Módulo 6: Polissonografia Dra. Lucila B. Fernandes do Prado
18 a 20 de Maio de 2012 Auditório da AMB – Rua São Carlos do Pinhal, 324 - Bela Vista – São Paulo -SP.
Curso Intensivo de Neurofisiologia Clínica
Realização: SBNC e DC de Neurofisiologia Clínica da ABN
O que é o sono?
O sono é uma das muitas ocorrências biológicas que tem lugar à mesma hora, cada 24 horas. Este é marcado por uma intensa atividade cerebral e pela ocorrência de determinadas funções que são muito importantes para o organismo.
•Sono: Estado repetitivo e ocorre a intervalos “regulares” [Rítmico-Cíclico-Periódico]
•Sono: Engrenado
* * A necessidade diária de sono varia, não só de indivíduo para indivíduo (variação inter-individual), como também no mesmo indivíduo (variação intra-individual) de dia para dia. Existem vários fatores que contribuem para a alteração do padrão de sono, nomeadamente fatores físicos, sócio-culturais, psicológicos, ambientais, etc.
Fatores do ambiente que interferem no sono
Mecanismos neurais do sono
• Neuroanatômicos e neurofisiológicos • Ativação: ponte, tegmento central do mesencéfalo,
hipotálamo posterior e prosencéfalo basal. • Promoção do sono: centro do tronco, FR bulbar
dorsolateral, área pré-óptica do hipotálamo anterior, núcleo do trato solitário e prosencéfalo basal.
• Projeções: mediar ações espinhais e cerebrais.
Mecanismos neurais do sono
• Neuroquímicos • A especificidade das ações vem do neurotransmissor
liberado e da atividade e projeção dos neurônios. • Nenhum neurotransmissor ou neuromodulador é
necessário ou suficiente para a geração e manutenção do sono ou vigília.
Mecanismos neurais do sono
• Mecanismos sono-vigília • Vigília: iniciada pelos estímulo viscerais, somáticos,
sensitivos e sensoriais transmitidos ao córtex e à FR do tronco.
• Neurônios colinérgicos e catecolaminérgicos ativos durante a vigília e modulação da atividade cortical e subcortical.
Mecanismos neurais do sono • Mecanismos sono-vigília • Neurônios com histamina e orexina no hipotálamos
posterior ativação. • Glutamato: neurotransmissor predominante no SRAA,
neurônios de projeção talâmicos e corticais. • Neuropeptideos: substância P, Peptideo intestinal vasoativo,
neurotensina, corticotropina e tireotropina ↑ e prolongar essas ações e promover ativação.
• Epinefrina, histamina, peptideos do sangue despertar.
Mecanismos neurais do sono • Mecanismos sono-vigília • Diminuição nos inputs sensoriais, somáticos e viscerais,
calor e saciedade neurônios promotores do sono ativos lentificação da atividade cerebral e ↓ o ciclo de atividade do SRAA.
• Neurônios com serotonina da rafe ↓ o input sensitivo
atenuando a ativação cortical no início do SOL.
Mecanismos neurais do sono • Mecanismos sono-vigília
• Adenosina: acumula na vigília - promove < descarga. • Neurônios GABAérgicos na FR, hipotálamo, prosencéfalo
basal inibição dos neurônios envolvidos na ativação cortical.
• Os do hipotálamo e região prosencefálica basal início e manutenção do SOL.
• Opiáceos, cortiestatona, oleamido: propriedades de sono quando no LCR.
• Fatores periféricos: serotonina, insulina, hormônios intestinais, citocinas: podem influenciar o ciclo e facilitar o sono.
Sono
• Estado comportamental típico a cada espécie caracterizado por redução de movimentos, postura específica e sincronização circadiana.
Sono: Resposta comportamental ao ciclo claro escuro
The amazing bottle-nosed dolphin
Each hemisphere takes turns sleeping
Características do sono normal • Imobilidade relativa • Postura
– garante estado de equilíbrio estável (segurança)
• Estado repetitivo (cíclico) • Estado rítmico
– Obedece a um padrão individual dentro do ciclo
• Estado periódico – Apresenta duração característica
• Estado Engrenado aos parâmetros externos (naturais, sociais) e internos (psicológicos, orgânicos)
Padrão de sono durante a vida
Neurofisiologia • Estados de consciência
• Vigília • Sono Não-REM estágio 1 ou N1 estágio 2 ou N2 estágio 3 e estágio 4 ou N3 • Sono REM ou estágio R
EKG
NASAL FLOW
EMG
C4
C3
RE
LE
Vigília
Sono N-REM
• Estágio 1- N1 • Movimentos lentos dos olhos • EEG típico • Tônus muscular quase inalterado • Memorização reduzida • Frequência cardíaca • Respiração regular • Percebe alguns estímulos do
ambiente – “Ronquei!?”
Sono N-REM
• Estágio 2 - N2 • Olhos parados • EEG típico • Tônus muscular diminui • Coração • Respiração • Microdespertares
Sono N-REM
• Estágio 3 e 4 - N3 ou Sono de Ondas Lentas • Olhos parados • EEG típico • Respiração • Coração • Alto limiar de despertar
Sono REM
• Movimentos oculares rápidos • Tônus muscular muito diminuído • Respiração irregular • Ritmo cardíaco irregular • Atividade onírica bem definida • EEG e EMG típicos
RE
LE
C3
C4
EMG
NASAL FLOW
EKG
Phasic REM
Sono
Sono normal
• Sono começa por NREM. • NREM e REM se alternam a cada 90 min. • SWS predomina no terço inicial da noite (sono inicial). • REM predomina no terço final da noite.
Fatores modificando a distribuição dos estágios do sono
• idade – recém-nascidos – crianças
• história prévia de sono – privação de sono – restrição crônica de sono
• ritmo circadiano – SREM e temperatura
• temperatura • ingestão de medicações
– inclusive medicações usadas para distúrbios do sono • distúrbios do sono
– Narcolepsia, apnéia, síndrome das pernas inquietas,...
Vigília - < 5% da noite TTS. Estágio N1 - 2 a 5% Estágio N2 - 45 a 55% Estágio N3 - 3 a 15% NREM - 75 a 80% REM - 20 a 25%
Sono normal
•Uniformiza categorias •Facilita o diagnóstico •Facilita a estatítica •Facilita o faturamento •Facilita a comunicação entre especialistas e especialidades
CLASSIFICA:
Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DOS
DISTÚRBIOS DO SONO
• Classificação diagnóstica dos distúrbios do sono e despertar :
Sleep 1979; 2:1-137.
• Classificação internacional dos distúrbios do sono (ICSD):
American Sleep Disorders Association, Rochester, Minnesota,
1990.
• ICSD Revisada: American Sleep Disorders Association,
Rochester, Minnesota, 1997.
• CID-10
• ICSD-2005
ICSD-2 • Interessada apenas no diagnóstico do DS. • Não contém lista de procedimentos diagnósticos para o
DS. • Termos dissonias intrínsicas e extrínsecas foram
eliminados: agrupamento em 8 categorias separadas. • Distúrbios do sono secundários (clínico, neurológico ou
mental) não foram relacionados. • Desaparecem critérios mínimos para diagnóstico. Lista-
se apenas um conjunto de critérios que devem ser obedecidos integralmente.
• ICSD-2 não lista critérios de gravidade.
Classificação internacional dos distúrbios do sono 2 (ICSD-2)
• Insônia • Distúrbios respiratórios associados ao sono • Hipersonias de origem central
– não relacionadas a desordens do ritmo circadiano, distúrbios respiratórios do sono, ou outra causa de distúrbio noturno do sono
• Distúrbios do sono associados ao ritmo circadiano • Parassonias • Distúrbios do movimento relacionados ao sono • Sintomas isolados, Variantes aparentemente normais,
Pendências • Outros distúrbios do sono
Impacto Social
• Alterações de humor e afetividade. • Problemas comportamentais: internalização e
externalização (agressividade, hiperatividade, pobre controle impulsivo), coportamentos.
• Deficit neurocognitivo: atenção, memória, funções executivas.
• Deficit de Performance: escolar, social, trabalho, condução de veículos.
• Ruptura da família.
“Insônia”
Insônia
Dificuldade para iniciar e/ou manter o sono e presença de sono não reparador, ou seja, insuficiente para garantir qualidade de alerta e bem-estar físico e mental durante o dia, associado ao comprometimento do desempenho das atividades diurnas e funcionalidade.
Insônia
Tempo: >30 min para dormir ou ‘redormir’ Freqüência: ≥ 3 vezes por semana Período: seis meses ou mais.
Classificação das Insônias
Classificação Internacional dos Distúrbios
do Sono, 2005
INSÔNIA • Psicofisiológica • Queixa de insônia e prejuízo
do funcionamento diurno • Indícios de associações
sono-privadoras aprendidas: tenta arduamente dormir e não consegue, mas dorme em outras situações monótonas; [despertar condicionado ao leito]
• Aumento da latência do sono; diminuição da eficiência do sono; aumento do número e duração dos despertares
• Idiopática • Queixa de insônia e prejuízo
do funcionamento diurno • Início na infância ou ao
nascimento. • A insônia não varia
adaptativamente • Nenhuma doença clínica ou
mental explica o início precoce da insônia
• Aumento da latência do sono; diminuição da eficiência do sono; aumento do número e duração dos despertares
Insônia Paradoxal ou Impercepção
• “Pseudoinsônia" ou " insônia subjetiva“;
• PSG apresenta padrões normais de sono;
• Diferença entre as medidas subjetivas e objetivas do sono.
• Perfil biopsicossocial: sem SED (ESE<5); queixa de insônia crônica; hiperalerta; proativos, ansiosos, resilientes e desenraizados; relatos de perdas e lutos recorrentes; sistemáticos.
Higiene do sono inadequada
• Maus hábitos de sono/Hábitos irregulares de sono • Comportamento sono-incompatível (anti-sono)
• Distúrbio do sono associado a atividades de vida diária (AVD) inconsistentes com a manutenção de uma boa qualidade de sono e completo alerta durante o dia
Higiene do sono inadequada -Cochilos diurnos (2x/semana) -Horários variáveis de se levantar -Freqüentes períodos de sono
extendido -Ingestão de produtos insoniogênicos
pré-cama -Exercícios à hora de se deitar -Atividades excitantes pré-cama -Uso freqüente da cama para outras
atividades que não dormir
Higiene do sono inadequada
- Dormir em cama desconfortável - Quarto frio/quente/luz... - Atividades mentais de grande
concentração pré-cama - Planejamento do dia seguinte na cama
Diógenes
Higiene do Sono
• Regularidade do horário de dormir e acordar; • Evitar longos períodos na cama tentando dormir. Em caso de
insônia procure uma atividade relaxante; • Evitar uso de álcool, nicotina e hipnóticos; • Evitar estimulantes a partir do meio da tarde pois possuem
uma vida média prolongada (Chá preto, café, refrigerantes, chocolate);
• Praticar exercícios físicos regulares não muito próximos do horário de dormir;
• Banho morno, leite morno; • Ambiente adequado para o sono.
DISTÚRBIOS DO RITMO CIRCADIANO DO SONO
• Ritmo circadiano – Síndrome da fase atrasada do sono – Síndrome da fase adiantada do sono – Padrão irregular do ciclo sono-vigília – Ciclo sono vigília de não-24-horas – Síndrome da mudança de fuso horário – Distúrbio do sono turno-dependente – Distúrbios associados a condições médicas – Outros transtornos circadianos – Outros transtornos circadianos associados a drogas ou
outras substâncias
Desordens circadianas do ciclo sono-vigília
12 h 16 h 20 h 24 h 4 h 8 h 12 h
Síndrome da Fase Adiantada do Sono
Síndrome da Fase Atrasada do Sono
Fase Típica de Sono
Distúrbios Respiratórios do Sono
•Ronco
•Síndrome do Aumento da Resistência da Via Aérea Superior (SARVAS) •Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS)
• Epidemiologia – entre 30-60 anos - prevalência de 2-5% - homem>mulher - homem= mulher • Sintomas Clínicos – queixa da/o companheiro de cama:
– Ronco – Sonolência diurna – Ressonar – Engasgos e apnéias noturnas
Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS)
Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS)
Fatores de Riscos (FR) – Obesidade – Idade acima de 65 anos
– História familiar de DRS = risco em 2-4 vezes
– Anatomia crânio-facial - risco de SAHOS caso haja: • Palato ogival • Palato mole longo • Queixo pequeno ou retrognatia
Sleep Academic Award 4
Via Respiratória Superior• Nariz
• Nasofaringe
• Orofaringe
• Laringofaringe
• Laringe
Anatomia
Modelo de resistor de Starling
Pn
Rn
Segmento super ior (nasal)de corrente.
Segmento inferior (hipofaringeano) de corrente.
Ph
Rh
Pcrit
Resistor de Starling
Pn
Rn
Segmento superior (nasal) de corrente.
Segmento inferior (hipofaringeano) de corrente.
Ph
Rh
Pcrit
Distúrbios Respiratórios do Sono
SAOS: fatores de risco
• HIPERTROFIA TONSILAR. • Anomalias crânio-faciais. • Retrognatia, hipoplasia “mid-face”, atresia coanal. • Síndromes congênitas (Pierre-Robin, acondroplasia,
mucopolissacaridoses- Hunter, Hurler.) • Trissomia do 21 (S. Down). • Hipotonias/doenças neuromusculares. • Alergias crônicas, asma. • Tabagismo em um dos pais (aumenta 4x o risco).
PARASSONIAS
• Distúrbios associados aos microdesperates do sono NREM – Despertar confusional – Sonambulismo – Terror noturno
• Parassonias associadas ao sono REM – Distúrbio comportamental do sono REM – Paralisia recorrente isolada do sono REM – Pesadelos
PARASSONIAS
• Desordem dissociativa associada ao sono • Consciência • Memória • Identidade • Percepção ambiental
– Ambiente
– Gritar, andar, auto-mutilar, correr, fugas noturnas, comportamentos sexuais, ...
– Amnésia
PARASSONIAS • Outras Parassonias
– Desordens dissociativas associadas ao sono – Enurese noturna – Gemidos relacionados ao sono – Síndrome da explosão na cabeça associada ao sono – Alucinações relacionadas ao sono – Síndrome da alimentação noturna – Parassonia inespecífica – Parassonia devido a drogas e substâncias – Parassonia devido a condição médica
Desordens do despertar Parassonias
• Ocorrem no sono de ondas lentas, no terço inicial. • Amnésia aos eventos. • Componente genético. • Exacerbação por fatores que aumentam o sono de
ondas lentas ou que fragmentem o sono. • Alto limiar para o despertar (irresponsivo). Pode
haver movimentação até o andar e vocalização.
Pesadelo
• Ocorrem no sono REM • Geralmente são lembrados, principalmente os do final da noite. • Dificultam o retorno ao sono. • Ocorrem em todas as idades.
Terror Noturno
• Poucas palavras abafadas ou choro precedendo um grito terrificante. • Senta-se e arregala os olhos. • Pode sair da cama ou fazer movimentos, falar palavras ou expressões como que procurando se esquivar de algum horror. • Em minutos, volta a um sono sadio, tranqüilo e não há lembranças no dia seguinte. • M > F • Entre 4 e 12 anos. • Incidência: 1 a 3% (10% são sonâmbulos) • Pode desaparecer na adolescência.
Sonambulismo
•Prevalência: 15 % da população. • Idade: 4 a 6 anos. • Duração: 1/3 até os 5 anos e 12% até 10anos. •Pode ser quieto ou agitado. •Pode sair da cama. •Freqüentemente apresentam comportamentos complexos. •Precauções de segurança. •Tratamento: acalmar os pais, evitar os gatilhos, reduzir stress. •Raramente usa-se benzodiazapínicos.
Enurese
• Primária x Secundária. • Componente genético, familiar. • M > F • 15% resolve espontaneamente. • Teoria:capacidade vesical reduzida, hormônio antidiurético
ineficiente, disfunção do controle do músculo detrusor da bexiga, distúrbios respiratórios.
• Diagnóstico: exame de urina, UCM, UGE, PSG. • Tratamento:comportamental,alarmes, exercícios de micção,
DDAVP, Imipramina, adeno-amigdalectomia.
Outras Parassonias
• Sonilóquio (conversar, falar).
• Startles (sustos) - ocorre em
60 a 70% da população. • Bruxismo: Ranger dos
dentes ou simplesmente apertá-los. Pode causar cefaléia, trauma de dente.
RBD
REM Behavior Disorders Distúrbio comportamental do sono REM
ALTE / SIDS
• ALTE: Apparent Life-Threatening Event. • SIDS: Sudden Infant Death Syndrome. • Mais comum causa de morte pós-natal. • Incidência: 0,74 em 1000 nascidos-vivos. • Relação: posição prona, temperatura. • Idade: 2 a 4 meses. • M > F
ALTE / SIDS
DISTÚRBIOS DE MOVIMENTOS RELACIONADOS AO SONO
• Síndrome das Pernas Inquietas • Movimento periódico dos membros • Cãibras nas pernas • Bruxismo • Movimentos rítmicos associados ao sono • Inespecíficos • Devido a Medicamentos ou Substâncias • Decorrentes de condições clínicas
Síndrome das Pernas Inquietas
“A mais comum das doenças de que muitos médicos jamais ouviram falar” (Richard Allen)
Christopher Early Richard Allen
Síndrome das Pernas Inquietas
*Sensação esquisita, desconforto em pernas, muitas vezes no início do sono, com urgência em deambular, porque alivia ou melhora. • Diferencial dor em membros, dor de crescimento, neuropatias. • Diagnóstico clínico (história). • Relação com ferro cerebral - ferritina. • Tratamento: sulfato ferroso, agonistas dopaminérgicos (L-Dopa, Pramipexol), derivados opióides (Oxicodona), anticonvulsivantes (Gabapentina), dentre outros.
ABRASPI: www.sindromedaspernasinquietas.com.br
SINTOMAS ISOLADOS, VARIANTES APARENTEMENTE NORMAIS E PENDÊNCIAS
• Síndrome do sono longo (long sleeper) • Síndrome do sono curto (short sleeper) • Ronco • Sonilóquio • Sustos durante o sono • Mioclonia neonatal benigna do sono • Tremor hipnagógico do pé e ativação alternante dos
músculos da perna durante o sono • Mioclonia proprioespinal do início do sono • Mioclonia fragmentária excessiva
OUTROS DISTÚRBIOS DO SONO
• Outros distúrbios orgânicos/fisiológicos do sono • Outros distúrbios do sono não associados a
substâncias ou condição fisiológica conhecida • Distúrbio do sono ambiental
Apêndice A - DISTÚBIOS DO SONO ASSOCIADOS A CONDIÇÕES CLASSIFICADAS EM OUTROS GRUPOS NOSOLÓGICOS
• Insônia familial fatal
• Fibromialgia
• Epilepsia relacionada ao sono
• Cefaléia relacionada ao sono
• Refluxo gastroesofágico relacionado ao sono
• Isquemia coronária relacionada ao sono
• Deglutição atípica, engasgo e laringoespasmo relacionada ao sono
Apêndice B - DISTÚBIOS PSIQUIÁTRICOS E COMPORTAMENTAIS FREQÜENTEMENTE
ENCONTRADOS NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS DISTÚRBIOS DO SONO
• Distúrbios do humor • Distúrbios de ansiedade • Distúrbios somatiformes • Esquizofrenia e outros distúrbios psicóticos • Distúrbios usualmente diagnosticados já ao
nascimento, infância ou adolescência • Distúrbios de personalidade
Doenças Neurológicas e Sono • Narcolepsia • Hipersonias • Parkinson • AVC • Doenças Neuromusculares • SPI • Alzheimer • Epilepsia
Doenças Psiquiátricas e Sono
• Ansiedade • Depressão • Esquizofrenia • Distúrbio alimentar do sono • Abuso de substâncias
– Medicação e Drogas Ilícitas
DISTÚRBIOS DO SONO MÉDICO-PSIQUIÁTRICOS
• Desordens Mentais – Psicoses – Depressão – Ansiedade – Pânico – Alcoolismo
DISTÚRBIOS DO SONO MÉDICO-PSIQUIÁTRICOS
• Desordens neurológicas – Doenças cerebrais degenerativas – Demência – Parkinsonismo – Insônia fatal familial – Epilepsia associada ao sono – Estado elétrico epiléptico do sono – Cefaléia associada ao sono
DISTÚRBIOS DO SONO MÉDICO-PSIQUIÁTRICOS
• Outras doenças clínicas – Doença do sono – Isquemia cardíaca noturna – DPOC – Asma associada ao sono – Refluxo gastroesofágico associado ao sono – Úlcera péptica – Fibrosites
DISTÚRBIOS DO SONO PROPOSTOS
• Short sleeper • Long sleeper • Síndrome do subdespertar • Mioclonia fragmentária • Hiperidrose do sono • Distúrbio do sono associada a menstruação • Distúrbio do sono associada a gravidez • Alucinação hipnagógica terrificante • Taquipnéia neurogênica do sono • Síndrome do engasgo durante o sono
HIPERSSONIAS DE ORIGEM CENTRAL
• Narcolepsia com cataplexia • Narcolepsia sem cataplexia • Narcolepsia devido a condição médica • Narcolepsia inespecífica • Hipersonia recorrente
– Síndrome da Klein-Levin – Hipersonia relacionada ao ciclo menstrual
• Hipersonia idiopática com tempo de sono longo
• Hipersonia idiopática sem tempo de sono longo
HIPERSSONIAS DE ORIGEM CENTRAL
• Síndrome do sono insuficiente comportamental • Hipersonia devido a condição médica • Hipersonia devido a drogas ou substâncias • Hipersonia não associada a drogas ou substâncias
ou condição fisiológica conhecida • Hipersonia fisiológica inespecífica
Narcolepsia
• Não é tão freqüente na criança. • Benefício do diagnóstico precoce. • Sintomas atípicos. • Tétrade: SED, cataplexia, alucinações hipnágógicas e
paralisia do sono. • Nem sempre todas estão presentes na criança. • Tratamento: Imipramina, Metilfenidato (Ritalina®),
Modafinila (Provigil®, Stavigile®)
Avaliação da Sonolência Excessiva Diurna
• Escala de Sonolência de Epworth. 8 situações hipotéticas. - sentado e lendo. - vendo TV. - sentado em lugar público. - passageiro de carro por 1 hora sem parar. - sentado e conversando. - sentado quieto após almoço sem álcool. - num carro, parado por poucos minutos no trânsito. Pontuação: normal até 5 duvidoso: de 6 a 11 sonolência: >11
Privação de Sono e Cognição • Comando
– Contar numa seqüência crescente – Compreensão – Manter a operação
• Atenção sustentada - Inercial • Menor exigência de mecanismos retroalimentadores
– Frontal - Parietal – Percepção
• Monotonia - Negligenciamento – ERRO
Privação de Sono e Cognição
SED: Pior que Álcool
• Monitoração de variáveis fisiológicas e neurofisiológicas durante o maior período de sono do indivíduo/paciente em laboratório especializado por pessoal tecnicamente capacitado.
POLISSONOGRAFIA
PSG assistida: PADRÃO OURO
•PSG assistida: avaliação EEG, cárdio-respiratória
•PSG não assistida: aparelhos portáteis com registro de múltiplas variáveis
•PSG não assistida: aparelhos portáteis, estudo cárdio-respiratório, com número variável de parâmetros
TIPOS DE AVALIAÇÃO
PSG de noite inteira
• Regulação de pressão de PAP (pressão aérea positiva)
• Video-Psg
• Estudos diurnos: pouco utilizados, pouco eficazes:
ausência de registro de sono REM e
estudo pode não ser diagnóstico ,
necessitando avaliação noturna
TIPOS DE ESTUDO
• “Split night”:
- avaliação diagnóstica e regulação de pressão de PAP em uma
mesma noite.
- casos bem selecionados (quadro clínico grave e sugetivo de distúrbio respiratório) para se evitar retestagem e avaliação inadequada de pressão.
APENAS PACIENTES GRAVES
TIPOS DE ESTUDO
PSG: necessário na maior parte dos casos de
sonolência excessiva, casos selecionados de
insônia e de comportamentos anormais.
PADRÃO OURO DE PSG: registro assistido, de noite
inteira, com a avaliação de múltiplos parâmetros
fisiológicos; aparelho analógico ou digital
TIPOS DE ESTUDO
O LABORATÓRIO DE SONO
Artigo 7. Laboratório de Sono Nível 1. O laboratório Nível 1 apresenta o maior grau de
complexidade, tanto por seus recursos tecnológicos, quanto pela sua estrutura física e
aparatos de segurança para ressuscitação, estando mais freqüentemente, mas não
necessariamente, instalado em ambiente hospitalar.
Artigo 8. Laboratório de Sono Nível 2. O laboratório Nível 2 apresenta grau de complexidade menor que o Nível 1, requerendo, entretanto uma estrutura mínima para funcionamento adequado e qualificado, estando mais freqüentemente, mas não necessariamente instalado em ambiente ambulatorial com características típicas de clínicas, conforme definições dos Conselhos Regionais de Medicina e dispositivos regulamentadores da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), através de seus órgãos estaduais e municipais
Laboratório de Sono Hospital São Paulo
UNIFESP
O LABORATÓRIO
DE SONO
Parágrafo único. O laboratório de sono Nível II destina-se a atender a grande maioria dos pacientes com distúrbios do sono, ou seja, aqueles pacientes de baixo risco clínico imediato, com quadros de ronco, apnéia, insônia, distúrbios de movimento, dentre outros, que estão expostos às mesmas chances de intercorrências que teriam em seus próprios domicílios, hotéis e demais ambientes que freqüente durante o dia ou a noite.
O LABORATÓRIO DE SONO
O LABORATÓRIO DE SONO
Stardust
O LABORATÓRIO DE SONO
POLISSONOGRAFIA
POLISSONOGRAFIA - EEG
POLISSONOGRAFIA - Montagem
Impedâncias <5K Ω
POLISSONOGRAFIA - EEG
POLISSONOGRAFIA - M1
POLISSONOGRAFIA
POLISSONOGRAFIA - EOG - E
POLISSONOGRAFIA
POLISSONOGRAFIA
Eletro-oculograma • E1-M2 1cm abaixo do ângulo palpebral lateral E
• E2-M2 1cm acima do ângulo palpebral lateral D • Alternativo: E1-Fpz; E2-Fpz
Movimentos oculares rápidos
POLISSONOGRAFIA - EMG - Queixo
POLISSONOGRAFIA- EMG
POLISSONOGRAFIA Respiração - Fluxo
• Termopar - Termistor - Sensor Térmico – Oronasal – Apnéia
• Sensor de pressão - Cânula Nasal
POLISSONOGRAFIA - Termistor
POLISSONOGRAFIA - Termistor
POLISSONOGRAFIA - Sensor de Ronco
POLISSONOGRAFIA - ECG
POLISSONOGRAFIA ECG - eletrodos
• D2 Modificada – Tórax
• Linha dos ombros • C2
– Borda Costal E • Borda costal (linha
axilar anterior) • C1
• Ritmo • Duração QRS • Segmento ST?
POLISSONOGRAFIA - Oximetria
Respiração - Esforço
• Cinta torácica • Cinta abdominal • Sensor
– Pletismografia por indutância • calibrado • não calibrado
– Pressão esofágica – Piezzo
POLISSONOGRAFIA - piezoelétrico
POLISSONOGRAFIA - piezoelétrico
POLISSONOGRAFIA: pletismográfico
POLISSONOGRAFIA - pletismográfico
POLISSONOGRAFIA - Posição
POLISSONOGRAFIA - EMG membros
POLISSONOGRAFIA - EMG
• Ventre muscular – Longitudinalmente – Distância: 2 a 3cm
• Fletir o pé / hálux – Expõe-se o ventre
• Perna D + Perna E – Canais separados
• Impedância • < 5.000 ohms • < 10.000 ohms
POLISSONOGRAFIA - EMG membros
EMG - Masseter
• Ventre muscular – Canais separados
• G1 e G2 no músculo – Canal único
• G1 E x G2 D
• Montagem – Mas1- µz
– Mas1 - µz
POLISSONOGRAFIA - video
POLISSONOGRAFIA - filtros
SINAL BAIXA FREQUÊNCIA ALTA FREQUÊNCIA EEG 0,3 Hz 35 Hz EOG 0,3 Hz 35 Hz EMG 10 Hz 100 Hz ECG 0,3 Hz 70 Hz RESPIRAÇÃO 0,1 Hz 0,3 Hz RONCO 10 Hz 100 Hz
POLISSONOGRAFIA
CALIBRAÇÃO
BIOLÓGICA
POLISSONOGRAFIA - ARTEFATOS
POLISSONOGRAFIA - ARTEFATOS
POLISSONOGRAFIA - ARTEFATOS
POLISSONOGRAFIA
POLISSONOGRAFIA
Polissonografia: o que analisar? • IAH
5 15 30 • Índice de microdespertares
> 10/ hora? • SARVAS
• Tempo Total de Sono (TTS) – Pelo menos 2 horas
• Distribuição dos eventos respiratórios – REM – NREM
Polissonografia: o que analisar? • Relação dos eventos com a posição de dormir • Características do ronco • Saturação de O2
• Correspondência Eventos-Saturação • Movimentos Periódicos
– Associados à apnéia? – Microdespertar? – Isolados? – Índice significativo? [> 15; > 30]
• Observar evolução pós tratamento da SAOS
Polissonografia: o que analisar? • Arritmia cardíaca
– Bradi-taquicardia associada às apnéias – Supra-ventriculares – Ventriculares
Interpretação - Laudo da PSG • Laudo da PSG
• Um relatório que sintetiza e sobrepõe dados de várias horas de monitoração e vários anos de história clínica.
– Monitoração • Dados Objetivos
– Técnica acurada » Colocação de probes » Impedâncias e demais requerimentos técnicos
– Equipamento – Ambiente
– História Clínica – Associações de dados: interpretação
Interpretação de DADOS • DADOS
– Clínicos – Técnicos – Neurofisiológicos
• EEG • EMG
– Fisiológicos • Ventilação pulmonar • ECG • Ereção peniana
Estrutura do Laudo
ARTIGO Científico • Introdução • Material e Método • Resultados • Discussão • Conclusão
LAUDO Dados Clínicos Procedimento Equipamento, sensores, instrumentação, Resultados Descrições, Tabelas, gráficos. Discussão
Não costumamos fazer Implícita
Conclusão
Latência SONO Despertar
TTS
TTR
V1 V2
Eficiência do sono = TTS / TTR
TTR
v1 v2 v3 v4 v5 v6
s1 s2 s3 s4 s5 s6
TTS = s1 + s2 + s3 + s4 + s5 + s6
v7
TTV = v1 + v2 + v3 + v4 + v5 + v6 + v7
Vigília Após o Início do Sono: VAIS = TTV - v1
VAIS (WASO) = v2 + v3 + v4 + v5 + v6 + v7
Início do sono
Latência SONO Despertar
Eficiência do sono = TTS / TTR
MICRODESPERTARES? Visíveis somente ao Neurofisiologista
•Paciente ronca e tem 22 microdespertares por hora
•SARVAS (síndrome do aumento da resistência na via aérea superior)
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