Dengue: Classificação e Tratamento
Carolina Carvalho Ribeiro do Valle
Médica Infectologista
CCIH/CAISM
Fatores de risco para gravidade • Maior gravidade:
– DEN-2
– Genótipos asiáticos
– Infecção prévia pelo vírus do Dengue
• Menor gravidade:
– Adulto
– Desnutrição
– Afrodescendência
Casos notificados no CAISM - 2013
95,2%
76,2% 76,2% 71,4%
61,9%
19,0%
57,1% 52,4%
71,4%
28,6%
42,9% 38,1%
9,5%
Percentual de sintomas nas pacientes notificadas
Casos confirmados • Positividade até o momento 71,4%
• Obstetrícia: 66,7%
• Oncologia: 100%
• Ginecologia: ainda sem nenhum resultado
Anamnese • Data do início dos sintomas;
• Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas;
• Caracterização da curva febril;
• Pesquisa de sangramentos, relato de epistaxe, hemorragias de pele, gengivorragia, hemorragia conjuntival, hematêmese, melena, metrorragia etc...
• Sinais de alarme: sinais clínicos e laboratoriais que anunciam a possibilidade de o paciente com dengue evoluir para a forma grave da doença.
Sinais de alarme • dor abdominal intensa e contínua;
• vômitos persistentes;
• hipotensão postural e/ou lipotímia;
• hepatomegalia dolorosa;
• sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena);
• sonolência e/ou irritabilidade;
• diminuição da diurese;
• diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia;
• aumento repentino do hematócrito;
• queda abrupta de plaquetas;
• desconforto respiratório.
Exame físico • DETALHADO!!!
• Estado geral
• Prova do laço
• PA sentada e de pé
• Pulso periférico
• Sinais de sangramento
• Exantema
• Hidratação, temperatura e peso
• Frequência cardíaca
Diagnóstico diferencial • Síndrome febril: enteroviroses,
influenza e outras infecções virais respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifóide e outras arboviroses (oropouche);
Diagnóstico diferencial • Síndrome exantemática febril: rubéola,
sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de Henoch-Schonlein etc;
Diagnóstico diferencial • Síndrome hemorrágica febril:
hantavirose, febre amarela, leptospirose, malaria grave, riquetsioses e púrpuras;
• Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinaria, colecistite aguda etc;
Diagnóstico diferencial • Síndrome do choque: meningococcemia,
septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico (miocardites);
• Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
Grupo A • Febre até 7d, com ao menos 2: cefaléia,
prostração, dor retro-orbitária, exantema, mialgia, artralgia
• Ausência de sinais de alarme
• Prova do laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas
• Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais
Sorologia (a partir do 6º dia de doença)
Hidratação VO supervisionada até resultado do GLOBAIS
80ml/kg/d – 1/3 salina (SRO) e 2/3 com líquidos caseiros
Sintomáticos
Notificar
Fornecer cartão de acompanhamento do Dengue
Orientar sinais de alerta, retorno para reavaliação no primeiro dia sem febre
Grupo A
Grupo B • Febre até 7d, com ao menos 2: cefaléia,
prostração, dor retro-orbitária, exantema, mialgia, artralgia
• Ausência de sinais de alarme
• Prova do laço positiva ou presença de manifestações hemorrágicas espontâneas
• Presença de comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais
Grupo B Grupo A
Resultado do GLOBAIS
Hematócrito 10%> basal Hematócrito normal
SF 40ml/kg em 4h Fornecer cartão de acompanhamento do Dengue
Ht ainda aumentado Ht normal Orientar sinais de alerta, retorno diário até 48h após remissão da febre
Reclassificar – Grupo C
Grupo C • Febre até 7d, com ao menos 2: cefaléia,
prostração, dor retro-orbitária, exantema, mialgia, artralgia
• Presença de algum sinal de alarme
• Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes
Grupo C • Coletar: GLOBAIS, ALB, AST. ALT, TTPA, TPAP, U,
Cr, Gasolac, sorologia para Dengue, em tempo oportuno
• Rx de tórax PA e perfil e Laurell
• Us de Abdome
• Internação, preferencialmente, em UTI
• NOTIFICAR
Grupo C Hidratação: SF 20ml/kg/h em 2 h
Reavaliação clínica e de Ht em 2h
Repetir expansão até 3 vezes, se não houver melhora do Ht ou dos sinais hemodinâmicos
Melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, iniciar fase de manutenção
1ª fase: 25ml/kg em 6h
2ª fase: 25ml/kg em 8h com SF 1/3 e SG 2/3
Resposta inadequada
Reclassificar – Grupo D
Grupo D • Febre até 7d, com ao menos 2: cefaléia,
prostração, dor retro-orbitária, exantema, mialgia, artralgia
• Presença de sinais de choque, desconforto respiratório ou disfunção orgânica
• Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes
Grupo D • Coletar: GLOBAIS, ALB, AST. ALT, TTPA, TPAP, U,
Cr, Gasolac, sorologia para Dengue, em tempo oportuno
• Rx de tórax PA e perfil e Laurell
• Us de Abdome
• Internação, preferencialmente, em UTI
• NOTIFICAR
Grupo D Hidratação: SF 20ml/kg/h em 20min
Reavaliação clínica a cada 15 min
Repetir expansão até 3 vezes, se não houver melhora do Ht ou dos sinais hemodinâmicos
Melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, iniciar fase de
manutenção, como grupo C
Resposta inadequada, avaliar hemoconcentração
Reavaliação de Ht em 2h
Grupo D Resposta inadequada, avaliar hemoconcentração
Ht em ascensão e choque, após reposição
volêmica adequada
Albumina 5% 0,5-1g/kg (25ml de albumina a 10% em 75ml de SF), na indisponibilidade, usar colóides sintéticos 10ml/kg/h
Coagulopatia: Investigar coagulopatias de consumo e avaliar necessidade de
uso de PFC (10ml/kg), vitamina K e Criopreciptado (1U para cada 5-10kg)
Instável Se hemorragia CH 10-15ml/kg
Ht em queda e choque: Investigar hemorragias e
coagulopatia de consumo
Hematócrito em queda sem sangramentos
Estável
Investigar hiper-volume, ICC e tratar com diminuição da infusão de líquido
diuréticos e inotrópicos, quando
necessário
Melhora clínica
Gestação • Alterações fisiológicas da gestação:
FC Aumento de 17%
PAM (mmHg) Sem alteração
PVC (mmHg) Sem alteração
Pulmonary capillary wedge pressure (mmHg) Sem alteração
Débito cardíaco (L/min) Aumento de 43%
Resistência vascular sistêmica(dynes. cm. sec-5) Redução de 21%
Resistência vascular pulmonar (dynes. cm. sec-5) Redução de 34%
Pressão coloido-oncótica Redução de 14%
Gestação Chitra & Panicker : Maternal and fetal outcome of dengue fever in pregnancy
J Vector Borne Dis 48, December 2011
Peso médio ao nascimento 2,4kg
Gestação • DENGUE IN PREGNANCY • SOUTHEAST ASIAN J TROP MED PUBLIC HEALTH, Vol 37 No. 4 July 2006 • 2000-2004, Malásia • 16 casos: 68,8% Dengue clássico, 18,8% Síndrome do choque do Dengue, 12,5% Febre
Hemorrágica do Dengue • IG média: 24,4s • 50% múltiparas no terceiro trimestre • Prova do laço positiva em 62,5% • Parto Pré-termo 50% • 3 casos de morte materna por SCD • 1 aborto • 4 prematuros • 1 OF • 2 fetos com sofrimento fetal agudo: 1 NICU 1 alta • 3RN com necessidade de NICU • 1 morte neonatal não relacionada
Perinatal • Perinatal dengue infection - Arch Argent
Pediatr 2011;109(3):232-236 / 232
• Mãe 28a G2 IG 38s
• Parto no 4o dia de sintomas, cesáre de urgência por SFA
• Hemorragia pós-parto grave, com necessidade de tx, com boa evolução
Perinatal • RN 38s, p 3900g, Apgar 4/4
• Encefalopatia hipóxico isquêmica
• Necessidade de VM
• HMG: Hb: 11,2, Ht:34%, plt 13000, leuco: 5800, seg 47%, Ly 43%
• IgM+ para Dengue, RT-PCR DEN-1
• Após 7d de sintoma normalização das plt
Perinatal • TV: 10 Ásia, 5 América Latina e 2 Europa
• Mãe apresentando sintomas entre 11d pré-parto e 24h pós parto
• QC: variável, mais comuns febre, hepatomegalia e exanetma
• Plaquetopenia, leucopenia e aumento de transaminases 5-10x
• Evolução auto-limitada e favorável
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