7/23/2019 COELHO - Formas de Pensar e Organizar o Sistema de Sade
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Formas de pensar e organizar o sistema de sade: os modelos assistenciais
em sade
Ivan Batista Coelho
O que um modelo?
Os debates em torno da idia de modelo so antigos. Provavelmente j estavam
no cerne da discusso de Plato1com os Sofistas. Qual a melhor referncia para orientar
nossas a!es ou nosso aprendi"ado# $s descri!es de antigas a!es e%itosas em
assuntos correlatos ao &ue estamos tentando fa"er ou aprender' como &ueriam os poetas
e os sofistas' ou apreender os modelos' essncias ou as formas intelig(veis dos objetos
com os &uais estamos trabalhando# $ construo te)rica de objetos de conhecimento' os
objetos ideais * as formas intelig(veis de Plato + *' &ue tinham como inspirao a
matemtica e a geometria' e &ue o mesmo &ueria estender a todos os campos do saber
humano no permitia prescindir dos objetos reais ou dos fatos concretos' mas supunha
&ue a utili"ao destes construtos mentais' ou modelos' como referncia para nosso
aprendi"ado e nossas a!es seria mais efetiva &ue as imagens oferecidas pelos poetas ou
contadores de hist)rias. $ssim como os &uadrados' cubos' c(rculos' esferas e outras
figuras geomtricas' funcionam como modelos ou referncias de clculo para a
confeco de ferramentas' casas' etc. modelos similares' segundo Plato' tambm
devem ser usados para pensarmos a cidade' o comportamento humano e demais coisas.
Seguindo seu racioc(nio uma cidade ideal , ou ideada' es&uemati"ada ou pensada'
segundo alguns , seria uma melhor referncia para orientar nossas a!es do &ue as
cidades e%istentes com suas imperfei!es' contradi!es e problemas. $
- teoria/ o &ue nos permite lidar com estes modelos. 0a comparao
entre uma cidade ideal e uma dada cidade concreta resultariam diferenas entre uma eoutra. O governante ou gestor poderia' a partir de das diferenas constatadas entre uma e
outra gerar um programa de trabalho no sentido de apro%imar a cidade concreta da
cidade ideal. 0ito de outra forma' a diferena entre o ideal e o real corresponde ao &ue
devemos fa"er.
ste debate de Plato vai continuar com seu disc(pulo $rist)teles2' &ue julgava
&ue a doutrina das idias' ou das essncias intelig(veis' ou dos universais no erapass(vel de ser estendida a todos os campos do conhecimento e da ao' &ue e%istiam
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fatos ou situa!es &ue eram singulares e por isto no eram pass(veis de serem
universali"adas ou de ser en&uadrados em modelos. $lm do mais acreditava &ue3...no
se deve &uerer a mesma preciso em todos os racioc(nios mas/ ... buscar a preciso' em
cada gnero de coisas' at o ponto &ue o assunto permite... 4 insensato aceitar um
racioc(nio apenas provvel de um matemtico e e%igir demonstra!es cient(ficas de um
ret)rico5. 0esta forma' en&uanto em sua RepblicaPlato vai construir uma cidade
ideal &ue todos dever(amos ter como referncia para agirmos em nossas pr)prias
cidades' $rist)teles vai propor &ue nos inspiremos em cidades concretas e conhecidas 6'
bem governadas' onde a vida boa' para orientar nossas a!es frente a um problema a
resolver. Para as leis ou a constituio de nossa cidade' en&uanto Plato vai sugerir &ue
ela devesse seguir um modelo racional' intelig(vel' $rist)teles vai propor &ue nos
inspiremos nas melhores constitui!es e%istentes' para ade&uar ou construir a nossa
pr)pria constituio. Para ele' em muitas circunst7ncias &uem deveria nos orientar no
seria uma 8--mas a -phr9nesis/' fre&uentemente
tradu"ida por prudncia e &ue corresponde a uma espcie de sabedoria prtica' ad&uirida
pela vivncia e pela observao do &ue ocorre : nossa volta.
$final' &ual mesmo a moral desta hist)ria# O &ue devemos fa"er' utili"ar
modelos te)ricos ou nos inspirarmos em e%perincias concretas : nossa volta para
orientar nossas a!es frente a problemas &ue &ueremos e&uacionar# 0e uma certa
forma' esta &uesto tambm est posta para gestores e tambm para os membros de uma
e&uipe de sa;de da fam(lia. Qual a melhor alternativa' basear*se em modelos ou
f)rmulas de bom funcionamento de um sistema de sa;de' no caso dos gestores' ou do
&ue seria uma boa organi"ao do trabalho de uma e&uipe ou inspirar*se em sistemas e
e&uipes j e%istentes e &ue mostram bom desempenho#
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sucesso no se repita. Porm' se considerarmos ambas as alternativas como construtos
humanos' conte%tuais' hist)ricos ou apenas como mais um recorte poss(vel entre os
muitos' certamente podero contribuir para a nossa compreenso de diferentes situa!es
e orientar nossas a!es.
$ utili"ao de modelos te)ricos como referncia comum em vrios campos do
conhecimento. $ssim temos modelos matemticos' modelos econ9micos' uma
multiplicidade de modelos te)ricos na f(sica e na &u(mica' etc. $ utili"ao de modelos
nas cincias da sa;de e na medicina muito fre&=ente. >esmo na pes&uisa
e%perimental em sa;de temos a construo de modelos vivos' como as doenas ou
muta!es genticas &ue so produ"idas em animais para o estudo de alguns dos nossos
problemas de sa;de e at mesmo de nossos comportamentos. Por seu turno' observar
uma e&uipe de sa;de concreta' &ue funciona ade&uadamente e &ue trabalha ao lado' ou o
sistema de sa;de de uma cidade vi"inha &ue tido em bom conceito pode ser to
esclarecedor para um profissional da sa;de ou um gestor &uanto um bem elaborado
modelo te)rico.
?a sa;de coletiva' o uso de modelos muito comum. Sua construo se d das
mais variadas formas. @ma das mais comuns a anlise de sistemas de sa;de e%istentes
ou &ue j e%istiram em diferentes pa(ses' recortados por algumas variveis ou categorias
de anlise. 0a aplicao destas categorias de anlise aos sistemas de sa;de resulta uma
certa tipologia de sistemas' &ue podem ser comparados entre si. Aampos 1BB+/
considerava &ue 3... poss(vel a identificao concreta de diferentes modos ou formas
de produo' conforme o pa(s e o per(odo hist)rico estudado' um pouco em analogia
com o conceito mar%ista de formao econ9mico*social. Portanto' forma ou modo de
produo de servios de sa;de seria uma construo concreta de recursos financeiros
materiais e de fora de trabalho/' tecnologias e modalidades de ateno' articulados de
maneira a constituir uma dada estrutura produtiva e um certo discurso' projetos epol(ticas &ue assegurassem a sua reproduo social5.
?ossa abordagem da &uesto de modelos assistenciais em sa;de adotar esta
vertente. $ de e%aminar sistemas de sa;de e%istentes ou &ue j e%istiram em diferentes
localidades e' a partir da( compor uma tipologia &ue permita e%amin*los e compar*los.
Para a compreenso dos modelos assistenciais' lanaremos mo no apenas dos arranjos
institucionais e organi"acionais &ue lhes do suporte' mas tambm dos paradigmas
cient(ficos ou pensamentos &ue esto por trs destes modelos. ?o in(cio do Sculo CC omdico polons DudEiF GlecF criou a idia de 3pensamento coletivo5 ou estilos de
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pensamento. sta idia consistia em identificar o conjunto de conceitos' princ(pios e
teorias &ue davam suporte a um determinado modo de ver os problemas. $travs deste
conjunto de conceitos procurava e%plicar como as diferentes teorias ou procedimentos
mdicos encontravam suporte' justificativa e racionalidade na sua aplicao. >ais tarde
Hhomas Iuhn 1BJ+/ ampliou consideravelmente esta viso criando o conceito de
paradigma cient(fico. @m conjunto de teorias' princ(pios' argumentos &ue se
sustentavam reciprocamente. m sua concepo' uma comunidade cient(fica produ"ia
hip)teses' idias' e%plica!es e sugeriam prticas tendo como referencia este conjunto
de princ(pios e teorias &ue se sustentavam reciprocamente. Ke" por outra um paradigma
dominante ou hegem9nico substitu(do por outro &ue se mostra mais eficiente'
e%plicando problemas e propiciando abordagens &ue' em geral so capa"es de resolver a
maioria dos problemas resolvidos pelo paradigma anterior' alm de propiciar a soluo
de novos problemas.
$tualmente o termo paradigma tem m;ltiplos usos. Seus usos' alm dos
anteriormente mencionados' se prestam a denotar conjuntos distintos de teorias
e%plicativas sobre um mesmo problema. $ t(tulo de e%emplo no incomum ouvirmos
&ue determinadas e%plica!es dos processos de sa;de e doena pertencem ao paradigma
biomdico' &ue outras e%plica!es deste mesmo processo pertencem ao paradigma
social. ?o incomum &ue o termo paradigma seja utili"ado at mesmo como sin9nimo
de campo de conhecimento. ?este te%to utili"aremos paradigma para e%pressar tanto o
conjunto de teorias' conceitos e idias cient(ficas &ue do suporte a determinadas
prticas ou vis!es da sa;de como para denotar diferentes campos de vis!es de um
mesmo assunto. $ssim a mudana do paradigma miasmtico &ue procurava a causa das
doenas em emana!es' humores e vapores foi substitu(do no sculo CLC pelo
paradigma infeccioso' &ue procurava nas bactrias e agentes infecciosos as causas das
doenas ocorreu dentro de um mesmo campo de prticas' o campo biomdico. Porm'em uma mesma poca diferentes campos de prticas podem ter distintos conjuntos
e%plicativos para o mesmo processo de adoecer' como o caso dos paradigmas
biomdico e social atualmente.
Modelos Assistenciais em ade
Koc j deve ter ouvido in;meras ve"es e%press!es como 3modelo mdico*cntrico5' 3hospitalo*cntrico5' 3sanitarismo campanhista5 entre outras. 4 bem poss(vel
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&ue tenha presenciado' em algum debate' o e%positor se referir a determinadas
corpora!es da sa;de como tendo uma viso 3biol)gica e reducionista5 do ser humano
ou &ue determinada forma de organi"ar e prover os servios de sa;de tem um carter
3liberal privatista5. ?o improvvel' por outro lado' &ue' ve" por outra' tenha escutado
algum di"er &ue estas e%press!es so t(picas de alguns 3es&uerdistas ociosos5 &ue no
atendem diretamente as pessoas e &ue 3militam5 nas esferas 3burocrticas5 ou pol(ticas
do sistema de sa;de. Pode at ser &ue algum j tenha se dirigido a voc perguntandoM
afinal de contas' voc um mdico' enfermeira' odont)logo ou psic)logo de verdade ou
um destes sanitaristas &ue andam por a( tergiversando sobre tudo em geral e &ue no
entendem de nada em particular#
Kamos tentar colocar as &uest!es em outro plano. O fato &ue os sistemas de
sa;de' as organi"a!es de sa;de e suas formas de interagir' bem como o tra!alho das
diversas corpora"#esde trabalhadores e sua valora"$o social se mostram diferentes
&uando os observamos ao longo da hist)ria' nas diversas localidades onde
concretamente se encontram inseridos e' acima de tudo' dependendo do tipo de enfo&ue
&ue utili"amos para abord*los. 0urante praticamente todo o Sculo CC o %ospital e
seu &uadro mdicoocupou uma posio de centralidade na organi"ao dos sistemas de
sa;de de praticamente todos os pa(ses do ocidente. Galar de sistema de sa;de se
restringia' &uase sempre' a discutir como organi"ar mdicos e hospitais. >as isto no foi
sempre assim. O Nospital nem sempre foi lugar de doentes e' at mesmo a associao
entre mdicos e hospitais fato relativamente recente na hist)ria dos hospitais.
O hospital' como o conhecemos hoje' considerado por muitos historiadores e
soci)logos' como Steudler 1B6/' osen 1BR/ e $ntunes 1BB1/ uma criao da
cristandade da alta idade mdia. timologicamente' a palavra vem do latim
hospitalelugar onde se recebem pessoas &ue necessitam de cuidados' alojamento'hospedaria/' ou hospes, h)spedes ou convidados. Lnicialmente' ficava pr)%imo :s
igrejas e recebia todo tipo de pessoa &ue necessitasse alguma ajuda. ?o apenas
doentes' mas pobres' incapacitados' peregrinos' vagabundos' )rfos' idosos' etc. Os
relatos hist)ricos datam o surgimento destas organi"a!es a partir do final do Sculo
LK e in(cio do K d.A. $o longo de toda a idade mdia' estes estabelecimentos foram se
multiplicando' diferenciando e assumindo finalidades distintas' entre as &uais merece
desta&ue os nosocomia' &ue eram hospitais ou enfermarias &ue prestavam assistnciaaos doentes ou enfermos. Porm' esta assistncia no tinha como objetivo' mesmo se
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tratando de doentes' a cura de seus males' mas' principalmente' a salvao de suas
almas. Pode*se di"er &ue o hospital da idade mdia foi menos um estabelecimento
sanitrio do &ue um lcus religiosus' e sua misso' umapia causa, a de assistir aos
pobres estivessem eles enfermos ou no. Guncionavam com pouca ou nenhuma
presena de mdicos' e' ainda no se constitu(am em uma preocupao importante do
stado.
ntre os Sculos CKLLL e primeira metade do Sculo CLC' segundo Goucault
1BR/ os hospitais' alm de progressivamente sa(rem da gesto da igreja passando a ser
gerido pelo stado' vo se tornar progressivamente local de doentes e dos mdicos' para
l atra(dos' pela possibilidade de estudar e melhorar sua prtica cl(nica. O fato &ue o
hospital tornou*se uma via paralela de ensino cada ve" mais importante e legitimada' e
tambm um local de trabalho insubstitu(vel para a elite mdica. medida &ue a cl(nica
foi se desenvolvendo' a atribuio de diplomas mdicos passa a depender no apenas da
presena efetiva dos estudantes nas aulas de anatomia das salas das academias' mas
tambm da prtica cl(nica nas enfermarias : cabeceira do doente internado. Seja em
funo do ensino' seja em funo do trabalho' o mdico passou a ligar*se em maior
escala ao hospital. sta articulao recm iniciada entre mdicos e hospital vai mudar
profundamente a vida dos dois. ?o hospital' a sa;de do corpo vai substituir
progressivamente a salvao da alma como objetivo' en&uanto para os mdicos' a
cl(nica' mudando seu enfo&ue da doena como essncia abstrata' passa a ver o indiv(duo
no hospital como corpo doente a demandar uma interveno &ue d conta de sua
singularidade' &ue Goucault to bem descreve no ?ascimento da Al(nica.
?o in(cio da segunda metade do Sculo CLC a teoria bacteriol)gica de Pasteur e
Ioch jogou por terra a teoria miasmtica como e%plicao para o adoecimento'
operando uma brutal mudana de paradigma. $s doenas no mais tinham como
e%plica!es os vapores' humores' emana!es' mas sim bactrias , animlculos' como
&ueriam alguns * agentes infecciosos' contando com uma nova forma de abordagem.
@ma nova linguagem foi criada para descrever as doenas e as prticas mdicas.
Aontgio' per(odo de incubao' mecanismos de transmisso' hospedeiro' agente
infeccioso' reservat)rio' etc.' passaram a fa"er parte do novo vocabulrio mdico. Para
dar suporte : prtica mdica fa"*se necessrio um novo apoio' um e&uipamento para
visuali"ar a bactria' e' progressivamente' aferir outros problemas' o laborat)rio. O
mdico j no depende apenas de seu conhecimento cl(nico e de seu estetosc)pio. O
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laborat)rio passa a fa"er parte de sua vida e instalado predominantemente nos
hospitais. T tendo se unido com os mdicos' o hospital incorpora um novo parceiro &ue
vem para ficar' o laborat)rio.
Se esta associao entre mdicos e hospitais' com seu novo paradigmacient&'icoe o uso de mtodos asspticos e anti*spticos permitiu redu"ir drasticamente
as mortes por infec!es' suas inconvenincias no tardaram a se manifestar. ?a fase
miasmtica' os mdicos j haviam feito uma associao entre pobre"a' insalubridade e
doena. ?a teoria de Pasteur so as bactrias ou agentes infecciosos as causas destas
doenas. 4 no microsc)pio' e no na forma de organi"ao da sociedade' &ue se procura
suas causas. $ hist)ria natural da doena dominada pelos fen9menos biol)gicos e sua
hist)ria social praticamente abolida. O tratamento e a preveno das doenas pra de
ter relao com a reduo da pobre"a' passando a demandar outros mecanismos. O
combate : pobre"a d lugar : procura de estratgias &ue abortem a transmisso' o
contgio' a infeco' etc.. >uitos anos vo ser necessrios at &ue se volte novamente a
associar as doenas : pobre"a ou a formas de organi"ao da sociedade. ?as anamneses
de mdicos' enfermeiras e outros profissionais de sa;de este fen9meno mostra sua face
at hoje.
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1B6/ e Greidson 1B6/' com o reconhecimento de direito e de fato da medicina como
profisso. Lsto e&uivale a di"er &ue a medicina tornou*se uma prtica dotada de
autonomia tcnica' de poder jurisdicional e de auto*regulamentao. esta associao
entre hospital' medicinae uma determinada vis$o cient&'ica* no caso em &uesto a
biologia * vo se constituir no pensamento hegem9nico da segunda metade do sculo
CLC e da primeira metade do Sculo CC. Quando Pa(ses' associa!es e organi"a!es
vo enfrentar problemas sanitrios ou construir sistemas de sa;de' a alternativa &ue se
apresenta esta associao entre mdicos' hospitais e medicina cient(fica. Aom certe"a'
no era a ;nica' mas a &ue prevaleceu com maior fre&=ncia. Provavelmente' a esta
altura as e%press!es como 3hospitalo*cntrico5' 3mdico*cntrico5 e 5viso biol)gica e
reducionista5 j fa"em mais sentido.
mbora os hospitais' os mdicos e uma certa viso de cincia &ue dava maior
nfase aos fen9menos biol)gicos para orientar as prticas nos sistemas de sa;de * &ue
tinham por objeto o enfrentamento das doenas * fosse comum a praticamente todos os
pa(ses do ocidente' incluindo os pa(ses socialistas' as formas de organi"ar estes servios
e ofert*los : populao variou amplamente desde o in(cio do Sculo CC. n&uanto nos
pa(ses socialistas e tambm na maioria dos pa(ses europeus organi"aram*se os istemas
(acionais )!licos de ade* nos stados @nidos da $mrica e alguns outros pa(ses
desenvolveu*se o &ue vem sendo chamado por alguns autores de Modelo +i!eral
)rivatista. mbora esta tipologia seja muito genrica e abar&ue grandes diferenas
entre os pa(ses ou sistemas &ue so contados sob seus respectivos r)tulos' um conjunto
de caracter(sticas predominantes em cada uma pode nos orientar na anlise comparativa
dos sistemas de sa;de. m linhas gerais poder(amos di"er &ue o &ue caracteri"a os
sistemas nacionais p;blicos de sa;de seu carter de acesso universal' fortemente
regulado e financiado pelo aparato estatal' com servios ofertados ao conjunto da
populao diretamente pelo estado ou atravs da compra de servios de profissionais ouorgani"a!es privadas. ?o >odelo Diberal Privatista a populao compra os servios de
sa;de diretamente dos prestadores' atravs de diferentes tipos de associa!es &ue vo
desde o mutualismo at empresas &ue mediam a relao entre os usurios e os servios'
&ue em geral' se colocam como prestadores privados de assistncia : sa;de.
Segundo Vraa +RRR/' no p)s*guerra' a e%tenso da proteo social e'
conse&=entemente da assistncia : sa;de a toda a populao' &ue ocorreu' em diferentes
graus de intensidade' na maioria dos pa(ses se deu tendo como objetivo principaldisponibili"ar mdicos e hospitais para a populao. Lsto fe" com &ue houvesse um
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grande aumento da procura a servios hospitalares. m decorrncia deste fato' ocorreu
at a dcada de JR' um grande aumento do n;mero de hospitais' de leitos hospitalares'
de profissionais ligados aos hospitais e do n;mero de servios prestados' em
praticamente todos os pa(ses da uropa e tambm da $mrica do ?orte. $ssim' em
&uase todos os pa(ses do ocidente' em per(odos &ue se diferenciaram em alguns anos' a
sa;de passou a se constituir como um direito garantido constitucionalmente' a ser
provido diretamente pelo stado ou por seguros p;blicos ou privados de sa;de' em
diferentes arranjos de financiamento e de prestao de servios' porm' com grande
aumento do acesso a mdicos e : hospitali"ao.
?os anos R e R do sculo CC' a associao' entre um alargamento da clientela
e a ampliao do acesso aos servios' operada pela implementao do direito : sa;de
como pol(tica da maioria dos pa(ses ocidentais por um lado' e o aumento dos custos
decorrente de uma medicina hospitalar cada ve" mais especiali"ada e e&uipamento*
dependente por outro' resultou em um e%pressivo aumento do gasto com assistncia
mdica ao longo dos anos' o &ue' de alguma forma' ainda repercute at o presente. O
&uadro a seguir e%tra(do de >cFee' +RR+' p.WR/ evidencia o crescimento dos gastos em
relao aos percentuais dos produtos internos brutos de diversos pa(ses PL
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Fonte: >cFee' +RR+' LnM Nospitals in a changing urope * p.WR
?este conte%to' a import7ncia e a legitimidade do hospital' com sua espiral
tecnol)gica e cient(fica e o processo de especiali"ao mdica comearam a serem
&uestionados em sua capacidade de melhorar a &ualidade de vida ou os indicadores de
sa;de. $ permanente incorporao de novas tecnologias no interior do hospital' bem
como a especiali"ao e e&uipamento*dependncia das prticas mdicas tornaram*se
uma ind;stria em si mesmas' sem &ue se notasse igualmente seus efeitos prticos. $o
mesmo tempo' os efeitos colaterais perversos desse processo de tecnificao comearam
a mostrar de forma mais dramtica sua face. O uso abusivo de antibi)ticos' psico*
frmacos' o e%cesso de e%ames complementares' alguns dos &uais de nature"a invasiva'
pass(veis de levar a complica!es e at mesmo : morte' levou autores como Lllich
1BW/ a denunciar a iatrognese e &uestionar a eficcia desta medicina tecnicista e
hospitalocntrica.
0evers 1BJ/' produ"iu' a partir de vrios estudos' um modelo para a anlise de
pol(ticas de sa;de &ue tinha como suporte a epidemiologia. Questionvel sob vrios
aspectos' este modelo tornou*se emblemtico' pois permitia mensurar' em pa(ses
industriali"ados' os impactos de vrias modalidades de interveno em sa;de e sua
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potncia relativa em termos de aumento da sobrevida da populao. $ pe&uena
import7ncia relativa do sistema de sa;de' at ento centrado no hospital e na prtica
mdica convencional' e sua potencial contribuio para a reduo da mortalidade nos
stados @nidos apontava no sentido de um &uestionamento radical da forma como os
servios de sa;de estavam organi"ados. Os estudos mostravam &ue de &uatro grandes
grupos de fatores compostos porM estilos de vida' biologia e gentica' meio ambiente e
sistema de sa;de' o &ue tinha menor contribuio em termos de aumentar os anos
potenciais de vida era o sistema de sa;de' sugerindo &ue maiores investimentos fossem
feitos em outros campos. Os pesos relativos de cada um desses fatores' em relao aos
stados @nidos da $mrica se encontram estampados em n;meros &ue representam
percentuais na figura abai%o.
Contri!ui"$o potencial de interven"#es para redu"$o da mortalidade nos
.stados /nidos 0.stilo de vida* !iologia e gentica* meio am!iente* sistema de
sade1-
Fonte:$daptado de 0evers 1BJ/M $n pidemiological >odel for Nealth
PolicX $nalXsis' Soc Lnd es' 1BJY Kol +' p 6JW.
m 1B' em $lma*$lta no Aasa&uisto/' a O>S lana o seu programa Sade
para todos no ano 2000, baseado num conceito &ue no era novo' o de cuidados
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primrios em sa;de' abordado por americanos e ingleses no comeo do sculo' &ue
implicava em uma outra filosofia e toda uma reorientao da organi"ao dos servios
de sa;de. ste conceito' &ue procurava dar nfase na preveno das doenas e na
promoo da sa;de' pressup!e ainda a participao comunitria' a inter*setorialidade
para a abordagem dos determinantes sociais das doenas' a atuao em e&uipes
multidisciplinares' incorporando toda uma racionalidade no uso e dispensao de
servios de sa;de &ue revalori"a o conjunto de profissionais &ue trabalham na ateno
primaria' incluindo a( os mdicos generalistas ou a medicina de fam(lia.
Seja em decorrncia do processo de conteno de custos' seja em decorrncia da
crise de legitimidade' o fato &ue praticamente todos os movimentos de reformas dos
sistemas de sa;de das ;ltimas trs dcadas no ocidente vm procurando reorientar os
modelos de organi"ao dos servios bem como suas prticas assistenciais. $lterar o
peso relativo e a forma de insero do segmento hospitalar no setor sa;de foi medida
adotada em praticamente todos os processos de reforma sanitria ocorridos nestas
;ltimas dcadas. $ reduo ou racionali"ao dos gastos com servios hospitalares e a
proposta de melhoria dos servios de sa;de atravs da ateno bsica esteve presente
em &uase todas as sugest!es para melhoria dos sistemas de sa;de nas ;ltimas trs
dcadas.
Obviamente estas no so as ;nicas ra"!es para as reformas e mudanas nos
modelos de organi"ao de servios &ue vem se dando nas ;ltimas dcadas. 4
necessrio acrescentar a estas considera!es o fato' segundo vrios autores' como
$lmeida 1BBB e +RR+/' Kiana +RR+/ e Aohn +RR+/ entre outros' de ter se iniciado'
nestas mesmas dcadas uma reduo' ou estancamento dos gastos com a proteo
social' em vrios pa(ses' o &ue trou%e constrangimentos : e%panso dos gastos com a
sa;de. ste movimento' caracteri"ado pelos autores mencionados como uma ofensiva
neoliberal' alm da conteno de gastos sociais pela esfera estatal' implicava eminvestimentos em uma reestruturao produtiva' abrangendo a maioria dos setores
econ9micos' o &ue afetou de forma substantiva o funcionamento do Welfare State' e
conse&=entemente dos sistemas de sa;de.
Os modelos assistenciais no Brasil
?o
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?o entanto' algumas diferenas de datas e peculiaridades brasileiras merecem ser
destacadas. T no per(odo do imprio algumas tendncias se mostravam evidentes. O
aparato estatal se ocupava eminentemente de saneamento de portos' das cidades' do
controle de epidemias e endemias' tendo constru(do poucos hospitais pr)prios'
eminentemente militares' dei%ando a cargo da filantropia santas casas de miseric)rdia/
a construo e manuteno de hospitais. $ medicina privada e uns poucos hospitais em
algumas cidades mais importantes do imprio somente estavam a disposio das classes
mais abastadas.
?o in(cio do Sculo CC o stado
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m resumo' pode*se di"er &ue neste per(odo o crescimento dos hospitais se
processou de acordo com as seguintes caracter(sticasM o crescimento dos hospitais da
esfera estatal se deu com o n(vel federal ainda voltado para as grandes endemias e a
sa;de mental' com os estados e munic(pios edificando pe&uenos hospitais voltados para
o atendimento de urgncias e emergncias e' em algumas situa!es' para o atendimento
de seus pr)prios servidores. ?a esfera previdenciria pelo crescimento da rede pr)pria
de hospitais dos L$Ps' mas' acima de tudo' pelos vrios L$Ps se constitu(rem em um
potente mercado comprador e financiador' &ue possibilitou' apesar da precariedade das
redes filantr)pica e privada e%istentes' um impulso significativo na e%panso destes
servios de sa;de no
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processo &ue foi caracteri"ado por Oliveira e Hei%eira 1BW/ e outros pes&uisadores
como a crise da previd2ncia !rasileira' &ue tinha tambm outros determinantes alm
dos gastos com a assistncia mdica' a e%emplo do maior aumento proporcional do
n;mero de aposentados em relao ao de contribuintes tra" consigo a necessidade da
reviso da previdncia social em todos os seus aspectos' incluindo a sa;de. Soma*se a
esta situao um movimento de &uestionamento e descrena &uase universal em relao
: capacidade dos hospitais ou dos sistemas de sa;de' na forma como se encontravam
configurados : poca e%ercerem influncia nos n(veis de sa;de da populao' conforme
descrito em pginas anteriores. $ssim' teve in(cio' paralelamente aos vrios projetos
precursores do Sistema [nico de Sa;de * como o PL$SS Programa de Lnteriori"ao
das $!es de Sa;de e Saneamento/' PK*S$@0 Programa ?acional de Servios
errX' Aampos' GleurX' entre outros/ de &ue o modelo hegem9nico de
assistncia adotado no
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se*ia di"er &ue o formato se apro%ima do &ue vrios autores tm chamado de Modelo
+i!eral )rivatista. ?o S@S' concebido como um istema (acional e )!lico de
ade' convivem prticas &ue lembram o sanitarismo campanhista e' apesar da
ateno primria e urgncia serem prestados majoritariamente pelo aparato estatal' os
servios hospitalares e os de maior comple%idade so comprados de organi"a!es
privadas&ue contam' em sua grande maioria' com profissionais mdicos organi"ados
de forma li!eral.Hambm no undial de Sa;de e
seus )rgos regionais. ?o entanto' suas ra("es remontam ao in(cio do Sculo CC e seu
iderio se encontra no cerne de in;meras propostas de reformulao de sistemas eprticas em sa;de. Hambm conhecida como modelo centrado nos Auidados Primrios
em Sa;de foi adotada e re*interpretada * :s ve"es de forma distorcida' a e%emplo dos
projetos de medicina simplificada * por uma multiplicidade de programas &ue visavam
ampliar a assistncia mdica a popula!es desassistidas programas de e%tenso de
cobertura' tanto de regi!es rurais como urbanas/.
$pesar da mudana do paradigma mdico iniciado com Pasteur' como
mencionado anteriormente' na segunda metade do Sculo CLC as prticas e o ensinomdico se fa"iam de forma muito heterognea. Por esta ra"o' muitos autores tomam
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como principal marco da >edicina Aient(fica o elat)rio Gle%ner elaborado em 1B1R'
por $braham Gle%ner' da @niversidade de Tohns NopFins' &ue fe" uma avaliao da
educao mdica at ento vigente nos stados @nidos da $mrica e Aanad. ntre os
resultados deste relat)rio constam in;meras recomenda!es para a sistemati"ao do
ensino mdico' entre as &uais vale a pena mencionar a nfase na pesquisa !iol6gica e
na especializa"$o mdicacomo principais suportes da medicina' procurando superar o
carter emp(rico das prticas e do ensino mdico. Seu corpo de sugest!es passou a ser
implementado ao longo das dcadas subse&=entes e um de seus mais notveis resultados
foi o fechamento de 1+6 das 1WW escolas mdicas americanas : poca.
Aomo caracter(sticas principais da >edicina Aient(fica implementada na esteira
do elat)rio Gle%ner podemos mencionar o biologismo' o individualismo' a
especiali"ao' a tecnificao' a nfase nos aspectos curativos e o hospital como seu
principal lcusde ao. Os avanos da microbiologia e a identificao de agentes
infecciosos em especial deslocaram o ei%o de compreenso das doenas como
fen9meno social e hist)rico para a biologia. >esmo a epidemiologia' &ue anteriormente
considerava as epidemias e endemias como sintomas de desajustes sociais' no ficou
imune. $s causas destas passaram a serem procuradas nos microsc)pios e no na forma
como as cidades e as classes sociais se encontravam organi"adas. O enfo&ue
populacional ou coletivo perdeu um enorme terreno e o indiv(duo tornou*se
praticamente o ;nico objetivo da prtica mdica. $ especiali"ao com seu objeto de
estudo e de prticas cada ve" mais redu"ido e altamente dependente de e&uipamentos
tinha no hospital' local para onde convergiam as tecnologias' o principal ponto de
concentrao de diagn)sticos e tratamentos.
0o outro lado do Oceano' em 1B+R'
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m"dicos generalistas, unto com um servio de enfermagem eficiente, e !ue tenha a
colaborao de consultores e especialistas visitantes# $s centros de sade sero de
diferentes tamanhos e nveis de comple%idade de acordo com as condi&es locais ou
!uanto ' sua locali(ao na cidade ou )reas rurais# $ pessoal consiste, em sua
maioria, de m"dicos do distrito correspondente, sendo possvel assim para os pacientes
seguir com seus prprios m"dicos# *m grupo de centros prim)rios de sade deve, por
sua ve(, ter um centro secundrio de sadecomo base ### $s centros secund)rios de
sade, por sua ve(, devem formar um vnculo com o hospital# +sto " conveniente,
primeiramente, para benefcio do paciente, !ue nos casos difceis, desfruta das
vantagens, das melhores t"cnicas disponveis, e, em segundo lugar, para benefcio do
pessoal m"dico designado aos centros secund)rios de sade, !ue desta maneira pode
acompanhar at" as ltimas etapas de uma doena na !ual intervieram desde o comeo,
familiari(andose com o tratamento adotado e apreciando as necessidades do paciente
aps seu regresso ao lar ### algumas ve(es seria recomend)vel um relacionamento entre
os centros secund)rios de sade e os hospitais docentes###-#
\ bem poss(vel &ue estes dois relat)rios' o conjunto de foras pol(ticas &ue se
articulavam em torno dos mesmos' e o &ue foi feito dos mesmos em cada local' sejam
responsveis pelas brutais diferenas de formas de organi"ao de sistemas de sa;de
&ue se deram entre os stados @nidos e os pa(ses europeus. n&uanto no primeiro o
aparato estatal cuidava essencialmente das a!es de sa;de coletiva vigil7ncia sanitria'
ambiental' epidemiol)gica' controle de doenas de impacto coletivo' etc./' dei%ando a
assistncia mdica a cargo do setor privado e do mutualismo' o eino @nido e demais
pa(ses europeus evolu(ram no sentido de constituir sistemas p;blicos universais de
sa;de. $&ui' entre vrias outras caracter(sticas distintivas entre estes dois tipos de
organi"ao e servios , carter p;blico em contraposio ao privadoY sa;de comodireito de cidadania em contraposio : sa;de como mercadoria comprada no mercadoY
racionali"ao e ordenamento do sistema em contraposio : sua organi"ao pela lei da
oferta e da procuraY etc. *' chama a ateno o carter conferido : ateno primria.
n&uanto no sistema ingls a ateno primria era considerada como um primeiro n(vel
do sistema &ue deveria resolver R ou BR Z dos problemas cl(nicos' preventivos' etc. na
viso americana tratava*se de espao' &ue do ponto de vista do poder p;blico' cuidava
principalmente de a!es com hipottico impacto na coletividade e &ue correspondiam aprogramas para hansnicos' tuberculosos' gestantes' crianas' imuni"a!es' etc. 4 bem
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provvel &ue este formato de organi"ao da ateno primria americrana' onde as
unidades se preocupavam centralmente com os 3programas5' negligenciando a
abordagem integral dos demais problemas dos cidados tenha influenciado
profundamente a organi"ao da ateno primria no
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sta proposta de organi"ao de sistemas de sa;de comeou a ser elaborada pela
OPS em 1BJ' tendo como pano de fundo' o processo de redemocrati"ao &ue vinha
ocorrendo em praticamente toda a $mrica Datina. ?o bojo deste processo se
encontrava tambm a reforma dos aparatos estatais. Os SLDOS nascem como uma
espcie de resposta do setor sa;de a estes movimentos. Sua finalidade era aumentar a
eficincia e a eficcia dos sistemas de sa;de e' ao mesmo tempo' promover uma maior
e&=idade no acesso aos servios. Pensado inicialmente com o intuito de &ue cada pa(s
pudesse fa"er os arranjos locais necessrios : implementao de uma srie de diretri"es'
como as delineadas na medicina comunitria' no interior destes pa(ses' assumiu
caracter(sticas diferenciadas e' muitas ve"es foi utili"ada como denominao de arranjos
locais' em n(vel de munic(pios' a e%emplo do &ue se tentou implantar no
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articulariam com hospitais mais comple%os' garantindo desta forma a integralidade da
assistncia. egionali"ao' hierar&ui"ao' participao social' viso alargada do
conceito de sa;de fa"iam parte tambm do iderio da proposta.
Aomo a maioria das propostas de reforma do sistema de sa;de no oradia' renda' escola'
ambientes saudveis' etc. O essencial &ue para &ue e%ista sa;de tanto a vida como o
ecossistema sejam respeitados.
b/ Para &ue se consiga sa;de' com este novo conceito' no apenas o sistemade sa;de deve funcionar bem' mas necessrio &ue o conjunto das pol&ticas p!licas
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se7am saud5veis ou promovam a sade- Deis ambientais' trabalhistas' de uso e
ocupao dos espaos p;blicos e privados' normas' etc. todos devem ser elaborados
levando em conta tambm a sa;de dos indiv(duos isoladamente e tambm da
coletividade.
c/ $ sociedade deve ser capa" de se organi"ar para discutir e deliberar as
melhores formas de enfrentar seus problemas seja no 7mbito local ou nacional. $
participa"$o social item fundamental na mobili"ao por uma situao onde a sa;de
seja considerada importante.
d/ ?este conte%to' cada cidado deve se envolver pessoalmente para
conseguir mais sa;de para si mesmo e tambm para a coletividade. 0eve tambm
ampliar os conhecimentos sobre si mesmo' permitindo &ue se cuide melhor. @m auto4
cuidado&ue importante tanto do ponto de vista de manter*se mais saudvel' &uanto da
capacidade de se haver consigo mesmo &uando se encontra com alguma limitao.
e/ O conjunto de situa!es necessrias : uma vida boa no pode ser
conseguido isoladamente por um ;nico setor' a sa;de no caso em &uesto. >as : ao
conjunta e articulada de vrios setores' &ue as condi!es pol(ticas e operativas se
mostraro potentes para transformar as realidades desfavorveis : sa;de. 4 na a"$o
intersetorial &ue a sa;de se apro%ima de seus objetivos.
f/ Por ;ltimo' mas no menos importante a reorganiza"$o dos servi"os de
sade' nos moldes do &ue foi preconi"ado nos SLDOS possibilita a constituio de um
sistema &ue teria um maior protagonismo neste e%tenso le&ue de a!es mencionadas &ue
tem como finalidade a &ualidade de vida.
ste movimento se difundiu especialmente para algumas cidades do Aanad e da
uropa' cujos prefeitos eram encorajados a ostentar o selo de munic(pio saudvel. ?o
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?a dcada de noventa esboou*se um movimento brasileiro de munic(pio
saudveis' &ue no chegou a ultrapassar duas d;"ias de representantes. 0o ponto de
vista prtico' este movimento representou uma e%panso significativa da rede bsica de
servios nestes munic(pios. Aomo as demais reformas' no contava com bases populares
e nem alterou significativamente a forma de prestao de servios especiali"ados e
hospitalares. Porm contribuiu e vem contribuindo para uma viso mais alargada do
conceito de sa;de e do &ue as autoridades e os cidados precisam fa"er para melhorar a
&ualidade de vida.
.m de'esa da vida
sta proposta teve sua origem em Aampinas' na @niversidade stadual e foi
implementada na Secretaria >unicipal de Sa;de de Aampinas SP/' em V/ e
alguns outros munic(pios. m suas linhas gerais' em termos de organi"ao de servios
e de sua articulao interna' assemelha*se em muito ao &ue foi preconi"ado por 0aEson
no eino @nido no comeo do sculo CC. $&ui' no entanto' merece ateno a nfase
dada em termos de reformar a atividade cl(nica' o processo de trabalho do conjunto dos
trabalhadores da sa;de e a mudana nas rela!es entre gesto e trabalhadores e entre
estes e os usurios dos servios. Vasto ]agner em sua cr(tica seja ao formato
tradicional de organi"ao dos servios de sa;de * &ue tinha como centros do sistema o
mdico e o hospital *' seja em relao :s diversas propostas de reforma pautadas pela
medicina comunitria' o fato das mesmas no promoverem uma reforma do trabalho
mdico' como de resto de toda a cl(nica. m sua concepo' alterar o formato das
organi"a!es de sa;de e as inter*rela!es entre estas organi"a!es sem alterar de forma
substantiva o modo fragmentado e desumani"ado como o trabalho em sa;de vem se
dando' seria de pouco impacto.Para alterar o trabalho da cl(nica preciso alargar o seu escopo. $ cl(nica em seu
formato atual redu"iu seu objeto e v apenas a doena e seus impactos biol)gicos. Para
alarg*la necessrio &ue tambm passe a abarcar os aspectos subjetivos e sociais. ?o
ter como objeto apenas a doena' mas o doente. m sua cr(tica : sa;de p;blica e suas
propostas de produo de sa;de &ue negligenciam a doena' Aampos vai perguntarM
3como produ"ir sa;de para a&ueles Sujeitos portadores de &ual&uer enfermidade sem
considerar tambm o combate a esta enfermidade#5. m sua opinio ser precisoconstruir uma outra alternativa &ue no passa pela 3antidialtica positivista da medicina
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&ue fica com a doena descartando*se de &ual&uer responsabilidade pela hist)ria dos
Sujeitos concretos' nem a revolta ao outro e%tremoM a doena entre parnteses' como se
no e%istisse' &uando' na verdade' ela est l' no corpo' todo o tempo' fa"endo barulho'
desmanchando o sil.ncio dos rgos-. $ssim' necessrio rever a medicina' mas
tambm as outras cl(nicas' de enfermeiros' odont)logos' psic)logos' etc.. 4 necessrio
superar o apagamento das outras dimens!es do sujeito e%istencial' subjetiva e social/
operado pela cl(nica em seu conte%to contempor7neo.3Sugere*se' portanto' uma
ampliao do objeto de saber e de interveno da Al(nica. 0a enfermidade como objeto
de conhecimento e de interveno' pretende*se tambm incluir o Sujeito e seu Aonte%to
como objeto de estudo e de prticas da Al(nica5.
Os principais aspectos operativos e filos)ficos da cl(nica ampliada incluem os
seguintes pontosM
a/ .quipes de re'erencia: $ e&uipe ou profissional de referncia so
a&ueles aos &uais se vinculam um certo n;mero de cidados ou fam(lias pelos &uais a
e&uipe se responsabili"a' acompanhando*os ao longo do tempo' seja nos aspectos &ue
envolvem o controle de suas doenas' seja em relao : promoo de sua sa;de. stas
e&uipes podem ter diferentes formatos' &ue vo desde o formato tradicional das e&uipes
de sa;de da fam(lia at outros arranjos com diferentes profissionais. ?a ateno bsica'
o le&ue de profissionais &ue comp!e a e&uipe dever ser capa" de dar conta de resolver
a maior parte dos problemas cl(nicos dos usurios a ela vinculados. &uipes de
referncia podem ser organi"adas tambm em hospitais' policl(nicas' unidades de sa;de
mental' etc. ?esta situao' se encarregariam da conduo de casos. m um centro de
apoio psico*social A$PS/' o psi&uiatra' a psic)loga e uma assistente social poderiam se
constituir na e&uipe de referncia. m uma unidade de doenas se%ualmente
transmiss(veis e $L0S esta e&uipe poderia ser constitu(da por um infectologista' uma
enfermeira e um assistente social. Para as situa!es onde o conjunto de conhecimentos einstrumentos da e&uipe de referncia no se mostrem suficientes para a soluo de um
determinado caso deve*se lanar mo de outros conhecimentos' em geral especiali"ados'
organi"ados sob a forma de apoio matricial. @tili"ar o apoio de especialistas no isenta
a e&uipe de referncia de continuar se responsabili"ando pela conduo e
acompanhamento dos casos.
b/ Apoio especializado matricial: $ finalidade do apoio matricial
assegurar retaguarda especiali"ada a e&uipes e profissionais encarregados da ateno aproblemas de sa;de. sta retaguarda pode se referir tanto a &uest!es assistenciais &uanto
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a suporte tcnico*pedag)gico :s e&uipes de referncia. Para o seu bom funcionamento
importante &ue a construo de diretri"es cl(nicas e sanitrias se d de comum acordo
entre os componentes de uma e&uipe de referncia e os especialistas &ue oferecem apoio
matricial. ssas diretri"es devem prever critrios para acionar o apoio e definir o
espectro de responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da e&uipe de referncia
&uanto dos apoiadores matriciais. 0esta forma' apoio matricial e e&uipe de referncia
so' ao mesmo tempo' arranjos organi"acionais e uma metodologia para a gesto do
trabalho em sa;de' objetivando ampliar as possibilidades de reali"ar*se cl(nica ampliada
e integrao dial)gica entre distintas especialidades e profiss!es.
c/ Forma"$o de v&nculoentre usurio e e&uipeM a cl(nica em seu formato
atual foi degradada pela l)gica do pronto*atendimento &ue possibilitou rela!es do tipo
&uei%a*conduta' onde no nenhum tipo de relao mais duradoura entre o usurio e o
trabalhador da sa;de. Para &ue se altere este &uadro necessrio &ue o trabalhador da
sa;de se vincule ao usurio em um processo de co*responsabili"ao pela sa;de do
mesmo' fa"endo*o ao longo do tempo. sta responsabili"ao no se d apenas nos
per(odos em &ue o usurio se encontra doente' mas tem tambm a finalidade de apoi*lo
nos processo de produo da sua pr)pria sa;de. Para isto necessrio &ue o usurio seja
adscrito a uma e&uipe de sa;de' &ue pode ter os mais variados formatos' de acordo com
a realidade local.
d/ 8esponsa!iliza"$o cl&nica e sanit5ria: uma e&uipe deve assumir a
responsabilidade cl(nica' mas tambm sanitria sobre uma determinada populao sob
sua responsabilidade. $s &uest!es ambientais' epidemiol)gicas e &ue di"em respeito :
populao por ela assistida tambm fa"em parte de seu escopo de responsabilidades.
Para ser mais preciso' falar*se*ia a&ui tambm em co*responsabilidade' pois os usurios
tambm so responsveis por estas condi!es devendo se mobili"ar das mais variadasformas para melhorar suas pr)prias vidas e a dos outros.
e/ Identi'ica"$o de risco e vulnera!ilidade: iscos e vulnerabilidades tanto
individuais como coletivos devero ser identificados pela e&uipe e traadas diretri"es
para sua abordagem. Lndiv(duos ou coletividades sujeitas : maior probabilidade de
danos : sua sa;de devero receber abordagem diferenciada. $&ui' trabalhar com o
conceito de e&uidade fundamental. 0evero ser ofertados mais servios aos &ue esto
sujeitos a mais riscos.
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f/ /tiliza"$o de mltiplos paradigmas: O paradigma biomdico
insuficiente' embora necessrio' para &ue os problemas dos usurios sejam abordados
em sua comple%idade. $ssim' lanar mo do &ue produ"ido em outros campos do
conhecimento' como as cincias humanas e sociais dever ser uma rotina no trabalho
em sa;de. 4 preciso alargar os campos de conhecimento para dar conta da abordagem
de um objeto &ue foi ampliado. Quando passamos da abordagem da doena :
abordagem do doente necessrio incorporar outro arsenal de conhecimentos e tcnicas
g/ 9ra!alho em equipe: Produ"ir sa;de uma tarefa comple%a demandando
o intercurso de vrios campos de conhecimento. 0esta forma no apenas o mdico' mas
um variado le&ue de trabalhadores de sa;de necessita ser organi"ado de forma a
aumentar a capacidade dos servios de resolver problemas e produ"ir sa;de. Organi"ar
o trabalho de forma &ue estas e&uipes de sa;de efetivamente atuem como e&uipe'
encontrando campos de atuao &ue possam ser implementados por todos os membros
de forma interdisciplinar ao lado de n;cleos de prticas espec(ficas de cada categoria de
trabalhadores de e%trema relev7ncia para o sistema de sa;de.
h/ Constru"$o de autonomias: @m dos principais objetivos do trabalho em
sa;de ampliar autonomia dos usurios do sistema de forma &ue possam cuidar melhor
de si e tambm dos outros. $umentar o poder de cada usurio' individual ou
coletivamente' ampliando sua capacidade de interferir nos determinantes e nas
conse&=ncias de seu processo de sa;de e doena tarefa de todos os trabalhadores e
gestores do sistema de sa;de.
i/ .la!ora"$o de pro7etos terap2uticos singulares: @ma ve" &ue os
processos de adoecer so diferentes de sujeito para sujeito' onde temos situa!es &ue
vo desde a&uelas nas &uais o adoecimento passageiro' at a&uelas onde o sujeito vai
ter &ue conviver com um determinado problema pelo resto da vida' as abordagens
precisam ser singulari"adas. $lm do mais' uma mesmo problema pode ter impactosdiferentes na vida de diferentes sujeitos. $ssim' encontrar estratgias singulares para
cada sujeito e seu conte%to aspecto relevante da prtica cl(nica e da organi"ao dos
servios.
j/ .la!ora"$o de pro7etos de interven"$o na comunidade: Problemas
comuns ao conte%to da vida dos usurios sob a responsabilidade de uma determinada
e&uipe de referencia necessitam ser abordados pela e&uipe e pela comunidade em
diferentes projetos refiram*se estes projetos a situa!es na comunidade &ue afetam a
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vida de muitas pessoas ou : necessidade da comunidade utili"ar seus recursos para
apoiar seus membros na soluo de problemas.
@ma outra vertente deste movimento mantendo ainda a nfase na reorgani"ao
do trabalho em sa;de desenvolveu o &ue vem sendo conhecido em vrios locais no
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hipertensos' etc./' possibilitando assim uma melhor definio do objeto de ao riscos
individuais e coletivos e os determinantes sociais dos processos sa;de*doena/Y
c/ $ interdisciplinaridade e a participa"$o social permitiriam os sujeitos
deste processo e&uipe de sa;de e populao/ pudessem no apenas eleger e legitimar
prioridades' mas tambm agir sobre as mesmas de forma coordenada' atravs de
interven!es espec(ficas sobre o territ)rio e sobre grupos populacionais espec(ficos.
A estratgia da sade da 'am&lia como modelo organizativo da aten"$o
prim5ria
O Programa de Sa;de da Gam(lia foi uma estratgia iniciada h
apro%imadamente 1W anos no inistrio da Sa;de passou a fomentar em todo o Pa(s a constituio de e&uipes de
sa;de compostas por um mdico' uma enfermeira' dois au%iliares de enfermagem e
cinco agentes comunitrios de sa;de. Posteriormente foram acrescidos a esta e&uipe um
odont)logo' um tcnico em higiene dental e um au%iliar de consult)rio dentrio. sta
e&uipe deveria se responsabili"ar pela sa;de de apro%imadamente mil fam(lias
residentes em um territ)rio definido' &ue subdividido em microreas' &ue
correspondem ao espao de ao de um agente comunitrio.
O principal objetivo do PSG era reorgani"ar a ateno primria no Pa(s e' a partir
dela reorgani"ar todo o sistema de sa;de. O processo de trabalho pensado para as
e&uipes deveria envolver a ateno : sa;de' a vigil7ncia' a abordagem dos grupos com
maiores riscos de adoecimento assim como a atuao no territ)rio com vistas :
produo da sa;de.
A t&tulo de conclus$o
Na mais convergncia entre estas alternativas de organi"ao do sistema de
sa;de do &ue divergncias. Obviamente' cada um destes modelos' a seu modo acentua
determinadas caracter(sticas. $ssim' o modelo da Kigil7ncia a Sa;de procura dar nfase
nas &uest!es ligadas ao territ)rio. m 0efesa da Kida acentua as &uest!es relacionadas a
cl(nica e aos processos de trabalho. $s Aidades Saudveis procuram melhorar a
&ualidade da vida de seus habitantes e as $!es Programticas elegem grupos sujeitos amaior risco de adoecer dando*lhes tratamento diferenciado. ?o entanto' altamente
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desejvel &ue mdicos e demais trabalhadores do modelo m 0efesa da Kida * &ue
podem se organi"ar na forma de &uipes de Sa;de da Gam(lia ou e&uipes de referencia
para um certo n;mero de cidados ou fam(lias em um determinado territ)rio * se
preocupem com a &ualidade de vida de seus usurios' trabalhem ativamente para &ue as
cidades onde vivem se tornem mais saudveis e &ue mesmo atendendo a todos ofertem
uma maior parte de seu tempo' inteligncia e afeto :s pessoas em maior risco de adoecer
ou &ue j se encontrem em sofrimento. Por seu turno &uem priori"a a vigil7ncia das
situa!es de sa;de sobre um determinado territ)rio ou busca construir uma cidade mais
saudvel certamente dever ter entre suas preocupa!es o processo de trabalho em
sa;de. $&ui' no adotar uma viso mais alargada da cl(nica es&uecer &ue territ)rios e
cidades so importantes apenas por&ue so os lugares onde os acontecimentos humanos
tm lugar.
BIB+IO,8=FIA
$D>L0$' Alia >aria de. eforma do stado e reforma de sistemas de sa;deMe%perincias internacionais e tendncias de mudana' inM Aincia ^ Sa;de Aoletiva 6+/M +J2*+J' 1BBB.
*________. &=idade e reforma setorial na $mrica DatinaM um debate necessrio.Aadernos de Sa;de P;blica' io de Taneiro' 1suplemento/+2*2J' +RR+.
$?H@?S' Tos Deopoldo Gerreira. NospitalM instituio e hist)ria social. So PauloMDetras e Detras' 1BB1.
$$[TO' $&uiles ibeiro de. $ssistncia >dica hospitalar no sculo CLC. io deTaneiroM Aonselho Gederal de Aultura' 1B+
$LSH`HDS./tica a ic1maco. Hraduo de Deonel Kallandro e Verd aria enilda ?erX. $ medicina luso*brasileiraM institui!es' mdicos epopula!es enfermas em Salvador e Disboa 1R,1W1/. io de Taneiro' +RRW. +W fls.
A$>POS' V.].S. >odelos de ateno em sa;de p;blicaM um modo mutante de fa"ersa;de. Sa;de em debate' n 2' p.2' 1BB+.
A$$PL?NLO' Vraa. Saberes e poderes no hospital. PortoM di!es $frontamento'
1BB.
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AN$@K?H' $. >edecines au choi% medec.de classes. d. P@G' Paris' 1B.AON?' $mlia e lias' Paulo duardo >angeon. &=idade e reforma na sa;de nos anosBR. Aadernos de Sa;de P;blica' io de Taneiro' 1suplemento/12*1R' +RR+.
A@L' D.>. 0efender os sos e consolar os l"arosM Depra e isolamento no estrado em Nist)ria/' Lnstituto de Nist)ria' @niversidadeGederal de @berl7ndia' @berl7ndia' +RR+.
GO@A$@DH' >ichel. Nist)ria da loucura na idade clssica. So PauloM Perspectiva'1B.
* ________. >icrof(sica do poder. .ed. io de TaneiroM Vraal' 1BB.
* ________. Kigiar e punir. io de TaneiroM Ko"es' 1B.
- ________. O nascimento da cl(nica. Hrad. oberto >achado' +. d. io de Taneiro.ditora Gorense @niversitria' 1BR.
0KS' V. . $. $n pidemiological >odel for Nealth PolicX $nalXsis' Soc Lnd es'1BJY Kol +' p 6JW.
GDAI' DudEiF. he 3enesis and 4evelopment of a Scientific 5acteditado por H.T.Hrenn e .I. >erton'com prefcio de Hhomas Iuhn/. AhicagoM @niversitX of AhicagoPress' 1BB.
GL0SO?' . Hhe hospital in the modern societX. DondonM Hhe Gree Press of Vlencoe'1BJ2.
*________. Professional dominance#Ahicago' $ldine' 1BR.
*________. Profession of medicine#?eE orF' 0odd >ead' 1BR.
*________. Para uma anlise comparada das profiss!esM a institucionali"ao dodiscurso e do conhecimento formais. evista $?' rving. >anic9mios' Pris!es e Aonventos. ed. portugus/. So PauloMPerspectiva' +RR2.
VO?$DKS' . D. &uipamento hospitalar no
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V@L>$S' A. Situao $ssistencial dico Sanitria' +RR+. L
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PVO' a&uel $brantes e $lmeida' Alia >aria. Heoria X prtica de las reformas em lossistemas de saludM los casos de %ico. Aadernos de Sa;de P;blica' io deTaneiro' 16/' jul*ago' +RR+.
PD$HO' Sofista. Aoleo Os Pensadores. trad. Torge PaleiFat e Too Aru"
Aosta. 1 ed. So PauloM $bril Aultural' 1B+. pp 12W*+R2.
_______' $ ep;blica. Hrad. >. N. . Pereira. DisboaM Gundao AalousteVulbenFian' 1BB2.
POHD$' >'AY Schramm'T.>.$Y Pepe' K.D.Y ?oronha'>.GY >arins Pinto' A.$YAianeli' >.P. 1BB. $lgoritmo para a composio de dados de internao a partir dosistema de informa!es hospitalares do sistema ;nico de sa;de SLNS@S/. Aomposiode dados por internao a partir do SLNS@S. Aad Sa;de P;blica v.2' n.6 io de Taneirooutde". 1BB.
PI' $le%ander S.' Narding' $pril editors/Y Lnnovation in Nealth Service0eliverXM Hhe Aorporati"ation of Public Nospitals. Hhe ]orld . * Des &uestions hospitaliresM de la fin de l$ncien gime : nos jours.ParisM edicaleM ssai d$nalXse Sociologi&ue.Aahiers de Sociologie et de 0emographie >edicales' ?o. +' 1B2.
*________. DNopital en Observation. ParisM $rmand Aolin' 1B6.
*________. >edecine Diberale et Aonventionnement. Sociologie du Hravail' Kol. +'1B.
Hen*Xear health plan for the $mericas M final report of the LLL Special >eeting of>inisters of Nealth of the $mericas Santiago' Ahile' +*B October 1B+/.
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HLCL$' $lo(sioY aria D;cia ]. ?ota sobre a regulao dosplanos de sa;de de empresas' no aria D;cia Hei%eira ]ernecF. $ americani"ao da seguridade social no'L@PT' 1BB
]NOSLS , Sistema de Lnformao stat(stica da O>S'httpMEEE2.Eho.intEhosismenu.cfm/ informa' no item 3Nealth Personnel5' a&uantidade de mdicos' odont)logos' enfermeiros' parteiras e farmacuticos de todosos pa(ses membros os dados variam entre os anos de 1BBW e 1BB/.
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