PEDIDO DE CERTIDO Observaes: a) Favor imprimir e preencher esse formulrio. b) Entre em contato para ser informado sobre o valor a ser depositado. O valor varivel em razo do tipo de certido, anotaes ou averbaes margem do registro e endereo do destinatrio. c) Envie por fax ou e-mail o pedido de certido e o comprovante de depsito. c) Em at 5 dias teis aps a confirmao do pagamento a certido estar disponvel para ser retirada ou ser enviada via Correios. Dados para depsito: Favorecido: Registro Civil das Pess. Nat. 1 Subdistrito CNPJ n 00.348.885/0001-14 Banco Bradesco (cdigo 237) Agncia n 3088 Conta corrente n 2.566-6 1) Dados do destinatrio/solicitante da certido Nome ____________________________________________________________________________________

Rua/Av. ___________________________________________ n_________ complemento_________________

Cidade ______________________________________________ Estado ______________________________

CEP ________________ Telefone para contato (________) ___________________________

2) Deseja certido com firma reconhecida? Sim ( ) No ( ) 3) Deseja certido em inteiro teor? Sim ( ) (informaes protegidas pela legislao dependem de autorizao judicial) No ( ) (ser expedida certido em formato padro com elementos essenciais Provimento n 3/2009 CNJ) 4) Forma de entrega da certido ( ) remessa por Carta registrada com AR ( ) remessa por Sedex com AR ( ) desejo retirar no cartrio mediante apresentao deste pedido 5) Favor indicar os dados do registro para expedio da certido: ( ) nascimento de ________________________________________ nascido aos _____/_____/__________

Filho de ___________________________________ e de _______________________________________

Registro n ______________ fls. ____________ livro A-___________

( ) casamento de _____________________________________ e _________________________________

Data do casamento ______/______/__________

Registro n ______________ fls. ____________ livro B-___________

( ) bito de ____________________________________________ falecido aos _____/_____/___________

Filho de ____________________________________ e de _____________________________________

Registro n ______________ fls. ____________ livro C-___________

( ) outros registros (indicar o tipo de registro ex. emancipao) _________________________________

referente a (indicar o nome da pessoa) _____________________________________________________

Registro n ______________ fls. ____________ livro E-___________

( ) procurao/substabelecimento/revogao

Outorgante ___________________________________________________________________________

Outorgado ____________________________________________________________________________

Livro n ___________ fls. ________ lavrada aos ____/____/_________