VICTOR ARTHUR OLIVEIRA DE FARIAS
Condicionamento gengival em coroas provisórias
sobre implantes em área estética: um ensaio clínico
NATAL/RN
2018
www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol [email protected] 55-84-3342-2338
CENTRODECIÊNCIASDASAÚDEPROGRAMADEPÓS-GRADUAÇÃOEMSAÚDECOLETIVA
VICTOR ARTHUR OLIVEIRA DE FARIAS
Condicionamento gengival em coroas provisórias
sobre implantes em área estética: um ensaio clínico
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Saúde Coletiva,
Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, como requisito para a obtenção do
título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientadora: Profa. Dra. Patrícia dos Santos
Calderon
Natal/RN
2018
VICTOR ARTHUR OLIVEIRA DE FARIAS
CONDICIONAMNTO GENGIVAL EM COROAS
PROVISÓRIAS SOBRE IMPLANTES EM ÁREA ESTÉTICA:
UM ENSAIO CLÍNICO
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Saúde Coletiva,
Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, como requisito para a obtenção do
título de Mestre em Saúde Coletiva.
Aprovada em: ____/____/_______
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________________________
Profa. Dra. Patrícia dos Santos Calderon – Orientadora
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
__________________________________________________________________
Profa. Dra. Ana Rafaela Luz de Aquino Martins – Membro Interno
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
__________________________________________________________________
Profa. Dra. Ana Clara Soares Paiva Torres – Membro Externo
Universidade Estadual do Rio Grande do Norte
Natal/RN
2018
RESUMO
INTRODUÇÃO: O fator estético é um dos critérios utilizados na definição do
sucesso de reabilitações implantossuportadas. Os critérios estéticos dos profissionais
para essa característica variam a depender da sua área de especialização e vivência
clínica. O objetivo desse trabalho é mensurar a influência do condicionamento
gengival no resultado estético, bem como avaliar a percepção de diferentes
especialidades no resultado dessa intervenção em restaurações provisórias unitárias
sobre implante na região do sorriso. METODOLOGIA: Dez pacientes foram
submetidos a cirurgia de instalação de implante com conexão cônica. Todos os
pacientes receberam próteses provisórias sobre implante em resina acrílica. O
processo de condicionamento gengival foi realizado pela técnica não-cirúrgica de
pressão gradual. Fotografias da região reabilitada foram realizadas na instalação da
coroa provisória e na última sessão de condicionamento gengival. Três avaliadores
especialistas e um clínico geral, mascarados com relação a fase da restauração
provisória, aplicaram o Pink Esthetic Score (PES) a partir dos critérios observados nas
fotografias. Cada avaliador repetiu o PES três vezes num espaço de 3 dias entre as
avaliações, nas quais a sequência de fotografias era diferente. Os resultados foram
avaliados estatisticamente utilizando o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI), o
teste não-paramétrico de Wilcoxon e o teste de qui-quadrado de Pearson.
RESULTADOS: Os avaliadores tiveram uma concordância média para os valores de
PES e todos os critérios constituintes (entre 40% e 75%), no qual o clínico geral
apresentou maior grau de discordância em todos os parâmetros. O protesista foi o
mais criterioso para as avaliações enquanto o clínico geral e o periodontista
apresentaram medianas semelhantes para os escores antes e depois. Existiu diferença
significativa entre a avaliação do PES antes e depois do condicionamento gengival
para todos os avaliadores (p<0,05), indicando que houve melhora na estética após a
realização do condicionamento gengival. CONCLUSÃO: O condicionamento
gengival influencia positivamente no escore do PES e de seus parâmetros
constituintes e essa diferença pode ser notada por todos os avaliadores.
Palavras-chave: Implante Unitário, Estética Dentária, Condicionamento tecidual.
ABSTRACT
BACKGROUND: The esthetic outcome is one of the criteria used to build a
definition of success in implant-supported restorations. The esthetic criteria of
professionals for these characteristics vary depending on their area of specialization
and clinical experience. The aim of this study is to measure the influence of soft tissue
conditioning on esthetic outcome as well as to evaluate the perception of different
specialties in the result of this intervention in provisional crowns on single implants in
the smile zone. METHODS: Ten patients underwent an implant placement surgery to
insert a morse tapered implant. All patients received an acrylic resin implant-
supported provisional crown. The soft tissue conditioning process was performed with
a non-surgical technique of gradual pressure. Photographs of the rehabilitated region
were taken at the first provisional crown insertion and at the last session of soft tissue
management. Three specialists and a general practitioner were selected as blinded
examiners and applied the Pink Esthetic Score (PES) based on the criteria observed in
the photographs. Each examiner repeated the PES three times within three days
between analyses. Each evaluation had a different sequence of photos. The results
were analyzed using the Intraclass Correlation Coefficient (ICC), the nonparametric
Wilcoxon signed-rank test, and the Pearson’s chi-square test. RESULTS: The
evaluators had a mean agreement for PES values and all the constituent criteria
(between 40% and 75%), in which the general practitioner showed the greater degree
of disagreement in all parameters. The prosthodontist gave the lowest scores for the
evaluations while the general practitioner and the periodontist presented similar
results (highest scores) for the before and after scores. There was a significant
difference between the evaluation of PES before and after gingival conditioning for
all evaluators (p <0.05), indicating that there was an improvement in aesthetics after
gingival conditioning. CONCLUSION: Soft tissue conditioning positively influences
the PES score and its constituent parameters and this difference could be noticed by
all the evaluators.
Keywords: Single Implant, Esthetic Dentistry, Tissue Conditioning.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Dimensões necessárias para se realizar a reabilitação com implantes ............... 15
Figura 2. Preparação do Guia Multifuncional previamente à realização da tomada
radiográfica ......................................................................................................................... 16
Figura 3. Tomografia computadorizada realizada com o guia multifuncional em boca ... 17
Figura 4. Instalação do pilar e prova do cilindro provisório .............................................. 19
Figura 5. União do dente de estoque ao cilindro provisório ............................................. 20
Figura 6. Instalação do provisório .................................................................................... 21
Figura 7. Modificações do provisório em fase de condicionamento ................................. 23
Figura 8. Comparação de sessões de condicionamento .................................................... 24
Figura 9. Fluxograma dos pacientes envolvidos na pesquisa ........................................... 26
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Caracterização da amostra ................................................................................. 27
Tabela 2. Valores do Coeficiente de Correlação Intraclasse entre especialidades ........... 28
Tabela 3. Análise das médias dos escores do Pink Esthetic Score em função dos
especialistas......................................................................................................................... 29
Tabela 4. Situação do PES antes e depois da realização do condicionamento gengival. .. 30
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 3
2. REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................................... 5 2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS ............................................................................................... 5 2.2 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA EM IMPLANTES
UNITÁRIOS ..................................................................................................................................... 5 2.3 MANEJO DO TECIDO PERIIMPLANTAR ................................................................... 7
3.OBJETIVO ....................................................................................................................... 12 3.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................................. 12 3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO.................................................................................................. 12
4. MÉTODO ......................................................................................................................... 13 4.1 CARACTERÍSTICAS DO ESTUDO ............................................................................... 13 4.2 PLANO AMOSTAL.............................................................................................................. 13 4.3 CRITÉRIO DE INCLUSÃO .............................................................................................. 13 4.4 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO ............................................................................................. 13 4.5 VARIÁVEIS............................................................................................................................ 14 4.6 EXECUÇÃO DA INTERVENÇÃO.................................................................................. 15
4.6.1 FASE PRÉ-CIRÚRGICA ........................................................................................................... 15 4.6.2 FASE CIRÚRGICA...................................................................................................................... 18 4.6.3 FASE PROTÉTICA...................................................................................................................... 19
4.7 APLICAÇÃO DO PES ......................................................................................................... 25 4.8 ANÁLISE DE DADOS ......................................................................................................... 26 4.9 ASPECTOS ÉTICOS ........................................................................................................... 26
5. RESULTADOS ............................................................................................................... 28 5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ........................................................................... 28 5.2 AVALIAÇÃO DOS ESPECIALISTAS ........................................................................... 30
6. DISCUSSÃO.................................................................................................................... 34 6.1 A MOTIVAÇÃO ESTÉTICA DA REABILITAÇÃO COM IMPLANTES
DENTÁRIOS ................................................................................................................................. 34 6.2 A UTILIZAÇÃO DO PES POR DIFERENTES ESPECIALIDADES NA
AVALIAÇÃO DA ESTÉTICA DE IMPLANTES UNITÁRIOS .................................... 34 6.3 AVALIAÇÃO ESTÉTICA DO CONDICIONAMENTO GENGIVAL ATRAVÉS
DO PES ........................................................................................................................................... 36
7. CONCLUSÃO ................................................................................................................. 38
REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 39
ANEXOS ............................................................................................................................... 45
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 3
1.INTRODUÇÃO
A Implantodontia moderna aborda de maneira ampliada o sucesso de um
tratamento de reabilitação oral, em que além de respeitar os princípios de
osseointegração, o implante deve receber uma restauração protética que esteja em
condições ideais de oclusão, adaptação e estética. Essas condições proporcionam
satisfação ao paciente, fornecendo assim qualidade à longevidade da prótese sobre
implante (BUSER E BELSER, 2004; CHO ET AL, 2010, DEL FABBRO ET AL,
2015). Nesse sentido, a avaliação estética participa como um importante ponto a ser
considerado no tratamento, principalmente quando realizada em região estética, que
quando aliada a outros parâmetros, terá sua contribuição para o êxito da intervenção
(CHO ET AL, 2010; DEN HARTOG, 2011; DEN HARTOG, 2014).
Em reabilitações unitárias, a mensuração do critério estético pode ser
determinada a partir de parâmetros que levam em consideração tanto a mucosa
periimplantar como aspectos da prótese sobre implante (FÜRHAUSER ET AL, 2005,
BELSER ET AL 2009). Aspectos que avaliam a restauração protética apresentam
uma maior previsibilidade, já que o cirurgião-dentista é responsável por determinar as
características que são levadas em consideração em sua avaliação, como coloração,
forma, tamanho e caracterização, o que não acontece de forma direta nos critérios
relacionados à mucosa periimplantar, como por exemplo a formação de papila distal e
mesial ou a disposição do tecido mole na região do processo alveolar (DEN
HARTOG ET AL, 2011).
Para redimensionar a mucosa considerando sua situação inicial para uma
condição esteticamente mais adequada, é possível realizar o condicionamento
gengival (ZETU E WANG, 2005, MORTON ET AL, 2014). Essa manobra clínica é
um processo de remodelação da mucosa periimplantar para o desenvolvimento de
estruturas anatômicas semelhantes às do periodonto presente circundando os
elementos dentários, como papila interdental e zênite gengival, dando assim
naturalidade e uma melhor estética à restauração protética. A falta de cuidados como
o condicionamento da mucosa periimplantar pode resultar na ausência de estruturas
anatômicas normalmente presentes no periodonto e no não desenvolvimento de um
perfil de emergência da coroa, artificializando a restauração protética
(FUENTEALBA E JOFRÉ, 2015).
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 4
O processo de condicionamento gengival, quando realizado pela técnica de
pressão gradual, se mostra como uma alternativa não-invasiva que apresenta
resultados satisfatórios quando comparado a outros métodos, fazendo com que essa
fase seja de grande importância para a obtenção de uma estética inicial satisfatória,
bem como a manutenção de uma estética final consistente (LEVINE ET AL, 2017;
WITTNEBEN ET AL 2013).
O fator limitante para o desenvolvimento da estética através do
condicionamento gengival é dado pela capacidade do tecido mole em responder ao
tratamento, chegando a um limite de melhora determinado pelas próprias condições
teciduais. A depender do profissional que desenvolve o condicionamento ou avalia a
estética de um implante dentário, é possível que se tenham diferenças entre seus
critérios, podendo ser influenciado pelo seu conhecimento específico, assim como
acontece em diferentes especialidades ao avaliar reabilitações esteticamente através
de instrumentos específicos para tal (CHO et al 2010).
Sendo assim, esse trabalho tem como objetivo avaliar o efeito do
condicionamento gengival na estética de coroas unitários provisórias sobre implantes
na região do sorriso, comparando a sensibilidade de diferentes tipos de especialistas.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 5
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS
Com o envelhecimento progressivo da população mundial e a busca constante
por qualidade de vida, a reabilitação oral tem tido um importante papel na saúde
geral. Nesse panorama, a implantodontia vem ganhando destaque nos últimos anos,
apresentando altos índices de sucesso, viabilidade a longo prazo e mostrando
resultados positivos de satisfação por parte de profissionais e pacientes
(ALBREKTSSON et al, 1986; AL-SABBAGH, 2006).
Os implantes dentários tem sido uma alternativa na reabilitação desde a
descoberta da osseointegração (BRÅNEMARK et al 1969). O processo de
osseointegração pode ser definido pela formação óssea diretamente na superfície do
implante dentário no qual esse complexo pode ser submetido a uma determinada
função. No caso do implante dentário, quando submetido a uma carga mastigatória
sem apresentar falhas, pode-se dizer que houve osseointegração do implante ao tecido
ósseo. O processo de osseointegração é complexo e depende tanto de características
do tecido ósseo, como tipo do osso a se realizar a implantação, bem como
características do implante, como o desenho do implante, características da
plataforma e tipo de superfície (ALBREKTSSON et al, 1986; AL-SABBAGH, 2006).
Quando comparado a outros tipos de reabilitação, os implantes dentários
apresentam como uma de suas principais vantagens a longevidade, conferindo
estabilidade, conforto e estética ao tratamento (LEVI et al, 2003). O sucesso de um
implante dentário é abordado de forma ampliada, em que além de seguir e respeitar
princípios biológicos como a osseointegração, esse deve suportar uma restauração
protética em função oclusal, além de apresentar-se esteticamente agradável, de modo
a fornecer satisfação ao paciente com relação ao tratamento. Nesse sentido, o
componente estético entra como um importante aspecto no tratamento, onde aliado a
outros parâmetros terá sua contribuição para o êxito da reabilitação (AL-SABBAGH,
2006; CHO et al 2010).
2.2 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA EM IMPLANTES
UNITÁRIOS
É importante ressaltar que a percepção estética da reabilitação oral ocorre
diferentemente entre pacientes e cirurgiões-dentistas. As conclusões obtidas pelo
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 6
profissional a partir da avaliação de princípios clínicos e radiográficos são
considerados análises objetivas. Entrevistas ou questionários a respeito da estética dos
implantes podem ser realizados como ferramentas na avaliação da satisfação do
paciente para com o tratamento, sendo assim, métodos de análise subjetivas (COSYN,
2012; DEN HARTOG, 2011).
Na análise objetiva, é possível observar na literatura a presença de vários
índices que tentam agrupar os principais critérios clínicos que influenciam
diretamente na estética de um implante dentário. O Papilla Filled Index (PFI), avalia
apenas a papila periimplantar, utilizando uma escala que varia entre ausente, normal e
hiperplásica; e a descoloração da mucosa periimplantar, onde podia ou não
transparecer a margem de titânio do implante (JEMT 1997).
Fürhauser et al. sugeriram em 2005 um novo índice denominado Pink Esthetic
Score (PES). Esse índice monitora a condição dos tecidos moles na definição e
manutenção da estética para implantes unitários comparando as coroas
implantossuportadas aos dentes homólogos através de fotografias. Além das
dimensões da papila mesial, papila distal e da cor do tecido gengival, o PES avalia
também os níveis do tecido mole com relação ao implante, seu contorno e textura ,
incluindo também o nível de reabsorção do processo alveolar, totalizando 7 critérios
que variam em um escore crescente de 0 a 2 para cada categoria, onde 0 representa
ausência, 1 significa um resultado incompleto ou parcial e 2 representa a presença da
característica quando comparado ao dente homólogo, podendo alcançar um total de
14 pontos em sua avaliação máxima (FÜRHAUSER ET AL, 2005).
Outros índices surgiram com a proposta de incorporar variáveis relacionados à
prótese em índices que já avaliavam características estéticas da mucosa periimplantar.
O Implant Crown Aesthetic Index (ICAI) foi desenvolvido com o objetivo de trazer as
abordagens protéticas e periimplantares em um só instrumento de avaliação
abordando 9 critérios. A distância mesiodistal, a posição da borda incisal, a
convexidade vestibular, a cor e a translucidez eram os critérios avaliados na coroa
enquanto a posição da margem da mucosa periimplantar com relação ao dente
adjacente, as papilas periimplantares, o contorno, a superfície e a coloração da
mucosa periimplantar eram os critérios utilizados por esse instrumento para os tecidos
moles. O avaliador deveria atribuir valores nos quais 0 representava um resultado
estético excelente e 5 uma estética considerada pobre (MEIJER ET AL, 2005).
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 7
Devido a baixa reprodutibilidade e baixa aceitação clínica do ICAI, o White
Esthetic Score (WES) foi desenvolvido para aliar-se ao PES no sistema PES/WES de
avaliação estética de implantes. O WES incorpora a estética relacionada apenas à
característica restritas à própria coroa do implante, como por exemplo a sua forma,
contorno, volume, textura, translucidez e o trabalho de caracterização, que aliadas aos
parâmetros gengivais avaliados pelo PES resultam num conceito de avaliação mais
amplo para a estética de implantes unitários (BELSER, 2009, TETTAMANTI et al
2016).
Tettamanti e colaboradores compararam em 2016 a aplicação do ICAI e do
PES/WES a um novo instrumento de avaliação estética denominado Peri-Implant and
Crown Index (PICI). Dez ortodontista, protesistas, clínico gerais e pessoas leigas
avaliaram 30 fotografias de pacientes repetidamente e aleatoriamente em um curto
espaço de tempo, afim de identificar o teste mais preciso para a avaliação estética de
próteses implantossuportadas. Como conclusão, esse estudo trouxe o PES/WES e o
PICI como os testes que menos apresentaram variações de resultados ao longo das
avaliações e sugere o uso desses instrumentos para avaliação estética.
É necessário ressaltar que existem exigências de resultados estéticos
favoráveis não só por parte dos profissionais, mas também pelos pacientes, onde a
satisfação e aprovação final de ambos, juntamente a outras características, conferem a
um implante dentário, de fato, um prognóstico favorável. No amplo e atual campo da
Implantodontia, ainda se fazem necessárias evidências científicas que apontem e
qualifiquem melhor os aspectos objetivos e subjetivos que determinam o sucesso
estético de implantes dentários unitários na região anterior, para que dessa forma a
Odontologia consiga executar com mais precisão e excelência a reabilitação de
pacientes parcialmente edêntulos.
2.3 MANEJO DO TECIDO PERIIMPLANTAR
É necessário levar em consideração que para se obter uma estética adequada
na região da implantação, deve-se levar em conta aspectos relacionados ao implante e
ao sítio que se pretende reabilitar. O posicionamento do implante deve se encontrar de
modo que seja possível a reabilitação sem prejuízo estético. O tecido ósseo disponível
deve ser suficiente, sem apresentação de deformidades expressivas na região do
processo alveolar, que normalmente sofre reabsorção ao longo do tempo após a perda
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 8
dentária (BASHUTSKI E WANG, 2007, CHOW & WANG 2010). A quantidade de
tecido mole e o biótipo periodontal também devem ser avaliados. Pacientes com
pouca disponibilidade de mucosa queratinizada e de biótipo fino podem apresentar
dificuldades na estética rosa como recessões ou aparência acinzentada devido à
transparência de componentes metálicos (BASHUTSKI E WANG, 2007, YEUNG,
2008). Considerando que esses fatores podem influenciar negativamente na estética
da reabilitação tem-se então o planejamento reverso como mandatório para a obtenção
de bons resultados estéticos em próteses implantossuportadas (BASHUTSKI E
WANG, 2007).
Nesse sentido foram desenvolvidas manobras clínicas com o objetivo de
melhorar o arcabouço periimplantar da prótese, remodelando o tecido mole de acordo
com sua disponibilidade e limitações. Essas técnicas recebem o nome de
condicionamento gengival (CHOW & WANG 2010).
Algumas técnicas de condicionamento gengival podem ser cirúrgicas e
geralmente tem como objetivo realizar incisões, retalhos e suturas a fim de modelar o
tecido mole na região do implante de modo que após a sua cicatrização, o resultado se
assemelhe à papilas interdentais (PRATO et al, 2004, QUESADA et al 2014).
Cirurgias de enxerto de tecido conjuntivo por meio de enxerto gengival livre ou de
enxerto pediculado podem ser realizadas após a osseointegração do implante para se
obter uma maior disponibilidade de tecido mole (CAIRO, PAGLIARO & NIERI,
2008, CHOW & WANG 2010).
A técnica da pressão gradual consiste numa técnica não-cirúrgica de
condicionamento gengival em que alterações nas dimensões da prótese provisória são
realizadas com acréscimos em resina acrílica de modo a pressionar a mucosa
periimplantar, remodelando-a de acordo com a conformação que se deseja obter.
(WITTNEBEN et al, 2013, FURZE et al 2016). Os pontos de contato entre os dentes
adjacentes e a próteses provisória em implantes unitários terão um papel importante
na conformação da papila e devem ser posicionados de maneira que a papila tenha
espaço suficiente para se desenvolver (CHOQUET et al, 2001).
Essa técnica é de execução simples e apresenta resultados satisfatórios, porém
alguns cuidados devem ser tomados durante a sua realização. Pressões excessivas
podem ocasionar ulcerações e perdas teciduais representando um dano estético ao
tratamento. A adição de resina acrílica pode gerar regiões porosas que precisam
receber acabamento e polimento para evitar a criação de um fator adicional de
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 9
retenção de biofilme com a instalação da prótese temporária, o que representaria um
risco de desenvolvimento de doenças periimplantares (OLIVEIRA ET AL 2002,
WITTNEBEN et al, 2013, QUESADA et al 2014)
Furze e colaboradores (2016) comparam, através de fotografias, dois grupos
de implantes de carga tardia quanto a sua estética. Um dos grupos desse estudo
recebeu um provisório com a realização de condicionamento gengival pela técnica da
pressão gradual por 6 meses, enquanto o outro grupo, após a fase de cicatrização,
recebeu uma coroa final, sem fase de provisório. Para compara-los esteticamente, as
fotografias dos referidos casos foram submetidas à análise de avaliadores de acordo
com os critérios do PES/WES. Parâmetros de perda óssea também foram levados em
consideração nesse estudo através de tomadas radiográficas periódicas. Observou-se
que o grupo em que foi realizado o condicionamento gengival apresentou melhores
resultados estéticos em todos os critérios avaliados(p < 0,05), com exceção de
aspectos relacionados à coroa como forma (p= 0.07), textura de superfície (p=0.544) e
cor da restauração (p=0.508). Quanto à perda óssea, não foi observada diferença
significativa entre os grupos. Como conclusão, percebe-se que houve vantagem no
resultado estético de próteses unitárias sobre implante que receberam
condicionamento sob as que não receberam e que, além disso, esse resultado podia ser
creditado à manipulação do tecido periimplantar, já que a perda óssea não havia
demonstrado influência significativa entre os dois grupos.
É importante ressaltar que a técnica de pressão gradual ocorre baseada em
modificações na restauração protética, ocasionando modificações também no
arcabouço periimplantar. Sendo assim, as restaurações provisórias podem ser
utilizadas na etapa de remodelação, já que essas permitem mudanças em suas
dimensões. Assim sendo, as próteses finais trabalham na manutenção do perfil da
mucosa periimplantar que foi conseguido como resultado final da fase de
condicionamento gengival (ELIAN et al 2007, do NASCIMENTO et al, 2012).
Desse modo, a restauração protética final juntamente ao arcabouço do tecido
periimplantar se complementam na definição do critério estético dos implantes
dentários e a sua estética rosa pode ser aprimorada através de técnicas de
condicionamento gengival a fim de se obter um resultado de estética geral mais
satisfatório.
2.4 AVALIAÇÃO ESTÉTICA POR DIFERENTES ESPECIALISTAS
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 10
A estética objetiva em implantodontia segue parâmetros para sua avaliação
que podem variar dependendo de que componente estético se deseja avaliar (coroa ou
mucosa periimplantar) ou a depender da escolha do instrumento de avaliação. Além
disso, quando realizada por profissionais de diferentes especialidades, o julgamento
estético de implantes pode sofrer variações justamente pela diferença da formação
entre os profissionais, que desenvolvem aptidões e critérios de acordo com sua rotina
clínica e conhecimento específico.
Durante a validação do seu instrumento de avaliação estética, O PES,
Fürhauser e colaboradores (2005) submeteram grupos de protesistas, cirurgiões orais,
ortodontistas e estudantes de odontologias (5 avaliadores em cada grupo) a realizarem
o PES em 30 fotografias de reabilitações com coroas unitárias sobe implante. Através
da análise de variância dos resultados, a diferença entre os grupos foi significante
(p=0.001), onde os ortodontistas apareceram como os profissionais mais criteriosos e
os protesistas sendo os menos criterioso para o índice. Os autores justificam o alto
critério dos ortodontistas com relação ao índice pela frequência com que essa
especialidade precisa lidar com exigências estéticas em dentes naturais, havendo
então diferença entre o senso crítico dessa especialidade comparada as outras.
Em 2014, Vaidya e colaboradores utilizaram o índice PES/WES e o ICAI para
avaliação de 20 fotografias de pacientes com reabilitações implantossuportadas
unitárias por 6 grupos de profissionais (dois ortodontistas, dois protesistas, dois
cirurgiões orais, dois periodontistas, dois técnicos em saúde bucal, dois assistentes de
saúde bucal). Para todos os instrumentos utilizados, a diferença entre os grupos foi
significativa (p≤0,001). Como conclusão do estudo, os autores trazem que os dois
instrumentos em questão tem efetividade semelhante para a avaliação estética dos
casos apresentados, porém o viés tendencioso da visão subjetiva da estética em cada
especialidade, por cada profissional, não conseguiu ser superado.
Dani e colaboradores (2018) desenvolveram um estudo onde se objetivava
verificar a compatibilidade das avaliações estéticas aravés de fotografias de 20
reabilitações unitárias com implantes na região maxilar anterior através dos índices
PES/WES de 20 profissionais de diferentes especialidades (4 protesistas, 4
periodontistas, 4 cirurgiões orais, 4 endodontistas e 4 clínicos gerias). Além disso, 25
pessoas leigas também foram consultadas na pesquisa, onde elas deveriam identificar
o implante dentre os elementos naturais. As avaliações entre os grupos de
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 11
profissionais mostraram diferença significativa (p<0,05). Foi observado também que
quando os valores de PES/WES eram superiores à 16, 80% do grupo de leigos não era
capaz de identificar qual o elemento reabilitado, enquanto os que recebiam notas
inferiores a 10 eram identificados por 64% dos participantes desse grupo. Como
conclusão desse estudo, o autor aponta a definição do caráter estético das reabilitações
pelos profissionais como a junção critério subjetivo e objetivo, onde os dois
elementos juntos trabalham em sua construção.
Percebe-se então que além de análises objetivas, existem também diferenças
quanto à subjetividade do profissional a respeito da aparência e da definição de
estética construída pela sua vivência em ambiente clínico, sua formação e sua
experiência profissional. Essa fato credita a determinadas especialidades um senso
crítico mais apurado que outras mesmo quando esse tipo de avaliação se dá através de
um instrumento de parâmetros objetivos, como o PES. Sendo assim, diferentes
profissionais podem ter julgamentos divergentes sobre o mesmo caso, então, se faz
necessária a avaliação desses casos por um número variados de especialistas para que
alterações em características muito específicas, como o condicionamento gengival,
sejam percebidas e quantificadas.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 12
3.OBJETIVO
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a efetividade do condicionamento gengival no resultado estético de
coroas unitárias provisórias sobre implante em região do sorriso.
3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO
a) Avaliar através do Pink Esthetic Score o escore antes e após condicionamento
gengival da estética rosa de coroas unitárias provisórias sobre implante na região
do sorriso.
b) Comparar o resultado do Pink Esthetic Score em diferentes especialidades
odontológicas.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 13
4. MÉTODO
4.1 CARACTERÍSTICAS DO ESTUDO
O estudo é do tipo individuado, onde as informações colhidas de cada paciente
representaram a unidade de análise do dado pesquisado. Um acompanhamento da
intervenção ao longo do tempo foi realizado classificando-o quanto a dimensão
temporal como longitudinal. O estudo em questão trata-se de um ensaio clínico não-
controlado não-randomizado onde todos os pacientes incluídos foram submetidos às
mesmas intervenções clínicas sem a presença de um grupo controle.
4.2 PLANO AMOSTAL
A população estudada nessa pesquisa foi constituída por pacientes reabilitados
com coroas provisórias unitárias sobre implantes obtidos através do projeto de
extensão “Reabilitação Unitária Implantossuportada” no Departamento de
Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte-Natal/RN. Todos os
pacientes que foram reabilitados no período de Agosto de 2016 à Novembro de 2018
foram incluídos nesse trabalho, sendo essa uma amostragem não-probabilística por
conveniência.
4.3 CRITÉRIO DE INCLUSÃO
• Paciente com necessidade de reabilitação através de coroa unitária sobre
implante que compreende a região da estética do sorriso;
• Paciente com presença de dente homólogo contralateral hígido, restaurado ou
reabilitado com prótese fixa sobre dente em bom estado;
• Paciente com estabilidade oclusal;
• Paciente com o processo de condicionamento gengival concluído.
4.4 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO
• Pacientes submetidos à cirurgias plásticas periodontais ou enxertos de tecido
mole durante a fase de provisório.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 14
4.5 VARIÁVEIS
Variáveis Definição Tipo Categoria/Escala de
medida
PES
(dependente)
Instrumento de
mensuração estética
que avalia
características da
mucosa
periimplantar
Quantitativa
discreta
Score de 0 a 14.
Elemento dentário
ausente
(Independente)
Identificação do
elemento dentário a
ser reabilitado.
Categórica
nominal
mutuamente
exclusiva
Numeração correspondente
ao elemento dentário de
acordo com a classificação
da FDI World Dental
Federation.
Posição do
elemento dentário
ausente
(Independente)
Posição do
elemento dentário a
ser reabilitado
Categórica
nominal
mutuamente
exclusiva
Anterior ou posterior.
Implantação
(Independente)
Tipo de cirurgia de
para colocação do
implante
Categórica
nominal
mutuamente
exclusiva
Implante imediato ou
Implante em sítios
cicatrizados.
Tipo de carga
(Independente)
Tipo do protocolo
de carga recebido
após a colocação do
implante
Categórica
nominal
mutuamente
exclusiva
Tardia ou Imediata.
Cirurgia de
Enxerto
(Independente)
Cirurgia realizada
para colocação de
enxerto ósseo.
Categórica
nominal
mutuamente
exclusiva
Realizada ou não Realizada.
Tipo de Cirurgia
de Enxerto
(Independente)
Tipo de cirurgia
realizada para
colocação de
enxerto ósseo.
Categórica
nominal
mutuamente
exclusiva
Enxerto em bloco,
Preenchimento alveolar,
Levantamento de seio
maxilar, Enxerto em bloco e
preenchimento alveolar,
Levantamento de seio
maxilar e preenchimento
alveolar.
Tipo do pilar
protético
Tipo do pilar
protético instalado
sobre implante.
Categórica
nominal
mutuamente
exclusiva
Angulado ou Convencional.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 15
4.6 EXECUÇÃO DA INTERVENÇÃO
4.6.1 FASE PRÉ-CIRÚRGICA
Durante o exame clínico inicial foram realizadas medidas interoclusais e
mesio-distais da região a ser reabilitada com o auxílio de um compasso de ponta seca
e uma régua milimetrada. A área referida devia apresentar, com relação às medições
citadas, no mínimo 5 mm e de 7 a 9 mm, respectivamente, para ser considerada ideal
para o recebimento do tratamento.
Em casos onde a medida do espaço mésio-distal encontrada foi inferiores ao
que se estabeleceu, foi realizado um slice em esmalte dentário de no máximo 1 mm,
em cada dente vizinho, utilizando uma broca cilíndrica diamantada em alta rotação.
Se o espaço fosse mais restrito, impossibilitando o uso do slice, o paciente era
excluído e encaminhado para realização de ortodontia.
Radiografias periapicais com o auxílio de um posicionador foram realizadas
para investigar a presença de restos radiculares, avaliar inicialmente a disponibilidade
óssea da região e para verificar a distância interradicular dos dentes adjacentes ao
espaço edêntulo. Em casos de raízes convergentes com espaço inferior à 7 mm, o
paciente foi encaminhado para tratamento ortodôntico. As dimensões necessárias para
realização do tratamento de reabilitação com implantes está representada na Figura 1.
Em seguida, as arcadas dentárias foram moldadas com alginato, e modelos em
gesso especial foram obtidos para a confecção de um guia multifuncional. Após a
instalação e ajuste do guia, foi realizada uma perfuração transfixante na região de
cíngulo ou centro da face oclusal do dente artificial presente no guia, no sentido do
Sessões de
condicionamento
gengival
Número de sessões
de condicionamento
gengival
Quantitativa
discreta
Quantidade de sessões
realizadas.
Número de
semanas em fase
de provisório
Número de semanas
em que o paciente
se manteve na fase
de reabilitação
provisória.
Quantitativa
discreta
Número de semanas em que
o paciente esteve de
provisório.
Biótipo
periimplantar
Espessura da
mucosa
periimplantar.
Categórica
nominal
mutuamente
exclusiva
Fino, intermediário ou
espesso
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 16
longo eixo do dente homólogo, utilizando uma broca esférica para peça reta número
5.0, e a cavidade formada foi preenchida com guta percha. Pacientes que faziam uso
de prótese adesiva ou de prótese parcial removível em bom estado receberam a
perfuração e a aplicação de guta percha na própria peça protética. Imagens
representando a sequência de preparação do guia estão representadas na Figura 2.
Figura 1. Dimensões necessárias para se realizar a reabilitação com
implantes.
A: Distância interradicular; B: Distância mesio-distal e interoclusal
medida por compasso de ponta seca.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 17
Figura 2. Preparação do Guia Multifuncional previamente à realização da
tomada radiográfica.
Passo 1: Guia Multifuncional; Passo 2: Perfuração transfixante no dente de estoque
da prótese provisória; Passo 3: Preenchimento da perfuração com material radiopaco;
Passo 4: Guia multifuncional pronto para realização da tomografia computadorizada.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 18
Foram realizadas tomografias computadorizadas de feixe cônico na área a ser
reabilitada. A tomada radiográfica foi realizada com o guia multifuncional em boca.
As dimensões do implante a ser instalado e a seleção dos demais componentes foram
selecionadas a partir do exame tomográfico. A Figura 3 ilustra uma tomada
radiográfica realizada com o guia multifuncional em posição, tornando possível a
análise mais precisa da região específica da base óssea onde se planeja realizar a
cirurgia de implantação.
Figura 3. Tomografia computadorizada realizada com o guia multifuncional
em boca.
4.6.2 FASE CIRÚRGICA
Nos casos que o exame tomográfico demonstrou a necessidade de realização
de enxertos, sejam eles em bloco, preenchimento alveolar ou levantamento de seio
maxilar, esses foram realizados em um momento cirúrgico anterior à implantação.
Nos casos em que restos radiculares ainda estavam presentes e não foi possível a
realização de implantes imediatos, após a exodontia preencheu-se o alvéolo com osso
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 19
liofilizado bovino em pó. A cirurgia de colocação dos implantes só ocorreu após o
período de cicatrização de cirurgias previamente realizadas com intervalo de 4 meses
de espera para remodelação tecidual, com exceção de implantes imediatos que foram
inseridos imediatamente após a exodontia do elemento dentário a ser substituído.
Todos os implantes realizados foram de conexão interna cônica TitamaxCM
(Neodent®). Apenas um especialista (cirurgião bucomaxilofacial e implantodontista)
realizou todas as cirurgias de implantação e de enxertia.
4.6.3 FASE PROTÉTICA
Para o protocolo de carga tardia, seguiu-se com a instalação do parafuso tapa
implante para aguardar a osseointegração por um período de 4 a 6 meses. Após isso,
foi realizada a cirurgia de reabertura para instalação do cicatrizador, selecionado de
acordo com a espessura tecidual. Após 20 dias, o cicatrizador foi removido para
seleção e instalação do pilar. O pilar protético escolhido foi um munhão universal
com dimensões e angulações específicas de acordo com a necessidade particular de
cada caso. A prótese provisória foi confeccionada a partir do guia multifuncional ou
de dentes de estoque. Para a cimentação das coroas provisórias utilizou-se o cimento
de hidróxido de cálcio. A representação de todos os passos desde a instalação do pilar
até a instalação do provisório encontram-se na sequência de Figuras 4, 5 e 6.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 20
Figura 4. Instalação do pilar e prova do cilindro provisório.
Passo 1: Remoção do cicatrizador; Passo 2: Prova do pilar teste do kit de
seleção; Passo 3: Verificação da altura oclusal Passo 4: Instalação do pilar protético
selecionado; Passo 5: Aplicação de torque no pilar protético com a catraca manual;
Passo 6: Prova do cilindro provisório.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 21
Figura 5. União do dente de estoque ao cilindro provisório.
Passo 5: Desgaste do dente de estoque; Passo 8: Aplicação de resina acrílica
no dente de estoque; Passo 9: Adaptação do dente de estoque sobre o cilindro
provisório; Passo 10: Acabamento do Provisório.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 22
Figura 6. Instalação do provisório.
Passo 11: Aplicação de cimento de hidróxido de cálcio na parte interna do
cilindro provisório; Paso 12: Remoção do excesso de cimento da região do sulco
periimplantar; Passo 13: Prótese provisória sobre implante instalada.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 23
Em casos de carga imediata, quando foram obtidos registros ≥ 45 N na catraca
manual e ≥ 70 ISQ no instrumento de análise da frequência de ressonância
(Osstell®), foi realizada a instalação do pilar protético e provisionalização imediata
utilizando o guia multifuncional ou dente de estoque para confecção da prótese
provisória.
Após um período de quinze dias da instalação do provisório, iniciou-se a etapa
de condicionamento gengival. Para os implantes que receberam carga, o processo de
condicionamento gengival se iniciaram após o período de osseointegração. A técnica
utilizada foi a de pressão gradual onde eram feitas alterações na prótese provisória
possibilitando o manejo progressivo da mucosa periimplantar através de pequenos
acréscimos ou desgastes. Os acréscimos foram realizados com resina acrílica, através
da técnica de Nealon. Em seguida realizou-se a prova do provisório em boca, quando
deveria ser observada uma região de isquemia nas áreas que se desejava condicionar
para garantir assim que o acréscimo tinha condições suficientes para pressionar a
gengiva e remodela-la. Essa aparência isquêmica deveria apresentar regressão total
em, no máximo, 10 minutos após a colocação do provisório encaixado sobre o pilar.
Caso a mucosa periimplantar não tornasse a sua coloração normal, desgastes foram
realizados utilizando fresas esféricas de tungstênio número 5,0 acopladas em peça reta
para que a pressão exercida pelo provisório não fosse excessiva, o que poderia causar
ulcerações e até mesmo necrose por isquemia na região do condicionamento.
As próteses provisórias receberam polimento com pontas de silicone com
óxido de alumínio após todas as alterações. O número de sessões de condicionamento
variou de acordo com a resposta tecidual do paciente. Ao atingir um nível de
condicionamento gengival considerado satisfatório ou após não apresentar progressão
a partir das sessões anteriores, o processo de condicionamento era finalizado sendo o
paciente encaminhado para a etapa posterior do tratamento que é a moldagem de
trabalho. Essa etapa foi realizada por quatro profissionais utilizando a mesma técnica
sob supervisão de um único professor durante todas as etapas, desde a confecção do
provisório até o condicionamento gengival. A sequência dos passos do
condicionamento gengival podem ser acompanhadas nas figuras 7 e 8.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 24
Figura 7. Modificações do provisório em fase de condicionamento.
Passo 1: Aplicação de resina acrílica fotopolimerizável na região cervical do
provisório; Passo 2: Isquemia do tecido periimplantar ao se realizar a prova do
provisório modificado em boca; Passo 3: Adequação do provisório, acabamento e
polimento.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 25
Figura 8. Comparação de sessões de condicionamento
Passo 4: Primeira sessão de condicionamento Passo 5: Última sessão de
condicionamento.
4.7 APLICAÇÃO DO PES
Todos os pacientes incluídos na pesquisa passaram por sessões fotográficas
para o registro de imagens da sua condição protética e periimplantar para posterior
avaliação estética de suas reabilitações provisórias. A câmera utilizada para a
fotografia foi uma Canon EOS Rebel T3i, com lente EF 100MM F/2.8L Macro IS
USM e Flash Canon Macro ring lite MR-14EX II. Os ajustes da câmera foram
padronizados da seguinte maneira: abertura de diafragma de 32 f, Velocidade de
1/200 e ISO 100 e a potência do flash de ¼. Foram realizadas tomadas fotográficas
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 26
da restauração provisória na sessão de confecção da restauração e na última sessão
antes da moldagem de trabalho.
As fotografias obtidas durante a fase de provisório foram distribuídas
aleatoriamente num arquivo digital onde quatro avaliadores mascarados em relação ao
processo de reabilitação avaliaram as condições estéticas dos tecidos periimplantares
de acordo com os critérios do PES (Anexo1), onde “0” representa uma avaliação
desfavorável para o quesito, “1” representa um resultado intermediário e “2” um valor
favorável para a característica em questão. O grupo de avaliadores era composto por
cirurgiões-dentistas especialistas (um periodontista, um protesista e um
implantodontista) e um clínico geral. Cada profissional realizou a avaliação
separadamente e as fotos foram expostas através do mesmo dispositivo de imagem no
mesmo ambiente. A aplicação do índice foi repetida 3 vezes com espaços entre as
repetições de 3 dias. Para cada avaliação, a sequência da exposição das fotografias era
alterada, de modo que em todas as sessões, a ordem fosse diferente. O escore final
para cada especialista foi representado pela média das três avaliações para cara
fotografia.
4.8 ANÁLISE DE DADOS
Os dados coletados foram dispostos em um baco de dados organizado no software
Microsoft Excel versão 2016. Uma análise descritiva dos dados foi conduzida
inicialmente apresentando valores absolutos para as das variáveis estudadas.
Após isso, análises estatísticas dos valores de PES foram realizada para cada caso
antes e depois do processo de condicionamento gengival para cada grupo de avaliador
através do software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 22.0.
Para avaliação do nível de concordância entre cada examinador foi utilizado o
Coeficiente de Concordância Intraclasse (CCI). Para avaliar a mudança dos valores
de PES da mucosa periimplantar entre o antes e depois do condicionamento gengival
foi utilizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon e na análise da associação entre a
melhora ou piora dos casos com o antes e depois do processo de condicionamento
gengival, foi utilizado o teste do qui-quadrado de Pearson.
4.9 ASPECTOS ÉTICOS
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 27
Obedecendo à resolução nº. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS),
esse trabalho teve seu projeto apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP-HUOL) anteriormente ao início de suas
atividades clínicas. A aprovação pelo CEP-HUOL foi decretada sob o parecer nº.
900.542 (Anexo 2). Todos os pacientes participantes da pesquisa foram orientados de
forma escrita e verbal a respeito das características do estudo, seus objetivos e
possíveis riscos (Anexo 3), estando de acordo com as condições, os pacientes foram
solicitados a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, colaborando
com a pesquisa como voluntários, tendo o direito de desistir de participar da pesquisa
a qualquer momento.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 28
5. RESULTADOS
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
Trinta pacientes foram incluídos na pesquisa, porém 9 ainda encontram-se em
fase pré-cirúrgica ou aguardando o período de osseointegração dos implantes, logo
não participaram desse estudo. Dos 21 pacientes restantes (8 finalizados e 13 em fase
de provisório), cinco não possuíam fotografia antes e depois do condicionamento, 4
necessitaram receber enxerto gengival para correção de deficiências estéticas e 2 não
concluíram a etapa de condicionamento gengival, totalizando uma amostra de 10
pacientes finalizados e submetidos às análises dos especialistas. A Figura 9 traz o
fluxograma de todos os pacientes envolvidos na pesquisa desde a triagem. A Tabela 1
apresenta dados descritivos da amostra.
Figura 9. Fluxograma dos pacientes envolvidos na pesquisa.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 29
Tabela 1. Caracterização da amostra.
Dentre os motivos que ocasionaram a perda dentária, os mais frequentes foram
fratura radicular (4) e a cárie (4). Com relação às ausências, os elementos de perda
mais recorrentes por parte dos pacientes que buscaram tratamento com implantes
foram os incisivos centrais e laterais esquerdos. A maioria das perdas ocorreram em
região anterior, onde todos os pacientes que tiveram perdas envolvendo essa região
utilizavam algum tipo de reabilitação prévia na qual a mais recorrente foi a prótese
parcial removível. Nenhum dos pacientes com necessidade de prótese na região de
pré-molares utilizava reabilitações prévias ao tratamento com implantes (3 pacientes).
Características da amostra N
Gênero
Masculino 3
Feminino 7
Idade 37,1 (24-49)
Tempo da perda
Menos de 1 ano 2
De 1 a 5 anos 1
Mais de 5 anos 7
Elemento em reabilitação
Incisivo 6
Canino 1
Pré-molar 3
Presença de enxerto
Enxerto em bloco pré-implantação 3
Preenchimento Alveolar 2
Enxerto de osso liofilizado durante implantação 2
Sem Enxerto 3
Biótipo
Espesso 8
Médio 1
Fino 1
Número de condicionamentos 3,5 (1-5)
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 30
Todos os pacientes da amostra tiveram a estética como queixa principal para a
procura do tratamento com implantes.
Da amostra selecionada, apenas um implante imediato foi realizado e apenas 2
implantes receberam carga imediata seguindo os critérios estabelecidos para tal, sendo
o implante imediato e os dois implantes de carga imediata realizados em três
pacientes diferentes.
Todos os pacientes receberam condicionamento gengival através da técnica
não-cirúrgica da pressão gradual por no mínimo 1 sessão e no máximo 5 sessões.
5.2 AVALIAÇÃO DOS ESPECIALISTAS
A partir do resultado das médias das três aplicações do PES feitas pelos
especialistas nos diferentes tempos foi realizado o coeficiente de correlação
intraclasse (CCI) para avaliar a relação de concordância entre pares de especialistas
para um mesmo parâmetro representados na Tabela 2.
Tabela 2. Valores do Coeficiente de Correlação Intraclasse entre especialidades.
Parâmetros CG x PROT CG x IMP CG x PE PROT x IMP PROT x PE PE x IMP
Papila Mesial (A) 0,266
(p=0,215)
0,285
(p=0,290)
0,608
(p=0,240)
0,200
(p=0,278)
0,463
(p=0,076)
0,519
(p=0,051)
Papila Mesial (D) 0,860
(p<0,001)
0,915
(p<0,001)
0,812
(p<0,001)
0,774
(p=0,003)
0,700
(p=0,008)
0,863
(p<0,001)
Papila Distal (A) 0,341
(p=0,153)
0,493
(p=0,062)
0,451
(p=0,082)
0,664
(p=0,013)
0,826
(p=0,001)
0,587
(p=0,029)
Papila Distal (D) 0,365
(p=0,135)
0,784
(p=0,002)
0,489
(p=0,063)
0,538
(p=0,044)
0,223
(p=0,255)
0,321
(p=0,168)
Nível Gengival (A) 0,628
(p=0,019)
0,197
(p=0,280)
0,276
(p=0,205)
0,324
(p=0,165)
0,273
(p=0,208)
0,462
(p=0,950)
Nível Gengival (D) 0,109
(p=0,375)
0,179
(p=0,299)
0,800
(p=0,002)
0,159
(p=0,321)
0,359
(p=0,139)
0,231
(p=0,247)
Contorno (A) 0,242
(p=0,017) *
0,572
(p=0,033) *
0,662
(p=0,013) *
Contorno (D) 0,724
(p=0,006)
0,184
(p=0,294)
0,733
(p=0,005)
0,023
(p=0,473)
0,425
(p=0,061)
-0,006
(p=0,508)
Convexidade da raíz (A) 0,320
(p=0,169)
0,152
(p=0,328)
0,166
(p=0,313)
0,320
(p=0,169)
0,497
(p=0,60)
0,897
(p>0,001)
Convexidade da raíz (D) * * * *
0,500
(p=0,500)
0,453
(p=0,081)
Coloração (A) 0,230
(p=0,248)
0,228
(p=0,095)
0,534
(p=0,045)
0,825
(p=0,001)
0,791
(p=0,002)
0,839
(p=0,001)
Coloração (D) 0,391
(p=0,117)
0,346
(p=0,149)
0,574
(p=0,032)
0,654
(p=0,015)
0,704
(p=0,008)
0,483
(p=0,066)
Textura (A) 0,372
(p=0,130)
0,374
(p=0,129)
0,259
(p=0,221)
0,642
(p=0,017)
0,555
(p=0,038)
0,875
(p>0,001)
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 31
Clínico Geral (CG); Protesista (PROT); Implantodontista(IMP); Periodontista (PE);
Antes(A); Depois (D); Pink Esthetic Score (PES); Correlação não aplicável devido à
baixa variância dos dados (*). Coeficiente de Correlação Intraclasse. Diferença
estatística: p <0,05.
Quanto às médias de CCI entre todos os especialistas (CG x PROT x IMP x
PE), os quesitos papila mesial (A), nível (A), nível (D), contorno (D), convexidade da
raíz (A), textura (D) e PES (D) tiveram baixos níveis de concordância geral (CCI <
0,40). Os parâmetros papila distal (A), papila distal (D), contorno (A), convexidade da
raíz (D), coloração (A), coloração (D), textura (A) e PES (A) apresentaram
concordância média (0,4 ≤ CCI < 0,75) enquanto apenas a papila mesial (D)
apresentou uma média ótima de concordância quando foram comparados todos os
profissionais (CCI= 0,820).
O teste não-paramétrico de Wilcoxon foi aplicado para o escore total do PES
especificamente e a Tabela 3 trás a comparação das medianas de todos os pacientes
avaliados por cada especialista antes e depois do condicionamento gengival. Todos os
valores entre antes e depois apresentaram diferença significativa para todos os
especialistas (p<0,05).
Tabela 3. Análise das médias dos escores do Pink Esthetic Score em função dos
especialistas.
PES Antes PES Depois
Especialistas n Mediana (Q25-Q75) Mediana (Q25-Q75) Valor de p
Clínico Geral 10 8,90 (8,02−10,82) 12,85 (11,90−14) 0,005
Protesista 10 6,80 (5,15−7,67) 11,75 (9,32−13,30) 0,007
Implantodontista 10 8,75 (6,35−10,45) 12,05 (9,55−13,07) 0,013
Periodontista 10 8,25 (5,90−9,22) 12,80 (11,90−17,70) 0,005
Distância interquartílica (Q25-Q75a); Tamanho da amostra em valores absolutos (n).
Teste de Wilcoxon. Diferença estastística: p<0.05.
Textura (D) 0,467
(p=0,074) *
0,150
(p=0,330) *
0,215
(p=0,262)
0,607
(p=0,024)
PES (A) 0,104
(p=0,380) * *
0,702
(p=0,008)
0,570
(p=0,033)
0,758
(p=0,003)
PES(D) 0,650
(p=0,015)
0,083
(p=0,404)
0,794
(p=0,002)
0,285
(p=0,198)
0,493
(p=0,062)
0,388
(p=0,119)
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 32
As associações das variáveis do PES antes e depois para a avaliação do efeito
do condicionamento gengival na visão de cada especialista foram verificadas pelo
teste do qui-quadrado de Pearson e demonstrados na Tabela 4
Tabela 4. Situação do PES antes e depois da realização do condicionamento gengival
Parâmetro Melhora Manutenção Piora Valor de p
Papila Mesial
p=0.227
Clínico Geral 7 (70%) 3 (30%) -
Protesista 9 (90%) 1 (10%) -
Implantodontista 10 (100%) - -
Periodontista 9 (90%) 1 (10%) -
Total 35 (87.5%) 5 (12.5%) -
Papila Distal
Clínico Geral 9 (90%) 1 (10%) -
p=1.000
Protesista 9 (90%) 1 (10%) -
Implantodontista 9 (90%) 1 (10%) -
Periodontista 9 (90%) 1 (10%) -
Total 36 (90%) 4 (10%) -
Nível
Clínico Geral 9 (90%) 1 (10%) -
p=0.327
Protesista 9 (90%) 1 (10%) -
Implantodontista 7 (70%) 1 (10%) 2(20%)
Periodontista 8 (80%) 2 (20%) -
Total 33 (82.5%) 5 (12.5%) 2 (5%)
Contorno
Clínico Geral 7 (70%) 3 (30%) -
p=0.244
Protesista 7 (70%) 1 (10%) 2 (20%)
Implantodontista 9 (90%) 1 (10%) -
Periodontista 8 (80%) 2 (20%) -
Total 31 (77.5%) 7 (17.5%) 2 (5%)
Convexidade
Clínico Geral 2 (20%) 8 (80%) -
p=0,583
Protesista 3 (30%) 7 (70%) -
Implantodontista 3 (30%) 5 (50%) 2 (20%)
Periodontista 3 (30%) 6 (60%) 1 (10%)
Total 11 (27.5%) 26 (65%) 3 (7.5%)
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 33
Teste do qui-quadrado de Pearson. Diferença estastística: p<0.05.
Coloração
Clínico Geral 2 (20%) 5 (50%) 3 (30%)
p=0.398
Protesista 5 (50%) 4 (40%) 1 (10%)
Implantodontista 6 (60%) 3 (30%) 1 (10%)
Periodontista 7 (70%) 2 (20%) 1 (10%)
Total 20 (50%) 14 (35%) 6 (15%)
Textura
Clínico Geral 4 (40%) 6 (60%) -
p=0.733
Protesista 4 (40%) 4 (40%) 2 (20%)
Implantodontista 3 (30%) 4 (40%) 3 (30%)
Periodontista 4 (40%) 4 (40%) 2 (20%)
Total 15 (37.5%) 18 (45%) 7 (17.5%)
PES
Clínico Geral 10 (100%) - -
p=0.265
Protesista 9 (90%) - 1 (10%)
Implantodontista 8 (80%) - 2 (20%)
Periodontista 10 (100%) - -
Total 37 (92.5%) - 3 (7.5%)
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 34
6. DISCUSSÃO
6.1 A MOTIVAÇÃO ESTÉTICA DA REABILITAÇÃO COM IMPLANTES
DENTÁRIOS
A estética em implantodontia é uma preocupação comum não só dos pacientes,
mas também dos profissionais. Além da devolução da capacidade mastigatória, a procura
pelo serviço de reabilitação oral com implantes é motivada também pela estética,
principalmente quando acomete elementos dentários na região anterior. Para a amostra
estudada, todos os pacientes relataram que a estética era a principal motivação pelo qual
tinham procurado tratamento com implantes. Yao et al conduziu uma revisão sistemática
em 2014 reunindo estudos que discutiam sobre a perspectiva do paciente a respeito de
tratamento com implantes e foi observado que os pacientes em questão consideravam a
estética e a função mastigatória como principais queixas e razões pela procura do
tratamento com implantes. Apesar de ser uma forte motivação, a estética ainda se mostra
secundária à função mastigatória na população de maneira geral, que aparece como o
principal motivo pela procura pela reabilitação com implantes. Em contrapartida, na
população mais jovem, a estética é a principal motivação para procura por implantes
dentários (KORFAGE et al 2018).
Nota-se que todos os pacientes que haviam ausências anteriores avaliados no
presente estudo faziam uso de algum tipo de reabilitação protética, o que já não era
frequente em pacientes com ausências posteriores. A preocupação com o resultado
estético do tratamento com implantes demonstrado pelo paciente deve também ser
prioridade no tratamento planejado pelo cirurgião-dentista. Manobras como o
condicionamento gengival podem ajudar na obtenção de um resultado estético mais
aceitável, logo sua execução deve ser levada em consideração (WITTNEBEN et al, 2013,
FURZE et al 2016).
6.2 A UTILIZAÇÃO DO PES POR DIFERENTES ESPECIALIDADES NA
AVALIAÇÃO DA ESTÉTICA DE IMPLANTES UNITÁRIOS
Desde sua introdução no estudo da implantodontia até os dias atuais, o PES tem
sido um dos instrumentos de avaliação estética mais utilizado para a avaliação de
implantes unitários. Idealizado e validado por Fürhauser e colaboradores em 2005, o PES
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 35
avalia critérios específicos da mucosa periimplantar que influenciam diretamente na
harmonização do implante dentário com os dentes naturais. Quando bem estabelecidos ou
modificados por técnicas específicas de condicionamento gengival, os elementos da
mucosa periimplantar podem ajudar a mimetizar a reabilitação no sorriso, trazendo
ótimos resultados estéticos. Nesse trabalho, o PES foi utilizado para avaliar os efeitos
estéticos do condicionamento gengival em casos de implantes unitários por quatro
especialistas distintos.
Com relação à utilização do PES como instrumento para avaliação dos mesmo
pacientes por diferentes especialista, pôde se observar que houve diferenças entre os
critérios de julgamento dos profissionais. De modo geral, os critérios foram de média
concordância (valores entre 40% à 75%). Quando comparado com as avaliações dos
outros especialistas, os escores designados pelo clínico geral apresentaram, em sua
maioria, valores de CCI abaixo de 40%, representando uma baixa concordância nas
avaliações. Isso pode ser explicado pela falta de vivência clínica com implantes dentários
e uma formação mais restrita, quando comparados aos demais profissionais. O
Periodontista apresentou maiores valores de concordância quando comparado a todos os
profissionais. Nas avaliações feitas pelo Periodontista e o Implantodontista, os
parâmetros Papila Mesial (D), Convexidade da Raíz (A), Coloração (a), Textura (A) e
PES (A) obtiveram CCI acima de 75%, o que representaram índices ótimos de
concordância nas avaliações, onde todos esses resultados apresentaram significância
estatística (p≤0,05), representando o par de especialista com opiniões mais similares.
Níveis de concordância entre diferentes especialistas e clínicos gerais também se
mostraram baixos no estudo conduzido por Dani e colaboradores (2018), no qual grupos
de 4 especialistas e 1 grupo de clínicos gerais foram avaliadores de 24 casos de implantes
unitários através do instrumento PES/WES. Para valores de PES, os clínicos gerais
discordaram mais de todos os outros especialistas, enquanto o cirurgião e o periodontista
tiveram índices de concordância mais similares, assim como encontrado no presente
estudo. Os autores atribuíram esse fato justamente à possível dificuldade técnica que o
clínico geral pode encontra de identificar parâmetros relacionados ao tecido
periimplantar. (DANI et al 2018).
Outros estudos também avaliam o julgamento estético de especialidades
diferentes quanto ao PES para implantes unitários e concluíram que há uma variabilidade
de opiniões a respeito dos parâmetros periimplantares, pois apesar de ser um instrumento
avaliativo para estética objetiva, a subjetividade do critério profissional é capaz de
influenciar nos seus resultados, sendo os escores das avaliações da estética do tecido
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 36
periimplantar mais diversificadas que os critérios estéticos protéticos (CHO et al 2010;
VAIDYA et al 2014; AL-DOSARI et al 2016).
6.3 AVALIAÇÃO ESTÉTICA DO CONDICIONAMENTO GENGIVAL ATRAVÉS
DO PES
Neste estudo, o especialista mais criterioso para as avaliações de PES de forma
geral foi o Protesista, achado também encontrado em estudos com metodologia
semelhante (VAIDYA et al 2014, AL-DOSARI et al 2016). O clínico geral é o
profissional que creditou maiores valores para o desempenho da mucosa periimplantar
nos casos iniciais e também deu as nota mais altas para os casos finalizados, seguido do
Periodontista, que são as especialidades profissionais que costumam dar resultados mais
generosos em avaliações estéticas, resultados esses que concordam com outros autores
(GEHRKE et al 2008, VAIDYA et al 2014).
Ao considerar as medianas das avaliações de PES na visão de todos os
especialistas de um modo geral, é possível afirmar que os casos encontram-se num
patamar estético de um resultado inferior anteriormente ao condicionamento (expresso
numericamente por valores de PES variando de 6,80 à 8,95 entre os especialistas)
evoluindo de forma geral para um patamar estético mais bem avaliado (expresso
numericamente por valores de PES variando de 11,75 à 12,85 entre os especialistas).
Com relação às avaliações do PES antes e depois do condicionamento sob julgamento de
um mesmo especialista, percebeu-se diferença significativa entre todos os profissionais
(p<0,05), mesmo sendo um estudo de amostra reduzida, a variação positiva desses valores
pode ser um indicativo que o condicionamento gengival tem um papel modificador no
perfil de emergência do tecido mole nos casos da amostra estudada.
Analisando os critérios de melhora e piora entre os pacientes antes e depois do
condicionamento, é possível observar que na grande maioria dos critérios do PES,
incluindo o escore total, os profissionais relatam melhoras nos casos avaliados. O PES é
um índice de avaliação estética geral, logo apresenta parâmetros que não são
influenciados pelo condicionamento gengival como a convexidade da raíz, a coloração e
textura do tecido mole. Apesar disso, os valores de PES comparando o antes e depois
continuaram apresentando melhoras na maioria dos casos. Com exceção dos critérios
anteriormente citados, Todos os outros constituintes do índice (papila mesial, papila
distal, nível gengival, contorno gengival e o resultado final) sofreram, em sua maioria,
melhoras após a técnica aplicada na visão de todos os especialistas.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 37
O estudo de Furze e colaboradores (2016) é o pioneiro em ensaios clínicos que
abordam o efeito do condicionamento gengival em implantes unitários. O estudo utilizou
de um grupo teste de próteses sobre implante que recebiam condicionamento, comparado
à um grupo controle que não recebeu nenhum tipo de preparação do tecido periimplantar.
Este estudo corrobora com os resultados encontrados no qual o PES é afetado
positivamente pelo uso de provisórios sobre implante sob condicionamento gengival pela
técnica da pressão gradual, também apresentando diferença significativa entre os grupos.
Após 3 anos de instalação das coroas finais, os resultados de PES para as coroas que
receberam condicionamento gengival continuam apresentando-se superiores aos das
coroas que não receberam (FURZE et al 2018).
Como limitações do estudo, a ausência de um grupo controle não dá condições
para comparar o resultado final de um tratamento com e sem condicionamento, porém um
comparativo entre o mesmo paciente antes e depois da intervenção foi realizado. O
número reduzido de pacientes avaliados também é uma limitação do atual estudo, porém
os resultados atuais são parciais e a indivíduos continuam sendo selecionados.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 38
7. CONCLUSÃO
De acordo com os achados desse estudo, é possível concluir que o
condicionamento gengival tem um papel importante na manutenção e melhora da estética
de implantes unitários na região do sorriso. A avaliação de diferentes especialistas a
respeito de elementos da estética rosa de próteses provisórias sobre implantes utilizando o
PES tem correlação média, devido à diferenças de formação entre os profissionais, bem
como o seu nível de familiaridade com casos semelhantes em sua rotina clínica. Apesar
disso, todos os profissionais foram capazes de avaliar o efeito positivo do
condicionamento nos casos apresentados, não só no escore total, mas também nos
parâmetros periimplantares que o constituem, indicando que o condicionamento gengival
tem influência positiva na estética de implantes unitários na região do sorriso.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 39
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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 44
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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 45
ANEXOS
Anexo 1. Quadro de critérios para avaliação do PES
Pink Esthetic Score (Fürhauser et al, 2005)
Variáveis Scores
0 1 2
Papila mesial
Papila distal
Nível da margem gengival
Contorno gengival
Deficiência no processo alveolar (convexidade da raiz)
Coloração do tecido mole
Textura do tecido mole
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 46
Anexo 2. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa – Hospital Onofre Lopes -
HUOL/UFRN.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 47
Anexo 3. Modelo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DO DESPORTO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este é um convite para você participar da pesquisa “Condicionamento gengival em coroas
provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico”, que é coordenada pela Prof. Patrícia
dos Santos Calderon. Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer
momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade.
Essa pesquisa procura avaliar a estética das próteses unitárias sobre implantes, dos pacientes que
foram reabilitados na faculdade de odontologia da UFRN. Caso decida aceitar o convite, você será
submetido(a) ao(s) seguinte(s) procedimentos: exame da boca através da sondagem da gengiva,
realização das radiografias, fotografias dos dentes e molde da boca.
Os riscos envolvidos com sua participação são: incômodos como sensibilidade ou desconforto
durante o exame da sondagem e moldagem. Os incômodos serão minimizados através do procedimento
de sondagem realizado de forma suave.
Todas as informações coletadas durante a realização da pesquisa serão sigilosas e seu nome
não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação
dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários.
Se você tiver algum gasto, além do previsto durante a sua participação na pesquisa, você será
ressarcido, caso solicite.
Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta
pesquisa, poderá perguntar diretamente para a Profª Patrícia dos Santos Calderon, no Departamento de
Odontologia da UFRN, no endereço Av. Sen. Salgado Filho, nº 1787 , Lagoa Nova, Natal – RN, ou
pelo telefone (84)3215-4138.
Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em
Pesquisa da UFRN, localizado na Avenida Nilo Peçanha, 620 – Petrópolis, Natal/RN CEP 59012300,
ou pelo telefone (84) 3342 5003.
Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 48
Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, _________________________________________________, declaro que compreendi os objetivos
desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar
voluntariamente da pesquisa “Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em
área estética: um ensaio clínico”.
_____________________________________________________
Assinatura do Participante
Prof. _____________________________________
Pesquisador Responsável
Av. Sen. Salgado Filho, nº 1787. Lagoa Nova, Natal/RN. CEP – 59056
Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL (Tel: 84-3342 5003)
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