dispensação,
orientação farmacêutica no processo da Dispensação, instrumentos
de suporte à orientação farmacêutica e, por fim, validação de
instrumentos. Esta revisão da literatura será publicada a posteriori
como capítulo de livro.
ii) Capítulo 1: redigido em formato de artigo científico intitulado:
“Desenvolvimento e Validação de conteúdo de Instrumento de
Suporte à Orientação Farmacêutica na Dispensação”, será submetido
para publicação no periódico científico “Research in Social and
Administrative Pharmacy”. Neste manuscrito foram identificados os
itens que deveriam compor o “Instrumento de Suporte à Orientação
Farmacêutica” e, posteriormente, ocorreu a validação de conteúdo do
mesmo.
20
FUNDAMENTAÇÃO
TEÓRICA
21
3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3.1. USO DE MEDICAMENTOS
Mundialmente, a utilização de medicamentos é considerada importante
ferramenta terapêutica para prevenção, diagnóstico, tratamento e controle das
doenças e dos agravos em saúde (GYLLENSTEN, 2012; MORROW, 2015).
Estimou-se, em 2011, que os norte-americanos gastaram cerca de US$ 45
bilhões em medicamentos prescritos (COHEN; VILLARROEL, 2015). Em
países da América Latina a prevalência de uso de medicamentos é alta em
todos os estratos populacionais e para diversas classes terapêuticas. Ademais,
o Brasil é apontado como um dos cinco maiores consumidores de
medicamentos do mundo (BRASIL, 2010; CRUZ et al., 2014; DÂMASO
BERTOLDI et al., 2016; GOMES; SILVA; GALVÃO, 2017; NAIR LEITE;
VIEIRA; VEBER, 2008).
Dentre os fatores que proporcionam o aumento do consumo de
medicamentos pela população, destacam-se: a descoberta de novos fármacos
e as inovações tecnológicas nas formulações (SANTOS et al., 2015); o
aumento da renda e da expectativa de vida (UNFPA, 2012; BRASIL, 2010); a
promoção ao acesso de medicamentos (BRASIL, 2004; SERRATE MENGUE
et al., 2016); o marketing da indústria nos meios de comunicação e sua
influência sobre o ato da prescrição (BRASIL, 2010; CESTARI NETO et al.,
2014); a utilização de medicamentos como símbolos de saúde e como bens de
consumo (LEFÉVRE, 1991; LYRA-JR; MARQUES, 2012).
O aumento no consumo de medicamentos, por sua vez, não é isento de
riscos. Estudos apontam que os medicamentos podem estar relacionados a
prejuízos para os pacientes e para o sistema de saúde, ocasionando aumento
dos eventos adversos, resistência antimicrobiana, falhas terapêuticas, baixa
adesão, dependência, intoxicação e até a morte (HOLLOWAY; VAN DIJK,
2011; KSHIRSAGAR, 2016; MAO et al., 2015; MCLACHLAN et al., 2014;
VOLKOW, 2014). Em 2010, a Organização Mundial de Saúde estimou que
mundialmente mais de 50% dos pacientes não utilizam seus medicamentos de
forma correta (WHO, 2010).
22
Em consequência do exposto, a morbimortalidade relacionada ao
medicamento tem se tornado um problema de saúde pública relevante em
vários países do mundo (CABELLO et al., 2016; CAMPBELL; GOSSELL-
WILLIAMS; LEE, 2014; CHAIO et al., 2013; COUSINS et al., 2012; PINZÓN et
al., 2011). Nos Estados Unidos, em 2015, foram identificados cerca de dois
milhões de casos de exposição a agentes tóxicos, sendo 1.473.638 causados
por produtos farmacêuticos (MOWRY et al., 2015). Ainda nesse país, os custos
devido ao uso inadequado de medicamentos foram estimados em US$ 290
bilhões de dólares (ISETTS et al., 2012).
Em revisão sistemática da literatura realizada com 45 estudos foi
identificada a prevalência de hospitalização resultante de PRM na faixa de 4,6-
12,1%, sendo que as principais causas estavam relacionadas a eventos
adversos a medicamentos e não adesão ao tratamento (AL HAMID et al.,
2014). No Brasil, apesar de não existirem maiores pesquisas, os medicamentos
são apontados como os principais causadores de intoxicações desde 1996
(FIOCRUZ/CICT/SINITOX, 2015). Ademais, em revisão sistemática de 45
estudos nacionais, foi evidenciada a prevalência de 15,6% a 34,1% de eventos
adversos a medicamentos em pacientes adultos e idosos hospitalizados. Tais
resultados mostram que a morbimortalidade relacionada aos medicamentos no
Brasil pode ser superior à de países como os Estados Unidos e a Alemanha
(SOUZA et al., 2014).
Diante desse cenário, destaca-se o papel dos farmacêuticos na provisão
responsável da farmacoterapia. Vários estudos têm apontado o impacto
positivo nos desfechos clínicos (AGUIAR et al., 2016), humanísticos (SUHAJ et
al., 2016) e econômicos (PRINGLE et al., 2014) de pacientes, famílias e
comunidade. De forma complementar, desde 1993, a Organização Mundial de
Saúde tem reconhecido papel fundamental dos farmacêuticos no sistema de
atenção à saúde para promoção do uso racional dos medicamentos (OMS,
1993). Dessa forma, esses profissionais, por meio dos serviços clínicos,
assumem novas responsabilidades relacionadas ao uso de medicamentos, à
promoção, proteção e recuperação da saúde, à prevenção e ao tratamento de
doenças e de outras condições (CFF, 2016). Entretanto, a provisão dos
serviços clínicos diretamente destinados a pacientes, famílias e comunidade
nem sempre foi uma atribuição dos farmacêuticos.
23
3.2. HISTÓRICO DA PROFISSÃO FARMACÊUTICA
Ao longo dos anos, a profissão farmacêutica tem passado por diversas
mudanças no cenário mundial. Holland e Nimmo (1999) destacam que nos
Estados Unidos, a profissão passou por mudanças tão dramáticas, que parece
representar uma série de profissões diferentes, vinculadas por um produto
comum: os medicamentos. Os autores ainda relatam que tais mudanças foram
impulsionadas por avanços tecnológicos e por alterações econômicas e
legislativas.
Nos anos de 1860 e 1870, a principal atividade do farmacêutico estava
relacionada à manipulação de medicamentos e informação sobre sua seleção e
uso, de modo a atender as necessidades dos pacientes. Portanto, nessa
época, os farmacêuticos possuíam um valor social claramente definido
(HOLLAND; NIMMO, 1999). Na década de 1950, com o advento da
industrialização, os farmacêuticos comunitários perderam seu propósito social
e a farmácia comunitária tornou-se um estabelecimento de distribuição para a
indústria farmacêutica, enquanto que os farmacêuticos hospitalares centravam-
se na gestão dos medicamentos. Em 1952, a American Pharmaceutical
Association Code of Ethics citou que os farmacêuticos não deveriam discutir os
efeitos ou composição das prescrições com os pacientes, tornando o elo mais
frágil entre esses profissionais e os pacientes, o que corrobora ainda mais para
a caracterização da farmácia como estabelecimento comercial (HEPLER;
STRAND, 1990).
A partir dos anos de 1960, os farmacêuticos comunitários voltaram a
fornecer orientações aos pacientes sobre o uso de medicamentos, tanto
prescritos quanto não prescritos e sobre o autocuidado. Entretanto, o valor
social da farmácia comunitária permaneceu fraco, pois o foco da prática ainda
estava voltado ao medicamento. No cenário hospitalar, a farmácia clínica
emergiu, a fim de melhorar os resultados em saúde dos pacientes,
principalmente no que concerne à utilização de medicamentos (HEPLER, 1987;
HOLLAND; NIMMO, 1999).
A partir da década de 1990, Hepler e Strand (1990), introduziram o
conceito da Atenção Farmacêutica (Pharmaceutical Care), como a provisão
responsável da farmacoterapia com a finalidade de alcançar resultados
24
definitivos que melhoram a qualidade de vida dos pacientes. Deste modo, a
Dispensação continuava sendo à base da farmácia comunitária, entretanto, os
farmacêuticos que praticam cuidados assumiam a responsabilidade pelos
resultados da farmacoterapia dos pacientes. Então, embora os medicamentos
ainda fossem componentes importantes, o foco do processo deveria ser os
pacientes (HOLLAND; NIMMO, 1999).
No cenário mundial, em 1993, na "Declaração de Tóquio" sobre a boa
prática de farmácia, a International Pharmaceutical Federation (FIP) declarou
que a missão da prática de farmácia seria fornecer medicamentos e outros
produtos, serviços de saúde bem como ajudar as pessoas e a sociedade a
fazer o melhor uso destes (WHO, 1999). Como responsabilidades dos
farmacêuticos destacam-se, ainda, a garantia da integridade da receita médica;
a garantia de que uma prescrição seja apropriada para o indivíduo e que
atenda aos requisitos terapêuticos, sociais, legais e econômicos; a garantia da
qualidade dos medicamentos dispensados; a orientação aos pacientes em uso
de medicamentos; o monitoramento dos efeitos do uso dos medicamentos; e a
documentação das atividades profissionais (WHO, 1999). Portanto, essa
publicação fornece um panorama da perspectiva mundial sobre o papel dos
farmacêuticos e as contribuições da farmácia comunitária para a saúde da
população.
No Brasil, assim como nos Estados Unidos, inicialmente a profissão
estava relacionada às atividades de manipulação de medicamentos. Os
farmacêuticos eram responsáveis por pesquisar, manipular e avaliar novos
produtos, de forma a garantir que os medicamentos fossem puros, sem
alterações e preparados de acordo com técnicas adequadas. Além disso,
tinham a responsabilidade de orientar os pacientes, estabelecendo contato
direto com a população (ALMEIDA; MENDES; DALPIZZOL; 2015;
SATURNINO et al., 2012).
A partir do século XX, com a industrialização e consequente
transformação tecnológica na produção dos medicamentos, a hegemonia do
“medicamento mercadoria” em detrimento do “medicamento como instrumento
terapêutico” contribuiu para que o elemento central da prática farmacêutica
mudasse o seu foco do paciente para o medicamento (ALMEIDA; MENDES;
DALPIZZOL; 2015; MELO; RIBEIRO; STORPIRTIS, 2006). Assim, a farmácia
25
comunitária brasileira adquiria caráter comercial e os farmacêuticos eram visto
pela sociedade como vendedores de medicamentos (PEREIRA; FREITAS,
2008; SATURNINO et al., 2012).
Nesse sentido, observou-se afastamento dos farmacêuticos da farmácia
comunitária. Santos (1993) explica esse afastamento como um processo de
“desprofissionalização”, que foi provocado por perda gradual das funções
referidas à manipulação. Assim, os farmacêuticos desviaram seu foco dos
medicamentos e redirecionaram sua atuação para outras atividades como
laboratórios de análises clínicas, indústrias de medicamentos, cosméticos e
produtos alimentícios (ESTEFAN, 1986; SATURNINO et al., 2012). Dessa
forma, houve longo período de questionamentos sobre o papel dos
farmacêuticos como profissionais da saúde, tanto da sociedade, quanto dos
demais profissionais.
Enquanto a Farmácia Clínica emergia nos Estados Unidos, na década
de 1960, no Brasil, os farmacêuticos eram afastados da formação em saúde.
Os profissionais eram formados para atuar segundo duas habilitações:
Farmacêutico Industrial e/ou Farmacêutico Bioquímico, caracterizando assim,
uma formação não voltada para o cuidado ao paciente (SANTOS, 1993;
ESTEFAN, 1986). Ademais, em cenário nacional, somente em 1990, pós
Reforma Sanitária, a Lei no 8.080 foi incorporada à Constituição Federal de
1988, mostrando atraso do país no que se refere às atividades clínicas dos
farmacêuticos e de saúde em geral (BRASIL, 1990).
Após a referida lei, o Sistema Único de Saúde (SUS) reorientou o
modelo assistencial para nova compreensão do processo saúde-doença.
Também houve a inclusão da Assistência Farmacêutica como responsabilidade
do SUS, o que influenciou acontecimentos importantes no país, como a edição
da Política Nacional de Medicamentos (BRASIL, 1998), da Lei dos Genéricos
(BRASIL, 1999), da Política Nacional de Assistência Farmacêutica (BRASIL,
2004), entre outros avanços políticos para área (MARIN et al., 2003). Vale
destacar também a edição da RDC 44, que dispõe sobre Boas Práticas
Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e
da comercialização de produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em
farmácias e drogarias (BRASIL, 2009) e o fortalecimento das bases legais da
farmacovigilância (BRASIL, 2009; 2018). Mais recentemente, o Conselho
26
Federal de Farmácia editou as resoluções números 585 e 586 que
regulamentam as atribuições clínicas dos farmacêuticos e a prescrição
farmacêutica no Brasil, respectivamente (CFF, 2013a; CFF, 2013b).
Em 2014, a Lei nº 13.021 promoveu o reconhecimento da farmácia
comunitária como estabelecimento de saúde e da autoridade técnica do
farmacêutico, com obrigações legais voltadas ao cuidado direto ao paciente,
enfraquecendo o caráter comercial antes estabelecido pela Lei nº 5.991, de
1973, que dispõe sobre o controle sanitário do comércio de drogas,
medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos (BRASIL, 2014; BRASIL,
1973). Além disso, em consonância com as mudanças socialmente exigidas
para a profissão, as novas diretrizes curriculares nacionais do curso de
graduação em Farmácia preconizam que 50% da carga horária da formação
seja no eixo cuidado em saúde (BRASIL, 2017). Entende-se como cuidado em
saúde um conjunto de ações e de serviços ofertados ao indivíduo, família e
comunidade, que considera a autonomia do ser humano, a sua singularidade e
o contexto real em que vive, por meio de atividades de promoção, proteção e
recuperação da saúde, além da prevenção de doenças, e que possibilite às
pessoas viverem melhor (BRASIL, 2017). Esta nova diretriz reforça a antiga, a
qual já preconizava a garantia das boas práticas de dispensação e o uso
racional de medicamentos (BRASIL, 2002).
Aliado aos avanços políticos, houve e há demanda social pelos serviços
farmacêuticos, devido principalmente à elevada incidência dos PRM, a qual
possui impacto direto na morbimortalidade relacionada aos medicamentos.
Outros fatores como o envelhecimento populacional, aumento da longevidade e
a incidência crescente da polifarmácia têm exigido que os farmacêuticos
assumam responsabilidades em diversos cenários de prática, inclusive nas
farmácias comunitárias, a fim de atender necessidades sociais e obter os
melhores resultados terapêuticos com os pacientes (BINU; JOHN;
VARGHESE; 2012; HÄMMERLEIN, GRIESE; SCHULZ, 2007; LAAKSONEN;
DUGGAN; BATES; 2010; LYRA-JR; MARQUES, 2012; NIVYA et al., 2015;
PAULINO et al., 2004; SATURNINO et al., 2012; SILVA et al., 2015; WHO,
1999). Em consequência, os farmacêuticos, por meio dos Serviços Clínicos,
passaram a ser integrados em programas de saúde pública, a fim de promover
o uso racional de medicamentos e melhorar os resultados em saúde dos
27
pacientes, famílias e comunidade (PRINGLE, et al., 2014; RICHARDSON;
O’REILLY; CHEN, 2014).
3.3. SERVIÇOS CLÍNICOS FARMACÊUTICOS (SCF)
Os SCF são atividades em que os farmacêuticos utilizam seus
conhecimentos e habilidades e, por meio da tomada de decisão clínica,
melhoram a farmacoterapia dos pacientes e provocam mudanças nos
desfechos de sua condição clínica (BENRIMOJ et al., 2010; ROBERTS et al.,
2006). Atualmente, cada país possui suas próprias definições e nomenclatura
para os SCF; no entanto, tais serviços podem ser hierarquizados com base na
tomada de decisão clínica e na extensão da mudança necessária (BENRIMOJ
et al., 2010; VAN MIL; HENMAN, 2016).
Segundo Benrimoj e colaboradores (2010), os SCF têm objetivos
semelhantes com ênfase, definições e ferramentas diferentes. Os autores
listam dez grandes grupos de serviços organizados por ordem de
complexidade: informação sobre medicamentos; cumprimento, adesão
terapêutica e concordância; rastreio de doenças; prevenção de doenças;
intervenções clínicas ou identificação e resolução de problemas
farmacoterapêuticos; revisão da farmacoterapia; gestão da farmacoterapia;
gestão patológica para doenças crônicas; participação em decisões
terapêuticas juntamente com o médico e, prescrição.
Correr e colaboradores (2013), em revisão sistemática da literatura,
descreveram os SCF em oito categorias: aconselhamento do doente, controle
de fatores de risco, adesão ao tratamento, revisão da farmacoterapia,
acompanhamento farmacoterapêutico, elaboração ou aprimoramento da
história farmacoterapêutica, informações ao médico e equipe de saúde e
prescrição de novos tratamentos. Apesar de diferente complexidade, de um
modo geral, esses serviços têm como foco a melhoria da qualidade do uso dos
medicamentos e dos resultados terapêuticos sob o ponto de vista clínico,
humanístico e econômico.
No Brasil, o Conselho Federal de Farmácia (2016) define e organiza os
SCF em nove categorias:
28
• Rastreamento em saúde: serviço que possibilita a identificação
provável de doença ou condição de saúde, em pessoas
assintomáticas ou sob risco de desenvolvê-las, pela realização de
procedimentos, exames ou aplicação de instrumentos de
entrevista validados, com subsequente orientação e
encaminhamento dos pacientes a outro profissional ou serviço de
saúde para diagnóstico e tratamento.
• Educação em saúde: serviço que compreende diferentes
estratégias educativas, as quais integram os saberes popular e
científico, de forma a contribuir para aumentar conhecimentos,
desenvolver habilidades e atitudes sobre os problemas de saúde
e seus tratamentos. Tem como objetivo a autonomia dos
pacientes e o comprometimento de todos (pacientes,
profissionais, gestores e cuidadores) com a promoção da saúde,
prevenção e controle de doenças, e melhoria da qualidade de
vida.
• Manejo de problemas de saúde autolimitados: serviço pelo
qual os farmacêuticos acolhem uma demanda relativa a problema
de saúde autolimitado, identificam a necessidade de saúde,
prescrevem e orientam quanto a medidas não-farmacológicas,
medicamentos e outros produtos com finalidade terapêutica, cuja
Dispensação não exija prescrição médica e, quando necessário,
encaminham os pacientes a outros profissionais ou serviço de
saúde.
• Dispensação: serviço proporcionado pelos farmacêuticos,
geralmente em cumprimento a uma prescrição de profissional
habilitado. Envolve a análise dos aspectos técnicos e legais do
receituário, a realização de intervenções, a entrega de
medicamentos e de outros produtos para a saúde aos pacientes
ou aos cuidadores, a orientação sobre seu uso adequado e
29
seguro, seus benefícios, sua conservação e descarte, com o
objetivo de garantir a segurança dos pacientes, o acesso e a
utilização adequados.
• Monitorização terapêutica de medicamentos: serviço que
compreende a mensuração e a interpretação dos níveis séricos
de fármacos, com o objetivo de determinar as doses
individualizadas necessárias para a obtenção de concentrações
plasmáticas efetivas e seguras.
• Conciliação de medicamentos: serviço pelo qual os
farmacêuticos elaboram uma lista precisa de todos os
medicamentos utilizados pelos pacientes, conciliando as
informações do prontuário, da prescrição, do paciente, de
cuidadores, entre outras. Esse serviço é geralmente prestado
quando os pacientes transitam pelos diferentes níveis de atenção
ou por distintos serviços de saúde, com o objetivo de diminuir as
discrepâncias não-intencionais.
• Revisão da farmacoterapia: serviço pelo qual os farmacêuticos
fazem uma análise estruturada e crítica sobre os medicamentos
utilizados pelos pacientes, com os objetivos de minimizar a
ocorrência de problemas relacionados à farmacoterapia, melhorar
a adesão ao tratamento e os resultados terapêuticos, bem como
reduzir o desperdício de recursos.
• Gestão da condição de saúde: serviço pelo qual se realiza o
gerenciamento de determinada condição de saúde, estabelecida,
ou de fator de risco, por meio de um conjunto de intervenções
gerenciais, educacionais e no cuidado, com o objetivo de alcançar
bons resultados clínicos, reduzir riscos e contribuir para a melhora
da eficiência e da qualidade da atenção à saúde.
30
• Acompanhamento farmacoterapêutico: serviço pelo qual os
farmacêuticos realizam o gerenciamento da farmacoterapia, por
meio da análise das condições de saúde, dos fatores de risco e
do tratamento dos pacientes, da implantação de um conjunto de
intervenções gerenciais, educacionais e do acompanhamento do
paciente, com o objetivo principal de prevenir e resolver
problemas da farmacoterapia, a fim de alcançar bons resultados
clínicos, reduzir os riscos, e contribuir para a melhoria da
eficiência e da qualidade da atenção à saúde.
Todos esses serviços envolvem a aplicação de conhecimentos e
habilidades de diversas áreas das ciências farmacêuticas de forma integrada.
Apresentam também forte componente cognitivo, que exige o desenvolvimento
de raciocínio clínico, a incorporação do modelo de prática (cuidado
farmacêutico), a tomada de decisões clínicas, intervenções, documentação e
avaliação de resultados. Tais serviços são prestados pelos farmacêuticos para
atender às necessidades sociais relacionadas ao medicamento e à saúde dos
pacientes, das famílias e da comunidade (CFF, 2016).
A literatura tem mostrado benefícios nos desfechos em saúde dos
pacientes que recebem os SCF. Em metanálise foi relatado que as
intervenções farmacêuticas conseguiram reduzir em 0,85% (-8,5% [95% CI: -
1,06, -0,65]; p < 0,0001; I2=67.3%) a hemoglobina glicada em pacientes com
Diabetes tipo 2 quando comparados ao grupo controle (AGUIAR et al., 2016).
Uma revisão sistemática com metanálise de 17 estudos envolvendo 21 342
pacientes observou que o serviço de Conciliação de Medicamentos é efetivo na
redução das visitas ao setor de emergência (RR: 0,72; 95% CI: 0,57-0,92) e na
readmissão hospitalar (RR: 0,81; 95% CI: 0,70-0,95) (MEKONNEN;
MCLACHLAN; JO-ANNE, 2016).
Hatah e colaboradores (2014) investigaram, em revisão sistemática, o
impacto do serviço de Revisão da Farmacoterapia sob desfechos clínicos dos
pacientes e observaram resultados significativos para a pressão arterial (OR:
3,50, IC 95% 1,58-7,75, p=0,002) e lipoproteína de baixa densidade (OR: 2,35,
IC 95% 1,17-4,72, p=0,02) quando comparado grupo intervenção e grupo
controle. Um ensaio clínico controlado randomizado com 106 pacientes
31
reportou que após seis meses de acompanhamento farmacoterapêutico houve
redução significativa nos níveis de hemoglobina glicada e glicemia de jejum em
pacientes do grupo intervenção quando comparados aos do grupo controle
(p<0,05). Além disso, o conhecimento sobre os medicamentos e a doença, a
adesão à farmacoterapia e as atividades de autocuidado dos pacientes no
grupo de intervenção também aumentaram significativamente em relação ao
grupo controle (p<0,05) (WISHAH; AL-KHAWALDEH; ALBSOUL, 2015).
Em um estudo observacional realizado na França, 64.962 prescrições
foram analisadas durante a Dispensação, das quais, em 9.869 destas, os
farmacêuticos encontraram algum problema farmacoterapêutico. Além disso,
houve intervenção do farmacêutico em 83% desses problemas, e consequente,
otimização da farmacoterapia, da qualidade de vida dos pacientes e redução
dos gastos dos cuidados de saúde (HUYSMANS et al., 2014). Dessa forma, os
farmacêuticos, como provedores dos serviços, podem melhorar a qualidade do
uso dos medicamentos e os resultados em saúde dos pacientes. Nas farmácias
comunitárias, devido ao fácil acesso geográfico e à disponibilidade dos
farmacêuticos, o serviço de Dispensação pode ser estratégico para a promoção
da saúde dos pacientes (CFF, 2016). Pepe e Castro (2000) ainda destacam
que os riscos associados à farmacoterapia podem ser minimizados pelo
investimento na qualidade da prescrição e Dispensação.
3.4. DISPENSAÇÃO FARMACÊUTICA
Como em outros SCF, não há consenso quanto ao conceito de
Dispensação. Na Inglaterra, a Dispensação é conceituada como a provisão
segura de medicamentos ou dispositivos, por meio da orientação farmacêutica
aos pacientes sobre esses instrumentos de saúde. Durante a Dispensação
devem ser mantidos registros de todos os medicamentos dispensados, bem
como das orientações e intervenções realizadas (NHS, 2013).
Na Espanha, Hernández e colaboradores (2015) definiram Dispensação
como o serviço profissional oferecido pelos farmacêuticos para assegurar, por
meio da avaliação individual, que os pacientes recebam e utilizem
corretamente medicamentos e dispositivos médicos, com base nas suas
necessidades clínicas, em dosagens adequadas, de acordo com as suas
32
necessidades individuais, durante o tempo adequado, recebendo as
informações necessárias para garantir o uso correto e em conformidade com
as leis aplicáveis.
Alguns autores ainda utilizam termos como “Dispensação Clínica” e
“Dispensação Ativa” para se referirem à Dispensação. Entretanto, incorporar
esses termos à Dispensação resulta em redundância, uma vez que esse
serviço está intrinsecamente associado a uma atitude ativa e responsável dos
farmacêuticos, em contraposição à simples entrega do medicamento (DADER;
MUÑOZ; MARTÍNEZ-MARTÍNEZ, 2008; FERREIRA, 2013;
IGLÉSIAS‑FERREIRA; MATEUS‑SANTOS, 2009; RODRÍGUEZ et al., 2004).
No Brasil, a Dispensação é definida como o ato profissional farmacêutico
de proporcionar um ou mais medicamentos a um paciente, geralmente como
resposta à apresentação de uma receita elaborada por um profissional
autorizado. Nesse ato, os farmacêuticos informam e orientam os pacientes
sobre o uso adequado dos medicamentos. São elementos importantes dessa
orientação, entre outros, a ênfase no cumprimento do regime posológico, a
influência dos alimentos, a interação com outros medicamentos, o
reconhecimento de reações adversas potenciais e as condições de
conservação do produto (BRASIL, 1998).
A Dispensação envolve tanto aspectos técnicos e administrativos, como
a separação dos medicamentos solicitados e o registro e controle de estoque,
por exemplo, quanto ações clínicas, como a verificação da adequação da
prescrição e a orientação prestada (SARTOR; FREITAS, 2014). Embora
existam diversos conceitos de Dispensação disponíveis na literatura nacional e
internacional, todos corroboram que esse serviço não é considerado somente a
entrega de medicamentos.
A Dispensação recebe destaque entre os SCF pelo atendimento a um
maior número de pessoas. Martins, Van Mil e Costa (2015) realizaram um
estudo transversal em 27 países da Europa e relataram que o serviço clínico
farmacêutico mais amplamente disseminado foi a Dispensação (100%). Na
Holanda havia 1.948 farmácias comunitárias em 2008, que em média,
dispensavam por ano cerca de 85.000 prescrições (BIE et al., 2011).
Em um estudo realizado na Bósnia e Herzegovina, por meio de um
questionário autoadministrado a 182 pacietnes, foi observado que a maioria
33
dos pacientes sempre (26,9%) ou frequentemente (61%) vão à mesma
farmácia comunitária, sendo que a maioria possui um farmacêutico de
confiança (73,6%). Para 40% dos pacientes um fator importante para voltar à
farmácia é a relação estabelecida com os farmacêuticos. Além disso, os
pacientes reportaram que a experiência em fornecer respostas e explicações
(79,1%), assim como orientações claras sobre como tomar o medicamento
(73,1%) são características muito importantes do farmacêutico (CATIC;
JUSUFOVIC; TABAKOVIC, 2013).
Kaae, Dam e Rossing (2016) avaliaram atendimentos farmacêuticos,
compostos por 15 minutos de atendimento em farmácia comunitária e dez
minutos de entrevista por telefone a pacientes que iriam iniciar uma nova
farmacoterapia. Segundo os autores, os pacientes relataram maior
conhecimento sobre seus medicamentos e mais segurança em iniciar o novo
tratamento. Nesse mesmo estudo, 56% dos 103 pacientes incluídos
declararam que o atendimento tinha efeito positivo no que se refere à
capacidade de utilizar os medicamentos corretamente. Dessa forma, a
Dispensação é uma etapa essencial para a promoção do uso racional de
medicamentos e pode ser importante para os desfechos humanísticos do
paciente.
Nesse sentido, além das orientações fornecidas aos pacientes, durante
a Dispensação, os farmacêuticos podem identificar PRM e intervir quando
necessário. Na Alemanha, mais de 90% dos PRM foram parcialmente (10,4%)
ou totalmente resolvidos (85,4%) (NICOLAS et al., 2013) em 14 231 pacientes
com 24 422 prescrições. Na Bélgica, os farmacêuticos detectaram um ou mais
PRM em 15% (9.869) das prescrições e resolveram quase três em cada quatro
problemas identificados (HUYSMANS et al., 2014). Em consequência, a
ausência dessas intervenções pode representar falhas terapêuticas, levando ao
agravamento da doença e à elevação de custos (LENJISA et al., 2015;
SOUMYA et al., 2016; VOLMER; HAAVIK; EKEDAHL, 2012).
Um estudo piloto realizado na Espanha mostrou que, durante a
Dispensação, os farmacêuticos encontraram suspeita de PRM em 10,1% dos
870 medicamentos prescritos dispensados e em 7,8% dos casos se encontrou
suspeita de resultados clínicos negativos associados ao uso de medicamentos
(ABAURRE et al., 2014). Segundo Johnson e Bootman (1997), se os
34
farmacêuticos estivessem disponíveis apenas para a função de Dispensação,
quase 60% dos pacientes que procuram por estabelecimentos farmacêuticos
não apresentariam PRM.
Além da identificação e resolução de PRM, na Dispensação, os
farmacêuticos possuem papel importante na prevenção dos erros de
medicação. Embora este termo seja comumente utilizado no cenário hospitalar,
os erros de medicação podem atingir também pacientes em ambientes como a
farmácia comunitária (ASHCROFT; QUINLAN; BLENKINSOPP; 2005; NPSA,
2007). Na Espanha, em uma farmácia comunitária, durante 12 meses, foram
analisadas 42.000 prescrições. Durante esse tempo, foram identificados 2.117
erros de medicação, dos quais 1.127 eram erros de prescrição, 216 erros de
Dispensação e 774 erros foram identificados antes da Dispensação. A
ilegibilidade da receita foi o erro de prescrição mais comum (n=555, 26,2%),
seguido por prescrição incompleta nas especificações de doses ou frequência
(n=378, 17,8%). De acordo com os autores, possíveis explicações para os
erros de Dispensação incluem a falta de um procedimento sistemático e seguro
para dispensar medicamentos na farmácia (SÁNCHEZ, 2013).
Na Dinamarca, em 40 farmácias comunitárias, os erros de prescrição
foram os erros de medicação mais comuns, sendo necessárias intervenções
clínicas (n=521, 51,3%) e técnicas-administrativas (n=494, 48,7%) para a
resolução. No estudo também foi observado um pequeno número de erros que
atingiu o paciente (1/10.000), porém, esses erros eram clinicamente
importantes, inclusive três resultaram em hospitalizações (KNUDSEN et al.,
2007). Na Índia, os farmacêuticos identificaram que 69,44% (n=75) das
prescrições tinham algum PRM (BINU; JOHN; VARGHESE; 2012). Logo, a
Dispensação do medicamento não pode ser realizada apenas com transação
comercial, mas deve ser uma atividade clínica, cujo objetivo é a saúde dos
pacientes.
Em alguns países, a tecnologia em saúde tem se expandido e sido
incorporada aos processos de trabalho para auxiliar em determinados serviços.
Em ambiente hospitalar, por exemplo, a prescrição eletrônica e a utilização de
sistemas de códigos de barras têm sido identificadas como práticas que evitam
erros de medicação e contribuem para a promoção da segurança dos
pacientes (ANACLETO, PERINI & ROSA, 2006; BATES, 2000; de BORTOLI
35
CASSIANI, GIMENES, & MONZANI, 2009). Outra prática comum é a utilização
de máquinas de distribuição no intuito de aumentar a agilidade dos processos,
aumentar a rastreabilidade e a segurança na administração de medicamentos
(BARKE et al., 1984; BEARD; SMITH, 2013; CHEUNG et al., 2014). Entretanto,
vale frisar que distribuir não é sinônimo de dispensar. A Dispensação é uma
atividade farmacêutica que não pode se restringir apenas à entrega do
medicamento.
Mais recentemente, Kahan e colaboradores (2016) relataram a inserção
do Automated Medicine Vending Machine em Delhi, capital da Índia. A inserção
foi resultante de esforços para melhorar o acesso aos medicamentos; reduzir
as despesas de saúde pela população local; reduzir a carga de trabalho nos
hospitais públicos e a necessidade dos farmacêuticos em tempo integral.
Entretanto, os autores alertam para o perigo do incentivo à polifarmácia,
aumento da intoxicação e dos desperdícios de medicamentos, além da
incapacidade das máquinas para detectar erros de prescrição e fornecer
informações precisas. Todavia, vale ressaltar que pelo próprio conceito da
Dispensação, como um SCF que exige o desenvolvimento de raciocínio clínico
a tomada de decisões clínicas e a avaliação de resultados, essa tecnologia não
pode ser confundida com a Dispensação e nem substitui a relação dos
farmacêuticos com os pacientes (CFF, 2016).
Há mais de uma década, em alguns países em desenvolvimento, a
Dispensação ainda não é realizada de maneira adequada (ALAQEEL,
ABANMY; 2015; ALOMAR et a., 2011; CHALKER et al., 2000; CHUC et al.,
2001; HIGGINS; HATTINGH, 2013; IBRAHIM et al., 2016), pois é confundida
com a entrega de medicamentos (NASCIMENTO-JÚNIOR et al., 2016) e
muitas vezes é realizada com a provisão insuficiente de orientações aos
pacientes acerca dos medicamentos (SARTOR; FREITAS, 2014). Desta forma,
a qualidade da utilização de medicamentos pelo paciente pode ser prejudicada.
Araújo e colaboradores (2008) destacam que a qualidade do uso de
medicamentos está diretamente relacionada à qualidade dos serviços. Nesse
sentido, a qualificação da Dispensação representa uma estratégia importante
para que os objetivos propostos por esse serviço sejam alcançados. Logo, os
indicadores de qualidade são particularmente úteis para as sistematizações
das práticas e dos processos, de modo a melhorar o desempenho do
36
profissional e a qualidade dos serviços prestados (BOAVENTURA, 2016;
VITURI, MATSUDA, 2009). Segundo Boaventura (2016), um indicador
importante do processo da Dispensação é a orientação, a qual visa garantir
que os pacientes tenham compreensão suficiente sobre seus medicamentos e
dispositivos terapêuticos, de modo a facilitar o seu uso racional (HIGGINS;
HATTINGH, 2013).
No Brasil, estima-se que existam cerca de 80 mil farmácias
comunitárias, o que coloca os farmacêuticos em posição privilegiada para
promover o uso racional de medicamentos (FENAFAR, 2015). Assim, a
Dispensação é uma das últimas oportunidades, para identificar e corrigir
problemas relacionados aos medicamentos (GALATO et al., 2008; MARIN et
al., 2003). Os farmacêuticos também podem representar o primeiro e último
contato dos pacientes com um profissional de saúde nos casos de
automedicação (YOU et al., 2011). Portanto, os farmacêuticos se encontram
em posição estratégica para garantir que os pacientes tenham acesso, não só
ao medicamento, mas também às orientações para o seu uso adequado
(SARTOR; DE FREITAS, 2014).
A Dispensação é uma atividade privativa dos farmacêuticos brasileiros,
que tem por finalidade propiciar o acesso ao medicamento e seu uso
adequado. Entretanto, devido aos acontecimentos históricos, previamente
relatados no tópico anterior, houve descaracterização dos farmacêuticos e da
farmácia como profissionais e estabelecimentos de saúde, respectivamente
(FREITAS et al., 2002). Alguns autores relatam que o foco nos medicamentos e
não nos pacientes e a falta de compromisso com os cuidados aos pacientes,
deixaram a profissão à mercê de vários questionamentos sobre sua
importância (ANGONESI, 2008; ALENCAR et al., 2011).
Nas últimas décadas, devido às mudanças das necessidades sociais,
diferentes normatizações têm reforçado o papel dos farmacêuticos como
prestadores de serviços à população por meio da Dispensação, como a:
Resolução nº 308, de 2 de maio de 1997, que dispõe sobre a Assistência
Farmacêutica em farmácias e drogarias (CFF, 1997); Resolução n.º 357, de 20
de abril de 2001, que aprova o regulamento técnico das Boas Práticas de
Farmácia (CFF, 2001); RDC nº 44, de 17 de agosto de 2009, que dispõe sobre
Boas Práticas Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da
37
Dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de serviços
farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras providências (BRASIL,
2009), mais recentemente, a Lei nº 13.021, de 8 de agosto de 2014, que dispõe
sobre o exercício e a fiscalização das atividades farmacêuticas (BRASIL,
2014); a Resolução 585 de 29 de agosto de 2013, que regulamenta as
atribuições clínicas dos farmacêuticos regulamenta as atribuições clínicas dos
farmacêuticos e a Resolução 586 de 29 de agosto de 2013, que regulamenta a
prescrição farmacêutica no Brasil (CFF, 2013a; CFF, 2013b). Esse arcabouço
legal tem reforçado o papel do farmacêutico como profissional de saúde. Por
consequência, é enfatizada a responsabilidade dos farmacêuticos pelo cuidado
aos pacientes e fornecimento de orientações sobre o uso correto dos
medicamentos.
Essa mudança na conjuntura política reforça a necessidade de
mudanças de paradigma em farmácias e drogarias, a qual é consenso entre os
farmacêuticos (ANGONESI; RENNÓ, 2011; FERREIRA, 2013). Assim, a
Dispensação deve ter seu processo de trabalho ressignificado no país,
possibilitando a exploração de todas as suas potencialidades enquanto serviço
clínico (CFF, 2017). Nesse contexto, a prática qualificada da Dispensação pode
ser fundamental para a promoção do uso racional de medicamentos,
prevenção de PRM e promoção da saúde (LYRA-JR; MARQUES, 2012; PEPE;
CASTRO, 2000; SARTOR; FREITAS, 2014). Boaventura (2016), por meio de
revisão sistemática, identificou os indicadores de qualidade do processo da
Dispensação, a saber: orientação; identificação e resolução de problemas
relacionados ao medicamento; encaminhamento do paciente para outros
serviços ou para outros profissionais; tempo de Dispensação; uso de
protocolos; documentação da prática; identificação e prevenção de erros de
medicação e recomendação de medicamentos. Dentre esses indicadores, a
orientação foi o mais amplamente utilizado.
3.5. A ORIENTAÇÃO FARMACÊUTICA NO PROCESSO DA DISPENSAÇÃO
A literatura aborda os termos advice e counseling como a orientação aos
pacientes de medicamentos prescritos e não-prescritos (EVANS et al., 1997;
GLASIER et al., 2010; OGBO et al., 2014). Aslanpour e Smith (1997) definiram
38
counseling como a prestação de informações sobre medicamentos e
problemas de saúde relacionados. Em estudo transversal, utilizando paciente
simulado, Flynn e colaboradores (2009) definiram esse mesmo termo como o
encontro entre o paciente simulado e os farmacêuticos, usando a comunicação
oral ou escrita para relatar informação sobre os medicamentos prescritos.
Em outros países, counseling é o termo mais usado para se referir à
orientação ou aconselhamento. Vale abordar neste estudo a diferença de
concepções destes dois termos. A orientação pode ser definida como a ação
ou o efeito de orientar. Esse verbo, por sua vez, refere-se ao ato de informar
alguém quanto àquilo que se deseja saber ou dirigir e encaminhar alguém ou
algo em direção a um determinado local ou lugar. Já aconselhamento refere-se
ao ato ou efeito de aconselhar (-se). Esse verbo se refere a dar conselho a;
procurar persuadir; advertir (FERREIRA, 2010). Assim, para este estudo, será
utilizado o termo orientação, mais próximo conceptualmente da função do
farmacêutico em sua prática de atender o paciente.
A orientação é uma parte relevante do processo de Dispensação. Em
um estudo transversal multicêntrico, realizado na Espanha foi observado que a
Dispensação (44,7%) e o manejo de problema de saúde autolimitado (31,8%)
foram as práticas mais solicitadas pelos pacientes (HERNÁNDEZ et al., 2015).
Coelho e colaboradores (2014) realizaram um estudo transversal com 271
pacientes, que receberam orientações farmacêuticas, sendo que destes, 86,8%
tiveram seu problema de saúde autolimitado resolvido depois de uma semana.
Em um estudo transversal de intervenção realizado no Vietnã, foi
observado um aumento nas taxas de orientação pela equipe da farmácia nos
casos de diarreia infantil e de anticoncepcionais de emergência. As
intervenções basearam-se em treinamentos, palestras, discussões, atividades
de pergunta e resposta e sessões de role-playing. Antes das intervenções, 12%
da equipe orientaram sobre os sintomas de desidratação e 45% o fizeram
depois. A proporção que orientou sobre os efeitos secundários dos
anticoncepcionais de emergência aumentou de 13% para 54% (MINH et al.,
2013). Nos Estados Unidos, foi relatado que, com o aumento na orientação aos
pacientes, foi observada redução de riscos ao próprio paciente (redução de 27-
68%) (COHEN et al., 2012). Assim, por meio da orientação, os farmacêuticos
podem otimizar farmacoterapia do paciente e prevenir-lhe riscos à saúde.
39
Em uma revisão sistemática que avaliou as intervenções farmacêuticas
no manejo de problemas de saúde autolimitados com medicamentos não-
prescritos, foi observado que 44,4% dos estudos relataram adesão do paciente
à orientação farmacêutica (ROCHA et al., 2014). Na Eslovênia, um estudo
transversal realizado com 400 pacientes mostrou que os mesmos estavam
familiarizados com informações básicas sobre seus medicamentos prescritos
(objetivo do tratamento, dose, frequência, horário de administração, via de
administração, por exemplo), o que pode ser atribuído à orientação
farmacêutica realizada durante a Dispensação (HORVAT; KOS, 2015).
Em estudo utilizando paciente simulado, as orientações mais
comumente providas pelos farmacêuticos foram sobre dose, duração e como
usar o medicamento (ALAQEEL et al., 2015). Na Indonésia, utilizando o mesmo
método, foi observado que as orientações sobre indicação, dose, duração
foram fornecidas com mais frequência pelos farmacêuticos (PUSPITASARI et
al., 2011). Além da literatura mostrar vários aspectos positivos em relação à
orientação farmacêutica, várias entidades também estimulam essa prática. A
Diretriz da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da
Asma (2012) recomenda que, para melhorar a eficiência de uso da via
inalatória, é fundamental instruir o paciente sobre a utilização dos dispositivos,
bem como verificar periodicamente a técnica de inalação. A diretriz ainda
adverte que a técnica de uso dos espaçadores, por exemplo, deve ser
verificada, orientada e reorientada a cada encontro com os pacientes.
De forma semelhante, a Sociedade Brasileira de Diabetes (2015-2016)
sugere que, para práticas seguras no manejo com insulina e outros
medicamentos injetáveis para o tratamento da doença, é fundamental que
farmacêuticos e outros profissionais prestem assistência adequada aos
pacientes. Assim, os farmacêuticos ocupam posição privilegiada para garantir,
além do acesso aos medicamentos e aos dispositivos, as orientações para o
seu uso racional. Entretanto, para garantir que os pacientes utilizem os
medicamentos de maneira efetiva e segura, os farmacêuticos devem fazer
perguntas adequadas aos pacientes para avaliar suas necessidades,
preencher lacunas do conhecimento, bem como garantir a compreensão das
orientações (HORVAT; KOS, 2015; PUSPITASARI et al., 2009). Além disso,
40
esses profissionais devem tentar entender as atitudes e os comportamentos
dos pacientes em relação ao uso de medicamentos (ASHP, 1997).
Apesar disso, os modelos que guiam o processo de trabalho durante a
orientação são escassos. Uma revisão sistemática realizada em 2014, em 18
países, mostrou variação na orientação, sendo que entre 0% e 96% da equipe
da Farmácia forneceu orientação adequada (BRATA et al., 2015). Lenjisa e
colaboradores (2015), na Etiópia, ressaltaram a falta da padronização,
envolvimento de outros profissionais no processo, tempo insuficiente para
Dispensação, baixo conhecimento dos pacientes em relação aos seus
medicamentos e número significativo de erros de Dispensação.
A literatura também mostra que o tempo gasto para a Dispensação é
reduzido, o que pode comprometer as orientações prestadas aos pacientes,
visto que o tempo de interação farmacêuticos-pacientes deve ser suficiente
para que as instruções sejam passadas, os pacientes as compreendam e não
restem dúvidas (ALOMAR et al., 2011; GLASIER et al., 2010; GOKCEKUS et
al., 2012; MESQUITA et al., 2013). A Organização Mundial de Saúde (1993)
recomenda que os farmacêuticos gastem, pelo menos, três minutos na
orientação de cada paciente.
Em estudo transversal realizado no México com 378 pacientes sob
utilização de dispositivos inalatórios foi observado que 81,2% deles demonstrou
técnica de inalação incorreta para o controle da asma (CAYO-QUIÑE et al.,
2015). Esse fato pode implicar um controle baixo da doença e o aumento da
probabilidade de visitas ao setor de emergência (DALCIN et al., 2014;
HAMDAN et al., 2013). Portanto, a orientação é uma etapa que, se
negligenciada, pode causar danos ao paciente. Além disso, alternativas de
qualificação do processo de trabalho relacionado à Dispensação podem
envolver a criação de instrumentos de suporte à prática farmacêutica, os quais
podem contribuir para a qualidade do serviço ofertado.
Na Arábia Saudita, um estudo utilizando pacientes simulados avaliou a
qualidade da orientação dos farmacêuticos como inadequada e subótima.
Nesse mesmo estudo, quase 25% dos farmacêuticos não fizeram perguntas ao
paciente e somente 52% fizeram um ou dois questionamentos (KASHOUR et
al., 2016). No mesmo país e utilizando o mesmo método, a taxa de orientação
observada foi muito baixa (3%). Contudo, esse resultado aumentou para 43%
41
quando o paciente simulado solicitou mais informações (ALAQEEL et al.,
2015). No mesmo país, Mohamed e colaboradores (2014), por meio de
entrevista, observaram que a maior parte dos pacientes que utiliza antibióticos
não lê as instruções e não tem conhecimento de possíveis efeitos colaterais ou
sua própria alergia a esse antibiótico, além de possuir nível de conhecimento
geral insatisfatório quanto a esses medicamentos (MOHAMED et al., 2014).
Os pacientes perceberam que os farmacêuticos não estão
comprometidos com a Dispensação de medicamentos prescritos (72%) e que
os profissionais não dão orientações suficientes sobre os seus medicamentos
(48%) (ALOTAIBI; ABDELKARIM, 2015). Ademais, em estudo transversal
realizado em países do Oriente Médio com 3600 pacientes, quase metade
(49%) dos participantes relataram descontinuar a terapia com o antibiótico
quando se sentiam melhor dos sintomas (BELKINA et al., 2014). Portanto, o
acesso aos medicamentos não garante o seu uso racional, sendo assim, deve
estar acompanhado das orientações essenciais. Além disso, instrumentos que
guiem o profissional na prática podem ser úteis para padronização dos
processos de trabalho e, consequente, promoção do uso racional de
medicamentos
Em estudo realizado no Reino Unido, o número médio de perguntas
feitas ao paciente pela equipe da Farmácia foi de 3,5 ± 2,6, em uma escala de
0-10 (BILKHU et al., 2013). Estratégias como implementação de procedimento
de checklist pode permitir que os farmacêuticos coletem mais informações
sobre os pacientes, e consequentemente, façam uma avaliação clínica mais
completa (QUEDDENG, CHAAR, WILLIAMS, 2011),
Estudo brasileiro aponta que o atendimento na farmácia comunitária é
deficiente, pois não existe, na maioria das vezes, preocupação dos
farmacêuticos em solicitar informações importantes que possam ser utilizadas
na prevenção de possíveis agravos à saúde dos pacientes (ARRAIS et al.,
2007). Mesquita e colaboradores (2013) avaliaram a prática e comportamento
dos farmacêuticos na Dispensação de medicamentos não-prescritos por meio
da técnica do paciente simulado e concluíram que as orientações providas
pelos farmacêuticos eram insuficientes. No mesmo estudo, o tempo médio de
orientação foi baixo (1,5 minutos), e nenhum farmacêutico orientou o paciente
sobre possíveis interações medicamentosas, reações adversas, nem sobre o
42
que fazer em caso de esquecimento da dose. O mesmo estudo também
mostrou que os farmacêuticos apresentaram baixa capacidade de
comunicação, o que pode comprometer o tratamento dos pacientes.
Diante dos dados apresentados, é possível verificar a variabilidade na
extensão e conteúdo das orientações fornecidas pelos farmacêuticos durante
prática da Dispensação (CHONG et al., 2013). Em consequência, a qualidade
do serviço é prejudicada, principalmente no Brasil, onde mais de 70% dos
farmacêuticos estão empregados em farmácias comunitárias (SBFFC, 2016).
Por conseguinte, instrumentalizar esse profissional durante a Dispensação
pode ser uma estratégia viável e de baixo custo para dar suporte à prática e
criar referenciais de atendimento.
3.6. INSTRUMENTOS DE SUPORTE À ORIENTAÇÃO FARMACÊUTICA
Instrumento pode ser conceituado como tudo aquilo que serve para
auxiliar ou realizar algum tipo de tarefa ou serviço. Na literatura existem vários
instrumentos, como os guidelines que se propõem a guiar a prática de
Dispensação (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS,
1993; ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN; 1996;
PHARMACEUTICAL SOCIETY OF AUSTRALIA, 2010). Em uma revisão
sistemática, os guidelines publicados pelos Estados Unidos e Austrália foram
analisados e, apesar da forma de orientação variar bastante, observaram-se
alguns pontos em comum de orientação. Porém, na prática, os farmacêuticos
não seguem as recomendações dos guidelines (PUSPITASARI et al., 2009).
Na Alemanha, Berger, Eickhoff e Schulz (2005) propuseram um
instrumento para avaliar o processo de orientação, cujos tópicos foram
divididos em: conteúdo da orientação, habilidades de comunicação, outras
informações no processo de orientação, que poderiam ser respondidos com
resposta de sim ou não, ou por meio de uma escala Likert de cinco pontos.
Esse instrumento é bastante utilizado com o intuito de avaliar a prática e não
tem o intuito de instrumentalizar os farmacêuticos na Dispensação
(SCHNEIDER et al., 2009, 2011; MESQUITA et al., 2013; SANTOS et al.,
2013).
43
Na Espanha, Abaurre e colaboradores (2014) realizaram um estudo
transversal em 2009 com o objetivo de desenvolver um protocolo piloto para o
serviço de Dispensação. Os autores observaram que o protocolo ajudou a
detectar deficiências no conhecimento dos pacientes sobre seus
medicamentos, bem como PRM e resultados negativos associados ao
medicamento. Porém, embora o protocolo tenha se mostrado efetivo e de fácil
manuseio, não apresentava as orientações detalhadas que os farmacêuticos
deveriam fornecer aos pacientes. Apenas sugeria que os farmacêuticos
fornecessem "informações personalizadas sobre o medicamento", o que pode
ser uma lacuna no instrumento. Além disso, o protocolo não passou por um
processo de validação, o qual é importante para garantir a cobertura adequada
das dimensões fundamentais do constructo de interesse. A validação de
conteúdo ainda é apontada como um componente importante das análises
psicométricas (PASQUALI, 2009).
No Brasil existem alguns documentos que sugerem processos de
atendimento durante a Dispensação. A Comissão de Farmácia Comunitária do
CFF, em 2009, publicou um documento intitulado “Atividades do Farmacêutico
na Farmácia Comunitária – Manual III” que traz um fluxograma aplicado ao
processo de Dispensação, proposto pelo Grupo de Pesquisa em Atenção
Farmacêutica e Estudos de Utilização de Medicamentos da Universidade do
Sul de Santa Catarina (CFF, 2009). Todavia, tais documentos não passaram
por um processo sistemático de validação de conteúdo.
Angonesi e Rennó (2011) propuseram um fluxograma de ações durante
a Dispensação de um medicamento. A proposta foi baseada em revisão da
literatura com ênfase no atual paradigma da atenção farmacêutica e na
experiência das autoras. Correr e Otuki (2013) também propuseram um fluxo
detalhado da Dispensação com receituário, entretanto não detalharam que tipo
de orientação deverá ser prestada ao paciente. Apesar de serem trabalhos
referenciais, os modelos também não passaram por um processo de validação.
Sartor e Freitas (2014) também propuseram um modelo para avaliação da
efetividade do serviço de Dispensação de medicamentos na atenção básica à
saúde, mas esse modelo não tem o objetivo de instrumentalizar os
farmacêuticos na Dispensação.
44
Frente ao exposto, percebe-se que modelos validados que guiam a
orientação farmacêutica na Dispensação são escassos. A literatura mostra que
padrões de prática farmacêutica têm papel importante na manutenção de um
elevado nível de qualidade de serviço e consistência na profissão
(QUEDDENG; CHAAR; WILLIAMS, 2011). Desta forma, uma alternativa viável
para auxiliar o processo de orientação é o desenvolvimento e validação de
instrumentos de suporte à prática farmacêutica na Dispensação. Esses
instrumentos de apoio à orientação farmacêutica poderão contribuir para a
qualificação do processo da Dispensação.
3.7. VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTOS
A psicometria é uma maneira de avaliação objetiva dos fenômenos
psicológicos (ANDREOLI SARTES; SOUZA-FORMIGONI, 2013). Segundo
Pasquali (2009), procura explicar o sentido das respostas dadas pelos sujeitos
a uma série de tarefas, tipicamente chamadas de itens. As análises
psicométricas compreendem a avaliação da qualidade de um instrumento
baseada nos parâmetros de validade e confiabilidade (FERREIRA; MARQUES,
1998; PASQUALI, 2009). Assim, essas duas propriedades são formas de
demonstrar o rigor dos processos de pesquisa e a confiabilidade dos achados
(ROBERTS; PRIEST; TRAYNOR, 2006).
A confiabilidade, também conhecida como fiabilidade, fidedignidade ou
precisão, pode ser definida como a capacidade de reproduzir resultados de
forma consistente no tempo e no espaço, ou com observadores diferentes nas
mesmas condições, para tal, algumas técnicas estatísticas são utilizadas
(PASQUALI, 2009; FERREIRA; MARQUES, 1998). A validade refere-se à
capacidade do instrumento de medir o que supostamente deve medir. As
técnicas que visam a validade de constructo, critério e conteúdo são utilizadas
para viabilizar a demonstração da validade de um instrumento (PASQUALI,
2009), sendo que a validação de conteúdo é uma das primeiras técnicas a ser
realizada (RUBIO, 2003).
Dentre os tipos de validação, a validade de construto mostra as relações
entre os conceitos em estudo e o constructo ou teoria que é relevante para os
mesmos, por meio da verificação científica da hipótese (PASQUALI, 2009;
45
ROBERTS; PRIEST; TRAYNOR, 2006). Assim, este tipo de validação refere-
se à capacidade do instrumento de efetivamente medir um conceito teórico
específico – o constructo (ANDREOLI SARTES; SOUZA-FORMIGONI, 2013).
Geralmente, modelos matemáticos, como a análise fatorial, são utilizados para
verificação da validação de constructo. A análise fatorial, por exemplo, refere-
se a uma série de procedimentos estatísticos utilizados para investigar as
relações entre as variáveis de um instrumento (ROBERTS; PRIEST;
TRAYNOR, 2006).
A validade de critério de um teste consiste no grau de eficácia que ele
tem em predizer um desempenho específico de um sujeito (PASQUALI, 2009).
De forma semelhante, Raymundo (2009) afirma que esse tipo de validade visa
verificar se o instrumento é capaz de avaliar se as variáveis escolhidas são
efetivamente melhores para medir uma determinada atividade. Tal validação é
estabelecida quando um instrumento pode ser comparado com outras medidas
validadas semelhantes, do mesmo conceito ou fenômeno. No entanto, onde
não existem outra medida “padrão-ouro”, essa verificação não é possível
(ROBERTS; PRIEST; TRAYNOR, 2006).
A literatura aponta alguns conceitos para a validação de conteúdo
(COSTA ALEXANDRE, ORPINELLI COLUCI, 2011). Para Ferreira e Marques
(1998), a validade de conteúdo mostra que o domínio do conteúdo de um
instrumento é apropriado aos objetivos esperados. Rubio e colaboradores
(2003) conceituam a validação de conteúdo como a extensão com que os itens
de uma medida avaliam o mesmo conteúdo. Roberts, Priest e Traynor (2006)
afirmam que essa variante de validação está preocupada com a relevância e a
representatividade dos itens.
As técnicas normalmente utilizadas para demonstrar a validade de
conteúdo incluem a utilização de painel de especialistas (FERREIRA;
MARQUES, 1998). Dentre as técnicas, destacam-se a do Grupo Nominal
(TGN) e a Delphi. Ambas são consideradas técnicas de consenso e tem por
objetivo obter convergência de opiniões em torno de um determinado assunto.
Elas são particularmente úteis para a geração de ideias ou determinação de
prioridades, para levantar soluções potenciais ou respostas a uma pergunta
(MCMILLAN, KING; TULLY, 2016).
46
A TGN consiste em interação estruturada presencial (face-to-face), de
modo que cada participante é convidado a emitir sua opinião e considerar a do
outro. Em revisão, McMillan, King e Tully (2016) relatam que a TGN tem sido
aplicada em várias áreas da saúde, incluindo a Farmácia com a finalidade de
desenvolver diretrizes (guidelines), explorar opinião de diferentes profissionais
da saúde, comparar pontos de vistas, gerar ideias e resolver problemas.
Operacionalmente, a TGN compreende quatro etapas principais:
geração silenciosa de ideias, compartilhamento de ideias, esclarecimento e
votação, sendo que todas elas são conduzidas por um facilitador (DELBECQ;
VAN DE VEM; GUSTAFSON, 1975). Em revisão, McMillan, King e Tully (2016)
relataram que não há consenso sobre o número de especialistas para participar
da TGN. Entretanto, McMillan e colaboradores (2014b) recomendam um
máximo de sete pessoas. No que se refere ao tempo para a realização da TGN
a literatura mostra variabilidade, sendo que foi estimado tempo de duas horas
(BRADLEY et al., 2013), e de 24h, por exemplo (HUTCHINGS et al., 2010).
Dentre os fatores que influenciam o tempo, citam-se o tamanho do grupo, a
quantidade de perguntas solicitadas e os participantes envolvidos (MCMILLAN,
KING; TULLY, 2016).
Quanto às vantagens da TGN, destacam-se a resolução de um
problema complexo e a fomentação da criatividade de novas sugestões,
conseguindo-se, assim, um vasto número de sugestões para se resolver o
problema em análise. Dentre as limitações, destaca-se a dificuldade em reunir
um grupo de especialistas profundamente conhecedores de um assunto.
Ademais, essa técnica, ao privilegiar a individualização das intervenções dos
especialistas, pode reduzir a criatividade que seria desejável (ESCOVAL,
2006).
A outra técnica bastante utilizada para a validação de conteúdo é a
Delphi, a qual caracteriza-se por ser uma técnica sistematizada de julgamento
de informações destinada à dedução e ao refinamento de opiniões de um
grupo de experts ou indivíduos especialmente instruídos, com o objetivo de
alcançar o consenso de opinião por meio de uma série de questionários e
feedback controlado dessas mesmas opiniões, sem que os mesmos estejam
fisicamente reunidos (DE VILLIERS et al., 2005; CASTRO; REZENDE, 2009).
Em revisão, McMillan, King e Tully (2016) destacaram o uso da técnica Delphi
47
na área da Farmácia para obter consenso sobre indicadores de qualidade,
aspectos educacionais, definições e geração de diretrizes (guidelines).
A operacionalização da técnica Delphi é realizada por sucessivas
rodadas de questionários, aplicados a um grupo de especialistas na área em
estudo. Portanto, é um método, a partir do qual o questionário circula inúmeras
vezes até que se obtenha o consenso nas classificações. Recomenda-se um
consenso de pelo menos 80% entre os avaliadores (WRIGHT; GIOVINAZZO,
2000). Em um estudo Delphi, o número de rodadas dos questionários a serem
aplicados, dependerá da complexidade do assunto, da natureza do grupo, e de
sua homogeneidade. Geralmente são utilizadas de duas a três rodadas de
opiniões (SCARPARO; LAUS; AZEVEDO, 2012).
O número e a qualificação do painel de especialistas para compor o
Delphi é discutido na literatura (CASTRO; REZENDE, 2009; COSTA
ALEXANDRE; ORPINELLI COLUCI, 2011). Embora não existam valores pré-
estabelecidos para proporcionar a representatividade desses participantes,
Lynn (1986) sugere um mínimo de três especialistas, enquanto Rubio e
colaboradores (2003) recomendam que esse número seja de seis a 20. Alguns
autores relatam que a utilização de um número maior de especialistas pode
generalizar mais informações sobre a medida, aumentar a variedade de
conhecimentos, mas, eventualmente, pode levar à diminuição na taxa de
retorno (MURPHY et al., 1999; RUBIO et al., 2003). Alguns critérios de
qualificação descritos na literatura são: ter experiência clínica; publicar e
pesquisar sobre o tema; ser expert na estrutura conceitual envolvida e ter
conhecimento metodológico sobre a construção de questionários e escalas
(RUBIO et al., 2003).
Os critérios de julgamento pelos especialistas variam na literatura. Vituri
e Matsuda (2009) citam oito: comportamental, objetividade, simplicidade,
clareza, pertinência, precisão, variedade e credibilidade. A análise da clareza, a
inclusão de todos os conceitos e a redundância de itens são apontados por
Costa Alexandre, Orpinelli e Coluci (2011). Rubio e colaboradores (2003)
descrevem quatro critérios a serem avaliados: representatividade do domínio
do conteúdo, clareza dos itens, estrutura do fator e abrangência da medida. A
escala Likert também tem sido utilizada por alguns autores para a avalição de
48
itens (AHAMED et al., 2014; HART et al., 2010; LANGLANDS et al., 2007;
LANGLANDS et al., 2008).
A técnica Delphi traz como principais vantagens o baixo custo financeiro,
a possibilidade de acesso a peritos geograficamente distantes, a possibilidade
da reflexão individual e coletiva sobre determinado assunto, o uso de
questionários e respostas escritas conduzindo a uma maior reflexão e cuidado
nas respostas que facilitam o registro das informações, em comparação a uma
discussão em grupo, o anonimato nas respostas eliminando a influência de
fatores como status acadêmico (WRIGTH; GIOVINAZZO, 2000).
Na prática, algumas desvantagens são listadas: dificuldade na
identificação dos especialistas do assunto a ser estudado e consequente
composição do painel de especialistas; problemas relativos ao retorno de
questionários, com a abstenção de percentual de participantes; dificuldade na
obtenção das respostas, pois para responder adequadamente as questões o
participante necessita despender tempo e concentração, o que pode acarretar
demora no tempo de retorno do questionário e até mesmo a desistência na
participação e o prazo de execução de todo o processo da técnica Delphi, que
geralmente é elevado (CARDOSO et al., 2005; CASSIANI; RODRIGUES,
1996).
Ante ao exposto, é necessário investir em pesquisas que deem o
suporte necessário para o desenvolvimento e validação de ferramentas que
auxiliem os farmacêuticos durante o processo de orientação na Dispensação.
Os instrumentos podem criar referenciais para a prática, melhorar a condição
clínica dos pacientes e ainda pode representar uma estratégia para otimizar a
qualidade do serviço prestado nas farmácias comunitárias.
3.8. HISTÓRICO DA DISSERTAÇÃO
O Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS) da
Universidade Federal de Sergipe (UFS) foi criado em 2007 com o objetivo de
desenvolver atividades relacionadas ao ensino, pesquisa e extensão além de
formar profissionais para a execução de estudos na área da Farmácia Social. A
missão do LEPFS é inovar e formar para o cuidado ao paciente e promoção do
uso racional dos medicamentos. Desde então, o LEPFS realiza pesquisas com
49
o objetivo de mensurar o impacto de serviços clínicos em cenários como
hospital, unidade básica de saúde, instituição de longa permanência para
idosos e farmácias comunitárias (AGUIAR et al., 2008; BRITO et al., 2009;
ANDRADE et al., 2011).
A coordenação da Fundação Estadual de Saúde de Sergipe (Funesa-
SE) convidou o LEPFS/UFS para iniciar o projeto de implantação de um
modelo de SCF no programa de Farmácia Popular do Brasil (FPB) nas três
unidades próprias geridas por essa fundação que atende grande parte o estado
de Sergipe. Assim, entre os anos de 2008 e 2015, foram realizadas
dissertações de Mestrado e tese de Doutorado em unidades da Farmácia
Popular do Brasil do estado de Sergipe com o objetivo de implantar diferentes
SCF, incluindo a Dispensação (AGUIAR et al., 2012; BRITO, 2012; BALISA-
ROCHA et al., 2014; BRITO, 2015).
Desde 2008, o LEPFS tem investido em ferramentas educacionais para
prover aos farmacêuticos as competências necessárias à interação com
pacientes. Em 2010, uma revisão sistemática foi publicada sobre a avaliação
das habilidades e conhecimentos dos farmacêuticos por meio do paciente
simulado (MESQUITA et al, 2010). Em 2011, foi realizada a tradução do livro
"Communication Skills for Pharmacists" de Bruce A. Berger, o qual aborda os
requisitos indispensáveis ao desenvolvimento das habilidades de comunicação
no cuidado de alta qualidade.
Em 2012, foi lançado o primeiro livro exclusivamente voltado para
Dispensação: “As bases da dispensação racional de medicamentos para
farmacêuticos”. Essa obra visou alicerçar os farmacêuticos para que atuem
com maior qualidade, custo-efetividade e segurança, elencando conteúdos que
promovam mais racionalidade à Dispensação. No mesmo ano, Anne Caroline
Oliveira dos Santos defendeu sua dissertação de mestrado intitulada “Tradução
e Validação do Instrumento Guia comportamental de orientação sobre
medicamentos: registro de avaliação da orientação para o português do Brasil”.
No ano seguinte, Izadora Menezes da Cunha Barros defendeu sua dissertação
de mestrado intitulada “Utilização dos pictogramas desenvolvidos pela United
States Pharmacopeia-Dispensing Information (USP-DI) para orientação aos
idosos sobre o uso de medicamentos”.
50
Em 2014, Chiara Erminia da Rocha defendeu sua tese de doutorado
intitulada “Sistema de Suporte à Decisão Clínica para Intervenções
Farmacêuticas na prática da automedicação responsável”. No ano seguinte,
Izadora Menezes da Cunha Barros defendeu sua tese de doutorado intitulada
“Desenvolvimento de pictogramas para orientação sobre o uso racional de
medicamentos”. Mais recentemente, em 2016, Thays Carneiro Boaventura,
defendeu sua dissertação de mestrado intitulada “Processo de Trabalho da
Dispensação farmacêutica: revisões sistemáticas”. Ademais as alunas de
iniciação científica, Kérilin Stancine Santos Rocha e Sabrina Cerqueira Santos,
defenderam seus trabalhos de conclusão de curso intitulados, respectivamente
“Existe um modelo de orientação durante a Dispensação na farmácia
comunitária?” e “Documentação no processo de Dispensação farmacêutica:
uma revisão sistemática”.
Algumas produções científicas do grupo de pesquisa nos últimos cinco
anos relacionadas a essa temática estão apresentadas a seguir:
• CERQUEIRA-SANTOS, S.C.; BOAVENTURA, T.C.; ROCHA, K.S.S.;
ONOZATO, T.; OLIVEIRA-FILHO, A.D.; LYRA JUNIOR, D.P. Can we
document the practice of dispensing? A systematic review. Journal of
Clinical Pharmacy and Therapeutics , v. 41, p. 634-644, 2016.
• BARROS, I.M.C.; ALCANTARA, T.S.; SANTOS, A.C.O.; PAIXAO, F.P.;
ARAUJO, G.G.; LYRA JUNIOR, D.P. Semantic validation of subtitles and
analysis of understanding of pictograms taken from the United States
Pharmacopeia-Dispensing Information (USP-DI). African Journal of
Pharmacy and Pharmacology, v. 9, p. 6-11, 2015.
• ROCHA, C.E.; BISPO, M.L.; MESQUITA, A.R.; BRITO, G.C.; LYRA
JUNIOR, D.P. Assessment of community pharmacists' counselling
practices with simulated patients who have minor illness - a pilot study.
The Journal of the Society for Simulation in Healthcare, v. 10, p. 227-
238, 2015.
• BARROS, I.M.C.; ALCANTARA, T.S.; MESQUITA, A.R.; BISPO, M.L.;
ROCHA, C.E.; LYRA JUNIOR, D.P. Understanding of pictograms from
United States Pharmacopeia Dispensing Information (USP-DI) among
51
elderly Brazilians. Patient Preference and Adherence, v. 8, p. 1493-1501,
2014.
• MESQUITA, A.R.; SA, D.A.B.O.; SANTOS, A.P.A.L.; ALMEIDA NETO,
A.C.; LYRA JUNIOR, D.P. Assessment of pharmacist´s recommendation
of non-prescription medicines in Brazil: a simulated patient study.
International Journal of Clinical Pharmacy, v. 35, p. 647-655, 2013.
• OBRELI-NETO, P.R.; PEREIRA, L.R.L.; GUIDONI, C.M.; BALDONI,
A.O.; MARUSIC, S.; LYRA JÚNIOR, D.P.; et al. Use of Simulated
Patients to Evaluate Combined Oral Contraceptive Dispensing Practices
of Community Pharmacists. Plos One, v. 8, p. e79875, 2013.
• SANTOS, A.P.A.L.; MESQUITA, A.R.; OLIVEIRA, K.S.; LYRA JUNIOR,
D.P. Assessment of community pharmacists? counselling skills on
headache management by using the simulated patient approach: a pilot
study. Pharmacy Practice, v. 13, p. 3-7, 2013.
52
OBJETIVOS
53
4. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GERAL
• Desenvolver um instrumento de suporte à orientação farmacêutica para
a Dispensação de medicamentos prescritos.
4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Definir os componentes necessários para compor o instrumento de
suporte à orientação farmacêutica.
• Realizar a validação de conteúdo do instrumento de suporte à orientação
farmacêutica desenvolvido.
54
5. RESULTADOS
RESULTADOS
CAPÍTULO I
55
5.1. CAPÍTULO 1
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE INSTRUMENTO
DE SUPORTE À ORIENTAÇÃO FARMACÊUTICA PARA DISPENSAÇÃO DE
MEDICAMENTOS PRESCRITOS
Kérilin Stancine Santos Rocha
Estudante de mestrado
Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS), Departamento
de Farmácia, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil
Endereço: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze,
São Cristóvão, CEP: 49100-000, Brasil.
E-mail: [email protected]/[email protected]
Telefone: +5579999785398
Sabrina Cerqueira Santos
Estudante de mestrado
Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS), Departamento
de Farmácia, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil
Endereço: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze,
São Cristóvão, CEP: 49100-000, Brasil.
E-mail: [email protected]
Telefone: +5579991070507
Thays Carneiro Boaventura
Mestre
Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS), Departamento
de Farmácia, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil
Endereço: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze,
São Cristóvão, CEP: 49100-000, Brasil.
E-mail: [email protected]
Telefone: +5575983359242
56
Genival Araujo dos Santos Júnior
Estudante de doutorado
Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS), Departamento
de Farmácia, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil
Endereço: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze,
São Cristóvão, CEP: 49100-000, Brasil.
E-mail: [email protected]
Telefone: +5579999482287
Dyego Carlos Souza Anacleto de Araújo
Estudante de mestrado
Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS), Departamento
de Farmácia, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil
Endereço: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze,
São Cristóvão, CEP: 49100-000, Brasil.
E-mail: [email protected]
Telefone: +5579996825327
Carina Carvalho Silvestre
Estudante de doutorado
Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS), Departamento
de Farmácia, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil
Endereço: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze,
São Cristóvão, CEP: 49100-000, Brasil.
E-mail: [email protected]
Telefone: +5579988369005
Elisdete Maria Santos de Jesus
Estudante de doutorado
Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS), Departamento
de Farmácia, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil
Endereço: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze,
São Cristóvão, CEP: 49100-000, Brasil.
E-mail: [email protected]
57
Telefone: +5579988197073
Divaldo Pereira de Lyra Júnior*
Doutor/Professor efetivo
Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS), Departamento
de Farmácia, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil
Endereço: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze,
São Cristóvão, CEP: 49100-000, Brasil.
E-mail: [email protected]/ [email protected]
Telefone: +5579991925577
Autor Correspondente:
Divaldo P Lyra-Jr
Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS), Departamento
de Farmácia, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil
Endereço: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa
Elze, São Cristóvão, CEP: 49100-000, Brasil.
E-mail: [email protected]/ [email protected]
Telefone: +5579991925577
58
RESUMO
Introdução. A orientação é uma etapa essencial da Dispensação, entretanto,
no Brasil, são escassos os modelos que guiem os farmacêuticos nessa prática.
Objetivo. Validar um instrumento desenvolvido para suporte à orientação
farmacêutica para a Dispensação de medicamentos prescritos. Métodos. Foi
realizado um estudo de desenvolvimento metodológico de fevereiro de 2017 a
outubro de 2017. O desenvolvimento de instrumento compreendeu as
seguintes fases: (i) elaboração do protótipo com base na literatura; (ii) reunião
de brainstorming com farmacêuticos da academia e (iii) pré-Delphi. Em
seguida, ocorreu a validação de conteúdo do instrumento previamente
elaborado por meio da técnica Delphi. Nessa etapa, foram convidados 40
farmacêuticos especialistas em Dispensação no Brasil, os quais foram
instruídos a julgar o instrumento. Por fim, o índice de validação de conteúdo
(IVC) foi calculado. Resultados. As etapas que compreenderam o
desenvolvimento geraram três versões do instrumento: o protótipo; a versão 1
(instrumento modificado após o brainstorming) e a versão 2 (instrumento
modificado após o pré-Delphi). A versão 2 foi submetida ao processo de
validação de conteúdo. Para a realização do Delphi, 29 farmacêuticos fizeram
os julgamentos na primeira rodada (taxa de retorno 72,5%) e, destes, 23
farmacêuticos (taxa de retorno 79,31%), na segunda. Todos os itens obtiveram
IVC > 0,82, sendo, portanto, considerados validados. Assim, o instrumento final
compreendeu três componentes: sugestões de perguntas, raciocínio do
processo de Dispensação e sugestões de orientações e outras condutas; e foi
composto por 11 etapas, na qual cada uma representa um passo do raciocínio
clínico. Conclusão. O instrumento de suporte à orientação farmacêutica na
Dispensação de medicamentos prescrito é composto pelas principais
perguntas, orientações e condutas que podem ser realizadas pelos
farmacêuticos na Dispensação e possui validade de conteúdo assegurada.
Palavras-chave: Dispensação. Farmacêuticos. Farmácias. Fluxo de trabalho.
Orientação. Estudos de Validação.
59
INTRODUÇÃO
Mundialmente, a morbimortalidade relacionada ao medicamento é
considerada um problema de saúde pública relevante, que tem causado
prejuízos clínicos, humanísticos e econômicos.1-4 Estima-se que no Reino
Unido os eventos adversos custem cerca de €$ 466 milhões por ano e que
metade deles seja evitável com o uso racional de medicamentos.5,6 No Brasil,
os medicamentos são apontados como os principais causadores de
intoxicações desde 1996.7 Em consequência, a segurança dos usuários dos
serviços de saúde é comprometida, podendo ocorrer falhas terapêuticas e
eventos adversos graves.8
Nesse cenário, a provisão de serviços clínicos farmacêuticos pode
promover o uso racional de medicamentos, identificar, prevenir e resolver
problemas farmacoterapêuticos de pacientes, famílias e comunidade.9-11 Dentre
esses serviços clínicos, destaca-se a Dispensação de medicamentos,
conceituada como a provisão segura de medicamentos ou dispositivos, por
meio da orientação farmacêutica. Durante essa prática devem ser mantidos
registros de todos os medicamentos dispensados, bem como das orientações e
outras intervenções realizadas.12
A literatura tem relatado resultados positivos da Dispensação, como o
aumento do conhecimento dos pacientes sobre os seus medicamentos,13,14
identificação e resolução de problemas farmacoterapêuticos15,16 e prevenção
de erros de medicação.17 Entretanto, na ausência de processos de trabalho
definidos, sistematizados e hierarquizados, há variabilidade de condutas na
prática, como nas orientações prestadas ao paciente e, consequentemente, a
qualidade do cuidado prestado pode ser comprometida. 18-21
No Brasil, estudos acerca da sistematização dessa prática e
instrumentos validados de auxílio à prática da Dispensação de medicamentos
prescritos são ainda incipientes.22 Ademais, instrumentalizar os farmacêuticos
durante a Dispensação pode ser uma estratégia viável e de baixo custo para
dar suporte à prática e criar referenciais de atendimento.23 Assim, o objetivo
deste trabalho foi desenvolver e validar um instrumento de suporte à orientação
farmacêutica para a Dispensação de medicamentos prescritos.
60
MÉTODOS
Foi realizado um estudo de desenvolvimento metodológico de fevereiro a
outubro de 2017, no estado de Sergipe, nordeste do Brasil, em duas etapas
sucessivas (Figura 1).
1. 1ª ETAPA- Desenvolvimento do instrumento
O Instrumento de Suporte à Orientação Farmacêutica para Dispensação
de Medicamentos Prescritos é uma recomendação para a execução da
Dispensação, o qual tem como objetivo dar suporte aos farmacêuticos na
orientação prestada aos pacientes acerca dos medicamentos prescritos.
Entende-se por dar suporte a tomada de medidas que vão auxiliar os
farmacêuticos a conduzir a Dispensação, a fim de permitir que os pacientes
utilizem os medicamentos de forma correta. A elaboração desse instrumento
ocorreu em três fases subsequentes:
1.1. Elaboração do protótipo
Foram utilizadas como ponto de partida as perguntas e orientações
oriundas da revisão sistemática desenvolvida por Boaventura (2016).23 Duas
pesquisadoras, colaboradoras desta revisão sistemática, avaliaram e
compilaram, de forma independente, estas variáveis, de acordo com
aplicabilidade das mesmas na prática da Dispensação e com suas experiências
profissionais. As discrepâncias foram resolvidas por consenso.
Em seguida, quatro pesquisadores, especialistas em serviços clínicos
farmacêuticos, ordenaram as perguntas e as orientações, de modo
independente, de acordo com o processo para identificar problemas
farmacoterapêuticos proposto por Cipolle, Strand, Morley (2012).24 Segundo
esses autores, tal processo ocorre de maneira individualizada, lógica e
sistemática de modo a avaliar e garantir que os medicamentos utilizados pelos
pacientes sejam apropriadamente indicados, efetivos, seguros e convenientes.
Após reunião de consenso, o protótipo do instrumento foi proposto.
1.2. Brainstorming com farmacêuticos da academia
Um painel formado por seis farmacêuticos da academia, pesquisadores
integrantes do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social,
61
referência no cuidado ao paciente no Brasil, foi convidado a participar
voluntariamente do brainstorming, a fim de colaborar para o delineamento do
instrumento.25 Durante a reunião, o painel teve acesso ao protótipo do
instrumento, às perguntas e orientações oriundas da revisão sistemática de
Boaventura (2016),23 e ao objetivo do instrumento. Ao final da reunião, as
sugestões foram analisadas e o protótipo foi modificado, gerando assim a
Versão 1.
1.3. Pré-Delphi
Após o brainstorming, três reuniões com especialistas ocorreram de
forma independente e presencial. A amostragem intencional foi utilizada para
recrutá-los. Para seleção dos especialistas, foram utilizados como critérios: os
currículos, as experiências com Dispensação e a disponibilidade de tempo dos
mesmos. Os convites foram realizados de maneira direta por telefone e por e-
mail.
Os painéis foram estratificados de acordo com o local de atuação dos
profissionais: (i) três farmacêuticos com experiência em Dispensação na rede
pública; (ii) três farmacêuticos com experiência em Dispensação na rede
privada; (iii) três farmacêuticos com experiência no ensino, pesquisa ou
extensão de Serviços Clínicos Farmacêuticos. As três reuniões foram gravadas
por mídia audiovisual e mediadas por duas pesquisadoras.
Os especialistas foram instruídos a julgar a Versão 1 do instrumento de
acordo com sua forma e conteúdo. Quanto à forma, foram considerados os
aspectos relacionados ao design e com relação aos conteúdos, às informações
contidas no instrumento. Os farmacêuticos foram informados previamente
quanto ao objetivo e à duração da reunião e tiveram acesso a todas as
instruções, bem como a Versão 1 do instrumento. Por fim, após análise das
sugestões dos três painéis, o instrumento foi modificado gerando assim a
Versão 2.
62
2. 2ª ETAPA- Validação de conteúdo do Instrumento de Suporte à
Orientação Farmacêutica para Dispensação de Medicamentos
Prescritos
Técnica Delphi
A técnica Delphi foi selecionada para realizar a validação de conteúdo
do Instrumento de Suporte à Orientação Farmacêutica para a Dispensação de
Medicamentos Prescritos. Tal técnica consiste em método sistematizado de
julgamento de informações, que permite a obtenção de consensos de
especialistas localizados em áreas geograficamente distintas, sobre
determinado tema.26
Composição do painel de especialistas
Foi realizada uma pesquisa com base nos currículos disponíveis online e
nas referências de trabalhos científicos nacionais, a fim de selecionar
farmacêuticos com experiências profissionais e expertise em relação à
Dispensação de medicamentos. No intuito de formar um painel heterogêneo,
foram convidados por conveniência, via e-mail ou telefone, profissionais das
cinco regiões do Brasil. Cada um dos especialistas que aceitou participar do
estudo indicou outros farmacêuticos (Snowball technique) para compor o
painel.27 Vale ressaltar que os especialistas que compuseram a primeira etapa
(elaboração do instrumento) não participaram do processo de validação de
conteúdo. Assim, 40 especialistas foram convidados a compor o painel,
levando em consideração uma taxa de desistência de 50%.28
Processo do Delphi - Primeira rodada
Para averiguar as opiniões dos especialistas sobre o conteúdo do
instrumento e obter um consenso, a Versão 2 do instrumento, construída na
etapa anterior, foi inserida no formulário virtual disponível na plataforma Google
Forms (Google Inc, Mountain View, CA, USA). Ao acessar a plataforma, o
painel de especialistas teve acesso ao objetivo da pesquisa, às instruções para
o preenchimento e ao convite para assinalar um Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido e de confidencialidade dos dados.
63
Em seguida, o painel foi instruído a avaliar, de forma independente e
anônima, o conteúdo do instrumento de acordo com a escala dicotômica “Sim”
ou “Não”, considerando os critérios estabelecidos por Vituri e Matsuda (2009):29
• Objetividade: a questão permite resposta pontual
• Simplicidade: a questão expressa uma única ideia
• Clareza: a questão está explícita de forma clara, simples e
inequívoca
• Pertinência: a questão não insinua atributo divergente do definido
A forma do instrumento foi julgada de acordo com dois quesitos:
adequação e disposição lógica dos itens. Por fim, um espaço foi fornecido para
que o painel pudesse apontar suas críticas e/ou fazer sugestões quanto às
alterações que julgassem pertinentes.
Ao final da primeira rodada do Delphi, as respostas dos especialistas
foram analisadas a fim de determinar o nível de consenso. Os especialistas
analisaram as etapas do instrumento, enumeradas de 01 a 11. Cada etapa
pôde ser composta pelos três componentes do instrumento: “Sugestões de
perguntas”, “Raciocínio do processo de Dispensação” e “Sugestões de
orientações”. Como recomendado pela literatura, foi adotado o Índice de
Validação de Conteúdo (IVC) de 0,80 para indicar o consenso entre os
especialistas.26,30 Assim, os itens poderiam ser considerados validados (IVC ≥
0,80), ou seriam modificados. Entretanto, vale ressaltar que todos os itens que
apresentaram críticas e/ou sugestões dos especialistas, inclusive os que eram
considerados validados, foram analisados e, em caso de dúvidas, um
pesquisador sênior foi consultado. Assim, os itens julgados pertinentes foram
modificados, gerando a Versão 3 do instrumento, e apresentados ao painel na
segunda rodada do Delphi.
Processo do Delphi - Segunda rodada
Na segunda rodada do Delphi, o painel de especialistas teve acesso a
todos os resultados obtidos na primeira etapa, incluindo a concordância de
cada item e todas as sugestões e/ou críticas realizadas na primeira rodada, a
fim de permitir o completo entendimento sobre as modificações realizadas.31
64
Os especialistas também tiveram acesso às justificativas dos pesquisadores no
que se refere ao aceite ou à recusa dessas sugestões. Em seguida, o painel foi
instruído a julgar a concordância em relação às mudanças sugeridas, de
acordo com uma escala Likert de cinco pontos que variou de “Discordo
totalmente” a “Concordo totalmente”.
Ao final da segunda rodada, as respostas do painel foram analisadas
para determinação do nível de consenso. Os itens foram considerados
validados IVC ≥ 0,80, como recomendado pela literatura.32,33 Além disso, as
sugestões e/ou críticas realizadas foram analisadas e em caso de dúvidas um
pesquisador sênior foi consultado. Desta forma, os itens julgados pertinentes
foram modificados gerando assim, a Versão Final do instrumento.
Tanto na primeira rodada quanto na segunda, o prazo para avaliação e
julgamento dos itens foi de 30 dias, sendo que lembretes semanais foram
enviados via e-mail.29,34 Todas as etapas realizadas foram embasadas pelo
conceito de Dispensação, proposto pela National Health Service (2013).12
Neste estudo, o termo orientação foi conceituado como a prestação de
informações sobre medicamentos, dispositivos ou problemas de saúde ao
paciente, usando a comunicação oral ou escrita.35,36 Por fim, o termo processo
refere-se ao conjunto de atividades que ocorre entre o paciente e o provedor de
cuidados, abrangendo os serviços e os produtos que são fornecidos e a
maneira como estes são fornecidos.37
Análise estatística
Foi determinado o Índice de Validação de Conteúdo (IVC) para os itens
presentes no instrumento durante as rodadas do Delphi. Os dados foram
apresentados por meio de estatística descritiva (média, desvio padrão e
porcentagem).
Aspectos Éticos
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade Federal de Sergipe (CAAE: 67486016.4.0000.5546). Em caso de
concordância de participação na pesquisa, os especialistas foram convidados a
assinalar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e um Termo de
Confidencialidade.
65
Figura 1. Etapas do Desenvolvimento e da Validação de conteúdo do
Instrumento de Suporte à Orientação Farmacêutica para Dispensação de
Medicamentos Prescritos
RESULTADOS
1. 1ª ETAPA- Desenvolvimento do instrumento
1.1. Elaboração do protótipo
As perguntas e as orientações encontradas na revisão sistemática foram
inicialmente compiladas. Os pesquisadores as ordenaram-nas de acordo com o
1 Desenvolvimento do
Instrumento
1.1.1 Elaboração do Protótipo
(Protótipo)
1.2 Brainstorming
(Versão 1)
1.3 Pré-Delphi
(Versão 2)
2 Validação de Conteúdo
do instrumento
2.1 Primeira rodada
(Versão 3)
2.2 Segunda rodada
(Versão Final)
66
processo para identificar problemas farmacoterapêuticos25, sem maiores
dificuldades, originando o protótipo do instrumento. Inicialmente foi composto
por 11 etapas, divididas em quatro seções: caracterização do usuário do
medicamento; avaliação e orientação sobre indicação, efetividade, segurança,
conveniência do(s) medicamento(s); feedback das orientações; documentação
das atividades e entrega do(s) medicamento(s).
1.2. Brainstorming com farmacêuticos da academia
Os farmacêuticos pesquisadores que compuseram o brainstorming
possuíam média de idade de 28,66 ± 5,82 (24-40) anos e tempo médio de
experiência profissional de 4,76 ± 2,38 (2-8) anos. As principais sugestões dos
especialistas foram em relação à divisão do instrumento em: sugestões de
perguntas, raciocínio clínico e sugestões de orientações. Além disso, também
houve sugestões quanto a inserção de itens; exclusão de itens; redação de
itens; ordem lógica dos itens; mudança no design do instrumento; inserção de
sistema de cores, o que gerou a Versão 1.
1.3. Pré Delphi
Na terceira etapa, dos seis especialistas convidados, apenas um não
pôde comparecer. A caracterização dos painéis e as principais modificações
estão detalhadas na Tabela 1. Quanto à duração das reuniões com os
farmacêuticos especialistas integrantes da rede pública (painel 1), privada
(painel 2) e da academia (painel 3), o tempo médio foi de 60 min, 79 min e 147
min, respectivamente. As principais sugestões referiram-se a: inserção e/ou
exclusão e/ou mudança na ordem e/ou desmembramento dos itens,
padronização da forma do instrumento, de modo a utilizar linguagem de
algoritmo, mudança no sistema de cores e na redação do item. Após as três
reuniões, a Versão 2 foi gerada.
67
Tabela 1: Caracterização dos três painéis de especialistas para o desenvolvimento do instrumento.
Características Painel 1 Painel 2 Painel 3
Faixa etária (anos) 29,0±3,46 43,5±13,4 34,0±4,36
Sexo
Feminino
100% (n=3)
100% (n=2)
100% (n=3)
Tempo de atuação profissional (anos)
2,8±0,23 12,5±6,36 10,6±4,61
Pós-graduação
Lato sensu
Stricto sensu
100% (n=3)
0% (n=0)
100% (n=3)
0% (n=0)
100% (n=3)
100% (n=3)
2. 2ª ETAPA- Validação de conteúdo do Instrumento de Suporte a
Orientação Farmacêutica na Dispensação de Medicamentos Prescritos
2.1. Primeira rodada Delphi
Dentre os 40 farmacêuticos convidados, 29 retornaram sua avaliação
(taxa de retorno geral de 72,5%). As características dos especialistas estão
descritas na Tabela 2.
O procedimento de validação de conteúdo, por meio da técnica Delphi,
permitiu que os especialistas emitissem julgamentos e pareceres em relação
ao conteúdo e à forma do Instrumento de Suporte à Orientação Farmacêutica
na Dispensação de Medicamentos Prescritos, bem como subsidiou a
reformulação dos itens. Os cálculos estatísticos para a determinação da
concordância da primeira rodada do Delphi estão descritos na Tabela 3. No
que se refere à forma, 93,1% (n=27) dos especialistas julgaram-na como
adequada e 86,2% (n=25) concordaram com a disposição lógica dos itens no
instrumento.
68
Tabela 2: Caracterização dos especialistas que participaram da primeira rodada do Delphi.
Características Primeira rodada Porcentagens (%)
Gênero
Feminino
Masculino
72,4% (n=21)
27,6% (n=8)
Idade
21-30 anos
31-40 anos
41-50 anos
Maior que 51 anos
37,9% (n=11)
34,5% (n=10)
20,7% (n=6)
6,9% (n=2)
Região do país na qual atua
Centro-Oeste
Sudeste
Nordeste
Norte
Sul
27,6% (n=8)
24,1% (n=7)
20,7% (n=6)
13,8% (n=4)
13,8% (n=4)
Tempo de formação profissional
Até 5 anos
6 a 10 anos
11 a 15 anos
Mais de 15 anos
31,00% (n=9)
27,60% (n=8)
27,60% (n=8)
13,80% (n=4)
Local de atuação profissional
Farmácia comunitária
Universidades
Farmácia básica
Farmácia hospitalar
48,27% (n=14)
31,03% (n=9)
10,35% (n=3)
10,35% (n=3)
Tipo de instituição na qual trabalha
Pública
Privada
Misto (pública e privada)
58,6% (n=17)
38,0% (n=11)
3,4% (n=1)
Pós-graduação
Stricto sensu
Lato sensu
Nenhuma
48,3% (n=14)
44,8% (n=13)
6,9% (n=2)
69
Tabela 3: Índice de Validação de Conteúdo (IVC) na primeira rodada da técnica Delphi de acordo com as etapas que compõem o instrumento.
Etapas do
instrumento
Etapa
01
Etapa
02
Etapa
03
Etapa
04
Etapa
05
Etapa
06
Etapa
07
Etapa
08
Etapa
09
Etapas
10 e 11 Critérios de
avaliação
Objetividade 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,86 0,96 1,0 0,93 0,93
Simplicidade 0,96 0,93 0,93 1,0 0,96 0,93 1,0 0,93 0,86 1,0
Clareza 0,93 0,86 0,93 0,86 0,96 0,86 0,93 0,86 0,82 1,0
Tabela 4: Índice de Validação de Conteúdo (IVC) na segunda rodada da técnica Delphi de acordo com as etapas que compõem o instrumento
Etapas do instrumento IVC
Etapa 01 0,91
Etapa 02 0,86
Etapa 03 0,91
Etapa 04 0,82
Etapa 05 0,82
Etapa 06 0,82
Etapa 07 0,95
Etapa 08 0,91
Etapa 09 0,91
Etapas 10 e 11 0,95
70
Embora alguns itens tenham atingido 80% (IVC=0,8) de concordância entre
os especialistas, os pareceres foram tão pertinentes que tais itens foram
reformulados e enviados novamente para julgamento, juntamente com as
respostas de cada parecer e coma porcentagem de concordância de cada etapa.
As principais sugestões referiram-se a: redação de itens (21), clareza de itens
(15), inserção de novos itens (11), mudança na ordem dos itens (5), sugestões
gramaticais (3), desmembramento de itens (4), compilação de itens (1). Os
comentários dos especialistas e as respostas das pesquisadoras estão no
Apêndice I.
2.2. Segunda rodada Delphi
Devido à baixa taxa de retorno no período estabelecido, o prazo inicial de
30 dias foi estendido para 37 dias. Dos 29 especialistas que participaram da
primeira rodada do Delphi, 23 realizaram a segunda rodada (taxa de retorno de
79,31%). As principais sugestões referiram-se a: melhora na redação do item (7),
inclusão de novo item e/ou etapa (6), discordância das modificações realizadas
(4), detalhamento de itens (2), mudança da ordem dos itens do fluxograma (1). Os
resultados dessa segunda fase da avaliação estão descritos na Tabela 4. Em
relação à forma, 21 especialistas concordaram com as mudanças (IVC = 0,91).
Os comentários dos especialistas para a segunda rodada estão no Apêndice II.
Ao final da segunda rodada, os pesquisadores analisaram as sugestões
dos especialistas e modificaram alguns itens, dando origem a Versão Final no
instrumento (Figura 1), o qual foi dividido em “sugestões de perguntas”, “raciocínio
clínico” e “sugestões de orientações e outras condutas”. O instrumento foi
enumerado e dividido em 11 etapas, as quais representam os passos do
raciocínio do processo de Dispensação, com ênfase no cuidado ao paciente.
O instrumento se inicia com a avaliação da prescrição de acordo com os
procedimentos técnicos e legais, de modo a garantir que não haja erro que possa
pôr em risco a saúde do paciente. Em seguida, propõe a identificação do paciente
e das suas necessidades farmacoterapêuticas. Portanto, alguns quesitos foram
considerados importantes pelos especialistas, como: (i) identificar quem é o
paciente e para quem a Dispensação será realizada, (ii) identificar se o paciente
tem alguma alergia ou contraindicação, (iii) identificar se o paciente utiliza outros
71
medicamentos ou possui outros problemas de saúde, (iv) identificar se é a
primeira vez que o paciente fará uso do medicamento. Essa avaliação inicial é
importante para a verificação da adequação do medicamento dispensado ao
paciente, assim como para rastrear a necessidade de um serviço clínico
farmacêutico mais complexo. Para cada item, o instrumento traz sugestões de
orientações e de condutas.
Para a identificação das necessidades farmacoterapêuticas do paciente, o
referencial proposto por Cipolle, Strand e Morley (2012)25, foi seguido com
adaptações para o processo de Dispensação. Desta maneira, os parâmetros de
indicação, efetividade, segurança e adesão foram estabelecidos, tanto para a
primeira Dispensação (quando o paciente inicia o tratamento medicamentoso),
quanto para a Dispensação repetida (quando o paciente já utiliza o medicamento).
Para cada etapa, foi sugerido um rol de orientações e de condutas, que podem
ser realizadas de acordo com a necessidade individual de cada paciente. Porém,
na Dispensação, a principal intervenção do farmacêutico é por meio da
orientação. Embora não seja o foco da Dispensação, o seguimento do raciocínio
clínico proposto ainda pode facilitar a identificação de problemas relacionados aos
medicamentos.
Durante todo o processo, foi reforçada a necessidade da documentação,
de modo a permitir a avaliação dos resultados. Na Dispensação, o instrumento
fornece alternativas para a avaliação dos resultados, como por exemplo, o retorno
do paciente ao estabelecimento e, também, a ligação telefônica. Vale ressaltar,
que, embora não seja o foco do instrumento, os aspectos técnicos como a
identificação e separação correta dos medicamentos também fazem parte do
processo.
72
[Inserir Figura 1]
A Figura 1, que no texto integral da Dissertação defendida ocupa o a
página 73 foi suprimida por, de acordo com a Lei nº 9610/1998 de direitos
autorais, tratar-se de um instrumento inédito cujo registro está sendo realizado.
73
DISCUSSÃO
O instrumento desenvolvido neste estudo descreve as principais perguntas
que podem ser realizadas pelos farmacêuticos aos pacientes na Dispensação.
Schneider et al. (2013)38, em estudo utilizando paciente simulado, observou que o
uso de checklist pelos farmacêuticos aumentou a quantidade e a consistência na
avaliação de pacientes que procuram a farmácia para adquirir anticoncepcional de
emergência, em comparação aos que não usavam esse checklist (11,3 ± 2,5 vs.
6,5 ± 3,8 perguntas, p <0,0001). Watson et al. (2006)39, por meio de estudo com
paciente simulado, reportaram que o aumento no número de perguntas para
avaliação do paciente foi preditor para resultados adequados. Assim, a realização
de perguntas apropriadas na Dispensação, como sugerida pelo instrumento
proposto neste estudo, pode ser útil para a avaliação das necessidades do
paciente e consequentemente para a realização da conduta mais apropriada.
Além das perguntas, o instrumento desenvolvido neste estudo descreve as
principais orientações que podem ser fornecidas ao paciente na Dispensação.
Revisão sistemática realizada por Puspitasari et al. (2009) apontou que existem
vários instrumentos que se propõem a dar suporte a essa prática, entretanto os
farmacêuticos não seguem as recomendações.40 Na Espanha, Abaurré e
colaboradores (2014)41 propuseram um protocolo para a Dispensação de
medicamentos. No Brasil, Angonesi e Rennó (2008)22 sugeriram um fluxograma
de ações durante a Dispensação de medicamentos. Embora sejam trabalhos de
maior relevância científica, os instrumentos não detalham as orientações que os
farmacêuticos podem realizar, além de não terem passado por um processo
estruturado de validação. A validade é uma forma de mostrar o rigor dos
processos de pesquisa e dos achados, assim, agrega maior grau de qualidade
científica para os instrumentos.42 Por conseguinte, o presente instrumento
contempla as principais orientações que os farmacêuticos podem realizar na
Dispensação, bem como apresenta seguridade por ter passado pelo processo de
validação de conteúdo.
O instrumento desenvolvido neste estudo baseia-se no referencial proposto
por Cipolle, Strand e Morley (2012)24, com adaptações para a Dispensação. De
forma semelhante, o fluxograma proposto por Angonesi e Rennó (2008)22 também
74
foi adaptado, respaldado pela necessidade de direcionamento na conduta do
farmacêutico durante a Dispensação. Queddeng, Chaar e Williams (2011)43
ressaltam que padrões de prática farmacêutica têm papel importante na
manutenção de um elevado nível de qualidade de serviço e consistência na
profissão. Assim, o instrumento de suporte à orientação desenvolvido neste
estudo pode ser útil para auxiliar a realização da Dispensação e, portanto,
contribuir para a sistematização e reprodutibilidade dos processos.
Durante o processo de Dispensação, além do suporte do instrumento, é
necessário o julgamento dos farmacêuticos para a identificação das necessidades
terapêuticas de cada paciente e/ou do cuidador.41,44 Por essa razão, o
instrumento desenvolvido não é estático, pois fornece opções de perguntas aos
farmacêuticos, de modo que possam identificar a compreensão dos pacientes
sobre seus medicamentos e identificar as necessidades de orientações
específicas. Ademais, fornece suporte à identificação e/ou à resolução de
problemas relacionados aos medicamentos, e de outras intervenções como o
encaminhamento do paciente a outros profissionais de saúde e/ou serviços. Logo,
é importante frisar que devido à natureza dinâmica da Dispensação, os
farmacêuticos podem se sentir livres para utilizar outros questionamentos ou
realizar outras intervenções, não contempladas no instrumento, que julgarem
pertinentes.
No que se refere ao desenvolvimento de instrumentos, a literatura destaca
diferentes formas, como revisão da literatura e entrevista com informantes-
chave31, reunião de especialistas e grupos focais45, revisão da literatura e
aplicação do instrumento pelos profissionais na prática46 e análise temática dos
recursos existentes26. Embora haja variedade de métodos, não existe um padrão-
ouro para o desenvolvimento de instrumentos.47,48 No presente estudo, o
desenvolvimento baseou-se em uma revisão sistemática, realizada em pesquisa
anterior pelos autores, o que atribui maior evidência científica ao instrumento.
Além disso, foi utilizada a técnica do brainstorming, a qual viabilizou a
identificação e solução de problemas relacionadas ao delineamento do
instrumento logo no início do processo. Por fim, no pré-Delphi, foi utilizado um
grupo de especialistas com características heterogêneas no intuito de aprimorar o
instrumento antes do processo de validação. Essas reuniões foram realizadas de
75
maneira independente com o intuito de reduzir a influência de fatores
psicológicos, como os efeitos da capacidade de persuasão, a relutância em
abandonar posições assumidas, de modo a garantir a relevância dos pontos de
vista dos participantes, como já respaldado por alguns estudos.26,49 Assim, essas
três técnicas podem ser utilizadas como modelo para futuros estudos que
pretendam desenvolver instrumentos.
Quanto ao processo de validação, a técnica Delphi foi selecionada, em
consonância com outros estudos de validação de conteúdo.26,31,50 Essa técnica
permitiu que especialistas das cinco regiões do Brasil julgassem o instrumento,
sem estarem fisicamente reunidos, de modo que foi possível obter opiniões de
especialistas de diferentes realidades brasileiras. Nesse sentido, o Delphi
constituiu uma técnica viável e efetiva para obtenção de consenso por um grupo
de especialistas e esse processo pôde ser facilitado pelo uso de ferramenta on-
line. O processo de validação pode ser importante para determinar que o
conteúdo do instrumento abranja de maneira efetiva os quesitos envolvidos na
Dispensação, podendo, assim, configurar-se como instrumento de referência
nesse processo.
No que concerne à seleção dos especialistas para compor o Delphi, a
literatura ressalta a importância do estabelecimento de critérios, que foram
contemplados neste estudo, como expertise na área e experiência profissional.
Tais critérios são importantes para assegurar a representatividade dos
especialistas no estudo.33,51 Como no Brasil, o serviço de Dispensação muitas
vezes, é erroneamente confundido com a entrega de medicamentos52 e, somado
a isso, conforme é mostrado na literatura, parte dos farmacêuticos não se
preocupa em coletar as informações dos pacientes durante a Dispensação53 e os
níveis de orientação são baixos54, a seleção de especialistas exigiu análise
criteriosa. Por isso, a identificação de especialistas-chave e a técnica snowball
foram fundamentais nesse processo a fim de assegurar que o instrumento tivesse
âmbito amplo e não específico.
Na primeira rodada do Delphi, a quantidade de especialistas convidados a
compor o painel foi considerada aceitável. Embora não exista amostra ideal, a
literatura recomenda em torno de 15 especialistas, sendo que painéis maiores
têm sido relatados. O convite a mais participantes pode proporcionar o aumento
76
da variedade de experiência e pode ajudar a superar as baixas taxas de retorno,
listadas como uma das principais desvantagens da técnica.33,55,56 Apesar de ser
difícil a comparação, devido à natureza e aos objetivos diferentes, a taxa de
retorno e de concordância do instrumento desenvolvido neste estudo foi maior do
que alguns estudos reportados na literatura.34,57-60 Isso pode ser devido ao fato de
o instrumento ter sido previamente analisado pelos farmacêuticos que
compuseram a fase de desenvolvimento do instrumento (brainstorming com
farmacêuticos e painel de especialistas). Futuros estudos podem utilizar essa
análise prévia a fim de corrigir possíveis fatores de confusão, ainda no início do
processo de desenvolvimento de instrumentos.
Este trabalho possui forças e limitação. Ele destaca-se pelo ineditismo em
compilar três etapas (resultados de revisão sistemática, braisntorming com
farmacêuticos da academia e pré-Delphi por meio de reuniões de especialistas)
para o desenvolvimento do instrumento. Além disso, tanto no pré-Delphi, quanto
no Delphi, foram convidados farmacêuticos especialistas atuantes na pesquisa e
prática da Dispensação, das cinco regiões do Brasil, contemplando assim, as
diferenças regionais e culturais das regiões. As limitações do estudo referem-se à
não realização do teste de aplicabilidade. Quanto as do instrumento, relacionam-
se ao fato de ele não englobar outros fatores que influenciam na qualidade da
Dispensação, como as habilidades de comunicação do farmacêutico, por
exemplo. Por fim, espera-se que futuros estudos realizem a aplicabilidade do
instrumento e avaliem sua efetividade, tanto com farmacêuticos, quanto com
estudantes de farmácia.
CONCLUSÃO
Neste estudo, foi possível desenvolver o Instrumento de Suporte à
Orientação Farmacêutica para Dispensação de Medicamentos Prescritos, por
meio de revisão sistemática, da técnica brainstorming e do pré-Delphi. A
validação de conteúdo, por meio da técnica Delphi, permitiu a obtenção de
consenso, pelos especialistas, de todos os itens do instrumento. Acredita-se que
a qualidade da orientação prestada pode ser melhorada por meio de várias
estratégias, incluindo a utilização de ferramentas válidas de auxílio à prática. Tais
77
ferramentas podem ser uma forma de direcionar as mudanças necessárias no
processo de trabalho da Dispensação.
AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de agradecer a todos os farmacêuticos que, de maneira
voluntária, participaram das etapas de desenvolvimento e validação do
Instrumento de Suporte à Orientação Farmacêutica para Dispensação de
Medicamentos Prescritos. Nossos agradecimentos à Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e à Fundação de Apoio à
Pesquisa e Inovação Tecnológica do Estado de Sergipe (FAPITEC) pelo suporte
financeiro, na forma de bolsa de estudo, para alguns autores do trabalho. À
Alessandra Rezende Mesquita, Cristiani Isabel Banderó Walker e Izadora
Menezes da Cunha Barros pelas contribuições a este trabalho.
Declaração de interesse: nenhuma
78
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to record in a medical record. J Clin Pharmacol 2015;55:1415-1421. doi:
10.1002/jcph.565.
58. Mansell G, Shapley M, Van der Windt D, et al. Critical items for assessing risk
of lung and colorectal cancer in primary care: a Delphi study. Br J Gen Pract
2014;64:e509-15. doi: 10.3399/bjgp14X681001.
59. Ruhl C, Scheich B, Onokpise B, et al. Content validity testing of the maternal
fetal triage index. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 2015;44:701-709. doi:
10.1111/1552-6909.12763.
60. Natalio MA, Faria CD, Teixeira-Salmela LF, et al. Content validation of a
clinical assessment instrument for stair ascent and descent in individuals with
hemiparesis. Braz J Phys Ther 2014;18:353-363. doi: 10.1590/bjpt-rbf.2014.0052.
83
APÊNDICE I COMENTÁRIOS DOS ESPECIALISTAS E DAS PESQUISADORAS
REFERENTES A PRIMEIRA RODADA DO DELPHI
COMENTÁRIOS DOS AVALIADORES – Quanto a forma do Instrumento
1. “Sempre pedir para o Paciente repetir o que entendeu.”
2. “Sugiro que ajustem a forma como o item "08" foi escrito, para que fique mais
claro o objetivo da pergunta.”
3. “Deve-se questionar primeiro se o paciente já utiliza o medicamento ou se será
a 1ª vez do uso para depois questionar sobre a ocorrência de alergias ou
contraindicações.”
4. “O item 9 deveria vir após o item 3, uma vez que os itens 1 a 3 compreendem
uma avaliação do farmacêutico que pode implicar na não dispensação do
medicamento. Não faz sentido orientar sobre a indicação, eventos adversos,
modo de usar, etc e, ao final, optar por não dispensar o medicamento devido à
uma contraindicação, relativa a interação do medicamento com outros
medicamentos em uso ou com outros problemas de saúde apresentados pelo
paciente.”
5. “As perguntas do fluxo, a partir da etapa 4, serão aplicadas para cada
medicamento separadamente, ou de maneira geral? Por exemplo, na etapa 5
"vocês sabe por que vai usar este medicamento?", se a ideia é perguntar de todos
os medicamentos dispensados em cada etapa, para depois seguir para a etapa
seguinte, sugiro revisar a pergunta ou descrever alguma orientação; no caso de
mais de um medicamento, fazer a mesma pergunta para todos eles e depois
seguir o fluxo, algo assim....”
6. “Achei o instrumento bastante completo e a disposição dos itens segue ordem
adequada, porém são muitas informações. É confuso seguir o fluxograma.”
7. “1) Entendo a importância da descrição detalhada e do passo-a-passo para a
dispensação dos medicamentos. Porém, acredito que uma reformulação na forma
de apresentação do fluxograma poderá otimizar o processo de cuidado e facilitar
a aplicação pelo farmacêutico do serviço. Pensem em elaborar três grandes
seções neste fluxograma: a) abordagem inicial; b) anamnese farmacêutica; c)
dispensação. Criando estes três blocos, vocês podem sinalizar com cores
diferentes no fluxograma (divida o fluxograma em três partes, sendo que cada
uma leve uma cor diferente. Eu sugeri acima uma proposta de divisão, porém com
certeza vocês terão sugestões melhores) e fazer esta descrição que fizeram na
proposta que estou avaliando. Fazendo isso, alguns itens podem ser agrupados,
facilitando o entendimento. 2) “Implica no uso do medicamento atual?”. Implica o
que? Não está claro o que está sendo questionado. Sugiro redigir.”
8. “Sugestão de ordem: A etapa 09 pode facilitar a orientação do farmacêutico em
dois itens anteriores: e a etapa 03, pois facilita na identificação de contra-
84
indicações, e a etapa 06, pois facilita na orientação e análise das interações
medicamento-medicamento. Sugestão: inserir a etapa 09 entre as etapas 1 e 2,
ou entre as etapas 2 e 3.”
9. “O farmacêutico deve avaliar a possibilidade de interações medicamentosas ou
redundância quando do "uso de outros medicamentos". No processo este item
"uso de outros medicamentos" aparece já no final e não fica claro se o
farmacêutico irá avaliar a situação e nem existem sugestões de orientações para
tal.”
COMENTÁRIO DA PESQUISADORA
Muito obrigada por todas as sugestões e comentários. Certamente foram
bastante relevantes e, por isso mesmo, cada um deles foi discutido e avaliado
cuidadosamente.
Esse primeiro julgamento visava à avaliação da forma do instrumento, em
termos de disposição lógica, disposição visual das cores, layout etc. Alguns
comentários feitos se referiam ao conteúdo, portanto, estão melhor descritos nos
outros itens. A maior parte foi acatada (comentários 1, 2, 3, 4, 8, 9). A principal
alteração foi na ordem dos itens apresentados no “Raciocínio do Processo de
Dispensação”: o item 9 foi colocado no início do fluxograma, como sugerido. A
sugestão do comentário 7 não foi acatada pelas pesquisadoras, visto que
somente 1 avaliador fez essa observação.
Em relação aos comentários 5 e 6, a priori, ressaltamos que o fluxograma
pode parecer confuso ou difícil de ser seguido, principalmente pela quantidade de
informações, mas a ideia foi deixá-lo o mais completo possível, dando opções ao
farmacêutico de possíveis perguntas e orientações que podem ser realizadas
durante o processo. Essas perguntas e orientações foram produto de uma
Revisão Sistemática incluída na dissertação de mestrado de Boaventura (2016).
Vale ressaltar que o fluxo é apenas uma sugestão de como a dispensação pode
ser realizada. O que vai ocorrer de fato sempre partirá do julgamento do
farmacêutico e da necessidade do paciente. A ideia é que ele sirva como suporte.
Dessa forma, não existe uma regra, uma determinação. As perguntas e as
orientações podem ser aplicadas para cada medicamento separadamente, ou
para todos em sequência, como questionado.
COMENTÁRIOS DOS AVALIADORES – Etapa 1
1. “O exemplo (Ex: ligação, solicitar que o paciente volte à Farmácia) não está
claro”
2. “CLAREZA: A RDC 344/98 que vocês descrevem seria qual? Vocês não
querem dizer a Portaria 344/98 de controle especial. Verificar se não seria melhor
citar a Lei nº 13.021/14 que altera a Lei 5991/73.
85
CLAREZA: Com relação à avaliação da dose e da frequência, nessa etapa, vocês
se referem apenas a existência dos dados na prescrição de acordo com as
apresentações disponíveis no mercado (por exemplo, Losartana 50 mg 1 cp 1 x
ao dia) ou essa etapa inclui também análise de sobredose, por exemplo? Se a
farmácia receber receituário médico de losartana 50mg, 2 cp de 50mg 2 x ao dia
(dose total de 200mg/dia), sendo que a dose máxima recomendada é de
100mg/dia, como proceder? Segue-se com a dispensação ou para esses casos,
realiza-se encaminhamento ao prescritor? Se eu não me engano, nenhuma das
legislações citadas dizem respeito a este tipo de análise, que está mais voltada às
diretrizes, aos cadernos de atenção básica, ao FTN e aos protocolos).”
3. "Sugestões de perguntas:" no caso, não são perguntas, são orientações de
como analisar. Repensar a redação.
* "Encaminhar, por escrito, o paciente ao prescritor" (inserir vírgulas) ou "realizar
encaminhamento, por escrito, do paciente ao prescritor".
* Relativo ao termo "documentação", sugiro deixar mais claro ao farmacêutico
qual será a documentação, se é registro no prontuário, declaração de serviço
farmacêutico, encaminhamento, etc.
* "Sugestões de orientações:" neste tópico, há mais que orientações, há também
condutas. Sugiro rediscutir a terminologia.
* Como feedback é uma palavra em ouro idioma, deve estar em itálico.
4. “O item "verificar a completude da prescrição..." não é uma sugestão de
pergunta, é um procedimento técnico do farmacêutico. Não cabe portanto esta
menção.”
COMENTÁRIO DA PESQUISADORA
Muito obrigada por todas as sugestões e comentários. Certamente foram
bastante relevantes e, por isso mesmo, cada um deles foi discutido e avaliado
cuidadosamente.
Em relação ao primeiro comentário, a frase “(Ex: ligação, solicitar que o
paciente volte à Farmácia)” foi alterada para “(Ex: ligação telefônica, solicitar que
o paciente volte à Farmácia)”. Esse item foi concebido no sentido de dar opções
ao farmacêutico de como ele conseguiria este feedback do comprador (seja o
cuidador, o próprio paciente ou outra pessoa), que poderia ocorrer por meio de
ligações telefônicas ou do encontro físico, no caso do retorno do comprador à
farmácia.
Em relação ao segundo comentário, a Lei nº 13.021/14 foi colocada no
instrumento em substituição a Lei nº 5991/73. Além disso, as intervenções
terapêuticas também foram inclusas, como sugerido, no item “A prescrição atende
às normas técnicas e legais?” do Raciocínio do Processo de Dispensação. As
sugestões dos comentários 2, 3 e 4 foram totalmente aceitas.
86
COMENTÁRIOS DOS AVALIADORES – Etapa 2
1. Sugestão: Interrogar se existe alguma doença crônica. Se toma outros
medicamentos de uso contínuo.
2. Sugestão: A dispensação está sendo realizada para o paciente e/ou cuidador?
OU A dispensação é para o próprio paciente ou seu cuidador?
3. No caso de o comprador (não paciente/cuidador) não querer orientações, o
medicamento deve ser entregue. Todavia, considero que informações mínimas
necessárias ao uso adequado do medicamento (posologia e duração do
tratamento, por exemplo) devem ser registradas na embalagem do medicamento.
4. Cuidador não se enquadraria em comprador? Ademais, no quadro lilás: "entrar
em contato com o paciente para obter feedback". E se só o cuidador puder se
comunicar para o feedback?
5. Em geral, não é recomendada a orientação sobre o uso de medicamento a um
terceiro (comprador). Isso pode ferir a privacidade (foro íntimo) do paciente, além
de correr o risco de o comprador passar ao paciente informações equivocadas. O
fornecimento de orientações por escrito ao comprador, que possam ser entregues
ao usuário do medicamento, contendo o contato (telefone ou email) do
farmacêutico, pode ser mais seguro e adequado.
6. "2. Qual a idade do paciente?" esta pergunta ficou fora do objetivo de saber se
o medicamento é para a própria pessoa.
Relativo ao termo "documentação", sugiro deixar mais claro ao farmacêutico qual
será a documentação, se é registro no prontuário, declaração de serviço
farmacêutico, encaminhamento, etc.
Relativo ao feedback do paciente. Descrever como no item anterior, ou fazer
como uma nota de rodapé.
Como feedback é uma palavra em ouro idioma, deve estar em itálico.
7. “Obter feedback do paciente sobre que tipo de informação? Seria interessante
apontar.”
8. “A orientação deve ser efetivada independente do comprador querer ou não.
Existem situações em que a orientação é fundamental para o uso racional e
seguro do medicamento.”
COMENTÁRIO DA PESQUISADORA
Muito obrigada por todas as sugestões e comentários. Certamente foram
bastante relevantes e, por isso mesmo, cada um deles foi discutido e avaliado
cuidadosamente.
Os comentários foram aceitos totalmente (comentários 1, 2, 3, 4, 5, 8) e
parcialmente (comentário 6). No comentário 6, a sugestão de pergunta “Qual a
idade do paciente?” foi mantida, pois está dentro do objetivo da questão, que é
identificar o perfil de quem vai utilizar o medicamento, o que inclui a idade. Então,
será que o paciente é criança, idoso? O medicamento que está sendo dispensado
87
é apropriado para essa pessoa, por exemplo? O comentário 7 também não foi
acatado pelas pesquisadoras, porém foi reformulado devido as outras sugestões
fornecidas para essa etapa. O feedback refere-se a um contato com o paciente
e/ou seu cuidador para identificar algum aspecto pertinente ao tratamento naquela
dispensação.
COMENTÁRIOS DOS AVALIADORES – Etapa 3
1. Relativo ao termo "documentação", sugiro deixar mais claro ao farmacêutico
qual será a documentação, se é registro no prontuário, declaração de serviço
farmacêutico, encaminhamento, etc.
*sugestão de desmembrar em duas etapas, separando alergia de
contraindicação.
2. Ficou de fora pacientes com fenilcetonúria e celíacas
Nas sugestões e orientações devem constar orientações quanto as possíveis
alternativas de tratamento disponíveis no arsenal terapêutico.
COMENTÁRIO DA PESQUISADORA
Muito obrigada por todas as sugestões e comentários. Certamente foram
bastante relevantes e, por isso mesmo, cada um deles foi discutido e avaliado
cuidadosamente.
O comentário 1 foi aceito parcialmente, visto que a sugestão “desmembrar em
duas etapas, separando alergia de contraindicação” foi modificada. As
pesquisadoras suprimiram o termo “alergia” do Raciocínio do Processo de
Dispensação, deixando só o termo “contraindicação”. Tendo em vista que
contraindicação refere-se a condições ou situações que podem impedir a
utilização do medicamento solicitado com segurança, alergia seria contemplada
por esse termo. O comentário 2 não foi aceito pelas pesquisadoras, visto que a
ideia foi colocar algumas condições relacionadas à contraindicação, no sentido de
dar exemplos ao farmacêutico e não abranger todas as condições existentes. O
comentário seguinte também não foi acatado, uma vez que estamos trabalhando
com medicamentos prescritos, de modo que as alternativas de tratamento são
limitadas.
COMENTÁRIOS DOS AVALIADORES – Etapa 4
1. Sugiro alterar a pergunta chave por: "já utilizou ou já utiliza este medicamento".
Mas o mais importante, a frase: "Adequar a linguagem e as perguntas", neste
ponto, não está clara. A linguagem já não deveria ser adequada desde o
princípio?
2. CLAREZA: na parte "adequar a linguagem as perguntas" fiquei um pouco
perdida até perceber que a partir desta etapa existem as perguntas para a
88
primeira dispensação ou para dispensação repetida. Eu colocaria algo assim
"seguir o fluxograma e considerar as perguntas para dispensação repetida".
3. "Adequar a linguagem e as perguntas" não ficou claro o objetivo desta
informação.
COMENTÁRIO DA PESQUISADORA
Muito obrigada por todas as sugestões e comentários. Certamente foram
bastante relevantes e, por isso mesmo, cada um deles foi discutido e avaliado
cuidadosamente.
Em vista aos comentários, a etapa 04 (atual etapa 03) foi modificada para
“Verificar se é primeira dispensação ou dispensação repetida”, no intuito de deixar
a frase mais clara.
COMENTÁRIOS DOS AVALIADORES – Etapa 5
1. Muitas vezes, quando o paciente irá usar o medicamento pela primeira vez, ele
desconhece o motivo do uso. Isso acontece mais com medicamentos de uso não
contínuos, que o paciente irá utilizar uma única vez.
2. Na sugestão de orientação, sugiro acrescentar de maneira breve e clara como
o medicamento funciona.
3. Uso de perguntas fechadas: "Você sabe por que vai usar este medicamento?"
e "Você sabe por que está usando esse medicamento?" permite ao paciente
responder apenas sim/não, sem que o farmacêutico possa avaliar se o paciente
realmente sabe a indicação para a qual irá utilizar o medicamento. O uso de
perguntas abertas nesse caso pode obter melhor resultado, ex: "Você poderia me
dizer para que o médico lhe prescreveu esse medicamento?".
4. Sugiro revisar a maneira de questionar. Não fazer perguntas fechadas, apesar
de serem mais objetivas, as respostas serão do tipo sim ou não e não se tem a
garantia do conhecimento do paciente. Verificar formas de perguntar no caderno 2
de cuidado farmacêutico na AB, p. 125 e também na dissertação de mestrado de
CRISTINA ROSSAT SIMIONI (UFRGS - 2009) p. 32 e 33
5. Na sugestão de orientação se o paciente responder NÃO como a pergunta é
sobre o conhecimento da indicação e na questão seguinte será perguntado sobre
o conhecimento do uso do medicamento sugiro suprimir a informação da
posologia deixando p etapa seguinte caso ele responda que não sabe. Pois ele
pode saber para qual a indicação e não saber como usar e as informações ficarão
repetidas
6. As perguntas sugeridas induzem a uma resposta sim ou não e neste caso, o
importante é avaliar o conhecimento do paciente. O ideal seria perguntar: "Para
que o Sr. vai tomar (ou toma) este medicamento?" Mas, pode ser entendido como
uma invasão de privacidade e neste caso a pergunta não seria pertinente. Uma
ideia seria: "Me diga o que o Sr. sabe sobre este medicamento."
89
7. Relativo ao termo "documentação", sugiro deixar mais claro ao farmacêutico
qual será a documentação, se é registro no prontuário, declaração de serviço
farmacêutico, encaminhamento, etc.
COMENTÁRIO DA PESQUISADORA
Muito obrigada por todas as sugestões e comentários. Certamente foram
bastante relevantes e, por isso mesmo, cada um deles foi discutido e avaliado
cuidadosamente.
Todos os comentários sugeridos na etapa 5 foram aceitos.
COMENTÁRIOS DOS AVALIADORES – Etapa 6
1. Na maioria das vezes, na primeira dispensação, o paciente desconhece sobre
o uso correto e efetividade do medicamento.
2. Incluir nas sugestões e orientações o descarte dos medicamentos.
3. Sugiro alterar para: "O paciente conhece sobre o uso correto, a efetividade e
segurança do medicamento"?
4. Uso de perguntas fechadas que não permitem avaliação pelo farmacêutico se o
paciente realmente sabe como utilizar o medicamento. Utilizar perguntas abertas:
"Como o médico lhe orientou a utilizar esse medicamento?"; "Como e por quanto
tempo você deverá utilizar esse medicamento"; "Como você poderá identificar que
o medicamento está fazendo o efeito desejado?"
5. Sugiro incluir alguma pergunta relacionada à mudança no tratamento, antes de
começar a avaliar o uso correto de cada medicamento. Sugiro revisar a maneira
de questionar. Evitar fazer perguntas fechadas. Todas da primeira dispensação
são fechadas e a segunda da dispensação repetida também. Verificar formas de
perguntar no caderno 2 de cuidado farmacêutico na AB, p. 125 e também na
dissertação de mestrado de CRISTINA ROSSAT SIMIONI (UFRGS - 2009) p. 32
e 33.
6. No item 2 a pergunta sobre experiência com o medicamento permite muitas
interpretações e respostas a respeito da prática de uso, costume, reações
adversas, bem como, permite que o paciente relate se está melhor ou não.
Portanto, reavaliar o objetivo do questionamento. No item 1 Talvez não seja
necessário perguntar a opinião do paciente sobre o provável futuro efeito do
medicamento. O paciente sempre espera que faça efeito.
7. As perguntas sugeridas induzem a uma resposta sim ou não e neste caso, o
importante é avaliar o conhecimento do paciente. Seguindo o raciocínio anterior,
uma ideia seria: “Me diga o que o Sr. sabe sobre como tomar este medicamento,
como verificar como ele fará efeito, etc”. É uma outra forma de perguntar sobre a
experiência do paciente e neste caso a ausência de objetividade na pergunta é
positivo pois espera-se que o paciente converse, mas a pergunta precisa induzir
que ele fale, pois não estão acostumados com essa abordagem.
90
8. Quanto à sugestões de orientações, há orientações que fogem ao foco de
modo de usar o medicamento e efetividade do medicamento, como, tratamento
não farmacológico. Ou trabalha-se com tratamento do problema de saúde, ou
inseri-se uma nova etapa.
*uso correto do medicamento é distinto de efetividade. Sugestão de desmembrar
em duas etapas.
*Relativo ao termo "documentação", sugiro deixar mais claro ao farmacêutico qual
será a documentação, se é registro no prontuário, declaração de serviço
farmacêutico, encaminhamento, etc.
COMENTÁRIO DA PESQUISADORA
Muito obrigada por todas as sugestões e comentários. Certamente foram
bastante relevantes e, por isso mesmo, cada um deles foi discutido e avaliado
cuidadosamente.
Os comentários 1, 2, 4, 7 foram aceitos totalmente. O comentário 3 não foi
aceito, pois a ideia é de sucessão de etapas como colocado por Cipolle, Strand e
Morley (2004), assim, primeiramente avalia-se a indicação, em seguida, a
efetividade e, por último, a segurança, por isso as etapas são mantidas
separadas. O comentário 5 foi aceito parcialmente, visto que não foi incluída
pergunta relacionada à mudança no tratamento, pois outras perguntas podem
abrir margem para esse quesito ou até mesmo contemplá-lo.
Como muito bem colocado no comentário 6, a pergunta “Qual a sua
experiência tomando este medicamento?” pode ter vários objetivos. O paciente
pode responder algo que nos permita avaliar tanto a efetividade quanto a
segurança do medicamento, e isso é intencional, pois a pergunta permite que o
paciente dê essas vertentes como respostas. Ainda no mesmo comentário, as
pesquisadoras acataram as sugestões para essa etapa e modificaram a pergunta
“Você sabe identificar se este medicamento fará efeito?” para “Como você poderá
identificar que o medicamento fará o efeito desejado?”, porém mantemos a
intenção da pergunta, pois ela tem como objetivo verificar o conhecimento do
paciente sobre os possíveis efeitos e efetividade do medicamento, o que pode
direcionar o farmacêutico nas orientações. Além disso, existem alguns pacientes
que não esperam que o medicamento faça efeito e outros que podem ter algumas
experiências negativas relacionadas ao medicamento.
Em relação aos comentários do item 8, as orientações foram agrupadas de
acordo com o que influencia a efetividade do medicamento, por isso há itens
relacionados ao tratamento não farmacológico. Da mesma forma, os itens “uso
correto do medicamento” e “efetividade” estão agrupados, pois estão
relacionados, sendo que um pode ter influência sobre o outro.
91
COMENTÁRIOS DOS AVALIADORES – etapa 7
1. Agora fiquei em dúvida, quando você pergunta na questão anterior: "qual sua
experiência com o medicamento" não estará sujeito a respostas relativas a
segurança?
2. Uso de pergunta fechadas, que impedem avaliação pelo farmacêutico se o
paciente conhece os efeitos adversos do medicamento utilizar perguntas abertas:
"Você poderia me dizer quais os efeitos adversos que esse medicamento pode
causar?"
3. Sugiro revisar a maneira de questionar. Evitar fazer perguntas fechadas
Verificar formas de perguntar no caderno 2 de cuidado farmacêutico na AB, p. 125
e também na dissertação de mestrado de CRISTINA ROSSAT SIMIONI (UFRGS
- 2009) p. 32 e 33.
4. Falta clareza quanto a pergunta sobre a experiência quanto ao uso do
medicamento. Se o objetivo é verificar a segurança do mesmo pode-se perguntar
se o paciente já sentiu algo diferente ao utilizar tal medicamento.
5. As perguntas sugeridas induzem a uma resposta sim ou não e neste caso, o
importante é avaliar o conhecimento do paciente. Mas aqui, o tema da pergunta
induz a uma conversa em que o paciente conte sua experiência. A ausência de
objetividade neste caso é positiva, pois o que se espera é essa conversa aberta
mesmo e não respostas pontuais.
6. "Qual a sua experiência tomando este medicamento?". Semelhante ao que é
questionado o item anterior. Repetição de perguntas.
7. Relativo ao termo "documentação", sugiro deixar mais claro ao farmacêutico qual será a documentação, se é registro no prontuário, declaração de serviço farmacêutico, encaminhamento, etc. *O encaminhamento à outro profissional de saúde deve ser por escrito ou não? *"Sugestões de orientações:" neste tópico, há mais que orientações, há também condutas. Sugiro rediscutir a terminologia.
COMENTÁRIOS DA PESQUISADORA
Muito obrigada por todas as sugestões e comentários. Certamente foram
bastante relevantes e, por isso mesmo, cada um deles foi discutido e avaliado
cuidadosamente.
Em relação ao primeiro comentário, de fato, a pergunta “Qual a sua
experiência tomando este medicamento?” pode ter vários objetivos. O paciente
pode responder algo que nos permita avaliar tanto a efetividade, quanto a
segurança do medicamento. Isso é intencional, pois a pergunta permite que o
paciente dê essas vertentes como respostas. Como se avalia primeiro a
efetividade, depois a segurança, a pergunta foi colocado na etapa anterior. Os
demais comentários (2, 3, 4, 5, 6, 7) foram acatados e as devidas modificações
realizadas.
92
COMENTÁRIOS DOS AVALIADORES – Etapa 8
1. Acrescente a palavra "terapia" ou as palavras "terapia proposta". Não ficou
claro se é direcionado ao cumprimento da terapia total (ou seja, todos os
medicamentos em uso) ou apenas para a terapia que está sendo dispensada.
2. A pergunta não parece muito clara. Sugiro: "O paciente está ciente dos
aspectos relacionados ao cumprimento do tratamento?" ou "O paciente está
ciente dos aspectos relacionados à adesão ao tratamento?"
3. Evitar o uso de perguntas fechadas, que permitem ao paciente responder
apenas sim/não e dificultam o diálogo entre paciente e farmacêutico, utilizar
perguntas abertas, onde o paciente pode expressar melhor seus conhecimentos e
dúvidas: exemplo: Quais as suas preocupações quanto ao uso desse
medicamento? Quais suas dificuldades na utilização do medicamento? Quais as
suas dúvidas sobre o medicamento?
4. Essa pergunta não é adequada: "Você costuma esquecer de tomar os
medicamentos?" A primeira reação é responder não. Acho melhor usar das
estratégias já validadas para avaliação de adesão: "Algumas pessoas esquecem
de tomar seus medicamentos, isso acontece com você?"
5. Sugestões de orientações: É abordado o paciente nos casos de esquecimento.
Porém: a) se ele faz uso acima da dose recomendada? b) se ele usa além do
período recomendado?
6. * Relativo ao termo "documentação", sugiro deixar mais claro ao farmacêutico
qual será a documentação, se é registro no prontuário, declaração de serviço
farmacêutico, encaminhamento, etc.
* "Sugestões de orientações:" neste tópico, há mais que orientações, há também
condutas. Sugiro rediscutir a terminologia.
* Comentar sobre orientação nos casos em que o paciente relata parar de tomar o
medicamento por conta própria, ou tomar uma dose maior que o prescrito.
7. Você tem alguma dúvida? creio que essa pergunta direciona a resposta do
paciente (normalmente o paciente tende a responder não). Uma alternativa seria:
o senhor pode dizer como foi orientado o uso? para eu verificar se forneci todas
as informações necessárias
COMENTÁRIOS DA PESQUISADORA
Muito obrigada por todas as sugestões e comentários. Certamente foram
bastante relevantes e por isso mesmo cada um deles foi discutido e avaliado
cuidadosamente.
Os comentários 1 e 2 foram aceitos e a frase do Raciocínio do Processo da
Dispensação foi alterada para “O paciente está ciente dos aspectos relacionados
ao cumprimento do tratamento?”.
Os comentários 3, 4, 6 e 7 foram aceitos e, consequentemente, as
modificações foram realizadas.
93
No comentário 5, é questionado sobre os casos de esquecimento, pelo
paciente, da tomada do medicamento, no caso de haver alguma incongruência na
terapia. Esse comentário é muito bem colocado e, para deixar claro que o
farmacêutico só deve reforçar os aspectos relacionados à adesão se a terapia for
indicada, efetiva e segura, foi incluída, no início do fluxograma, a frase “A
prescrição atende às normas técnicas, legais e terapêuticas?”. Além disso, no
decorrer do fluxograma, de acordo com as perguntas que o farmacêutico irá fazer,
ele pode identificar algum problema (como, por exemplo, se o paciente faz uso
acima da dose recomendada) e intervir, se necessário.
COMENTÁRIOS DOS AVALIADORES – Etapa 9
1. Pergunta do item 09 do RACIOCÍNIO DO PROCESSO DE DISPENSAÇÃO
poderia ser feita junta com o item 03 ou logo após.
2. A realização desse processo de acompanhamento do paciente em farmácia
comunitária é dificultada pela falta de tempo e falta de estrutura física dos
estabelecimentos. Infelizmente, o incetivo é dado apenas ao aumento das vendas
e há delegação de atividades de gerência aos farmacêuticos em detrimento de
sua atenção aos pacientes.
3. Parece que o "Não" está fora do algoritmo na etapa de "encaminhar para outro
serviço farmacêutico".
4. O fluxo parece confuso nesse momento. Se o paciente possui outros
problemas de saúde que implicam no uso do medicamento atual, para que
encaminhá-lo a outro serviço? Se o paciente possui outros problemas de saúde
que não implicam no uso do medicamento atual, por que orientar e encaminhar
necessariamente para um serviço farmacêutico? Não poderia ser para uma
consulta médica, considerando que há um problema de saúde não tratado?
5. "Implica" não está muito claro. Exemplo: implica pode ser relativo a uma
interação que pode ser contornada sem necessidade de outro profissional
6. Acho conveniente aqui perguntar também à respeito de chás, suplementos e
vitaminas.
7. Essa questão foi abordada no item 6, quando é descrito em "sugestão de
orientações" as variáveis a serem recomendada, sendo necessário investigar as
possíveis interações medicamentosas, por exemplo. É necessário rever!
* Sugestão de desmembrar em tópicos separados, o uso de outros medicamentos
e ter outros problemas de saúde
* Como sugestão de orientação, não ficou claro as informações "1. Levar em
consideração critérios como: - disponibilidade de tempo (farmacêutico e paciente);
- complexidade da orientação." Rever a redação.
8. Fica claro que o farmacêutico não avaliará possíveis interações ou casos de
redundância no tratamento, passando esta obrigação para outro serviço.
94
9. seria apropriado inserir alguma observação referente ao fato de que alguns
pacientes não consideram antitérmicos, analgésicos, e outros como
medicamentos.
COMENTÁRIOS DA PESQUISADORA
Muito obrigada por todas as sugestões e comentários. Certamente foram
bastante relevantes e por isso mesmo cada um deles foi discutido e avaliado
cuidadosamente.
O comentário 1 foi semelhante a alguns comentários colocados na
avaliação da forma do instrumento, portanto, a etapa 09 foi inserida no início do
fluxograma (passou da etapa 09 para a etapa 05).
O comentário 2 realmente é pertinente, inclusive, a literatura corrobora com
essa fala (BOAVENTURA, 2016). O que estamos propondo é uma parte de uma
proposta de mudança maior, que é o processo de trabalho da dispensação.
Obviamente, por ser uma parte, outros aspectos precisam ser trabalhados para a
consolidação desse serviço.
O comentário 3 foi aceito e devido a outras sugestões foi modificado. O
comentário 4 foi analisado e algumas mudanças ocorreram nesta etapa. “Implica
no uso do medicamento atual?” (comentário 5) foi redigido com o sentido de “tem
alguma influência no uso do medicamento atual”. Como só um avaliador
questionou, o item não foi modificado. Em seguida, o campo “Avaliar e/ou
encaminhar” foi reformulado e inserido “e/ou”, pois, a depender da avaliação, o
farmacêutico pode intervir (por exemplo, troca de horário), ou, se não puder
intervir, pode encaminhar o paciente ao prescritor.
Em relação ao comentário 7, como nenhum outro avaliador sugeriu
desmembrar “o uso de outros medicamento e problemas de saúde” e tendo em
vista que o objetivo dos itens é o mesmo (avaliar se esses outros medicamentos
ou problemas de saúde implicam no uso do medicamento atual), esse comentário
não foi aceito. Em relação à sugestão (comentário 7) de revisão da redação das
informações “1. Levar em consideração critérios como: - disponibilidade de tempo
(farmacêutico e paciente); - complexidade da orientação”, após análise de todas
as sugestões, esse item foi excluído. Por fim, o objetivo de fazer essa pergunta
(comentário 7), nessa etapa, “O paciente utiliza outros medicamentos ou possui
outros problemas de saúde?” é avaliar justamente se existe alguma interação
(passível de ser identificada em uma dispensação), redundância no tratamento ou
qualquer outro aspecto que possa intervir no uso correto e seguro do
medicamento que está sendo dispensado. Por isso, existe o campo “Avaliar e/ou
encaminhar”, por que, por exemplo, se o paciente utiliza vários medicamentos e
não for viável fazer a análise dos aspectos relacionados à interação no momento
da dispensação, visto que é um serviço relativamente rápido, o farmacêutico pode
encaminhar esse paciente a outros serviços, como a Revisão da Farmacoterapia,
95
ou a depender da necessidade do paciente a um outro, como o Seguimento
Farmacoterapêutico (comentário 8).
O comentário 6 foi aceito. Como nenhum outro avaliador fez a sugestão
nesse sentido, em relação ao comentário 9, este não foi acatado e não foi inserido
no instrumento. Isto não quer dizer que o farmacêutico não pode ou não deve
fazer isso na prática, caso ele identifique essa necessidade. O instrumento não
pretende atender a todas essas necessidades, mas, sim, dar um norte ao
farmacêutico.
COMENTÁRIOS DOS AVALIADORES – Etapas 10 E 11
1. Sugestão: Anotar forma de uso na caixa do medicamento
2. Se o paciente responder que não entendeu, ou não souber o que foi explicado
3. PRECISÃO: a pergunta "você poderia me explicar como utilizará o
medicamento?" pode ser aplicada se o paciente usar apenas um medicamento, e
se tiverem mais? eu adaptaria ela “você poderia me explicar como utilizará cada
um dos medicamentos? Este medicamento? E este? Escrevi algo relacionado a
isso na análise do questionário como um todo
Ao final, seria interessante introduzir algo assim: "só para ter certeza de que não
nos esquecemos de nada.
4. Acredito que na rotina real de dispensação tanto em farmácia comunitária
quanto em um ambiente comercial, seguindo as etapas propostas, chegando a
este ponto da dispensação, essa persistência em questionar ao paciente como
ele irá utilizar o medicamento, soaria insistente, podendo constranger o mesmo.
Esta confirmação de entendimento poderia estar inclusa junto a etapa onde será
orientada a utilização (posologia, frequência, etc).
5. Detalhar a documentação.
COMENTÁRIOS DA PESQUISADORA
Muito obrigada por todas as sugestões e comentários. Certamente foram
bastante relevantes e por isso mesmo cada um deles foi discutido e avaliado
cuidadosamente.
O comentário 1 não foi redigido dessa maneira no instrumento, mas ele
não limita essa opção, visto que é colocado “Orientar”, o que pode incluir uma
orientação escrita, inclusive na caixa do medicamento. O comentário 2 não foi
aceito, visto que só um avaliador o questionou, mas se o paciente não entender
ou não souber o que foi explicado, o farmacêutico pode usar outras estratégias e
tentar explicar novamente.
Em relação ao comentário 3, o item foi reformulado. A confirmação de
entendimento por parte do paciente é importante para que o farmacêutico possa
avaliar o processo de comunicação, ou seja, se todas as orientações foram
96
realmente passadas da maneira correta ao paciente e se ele realmente as
entendeu (BOAVENTURA, 2016). O comentário 5 foi aceito.
97
APÊNDICE II COMENTÁRIOS DOS ESPECIALISTAS REFERENTES A SEGUNDA RODADA
DO DELPHI
QUANTO A FORMA DO INSTRUMENTO
1. Acho que poderia ser contemplada a fase de Separação do medicamento,
momento em que o profissional deve avaliar a qualidade da embalagem,
existência de avarias e o prazo de validade. Essa fase deveria ser inserida entre
as etapas 5 e 6 porque, para analisar/orientar parâmetros de indicação,
efetividade, segurança e conveniência é bom que o paciente veja o medicamento
(para facilitar a identificação de variáveis relacionadas a cada parâmetro)
2. Discordo da inclusão no primeiro quadro da avaliação do atendimento a
protocolos terapêuticos. Essa avaliação somente poderia ser realizada após a
obtenção de informações clínicas do paciente, que somente serão obtidas em
momentos posteriores. Acredito que nesse primeiro momento é possível fazer
apenas uma avaliação da prescrição quanto aos aspectos legais e técnicos
(atendimento à legislação, completude das informações - dose, posologia etc). A
avaliação quanto à adequação aos protocolos clínicos somente pode ser
realizada após a obtenção de informações clínicas do paciente. Além disso, para
realizar essa avaliação seria necessário verificar para que o paciente necessita do
medicamento, e isso não é questionado em nenhum momento. Sugiro
acrescentar essa pergunta "Para que irá tomar o medicamento?" após o quadro 3,
para, então, poder avaliar se o paciente tem uma justificativa clínica para o
tratamento e se segue protocolos e diretrizes terapêuticas. Verificando as
observações das mudanças em relação à forma, achei muito legal a sugestão de
dividir o processo em 3 momentos, mas eu sugiro outra nomenclatura: a)
abordagem inicial; b) anamnese farmacêutica; c) orientação e feedback, pois o
somatório dos 3 momentos é a dispensação. Acho que realmente o instrumento
ficou muito grande, poluído visualmente e de difícil aplicação.
3. Para facilitar o raciocínio clínico e a avaliação inicial da necessidade do uso do
medicamento, é importante que pergunta sobre a indicação clínica do uso do
medicamento seja feita na ordem como estava anteriormente no inicio do fluxo.
Para avaliação da contraindicação, pondero que seria importante para avaliação
da segurança ter a informação anterior da indicação já citada (por exemplo para
avaliação de inadequação para uso de medicamentos em idosos) e
posteriormente a de outros medicamentos em uso, para que aí sim possa ser
avaliado a s possíveis interações ou não e dar seguimento a dispensação ou
orientação do paciente.
4. Nas contraindicações faltam aspectos como portador de fenilcetonuria, Gluten,
e diabetes, pois existem formulações com excipientes impróprios a estes
pacientes.
98
Etapa 01
1. Nas orientações sobre aspectos legais da prescrição, penso que poderia ser
explorado o que consta na RDC 44/09. A Lei 13021/14 não traz informações
sobre os aspectos técnicos da prescrição (ao contrário da Lei 5991/73, que acho
mais pertinente de ser apresentada no fluxograma que a Lei 13021/14, se é que
elas precisam ser apresentadas!!)
RDC 44/2009
"Art. 44. O farmacêutico deverá avaliar as receitas observando os
seguintes itens:
I - legibilidade e ausência de rasuras e emendas;
II - identificação do usuário;
III - identificação do medicamento, concentração, dosagem, forma
farmacêutica e quantidade;
IV - modo de usar ou posologia;
V - duração do tratamento;
VI - local e data da emissão; e
VII - assinatura e identificação do prescritor com o número de registro no
respectivo conselho profissional."
2. Discordo da inclusão no primeiro quadro da avaliação do atendimento a
protocolos terapêuticos. Essa avaliação somente poderia ser realizada após a
obtenção de informações clínicas do paciente, que somente serão obtidas em
momentos posteriores. Acredito que nesse primeiro momento é possível fazer
apenas uma avaliação da prescrição quanto aos aspectos legais e técnicos
(atendimento à legislação, completude das informações - dose, posologia etc). A
avaliação quanto à adequação aos protocolos clínicos somente pode ser
realizada após a obtenção de informações clínicas do paciente.
3. Além disso, para realizar essa avaliação seria necessário verificar para que o
paciente necessita do medicamento, e isso não é questionado em nenhum
momento.
4. Sugiro acrescentar essa pergunta "Para que irá tomar o medicamento?" após o
quadro 3, para, então, poder avaliar se o paciente tem uma justificativa clínica
para o tratamento e se segue protocolos e diretrizes terapêuticas.
5. Acho que precisa melhorar a redação. Sugestões:
Orientar, encaminhar e registrar em prontuário
6. No quadro onde consta: Verificar completude etc... eu sugiro criar um outro
fluxograma ou algum anexo, onde estejam descritos todos os itens de avaliação.
Pois da forma como está o farmacêutico teria de consultar a legislação, e até
onde compreendi a proposta esse é para ser um instrumento completo de suporte
à dispensação. Sugiro colocar como anexo para não poluir ainda mais o
instrumento:
RDC44/2009 -
99
Art. 44. O farmacêutico deverá avaliar as receitas observando os seguintes
itens:
I - legibilidade e ausência de rasuras e emendas;
II - identificação do usuário;
III - identificação do medicamento, concentração, dosagem, forma
farmacêutica e quantidade;
IV - modo de usar ou posologia;
V - duração do tratamento;
VI - local e data da emissão; e
VII - assinatura e identificação do prescritor com o número de registro no
respectivo conselho profissional.
Portaria 344/98 - criar um quadrinho com os receituários, quantidade,
validade da prescrição, etc.
RDC 20/2011
Etapa 02
1. Realmente achei a alteração interessante, uma vez que não deve ser opcional
orientar
2. Sugiro melhorar redação:
Fornecer orientação por escrito ao comprador e orientar que o paciente
poderá entrar em contato com a farmácia em caso de dúvidas.
Não vejo como registrar em prontuário uma vez que o paciente não veio à
farmácia.
3. Acho que vale à pena ressaltar que o comprador não recebe orientações.
4. Informações também sobre a indicação do medicamento, efeitos esperados.
Além das contraindicações, tem-se também os efeitos indesejados.
Etapa 03
1. O motivo de identificar se o paciente está iniciando o tratamento ou dando
continuidade é para orientar o processo de dispensação. Certo? No entanto você
continua o fluxograma num só sentido, e isso dificulta a compreensão do usuário.
Num primeiro momento não entendi porque você fez essa pergunta, somente
compreendendo depois da leitura das próximas etapas.
Acho que ficaria mais claro se, nesse momento, seu fluxograma sofresse uma
bifurcação, ou então se você aqui interromper o fluxograma e dar seguimento com
dois independentes: um para primeira dispensação e outro para dispensação
repetida.
100
Etapa 04
1. Só vale a observação em relação a linguagem quando se referir as contra
indicações como hepatopatia e nefropatia
2. Adequação da redação: orientar, encaminhar e registrar em prontuário
3. Conforme já ponderado anteriormente, para avaliação da contraindicação é
necessário a informação da indicação clínica do medicamento (por exemplo p
avaliação inadequação do uso em idosos) e posteriormente o uso de outros
medicamentos para avaliar possíveis interações.
4. Deve ser considerado as contraindicações para os casos de restrição ao
pacientes com fenilcetonuria, glúten e diabetes, considerando os e3xcipientes
Etapa 05
1. "Implica", de fato, está deixando o fluxograma confuso. Sugiro alteração no
texto (para algo como "influencia/compromete o uso do medicamento prescrito")
2. Faltou orientar o registro no prontuário: ou da solução do problema ou do
encaminhamento.
3. Conforme referido anteriormente, sugiro que esta pergunta venha antes da
avaliação da contraindicação.
Etapa 06
1. Acho complexo colocar na parte do funcionamento do medicamentos
"mecanismo de ação", a forma como isso será informado ao paciente pode não
ficar claro para todos que pegarem o algoritmo.
2. Importante orientar não apenas sobre os objetivos do tratamento, mas também
sobre as metas terapêuticas.
3. Acho que orientar sobre mecanismo de ação é algo que não é adequado para
qualquer paciente, e na realidade é inadequado para a maior parte deles. Acho
que mais importante que orientar sobre mecanismo de ação é orientar sobre o
curso do tratamento: é um tratamento crônico? a doença tem cura ou controle?
Quanto tempo vai demorar para o medicamento ter sua ação percebida pelo
paciente?
4. Conforme sugerido, a questão da indicação clínica do medicamento deveria ser
feito no inicio do fluxo para avaliação da necessidade e posteriormente segurança
em relação a utilização com outros medicamentos por exemplo.
Etapa 07
Não houveram sugestões para esta etapa.
101
Etapa 08
1. Na sugestão de pergunta para o paciente que utiliza a primeira vez, considero
que o termo "reação adversa" pode não ser inteligível. Prefiro efeitos indesejáveis
2. Primeira dispensação a pergunta deveria ser: o medico lhe explicou sobre os
problemas que o medicamento pode causar?
Etapa 09
1. O termo "cumprimento do tratamento", vem do termo "compliance" que se
refere a um termo já superado em relação a adesão ao tratamento (conformidade
em relação as informações prestadas pelo médico), pensando no papel ativo do
paciente em relação ao processo ativo e o empoderamento do mesmo. Sugiro
que seja substituído por aspectos relacionados a adesão ao tratamento.
Etapas 10 e 11
Sugiro: "confirmar o entendimento das orientações e pedir que o paciente repita".
102
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
103
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
5.1. CONCLUSÃO GERAL
O “Instrumento de Suporte à Orientação Farmacêutica para a Dispensação
de Medicamentos Prescritos” foi desenvolvido e passou pelo processo de
validação de conteúdo. A partir dos dados obtidos foi possível elaborar o
instrumento pela combinação de evidência científica (revisão sistemática
previamente elaborada) e participação de especialistas, apresentando as
principais etapas do raciocínio clínico da Dispensação, assim como, as principais
perguntas e orientações que podem ser realizadas pelos farmacêuticos, com
ênfase no cuidado ao paciente.
O conteúdo do instrumento obteve consenso satisfatório entre os
farmacêuticos especialistas de todas as regiões do Brasil, após o processo de
validação, contribuindo para a qualidade dos achados. Instrumentos com essa
finalidade podem ser úteis para a qualificação das orientações prestadas aos
pacientes e podem servir de base para o estabelecimento de processos de
trabalho definidos, sistematizados e hierarquizados.
5.2. PERSPECTIVAS
Os desdobramentos deste trabalho envolverão a aplicabilidade do
“Instrumento de Suporte à Orientação Farmacêutica para a Dispensação de
Medicamentos Prescritos” em farmácias comunitárias, a fim de verificar o
entendimento, utilidade, aceitação e dificuldade de utilização pelos farmacêuticos.
Futuros estudos poderão explorar a efetividade do instrumento quanto aos
desfechos, como: aumento do número de orientações fornecidas aos pacientes,
número de PRM identificados e/ou resolvidos, aumento no conhecimento dos
pacientes sobre os seus medicamentos, melhora na adesão terapêutica, aumento
da qualidade de vida e satisfação dos pacientes quanto ao serviço prestado.
Assim, espera-se que este projeto possa servir de base para investigação de
outros indicadores de qualidade da Dispensação, qualificando a Dispensação e
mostrar seu real impacto na saúde de pacientes, famílias e comunidade.
104
REFERÊNCIAS
105
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ANEXO
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ANEXO 1 – Normas de publicação do periódico Research in Social and Administrative Pharmacy
Manuscript categories Editorials. Editorials can serve different purposes, but often are in response to a paper published in Research and Social and Administrative Pharmacy, aimed to buttress the arguments proposed, supplement with additional context, or provide a different perspective. Editorial contributions are highly sought by the journal's Editorial Board. Research Articles. Research articles describe experimental or observational investigations that used formal methods for data collection and reporting of results. There are no restrictions on manuscript length or number of citations for Research Articles. Research Briefs. Research articles that can provide their results in a shorter format: they have a maximum of 2,000 words, exclusive of abstract, acknowledgements, figures, tables, and references. This submission type is designed for reports of research that are still of high quality but less comprehensive in scope and potentially not of the multivariate nature typically seen in Original Research articles. The abstract should not exceed 200 words. Manuscripts are permitted to have a maximum of four figures and/or tables and 30 references. These articles are indexed all the same as are Original Research papers. Commentaries. Commentaries are papers on philosophical issues, medication use policies, methodological arguments, or other pertinent subjects. These are extensive pieces built upon a wealth of knowledge, and research and give rise to topics likely much debated in the scientific literature. They papers are accompanied by an abstract written in prose serving to some extent as an executive summary. Many researchers who have been exploring a topic for years are well-positioned to write Commentary pieces, which are often well-references and welcomed by the editorial board. Commentary papers are indexed all the same as are Original Research papers. Proposed Models. Proposed models are comprehensive, well-executed papers that seek to propose and advance forscholarly discourse a model to guide future research or practice in pharmacy or medication use policy. There are norestrictions on manuscript length or number of citations for Proposed Models. Reviews. Reviews are comprehensive, well-referenced descriptive papers on research topics directly related to clinical practice and/or medication use policy, or other phenomena that have implications for patients' well-being. There are no restrictions on manuscript length or number of citations for Reviews. Systematic review papers in RSAP are expected to adhere as well as possible to guidelines for systematic reviews by PRISMA's Transparent Reporting of Systematic Reviews and Meta-analyses found at External link http://www.prisma-statement.org/. Scoping and narrative review submissions are also welcome. Should they be accepted, depending on the paper's final make-up, it could be re-categorized as a Commentary. Case Reports. Case reports represent any of several types of papers, including but not limited to the piloting of a new measure backed by theory, collection of data from a limited geographical area or number of institutions that might otherwise be considered for Original Re search, or additional data to evidence a phenomenon previously reported by the same or different authors in a limited venue, or set of venues. Letters to the Editor. Letters to the Editor serve as a forum for the expression of ideas or for commenting on matters of interest. It is also an avenue for critiquing or expanding on the information presented in a previously published manuscript. Authors are required to identify themselves. The Editor reserves the right to reject, shorten, excerpt, or editletters for publication. Book and Software Reviews. Book and Software Reviews are brief documents (700-1000 words) that provide a clear understanding of con Stylistic considerations The style specifications for RSAP must be followed. Below are general guidelines for manuscript format and style. If indoubt about style, authors should refer to the American Medical Association (AMA) Manual of Style, 9th ed, or consult arecent issue of RSAP. Text. The text should be scholarly, readable, clear, and concise. Standard nomenclature should be used. RSAP prefers avoiding the use of first-person language to the extent possible, eg, "We studied...", "Our results showed that...", etc. Unfamiliar termsand acronyms should be defined at first mention.
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Manuscripts that were prepared for oral presentation must be rewritten for print. Authors of research papers are discouraged from writing excessively long introduction or discussion sections. Word style. Consult a current edition of Webster's dictionary for guidance on spelling, compounding, and word separation. Foreign words, not in general use, should be italicized. For proper use of chemical and biochemical terms, mathematical equations, mathematical expressions, special symbols, subscripts, superscripts, or Greek letters, please refer to the AMA Manual of Style. Numbers. Numbers must be written as Arabic numerals unless they occur at the beginning of a sentence, in which case the number should be spelled out. The exception to this rule is when the number "one" is used in isolation within the text and substituting an Arabic number would seem awkward (eg, "there was only one logical solution to the problem"). Anumber containing a decimal must be styled as an Arabic number. All fractions must be written as decimal equivalents. Measurements. The metric system will be used for all measurements; however, conventional units should be used insteadof SI units. Do not use periods when abbreviating units of measure. Submission checklist You can use this list to carry out a final check of your submission before you send it to the journal for review. Please check the relevant section in this Guide for Authors for more details. Ensure that the following items are present: One author has been designated as the corresponding author with contact details: • E-mail address • Full postal address All necessary files have been uploaded: Manuscript: • Include keywords • All figures (include relevant captions) • All tables (including titles, description, footnotes) • Ensure all figure and table citations in the text match the files provided • Indicate clearly if color should be used for any figures in print • Please provide line numbering beginning with the Abstract and continuous throughout the entire document. Further considerations • Manuscript has been 'spell checked' and 'grammar checked' • All references mentioned in the Reference List are cited in the text, and vice versa • Permission has been obtained for use of copyrighted material from other sources (including the Internet) • A competing interests statement is provided, even if the authors have no competing interests to declare • Journal policies detailed in this guide have been reviewed • Referee suggestions and contact details provided, based on journal requirements For further information, visit our Support Center. Ethics in publishing Please see our information pages on Ethics in publishing and Ethical guidelines for journal publication. Declaration of interest All authors must disclose any financial and personal relationships with other people or organizations that could inappropriately influence (bias) their work. Examples of potential conflicts of interest include employment, consultancies, stock ownership, honoraria, paid expert testimony, patent applications/registrations, and grants or other funding. Authors must disclose any interests in two places: 1. A summary declaration of interest statement in the title page file (if double-blind) or the manuscript file (if single-blind). If there are no interests to declare then please state this: 'Declarations of interest: none'. This summary statement will be ultimately published if the article is accepted. 2. Detailed disclosures as part of a separate Declaration of Interest form, which forms part of the journal's official records. It is important for potential interests to be declared in both places and that the information matches. More information. Submission declaration and verification
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Submission of an article implies that the work described has not been published previously (except in the form of an abstract or as part of a published lecture or academic thesis or as an electronic preprint, see 'Multiple, redundant or concurrent publication' section of our ethics policy for more information), that it is not under consideration for publication elsewhere, that its publication is approved by all authors and tacitly or explicitly by the responsible authorities where the work was carried out, and that, if accepted, it will not be published elsewhere in the same form, in English or in any other language, including electronically without the written consent of the copyright-holder. To verify originality, your article may be checked by the originality detection service Crossref Similarity Check. Copyright Upon acceptance of an article, authors will be asked to complete a 'Journal Publishing Agreement' (see more information on this). An e-mail will be sent to the corresponding author confirming receipt of the manuscript together with a 'Journal Publishing Agreement' form or a link to the online version of this agreement. Subscribers may reproduce tables of contents or prepare lists of articles including abstracts for internal circulation within their institutions. Permission of the Publisher is required for resale or distribution outside the institution and for all other derivative works, including compilations and translations. If excerpts from other copyrighted works are included, the author(s) must obtain written permission from the copyright owners and credit the source(s) in the article. Elsevier has preprinted forms for use by authors in these cases. For open access articles: Upon acceptance of an article, authors will be asked to complete an 'Exclusive License Agreement' (more information). Permitted third party reuse of open access articles is determined by the author's choice of user license. Author rights As an author you (or your employer or institution) have certain rights to reuse your work. More information. Elsevier supports responsible sharing Find out how you can share your research published in Elsevier journals. Role of the funding source You are requested to identify who provided financial support for the conduct of the research and/or preparation of the article and to briefly describe the role of the sponsor(s), if any, in study design; in the collection, analysis and interpretation of data; in the writing of the report; and in the decision to submit the article for publication. If the funding source(s) had no such involvement then this should be stated. Funding body agreements and policies Elsevier has established a number of agreements with funding bodies which allow authors to comply with their funder's open access policies. Some funding bodies will reimburse the author for the Open Access Publication Fee. Details of existing agreements are available online. After acceptance, open access papers will be published under a noncommercial license. For authors requiring a commercial CC BY license, you can apply after your manuscript is accepted for publication. Open access This journal offers authors a choice in publishing their research: Subscription • Articles are made available to subscribers as well as developing countries and patient groups through our universal access programs. • No open access publication fee payable by authors. Open access • Articles are freely available to both subscribers and the wider public with permitted reuse. • An open access publication fee is payable by authors or on their behalf, e.g. by their research funder or institution. Regardless of how you choose to publish your article, the journal will apply the same peer review criteria and acceptance standards. For open access articles, permitted third party (re)use is defined by the following Creative Commons user licenses:
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Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (CC BY-NC-ND) For non-commercial purposes, lets others distribute and copy the article, and to include in a collective work (such as an anthology), as long as they credit the author(s) and provided they do not alter or modify the article. The open access publication fee for this journal is USD 2500, excluding taxes. Learn more about Elsevier's pricing policy: External link http://www.elsevier.com/openaccesspricing. Green open access Authors can share their research in a variety of different ways and Elsevier has a number of green open access options available. We recommend authors see our green open access page for further information. Authors can also self-archive their manuscripts immediately and enable public access from their institution's repository after an embargo period. This is the version that has been accepted for publication and which typically includes author-incorporated changes suggested during submission, peer review and in editor-author communications. Embargo period: For subscription articles, an appropriate amount of time is needed for journals to deliver value to subscribing customers before an article becomes freely available to the public. This is the embargo period and it begins from the date the article is formally published online in its final and fully citable form. Find out more. This journal has an embargo period of 12 months. Elsevier Researcher Academy Researcher Academy is a free e-learning platform designed to support early and mid-career researchers throughout their research journey. The "Learn" environment at Researcher Academy offers several interactive modules, webinars, downloadable guides and resources to guide you through the process of writing for research and going through peer review. Feel free to use these free resources to improve your submission and navigate the publication process with ease. Language (usage and editing services) Please write your text in good English (American or British usage is accepted, but not a mixture of these). Authors who feel their English language manuscript may require editing to eliminate possible grammatical or spelling errors and to conform to correct scientific English may wish to use the English Language Editing service available from Elsevier's WebShop. Submission Our online submission system guides you stepwise through the process of entering your article details and uploading your files. The system converts your article files to a single PDF file used in the peer-review process. Editable files (e.g., Word, LaTeX) are required to typeset your article for final publication. All correspondence, including notification of the Editor's decision and requests for revision, is sent by e-mail. Submit your article Please submit your article via External link https://www.evise.com/profile/api/navigate/RSAP. Assurances For all research manuscripts (including educational research), the author should indicate in the cover letter that theresearch has been reviewed and approved by the appropriate human research or ethics review committee, or that it hasbeen determined to be exempt from such review. For research that has undergone such review and approval, a statementto that effect should be included in the methods section. Peer review This journal operates a double blind review process. All contributions will be initially assessed by the editor for suitability for the journal. Papers deemed suitable are then typically sent to a minimum of two independent expert reviewers to assess the scientific quality of the paper. The Editor is responsible for the final decision regarding acceptance or rejection of articles. The Editor's decision is final. More information on types of peer review. Double-blind review
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This journal uses double-blind review, which means the identities of the authors are concealed from the reviewers, and vice versa. More information is available on our website. To facilitate this, please include the following separately: Title page (with author details): This should include the title, authors' names, affiliations, acknowledgements and any Declaration of Interest statement, and a complete address for the corresponding author including an e-mail address. Blinded manuscript (no author details): The main body of the paper (including the references, figures, tables and any acknowledgements) should not include any identifying information, such as the authors' names or affiliations. Use of word processing software It is important that the file be saved in the native format of the word processor used. The text should be in single-column format. Papers should be given line numbers starting with the first page all the way through the manuscript. Keep the layout of the text as simple as possible. Most formatting codes will be removed and replaced on processing the article. In particular, do not use the word processor's options to justify text or to hyphenate words. However, do use bold face, italics, subscripts, superscripts etc. When preparing tables, if you are using a table grid, use only one grid for each individual table and not a grid for each row. If no grid is used, use tabs, not spaces, to align columns. The electronic text should be prepared in a way very similar to that of conventional manuscripts (see also the Guide to Publishing with Elsevier). Note that source files of figures, tables and text graphics will be required whether or not you embed your figures in the text. See also the section on Electronic artwork. To avoid unnecessary errors you are strongly advised to use the 'spell-check' and 'grammar-check' functions of your word processor. Article structure Subdivision - unnumbered sections Divide your article into clearly defined sections. Each subsection is given a brief heading. Each heading should appear on its own separate line. Subsections should be used as much as possible when cross-referencing text: refer to the subsection by heading as opposed to simply 'the text'. Introduction State the objectives of the work and provide an adequate background, avoiding a detailed literature survey or a summary of the results. Methods Provide sufficient detail to allow the work to be reproduced. Methods already published should be indicated by a reference: only relevant modifications should be described. Results Results should be clear and concise. Discussion This should explore the significance of the results of the work, not repeat them. A combined Results and Discussion section is often appropriate. Avoid extensive citations and discussion of published literature. Conclusions The main conclusions of the study may be presented in a short Conclusions section, which may stand alone or form a subsection of a Discussion or Results and Discussion section. Essential title page information • Title. Concise and informative. Titles are often used in information-retrieval systems. Avoid abbreviations and formulae where possible. • Author names and affiliations. Please clearly indicate the given name(s) and family name(s) of each author and check that all names are accurately spelled. You can add your name between parentheses in your own script behind the English transliteration. Present the authors' affiliation addresses (where the actual work was done) below the names. Indicate all affiliations with a lower-case superscript letter immediately after the
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author's name and in front of the appropriate address. Provide the full postal address of each affiliation, including the country name and, if available, the e-mail address of each author. • Corresponding author. Clearly indicate who will handle correspondence at all stages of refereeing and publication, also post-publication. This responsibility includes answering any future queries about Methodology and Materials. Ensure that the e-mail address is given and that contact details are kept up to date by the corresponding author. • Present/permanent address. If an author has moved since the work described in the article was done, or was visiting at the time, a 'Present address' (or 'Permanent address') may be indicated as a footnote to that author's name. The address at which the author actually did the work must be retained as the main, affiliation address. Superscript Arabic numerals are used for such footnotes. Structured Abstract A structured abstract accompanies Review, Proposed Model, and Original Research submissions. It should have the following sections: Background, Objective(s), Methods, Results, Conclusions. Commentary papers are accompanied by a prose abstract serving as an executive summary. Abstracts should not exceed 300 words. Keywords Immediately after the abstract, provide a maximum of 6 keywords, using American spelling and avoiding general and plural terms and multiple concepts (avoid, for example, 'and', 'of'). Be sparing with abbreviations: only abbreviations firmly established in the field may be eligible. These keywords will be used for indexing purposes. Abbreviations Define abbreviations that are not standard in this field in a footnote to be placed on the first page of the article. Such abbreviations that are unavoidable in the abstract must be defined at their first mention there, as well as in the footnote. Ensure consistency of abbreviations throughout the article. Acknowledgements Collate acknowledgements in a separate section at the end of the article before the references and do not, therefore, include them on the title page, as a footnote to the title or otherwise. List here those individuals who provided help during the research (e.g., providing language help, writing assistance or proof reading the article, etc.). Formatting of funding sources List funding sources in this standard way to facilitate compliance to funder's requirements: Funding: This work was supported by the National Institutes of Health [grant numbers xxxx, yyyy]; the Bill & Melinda Gates Foundation, Seattle, WA [grant number zzzz]; and the United States Institutes of Peace [grant number aaaa]. It is not necessary to include detailed descriptions on the program or type of grants and awards. When funding is from a block grant or other resources available to a university, college, or other research institution, submit the name of the institute or organization that provided the funding. If no funding has been provided for the research, please include the following sentence: This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors. Embedded math equations If you are submitting an article prepared with Microsoft Word containing embedded math equations then please read this (related support information). Artwork Electronic artwork
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General points • Make sure you use uniform lettering and sizing of your original artwork. • Embed the used fonts if the application provides that option. • Aim to use the following fonts in your illustrations: Arial, Courier, Times New Roman, Symbol, or use fonts that look similar. • Number the illustrations according to their sequence in the text. • Use a logical naming convention for your artwork files. • Provide captions to illustrations separately. • Size the illustrations close to the desired dimensions of the published version. • Submit each illustration as a separate file. A detailed guide on electronic artwork is available. You are urged to visit this site; some excerpts from the detailed information are given here. Formats If your electronic artwork is created in a Microsoft Office application (Word, PowerPoint, Excel) then please supply 'as is' in the native document format. Regardless of the application used other than Microsoft Office, when your electronic artwork is finalized, please 'Save as' or convert the images to one of the following formats (note the resolution requirements for line drawings, halftones, and line/halftone combinations given below): EPS (or PDF): Vector drawings, embed all used fonts. TIFF (or JPEG): Color or grayscale photographs (halftones), keep to a minimum of 300 dpi. TIFF (or JPEG): Bitmapped (pure black & white pixels) line drawings, keep to a minimum of 1000 dpi. TIFF (or JPEG): Combinations bitmapped line/half-tone (color or grayscale), keep to a minimum of 500 dpi. Please do not: • Supply files that are optimized for screen use (e.g., GIF, BMP, PICT, WPG); these typically have a low number of pixels and limited set of colors; • Supply files that are too low in resolution; • Submit graphics that are disproportionately large for the content. Color artwork Please make sure that artwork files are in an acceptable format (TIFF (or JPEG), EPS (or PDF), or MS Office files) and with the correct resolution. If, together with your accepted article, you submit usable color figures then Elsevier will ensure, at no additional charge, that these figures will appear in color online (e.g., ScienceDirect and other sites) regardless of whether or not these illustrations are reproduced in color in the printed version. For color reproduction in print, you will receive information regarding the costs from Elsevier after receipt of your accepted article. Please indicate your preference for color: in print or online only. Further information on the preparation of electronic artwork. Illustration services Elsevier's WebShop offers Illustration Services to authors preparing to submit a manuscript but concerned about the quality of the images accompanying their article. Elsevier's expert illustrators can produce scientific, technical and medical-style images, as well as a full range of charts, tables and graphs. Image 'polishing' is also available, where our illustrators take your image(s) and improve them to a professional standard. Please visit the website to find out more. Figure captions Ensure that each illustration has a caption. Supply captions separately, not attached to the figure. A caption should comprise a brief title (not on the figure itself) and a description of the illustration. Keep text in the illustrations themselves to a minimum but explain all symbols and abbreviations used. Tables Please submit tables as editable text and not as images. Tables can be placed either next to the relevant text in the article, or on separate page(s) at the end. Number tables consecutively in accordance with their appearance in the text and place any table notes below the table body. Be sparing in the use of tables and ensure that the data presented in them do not duplicate results described elsewhere in the article. Please avoid using vertical rules and shading in table cells. References Citation in text Please ensure that every reference cited in the text is also present in the reference list (and vice versa). Any references cited in the abstract must be given in full. Unpublished results and personal communications are
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not recommended in the reference list, but may be mentioned in the text. If these references are included in the reference list they should follow the standard reference style of the journal and should include a substitution of the publication date with either 'Unpublished results' or 'Personal communication'. Citation of a reference as 'in press' implies that the item has been accepted for publication. Reference links Increased discoverability of research and high quality peer review are ensured by online links to the sources cited. In order to allow us to create links to abstracting and indexing services, such as Scopus, CrossRef and PubMed, please ensure that data provided in the references are correct. Please note that incorrect surnames, journal/book titles, publication year and pagination may prevent link creation. When copying references, please be careful as they may already contain errors. Use of the DOI is encouraged. A DOI can be used to cite and link to electronic articles where an article is in-press and full citation details are not yet known, but the article is available online. A DOI is guaranteed never to change, so you can use it as a permanent link to any electronic article. An example of a citation using DOI for an article not yet in an issue is: VanDecar J.C., Russo R.M., James D.E., Ambeh W.B., Franke M. (2003). Aseismic continuation of the Lesser Antilles slab beneath northeastern Venezuela. Journal of Geophysical Research, https://doi.org/10.1029/2001JB000884. Please note the format of such citations should be in the same style as all other references in the paper. Web references As a minimum, the full URL should be given and the date when the reference was last accessed. Any further information, if known (DOI, author names, dates, reference to a source publication, etc.), should also be given. Web references can be listed separately (e.g., after the reference list) under a different heading if desired, or can be included in the reference list. Data references This journal encourages you to cite underlying or relevant datasets in your manuscript by citing them in your text and including a data reference in your Reference List. Data references should include the following elements: author name(s), dataset title, data repository, version (where available), year, and global persistent identifier. Add [dataset] immediately before the reference so we can properly identify it as a data reference. The [dataset] identifier will not appear in your published article. References in a special issue Please ensure that the words 'this issue' are added to any references in the list (and any citations in the text) to other articles in the same Special Issue. Reference management software Most Elsevier journals have their reference template available in many of the most popular reference management software products. These include all products that support Citation Style Language styles, such as Mendeley and Zotero, as well as EndNote. Using the word processor plug-ins from these products, authors only need to select the appropriate journal template when preparing their article, after which citations and bibliographies will be automatically formatted in the journal's style. If no template is yet available for this journal, please follow the format of the sample references and citations as shown in this Guide. Users of Mendeley Desktop can easily install the reference style for this journal by clicking the following link: External link http://open.mendeley.com/use-citation-style/research-in-social-and-administrative-pharmacy When preparing your manuscript, you will then be able to select this style using the Mendeley plug-ins for Microsoft Word or LibreOffice. Reference style Text: Indicate references by (consecutive) superscript arabic numerals in the order in which they appear in the text. The numerals are to be used outside periods and commas, inside colons and semicolons. For further detail and examples you are referred to the AMA Manual of Style, A Guide for Authors and Editors, Tenth Edition, ISBN 0-978-0-19-517633-9. List: Number the references in the list in the order in which they appear in the text. Examples:
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Reference to a journal publication: 1. Van der Geer J, Hanraads JAJ, Lupton RA. The art of writing a scientific article. J Sci Commun. 2010;163:51–59. Please do not include the issue number of the journal; only the volume number. Reference to a book: 2. Strunk W Jr, White EB. The Elements of Style. 4th ed. New York, NY: Longman; 2000. Reference to a chapter in an edited book: 3. Mettam GR, Adams LB. How to prepare an electronic version of your article. In: Jones BS, Smith RZ, eds. Introduction to the Electronic Age. New York, NY: E-Publishing Inc; 2009:281–304. Reference to a website: 4. Cancer Research UK. Cancer statistics reports for the UK. http://www.cancerresearchuk.org/aboutcancer/statistics/cancerstatsreport/; 2003 Accessed 13.03.03. Reference to a dataset: [dataset] 5. Oguro, M, Imahiro, S, Saito, S, Nakashizuka, T. Mortality data for Japanese oak wilt disease and surrounding forest compositions, Mendeley Data, v1; 2015. https://doi.org/10.17632/xwj98nb39r.1. Journal abbreviations source Journal names should be abbreviated according to the List of Title Word Abbreviations. Video Elsevier accepts video material and animation sequences to support and enhance your scientific research. Authors who have video or animation files that they wish to submit with their article are strongly encouraged to include links to these within the body of the article. This can be done in the same way as a figure or table by referring to the video or animation content and noting in the body text where it should be placed. All submitted files should be properly labeled so that they directly relate to the video file's content. . In order to ensure that your video or animation material is directly usable, please provide the file in one of our recommended file formats with a preferred maximum size of 150 MB per file, 1 GB in total. Video and animation files supplied will be published online in the electronic version of your article in Elsevier Web products, including ScienceDirect. Please supply 'stills' with your files: you can choose any frame from the video or animation or make a separate image. These will be used instead of standard icons and will personalize the link to your video data. For more detailed instructions please visit our video instruction pages. Note: since video and animation cannot be embedded in the print version of the journal, please provide text for both the electronic and the print version for the portions of the article that refer to this content. Supplementary material Supplementary material such as applications, images and sound clips, can be published with your article to enhance it. Submitted supplementary items are published exactly as they are received (Excel or PowerPoint files will appear as such online). Please submit your material together with the article and supply a concise, descriptive caption for each supplementary file. If you wish to make changes to supplementary material during any stage of the process, please make sure to provide an updated file. Do not annotate any corrections on a previous version. Please switch off the 'Track Changes' option in Microsoft Office files as these will appear in the published version. RESEARCH DATA This journal encourages and enables you to share data that supports your research publication where appropriate, and enables you to interlink the data with your published articles. Research data refers to the results of observations or experimentation that validate research findings. To facilitate reproducibility and data reuse, this journal also encourages you to share your software, code, models, algorithms, protocols, methods and other useful materials related to the project. Below are a number of ways in which you can associate data with your article or make a statement about the availability of your data when submitting your manuscript. If you are sharing data in one of these ways, you are encouraged to cite the data in your manuscript and reference list. Please refer to the "References" section for more information about data citation. For more information on depositing, sharing and using research data and other relevant research materials, visit the research data page. Data linking
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If you have made your research data available in a data repository, you can link your article directly to the dataset. Elsevier collaborates with a number of repositories to link articles on ScienceDirect with relevant repositories, giving readers access to underlying data that gives them a better understanding of the research described. There are different ways to link your datasets to your article. When available, you can directly link your dataset to your article by providing the relevant information in the submission system. For more information, visit the database linking page. For supported data repositories a repository banner will automatically appear next to your published article on ScienceDirect. In addition, you can link to relevant data or entities through identifiers within the text of your manuscript, using the following format: Database: xxxx (e.g., TAIR: AT1G01020; CCDC: 734053; PDB: 1XFN). Mendeley Data This journal supports Mendeley Data, enabling you to deposit any research data (including raw and processed data, video, code, software, algorithms, protocols, and methods) associated with your manuscript in a free-to-use, open access repository. During the submission process, after uploading your manuscript, you will have the opportunity to upload your relevant datasets directly to Mendeley Data. The datasets will be listed and directly accessible to readers next to your published article online. For more information, visit the Mendeley Data for journals page. Data statement To foster transparency, we encourage you to state the availability of your data in your submission. This may be a requirement of your funding body or institution. If your data is unavailable to access or unsuitable to post, you will have the opportunity to indicate why during the submission process, for example by stating that the research data is confidential. The statement will appear with your published article on ScienceDirect. For more information, visit the Data Statement page. AudioSlides The journal encourages authors to create an AudioSlides presentation with their published article. AudioSlides are brief, webinar-style presentations that are shown next to the online article on ScienceDirect. This gives authors the opportunity to summarize their research in their own words and to help readers understand what the paper is about. More information and examples are available. Authors of this journal will automatically receive an invitation e-mail to create an AudioSlides presentation after acceptance of their paper.
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