Dedo IsqumicoDr. Pedro MingHospital Evanglico de Curitiba
Diagnstico diferencial Raynaud Primrio
Fisiopatologia Raynaud Secundrio
Dedo Isqumico
Raynaud Secundrio Causas Fisiopatologia (Esclerodermia Sistmica)
Tratamento Raynaud Ulceras Digitais
Diagnstico diferencial Raynaud Primrio
Fisiopatologia Raynaud Secundrio
Dedo Isqumico
Raynaud Secundrio Causas Fisiopatologia (Esclerodermia Sistmica)
Tratamento Raynaud Ulceras Digitais
Isquemia Perifrica: MecanismosRestrio ao Fluxo Mecanismos Exemplos Tromboembolismo Exposio da Matriz EC Aterosclerose, vasculites, Disseco Arterial
Turbilhonamento Prteses valvares, Alt. Anatmicas
Distrbios de Coagulao SAAF, Prot C, Prot S, Fat V
Estase sangunea Fibrilao Arterial
Disfuno Endotelial Vasculites, Raynaud, Colagenoses, VibraoDisfuno Endotelial Vasculites, Raynaud, Colagenoses, Vibrao
Embolias (Outras) Gasosa Da. DescompressivaGordurosa Fraturas ossos longos
Sptica Endocardite
Outras Drogas Ev
Estenoses Extra-vascular Desfiladeiro Torcico, Sdm Compartimental
Vascular Vasculite, Aterosclerose, Raynaud, Esclerodermia
Hiperviscosidade Crioglobulinemia I, Mieloproliferativas, Policitemia
Isquemia Perifrica: MecanismosObstruo Mecanismos Exemplos Tromboembolismo Exposio da Matriz EC Aterosclerose, vasculites, Disseco Arterial
Turbilhonamento Prteses valvares, Alt. Anatmicas
Distrbios de Coagulao SAAF, Prot C, Prot S, Fat V
Estase sangunea Fibrilao Arterial
Disfuno Endotelial Vasculites, Raynaud, Colagenoses, VibraoDisfuno Endotelial Vasculites, Raynaud, Colagenoses, Vibrao
Embolias (Outras) Gasosa Da. DescompressivaGordurosa Fraturas ossos longos
Sptica Endocardite
Outras Drogas Ev
Estenoses Extra-vascular Desfiladeiro Torcico, Sdm Compartimental
Vascular Vasculite, Aterosclerose, Raynaud, Esclerodermia
Hiperviscosidade Crioglobulinemia I, Mieloproliferativas, Policitemia
Isquemia Perifrica: MecanismosObstruo Mecanismos Exemplos Tromboembolismo Exposio da Matriz EC Aterosclerose, vasculites, Disseco Arterial
Turbilhonamento Prteses valvares, Alt. Anatmicas
Distrbios de Coagulao SAAF, Prot C, Prot S, Fat V
Estase sangunea Fibrilao Arterial
Disfuno Endotelial Vasculites, Raynaud, Colagenoses, VibraoDisfuno Endotelial Vasculites, Raynaud, Colagenoses, Vibrao
Embolias (Outras) Gasosa Da. DescompressivaGordurosa Fraturas ossos longos
Sptica Endocardite
Outras Drogas Ev
Estenoses Extra-vascular Desfiladeiro Torcico, Sdm Compartimental
Vascular Vasculite, Aterosclerose, Raynaud, Esclerodermia
Hiperviscosidade Crioglobulinemia I, Mieloproliferativas, Policitemia
Isquemia Perifrica: MecanismosObstruo Mecanismos Exemplos Tromboembolismo Exposio da Matriz EC Aterosclerose, vasculites, Disseco Arterial
Turbilhonamento Prteses valvares, Alt. Anatmicas
Distrbios de Coagulao SAAF, Prot C, Prot S, Fat V
Estase sangunea Fibrilao Arterial
Disfuno Endotelial Vasulites, Raynaud, Colagenoses, VibraoDisfuno Endotelial Vasulites, Raynaud, Colagenoses, Vibrao
Embolias (Outras) Gasosa Da. DescompressivaGordurosa Fraturas ossos longos
Sptica Endocardite
Outras Drogas Ev
Estenoses Extra-vascular Desfiladeiro Torcico, Sdm Compartimental
Vascular Vasculite, Aterosclerose, Raynaud, Esclerodermia
Hiperviscosidade Crioglobulinemia I, Mieloproliferativas, Policitemia
Maurice Raynaud1862
Sir Thomas Lewis1930
[A asfixia local das extremidades resultado
de uma irritabilidade central exacerbada controlando a
inervao vascular ]
[Defeito local e no no sistema
nervoso central]
Fi
s
i
o
l
o
g
i
a
d
a
V
a
s
o
m
o
t
r
i
c
i
d
a
d
e Vasoconstrico Vasodilatao
Controle Neural S.N. Simptico (norepinefrina) Nervos locais, no colingicos, no adrenrgicos, ramos do vago
Somatostatina Substncia PNeuropeptdeo Y Peptdeo Intestinal Vasoativo
Pep. Relacionado ao Gene CalcitoninaNeurokinina A
Fatores Intravasculares Plaquetas
F
i
s
i
o
l
o
g
i
a
d
a
V
a
s
o
m
o
t
r
i
c
i
d
a
d
e
PlaquetasSerotonina Fator de Ativao PlaquetriaTromboxane
Viscosidade Estrgeno Propriedades Reolgicas
Fatores EndoteliaisEndotelina 1 NO
ProstaglandinasAuto Regulao
Distenso camada muscular
Leso estrutural?? Resposta -Adrenrgica
exacerbada Expresso? Sensibilidade? Diminuio 1 ou ?
Raynaud Primrio
Diminuio 1 ou ? Receptores 2c -> Resposta ao
Frio Ro/Rho/Kinase tambm
estimulado por radicais do Oxignio
Agregao familiar
Raynaud SecundrioDas Reumticas Malignidade Drogas Elementos Sangue
Esclerose Sistmica Ovrio Bleomicina CrioglobulinasLupus Eritematoso Linfoma Vinblastina CriofibrinognioDa. Mista Infeces Polivinil CrioaglutininasDermato-Polimiosite Parvovirus B19 B-Bloqueadores ParaprotenasDermato-Polimiosite Parvovirus B19 B-Bloqueadores ParaprotenasArtrite Reumatide Helicobacter pylori Ergots PolicitemiaArterite Takaiasu Injria Mecnica Metilsergida Das VasospsticasArterite Cls Gigantes Vibrao Interferon EnxaquecaDa. Buerger Congelamento Interferon Cefalia VascularSdm. Sjgren Trauma Recorrente Tegafur PrinzmetalCirrose Biliar 1aria Desfiladeiro Torcico Da. Arterial Das Endcrinas
Muletas Aterosclerose Sd. Carcinide
Fatores de Toxicidade Vascular Atividade Imunolgica
Esclerose Sistmica (ES): Fisiopalologia
Atividade Imunolgica Alteraes Endoteliais Micro-estruturais Alteraes vasculares e teciduais
Infiltrado inflamatrio perivascular (pele: LT CD4+ e moncitos; pulmes: LT CD8)
Vasculopatia proliferativa/obliterante em pequenas artrias e arterolas Proliferao ntima
Patologia
Proliferao ntima Espessamento M. basal Proliferao de fibroblastos e depsito de colgeno Delees dilataes
Fibrose intersticial e vascular
Rheumatology by Klippel and Dieppe 6.9 ETIOLOGY AND PATHOGENESIS Edwin A Smith & E Carwile LeRoy
Soro de ES citotxico em culturas de endotlio 1 Complexo de ataque a membrana (C5b-C9) 2 Radicais O2 e LDL oxidada 1
Fatores de Toxicidade Vascular
Radicais O2 e LDL oxidada 1 20% ES: Ac X cels. Endoteliais 3
1- Ann Rheum Dis 1985; 44:176.2- J Rheumatol 2000; 27:402.3- Arthritis Rheum 2000; 43:2550
Infiltrao tecidual Precoce 1 Pele: Moncitos, LT CD4+, Eosinfilos Pulmo: Moncitos, LT CD8+
LB ativados (CD19) circulantes 2
Atividade Imunolgica
LB ativados (CD19) circulantes 2 Enxerto vs. Hospedeiro 3
Semelhanas clnicas e histopatolgicas Persistncia de Cls. Fetais
Cls. fetais na pele, bao e outros tecidos1- J Pathol 1992; 166:2552- J Immunol 2000, 165:663566433- Arthritis Rheum 2004; 50:1319.
Antgeno FAN % Associaes Envolvimento
Scl-70 Pontilhado 15-20 Difusa Fibrose Pulmonar, menos HP
RNA I, II, III
Pontilhado Nucleolar
20 Difusa Rins, pele
U3 RNP Nucleolar
Expresso superficial e nveis formas solveis elevados 1
Expresso mRNA SELPLG e ITGA2B e
Molculas de Adeso
Expresso mRNA SELPLG e ITGA2B e GP1BB genes propostas como teste diagnstico 2
1- Curr Opin Rheumatol 1999; 11:5032- Rheumatology (Oxford) 2006; 45:694.
TGF-; PDGF; TNF; IGF; bFGF; IL-1, -4, -6, -8, e -17; IFN-; MHP-1 e 3; CTGF
Endotlio, Cls infiltrantes e circulantes, Fibroblastos e matriz EC
Fatores de Crescimento e Citoquinas
matriz EC Alas autocrinas, parcrinas e sistmicas Molculas adeso; Interao Cl-Cl; Diferenciao
fibroblastos; Ativao endotlio, cls imunes, fibroblastos
Tight-skin (Tsk) mouse Repeties em Tanden do gene da fibrilina
1 IL-12 e 2 Anti-IL-4 em Tsk recm-nascidos previne
3 Tsk M.O. e esplencitos em normais -> da
Modelos Animais
4 Peroxinitritos -> esclerodermia e anti-CENTR 4 Hipoclorito ou radicais Hidroxil-> anti-
Topoisomerase 1, fibrose pulmonar e cutnea
1- Biochem Biophys Res Commun 2001, 280:7077122 - Proc Natl Acad Sci USA 2002, 99:380038053 - Proc Soc Exp Biol Med 1989, 192:1962004 - J Immunol. 2009 May 1;182(9):5855-64
Gentica Fatores Ambientais Cls. Fetais (?)
AutoimunidadeAutoanticorpos;
Complexo C5b-C9
Ativao endotelial
RaynaudMol. AdesoCitoquinas
TGF-; PDGF; TNF; IGF; IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, e IL-17; IFN-;
Agentes VasomotoresEndotelina-1; Prostagl (dim),
Leso Endotelial
Novos Antgenos(Colgeno V, Fibrilina)
Endotelina-1; Prostagl (dim), NO (dim); PAF
HipxiaRadicais O2 Leuccitos
Migrao e AtivaoLT-CD4, LT CD8, Moncitos Mastcitos
Fibroblastos Migrao, ativao, proliferao
Ac Hialurnico, fibrionognio, Fibronectina
TLR4 - CD19Fibrose Tecidual
Esclerose SistmicaFisiopatologia
Raynaud - Tratamento
10-40% melhoram com placebo Evitar:
Diminuio brusca de temperatura 1 Stress 1, 2 Cafena
Raynaud: Tratamento No Medicamentoso
Cafena Tabaco 3 -bloqueadores4 e drogas simpaticomimticas
Manter: Corpo e mos aquecidas
Aquecimento ativo Biofeedback (Raynaud primrio) 5 1- J Behav Med 2001; 24:137
2- Arthritis Rheum 2008; 58:5633- Br J Rheumatol 1990; 29:894- Br Med J 1976; 1:1498 5- J Behav Med 1979; 2:385
Arthritis Rheum 2001; 44:1841. Reviso Sistemtica Esclerose Sistmica Freqncia < 4/sem; Gravidade < 35%
Rheumatology (Oxford) 2005; 44:145
Bloqueadores Ca++
Rheumatology (Oxford) 2005; 44:145 Metanlise Raynaud Primrio Eficcia moderada (freqncia e gravidade)
Eficcia ~ entre Dihidropiridnicos 1 Ao Longa 2
1- J Clin Pharmacol 1982; 22:742- J Rheumatol 1987; 14:278
Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16(2) CD006687 Reviso sistemtica Raynaud primrio 80 estudos -> 8 adequados
Outros Vasodilatadores
Ausncia de evidncias Curr Opin Rheumatol 2007; 19:611.
Reviso sistemtica Raynaud secundrio (Esclerodermia Sistmica) Algum benefcio com prazosin, sildenafil, fluoxetina e losartan
Arthritis Rheum 1999; 42:2646. Losartan 50 vs Nifedipina 40mg vs Placebo 27 ES e 25 RP
Losartan
Benefcio freqncia e gravidade Losartan > Nifedipina > Placebo RP>ES
Circulation 2005; 112:2980. Sildenafil 100mg vs Placebo N=20 ES resistentes a terapia
vasodilatadora
Sildenafil
vasodilatadora Melhora frequencia, durao, fluxo capilar
(cutcula) por pletismografia
Vasc Med 2002; 7:265. Ginkobiloba 360mg vs Placebo N=22 RP Freqncia: queda de 56% vs 27% ;
Ginkobiloba
Freqncia: queda de 56% vs 27% ;
Antioxidantes N-acetil cistena ev: frequencia e gravidade (ES) 1 Probucol: melhora em estudo controlado (RP) 2
Pentoxifilina Melhor perfuso; melhora sintomtica 3
Simpatolticos metildopa, reserpina, prazosin 4
Outros
Aparentemente teis, resistncia com tempo Antiagregantes plaquetrios/ anticoagulantes
AAS, Dipiridamol: poucas evidncias Heparina baixo peso (N=16) vs Placebo (N=14): 5
Raynaud grave Melhora prolongada (20 semanas)
4 - J Rheumatol 1985; 12:94.5- Clin Exp Rheumatol 2000; 18:499.
1- J Rheumatol 2001; 28:2257. 2- Rheumatology (Oxford) 1999; 38:3093- Angiology 1987; 38:575.
lcerasDigitais
lceras Digitais
Anlogos da Prostaglandina Bosentana
Anlogos da Prostaglandina - Iloprost
Ann Intern Med 1994; 120:199.
Iloprost ev, Raynaud grave N=131, 9 semanas,
Proporo de Pacientes com ES com reduo No de UD > 50%
N=131, 9 semanas, duplo-cego, multicntrico -39% ataques, -35% gravidade (VS 22 e 20%) Iloprost: + 14,6% pacientes curaram > 50% UD Tendncia a menos novas UD (25 vs 33%) Melhora da funo
Prostaciclinan - Epoprostenol
Ann Intern Med 2000; 132:425
Epoprostenol ev, N=111 ES + HP moderada/gravemoderada/grave
Tendncia a melhora gravidade Raynaud - 50% novas UD (36 vs 72)
Bosentana RAPIDS-1Arthritis Rheum 2004 Dec;50
(12):3985-93. N=122, 16 semanas, duplo-
cego, multicntrico
Funo, incio vs sem. 16
- 48% novas Uds (P=0.008) (1.4 vs 2.7)
- 50% em ES com > risco de UDs
Melhora clnica e funcional Sem melhoras em UD pr-existentes
Bosentana RAPIDS-2
Ann Rheum Dis 2006; 65 (Suppl. II):90.
N=188, 24 semanas, duplo-cego, multicntricoduplo-cego, multicntrico
Mais UD inicialmente - 30% (1.9 vs 2.7) Melhora de funo Sem efeitos sobre UD pr-existentes
Desenvolvimento de novas UD
Bloqueadores de Ca++ Sildenafil Inibidores Receptor Angiotensina Simpatectomia
Estudos Abertos / Sries de Caso
Simpatectomia Cirrgica
Ganglios simpticos Digital
- Qumica Anestsicos Toxina Botulnica
Avaliar internao: Abordagem multidiciplinar Analgesia Excluir outras causas Diagnosticar (osteomielite) e tratar infeces
Resumo das Recomendaes
Diagnosticar (osteomielite) e tratar infeces Garantir tratamento medicamentosos e no
medicamentosos Limpeza e desbridamento Heparina Baixo peso molecular (?) Simpatectomia digital
Paciente Ambulatorial Tratamento no medicamentoso Analgesia Desbridamento no invasivo (sabo degermante) Antibiticos tpicos e curativos oclusivos
Resumo das Recomendaes
Antibiticos tpicos e curativos oclusivos Tratamento emprico de infeces (flucoxacilina,
cefalexina, dicloxacilina, ciprofoxacina) Bloqueadores de Ca++, Valsartan, AAS, Fluoxetina,
Prazosin, Sildenafil, outros Bosentana
Dedo IsqumicoDr. Pedro MingHospital Evanglico de Curitiba
Top Related