AMARELO

Dengue com sinais de alarme ou que pertença a grupo de risco

clínico ou social para complicações (sinais de alarme assistenciais)

Sinais de alarme: Dor abdominal intensa e contínua; vômito persistente; hipotensão postural oulipotimia; sonolência, agitação ou irritabilidade; hepatomegalia; sangramento espontâneo das mucosas;diminuição da diurese (normalmente o paciente deverá urinar pelo menos uma vez a cada 6 horas);aumento do hematócrito concomitante com queda rápida das plaquetas.

Grupos de risco: Menores de 15 anos de idade; adultos com mais de 60 anos de idade; grávidas;adultos e crianças com hipertensão, obesidade, diabete ou doenças crônicas; incapazes do auto cuidadoque morem sozinhos ou que não tenham quem lhes preste cuidado; dificuldade de acesso aos serviços desaúde.

Classificação de risco → alta prioridade para avaliação médica.

Avaliação:

História, exame clínico e investigação laboratorial básica (hemograma com contagem de plaquetas antesde iniciada hidratação), conforme descrito em “avaliação geral” acima. Glicemia e outros examesespecíficos conforme avaliação clínica.

Volume urinário horário nas primeiras 4 horas.

Tratamento:

Manter em leito de observação (cadeira de hidratação ou maca em unidade com médico e enfermagemde plantão 24h)

Hidratação oral enquanto aguarda avaliação médica.

Hidratação oral nos pacientes dos grupos de risco sem sinais de alarme.

Reposição volêmica em todos os pacientes com sinais de alarme, depois da avaliação clínica e dohemograma.

Reposição volêmica conforme fase de manutenção nos pacientes sem sinais de alarme que nãoconsigam ingerir líquidos.

Avaliação da necessidade de internação.

Reposição volêmica:

1. Fase de expansão (sob rigorosa observação clínica):

• Soro fisiológico a 0,9% ou Solução de Ringer: 20mL/kg em 30 minutos (adulto e criança), máximo de2.000 mL por etapa, podendo ser repetida até 3 vezes ou mais a critério clínico.

• Reavaliação clínica constante, incluindo sinais vitais e perfusão periférica.

• Repetir o hematócrito ao fim da fase de expansão e a cada 2 horas na fase de manutenção.

• Manter sob rigorosa observação de enfermagem e clínica.

2. Fase de manutenção

Iniciar depois de observada melhora clínica e laboratorial com a fase de expansão. Reduzir gradualmentea infusão venosa.

Sinais de melhora clínica:

•Volume urinário adequado.

•Queda do hematócrito abaixo do valor de base em paciente estável.

Se não houver melhora classificar como VERMELHO – dengue grave.

• Adulto – 25mL/kg, de 6 em 6 horas ou, a critério clínico, de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas.

• Criança – Usar regra de Holliday-Segar (vide tabela ao final do texto):

• Até 10 kg: 100 mL/kg/dia.

• Entre 10 a 20 kg: 1000 mL + 50 mL/kg/dia para cada kg acima de 10 kg.

• Acima de 20 kg: 1500 mL + 20mL/kg/dia para cada kg de peso acima de 20 kg.

→ A hidratação de manutenção deve ser realizada com solução glicosada a 5% (3/4 ou 2/3 da quantidadetotal) e soro fisiológico a 0,9% (1/4 ou 1/3 da quantidade total).

→ Acrescentar ao volume de manutenção de 20 a 50 mL/kg por dia se houver perdas anormais (metadecom soro glicosado e metade com soro fisiológico).

Eletrólitos de manutenção:

• Sódio: 2-3 mEq/kg/dia. Cada 20 mL de soro fisiológico a 0,9% contém 3 mEq de sódio. Com acomposição 1/4 ou 1/3 de soro fisiológico oferece-se o sódio basal.

• Potássio: 2-3 mEq/kg/dia, com o máximo de 5 mEq em cada 100 mL de solução.

Acompanhamento:

• Avaliação dos sinais vitais e perfusão periférica (de hora em hora até o final da fase de expansão,passando para 4 em 4 horas na fase de manutenção).

• Hemograma de controle a cada 4 horas e antes da alta da observação.

• Contagem de plaquetas a cada 12 horas, glicemia e demais exames a critério clínico.

• Avaliar volume urinário horário pelo menos nas primeiras 4 horas.

• A hidratação venosa pode ser substituída pela via oral após normalização do hematócrito, sinais vitais edébito urinário.

Critérios de alta dos leitos de observação:

• Pacientes dos grupos de risco com hematócrito e quadro clínico estáveis, sem sinais de alarme, podemser liberados para tratamento ambulatorial depois de período de observação de pelo menos 4 horas.

• Na gestante, observar especialmente a tolerância à ingesta de líquidos e alimentos. Em caso deintolerância, manter em leito de observação.

• Pacientes submetidos a reposição volêmica, depois de compensados, se não tiverem indicação deinternação, devem ser mantidos em observação em leito ou cadeira de hidratação por pelo menos 6 horasantes da liberação para tratamento ambulatorial.

• O tratamento ambulatorial deve ser conduzido da forma descrita para os pacientes VERDES.

Sinais e sintomas de hidratação excessiva:

• Dispnéia • Ortopnéia/ taquipnéia/ Cheyne-Stokes • Tosse de início súbito • Terceira Bulha (galope)

• Estertores crepitantes basais • Edema pulmonar • Edema periorbitário bilateral em crianças.

Critérios de internação hospitalar:

• DENGUE GRAVE: extravasamento plasmático (ascite, derrame pleural, etc.), hipovolemia,comprometimento orgânico grave, comprometimento respiratório, hemorragia, hematêmese, melena.

• Recusa ou dificuldade de ingesta de líquidos e alimentos.

• Plaquetas inferiores a 20.000/mm3 independentemente de manifestações hemorrágicas.

• Outros sinais de comprometimento de órgãos.

• Impossibilidade de seguimento do paciente ou de seu retorno na unidade de saúde.

• Doença de base descompensada.

Critérios de alta hospitalar:

• Mais de 24h afebril com hematócrito normal e hemodinamicamente estável.

• Plaquetas em elevação ou >20.000/mm3.

• Ausência de sintomas respiratórios.

VERMELHO

Dengue Grave

Uma ou mais das seguintescomplicações:

• Choque compensado ou não.

• Extravasamento plasmático mesmosem choque (ascite, derrame pleuraletc.).

• Hemorragia, hematêmese, melena.

• Comprometimento sistêmico grave(fígado, SNC, coração e outros).

• Comprometimento respiratório.

Classificação de risco → Avaliaçãomédica imediata. Internaçãohospitalar. Cuidados de terapiaintensiva, se indicados.

Avaliação:

História, exame clínico e investigaçãolaboratorial básica (hemograma comcontagem de plaquetas antes deiniciada hidratação), conforme descritoem “avaliação geral” acima. Glicemia eoutros exames específicos conformeavaliação clínica.

Atentar para sinais de choquehipovolêmico:

• Pulso rápido e fino

• Extremidades frias

• Pele pálida e úmida (pacientesudoreico)

• Enchimento capilar lento > 2segundos.

• Pressão arterial convergente (PAdiferencial < 20 mmHg).

• Hipotensão postural(queda>30mmHg na aferição de péem relação à aferição sentado)

• Agitação ou prostração importante

• Hipotermia

Tratamento:

Reposição volêmica.

Dois acessos venosos calibrosos.Evitar punção de vasos profundos,preferir vasos compressíveis.

Cautela ao instalar cateternasogástrico.

Hematócrito (hemoconcentração) acada 2 horas.

Rigorosa observação deenfermagem e reavaliação clínicaconstante na fase de expansão.

Avaliar necessidade de UTI(hematócrito em queda e choque,gravidade do comprometimentoclínico, insuficiência respiratória etc.).

Havendo melhora clínica elaboratorial, tratar paciente comoAMARELO.

Reposição volêmica:

• Fase de expansão (sob rigorosaobservação clínica):

• Soro fisiológico a 0,9% ou Soluçãode Ringer: 20mL/kg em 30 minutos(adulto e criança), máximo de 2.000mL por etapa, podendo ser repetidaaté 3 vezes ou mais a critério clínico.

• Se a resposta for inadequada, avaliarhemoconcentração. Se o hematócritoestiver em ascensão e houver choquepersistente apesar da reposiçãovolêmica adequada, utilizarexpansores => coloide sintético(HISOCEL® ou similar) –10mL/kg/hora.

• Hematócrito em queda e choque:iniciar cuidados intensivos. Investigarpossível quadro hemorrágicoassociado.

• Atenção na fase de reabsorção dovolume extravasado:

• Considerar a possibilidade dehiperidratação.

• Reduzir a velocidade e o volumeinfundido, de acordo com a avaliaçãoclínica e laboratorial.

• Monitorar hiponatremia ehipocalemia.

• Depois da internação, seguir oprotocolo do hospital.

Classificação e TratamentoDengue

VERDE

Dengue sem sinais de alarme e que não pertença a grupo de risco clínico

e social para complicações (sinais de alarme assistenciais)

Capazes de ingerir líquidos e quetenham urinado pelo menos uma veznas últimas 6 horas.

Classificação de risco → baixaprioridade para avaliação médica.

Obs.: Se enquadram neste grupo ospacientes que faziam parte do grupoAMARELO e que foram liberados paratratamento ambulatorial.

Avaliação:

História, exame clínico e investigaçãolaboratorial básica (hemograma comcontagem de plaquetas), conformedescrito em “avaliação geral” acima.

Tratamento ambulatorial

Hidratação oral:

Adulto: 60 a 80 mL/kg/dia, sendo 1/3deste volume através de soro dehidratação oral e 2/3 de líquidosvariados. Oferecer os líquidos naproporção de 50% do volume diário pelamanhã, 35% no período da tarde e 15%no período noturno.

Criança: Oferecer soro oral de formaprecoce e abundante na quantidade de1/3 das necessidades basais,complementando-se o restante comágua, suco de frutas, chá, água de coco,sopa e leite materno.

• Repouso.

• Sintomáticos: paracetamol oudipirona. Não utilizar ácidoacetilsalissílico, ibuprofeno,antiinflamatórios não hormonais ecorticóides. Não aplicar medicação pelavia intramuscular.

• Orientar pacientes e familiares:repouso, formas de disseminação eprevenção, sinais de alarme paragravidade, especialmente no primeiro diada redução da febre (defervescência).

• Para lactentes, incentivar oaleitamento materno, aumentando afrequência.

• Para crianças, orientar a mãe a seguirrigorosamente a prescrição com asnecessidades basais.

• Em pacientes incapazes doautocuidado, incluindo a dificuldade deingestão de líquidos, avaliar internação.

• Pacientes com hematócrito estável esem sinais de gravidade podem serliberados para acompanhamentoambulatorial.

• Monitoração com revisão diária paraavaliação da progressão da doença,atentando para:

• Realizar hemograma com contagem deplaquetas no primeiro atendimento e acada 48h ou a critério clínico.

• Hemoconcentração (aumento dohematócrito).

• Defervescência da febre (quedaabrupta da temperatura).

• Sinais de alarme (mesmo fora da fasecrítica).

• Retorno imediato à unidade de saúdena presença de qualquer um dos sinaisde alarme ou em caso dedesaparecimento da febre.

• Instruções escritas para casa (porexemplo usando o cartão de dengue).