DENGUE:“O FUTURO DO PACIENTE SE DECIDE ANTES QUE ELE CHEGUE A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA” Eric Martinez
CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS DE DENGUE
• AMPO ESPECTRO DE APRESENTAÇÕES CLÍNICAS.
• EVOLUÇÃO CLÍNICA IMPREVISÍVEL.
• A MAIORIA DOS PACIENTES SE RECUPERAM.
• PEQUENA PROPORÇÃO EVOLUI PARA DOENÇA SEVERA, CUJA INTERNAÇÃO COM REIDRATAÇÃO ENDOVENOSA REDUZ A MORTALIDADE PARA MENOS QUE 1 %.
• DIFICIL DEFINIR QUEM PROGREDIRÁ PARA DOENÇA SEVERA, MAS O TRATAMENTO/ ACOMPANHAMENTO APROPRIADO PREVINE O DESENVOLVIMENTO DE CONDIÇÕES CLÍNICAS MAIS GRAVES.
• A TRIAGEM, O TRATAMENTO APROPRIADO E A DECISÃO DE ONDE TRATAR ESSE PACIENTE DEPENDE DA CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DO CASO.
DENGUE SINTOMÁTICA• 1 – FEBRE INDIFERENCIADA
• 2 – DENGUE CLÁSSICA
• 3 – FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE: CLASSIFICADA EM QUATRO GRAUS DE SEVERIDADE, SENDO O GRAU III E IV SÃO DEFINIDOS COMO SINDROME DO CHOQUE DA DENGUE.
* DIFICULDADES NA CLASSIFICAÇÃO: AUMENTO DO NÚMERO DE CASOS GRAVES QUE NÃO PREENCHEM OS CRITÉRIOS DE FHD DO MINISTÉRIO DA SAÚDE.
DETERMINANTES DA SEVERIDADE DA DOENÇA.
• INFECÇÃO SECUNDÁRIA HETEROTÍPICA
• IDADE = LACTENTES SÃO MENOS HÁBEIS EM COMPENSAR A FULGA PLASMÁTICA CAPILAR
• ETNIA – FATORES GENÉTICOS
• CO-MORBIDADES: ASMA, DIABETES, ANEMIAS HEMOLÍTICAS
• INFECÇÃO PRIMÁRIA EM LACTENTES NASCIDOS DE MÃES QUE TIVERAM DENGUE = ANTICORPOS NÃO NEUTRALIZANTES VIA TRANSPLACENTÁRIA
A CLÍNICA
- DOENÇA SISTÊMICA E DINÂMICA! COMPLEXA NAS MANIFESTAÇÕES, MAS DE MANEJO SIMPLES, BARATO E EFICAZ
- ESPECTRO CLÍNICO AMPLO
FASE FEBRIL
• FEBRE ALTA REPENTINA POR 2-7 DIAS
• RUBOR FACIAL, ERITEMA NA PELE
• DORES CORPO GENERALIZADA/ MIALGIA/ ARTRALGIA
• CEFALÉIA
• DOR DE GARGANTA/ FARINGITE
• HIPERENIA CONJUNTIVAL
• ANOREXIA/ NÁUSEAS/ VÔMITOS
• PROVA DO LAÇO “POSITIVA” AUMENTA A PROBABILIDADE DE SER DENGUE
• MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS LEVE: PETÉQUIAS, SANGRAMENTO NASAL E/OU GENGIVA, SANGRAMENTOS GASTROINTESTINAIS, MENORRAGIA
• AUMENTO DO FÍGADO APÓS ALGUNS DIAS DE FEBRE
• LEUCOPENIA PROGRESSIVA –ANORMALIDADE MAIS PRECOCE VISTA NO HEMOGRAMA. ALTA PROBABILIDADE DE SER DENGUE
FASE CRÍTICA• USUALMENTE NOS DIAS 3- 7 DA DOENÇA
• TEMPERATURA DIMINUI PARA 37,5 – 38°C
• PODE OCORRER AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR E AUMENTO DO HEMATÓCRITO
* É O MARCO DO INÍCIO DA FASE CRÍTICA, QUE DURA DE 24 -48 HORAS.
• LEUCOPENIA PROGRESSIVA, SEGUIDA DE RÁPIDO DECLÍNIO DAS PLAQUETAS -PRECEDE PERDA PLASMA
• PERDA PLASMÁTICA VARIÁVEL - EDEMA DE FACE E PAREDE ABDOMINAL, ASCITE, ESPESSAMENTO PAREDE VESÍCULA BILIAR, DERRAME PLEURAL, DERRAME PERICÁRDICO. É IMPORTANTE FAZER O RX DE TÓRAX E USG.
• SINAIS DE ALARME GERALMENTE PRECEDEM O CHOQUE.
• LEUCOCITOSE
• HEPATITE SEVERA, ENCEFALITE, MIOCARDITE
* ALGUNS PACIENTES ENTRAM NA FASE CRÍTICA, SEM PASSAR PELA DEFERVESCÊNCIA. CONTROLE ATRAVÉS DO HEMOGRAMA.
FASE DE RECUPERAÇÃO• APÓS AS 24-48 HORAS DA FASE CRÍTICA, SE O PACIENTE SOBREVIVE, NAS
PRÓXIMAS 48-72 HORAS HÁ REABSORÇÃO GRADUAL DOS FLUIDOS EXTRAVASCULARES.
• MELHORA DO ESTADO GERAL.
• RETORNO DO APETITE E MELHORA DOS SINTOMAS GASTROINTESTINAIS.
• ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA.
• REESTABELECIMENTO DA DIURESE
• “RASH” E PRURIDO CUTÂNEO
• BRADICARDIA E ALTERAÇÕES AO ECG
• HIPERVOLEMIA COM EDEMA PULMONAR E ICC, CASO A HIDRATAÇÃO VENOSA SEJE EXCESSIVA OU MANTIDA ALÉM DESSE TEMPO.
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – TRIAGEMOMS
• A – ENCAMINHAR PARA O DOMICÍLIO.
• B – ENCAMINHAR AO PS/HOSPITAL
• C – ENCAMINHAR PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA –HOSPITAL/UTI
• A – AO DOMICÍLIO• A ESPECIAL – AO DOMICÍLIO• B – UNIDADE DE ATENÇÃO SECUNDÁRIA, COM SUPORTE PARA OBSERVAÇÃO• C – UNIDADE DE ATENÇÃO TERCIÁRIA COM LEITOS DE INTERNAÇÃO• D – UNIDADE DE ATENÇÃO TERCIÁRIA COM LEITOS DE UTI
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – TRIAGEM MINISTÉRIO DA SAÚDE/BRASIL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CENÁRIO EPIDEMIOLÓGICO - HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA
• SÍNDROME FEBRIL: ENTEROVIROSES, INFLUENZA, VIROSES RESPIRATORIAS, HEPATITES VIRAIS, MALARIA, FEBRE TIFOIDE,OUTRAS ARBOVIROSES (OROPOUCHE).
• SÍNDROME EXANTEMATICA FEBRIL: RUBÉOLA, SARAMPO, ESCARLATINA, ERITEMA INFECCIOSO, EXANTEMA SUBITO, ENTEROVIROSES, MONONUCLEOSE INFECCIOSA, PARVOVIROSE, CITOMEGALOVIROSE, OUTRAS ARBOVIROSES(MAYARO), FARMACODERMIAS, DOENCA DE KAWASAKI ETC.
• SÍNDROME HEMORRÁGICA FEBRIL: HANTAVIROSE, FEBRE AMARELA, LEPTOSPIROSE, MALARIA GRAVE, SEPTICEMIA,RIQUETSIOSES, PURPURAS.
• SÍNDROME DOLOROSA ABDOMINAL: APENDICITE, OBSTRUÇÃO INTESTINAL, ABSCESSO HEPÁTICO, ABDOME AGUDO, COLECISTITE AGUDA, PNEUMONIA, INFECÇÃO URINARIA ETC.
• SÍNDROME DO CHOQUE: MENINGOCOCCEMIA, SEPTICEMIA, MENINGITE POR HAEMOPHILUS DO TIPO B, FEBRE PURPURICA BRASILEIRA, SÍNDROME DO CHOQUE TOXICO, CHOQUE CARDIOGENICO (MIOCARDITES).
SINAIS DE ALARME CLÍNICOS• DOR ABDOMINAL INTENSA E CONTINUA.
• VÔMITOS PERSISTENTES.
• HIPOTENSÃO POSTURAL E/OU LIPOTIMIA.
• SONOLÊNCIA E/OU IRRITABILIDADE.
• HEPATOMEGALIA DOLOROSA.
• HEMORRAGIAS IMPORTANTES, TAIS COMO HEMATEMESE, MELENA, ENTERORRAGIA, METRORRAGIA E OUTRAS.
• DIMINUIÇÃO OU AUSÊNCIA DA DIURESE.
• DIMINUIÇÃO REPENTINA DA TEMPERATURA CORPOREA OU HIPOTERMIA.
• DESCONFORTO RESPIRATÓRIO.
• AUMENTO REPENTINO DO HEMATOCRITO (VIDE VALORES DE REFERENCIA NO ANEXO III).
• QUEDA ABRUPTA DE PLAQUETAS.
• HIPOALBUMINEMIA.
• DERRAMES CAVITARIOS.
SINAIS DE ALARME LABORATORIAIS E DE IMAGEM
Resumo das características operacionais e os custos comparativos de métodos de diagnóstico da dengue.
EXAMES DISPONÍVEISSOROLOGIA
• MÉTODO DE ESCOLHA NA ROTINA – CAPTURA DO IgM POR ELISA (MAC ELISA)
• 1ª AMOSTRA NEGATIVA ENTRE 6-10 DIASAPÓS INÍCIO DOS SINTOMAS NÃO EXCLUI O DIAGNÓSTICO.
• PESQUISA DE ANTICORPOS IgG (ELISA) E TESTE DE INIBIÇÃO DA HEMAGLUTINAÇÃO (IH)
• AMOSTRAS DOS SOROS PAREADAS (FASE AGUDA E CONVALESCENTE RECENTE)
ISOLAMENTO VIRAL
• PADRÃO “OURO” PARA ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DO SOROTIPO DE VDEN.
• MATERIAL: SANGUE, LCR, VÍSCERAS – FÍGADO, BAÇO, CORAÇÃO, PULMÃO, RIM E CÉREBRO.
• COLHER ATÉO 5°DIA DO INÍCIO DA DOENÇA
• TÉCNICA – IMUNOFLUORESCÊNCIA.
RT- PCR
- DETECÇÃO DO ÁCIDO NUCLEÍCO VIRAL PELO MÉTODO DE TRANSCRIÇÃO REVERSA – REAÇÃO EM CADEIRA DA POLIMERASE
- NÃO É ROTINA SEU USO
- RESERVADO PARA ÓBITOS/URGÊNCIAS SEM DIAGNÓSTICO
- MATERIAL: SANGUE, LCR, VISCÉRAS
- ELEVADA ESPECIFIDADE E SENSIBILIDADE
DETECÇÃO DE ANTÍGENO NS1
- MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO(ELISA) QUE DETECTA ANTÍGENOS VIRAIS ESPECÍFICOS DO TIPO NS1.
- PRINCÍPIO, SENSÍVEL E ESPECÍFICO
- M.S. – DISPONIBILIZOU KITS DE TESTE NSI – ELISA PARA TRIAGEM DAS AMOSTRAS DESTINADAS A ISOLAMENTO VIRAL EM UNIDADES SINTINELAS.
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO – POST MORTEN
- É PRESUNTIVO
IMUNOHISTOQUÍMICA
- DETECTA PATÓGENOS VIRAIS EM CORTES DE TECIDOS
- BASTANTE SENSÍVEL E ESPECÍFICA
- EXAME CONFIRMATÓRIO APÓS HISTOLÓGICO PRESUNTIVO
TRATAMENTO
• GRUPO A- > CARACTERIZAÇÃO
- > CONDUTA DIAGNÓSTICA:
-- ISOLAMENTO VIRAL/SOROLOGIA
- DE ACORDO COM SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
- NÃO EPIDEMIA: TODOS OS SUSPEITOS
- EM EPIDEMIAS: GRAVES DÚVIDAS OU ORIENTAÇÃO DA V. E.
-- HEMOGRAMA
- OBRIGATÓRIO: MENORES DE 5 ANOS; CO-MORBIDADES; GESTANTES < 15 ANOS
- RECOMEDÁVEL: OUTROS PACIENTES
TRATAMENTO – GRUPO A
-> CONDUTA TERAPÊUTICA
-- HIDRATAÇÃO CRIANÇAS : 1/3 N BASAL – S.R.O.
2/3 N BASAL – OUTROS LIQUIDOS
-- HIDRATÇÃO ADOLESCENTES: 60-80 ML/KG/DIA
1/3 – S.R.O.
2/3 – OUTROS LIQUIDOS
-- SINTOMÁTICOS:
- DIPIRONA E OU PARACETAMOL
- BROMOPRIDA OU METOCLOPRAMIDA
- ANTIPRURIGINOSOS
-- ORIENTAÇÕES FAMÍLIA E PACIENTE
• GRUPO B- > CARACTERIZAÇÃO
- > CONDUTA DIAGNÓSTICA:
-- SOROLOGIA/ISOLAMENTO VIRAL : IGUAL GRUPO A
-- HEMOGRAMA COMPLETO – OBRIGATÓRIO
-- OUTROS: ALBUMINA SÉRICA, TRANSAMINASES, EAS, RX DE TÓRAX, USG DE ABOME, GLICEMIA, ELETRÓLITOS: - CONFORME EVOLUÇÃO DO PACIENTE.
-> CONDUTA TERAPÊUTICA
-- ATENDIMENTO EM LOCAL COM SUPORTE PARA OBS E H.V. SOB A SUPERVISÃO POR PERÍODO MINIMO DE 6 HORAS
-- HIDRATAÇÃO ORAL SUPERVISIONADA
- ANTES DO RESULTADO DO HEMOGRAMA
- SG HTCO> 38% - 50 ML/KG/H.V. 4 A 6 HORAS
- SE VÔMITOS/RECUSA = H.V.
TRATAMENTO - GRUPO B
-- HIDRATAÇÃO VENOSA
- EXPANSÃO – 20 ML/KG/2 HORAS - > REPETIR ATÉ 3 VEZES - SOS
- MANUTENÇÃO – NECESSIDADE HÍDRICA BASAL – REGRA DE HOLLIDAY – SEGAR.
-- AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL
- APÓS FASE DE HIDRATAÇÃO
- MONITORAR HEMATÓCRITO E PLAQUETAS
- SE AUMENTO DO HEMATÓCRITO E/OU SINAIS DE ALARME – INTERNAÇÃO HOSPITALAR
-- SINTOMÁTICOS
GRUPO C E D
- > CARACTERIZAÇÃO
- > CONDUTA:
-- HIDRATAÇÃO VENOSA IMEDIATA, EM QUALQUER NÍVEL DE COMPLEXIDADE.
- > CONDUTA DIAGNÓSTICA:
-- ISOLAMENTO VIRAL E SOROLOGIA – OBRIGATÓRIOS
-- HEMOGRAMA COMPLETO, T.S, ALBUMINA SÉRICA, RX DE TÓRAX, USG DE ABDOME. OUTROS CONFOME NECESSIDADE E GRAVIDADE DO CASO.
-> CONDUTA TERAPÊUTICA
-- GERAIS:
- BOA VENTILAÇÃO/OXIGENAÇÃO
- MONITORIZAÇÃO
- BOM ACESSO VENOSO
-- HIDRATAÇÃO GRUPO C:
- EXPANSÃO: S.F. OU R.L – 20 ML/KG/L. REPETIR ATÉ 3 VEZES, SOS.
- REAVALIAÇÃO CLÍNICA HORÁRIA
- REAVALIAÇÃO CLÍNICA LABORATORIAL APÓS 2 HORAS
SE MELHORA:
- H.V. MANUTENÇÃO + PERDAS (50% N.B.)
SE PIORA:
- CONDUZIR COMO GRUPO D
-- HIDRATAÇÃO GRUPO D:
- TRATAMENTO EM UTI
- S.F. OU R.L. – 20ML/KG/ EM ATÉ 20 MINUTOS . REPETIR ATÉ 3 VEZES , SOS.
- ALBUMINA 0,5 – 1GR/KG – SE HTCO EM ALTA E CHOQUES, APÓS EXPANSÃO ADEQUADA
- CONCENTRADO DE HEMÁCEAS 10-15 ML/KG – SE HTCO EM QUEDA E CHOQUE
- PLASMA, VIT. K, CRIOPRECIPITADO SE INDICADOS
- CONCENTRADO DE PLAQUETAS – USO RARO
- HTCO EM QUEDAS, SEM CHOQUE, SEM SANGRAMENTOS: ICC? HIPER-HIDRATAÇÃO?
-- HIDRATAÇÃO VENSOSA MANUTENÇÃO
- N. BASAL – REGRA HOLLIDAY
+
- PERDAS ESTIMADAS – S.F. OU R.L.
- EM “Y” = REAVALIAR INFUSÃO FREQUENTEMENTE
INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO
• PRESENÇA DE SINAIS DE ALARME E/OU CHOQUE.
• RECUSA NA INGESTÃO DE ALIMENTOS E LÍQUIDOS.
• COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO: DOR TORÁCICA, DIFICULDADE RESPIRATÓRIA, DIMINUIÇÃO DO MURMÚRIO VESICULAR OU OUTROS SINAIS DE GRAVIDADE.
• MANIFESTAÇÃO HEMORRÁGICAS INDEPENDENTE DO VALOR DAS PLAQUETAS.
• IMPOSSIBILIDADE DE SEGUIMENTO OU RETORNO À UNIDADE DE SAÚDE.
• CO-MORBIDADES DESCOMPENSADAS, COMO DIABETES MELLITUS, HIPERTENSÃO ARTERIAL, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, USO DE DICUMARÍNICOS, CRISE ASMÁTICA, ETC
• OUTRAS SITUAÇÕES, A CRITÉRIO MÉDICO.
CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR
• OS PACIENTES PRECISAM PREENCHER TODOS OS SEIS CRITÉRIOS A SEGUIR:
• AUSÊNCIA DE FEBRE DURANTE 48 HORAS, SEM USO DE TERAPIA ANTITÉRMICA;
• MELHORA VISÍVEL DO QUADRO CLÍNICO;
• HEMATÓCRITO NORMAL E ESTÁVEL POR 24 HORAS;
• TENDÊNCIA CRESCENTE DO NÚMERO DE PLAQUETAS;
• ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA DURANTE 24 HORAS;
• DERRAMES CAVITÁRIOS, QUANDO PRESENTES, EM REGRESSÃO E SEM REPERCUSSÃO CLÍNICA;
Top Related