Formação Contínua em
ICD10-CM/PCS
Santiago do Cacém 3 e 4 de Março
9º Congresso Nacional da Associação dos Médicos
Auditores e Codificadores Clínicos (AMACC)
Codificar pela Nota de Alta
J.A. Freire Soares
Gabinete de Optimização de
Registos e Codificação
Codificar pela Nota de Alta
Nota de Alta: Enquadramento legal
Criação da
Comissão
Nacional do
Registo de
Saúde
Electrónico
(CNRSE)
É constituída a Comissão para a
Informatização Clínica — CIC, à
qual compete a responsabilidade
de delinear a orientação
estratégica na área da
informatização clínica do Serviço
Nacional de Saúde (SNS), em
harmonia com as directrizes do
Ministério da Saúde e definindo
um plano de acção.
2013Despacho nº2784/2013
2011Despacho nº16519/2011
2012Despacho nº8742/2012
No âmbito da sua missão, a CIC:
Identificou várias lacunas na forma de documentação
clínica no âmbito das instituições do SNS (ausência de
normalização - formato mínimo dos registos clínicos)
O recurso a códigos internacionais de doenças é ainda
prática pouco comum excepto no âmbito de codificação
para fins de financiamento
Visando o aumento da qualidade e quantidade da
informação relativa aos registos clínicos, disponíveis em
formato electrónico no SNS, de forma estruturada e
normalizada, determina-se: Nos serviços e
estabelecimentos integrados no SNS, os registos
electrónicos relativos às notas de alta médica e de
enfermagem, bem como às notas de transferência das
unidades de cuidados intensivos, contemplam no mínimo,
sem prejuízo de ulteriores definições em sede de normas
clínicas emitidas pela Direção Geral de Saúde (DGS).
(Entre outros elementos)
• Lista de diagnósticos médicos com descritivo
clínico comum compreensível ao utente,
compreensivo e inequívoco, mas sempre
seguidos da indicação entre parêntesis do
código de diagnóstico mais adequado a
partir da codificação ICD9 CM na sua última
versão disponibilizada pela ACSS
• Lista de procedimentos médicos ou
cirúrgicos com descritivo clínico comum
compreensível ao utente, compreensivo e
inequívoco, mas sempre seguidos da
indicação entre parêntesis do código de
diagnóstico/procedimento mais adequado a
partir da codificação ICD9-CM na sua última
versão disponibilizada pela ACSS
Codificar pela Nota de Alta
Nota de Alta: Enquadramento legal
!
!
2013Despacho nº2784/2013
2011Despacho nº16519/2011
2012Despacho nº8742/2012
Procedimentos
Responsabilidade
Tratamento
Regulamentação
Conteúdo
MCDT’s
Diagnósticos Principal e Adicionais
Codificar pela Nota de Alta
A realidade em Portugal
A nota de Alta
conteúdo / qualidade é difícil de
regulamentar, mas sempre é possível
orientar e fomentar / desenvolver
referenciado ao item em estudo,
destacando conclusões /
achados clinicamente
relevantes;
efetuado e
proposto
Diretor Clínico
Diretores de Serviço
Diretores de
Internato Médico
Orientadores de
Formação
Ordenado / orientado por problemas
identificados: diagnóstico,
tratamento, evolução e resultado
Identificação
Codificar pela Nota de Alta
A Nota de Alta, enquanto documento clínico
Objectivos
Obrigatoriedade (? !)
Informação: Quem? O quê? Para quê?
Epícrise: análise crítica do caso após o seu termo
Documento clínico insuficiente
Preparado
Valorizado
Elaborado
Em suma
… documento legalmente exigível, passível de valorização qualitativa (hierárquica e
interpares).
Utente
Médico Assistente
Financiamento
Em cada episódio, a qualidade dos registos do
Processo Clínico e da Nota de Alta é equiparável
Codificar pela Nota de Alta
A Nota de Alta,
a realidade nos (nossos) Hospitais
Formas e Conteúdo
Reflectem especificidades das respectivas Especialidades
Revelam valorização de diferentes tempos assistenciais
Identificam motivações, interesses, diligência e zelo
Variabilidade formal e informativa em todos aspectos:
Do muito bom à nulidade
De estilos e também falta deles: Histórico
Romance histórico
Poéticos – tipo faz de conta
Telegráfico
Encriptado
Lista de “compras / patologias”
95% passado – 5% presente – Sem futuro
(Des)informativas / especulativas
Codificar pela Nota de Alta
A Nota de Alta,
a realidade nos (nossos) Hospitais
Processo Clínico ( tipo / único )
Uniformização da composição (Regulamentação: da carência ao excesso)
Do material (físico) para imaterial (eletrónico)
Imaterial a tender para o virtual (Inexistente)
Objectivo: guardar / preservar informação. Desde sempre, e para sempre.
“Let me repeat that a good hospital record reflects a true story of the
patient’s history and a clear picture of procedures actually carried out
in the course of his treatment.
“Let us strive to keep our records practical and to stimulate our doctors
and interns to study them. We should not let our departments become
‘lands of missed opportunities.’”
“A Meaningless Record” - Fressle,D.E.,
Bulletin of the Association of Record Librarians of
North America, 6 (4): 14, Sept 1935
Codificar pela Nota de Alta
A codificação: Enquadramento legal
A Codificação:
Actividade médica especializada,
Competência médica, reconhecida pela Ordem dos Médicos
Regular e programada (G.C.)
Regulamentação
ACSS
Circulares NormativasCirculares Informativas
Institucional
Regulamento GCC
Integração Hierárquica
Circulação de Processos
Prazos
Codificar pela Nota de Alta
O codificador: Enquadramento legal
O Codificador:
Competente, autónoma, individual, solitária
O codificador tem frequentemente dúvidas e também se engana
Acessibilidade a informação de referência:
Formal – ACSS / CTCC
Informal – relação (pessoal) com pares
Condicionada:
Prazo para codificar;
Tempo médio de codificação por episódio (duração e complexidade do episódio);
Variáveis: experiência, complexidade, organização do p.c., qualidade e método
dos registos clínicos.
A qualidade dos registos clínicos (incluindo a Nota de Alta) não é nem responsabilidade
nem escolha dos Codificadores:
Se a qualidade é má cabe aos Agentes responsáveis promovê-la.
A Qualidade da Codificação não é impactada pela Qualidade dos Registos Clínicos.
Existe boa codificação com / de “maus” registos
O financiamento é direta e proporcionalmente condicionado pelo Registo Clínico.
Comprometendo o grau de complexidade e severidade
É tentador responsabilizar a Codificação Clínica
Codificar pela Nota de Alta
O desempenho
A qualidade da codificação clínica, pela Nota de Alta, é função da sua qualidade:
1. Da exaustividade de listagem dos diagnósticos produzidos / afirmados
2. Do grau de especificidade e extensão da descrição
3. TAMBÉM do rigor da codificação efectuada
Codificar pela Nota de Alta
O Equilíbrio
Qualidade dos Registos Clínicos
Responsabilidade
Qualidade da Codificação Clínica
Auditoria
“So what can HIM departments do
to monitor incorrect coding and
ensure that coders pull information
from appropriate parts of the
medical record?”
"Audit, audit, audit,"
"Audits are not scary if they are
done to help coders and hospitals."
Lori S. McGuire, CCS, EMT
founder of Simply
Coding in Nevada, OH.
“The discharge summary is the
most reliable part of the medical
record because it is the physician's
final account of his or her patient
care”
Lori S. McGuire, CCS, EMT,
founder of Simply Coding in Nevada
Understand which parts of the medical record
coders can use
Association of Clinical Documentation
Improvement Specialists, April 7, 2008
Codificar pela Nota de Alta
Conclusão
Codificar Pela Nota de Alta?
Codificar Pela Nota
de Alta, com o Processo
Clínico
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