Crise Asmática em criançaThomaz Bittencourt CoutoMembro do Departamento de Emergência da Sociedade de Pediatria de São Paulo, médico assistente do Pronto Socorro do Instituto da Criança HC –FMUSP e médico plantonista do Hospital Israelita Albert Einstein
Objetivos
• Definir asma e estabelecer sua importância global
• Rever critérios diagnósticos em crianças e adultos
• Classificar crise asmática pela gravidade
• Discutir criticamente o manejo das crises
• Apresentar perspectivas futuras de tratamento
Definição
• A asma é um disturbio inflamatorio cronico das vias aéreas.
As vias aéreas cronicamente inflamadas sao hiper-
responsivas; elas se tornam obstruidas e o fluxo aéreo é
limitado (por broncoconstricçao, pelos tampoes mucosos e
pela inflamaçao aumentada) quando sao expostas a vários
fatores de risco
Impacto• Aproximadamente 20 milhoes de asmáticos no Brasil• As taxas de hospitalizaçao por asma em maiores de 20 anos
diminuiram em 49% entre 2000 e 2010• Já em 2011 foram registradas pelo DATASUS 160 mil
hospitalizaçoes em todas as idades, dado que colocou a asma como a quarta causa de internaçoes
• A taxa média de mortalidade no pais, entre 1998 e 2007, foi de 1,52/100.000 habitantes (variaçao, 0,85-1,72/100.000 habitantes), com estabilidade na tendencia temporal desse periodo
Fisiopatologia
Fisiopatologia
hipertrofia e hiperplasia do músculo liso
elevaçao no número de células
caliciformes
aumento das glândulas
submucosas
alteraçao no depósito e
degradaçao dos componentes da
matriz extracelular
= Remodelamento que interfere na
arquitetura da via aérea, levando à
irreversibilidade de obstruçao em
alguns pacientes
Remodelamento
Bronquiolo normal
Asma
Quadro Clínico• Sibilância — sons sibilantes agudos ao expirar• História de:
• Tosse com piora particularmente à noite, sibilos recorrentes, dificuldade respiratória recorrente ou aperto no peito recorrente
• Sintomas à noite, despertando o paciente• Sintomas em um padrao sazonal• Eczema, polinose ou uma história familiar de asma e doenças atópicas• Os sintomas ocorrem ou se agravam na presença de:
• Animais com pelo, aerossóis quimicos, mudanças na temperatura, ácaros domésticos,drogas (aspirina, betabloqueadores), exercicios, pólen, infecçoes (virais) respiratórias, fumaça, emoçao forte
• Sintomas respondem à terapia antiasmática• Os resfriados do paciente “vao para o peito” ou levam mais de 10 dias
para desaparecer
Diagnóstico• Maiores de cinco anos
• Medidas de funçao pulmonar (espirometria, peak flow)• Broncoprovocaçao• Teste alérgenos (cutâneos ou IgE)
• Menores de cinco anos• Diagnóstico de asma deve ser em grande parte baseado no
julgamento clinico • Quanto mais jovem a criança, maior a chance de não ser asma• Periodicamente revisado à medida que a criança cresce
Diagnóstico menores de 5 anos• Crianças com 4 ou mais episódios de sibilância que duraram
mais de um dia no último ano • 1 critério maior
• História familiar de asma• Dermatite atópica• Evidencia de sensitivaçao a alérgenos aéros
• 2 critérios menores • Sensitivaçao a alimentos• Eosinofilia >4%• Sibilância nao relacionada à IVAS
Crise Asmática
Crise (ou exacerbação)• Episódio agudo ou subagudo de piora progressiva da dispnéia,
tosse, sibilos, taquipnéia e opressao torácica• Diminuiçao do fluxo expiratório que pode ser quantificado pela
medida de funçao pulmonar (peak flow ou VEF1)• Tratamento
• corrigir a obstruçao pulmonar e a hipoxemia tao rápido quanto possivel
• planejar a prevençao de futuras recidivas
Mecanismo de Inflamação
AlérgenosVirusPoluentes aéreos?
InflamaçaoBronquite eosinofílica
crônica
HIPERRESPONSIVIDADE DAS VIAS AÉREAS
SINTOMAS
Tosse SibilosAperto Dispnéia
GATILHOSAlérgenosExercicioAr Frio
SO2Partículas
Helfaer MA. In: Roger MC, ed: Textbook of pediatric intensive care,1992;258-95
obstrução brônquica
distúrbio V/Q
hiperinsuflação
pressão negativapleural
atelectasias
resist. vias aéreas
espaço morto
trabalho respiratório
alt. dinâmica tórax ediafragma
complacência
vasoconstriçãopulmonar
insuficiênciacardíaca
PaO2PaCO2
DC
Crise Asmática - Fisiopatologia
Classificação da Crise
Risco de evolução fatal• Intubaçao prévia por crise• Tres ou mais visitas à emergencia ou duas ou mais hospitalizaçoes por
asma no último ano • Uso frequente de corticoide sistemico • Uso de dois ou mais frascos de inalador pressurizado de b2-agonista
de curta açao por mes • Problemas psicossociais
• depressao• baixo nivel socioeconômico• dificuldade de acesso à assistencia• baixa adesao a tratamentos prévios
• Comorbidades• Asma lábil com variaçoes acentuadas de funçao pulmonar, ou seja,
mais que 30% do PFE ou VEF1 • Má percepçao do grau de obstruçao pelo paciente
Exames complementares• Gasometria
• 1ª fase: Alcalose respiratória• 2ª fase: Hipoxemia e alcalose respiratória• 3ª fase: Hipoxemia• 4ª fase: Hipoxemia e acidose respiratória• 5ª fase: Hipoxemia e acidose mista
• Radiografia de tórax• Nao está indicada de rotina, exceçoes:
• Doente intubado• Suspeita de:
• Barotrauma• Atelectasia• Pneumonia• Sibilância de outra etiologia
Tratamento
Níveis de Evidência• Nível A: RTCs bem desenhados ou estudos diagnosticos em
populações relevantes
• Nível B: RTCs ou estudos diagnosticos com limitações menores
• Nível C: Estudos observacionais (caso-controle e coorte)
• Nível D: Opinião de especialistas, relato de caso
• Nível X: Situações excepcionais onde a validação dos estudos não pode ser feita e há uma clara preponderância do benefício sobre o prejuízo
Tratamento da Crise
• Oferecer O2 (evidência C)
• Se sat <93%
Beta - 2 Agonista inalatório• Indicada em todos os pacientes (evidencia A) • Inalador dosimetrado e espaçador (MDI) é preferivel à
inalaçao com nebulizadores nos casos leves e moderados (evidencia B)
• Crianças de 2 a 4 anos depositam no pulmao metade da medicaçao administrada, comparada com crianças de 5 a 8 anos
• Beta-2 contínuo pode ser mais eficaz em pacientes mais graves, para realizar inalaçao contínua sao necessários dispositivos especificos que nao estao disponiveis em nosso meio
Brometo de Ipatrópio• No pronto socorro é recomendado (evidencia A)
• menor taxa de internaçao, em especial nos pacientes com crise grave
• Na internaçao: nao recomendado (evidencia A)
Corticóide• No pronto socorro:
• administrar CE sistemico nos pacientes com crises moderadas e graves e em pacientes que nao responderam à terapia inicial com beta-2 (evidencia A)
• Prednisona VO mostrou ter efeito equivalente ao da metilprednisolona EV (evidencia A)
• prescrever por 5 a 10 dias após a alta do para prevenir recorrencia
• Na internaçao: administrar CE sistemico nos pacientes internados com crise asmática (Evidencia A)
Sulfato de Magnésio• Sulfato de magnésio EV: considerar MgSO4 nos pacientes com
crises com risco de morte e naqueles com crises graves sem melhora após uma hora de tratamento(evidencia A, em maiores de 5 anos)
Beta -2 Agonista parenteral• Considerar adiçao de bolus de salbutamol (ou terbutalina) em
crianças em casos graves em crianças quando paciente nao respondeu ao tratamento inicial (evidencia B, maiores de 2 anos)
• Beta – 2 Agonista contínuo pode ser considerado em UTI• Consenso brasileiro considera uso subcutâneo em paciente
incapaz de realizar nebulizaçao
Terapias de Resgate• Heliox: considerar o uso de heliox na nebulizaçao com
salbutamol nos pacientes com crises com risco de morte e naqueles em que o quadro se mantém grave após uma hora de tratamento (Evidencia B) – Norte Americanos
• Metilxantinas: considerar o uso de aminofilina na UTI em crianças com crise quase fatal, que nao responderam às doses máximas de broncodilatadores e corticóides (evidencia C); nao é recomendado em crises leves e moderadas (evidencia A)
Doses
Ventilação Não Invasiva
• Boa evidencia em adultos com DPOC exacerbada e
EAP
• Pouca evidencia de VNI em crianças na emergencia
• Pode ser usada em crianças colaborativas, como
alternativa antes da IOT
• Contra indicada em criança inconsciente, OVAS,
malformaçao de face e risco de aspiraçao
Indicações de Intubação
• Fadiga progressiva ou exaustao
• Alteraçao no nivel de consciencia
• Alteraçao na frequencia respiratória
• PCR ou PCR iminente
• Hipoxemia grave
• Hipercarbia progressiva
• Corpo estranho na traqueia agrava o broncoespasmo
• Ventilaçao com pressao positiva aumenta o risco de barotrauma e hipotensao
Tuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9
• > 50% da morbilidade/mortalidade na asma grave ocorre durante ou imediatamente depois da intubaçao
Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30
Porque hesitar em intubar...
Resumindo• Asma é doença crônica de alta prevalencia• O diagnóstico é difícil em crianças menores de 5 anos• Crise asmática deve ser classificada e tratada de acordo com
gravidade• Beta 2 agonista é a medicaçao mais importante para
tratamento da crise• O uso de spray com espaçador é indicado sempre em crises
leves a moderadas em crianças• Associar corticóide em crises moderadas, graves ou muito
graves, mantendo por pelo menos 3-5 dias• Outras terapias de resgate podem ser uilizadas antes da
necessidade de intubaçao
Dúvidas ?
Referências• Global Initiative for Asthma – GINA [homepage on the Internet].
Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/ GINA_Report_2010.pdf
• National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), National Asthma Education Prevention Program (NAEPP). Expert panel report 3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: full report; 2007.
• British Guideline on the Management of Asthma. A National Clinical Guideline. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guideline Network, 2012.
• Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012. J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p.S1-S46 Abril 2012.
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