Conduta na Rotura Prematura de
Membranas Ovulares
Dr Marco Aureacutelio GallettaDocente Obstetriacutecia FMUSP
Cliacutenica Obsteacutetrica do Hospital das Cliacutenicas da FMUSPServiccedilo do Prof Dr Marcelo Zugaib
RPMO - Conceitos
Rotura das membranas ovulares (fetais)
acircmnio e coacuterion antes do trabalho de parto RPMO Preacute-Termo lt 37 semanas (2-3)
RPMO Termo gt 37 semanas (7-8)
Periacuteodo de Latecircncia inversamente
proporcional agrave IG
Responsaacutevel por 13 dos partos prematuros
Difiacutecil abordagem nas gestaccedilotildees longe do
termo
Dilema
RPMO Controveacutersias
Conduta Expectante
Conduta Ativa
TocoacuteliseAntibioacutetico
Corticoacuteide
Idade Gestacional
Corioamnionite
RPMO ndash Tocoacutelise
Protege o feto e expotildee a matildee agrave infecccedilatildeo latente
Alguns trabalhos demonstram aumento do periacuteodo de latecircncia mas sem diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade neonatal
Jazayeri e col (2003) tocoacutelise aumenta a taxa de parto gt 48 horas mas natildeo lt 24 horas Aleacutem disso natildeo melhora o prognoacutestico neonatal
Fox e col(2008) Apenas 32 dos especialistas MFM inibiria uma RPMO com TPP e 29 sem DU
Fox e col (2009) 87 dos especialistas MFM deixam a paciente em repouso
RPMO ndashTocoacutelise
Combs e col (2004)
Efeitos colaterais da tocoacutelise em 18 dos casos
Edema pulmonar eou hipoxemia (6)
Precordialgia ou dispneacuteia (5)
Vocircmitos (2) ndash MgSO4
Hipotensatildeo (14) - Nifedipina
Arritmia (42) - Terbutalina
Sem diferenccedila na latecircncia e no prognoacutestico neonatal independentemente se tocoacuteliseagressiva ou parcimoniosa
RPMO ndash Corticoterapia
Prepara o pulmatildeo fetal mas compromete a resposta imune materna (e altera leucograma)
Consenso NIH (1994) O benefiacutecio natildeo seria tatildeo grande quanto com membranas iacutentegras e o risco de infecccedilatildeo natildeo estaria claro
Melhor resultado nas gestaccedilotildees lt 30 semanas
Estudo sobre repeticcedilotildees do Corticoacuteide interrompido em 2003 por maior taxa de RN baixo peso e com RCF
Consenso NIH (2000) Apenas um ciclo quando se prevecirc o parto em 7 dias natildeo devendo ser repetido
Cochrane - Corticoacuteide
Um uacutenico trabalho RCT Guinn 2002
160 mulheres com PPROM
Natildeo houve diferenccedila nas complicaccedilotildees
neonatais
Doses repetidas se relacionaram com risco
para corioamnionite RR = 156 (IC 105-
231) mas sem diferenccedila para Sepse
Puerperal
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de
latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de
antibioacuteticos de amplo espectro
NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais
Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante
Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar
do maior periacuteodo de latecircncia
RPMO ndash Aspectos Controversos
Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14
trabalhos
Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna
Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)
Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal
Menor uso de surfactante
Menor oxigenioterapia
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana
Menor corioamnionite cliacutenica
Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN
Sem significado estatiacutestico
Corioamnionite histoloacutegica
Morte neonatal
Membrana Hialina
Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura
Enterocolite necrotizante
Dias de UTI
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008
Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis
Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato
Eritro Metronidazol)
Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico
natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia
Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas
Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal
normal e assim predispor a infecccedilotildees piores
Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e
ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)
Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)
Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes
Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia
Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010
Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112
Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097
Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105
Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092
Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil
Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)
Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo
modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem
aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)
no grupo tratado
Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do
uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com
morbimortalidade neonatal
Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO
por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas
(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o
diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse
neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram
Negativos principale por E Coli resistente (85)
Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum
(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de
resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime
Ceftazidime e Amicacina
Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de
resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli
Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa
de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum
dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave
Ampicilina
Antibioticoprofilaxia ndash Nova
Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)
A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para
mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida
nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de
curto prazo (como prolongamento da gravidez
infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal
antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados
em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em
outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal
e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos
forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria
ser o antibioacutetico de escolha
Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
RPMO - Conceitos
Rotura das membranas ovulares (fetais)
acircmnio e coacuterion antes do trabalho de parto RPMO Preacute-Termo lt 37 semanas (2-3)
RPMO Termo gt 37 semanas (7-8)
Periacuteodo de Latecircncia inversamente
proporcional agrave IG
Responsaacutevel por 13 dos partos prematuros
Difiacutecil abordagem nas gestaccedilotildees longe do
termo
Dilema
RPMO Controveacutersias
Conduta Expectante
Conduta Ativa
TocoacuteliseAntibioacutetico
Corticoacuteide
Idade Gestacional
Corioamnionite
RPMO ndash Tocoacutelise
Protege o feto e expotildee a matildee agrave infecccedilatildeo latente
Alguns trabalhos demonstram aumento do periacuteodo de latecircncia mas sem diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade neonatal
Jazayeri e col (2003) tocoacutelise aumenta a taxa de parto gt 48 horas mas natildeo lt 24 horas Aleacutem disso natildeo melhora o prognoacutestico neonatal
Fox e col(2008) Apenas 32 dos especialistas MFM inibiria uma RPMO com TPP e 29 sem DU
Fox e col (2009) 87 dos especialistas MFM deixam a paciente em repouso
RPMO ndashTocoacutelise
Combs e col (2004)
Efeitos colaterais da tocoacutelise em 18 dos casos
Edema pulmonar eou hipoxemia (6)
Precordialgia ou dispneacuteia (5)
Vocircmitos (2) ndash MgSO4
Hipotensatildeo (14) - Nifedipina
Arritmia (42) - Terbutalina
Sem diferenccedila na latecircncia e no prognoacutestico neonatal independentemente se tocoacuteliseagressiva ou parcimoniosa
RPMO ndash Corticoterapia
Prepara o pulmatildeo fetal mas compromete a resposta imune materna (e altera leucograma)
Consenso NIH (1994) O benefiacutecio natildeo seria tatildeo grande quanto com membranas iacutentegras e o risco de infecccedilatildeo natildeo estaria claro
Melhor resultado nas gestaccedilotildees lt 30 semanas
Estudo sobre repeticcedilotildees do Corticoacuteide interrompido em 2003 por maior taxa de RN baixo peso e com RCF
Consenso NIH (2000) Apenas um ciclo quando se prevecirc o parto em 7 dias natildeo devendo ser repetido
Cochrane - Corticoacuteide
Um uacutenico trabalho RCT Guinn 2002
160 mulheres com PPROM
Natildeo houve diferenccedila nas complicaccedilotildees
neonatais
Doses repetidas se relacionaram com risco
para corioamnionite RR = 156 (IC 105-
231) mas sem diferenccedila para Sepse
Puerperal
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de
latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de
antibioacuteticos de amplo espectro
NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais
Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante
Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar
do maior periacuteodo de latecircncia
RPMO ndash Aspectos Controversos
Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14
trabalhos
Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna
Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)
Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal
Menor uso de surfactante
Menor oxigenioterapia
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana
Menor corioamnionite cliacutenica
Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN
Sem significado estatiacutestico
Corioamnionite histoloacutegica
Morte neonatal
Membrana Hialina
Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura
Enterocolite necrotizante
Dias de UTI
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008
Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis
Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato
Eritro Metronidazol)
Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico
natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia
Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas
Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal
normal e assim predispor a infecccedilotildees piores
Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e
ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)
Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)
Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes
Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia
Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010
Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112
Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097
Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105
Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092
Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil
Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)
Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo
modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem
aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)
no grupo tratado
Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do
uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com
morbimortalidade neonatal
Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO
por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas
(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o
diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse
neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram
Negativos principale por E Coli resistente (85)
Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum
(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de
resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime
Ceftazidime e Amicacina
Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de
resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli
Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa
de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum
dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave
Ampicilina
Antibioticoprofilaxia ndash Nova
Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)
A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para
mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida
nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de
curto prazo (como prolongamento da gravidez
infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal
antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados
em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em
outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal
e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos
forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria
ser o antibioacutetico de escolha
Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
Dilema
RPMO Controveacutersias
Conduta Expectante
Conduta Ativa
TocoacuteliseAntibioacutetico
Corticoacuteide
Idade Gestacional
Corioamnionite
RPMO ndash Tocoacutelise
Protege o feto e expotildee a matildee agrave infecccedilatildeo latente
Alguns trabalhos demonstram aumento do periacuteodo de latecircncia mas sem diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade neonatal
Jazayeri e col (2003) tocoacutelise aumenta a taxa de parto gt 48 horas mas natildeo lt 24 horas Aleacutem disso natildeo melhora o prognoacutestico neonatal
Fox e col(2008) Apenas 32 dos especialistas MFM inibiria uma RPMO com TPP e 29 sem DU
Fox e col (2009) 87 dos especialistas MFM deixam a paciente em repouso
RPMO ndashTocoacutelise
Combs e col (2004)
Efeitos colaterais da tocoacutelise em 18 dos casos
Edema pulmonar eou hipoxemia (6)
Precordialgia ou dispneacuteia (5)
Vocircmitos (2) ndash MgSO4
Hipotensatildeo (14) - Nifedipina
Arritmia (42) - Terbutalina
Sem diferenccedila na latecircncia e no prognoacutestico neonatal independentemente se tocoacuteliseagressiva ou parcimoniosa
RPMO ndash Corticoterapia
Prepara o pulmatildeo fetal mas compromete a resposta imune materna (e altera leucograma)
Consenso NIH (1994) O benefiacutecio natildeo seria tatildeo grande quanto com membranas iacutentegras e o risco de infecccedilatildeo natildeo estaria claro
Melhor resultado nas gestaccedilotildees lt 30 semanas
Estudo sobre repeticcedilotildees do Corticoacuteide interrompido em 2003 por maior taxa de RN baixo peso e com RCF
Consenso NIH (2000) Apenas um ciclo quando se prevecirc o parto em 7 dias natildeo devendo ser repetido
Cochrane - Corticoacuteide
Um uacutenico trabalho RCT Guinn 2002
160 mulheres com PPROM
Natildeo houve diferenccedila nas complicaccedilotildees
neonatais
Doses repetidas se relacionaram com risco
para corioamnionite RR = 156 (IC 105-
231) mas sem diferenccedila para Sepse
Puerperal
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de
latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de
antibioacuteticos de amplo espectro
NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais
Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante
Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar
do maior periacuteodo de latecircncia
RPMO ndash Aspectos Controversos
Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14
trabalhos
Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna
Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)
Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal
Menor uso de surfactante
Menor oxigenioterapia
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana
Menor corioamnionite cliacutenica
Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN
Sem significado estatiacutestico
Corioamnionite histoloacutegica
Morte neonatal
Membrana Hialina
Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura
Enterocolite necrotizante
Dias de UTI
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008
Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis
Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato
Eritro Metronidazol)
Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico
natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia
Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas
Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal
normal e assim predispor a infecccedilotildees piores
Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e
ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)
Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)
Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes
Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia
Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010
Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112
Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097
Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105
Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092
Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil
Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)
Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo
modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem
aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)
no grupo tratado
Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do
uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com
morbimortalidade neonatal
Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO
por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas
(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o
diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse
neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram
Negativos principale por E Coli resistente (85)
Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum
(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de
resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime
Ceftazidime e Amicacina
Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de
resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli
Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa
de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum
dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave
Ampicilina
Antibioticoprofilaxia ndash Nova
Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)
A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para
mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida
nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de
curto prazo (como prolongamento da gravidez
infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal
antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados
em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em
outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal
e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos
forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria
ser o antibioacutetico de escolha
Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
RPMO Controveacutersias
Conduta Expectante
Conduta Ativa
TocoacuteliseAntibioacutetico
Corticoacuteide
Idade Gestacional
Corioamnionite
RPMO ndash Tocoacutelise
Protege o feto e expotildee a matildee agrave infecccedilatildeo latente
Alguns trabalhos demonstram aumento do periacuteodo de latecircncia mas sem diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade neonatal
Jazayeri e col (2003) tocoacutelise aumenta a taxa de parto gt 48 horas mas natildeo lt 24 horas Aleacutem disso natildeo melhora o prognoacutestico neonatal
Fox e col(2008) Apenas 32 dos especialistas MFM inibiria uma RPMO com TPP e 29 sem DU
Fox e col (2009) 87 dos especialistas MFM deixam a paciente em repouso
RPMO ndashTocoacutelise
Combs e col (2004)
Efeitos colaterais da tocoacutelise em 18 dos casos
Edema pulmonar eou hipoxemia (6)
Precordialgia ou dispneacuteia (5)
Vocircmitos (2) ndash MgSO4
Hipotensatildeo (14) - Nifedipina
Arritmia (42) - Terbutalina
Sem diferenccedila na latecircncia e no prognoacutestico neonatal independentemente se tocoacuteliseagressiva ou parcimoniosa
RPMO ndash Corticoterapia
Prepara o pulmatildeo fetal mas compromete a resposta imune materna (e altera leucograma)
Consenso NIH (1994) O benefiacutecio natildeo seria tatildeo grande quanto com membranas iacutentegras e o risco de infecccedilatildeo natildeo estaria claro
Melhor resultado nas gestaccedilotildees lt 30 semanas
Estudo sobre repeticcedilotildees do Corticoacuteide interrompido em 2003 por maior taxa de RN baixo peso e com RCF
Consenso NIH (2000) Apenas um ciclo quando se prevecirc o parto em 7 dias natildeo devendo ser repetido
Cochrane - Corticoacuteide
Um uacutenico trabalho RCT Guinn 2002
160 mulheres com PPROM
Natildeo houve diferenccedila nas complicaccedilotildees
neonatais
Doses repetidas se relacionaram com risco
para corioamnionite RR = 156 (IC 105-
231) mas sem diferenccedila para Sepse
Puerperal
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de
latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de
antibioacuteticos de amplo espectro
NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais
Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante
Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar
do maior periacuteodo de latecircncia
RPMO ndash Aspectos Controversos
Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14
trabalhos
Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna
Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)
Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal
Menor uso de surfactante
Menor oxigenioterapia
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana
Menor corioamnionite cliacutenica
Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN
Sem significado estatiacutestico
Corioamnionite histoloacutegica
Morte neonatal
Membrana Hialina
Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura
Enterocolite necrotizante
Dias de UTI
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008
Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis
Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato
Eritro Metronidazol)
Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico
natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia
Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas
Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal
normal e assim predispor a infecccedilotildees piores
Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e
ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)
Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)
Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes
Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia
Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010
Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112
Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097
Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105
Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092
Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil
Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)
Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo
modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem
aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)
no grupo tratado
Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do
uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com
morbimortalidade neonatal
Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO
por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas
(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o
diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse
neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram
Negativos principale por E Coli resistente (85)
Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum
(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de
resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime
Ceftazidime e Amicacina
Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de
resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli
Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa
de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum
dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave
Ampicilina
Antibioticoprofilaxia ndash Nova
Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)
A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para
mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida
nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de
curto prazo (como prolongamento da gravidez
infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal
antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados
em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em
outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal
e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos
forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria
ser o antibioacutetico de escolha
Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
RPMO ndash Tocoacutelise
Protege o feto e expotildee a matildee agrave infecccedilatildeo latente
Alguns trabalhos demonstram aumento do periacuteodo de latecircncia mas sem diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade neonatal
Jazayeri e col (2003) tocoacutelise aumenta a taxa de parto gt 48 horas mas natildeo lt 24 horas Aleacutem disso natildeo melhora o prognoacutestico neonatal
Fox e col(2008) Apenas 32 dos especialistas MFM inibiria uma RPMO com TPP e 29 sem DU
Fox e col (2009) 87 dos especialistas MFM deixam a paciente em repouso
RPMO ndashTocoacutelise
Combs e col (2004)
Efeitos colaterais da tocoacutelise em 18 dos casos
Edema pulmonar eou hipoxemia (6)
Precordialgia ou dispneacuteia (5)
Vocircmitos (2) ndash MgSO4
Hipotensatildeo (14) - Nifedipina
Arritmia (42) - Terbutalina
Sem diferenccedila na latecircncia e no prognoacutestico neonatal independentemente se tocoacuteliseagressiva ou parcimoniosa
RPMO ndash Corticoterapia
Prepara o pulmatildeo fetal mas compromete a resposta imune materna (e altera leucograma)
Consenso NIH (1994) O benefiacutecio natildeo seria tatildeo grande quanto com membranas iacutentegras e o risco de infecccedilatildeo natildeo estaria claro
Melhor resultado nas gestaccedilotildees lt 30 semanas
Estudo sobre repeticcedilotildees do Corticoacuteide interrompido em 2003 por maior taxa de RN baixo peso e com RCF
Consenso NIH (2000) Apenas um ciclo quando se prevecirc o parto em 7 dias natildeo devendo ser repetido
Cochrane - Corticoacuteide
Um uacutenico trabalho RCT Guinn 2002
160 mulheres com PPROM
Natildeo houve diferenccedila nas complicaccedilotildees
neonatais
Doses repetidas se relacionaram com risco
para corioamnionite RR = 156 (IC 105-
231) mas sem diferenccedila para Sepse
Puerperal
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de
latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de
antibioacuteticos de amplo espectro
NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais
Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante
Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar
do maior periacuteodo de latecircncia
RPMO ndash Aspectos Controversos
Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14
trabalhos
Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna
Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)
Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal
Menor uso de surfactante
Menor oxigenioterapia
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana
Menor corioamnionite cliacutenica
Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN
Sem significado estatiacutestico
Corioamnionite histoloacutegica
Morte neonatal
Membrana Hialina
Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura
Enterocolite necrotizante
Dias de UTI
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008
Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis
Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato
Eritro Metronidazol)
Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico
natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia
Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas
Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal
normal e assim predispor a infecccedilotildees piores
Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e
ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)
Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)
Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes
Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia
Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010
Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112
Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097
Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105
Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092
Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil
Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)
Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo
modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem
aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)
no grupo tratado
Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do
uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com
morbimortalidade neonatal
Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO
por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas
(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o
diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse
neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram
Negativos principale por E Coli resistente (85)
Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum
(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de
resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime
Ceftazidime e Amicacina
Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de
resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli
Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa
de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum
dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave
Ampicilina
Antibioticoprofilaxia ndash Nova
Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)
A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para
mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida
nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de
curto prazo (como prolongamento da gravidez
infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal
antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados
em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em
outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal
e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos
forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria
ser o antibioacutetico de escolha
Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
RPMO ndashTocoacutelise
Combs e col (2004)
Efeitos colaterais da tocoacutelise em 18 dos casos
Edema pulmonar eou hipoxemia (6)
Precordialgia ou dispneacuteia (5)
Vocircmitos (2) ndash MgSO4
Hipotensatildeo (14) - Nifedipina
Arritmia (42) - Terbutalina
Sem diferenccedila na latecircncia e no prognoacutestico neonatal independentemente se tocoacuteliseagressiva ou parcimoniosa
RPMO ndash Corticoterapia
Prepara o pulmatildeo fetal mas compromete a resposta imune materna (e altera leucograma)
Consenso NIH (1994) O benefiacutecio natildeo seria tatildeo grande quanto com membranas iacutentegras e o risco de infecccedilatildeo natildeo estaria claro
Melhor resultado nas gestaccedilotildees lt 30 semanas
Estudo sobre repeticcedilotildees do Corticoacuteide interrompido em 2003 por maior taxa de RN baixo peso e com RCF
Consenso NIH (2000) Apenas um ciclo quando se prevecirc o parto em 7 dias natildeo devendo ser repetido
Cochrane - Corticoacuteide
Um uacutenico trabalho RCT Guinn 2002
160 mulheres com PPROM
Natildeo houve diferenccedila nas complicaccedilotildees
neonatais
Doses repetidas se relacionaram com risco
para corioamnionite RR = 156 (IC 105-
231) mas sem diferenccedila para Sepse
Puerperal
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de
latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de
antibioacuteticos de amplo espectro
NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais
Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante
Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar
do maior periacuteodo de latecircncia
RPMO ndash Aspectos Controversos
Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14
trabalhos
Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna
Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)
Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal
Menor uso de surfactante
Menor oxigenioterapia
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana
Menor corioamnionite cliacutenica
Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN
Sem significado estatiacutestico
Corioamnionite histoloacutegica
Morte neonatal
Membrana Hialina
Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura
Enterocolite necrotizante
Dias de UTI
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008
Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis
Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato
Eritro Metronidazol)
Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico
natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia
Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas
Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal
normal e assim predispor a infecccedilotildees piores
Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e
ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)
Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)
Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes
Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia
Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010
Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112
Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097
Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105
Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092
Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil
Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)
Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo
modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem
aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)
no grupo tratado
Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do
uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com
morbimortalidade neonatal
Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO
por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas
(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o
diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse
neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram
Negativos principale por E Coli resistente (85)
Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum
(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de
resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime
Ceftazidime e Amicacina
Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de
resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli
Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa
de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum
dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave
Ampicilina
Antibioticoprofilaxia ndash Nova
Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)
A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para
mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida
nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de
curto prazo (como prolongamento da gravidez
infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal
antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados
em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em
outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal
e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos
forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria
ser o antibioacutetico de escolha
Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
RPMO ndash Corticoterapia
Prepara o pulmatildeo fetal mas compromete a resposta imune materna (e altera leucograma)
Consenso NIH (1994) O benefiacutecio natildeo seria tatildeo grande quanto com membranas iacutentegras e o risco de infecccedilatildeo natildeo estaria claro
Melhor resultado nas gestaccedilotildees lt 30 semanas
Estudo sobre repeticcedilotildees do Corticoacuteide interrompido em 2003 por maior taxa de RN baixo peso e com RCF
Consenso NIH (2000) Apenas um ciclo quando se prevecirc o parto em 7 dias natildeo devendo ser repetido
Cochrane - Corticoacuteide
Um uacutenico trabalho RCT Guinn 2002
160 mulheres com PPROM
Natildeo houve diferenccedila nas complicaccedilotildees
neonatais
Doses repetidas se relacionaram com risco
para corioamnionite RR = 156 (IC 105-
231) mas sem diferenccedila para Sepse
Puerperal
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de
latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de
antibioacuteticos de amplo espectro
NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais
Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante
Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar
do maior periacuteodo de latecircncia
RPMO ndash Aspectos Controversos
Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14
trabalhos
Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna
Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)
Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal
Menor uso de surfactante
Menor oxigenioterapia
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana
Menor corioamnionite cliacutenica
Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN
Sem significado estatiacutestico
Corioamnionite histoloacutegica
Morte neonatal
Membrana Hialina
Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura
Enterocolite necrotizante
Dias de UTI
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008
Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis
Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato
Eritro Metronidazol)
Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico
natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia
Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas
Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal
normal e assim predispor a infecccedilotildees piores
Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e
ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)
Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)
Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes
Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia
Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010
Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112
Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097
Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105
Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092
Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil
Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)
Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo
modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem
aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)
no grupo tratado
Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do
uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com
morbimortalidade neonatal
Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO
por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas
(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o
diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse
neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram
Negativos principale por E Coli resistente (85)
Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum
(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de
resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime
Ceftazidime e Amicacina
Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de
resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli
Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa
de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum
dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave
Ampicilina
Antibioticoprofilaxia ndash Nova
Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)
A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para
mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida
nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de
curto prazo (como prolongamento da gravidez
infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal
antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados
em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em
outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal
e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos
forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria
ser o antibioacutetico de escolha
Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
Cochrane - Corticoacuteide
Um uacutenico trabalho RCT Guinn 2002
160 mulheres com PPROM
Natildeo houve diferenccedila nas complicaccedilotildees
neonatais
Doses repetidas se relacionaram com risco
para corioamnionite RR = 156 (IC 105-
231) mas sem diferenccedila para Sepse
Puerperal
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de
latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de
antibioacuteticos de amplo espectro
NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais
Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante
Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar
do maior periacuteodo de latecircncia
RPMO ndash Aspectos Controversos
Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14
trabalhos
Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna
Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)
Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal
Menor uso de surfactante
Menor oxigenioterapia
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana
Menor corioamnionite cliacutenica
Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN
Sem significado estatiacutestico
Corioamnionite histoloacutegica
Morte neonatal
Membrana Hialina
Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura
Enterocolite necrotizante
Dias de UTI
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008
Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis
Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato
Eritro Metronidazol)
Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico
natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia
Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas
Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal
normal e assim predispor a infecccedilotildees piores
Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e
ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)
Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)
Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes
Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia
Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010
Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112
Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097
Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105
Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092
Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil
Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)
Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo
modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem
aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)
no grupo tratado
Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do
uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com
morbimortalidade neonatal
Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO
por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas
(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o
diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse
neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram
Negativos principale por E Coli resistente (85)
Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum
(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de
resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime
Ceftazidime e Amicacina
Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de
resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli
Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa
de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum
dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave
Ampicilina
Antibioticoprofilaxia ndash Nova
Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)
A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para
mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida
nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de
curto prazo (como prolongamento da gravidez
infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal
antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados
em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em
outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal
e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos
forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria
ser o antibioacutetico de escolha
Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de
latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de
antibioacuteticos de amplo espectro
NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais
Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante
Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar
do maior periacuteodo de latecircncia
RPMO ndash Aspectos Controversos
Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14
trabalhos
Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna
Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)
Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal
Menor uso de surfactante
Menor oxigenioterapia
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana
Menor corioamnionite cliacutenica
Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN
Sem significado estatiacutestico
Corioamnionite histoloacutegica
Morte neonatal
Membrana Hialina
Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura
Enterocolite necrotizante
Dias de UTI
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008
Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis
Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato
Eritro Metronidazol)
Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico
natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia
Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas
Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal
normal e assim predispor a infecccedilotildees piores
Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e
ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)
Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)
Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes
Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia
Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010
Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112
Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097
Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105
Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092
Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil
Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)
Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo
modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem
aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)
no grupo tratado
Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do
uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com
morbimortalidade neonatal
Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO
por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas
(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o
diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse
neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram
Negativos principale por E Coli resistente (85)
Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum
(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de
resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime
Ceftazidime e Amicacina
Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de
resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli
Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa
de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum
dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave
Ampicilina
Antibioticoprofilaxia ndash Nova
Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)
A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para
mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida
nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de
curto prazo (como prolongamento da gravidez
infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal
antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados
em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em
outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal
e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos
forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria
ser o antibioacutetico de escolha
Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
RPMO ndash Aspectos Controversos
Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14
trabalhos
Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna
Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)
Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal
Menor uso de surfactante
Menor oxigenioterapia
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana
Menor corioamnionite cliacutenica
Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN
Sem significado estatiacutestico
Corioamnionite histoloacutegica
Morte neonatal
Membrana Hialina
Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura
Enterocolite necrotizante
Dias de UTI
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008
Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis
Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato
Eritro Metronidazol)
Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico
natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia
Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas
Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal
normal e assim predispor a infecccedilotildees piores
Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e
ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)
Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)
Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes
Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia
Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010
Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112
Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097
Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105
Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092
Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil
Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)
Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo
modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem
aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)
no grupo tratado
Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do
uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com
morbimortalidade neonatal
Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO
por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas
(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o
diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse
neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram
Negativos principale por E Coli resistente (85)
Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum
(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de
resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime
Ceftazidime e Amicacina
Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de
resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli
Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa
de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum
dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave
Ampicilina
Antibioticoprofilaxia ndash Nova
Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)
A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para
mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida
nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de
curto prazo (como prolongamento da gravidez
infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal
antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados
em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em
outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal
e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos
forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria
ser o antibioacutetico de escolha
Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos
Maior periacuteodo de latecircncia
Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana
Menor corioamnionite cliacutenica
Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN
Sem significado estatiacutestico
Corioamnionite histoloacutegica
Morte neonatal
Membrana Hialina
Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura
Enterocolite necrotizante
Dias de UTI
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008
Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis
Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato
Eritro Metronidazol)
Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico
natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia
Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas
Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal
normal e assim predispor a infecccedilotildees piores
Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e
ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)
Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)
Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes
Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia
Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010
Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112
Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097
Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105
Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092
Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil
Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)
Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo
modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem
aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)
no grupo tratado
Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do
uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com
morbimortalidade neonatal
Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO
por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas
(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o
diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse
neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram
Negativos principale por E Coli resistente (85)
Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum
(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de
resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime
Ceftazidime e Amicacina
Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de
resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli
Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa
de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum
dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave
Ampicilina
Antibioticoprofilaxia ndash Nova
Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)
A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para
mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida
nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de
curto prazo (como prolongamento da gravidez
infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal
antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados
em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em
outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal
e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos
forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria
ser o antibioacutetico de escolha
Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia
Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008
Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis
Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato
Eritro Metronidazol)
Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico
natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia
Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas
Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal
normal e assim predispor a infecccedilotildees piores
Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e
ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)
Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)
Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes
Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia
Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010
Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112
Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097
Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105
Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092
Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil
Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)
Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo
modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem
aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)
no grupo tratado
Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do
uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com
morbimortalidade neonatal
Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO
por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas
(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o
diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse
neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram
Negativos principale por E Coli resistente (85)
Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum
(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de
resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime
Ceftazidime e Amicacina
Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de
resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli
Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa
de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum
dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave
Ampicilina
Antibioticoprofilaxia ndash Nova
Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)
A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para
mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida
nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de
curto prazo (como prolongamento da gravidez
infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal
antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados
em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em
outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal
e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos
forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria
ser o antibioacutetico de escolha
Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e
ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)
Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)
Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes
Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia
Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010
Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112
Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097
Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105
Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092
Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil
Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)
Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo
modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem
aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)
no grupo tratado
Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do
uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com
morbimortalidade neonatal
Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO
por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas
(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o
diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse
neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram
Negativos principale por E Coli resistente (85)
Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum
(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de
resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime
Ceftazidime e Amicacina
Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de
resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli
Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa
de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum
dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave
Ampicilina
Antibioticoprofilaxia ndash Nova
Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)
A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para
mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida
nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de
curto prazo (como prolongamento da gravidez
infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal
antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados
em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em
outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal
e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos
forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria
ser o antibioacutetico de escolha
Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Cousens et al 2010
Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112
Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097
Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105
Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092
Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077
Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil
Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)
Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo
modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem
aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)
no grupo tratado
Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do
uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com
morbimortalidade neonatal
Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO
por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas
(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o
diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse
neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram
Negativos principale por E Coli resistente (85)
Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum
(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de
resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime
Ceftazidime e Amicacina
Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de
resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli
Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa
de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum
dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave
Ampicilina
Antibioticoprofilaxia ndash Nova
Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)
A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para
mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida
nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de
curto prazo (como prolongamento da gravidez
infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal
antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados
em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em
outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal
e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos
forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria
ser o antibioacutetico de escolha
Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil
Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)
Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo
modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem
aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)
no grupo tratado
Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do
uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com
morbimortalidade neonatal
Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO
por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas
(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o
diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse
neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram
Negativos principale por E Coli resistente (85)
Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum
(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de
resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime
Ceftazidime e Amicacina
Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de
resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli
Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa
de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum
dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave
Ampicilina
Antibioticoprofilaxia ndash Nova
Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)
A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para
mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida
nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de
curto prazo (como prolongamento da gravidez
infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal
antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados
em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em
outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal
e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos
forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria
ser o antibioacutetico de escolha
Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
RPMO - Antibioticoprofilaxia
Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse
neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram
Negativos principale por E Coli resistente (85)
Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum
(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de
resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime
Ceftazidime e Amicacina
Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de
resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli
Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa
de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum
dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave
Ampicilina
Antibioticoprofilaxia ndash Nova
Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)
A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para
mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida
nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de
curto prazo (como prolongamento da gravidez
infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal
antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados
em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em
outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal
e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos
forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria
ser o antibioacutetico de escolha
Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
Antibioticoprofilaxia ndash Nova
Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)
A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para
mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida
nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de
curto prazo (como prolongamento da gravidez
infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal
antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados
em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em
outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal
e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos
forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria
ser o antibioacutetico de escolha
Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Sete trials com 690 pacientes
Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada
Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)
Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)
Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)
Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)
Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal
Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x
Conduta Expectante
Taxas semelhantes de Corioamnionite RR
=044 (IC 017-114)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
025 (IC 010-061)
Maior taxa de endometrite no grupo de
conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)
Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =
167 (IC 029-968)
Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta
expectante
Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
Van der Ham e col 2012
60 centros holandeses
536 pacientes randomizadas (not blinded)
268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo
268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas
Nenhuma morte materna ou neonatal
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
RDS 78 63 125 067 ndash 231
Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547
Febre RN 11 41 274 111 - 681
Sepse Neonatal
Suspeita
22 29 076 027 ndash 215
Sepse Neonatal
Confirmada
04 11 034 004 ndash 321
UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300
Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343
Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo Ativa Conduta
Expectante
Signif
estatistico
Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008
Meacutedia do Periacuteodo de
Latecircncia (horas)
103 h 202 h -983 h
P = 00001
Meacutedia de Dias de
UTI
41 81 P = 0046
Meacutedia de Dias de
Hospital
80 65 P = 0034
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
Van der Ham e col 2012
Induccedilatildeo
Ativa
Conduta
Expectante
RR IC 95
Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204
Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150
Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102
Corioamnionite
Histoloacutegica
22 32 069 049 ndash 096
Sepse 23 04 600 072 ndash 495
Endometrite 08 15 050 009 ndash 271
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
Van der Ham e col 2012
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
Proacutes e contras da conduta
expectante
Menor taxa de parto
cesaacuterea
Menor taxa de
complicaccedilotildees
neonatais
Menor tempo de
internaccedilatildeo do
receacutem-nascido
Maior peso do RN
Sofrimento Fetal
Corioamnionite
Sangramento genital
(DPP)
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Conduta expectante ateacute 36 semanas
Culturas cervicovaginais
Controle da Vitalidade Fetal
Controle infeccioso
FC Temperatura 44 h
HMG PCR a cada 2 dias
Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite
Induccedilatildeo sempre que possiacutevel
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
Quando resolver
Sofrimento Fetal
Cardiotocografia
Perfil Biofiacutesico Fetal
Corioamnionite
Febre ou 2 criteacuterios
DPP
Gestaccedilatildeo 36 semanas
Induccedilatildeo se possiacutevel
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Corioamnionite
Febre (gt378ordm C) sem outro foco
Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)
Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)
Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)
Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC
Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)
Aumento da PCR em 20
Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA
Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP
Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas
Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular
Ampicilina 2g IV 66 h
Gentamicina 15 mgkg IV 88 h
Metronidazol 500 mg IV 88 h
Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril
Profilaxia para Estreptococo Grupo B
Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
Conclusotildees
Ainda natildeo haacute consenso estabelecido
Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta
Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa
Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante
Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem
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