Cuidados de Enfermagem no pós-operatório imediato
São Paulo, 2017
Prof.ª Dr.ª Aparecida de Cássia Giani Peniche
Ramon Oliveira e Cassiane Lemos Doutorandos – PROESA, EEUSP
¡ A recuperação de pacientes após procedimentos procedimentos cirúrgicos iniciou-se antes mesmo da anestesia
¡ 1863: Florence Nightingale, também dedicou atenção diferenciada a pacientes cirúrgicos
¡ 1904 - Pacientes recém operados segregados e observados durante a fase de emergência da anestesia
¡ 1920 - (Segunda Guerra Mundial) Drogas causadoras de depressão (cirurgia torácica)
¡ Sala de observação pós-anestésica (Hospital St. Mary)
Alguns aspectos históricos
¡ 1949 - Operating Room Comitee for New York Hospitals
¡ 1992 - ASA aprovado protocolo para cuidados pós anestésicos
Alguns aspectos históricos
¡ Brasil: 1977- Portaria n.400 do MS previsão da Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA)
¡ Brasil: 1993 – Resolução N.º 1.363 do CFM obrigatoriedade da SRPA
Histórico Brasileiro
Aspectos organizacionais da SRPA: Finalidade
“Local onde o paciente permanece após o ato anestésico
cirúrgico até que haja retorno da consciência, normalização
dos reflexos e dos sinais vitais sob observação e cuidados
constantes da equipe de enfermagem com a finalidade de
prevenir as intercorrências do período pós-anestésico”.
(Ferraz, 1980)
Aspectos organizacionais da SRPA: Localização
§ É unidade que compõe o Centro Cirúrgico
• Próximo à UTI
• Próxima a recursos diagnósticos, terapêuticos e serviços de
apoio
Aspectos organizacionais da SRPA: Composição
§ Capacidade (N.º de SO + 1)
§ Componentes
§ Iluminação
§ Ventilação
§ Temperatura
Classificação de Edwards et al. Das causas de óbitos no período pós operatório imediato
I. Óbito por anestesia
II. Óbito por anestesia questionável
III. Óbito por anestesia e cirurgia
IV. Óbito por cirurgia
V. Óbito inevitável
VI. Óbito imprevisto
VII. Óbito não classificado pelos anteriores
Causas de óbitos no pós-operatório imediato
§ Causa mais comum de óbito ou lesão grave imputados à
anestesia ainda está relacionada aos problemas ventilatórios
§ Monitorização e equipamentos adequados associados aos
cuidados pós-operatórios e a identificação e controle dos
fatores de riscos são pontos importantes para uma boa
evolução do paciente neste período
Papel da equipe de enfermagem em SRPA
A atuação de ENFERMAGEM ESPECIALIZADA,
capaz de detectar rapidamente alterações na
evolução clínica do paciente e tomar as
providências
Papel da equipe de enfermagem em SRPA
É essencial para a SRPA:
• Equipe multiprofissional seja treinada
• Prestação de cuidados de alta complexidade
e individualizados
• Assegurar a prevenção de complicações
decorrentes do ato anestésico cirúrgico
Equipe multiprofissional em SRPA
¡ Médico anestesiologista
¡ Enfermeiro
¡ Técnico em Enfermagem
Funções: Técnico em Enfermagem
¡ Participar da programação da assistência de enfermagem
¡ Executar ações assistenciais de enfermagem sob supervisão do Enfermeiro
Funções: Enfermeiro
¡ Assistencial
¡ Administrativa
¡ Educativa
¡ Pesquisa
Aspectos funcionais
¡ 1 enfermeiro para cada três ou quatro
pacientes
¡ 1 técnico em enfermagem para cada 3
pacientes
(SOBECC, 2017)
O processo de cuidar no período de recuperação pós-anestésica
¡ Admissão do paciente e planejamento da assistência de enfermagem:
¡ Aspectos psicoemocionais
¡ Avaliação inicial
¡ Índice de Aldrete e Kroulik modificado
Aspectos psicoemocionais ¡ O paciente vivencia: ¡ Medo
¡ Estresse
¡ Ansiedade
¡ Alterações psicoemocionais tem potencial para modificar sinais e sintomas (N.B.: Dor, PONV etc.)
Aspectos psicoemocionais
¡ O que fazer? ¡ Ouvir o paciente atentamente, quando ele desejar
¡ Avaliar a presença de dor, urgência urinária, e
distensão abdominal
¡ Oferecer suporte emocional
¡ Avaliar o estado mental e o nível de consciência de
acordo com escalas/índices de avaliação
Admissão e planejamento da assistência de enfermagem
¡ O transporte do paciente recém-operado deve ser realizado de forma segura, mesmo que a SRPA seja próxima à SO
¡ Manter oferta de oxigênio sob nebulização ou cateter
¡ Oximetria de pulso
¡ Cabeceira e dorso elevados, na ausência de contraindicações
¡ Grades elevadas
¡ Medidas de aquecimento mesmo que passivas
Passagem de plantão SO para SRPA
¡ O enfermeiro da SRPA deve ser comunicado antecipadamente quanto as condições clínicas do paciente que será admitido
Início do planejamento da assistência
Sistematização da admissão do paciente
¡ A admissão deverá ser realizada em três etapas:
¡ 1. A - Airway B. Breathing e C. Circulation
¡ 2. Recebimento do plantão e registro das informações
¡ 3. Avaliação inicial
Resumo da avaliação ABC na admissão do paciente na SRPA
Admissão e cuidados de enfermagem
1. Avaliação ABC
A. Vias aéreas
1. Verificar perviedade 2. Administrar O2 umidificado 3. Instalar oximetria de pulso
B. Respiração
1. Verificar incursões respiratórias (FR) 2. Determinar a qualidade dos murmúrios
respiratórios
C. Circulação
1. Instalar cardioscópio 2. Avaliar a FC e o rítimo
2. Receber o plantão e registrar as informações
1. Informações pré-operatórias relevantes, técnica anestésica, tipo de cirurgia ou procedimento invasivo, balanço hídrico, complicações, estado emiocional na chegada à SRPA e escores de avaliação
(continua)
Admissão e cuidados de enfermagem
1. Realizar avaliação inicial por sistemas corpóreos
Respiratório Cardiovascular Neurológico Ferida operatória
1. Verificar os SSVV a cada 15 minutos na primeira hora, a cada 30 minutos na segunda hora e a cada hora a partir da terceira hora
2. Promover aquecimento corpóreo e manutenção da normotermia
3. Verificar o ritmo cardíaco 4. Avaliar presença de dor, localização,
intensidade e características 5. Aplicar a escala numérica de dor, se
possível 6. Avaliar PONV 7. Avaliar consciência 8. Posicionar paciente conforme indicado 9. Analisar condições e coloração da pele 10. Verificar pulsos periféricos e sensibilidade
nas extremidades 11. Avaliar a condição do curativo 12. Verificar tipo, perviedade e segurança de
cateteres e drenos, quantidade e tipo de drenagem
13. Analisar resposta muscular e força motora
Admissão e cuidados de enfermagem
1. Realizar avaliação inicial por sistemas corpóreos
Respiratório Cardiovascular Neurológico Ferida operatória
14. Verificar a resposta pupilar 15. Realizar balanço hídrico 16. Verificar conforto físico e emocional 17. Aplicar a escala de Aldrete e Kroulik
modificada para adultos ou índice de Steward para crianças (até 12 anos)
18. Solicitar avaliação do anestesiologista na presença de alterações do nível de consciência, alterações hemodinâmicas, dor, PONV, ou qualquer outra alteração que possa interferir no bem-estar e melhora do paciente
Avaliação neurológica
¡ Observar o paciente ¡ Ao ser chamado:
¡ O paciente reagiu?
¡ Acordou da anestesia?
¡ Obedece a comandos?
¡ Está orientado?
¡ Consegue mover todas as extremidades e obedecer comandos?
¡ Há alterações na função neurológica em relação ao pré-operatório?
¡ Atenção: procedimentos cirúrgicos neurológicos requerem abordagens específicas.
Avaliação da função renal
¡ Balanço hídrico
¡ Presença de sondas, cateteres e drenos
¡ Quantidade, consistência e densidade dos fluidos eliminados
Avaliação da ferida operatória
¡ Presença de drenagem no curativo
¡ Área ao redor do curativo e drenos
¡ Atenção para técnica asséptica quando na substituição de curativos
Índice de Aldrete e Kroulik Modificado
Cardiovascular Respiratório Nervoso central Muscular PO
R M
EIO
FR PA Atividade muscular SPO2
§ Cada parâmetro clínico poderá receber de zero a dois
pontos
§ A soma > 8 significa que o paciente tem condições clínicas
e possibilidade de transferência para unidade de origem
§ Atenção para déficits pré-operatórios
§ O índice não incluir avaliação de dor, hipotermia, PONV,
que contraindicam a alta do paciente
ÍNDICE DE ALDRETE E KROULIK MODIFICADO
Atividade motora
Capaz de mover os quatro membros voluntariamente ou sob comando
2
Capaz de mover somente dois membros voluntariamente ou sob comando
1
Incapaz de mover os membros voluntariamente ou sob comando
0
Respiração
Capaz de respirar profundamente e tossir livremente 2
Dispneia ou limitação de respiração 1
Apneia 0
Circulação
Pressão arterial em +- 20% do nível pré-anestésico 2
Pressão arterial em +- 20 – 49% do nível pré-anestésico 1
Pressão arterial em +- 50% do nível pré-anestésico 0
Consciência
Lúcido, orientado no tempo e espaço 2
Desperta se solicitado 1
Não responde 0
Saturação de O2
Capaz de manter SPO2 > 92% em ar ambiente 2
Necessita de O2 suplementar para manter SPO2 >90% 1
SPO2 <90% mesmo com O2 suplementar 0
Aplicação do índice de Aldrete e Kroulik modificado
¡ A cada 15 minutos na primeira hora
¡ O enfermeiro determinará o intervalo de aplicação após a avaliação inicial do paciente
¡ Os primeiros 30 minutos da admissão do paciente na SRPA constitui período crítico para o paciente, especialmente, após anestesia gera ¡ Retorno dos reflexos laríngeos
¡ Tosse
¡ Proteção das vias aéreas
Índice de Steward ¡ Indicado para crianças de 0 a 12 anos ¡ Pacientes nessa faixa etária agitam-se com o excessivo manuseio
realizado pela equipe de saúde
¡ A aplicação deve ser realizada a cada 15 minutos na primeira hora, a cada 30 minutos na segunda hora e a cada hora a partir da terceira hora.
¡ O enfermeiro, após avaliação inicial, deverá determinar o período de avaliação
Índice de Steward
Critérios de avaliação pelo Índice de Steward (0 a 12 anos)
Índice de avaliação
Condição Escore
Consciência
Acordado 2
Responde a estímulos 1
Não responsivo 0
Vias aéreas
Tosse ao comando verbal ou choro 2
Manutenção boa de via aérea 1
Requer assistência da via aérea 0
Movimentação
Movimento intencional dos membros 2
Movimentos não intencionais 1
Sem movimentação 0
Principais condições e complicações e/ou desconfortos
Sistema Condições Complicações e/ou desconfortos
Neurológico e sensorial
Dor aguda Percepção sensorial alterada Confusão aguda Ansiedade Hipotermia Risco de desequilíbrio da temperatura corporal
Dor Hipotermia Delírio
Urinário Comprometimento da eliminação da urina Retenção urinária aguda Perfusão renal diminuída ou comprometida
Retenção urinária
Digestório
Náuseas Risco de aspiração
PONV Distensão abdominal e flatulência Soluços
Respiratório
Padrão respiratório ineficaz Risco de aspiração Desobstrução ineficaz das vias aéreas Troca de gases ineficaz
Obstrução de vias aéreas Aspiração Apnéia
Principais condições e complicações e/ou desconfortos
Sistema Condições/diagnósticos de Enfermagem Complicações e/ou desconfortos
Cardiovascular
Risco de sangramento Choque Tromboembolismo venoso
Arritimias Hemorragia Hipotesão Troboembolismo
Tegumentar
Risco de integridade da pele prejudicada Risco de infecção Risco potencial de comprometimento de cicatrização da ferida operatória
Hematoma Infecção Deiscência da sutura
Musculoesquelético
Mobilidade física prejudicada Mobilidade no leito prejudicada
Bloqueio neuromuscular residual
Principais diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem entre pacientes na SRPA
Diagnóstico de Enfermagem
Resultados esperados Intervenções de enfermagem
Risco de infecção relacionado à solução de continuidade na pele e pelo trauma tissular, procedimentos invasivos, exposição óssea; exposição a patógenos aumentada, defesas primárias inadequadas (lesão pele), doença crônica e defesas secundárias inadequadas (diminuição da hemoglobina)
Controle de riscos Intervenções de enfermagem: Controle de infecção, supervisão da pele, cuidados com sondas e drenos, cuidados com a ferida cirúrgica Atividades de enfermagem: Avaliar a ferida operatória Observar e registrar a presença de sinais flogísticos na ferida operatória e sítio de inserção de drenos
Diagnóstico de Enfermagem
Resultados esperados Intervenções de enfermagem
Integridade tissular prejudicada relacionada ao procedimento cirúrgico com rompimento dos tecidos e imobilidade
Integridade tissular pele e mucosas Cicatrização de feridas
Intervenções de enfermagem: Supervisão da pele Atividades de enfermagem: Monitorar sinais e sintomas de hipotermia, tremores e calafrios Avaliar condições da pele Observar curativo e débito do dreno de sucção
Principais diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem entre pacientes na SRPA
Diagnóstico de Enfermagem
Resultados esperados Intervenções de enfermagem
Integridade tissular prejudicada relacionada ao procedimento cirúrgico com rompimento dos tecidos e imobilidade
Integridade tissular pele e mucosas Cicatrização de feridas
Intervenções de enfermagem: Supervisão da pele Atividades de enfermagem: Monitorar sinais e sintomas de hipotermia, tremores e calafrios Avaliar condições da pele Observar curativo e débito do dreno de sucção
Principais diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem entre pacientes na SRPA
Diagnóstico de Enfermagem
Resultados esperados Intervenções de enfermagem
Mobilidade no leito prejudicada relacionada a condições ortopédicas, cirurgia, trauma, dor, repouso e limitação de movimentos
Movimento das articulações
Intervenções de enfermagem: Cuidados com o repouso no leito, promoção da mecânica corporal Atividades de enfermagem: Movimentar o paciente em bloco
Principais diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem entre pacientes na SRPA
Condições para alta do paciente submetido a cirurgia ambulatorial
¡ Orientação no tempo e espaço
¡ Estabilidade de SSVV há pelo menos 60 minutos
¡ Ausência de PONV
¡ Ausência de dificuldade respiratória
¡ Capacidade de ingerir líquidos
¡ Capacidade de locomoção igual a pré-operatória
¡ Sangramento operatório mínimo ou ausente
¡ Ausência de dor de grande intensidade
¡ Ausência de sinais de retenção urinária
ÍNDICE DE ALDRETE E KROULIK MODIFICADO PARA PACIENTES AMBULATORIAIS
Atividade motora
Capaz de mover os quatro membros voluntariamente ou sob comando
2
Capaz de mover somente dois membros voluntariamente ou sob comando
1
Incapaz de mover os membros voluntariamente ou sob comando
0
Respiração
Capaz de respirar profundamente e tossir livremente 2
Dispneia ou limitação de respiração 1
Apneia 0
Circulação
Pressão arterial em +- 20% do nível pré-anestésico 2
Pressão arterial em +- 20 – 49% do nível pré-anestésico 1
Pressão arterial em +- 50% do nível pré-anestésico 0
Consciência
Lúcido, orientado no tempo e espaço 2
Desperta se solicitado 1
Não responde 0
Saturação de O2
Capaz de manter SPO2 > 92% em ar ambiente 2
Necessita de O2 suplementar para manter SPO2 >90% 1
SPO2 <90% mesmo com O2 suplementar 0
ÍNDICE DE ALDRETE E KROULIK MODIFICADO PARA PACIENTES AMBULATORIAIS
Curativo cirúrgico
Seco e limpo 2
Com sangramento mas sem aumento 1
Com sangramento que vem aumentando 0
Dor
Sem dor 2
Dor leve e controlada com medicamento oral 1
Dor intensa e com necessidade de medicamento parenteral
0
Deambulação
Capacidade de ficar em pé e andar ereto 2
Sensação de tontura e bipedalismo 1
Tonturas supina 0
Alimentação
Capacidade de beber líquidos 2
Náuseas 1
Náuseas e vômitos 0
Micção
Capacidade de urinar espontaneamente 2
Incapacidade para urinar mas apresenta-se confortável 1
Incapacidade para urinar e apresenta-se incomodado 0
Muito obrigado!
Referências
• SOBECC, Associação Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização. 7.ª ed. Barueri, SP: Manole; São Paulo, SOBECC, 2017.
• White, Paul F. Tratado de anestesia venosa .Artmed,Porto Alegre, 2001
• Vender, Jeffery S. Recuperação pós anestésica. Revinter-Rio de Janeiro,1995
• Snow, John C. Manual de anetesia. Guanabara Koogan-Rio de Janeiro,1977
• Drain, C.B; Shipley, S.B. Enfermagem em sala de recuperação. Guanabara Koogan, 1981.
• Manica, J Anewtesiologia, Artmed ,Porto Alegre, 1997. • Peniche, A C.G; Chaves . Algumas considerações sobre o paciente
cirúrgico e ansiedade Rev Lat. Am. Enfermagem .v 8, n 1, p-45-50. • Yamashita,A.M. et al Anestesiologia, Atheneu, Rio de Janeiro,2001
• Barash PG; Culen, BF, Stoelting, RK. Anestesia Clínica. Barueri, São Paulo. Manole, 2004
• Carvalho, de R; Bianchi, ERF. Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação. Barueri, São Paulo. Manole, 2007
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