VINICIUS TOHORU YOSHIURA
Desenvolvimento e Implantao de um Sistema Web
para Monitoramento da Rede de Ateno em Sade
Mental
VERSO CORRIGIDA
Dissertao de mestrado apresentada ao
Programa de PsGraduao Interunidades
Bioengenharia - Escola de Engenharia de So
Carlos / Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto / Instituto de Qumica de So Carlos da
Universidade de So Paulo como parte dos
requisitos para a obteno do ttulo de mestre em
Cincias.
rea de concentrao: Bioengenharia
Orientador: Prof. Dr. Domingos Alves
So Carlos
2015
AUTORIZO A REPRODUO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR
QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E
PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRFICA
Yoshiura, Vinicius Tohoru
Y54d Desenvolvimento e Implantao de um Sistema Web
para Monitoramento da Rede de Ateno em Sade Mental /
Vinicius Tohoru Yoshiura; orientador Domingos Alves.
So Carlos, 2015.
Dissertao (Mestrado) - Programa de Ps-Graduao
Interunidades Bioengenharia e rea de Concentrao em
Bioengenharia -- Escola de Engenharia de So Carlos;
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto; Instituto de
Qumica de So Carlos, da Universidade de So Paulo,
2015.
1. Sistemas de Informao em Sade. 2. Sade
Mental. 3. Informtica em Sade Pblica. 4. Gesto em
Sade. I. Ttulo.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais por sempre me proporcionarem o melhor e por sempre terem me incentivado
nos estudos.
minha namorada, cuja presena, apoio e carinho foram essenciais e pela compreenso
quando no pude lhe dar ateno.
Ao prof. Dr. Domingos Alves, por ter possibilitado a realizao deste projeto, pela orientao
e aprendizado durante toda minha vida acadmica.
profa. Dra. Cristina Marta Del-Ben, pela orientao, disponibilidade, auxlio e aprendizado.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) pela concesso
da bolsa de mestrado.
equipe do CIIS por terem me auxiliado no desenvolvimento e coleta de dados do sistema.
Aos mestrandos da Bioengenharia pelo companheirismo nas viagens semanais at So Carlos.
A todos os outros amigos e colegas, por terem me auxiliado de alguma maneira no
desenvolvimento deste projeto.
RESUMO
YOSHIURA, V. T. Desenvolvimento e Implantao de um Sistema Web para
Monitoramento da Rede de Sade Mental. 2015. 202f. Dissertao (Mestrado) - Programa
de Ps-Graduao Interunidades Bioengenharia, Escola de Engenharia de So Carlos,
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto e Instituto de Qumica de So Carlos, Universidade
de So Paulo, So Carlos, 2015.
A sade mental uma das reas que envolve mais ateno, visto que as aes tomadas dentro
da rede no podem ser reduzidas a sistemas fechados, sem comunicao com outros sistemas,
mas a sistemas abertos, heterogneos e articulados. Dessa maneira, torna-se necessrio a
busca de novas possibilidades para a realizao do trabalho contnuo e articulado entre os
diferentes nveis da rede de ateno em sade mental. Diante deste contexto, o principal
objetivo deste projeto desenvolver e implantar um sistema de informao em sade para
gesto de pacientes que permite realizar o monitoramento do fluxo de pacientes com
transtornos mentais. Para tal, o projeto contempla o desenvolvimento de um sistema web
utilizando as tecnologias web PHP, HTML, JavaScript e CSS, Sistema Gerenciador de Banco
de Dados MySQL e servidor web Apache. Um sistema baseado na arquitetura web,
denominado SISAM 13, que permite acompanhar as consultas, solicitaes de internao,
internaes e o movimento de pacientes na rede pblica de sade mental do Departamento
Regional de Sade XIII (DRS XIII), fornecendo relatrios de gesto, foi criado e
implementado. Inicialmente, o sistema foi implantando como piloto e, aps de 90 dias, entrou
em funcionamento definitivo. De novembro de 2012 at outubro de 2014, foram cadastrados
4271 pacientes, 480 profissionais, 1483 agendamentos de consultas, 5938 solicitaes de
internao e 3239 internaes. Evidenciou-se que a maioria dos municpios de procedncia da
solicitao de internao fazem parte do DRS XIII, confirmando a adequao da
regionalizao. Verificou-se que a alta proporo de solicitaes provenientes dos servios
especializados em sade mental mostrou a dificuldade de estabilizao de pacientes com
transtornos mentais por essas unidades, evidenciando a falta de organizao desses servios e
a falta articulao com os demais servios da rede. O sobrecarregamento da rede do DRS XIII
pode ser justificado pelo alto tempo de espera por atendimento, e a reduo do giro leito,
prejudicando o fluxo de pacientes. A maioria da populao atendida nos servios de
internao foi masculina, entre 20 a 39 anos, com diagnstico de transtornos relacionados ao
uso de substncia(s) psicoativa(s) e internao com durao maior ou igual a 31 dias. O maior
tempo de permanncia pelas internaes compulsrias em comparao com as internaes
voluntrias e involuntrias, ocasiona em reduo no giro leito, refletindo para toda rede de
sade mental. A alta proporo de contrarreferncias para servios especializados em sade
mental pode contribuir para a continuidade do tratamento, todavia, verificou-se que apenas
54,92% das altas foram contrarreferencias. A baixa utilizao da funcionalidade de consultas
em conjunto com o nmero de aes de usurios com permisso de solicitadores menor que o
de prestadores, sugere o aperfeioamento e/ou incluso de funcionalidades no sistema para os
servios extra-hospitalares. O aumento de 13,16% do nmero total de aes de um ano para
outro pode ser explicado pela incorporao do sistema no processo dirio de trabalho, visto
que os usurios do sistema foram vistos e reconhecidos como parte integrante na construo
do sistema, permitindo o engajamento dos mesmos na sua utilizao e melhoria.
Palavras chave: Sistemas de Informao em Sade, Sade Mental, Informtica em Sade
Pblica, Gesto em Sade
ABSTRACT
YOSHIURA, V. T. Development and Deployment of a Web Based System for Monitoring
the Mental Health Network. 2015. 202p. Dissertation (Masters Degree) - Bioengineering
Interunit Postgraduate Program, Engineering School of So Carlos, Ribeiro Preto Medicine
School and Chemistry Institute of So Carlos, University of So Paulo, So Carlos, 2015.
Mental health is one of the areas that involves more attention, since the actions taken within
the services network cannot be reduced to closed systems without communication with other
systems, but with open, heterogeneous and articulated ones. Thus, a search for new
possibilities for the realization of continuous and articulated work between different levels of
mental health care network is necessary. Given this context, the main objective of this project
is to develop and deploy a web based health information system for patient management in
order to perform the monitoring of the flow of patients with mental disorders. To this end, the
project will include the use of web technologies such as PHP, HTML, JavaScript and CSS,
Database Management System MySQL, and Apache web server. A web based system called
SISAM 13, that allows appointments, requests for hospitalizations, hospitalizations and the
movement of patients in the public mental health network, providing management reports,
was created. Initially, the system was implemented as a pilot, and after 90 days, it came into
definitive operation. From November 2012 to October 2014, the system registered 4271
patients, 480 professionals, 1483 schedules appointments, 5938 request for hospitalizations
and 3239 hospitalizations. Most origin municipalities of the requests was part of the Regional
Health Department XIII (RHD XIII), confirming the adequacy of regionalization. It was
found that the high proportion of requests from the mental health specialized services, showed
the difficulty of stabilizing patients with mental disorders by these units, showing the lack of
organization and coordination with other network services. The network overloading can be
justified by the high waiting time for hospitalization, and the bed turnover decrease, damaging
the network patients flow. It was shown that the majority of the population treated in hospital
admissions was male, between 20 to 39 years, diagnosed with disorders related to the use of
psychoactive(s) substance(s) use and length of stay more than or equal to 31 days. The longer
length of stay by the compulsory admissions compared with voluntary and involuntary
admissions, causes reduction in the bed turnover, reflecting on the entire mental health
network. The high proportion of counter references to mental health specialist services can
contribute to the continuity of care, however, it was found that only 54,92 % of the discharges
were counter referenced. The low level use of the appointments features along with the low
number of user actions by requesters, suggests the improvement and / or inclusion of features
in the system for outpatient services. The increase of 13,16% in the total number of actions
from one year to another can be explained by the incorporation of the system in the daily
working process, since users of the system were seen and recognized as an integral part in the
system development, allowing their engagement in its use and improvement.
Keywords: Health Information Systems, Mental Health, Public Health Informatics, Health
Management
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Fluxograma da regulao assistencial. Adaptado de BRASIL, 2006 ...................... 26
Figura 2 - Departamentos Regionais de Sade do Estado de So Paulo. Fonte: Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo. ................................................................................................. 35
Figura 3 - Colegiados de Gesto Regional do Departamento Regional de Sade XIII............ 36
Figura 4 - Mapa de Servios de Sade Mental do Departamento Regional de Sade XIII. .... 38
Figura 5 - Fluxograma via SPUE. ............................................................................................ 72
Figura 6 - Fluxograma via internao hospitalar de longa permanncia. ................................. 73
Figura 7 - Fluxograma via processo judicial de avaliao ambulatorial. ................................. 74
Figura 8 - Diagrama entidade relacionamento. ........................................................................ 75
Figura 9 - Tela inicial do sistema. ............................................................................................ 89
Figura 10 - Tela de acesso ao sistema. ..................................................................................... 90
Figura 11 - Tela do menu principal do sistema. ....................................................................... 91
Figura 12 - Tela de cadastro do paciente. ................................................................................. 92
Figura 13 - Telas de busca e listagem de pacientes. ................................................................. 93
Figura 14 - Tela da ficha do paciente, aba paciente. ................................................................ 94
Figura 15 - Tela de edio de dados pessoais do paciente. ...................................................... 94
Figura 16 - Tela de agendamento de consultas......................................................................... 95
Figura 17 - Tela de cadastro de consulta. ................................................................................. 96
Figura 18 - Tela de busca e lista de consultas. ......................................................................... 97
Figura 19 - Tela de cadastro de internao. .............................................................................. 98
Figura 20 - Tela de busca e lista de internaes. ...................................................................... 99
Figura 21 - Tela de informaes especficas da internao. ................................................... 100
Figura 22 - Tela de cadastro de alta (parte 1). ........................................................................ 100
Figura 23 - Tela de cadastro de alta (parte 2). ........................................................................ 101
Figura 24 - Tela de solicitao de permuta............................................................................. 101
Figura 25 - Tela da lista de permutas. .................................................................................... 102
Figura 26 - Tela de aceitar permuta. ....................................................................................... 102
Figura 27 - Tela de transferncia interna. ............................................................................... 103
Figura 28 - Tela de cadastro de contrarreferncia. ................................................................. 104
Figura 29 - Tela de busca e lista de referncias. ..................................................................... 105
Figura 30 - Tela de busca e lista de contrarreferncias. ......................................................... 106
Figura 31 - Tela de busca e lista de referncias e contrarreferncias. .................................... 107
Figura 32 - Tela de solicitao de avaliao de urgncia (parte 1). ....................................... 108
Figura 33 - Tela de solicitao de avaliao de urgncia (parte 2). ....................................... 109
Figura 34 - Tela da lista de pedidos do solicitador. ................................................................ 110
Figura 35 - Tela da ficha completa da solicitao (parte 1). .................................................. 110
Figura 36 - Tela da ficha completa da solicitao (parte 2). .................................................. 111
Figura 37 - Tela de troca de lista. ........................................................................................... 111
Figura 38 - Tela de cancelamento da solicitao. ................................................................... 111
Figura 39 - Tela da lista de pedidos de avaliao de urgncia. .............................................. 112
Figura 40 - Tela de transferncia externa. .............................................................................. 113
Figura 41 - Tela da lista de pedidos de internao. ................................................................ 113
Figura 42 - Tela de cadastro do processo judicial (parte 1).................................................... 115
Figura 43 - Tela de cadastro do processo judicial (parte 2).................................................... 115
Figura 44 - Tela de busca e lista de processos judiciais. ........................................................ 116
Figura 45 - Tela de anlise de pedido judicial. ....................................................................... 117
Figura 46 - Tela de solicitao de avaliao ambulatorial (parte 1). ...................................... 118
Figura 47 - Tela de solicitao de avaliao ambulatorial (parte 2). ...................................... 118
Figura 48 - Tela da lista de avaliao ambulatorial. ............................................................... 119
Figura 49 - Tela de cadastro de novo usurio. ........................................................................ 120
Figura 50 - Tela de cadastro de uma nova senha de servio. ................................................. 121
Figura 51 - Tela de cadastro de uma nova unidade no hospitalar. ....................................... 121
Figura 52 - Tela de cadastro de uma nova unidade hospitalar. .............................................. 122
Figura 53 - Tela de cadastro de um novo setor hospitalar. ..................................................... 122
Figura 54 - Tela de busca e lista de usurios. ......................................................................... 123
Figura 55 - Tela de busca e lista de unidades. ........................................................................ 124
Figura 56 - Tela de busca e lista de leitos............................................................................... 125
Figura 57 - Tela de busca e lista geral de solicitaes............................................................ 126
Figura 58 - Tela de aes dos usurios. .................................................................................. 127
Figura 59 - Tela do formulrio de contato. ............................................................................. 128
Figura 60 - Atividades de manuteno. .................................................................................. 132
Figura 61 - Nmero total de acessos ao sistema por ms entre novembro de 2012 e outubro de
2014. ....................................................................................................................................... 160
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Tipos de Centro de Ateno Psicossocial (CAPS). ................................................. 31
Tabela 2 - Tipo de dados. ......................................................................................................... 42
Tabela 3 - Componentes de um Sistema de Informao. ......................................................... 44
Tabela 4 - Servios do CGR Aqufero Guarani no sistema. ..................................................... 65
Tabela 5 - Servios do CGR Horizonte Verde no sistema. ...................................................... 66
Tabela 6 - Servios do CGR Vale das Cachoeiras no sistema. ................................................ 67
Tabela 7 - Distribuio de leitos psiquitricos no sistema. ...................................................... 69
Tabela 8 - Tipos de permisses do sistema. ............................................................................. 70
Tabela 9 - Tabela do status do pedido e as respectivas aes para o usurio do SPUE. ........ 112
Tabela 10 - Tabela do status do pedido e as respectivas aes para o usurio dos hospitais
(HST ou CAIS). ...................................................................................................................... 114
Tabela 11 - Tabela do status do pedido e as respectivas aes para o usurio dos ambulatrios
de sade mental ou CAPS. ..................................................................................................... 119
Tabela 12 - Componentes do sistema de informao em sade desenvolvido (SISAM 13). . 129
Tabela 13 - Distribuio das solicitaes para os servios de internao do DRS XIII entre
novembro de 2012 e outubro de 2014. ................................................................................... 133
Tabela 14 - Distribuio das solicitaes para o Hospital Santa Tereza e o Centro de Ateno
Integral Sade de acordo com o desfecho entre novembro de 2012 e outubro de 2014. .... 134
Tabela 15 - Distribuio das solicitaes para o Setor de Psiquiatria da Unidade de
Emergncia do Hospital das Clnicas e Enfermaria Psiquitrica de Internao Breve do
Hospital das Clnicas de acordo com o desfecho entre novembro de 2012 e outubro de 2014.
................................................................................................................................................ 134
Tabela 16 - Distribuio das solicitaes canceladas para os servios de internao do DRS
XIII de acordo com o motivo do cancelamento entre novembro de 2012 e outubro de 2014.
................................................................................................................................................ 135
Tabela 17 - Razo entre o municpio de origem das solicitaes de internao pela populao
de cada municpio multiplicada por 1000 entre novembro de 2012 e outubro de 2014. ....... 137
Tabela 18 - Distribuio das solicitaes de internao para o Hospital Santa Tereza de
acordo com a unidade de origem entre novembro de 2012 e outubro de 2014. ..................... 139
Tabela 19 - Distribuio das solicitaes de internao para o Centro de Ateno Integral
Sade de acordo com a unidade de origem entre novembro de 2012 e outubro de 2014. ..... 140
Tabela 20 - Distribuio das solicitaes de internao para o Setor de Psiquiatria da Unidade
de Emergncia do Hospital das Clnicas de acordo com a unidade de origem entre novembro
de 2012 e outubro de 2014. .................................................................................................... 143
Tabela 21 - Tempo de espera por internao para o Hospital Santa Tereza e o Centro de
Ateno Integral Sade entre novembro de 2012 e outubro de 2014. ................................. 144
Tabela 22 - Tempo de espera por internao para o Setor de Psiquiatria da Unidade de
Emergncia do Hospital das Clnicas e da Enfermaria Psiquitrica de Internao Breve do
Hospital das Clnicas entre novembro de 2012 e outubro de 2014. ....................................... 144
Tabela 23 - Tempo de chegada do paciente at o Hospital Santa Tereza e Centro de Ateno
Integral Sade depois da liberao da vaga da internao entre novembro de 2012 e outubro
de 2014. .................................................................................................................................. 145
Tabela 24 - Tempo de chegada do paciente at o Setor de Psiquiatria da Unidade de
Emergncia do Hospital das Clnicas e da Enfermaria Psiquitrica de Internao Breve do
Hospital das Clnicas depois da liberao da vaga da internao entre novembro de 2012 e
outubro de 2014. ..................................................................................................................... 146
Tabela 25 - Distribuio das internaes dos servios de internao do DRS XIII entre
novembro de 2012 e outubro de 2014. ................................................................................... 147
Tabela 26 - Caractersticas clnicas e demogrficas das internaes realizadas nos servios
hospitalares do DRS XIII entre novembro de 2012 e outubro de 2014. ................................ 150
Tabela 27 - Taxa de ocupao hospitalar e total do giro leito nos servios hospitalares do DRS
XIII de novembro de 2012 at outubro de 2014. .................................................................... 151
Tabela 28 - Razo entre a procedncia das internaes pela populao de cada municpio do
DRS XIII multiplicada por 1000 entre novembro de 2012 e outubro de 2014. .................... 152
Tabela 29 - Distribuio das internaes de acordo com o tipo da internao nos servios de
internao do DRS XIII entre novembro de 2012 e outubro de 2014. ................................... 153
Tabela 30 - Tempo mdio de permanncia, desvio padro e mediana de acordo com o tipo da
internao nos servios de internao do DRS XIII de novembro de 2012 at outubro de 2014.
................................................................................................................................................ 154
Tabela 31 - Distribuio por diagnstico das internaes compulsrias dos servios de
internao do DRS XIII entre novembro de 2012 e outubro de 2014. ................................... 155
Tabela 32 - Distribuio das contrarreferncias por procedncia entre novembro de 2012 e
outubro de 2014. ..................................................................................................................... 156
Tabela 33 - Distribuio das contrarreferncias por unidade de destino do DRS XII entre
novembro de 2012 e outubro de 2014. ................................................................................... 157
Tabela 34 - Porcentagem de altas que foram contrarreferenciadas por servio de internao do
DRS XIII entre novembro de 2012 e outubro de 2014........................................................... 158
Tabela 35 - Distribuio das unidades do DRS XIII para onde foi agendada uma consulta
entre novembro de 2012 e outubro de 2014. .......................................................................... 159
Tabela 36 - Distribuio das aes dos usurios do sistema por tipo de permisso entre
novembro de 2012 e outubro de 2014. ................................................................................... 161
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CAIS - Centro de Ateno Integral Sade
CAPS - Centro de Ateno Psicossocial
CGR - Colegiados de Gesto Regional
CR - Centrais de Regulao
CSE - Centro de Sade Escola
CSS - Cascading Style Sheets
CVP - Central de Vagas Psiquitricas
DIRs - Direes Regionais
DRS XIII - Departamento Regional de Sade XIII
EPIB - Enfermaria de Psiquiatria de Internao Breve
EPQU - Enfermaria de Psiquiatria
ESF - Estratgia de Sade da Famlia
HC FMRP - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
HST - Hospital Santa Tereza
HTML - Hypertext Markup Language
HTTP - Hypertext Transfer Protocol
MVC - Model-View-Controller
NAPS - Ncleos de Ateno Psicossocial
NOAS - Norma Operacional da Assistncia Sade
OMS - Organizao Mundial de Sade
ORAH - Observatrio Regional de Ateno Hospitalar
PHP - Hypertext Preprocessor
PSF - Programa Sade da Famlia
RAD - Rapid Application Development
SAMU - Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
SCP - Security Copy
SES - Secretaria de Estado de Sade
SGBD - Sistema Gerenciador de Banco de Dados
SI - Sistemas de Informao
SIS - Sistemas de Informao em Sade
SMS - Secretarias Municipais de Sade
SPUE - Setor de Psiquiatria da Unidade de Emergncia
SSH - Security Shell
SUS - Sistema nico de Sade
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
XP - Extreme Programming
NDICE
1. INTRODUO...................................................................................................................17
1.1 Reforma Psiquitrica e o Sistema nico de Sade ......................................................... 17
1.2 Rede de Ateno Sade ................................................................................................ 21
1.2.1. Sistemas de Referncia e Contrarreferncia ............................................................ 22
1.2.2 Regulao Assistencial ............................................................................................. 24
1.3. Rede de Ateno em Sade Mental ............................................................................... 27
1.3.1. Rede Primria .......................................................................................................... 28
1.3.2. Rede Secundria ...................................................................................................... 29
1.3.3. Rede Terciria ......................................................................................................... 31
1.4. Departamento Regional de Sade XIII .......................................................................... 34
1.4.1. Rede de Ateno em Sade Mental do DRS XIII ................................................... 37
1.5 Sistemas de Informao em Sade ................................................................................. 42
2. JUSTIFICATIVA................................................................................................................48
3. OBJETIVOS........................................................................................................................49
4. MTODOS..........................................................................................................................50
4.1. Tipo de pesquisa ............................................................................................................ 50
4.2. Contexto da pesquisa ..................................................................................................... 50
4.3. Procedimentos ................................................................................................................ 51
4.3.1. Desenvolvimento do sistema ................................................................................... 51
4.3.2. Implantao do sistema ........................................................................................... 61
4.3.3. Coleta de dados ....................................................................................................... 62
4.3.4. Anlise dos dados .................................................................................................... 63
5. RESULTADOS E DISCUSSO........................................................................................64
5.1. Requisitos do sistema ..................................................................................................... 64
5.2. Servios englobados no sistema .................................................................................... 65
5.3. Tipos de permisso ........................................................................................................ 69
5.4. Fluxograma do sistema .................................................................................................. 70
5.5. Modelagem do banco de dados ...................................................................................... 74
5.5.1. Tabelas .................................................................................................................... 76
5.6. Funcionalidades do sistema ........................................................................................... 88
5.6.1. Tela inicial ............................................................................................................... 89
5.6.2. Acesso ao sistema.................................................................................................... 89
5.6.3. Menu principal ........................................................................................................ 90
5.6.4. Mdulo de acompanhamento eletrnico do paciente .............................................. 91
5.6.5. Mdulo de referncia e contrarreferncia ............................................................. 103
5.6.6. Mdulo de pedidos de internao e avaliao de urgncia ................................... 107
5.6.7. Mdulo de processo judicial ................................................................................. 114
5.6.8. Mdulo de gerncia ............................................................................................... 119
5.6.9. Lista de leitos ........................................................................................................ 124
5.6.10. Lista geral de solicitaes ................................................................................... 125
5.6.11. Aes de usurios ................................................................................................ 126
5.6.12. Contato ................................................................................................................ 127
5.7. Resultados da implantao do sistema ......................................................................... 128
5.8. Manuteno do sistema ................................................................................................ 131
5.9. Resultados da coleta de dados ..................................................................................... 132
5.9.1. Solicitaes de internao ..................................................................................... 133
5.9.2. Internaes ............................................................................................................ 146
5.9.3. Contrarreferncias ................................................................................................. 155
5.9.4. Consultas ............................................................................................................... 158
5.9.5. Dados de utilizao do sistema ............................................................................. 159
6. CONCLUSO...................................................................................................................161
REFERNCIAS....................................................................................................................164
APNDICE A - DOCUMENTO DE ESPECIFICAO DE REQUISITOS.................181
ANEXO A- OFCIO DE APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA DO
HCFMRP - USP....................................................................................................................202
17
1. INTRODUO
1.1 Reforma Psiquitrica e o Sistema nico de Sade
As ideias Europeias de reforma da psiquiatria, que criticavam o nmero de leitos
psiquitricos, o total de pacientes internados em manicmios (BURTI; BENSON, 1996), o
fim dos manicmios, o aumento da descentralizao hospitalar (SZASZ, 1973), a limitao
das internaes, desinstitucionalizao e criao de uma rede de atendimento comunitrio
(MORGADO; LIMA, 1994) foram norteadores do processo de Reforma Psiquitrica
Brasileira.
No Brasil, na dcada de 70, presenciou-se a denuncia das violncias nos manicmios,
hegemonia de uma rede privada de assistncia, e uma crtica ao saber psiquitrico e ao
modelo hospitalocntrico na assistncia de pacientes psiquitricos. Dessa forma, inicia-se um
movimento social pelos direitos dos pacientes psiquitricos no Brasil, formado por
trabalhadores integrantes do movimento da reforma sanitria, pessoas com longo histrico de
internaes psiquitricas, lideranas sindicais e profissionais de sade (AMARANTE, 1995).
Posteriormente, no final da dcada de 80, comeam a surgir as primeiras propostas e aes
para a reorientao da assistncia, principalmente no II Congresso Nacional do Movimento de
Trabalhadores de Sade Mental e na I Conferncia Nacional de Sade Mental. Durante este
perodo, no municpio de Santos (SP), so implantados o primeiro Centro de Ateno
Psicossocial (CAPS) e os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), entendidas como
unidades de sade locais e regionalizadas, com funcionamento 24 horas durante os 7 dias da
semana, com funes de: prover cuidados intermedirios entre o regime ambulatorial e a
internao hospitalar; atuar como porta de entrada da rede de servios de sade mental; e
atender pacientes referenciados dos servios de urgncia ou egressos de internao
psiquitrica (BRASIL, 1992). Alm disso, a Secretaria Municipal de Sade de Santos inicia
um processo de interveno, com repercusso nacional, em um hospital psiquitrico, em que
foi evidenciado maus tratos e morte de pacientes (BRASIL, 2005). Como resultado, essas
experincias do municpio de Santos demonstraram no s a possibilidade de construo de
uma rede de assistencial substitutiva ao hospital psiquitrico mas tambm que a Reforma
Psiquitrica era possvel e exequvel.
18
Paralelamente ao incio do processo da Reforma Psiquitrica Brasileira, tem-se o
nascimento do Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro, que nasceu de uma conquista social
por meio do movimento da reforma sanitria, contando com a mobilizao de vrios
segmentos sociais, como: os profissionais de sade, acadmicos, lideranas sindicais e
populares, partidos polticos e outros. Foram vrias as polticas definidas para o setor da sade
antes do SUS possibilitando, inclusive e sobretudo, avanar no projeto de reforma (FLEURY;
OUVERNEY, 2008). Em 1986, houve um marco importante e decisivo no perodo anterior ao
SUS por meio da realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade afirmando os princpios
do novo projeto e servindo de subsdios na discusso da Assembleia Nacional Constituinte
(1987/88), frum de negociao e deciso da nova Carta Constitucional Brasileira
(Constituio Federal de 1988). Dessa forma, na Constituio Federal de 1988 criado o
SUS, em que se estabeleceu que a sade um direito de todos e dever do Estado, garantindo
medida polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco a doena e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e
recuperao da sade. Tambm se estabeleceu que as aes e os servios pblicos de sade
integram uma rede hierarquizada e constituem um sistema nico e organizado de acordo com
as diretrizes de descentralizao (com direo nica em cada esfera de governo), integralidade
do atendimento desde a ateno bsica at a de alta e mdia complexidade (com prioridade
para as aes preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais) e participao popular, em
que o cidado exerce seu papel de fiscalizao e elaborao de novas polticas de sade
(BRASIL, 1988).
O SUS foi posteriormente regulamentado em 1990, atravs da Lei Orgnica de Sade
(Lei 8.080) e da Lei Complementar a Sade (Lei 8.142). A Lei 8080, definiu trs grandes
eixos de atuao: a identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da
sade; a formulao de poltica de sade destinada a promover, nos campos econmico e
social, a reduo de riscos de doenas e de outros agravos, bem como estabelecer condies
que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para sua promoo,
proteo e recuperao; a assistncia s pessoas por intermdio das aes assistenciais e das
atividades preventivas (BRASIL, 1990).
Portanto, o SUS fruto do reconhecimento ao direito sade no Brasil. Por se tratar
de uma instituio de carter federativo, determina o dever dos estados, municpios e Unio
para atuar na promoo, reabilitao, preveno e recuperao da sade, considerando a
autonomia de cada esfera do governo para realizar a gesto descentralizada do sistema. A
criao do SUS objetivou alterar a desigualdade na assistncia sade da populao, tornando
19
obrigatrio o atendimento pblico a qualquer cidado, ofertando servios de ateno primria,
secundria e terciria (VIEGAS; PENNA, 2013).
No incio da dcada de 2000, todavia, percebeu-se que a implementao do SUS
contribuiu pouco na integrao da sade nas regies com diversos municpios, pela pouca
nfase dada regionalizao. Dessa forma, houve a elaborao e implementao da Norma
Operacional da Assistncia Sade (NOAS), que visava estimular a regionalizao da
assistncia atravs da organizao de sistemas microrregionais de sade e garantir a
integralidade da ateno, a partir da implementao de redes de servios que articulassem os
vrios nveis de ateno.
Devido a mudana de governo em 2003, em que se teve um debate acerca das
excessivas normas adotadas na dcada de 90, burocratizao das relaes intergovernamentais
e uma fragmentao acentuada dos mecanismos de transferncia de recursos federais (LIMA
et. al., 2012), surgiu, em 2006, o Pacto pela Sade, novo instrumento de poltica que pretende
instituir um processo de negociao permanente entre gestores, no sentido de garantir a
implementao de polticas e aes prioritrias alm de fortalecer a gesto descentralizada do
sistema, redefinio de responsabilidades dos gestores nas trs esferas de governo e a
construo de arranjos que contribuam para a regionalizao e o aperfeioamento de redes
(PAIM; TEIXEIRA, 2007).
O Pacto pela Sade conformado pelo Pacto de Gesto, Pacto pela Vida e Pacto em
Defesa do SUS. O Pacto pela Vida corresponde definio de prioridades a serem acordadas
pelas trs esferas de governo, com o objetivo de melhorar as condies de sade da
populao. J o Pacto em Defesa do SUS, indica a necessidade de um movimento poltico
mais amplo, com o intuito de se estabelecer algumas iniciativas e aes para a garantia dos
princpios e diretrizes da reforma sanitria e para aumentar a base de apoio poltica de sade
nos governos e na sociedade. Por fim, o Pacto de Gesto, estabelece diretrizes para o
aprimoramento da gesto do SUS levando em considerao a descentralizao,
regionalizao, financiamento, planejamento, Programao Pactuada e Integrada (PPI),
regulao, participao e controle social, gesto do trabalho e educao na sade (BRASIL,
2006). Portanto, o Pacto pela Sade representa a valorizao das esferas estaduais e
municipais e a criao de novas instncias regionais.
Entretanto, difcil de se pensar em um Sistema de Sade Universal e equitativo em
um pas como o Brasil, onde evidente que faltam condies de sobrevivncia para uma
parcela da populao. O SUS necessrio, voltado para uma sociedade mais justa, est definido
dentro de seus princpios legais. O SUS possvel, por sua vez, aquele que evidenciamos no
20
quotidiano dos servios de sade. Dessa maneira, apesar dos avanos significativos no incio
da dcada de 90, o SUS possvel ainda est longe do SUS necessrio (SOUZA, 2009).
Com a criao e efetivao do SUS e seus princpios de equidade, universalidade,
integralidade, descentralizao, regionalizao, hierarquizao e participao popular no fim
da dcada de 80 e incio da dcada de 90, iniciam-se Projetos de Lei que propem a
regulamentao dos direitos das pessoas com transtornos mentais e a substituio progressiva
dos hospitais psiquitricos no Brasil por uma rede integrada de ateno em sade mental.
Neste perodo, em que o Brasil firma um compromisso assinando na Declarao de Caracas,
documento para a reestruturao da ateno psiquitrica na Amrica Latina no contexto dos
sistemas locais de sade (JORGE; FRANCA, 2001), e acontece a II Conferncia Nacional de
Sade Mental, passam a entrar em vigor no pas as primeiras normas federais que
regulamentam a implantao de servios de ateno diria como os CAPS, NAPS e Hospitais-
Dia, e as primeiras normas para fiscalizao dos hospitais psiquitricos (BRASIL, 2005).
No incio da dcada de 2000, com a aprovao da Lei Federal 10.216, originada do
Projeto de Lei n 3.657 proposta por Paulo Delgado, que privilegia o tratamento em servios
de base comunitria, dispes sobre a proteo e o direito de pessoas com transtornos mentais
(BRASIL, 2001), e com a III Conferncia Nacional de Sade Mental, a poltica nacional de
sade mental, alinhada com a Reforma Psiquitrica Brasileira, ganha visibilidade e maior
sustentao. Dessa maneira, a Reforma Psiquitrica se concretizou, difundindo-se para todas
as esferas governamentais (FRAGA; SOUZA; BRAGA, 2006). Adicionalmente, tem-se uma
reduo progressiva e programada dos leitos psiquitricos, a consolidao da Reforma
Psiquitrica como uma poltica do governo federal, e a criao da rede de ateno em sade
mental formada por CAPS, leitos psiquitricos em hospitais gerais e residncias e oficinas
teraputicas, privilegiando as particularidades e necessidades de cada local (HIRDES, 2009).
Apesar dos avanos com relao mudana do modelo hospitalocntrico para o
modelo de rede assistencial comunitrio, existem dificuldades na organizao da ateno em
sade mental no Brasil. Ainda so necessrios investimentos para se expandir a rede
assistencial de sade mental, e deve-se reforar o vnculo entre os Programas de Sade da
Famlia (PSF) do SUS e a equipe de sade mental na comunidade (WHO, 2007). Alm disso,
a movimentao de doentes mentais de hospitais psiquitricos para ambientes comunitrios
no significa, necessariamente, melhoria nas condies do tratamento (PITTA, 2011). A
incluso social dos portadores de transtornos mentais no foi o foco das polticas de sade
mental no Brasil (MATEUS et al., 2008). A acessibilidade ao tratamento pode ser
considerado como fator crtico da Reforma Psiquitrica Brasileira, visto que os CAPS tiveram
21
como objetivo substituir os leitos psiquitricos, que estavam sendo reduzidos aceleradamente
(BARROS; TUNG; MARI, 2010). Dessa forma, a grande quantidade de pacientes com
transtornos mentais no pode recorrer ao tratamento na rede extra-hospitalar, uma vez que a
garantia de vagas para tratamento pelos CAPS no foi concretizada devido a falta de vagas em
servios alternativos (BEZERRA JUNIOR, 2011), ou seja, a criao de servios extra-
hospitalares no acompanhou a reduo dos leitos psiquitricos, ocasionando em problemas
de acessibilidade ao tratamento. O fechamento de hospitais psiquitricos s pode ocorrer caso
a rede assistencial esteja solidificada (THORNICROFT et al., 2010).
1.2 Rede de Ateno Sade
A rede de ateno em sade um conjunto de servios de sade (pontos de ateno)
vinculados entre si com uma mesma misso, objetivos comuns e que operam de forma
cooperativa e interdependente, permitindo a oferta de uma ateno contnua e integral para a
populao, coordenada pela ateno primria sade (MENDES, 2009). Todos os pontos de
ateno sade so igualmente importantes, se relacionam horizontalmente, implicam numa
ateno contnua nos nveis primrio, secundrio e tercirio, e convocam uma ateno integral
considerando intervenes promocionais, preventivas, paliativas, curativas, reabilitadoras e
cuidadoras (SILVA, 2008).
A operacionalizao da rede de ateno em sade se d pela interao de trs
principais elementos: populao e regio de sade definidas, estrutura operacional e sistema
lgico de funcionamento, determinado pelo modelo de ateno (ERDMANN et al., 2013).
Merece destaque a estrutura operacional, composta por: ateno primria sade e os
pontos de ateno secundrios e tercirios (ns da rede); os sistemas de apoio e os sistemas
logsticos (comunicao entre os ns); e o sistema de governana, responsvel por governar as
relaes entre os ns e suas comunicaes. A ateno primria o n intercambiador no qual
se coordenam os fluxos e contrafluxos do sistema de ateno sade (OPAS, 2011). Os
pontos de ateno secundrios e tercirios so os ns da rede onde se ofertam determinados
servios especializados e diferenciados por suas respectivas densidades tecnolgicas, sendo os
pontos de ateno tercirios mais densos tecnologicamente e, por essa razo, tendem a ser
mais concentrados espacialmente, como os hospitais e ambulatrios especializados. Os
sistemas de apoio so os lugares institucionais das redes onde se prestam servios comuns a
22
todos os pontos de ateno sade, nos campos do apoio diagnstico e teraputico, da
assistncia farmacutica e dos sistemas de informao em sade. Os sistemas logsticos so
solues tecnolgicas que auxiliam na organizao racional dos fluxos e contrafluxos de
informaes, produtos e pessoas ao longo dos pontos de ateno e dos sistemas de apoio da
rede. Os sistemas de governana so responsveis pela gesto de todos os componentes da
rede, de forma a gerar uma cooperao e interdependncia entre os ns e obter resultados
sanitrios e econmicos para a populao (MENDES, 2009).
Com a construo do SUS, evidenciou-se a reduo da segmentao na sade ao unir
os servios da Unio, estados e municpios, alm do estabelecimento da universalizao do
acesso, promoo da descentralizao, regionalizao, e integrao com formao das redes
de ateno sade (SILVA, 2011). A NOAS representou um marco importante de uma lgica
de estruturao de redes regionalizadas como um sistema de sade integrado regionalmente,
uma vez que trouxe elementos estratgicos de integrao intermunicipal, como a delimitao
de referncias territoriais para a elaborao de polticas, programas e sistemas organizacionais
(mdulos, microrregies e regies) e o estabelecimento de instrumentos de planejamento
integrado. (BRASIL, 2008). Posteriormente, os objetivos estabelecidos no Pacto Pela Sade
para orientar a regionalizao foram: a garantia de acesso; resolutividade e qualidade das
aes e servios; a integralidade na ateno; e o fortalecimento do papel dos estados e
municpios.
Portanto, conforme determina a Constituio, o SUS deve se organizar em redes, visto
que um processo de regionalizao fundamentado em um formato de organizao em rede
permite ampliar significativamente o grau de integrao da poltica de sade de forma
compatvel com os princpios constitucionais do SUS.
1.2.1. Sistemas de Referncia e Contrarreferncia
O papel complementar dos diferentes nveis da rede de ateno sade est
relacionado com o conceito da integralidade, um dos princpios bsicos do SUS, entendida
como a garantia do direito de acesso dos usurios s aes e servios dos diferentes nveis de
complexidade, com fluxos ou percursos definidos e organizados espacialmente de forma a
assegurar a continuidade dos cuidados em unidades localizadas o mais prximo possvel dos
cidados (GIOVANELLA et al., 2003). A integralidade da ateno numa rede de aes e
23
servios de sade pressupe, ainda, a correspondncia entre a as unidades de ateno, o
territrio e sua populao (SERRA; RODRIGUES, 2010).
A integralidade foi definida na Constituio Federal de 1988, como conjunto
articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos,
exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema (BRASIL, 1988).
O principal elemento para a integrao das redes de ateno em sade um efetivo
sistema de referncia e contrarreferncia, definido como a articulao do paciente entre os
servios da rede com diferentes tecnologias, tipos de interveno e segmentao, propiciando
que o paciente seja assistido com base em seu histrico de sade e tratamentos passados.
Referncia representa o maior grau de segmentao, isto , ocorre quando o paciente
encaminhado para um nvel de ateno que exige maior especialidade, maior tecnologia e
maior interveno, como hospitais e servios especializados, j a contrarreferncia diz
respeito ao menor grau de segmentao, ocorre quando o paciente encaminhado para um
nvel de atendimento que exige menor grau de interveno e menor tecnologia (FRATINI;
SAUPE; MASSAROLI, 2008). A contrarreferncia indispensvel para o adequado
seguimento das patologias de base e condies de sade, garantindo acesso no apenas a
aes curativas, mas a todas as atividades promocionais no nvel de assistncia menos
complexo (BRASIL, 2002).
Para se garantir a integrao da rede de ateno em sade e um bom funcionamento
dos sistemas de referncia e contrarreferncia, deve-se considerar diversos elementos que so
interrelacionados: regulao da utilizao dos servios; planejamento da oferta de aes e
servios voltadas para populao; gesto clnica, entendida como aplicao de "tecnologias
de microgesto" necessrias para melhorar a qualidade e a eficincia dos servios de sade;
condies de acesso aos servios pela populao; recursos humanos qualificados; sistemas de
apoio; e os sistemas logsticos para se garantir o abastecimento regular de medicamentos e
insumos nos servios (HARTZ; CONTANDRIOPOULOS, 2004).
Em adicional, para consolidao de um sistema de referncia e contrarreferncia
fundamental a existncia de armazenamento e registros de informaes e a comunicao entre
os profissionais envolvidos, a fim de repercutir na melhora da qualidade da assistncia
oferecida ao paciente bem como na instruo de todos os envolvidos nesse processo
promovendo a integralidade do cuidado (FRATINI, 2007). A carncia de uma comunicao
eficaz nos sistemas de referncia e contrarreferncia refora a fragmentao do cuidado e da
ateno, prejudicando a ateno contnua populao (VIEGAS; PENNA, 2013). Dessa
maneira, a ateno bsica no se comunica fluidamente com a ateno secundria e esses dois
24
nveis no se comunicam com a ateno terciria em sade, fazendo com que a ateno
primria no exera seu papel de centro de comunicao e coordenadora do cuidado
(MENDES, 2009).
Na prtica, os sistemas de referncia e contrarreferncia no tm oferecido
informaes suficientes para a continuidade da assistncia em sade e existe uma fragilidade
na manuteno do contato dos servios com os pacientes quando estes transitam entre os
diversos servios da rede (BACHRACH, 1981; OLIVEIRA; CAIAFFA; CHERCHIGLIA,
2008). Alm disso, alguns municpios no registram quando um paciente internado em
hospitais psiquitricos, assim, as Secretarias Municipais de Sade no conseguem
acompanhar o movimento do paciente na rede, dificultando a consolidao do sistema de
referncia e contrarreferncia (CONSOLI; HIRDES; COSTA, 2009). Tambm h dificuldade
para obteno de informaes provenientes de outros servios, fazendo com que os
atendimentos e intervenes fiquem restritos ao prprio servio, criando-se lacunas para a
integralidade das aes (CASTRO, 2009).
1.2.2 Regulao Assistencial
Apesar dos avanos e resultados obtidos aps o surgimento do SUS, o sistema ainda
convive com entraves e contradies com relao s dimenses scio cultural, polticas e
econmicas (PRADO et al., 2007).
Dentre os entraves encontrados para consolidao do SUS, pode-se destacar
(GONALVES et al., 2010): heterogeneidade na criao dos servios de sade;
desigualdades no acesso sade por parte da populao nas vrias regies do pas;
predominncia de estabelecimentos hospitalares de pequeno porte, com baixa capacidade de
incorporao tecnolgica e de fixao de recursos humanos qualificados; redes de ateno em
sade fragmentadas e desarticuladas, com fluxo assistencial desorganizado, inclusive nas
situaes de urgncia/emergncia, em que a prpria populao busca soluo de seus
problemas de sade deslocando-se para os municpios polo das regies com consequente
impacto financeiro e desperdcio de recursos; falhas no processo assistencial de servios de
baixa e mdia complexidade, gerando no s um grande nmero de internaes sensveis a
esses tipos de ateno, como tambm a demanda reprimida, em que a capacidade do
25
atendimento inferior quantidade de recursos disponveis; e falhas nos mecanismos de
regulao do sistema.
Adicionalmente, a rede contnua de cuidados integrais, indispensvel para integrar as
diferentes etapas de ateno, otimizar a aplicao dos recursos do SUS e consolidar sua
legitimidade junto aos usurios ainda est distante de ser efetivada (MERHY et al., 2003;
SANTOS, 2007).
Para superar este quadro, so indispensveis arranjos que propiciem a continuidade da
ateno e que favoream a integralidade do cuidado. Alm disso, a articulao entre os
servios dos diversos nveis de ateno um desafio importante, agravado pelo fato de
estarem organizados e financiados segundo lgicas distintas alm de estarem fragmentados.
Isso implica em limitada resolubilidade, descontinuidade, desresponsabilizao, retrabalho e
perda de qualidade da ateno prestada ao usurio (WHO, 2002; FEUERWERKER; MERHY,
2008; MERHY et al., 2003).
Diante deste contexto, faz-se necessrio o desenvolvimento de processos de regulao
assistencial, fundamentais para o alcance da eficincia, eficcia e efetividade dos sistemas de
sade e na garantia de acesso dos usurios aos servios de sade (BRASIL, 2005).
A regulao assistencial tem sido discutida considerando a fragmentao do cuidado e
a dificuldade de acesso a servios e procedimentos. A partir das NOAS de 2001 e 2002,
inicia-se um debate mais profundo no tocante s finalidades da regulao assistencial,
prticas, avaliao, auditoria, e controle em sade. O Pacto pela Sade 2006, especificamente
o Pacto de Gesto, tambm traz a ideia da regulao, do matriciamento e das linhas de
cuidado como alternativas para articular gesto do sistema e produo do cuidado (BRASIL,
2006). Adicionalmente, ficou estabelecido como responsabilidade do gestor estadual a
regulao assistencial das referncias intermunicipais por meio da Programao Pactuada e
Integrada (PPI), da implantao das redes de ateno em sade e da regionalizao
assistencial.
Os principais objetivos da regulao assistencial so (GONALVES et al., 2010):
garantir o acesso da populao aos servios de sade de forma equnime (porta de entrada),
auxiliando os processos de readequaes da PPI; qualificar e integrar os servios de sade;
utilizar e padronizar protocolos operacionais; identificar as diferenas entre a demanda de
servios e oferta disponvel; fortalecer a interao, comunicao e cooperao entre gestores e
prestadores de servio de sade; acompanhar e avaliar a execuo de servios a partir de
relatrios grficos; e auxiliar no processo de reorganizao dos fluxos assistenciais por meio
de procedimentos operacionais de regulao, condizentes com a regionalizao. Em adicional,
26
a regulao assistencial garante que os sistemas de referncia e contrarreferncia sejam
efetivados.
A regulao assistencial pode tambm ser entendida como ferramenta de gesto, uma
vez que integra todos os envolvidos nos processos de regulao, como a Secretaria Estadual
de Sade (SES), Secretarias Municipais de Sade (SMS) e as Centrais de Regulao (CR).
Primeiramente, a SES responsvel pela administrao da rede de servios que fazem parte
do complexo regulador. J as SMS so responsveis pelo controle das referncias de pacientes
de seus municpios para outros. Por fim as CR atuam em reas assistenciais inter relacionadas
como a pr hospitalar, a inter hospitalar de urgncia, a de internao e a de consultas e
procedimentos ambulatoriais, e so responsveis pelo suporte operacional e informacional dos
estabelecimentos de sade, visto que desenvolvem aes especficas como adequar, de
maneira articulada e integrada, a oferta de servios de sade demanda que mais se aproxima
s necessidades reais em sade, isto , recebem as referncias de pacientes, processam as
informaes e depois encaminham o paciente para o estabelecimento de sade mais adequado
(Figura 1) (BRASIL, 2006).
Figura 1 - Fluxograma da regulao assistencial. Adaptado de BRASIL, 2006
A comunicao com o paciente um fator fundamental para o fluxo de referncias e
contrarreferncias e da regulao assistencial, j que para reduzir a busca assistemtica, no
regulada e espontnea de servios de sade, o complexo da regulao assistencial deve
estabelecer uma estrutura qualificada para proporcionar o contato com os pacientes ou possuir
27
uma estrutura descentralizada nas unidades de ateno bsica, fornecendo rotinas e
capacitao para este fim (SILVA, 2012).
importante ressaltar tambm que a regulao assistencial adequada de uma rede de
ateno em sade requer que se conte com apoio de sistemas de informaes voltados para: a
identificao dos pacientes; o acesso s informaes de pacientes pelos profissionais dos
diferentes servios de sade; o controle da disponibilidade de leitos e vagas para consultas e
exames; alm do monitoramento das aes desenvolvidas. A inexistncia ou o mau
funcionamento destes sistemas de informaes dificulta o encaminhamento dos pacientes, seu
acesso aos servios, assim como a capacidade do gestor de controlar e avaliar o cumprimento
dos objetivos e metas estabelecidos (SERRA; RODRIGUES, 2010).
1.3. Rede de Ateno em Sade Mental
A partir do conceito de Redes de Ateno em Sade, entendida como conjunto de
aes e servios de sade articulados em nveis de complexidade crescentes, com o intuito de
se compreender os princpios da integralidade e universalidade do atendimento, pode-se
reconhecer que as prticas de sade mental requerem a mesma lgica de organizao (PAES
et al., 2013). Dessa forma, a rede de ateno em sade mental deve apresentar uma integrao
entre os diferentes nveis de ateno de forma cooperativa e complementar, sendo que esta
constituda por vrios dispositivos assistenciais, segundo critrios populacionais e demandas
dos municpios (BARROS, 2012).
Recentemente, foi aprovada a Portaria 3.088 de 23 de dezembro de 2011, que instituiu
a Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com
necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito do SUS
(BRASIL, 2011). Os objetivos gerais desta rede so: ampliar o acesso ateno psicossocial
da populao em geral; promover o acesso das pessoas com transtornos mentais e com
necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas e suas famlias aos pontos de
ateno; garantir a articulao e integrao dos pontos de ateno das redes de sade no
territrio, qualificando o cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contnuo e
da ateno s urgncias (BRASIL, 2011).
A Rede de Ateno Psicossocial constituda de: ateno bsica em sade; ateno
psicossocial especializada; ateno de urgncia e emergncia; ateno residencial de carter
28
transitrio; ateno hospitalar; estratgias de desinstitucionalizao e reabilitao psicossocial
(BRASIL, 2011).
1.3.1. Rede Primria
As aes de sade mental na ateno bsica devem estar fundamentadas nos princpios
do SUS e nos princpios da Reforma Psiquitrica, trabalhando em redes, com base territorial e
atuao transversal. Para a incluso das aes de sade mental na ateno bsica, direciona-se
e traa-se um plano de trabalho conjunto que utiliza equipes matriciais de sade mental na
organizao das aes de sade mental na ateno bsica (BCHELE et. al., 2006). Nesse
sentido, a ateno bsica um conjunto de aes de sade que englobam estratgias de
interveno de promoo da sade, preveno de doenas, agravos e ateno curativa.
desenvolvida atravs do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias, democrticas e
participativas, em equipes dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais
assumem responsabilidade (BRASIL, 2003).
A ateno bsica pode ser considerada como fator importante na organizao da rede
de ateno sade, j que determina uma menor sobrecarga da rede de sade como um todo,
alm de permitir um escalonamento dos atendimentos por gravidade dos casos (VERHAAK,
1993). Em adicional, maneja e evita o agravamento de casos leves permitindo o acesso direto
de casos mais graves rede secundria e, assim, diminuindo internaes desnecessrias
(GRISWOLD et. al., 2005).
Diante deste contexto, o Ministrio da Sade criou o Programa Sade da Famlia
(PSF), posteriormente denominado Estratgia de Sade da Famlia (ESF), que tem como
funo organizar os servios de sade,a prtica assistencial e atuar como ordenadora da
ateno bsica de sade no SUS.
A rede primria em sade mental pode ser representada por equipes mnimas de sade
mental com atendimentos em unidades bsicas de sade (REINALDO, 2008) e por equipes de
matriciamento as quais interagem mais dinamicamente com as equipes de ateno primria
(equipes de sade da famlia) (TFOLI; FORTES, 2007). As equipes de apoio matricial
executam consultorias tcnicas e pedaggicas, atendimentos conjuntos e as aes assistenciais
especficas, que devem ser sempre dialogadas com a equipe de referncia e, como uma regra
geral, ter enfoque coletivo e interdisciplinar (BARROS, 2012). Tal enfoque possibilita uma
29
responsabilizao compartilhada dos casos, aumentando a capacidade resolutiva dos
problemas de sade mental pelas equipes bsicas de sade.
O alto grau de resolutividade da ateno bsica em sade mental permite uma melhor
organizao do fluxo de pacientes dentro da rede. Dessa maneira, os servios podem
funcionar sem sobrecargas e com maior eficincia, fazendo com que a rede de sade mental
apresente maior equilbrio nos setores de atendimento (DIMENSTEIN et al., 2009).
Na Rede de Ateno Psicossocial estabelecida pela Portaria 3.088, a ateno bsica
formada por Unidades Bsicas de Sade, equipes de ateno bsica para populaes
especficas e centros de convivncia.
1.3.2. Rede Secundria
A rede secundria de sade mental formada pelos ambulatrios de sade mental e
pelos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS).
O Ambulatrio de Sade Mental um servio especializado que pode funcionar ligado
ou no a uma Unidade de Sade. Tem como objetivo o tratamento, a reabilitao e reinsero
social, como tambm a promoo da sade mental. Atende a populao em geral,
principalmente os casos que no foram estabilizados na ateno bsica. Possuem uma equipe
multiprofissional, que deve contar no mnimo com um mdico psiquiatra, psiclogo e um
assistente social, com o intuito de se realizar um trabalho interdisciplinar.
As atividades desempenhadas por este servio extrapolam os simples atendimentos
clnicos individuais podendo ocorrer atividades teraputicas em grupo bem como atividades
na comunidade, reunies com a famlia e visitas domiciliares (YASSUI; COSTA-ROSA,
2008).
Apesar de estarem inseridos em uma poltica assistencial fundamentada nos princpios
da reforma psiquitrica e nos princpios do SUS, os ambulatrios de sade mental ainda se
mostram como referncias para inmeras consultas em psiquiatria e psicologia, apresentando
problemas como a pouca resolutividade e a baixa articulao com a rede de sade mental
(SEVERO; DIMENSTEIN, 2011).
Os CAPS so instituies destinadas a acolher os pacientes com transtornos mentais,
estimular sua integrao social e familiar, apoi-los em suas iniciativas de busca de
autonomia, oferecer-lhes atendimento mdico e psicolgico. Sua caracterstica principal
30
buscar integr-los a um ambiente social e cultural concreto, designado como seu "territrio", o
espao da cidade onde se desenvolve a vida quotidiana de usurios e familiares (BRASIL,
2004).
Os principais objetivos dos CAPS so: organizar a demanda e a rede de cuidados em
sade mental; regular a porta de entrada da rede assistencial; coordenar as atividades de
superviso de unidades hospitalares psiquitricas; supervisionar e capacitar equipes de
ateno bsica, servios e programas de sade mental; e realizar o cadastramento dos
pacientes que utilizam medicamentos essenciais e excepcionais na rea de sade mental
(COSTA, 2011).
Atualmente, a implantao dos CAPS depende da abrangncia da populao atendida,
do tipo de antimento ofertado e do horrio de funcionamento. Segundo as Portarias 336/2002
e 130/2012, os CAPS podem ser classificados em CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPS lcool
e Drogas, CAPS AD III e CAPS infantil (Tabela 1) (BRASIL 2002; BRASIL 2012;
SCHNEIDER, 2009).
Os CAPS constituem a principal estratgia do processo de reforma psiquitrica, uma
vez que so os principais servios criados com a ideia de se consolidar uma rede substitutiva
ao modelo hospitalocntrico. Entretanto, existem poucos estudos para avaliar os indicadores
de impacto destes servios na rede de ateno em sade mental (NASCIMENTO;
GALVANESE, 2009).
A Rede de Ateno Psicossocial definida pela Portaria 3.088, institui que os CAPS e
suas diversas modalidades fazem parte da ateno psicossocial especializada (BRASIL,
2011).
31
Tabela 1 - Tipos de Centro de Ateno Psicossocial (CAPS).
Tipo de
CAPS Atendimento
Popula
o
indicada
CAPS I Pessoas com transtornos mentais graves e persistentes e tambm com
necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas de
todas as faixas etrias
Acima de
20 mil
habitantes
CAPS II Pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, podendo
tambm atender pessoas com necessidades decorrentes do uso de
crack, lcool e outras drogas, conforme a organizao da rede de
sade local
Acima de
70 mil
habitantes
CAPS III Pessoas com transtornos mentais graves e persistentes. Proporciona
servios de ateno contnua, com funcionamento vinte e quatro
horas, incluindo feriados e finais de semana, ofertando retaguarda
clnica e acolhimento noturno a outros servios de sade mental
Acima de
200 mil
habitantes
CAPS
AD
Adultos ou crianas e adolescentes, com necessidades decorrentes do
uso de crack, lcool e outras drogas
Acima de
70 mil
habitantes
CAPS
AD III
Adultos ou crianas e adolescentes, com necessidades de cuidados
clnicos contnuos. Servio com no mximo doze leitos para
observao e monitoramento, de funcionamento 24 horas, incluindo
feriados e finais de semana
Acima de
200 mil
habitantes
CAPSi Crianas e adolescentes com transtornos mentais graves e
persistentes e os que fazem uso de crack, lcool e outras drogas
Acima de
50 mil
habitantes
Fonte: adaptado de BRASIL, 2002; BRASIL 2012.
1.3.3. Rede Terciria
A rede terciria de sade mental formada pelos servios de internao psiquitrica,
os quais so destinados a receber os casos mais graves e que no podem ser manejados na
rede primria e secundria (BARROS, 2012). Os servios de internao psiquitrica podem
ser: hospitais psiquitricos, enfermarias psiquitricas em hospital geral, servios de internao
parcial (hospital dia) e servios de emergncia psiquitrica.
A poltica de descredenciamento dos leitos psiquitricos, com nfase no tratamento
comunitrio, reforou a necessidade de se criar unidades psiquitricas em hospitais gerais,
uma vez que a internao psiquitrica ainda considerada como um recurso teraputico para
muitos pacientes, principalmente os que apresentam quadros mais graves (BOTEGA, 2002).
32
Com a Reforma Psiquitrica, os hospitais psiquitricos tm decrescido
gradativamente, deixando de ser a base para a assistncia psiquitrica, dando lugar aos
servios comunitrios de vrias complexidades. Entretanto, os hospitais psiquitricos ainda
correspondem a maioria das admisses psiquitricas (KILSZTAJN et al., 2008), uma vez que
so responsveis tanto pela residncia quanto pelo atendimento teraputico a pacientes com
transtornos mentais (TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIO, 2005). A precria rede extra
hospitalar impede desativao dos leitos psiquitricos (FURTADO, 2006). Adicionalmente,
tem-se observado a reduo de leitos psiquitricos em um nmero superior criao de
servios psiquitricos comunitrios alternativos (CASTRO, 2009).
No hospital geral, o processo de integrao entre a psiquiatria e outras especialidades
foi realizado gradualmente de trs maneiras: deslocamento de pacientes psiquitricos para
enfermarias de psiquiatria, realizao de interconsultas, e maior participao dos psiquiatras
em comisses hospitalares (LARROBLA; BOTEGA, 2006). Esse processo no foi simples
nem fcil, tendo que superar muitas resistncias at os dias atuais. A chamada psiquiatria de
hospital geral desenvolveu-se principalmente no hemisfrio norte, e atualmente, em vrios
pases, a maioria das internaes psiquitricas ocorre em enfermarias de psiquiatria em
hospitais gerais (BACHRACH, 1981).
A aproximao da psiquiatria com as especialidades clnicas em hospital geral
representou grande vantagens: maior contato com outras clnicas, maior disponibilidade de
recursos teraputicos e diagnsticos, uma maior aceitao da internao por parte da
comunidade, a ocorrncia de tempo de permanncia hospitalar mais reduzido, uma maior
facilidade de contato com a famlia, uma melhor possibilidade de reinsero social,
integralidade do cuidado e um maior campo de investigao (GUTIRRE; PREZ, 1976).
Entretanto, ainda pouco o investimento para a criao de leitos psiquitricos em
hospitais gerais, devido ao elevado custo dos tratamentos e atividades e devido ao pouco
interesse por parte dos gestores pblicos para implantao destas unidades (BORGES;
BAPTISTA, 2008).
Existem tambm os servios de internao parcial, tambm conhecidos como hospitais
dia. Considerando as diversas possibilidades de atuao, os hospitais dia podem ser
classificados nas seguintes modalidades: alternativos hospitalizao psiquitrica;
continuidade internao fechada; extenso ao tratamento ambulatorial; e reabilitao e apoio
a crnicos (LIMA; BOTEGA, 2001). Os hospitais dia passaram a figurar oficialmente entre as
possibilidades de atendimento em sade mental com a portaria n 224/92, sendo ento
33
estabelecidas diretrizes para o credenciamento dos servios e o ressarcimento das internaes
por meio de portaria do Ministrio da Sade (BRASIL, 1992).
Os hospitais podem ser considerados instrumentos para promover a Reforma
Psiquitrica, que pressupe um novo modo de organizar e processar o trabalho para produzir
sade mental (SILVA; BARROS, 2005).
Os servios de emergncia psiquitrica, em que um atendimento mdico se faz
necessrio imediatamente (BARROS; TUNG; MARI, 2010), possuem grande destaque com
relao rede de ateno em sade mental, uma vez que comunicam com todos os servios da
rede (hospitais, CAPS, ambulatrios e ateno bsica) (HOLLOWAY, 1994), atuam como
principal porta de entrada do sistema (por atenderem 24 horas por dia) (CAMPOS; GIESER,
1985), fornecem auxlio nas internaes, especialmente nos perodos em que os demais
servios no esto em funcionamento (PADILHA, et. al., 2013), e organizam o fluxo das
internaes (OYEWUMI; ODEJIDE; KAZARIAN, 1992). Em adicional, contribuem para
diminuio de admisses hospitalares desnecessrias e uma melhor comunicao entre as
diversas unidades do sistema (KROPP et. al., 2005). Outro papel fundamental da emergncia
psiquitrica o de executar a funo de regulao da rede de ateno em sade mental,
mantendo a referncia e contrarreferncia e evitando o uso desnecessrio das internaes
hospitalares e reduzindo a sobrecarga dos leitos psiquitricos (DEL-BEN et. al., 1999).
A utilizao de critrios tcnicos por parte dos profissionais dos servios de
emergncia psiquitrica para a indicao ou no da internao pode reduzir significativamente
as internaes hospitalares (DEL-BEN et. al., 1999). A rede de servios extra-hospitalares se,
bem organizadas e eficientes, podem reduzir os encaminhamentos feito aos servios de
emergncia psiquitrica (SANTOS et. al., 2000). Em uma rede eficaz com uma ateno
primria fortalecida alivia os servios de emergncia psiquitrica (SPURRELL; HATFIELD;
PERRY, 2003) para atender somente os casos necessrios, levando a uma melhor gesto dos
casos emergenciais (SAARENTO; HAKKO; JOUKAMAA, 1998). Portanto, pode-se concluir
que os SEPs representam um marco central na estruturao das redes de sade mental,
servindo como comunicador entre a ateno primria, servios especializados e hospitais
psiquitricos.
No entanto, os servios de emergncia psiquitrica possuem pouca disponibilidade de
leitos para melhor observao e acompanhamento do quadro clnico do paciente, e
dificuldades de agendamento de uma consulta aps a alta de um servio de emergncia. Desse
modo, h um aumento na demanda aos servio de emergncia psiquitrica, que impede a
integrao dos programas teraputicos, diminui a adeso ao tratamento e existe a
34
possibilidade do paciente sofrer reinternaes (BARROS; TUNG; MARI, 2010).
Adicionalmente, devido alta ocupao dos leitos psiquitricos hospitalares, alguns pacientes
examinados nos servios de emergncia psiquitrica foram impedidos de serem encaminhados
rede hospitalar quando havia indicao de admisso psiquitrica. Este funcionamento
esttico e catico da rede impossibilitava o fluxo dos pacientes e prejudicava o funcionamento
dos SEP levando a sobrecargas adicionais (BOTHA et al., 2010).
importante ressaltar que, por meio a Portaria n 3.088/2011, divide-se a ateno de
urgncia e emergncia da ateno hospitalar. A ateno de urgncia e emergncia formada
pelo Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), salas de estabilizao, Unidades
de Pronto Atendimento (UPA) 24 horas, pronto socorros e portas hospitalares de urgncia e
emergncia. O SAMU destina-se ao atendimento de urgncia e emergncia nas residncias,
locais de trabalho e vias pblicas e foi institudo pela Portaria GM n 1863/2003 e oficializado
em municpios e regies de todo o territrio brasileiro pela Portaria GM n 1864/2003
(BRASIL 2003a; BRASIL 2003b). As UPAs podem ser entendidas como unidades de sade
no hospitalares de complexidade intermediria e so integradas com o SAMU e ateno
bsica (SILVA et al., 2012).
A ateno hospitalar da Rede de Ateno Psicossocial formada pelas enfermarias
especializadas em hospitais gerais e servios hospitalares de referncia para ateno s
pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de
crack, lcool e outras drogas (BRASIL, 2011).
1.4. Departamento Regional de Sade XIII
As novas diretrizes de descentralizao da gesto em sade para a esfera municipal,
promovidas pela Normas Operacionais Bsicas da dcada de 90, levaram ao remodelamento
da representao regional da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo em 1995, com a
criao dos modelos de Direes Regionais (DIRs). Dessa forma, o estado foi dividido em
vinte e quatro DIRs, tendo em vista a municipalizao da rede bsica e a necessidade de uma
coordenao mais tcnica do processo de gesto estadual (MELLO; IBAEZ; VIANA,
2011). A regio de Ribeiro Preto fazia parte da DIR XVIII, e o nvel central da organizao
estadual foi unificado em duas grandes Coordenadorias: Grande So Paulo e Interior.
35
Posteriormente, o Pacto pela Sade aprofundou a descentralizao do SUS para
Estados e municpios de forma compartilhada (BRASIL, 2007). Com relao
regionalizao, o Pacto prope que as regies de sade devem organizar a rede de aes e
servios de sade a fim de assegurar o cumprimento dos princpios constitucionais de
universalidade no acesso, equidade e integralidade do cuidado. A organizao da regio de
sade deve favorecer a ao cooperativa e solidria entre gestores e o fortalecimento do
controle social (BRASIL, 2006).
Diante deste contexto, a administrao regional no estado de So Paulo volta a ser
reformulada com a transformao das DIRs em dezessete Departamentos Regionais de Sade,
com o intuito de se estabelecer uma nova tentativa de arranjos institucionais apropriados
ao regional da Secretaria Estadual de Sade (Figura 2) (MELLO; IBAEZ; VIANA, 2011).
Os Departamentos Regionais ficaram, ento, responsveis por coordenar as atividades da
Secretaria de Estado da Sade no mbito regional e promover a articulao intersetorial, com
os municpios e organismos da sociedade civil, sendo que a regio de Ribeiro Preto faz parte
do Departamento Regional de Sade XIII (DRS XIII) (SO PAULO, 2012). O DRS XIII
composto por 26 municpios e abrange uma populao de 1.327.989 habitantes (IBGE, 2010).
Figura 2 - Departamentos Regionais de Sade do Estado de So Paulo. Fonte: Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo (2012).
36
Juntamente com as novas regies de sade, tambm so criados os Colegiados de
Gesto Regional (CGRs), que passam a ser o espao fundamental de articulao da
regionalizao, por meio da reunio entre secretrios municipais de sade e representantes dos
gestores estaduais. Alm disso, os CGRs so o espao que consolida a dinmica poltica entre
os entes federados no nvel das regies de sade (municpios) (ELIAS; DOURADO, 2011).
De forma geral, os processos organizativos para o sistema de servios de sade foram
deslocando sua centralidade para o espao regional, com nfase na ampliao do papel dos
municpios na execuo e avaliao da poltica de sade (FERREIRA et. al., 2011).
O DRS XIII ainda subdivido em trs CGRs: Aqufero Guarani, que compreende os
municpios de Cravinhos, Guatapar, Jardinpolis, Luiz Antonio, Santa Rosa do Viterbo,
Santa Rita do Passa Quatro, So Simo, Serra Azul, Serrana e Ribeiro Preto; Horizonte
Verde, formado pelos municpios de Barrinha, Dumont, Guariba, Jaboticabal, Monte Alto,
Pitangueiras, Pontal, Pradpolis e Sertozinho; e Vale das Cachoeiras, que formado pelos
municpios de Altinpolis, Batatais, Brodowski, Cajuru, Cssia dos Coqueiros, Santa Cruz da
Esperana e Santo Antnio da Alegria.
Figura 3 - Colegiados de Gesto Regional do Departamento Regional de Sade XIII. Fonte:
Departamento Regional de Sade XIII (2013).
37
1.4.1. Rede de Ateno em Sade Mental do DRS XIII
No incio da dcada de 90, a ento DIR XVIII, possua leitos psiquitricos distribudos
entre um hospital pblico (Hospital Santa Tereza), um hospital filantrpico (Sanatrio
Esprita Vicente de Paulo), um hospital privado (Casa de Repouso So Joo Batista) e uma
Enfermaria Psiquitrica (EPQU) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto.
A partir de ento, houve uma reorganizao na rede de ateno em sade mental da
ento DIR XVIII, com o intuito de aprimorar a qualidade do atendimento (SANTOS et al.,
2000). Seguindo as normas e diretrizes do Ministrio da Sade, criou-se uma rede
hierarquizada e descentralizada, com a mudana de foco do atendimento exclusivamente
hospitalar para o atendimento extra-hospitalar e ambulatorial (DIRIO OFICIAL DA
UNIO, 1992). Como principais mudanas, pode-se destacar (DEL-BEN et al., 1999;
BARROS, 2012): criao da Central de Vagas psiquitricas, possibilitando o controle e
avaliao das internaes por meio de auditoria contnua; insero do setor de psiquiatria da
Unidade de Emergncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
na rede de ateno em sade mental, com disponibilidade de leitos 24 horas; criao da
Enfermaria Psiquitrica de Internao Breve (EPIB) no Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto; fim das internaes feitas diretamente pelos hospitais
psiquitricos ("internaes de porta"); desativao de 330 leitos psiquitricos;
descredenciamento de leitos psiquitricos de hospitais filantrpicos e privados; implantao
de ambulatrios de sade mental e centros de ateno psicossocial nos municpios da DIR
XVIII; organizao de encontros peridicos entre representantes dos diferentes servios
pblicos de sade mental, tanto a nvel regional como daqueles servios do municpios, para
estabelecer polticas de trabalho conjunto e discutir casos, denominado Cmara Tcnica de
Sade Mental; ampliao do nmero de municpios da regio com equipe mnima de Sade
Mental; criao de residncias teraputicas para pacientes crnicos; reformulao da diviso
regional de sade do Estado de So Paulo, transformando a DIR XVIII em DRS XIII;
insero do municpio de Santa Rita do Passa Quatro no DRS XIII, juntamente com o Centro
de Ateno Integral Sade (CAIS) com leitos para internao psiquitrica, alm do CAPS ad
38
e CAPS II regional deste municpio; e criao do CAPS III em Ribeiro Preto com
funcionamento 24 horas.
A Figura 4 mostra os servios da rede de ateno em sade mental do DRS XIII,
durante o perodo deste estudo.
Figura 4 - Mapa de Servios de Sade Mental do Departamento Regional de Sade XIII.
Fonte: Departamento Regional de Sade XIII (2013).
Com exceo dos municpios de Cssia dos Coqueiros, Guatapar, Santa Cruz da
Esperana e Serra Azul, todo os demais apresentam ao menos um servio de sade mental.
Esta ausncia de servios pode ser justificada pelo fato do municpio de Santa Rita do Passa
Quatro possuir CAPS regional, que atendem a clientela destes municpios.
O DRS XIII apresenta vrios servios extra-hospitalares, com destaque para Ribeiro
Preto, que alm do Ambulatrio Regional de Sade Mental, apresenta CAPS II, CAPS ad,
CAPS III e CAPS infantil e Santa Rita do Passa Quatro com um CAPS II regional e um
CAPS ad regional.
Considerando os servios de maior complexidade, o DRS XIII possui dois hospitais
psiquitricos, o Hospital Santa Tereza de Ribeiro Preto (HST) e o Centro de Ateno Integral
Sade de Santa Rita do Passa Quatro (CAIS). Alm disso, tem-se a Enfermaria Psiquitrica
(EPQU), Enfermaria Psiquitrica de Internao Breve (EPIB), o Setor de Psiquiatria da
39
Unidade de Emergncia (SPUE) e o Hospital Dia, todas do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (HC FMRP).
O HST foi inaugurado na dcada de 30 e iniciou suas funes em meados da dcada
de 40. Surgiu como uma proposta de descentralizao dos macro-hospitais das capitais para
hospitais psiquitricos da regio (BARROS, 2012). Atualmente, apresenta leitos para
pacientes crnicos, com longo tempo de permanncia hospitalar, alm de pacientes com
quadro psiquitricos agudos. Conta com uma equipe multidisciplinar formada por mdicos
psiquiatras, mdicos clnicos, psiclogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais,
enfermeiros, auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas e dentistas. Em adicional, recebe
pacientes provenientes de todos os municpios do DRS XIII.
O CAIS foi construdo na dcada de 40 e prestava atendimento apenas para pacientes
portadores de pneumopatologia tuberculsica. Na dcada de 70, o hospital comeou a receber
pacientes psiquitricos com ou sem tuberculose, advindos inicialmente do Hospital
Psiquitrico do Juqueri, em Franco da Rocha (SP). Posteriormente, na dcada de 90, o
hospital passou por uma reestruturao organizacional, passando a ter uma assistncia
especializada na rea de sade mental (PAVARINI et al., 2004). Na poca, atendia pacientes
provenientes da Direo Regional de Sade VII de Araraquara. Somente em 2008, com a
nova regionalizao do estado de So Paulo, que o hospital e o municpio de Santa Rita do
Passa Quatro foram incorporados ao DRS XIII. Atualmente, o CAIS conta com servios de
residncia teraputica, CAPS II regional, CAPS AD regional, ncleo intensivo de lcool e
drogas para internao integral de pacientes com problemas relacionados ao uso de lcool e
outras drogas
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