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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

Abril, 2018Proibida a reprodução total ou parcial.

Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados

à Medcel Editora e Eventos Ltda.Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil

www.medcel.com.br(11) 3511 6161

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Principais temas em Cirurgia Vascular e Cirurgia Pediátrica / Luciana Ragazzo - Allison Roxo Fernandes - Leticia Barros Mangini - André Ribeiro Morrone - Alexandre Kazantzi Fonseca Ribeiro - Marco Aurélio Ciriaco Padilha - Elaine Cristina Soares Martins-Moura - Antonio Paulo Durante - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. -- (Principais temas em Cirurgia Vascular e Cirurgia Pediátrica)

1. Cirurgia Vascular e Cirurgia Pediátrica - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

© 2018 by

PRINCIPAIS TEMAS EM CIRURGIA VASCULAR E CIRURGIA PEDIÁTRICACirurgia Vascular

Luciana Ragazzo - Allison Roxo Fernandes - Leticia Barros ManginiCirurgia Pediátrica

André Ribeiro Morrone - Alexandre Kazantzi Fonseca Ribeiro - Marco Aurélio Ciriaco Padilha - Elaine Cristina Soares Martins-Moura - Antonio Paulo Durante

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais

Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite

Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro

Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri

Criação de Capa: R2 Editorial

Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore

Preparação de Originais: Andreza Queiroz

Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza

Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe

Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida

Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves

Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Autoria e colaboração

CIRURGIA VASCULAR

Luciana RagazzoGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi pre-ceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Atualmente, médica assistente do Instituto de Câncer do Estado de São Paulo.

Allison Roxo FernandesGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

Leticia Barros ManginiGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Univer-sidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pela UNICAMP. Título de especialista em Cirurgia Vascular pela Socieda-de Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBA-CV), com área de atuação em Cirurgia Endovascular e em Doppler Vascular. Médica da equipe de Cirurgia Vascular do Hospital Santa Catarina e do Instituto Vida Vascular.

Atualização 2018Leticia Barros Mangini

Assessoria didáticaEduardo Bertolli

Revisão de conteúdoJoão Guilherme Palma Urushima

CIRURGIA PEDIÁTRICA

André Ribeiro MorroneGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediá-trica. Ex-preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.

Alexandre Kazantzi Fonseca RibeiroGraduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Pediátrica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) e em Cirurgia Torácica pela UNIFESP.

Marco Aurélio Ciriaco PadilhaGraduado pela Faculdade de Medicina de Marília (FAME-MA). Cirurgião Geral pelo Hospital Municipal Dr. Mário Gatti. Especialista em Cirurgia Pediátrica e mestrando pelo programa de Mestrado Profissional Associado à Residência Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Elaine Cristina Soares Martins-MouraGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associa-ção Médica Brasileira (AMB) e pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimen-tação da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro da CIPE e da Associação Paulista de Cirurgia Pediátrica (CIPESP), de cuja diretoria também faz parte. Médica da disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP.

Antonio Paulo DuranteGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas de San-tos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirur-gia Pediátrica e mestre em Gastroenterologia Cirúrgi-ca pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Doutor em Experimentação Cirúrgica e Cirurgia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Cirurgia Pe-diátrica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica e em Videocirurgia pela Sociedade Brasileira de Video-cirurgia (SOBRACIL). Assistente do Serviço de Cirurgia Pediátrica do HSPE-SP e do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus.

Atualização 2018Antonio Paulo Durante

Assessoria didáticaEduardo Bertolli

Revisão de conteúdoNadia Mie Uwagoya Taira

Revisão técnicaCinthia Ribeiro FrancoDan Yuta NagayaDaniela Andrea Medina MacayaEdivando de Moura BarrosLuan FortiLucas Kenzo MiyaharaMariana da Silva Vilas BoasMatheus Fischer Severo Cruz HomemPriscila Schuindt de Albuquerque SchilRyo ChibaViviane Aparecida QueirozWilian Martins GuarnieriWilliam Vaz de SousaYuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

CIRURGIA VASCULAR

Capítulo 1 - Obstrução arterial aguda .......... 171. Introdução ...................................................................182. Fisiopatologia .............................................................183. Etiopatogenia (embolia versus trombose) .......204. Classifi cação de Rutherford ................................. 255. Diagnóstico diferencial ........................................... 266. Síndrome da reperfusão (síndrome

mionefropática metabólica) .................................. 26Resumo ............................................................................ 29

Capítulo 2 - Obstrução arterial crônica de MMII .....................................................................311. Introdução ...................................................................322. Epidemiologia.............................................................323. Fatores de risco .........................................................324. História natural .........................................................335. Mecanismo fi siopatológico ....................................336. Aspectos fi siológicos ...............................................337. Quadro clínico ............................................................ 348. Diagnóstico .................................................................359. Classifi cações ............................................................ 3810. Diagnóstico diferencial ........................................ 3811. Tratamento clínico .................................................. 3912. Tratamento cirúrgico convencional .................. 4213. Tratamento cirúrgico endovascular ................. 45Resumo ............................................................................48

Capítulo 3 - Doença cerebrovascular extracraniana ................................................... 491. Introdução .................................................................. 502. Etiopatogenia ............................................................ 503. Quadro clínico ........................................................... 504. Diagnóstico ................................................................. 515. Tratamento ................................................................ 546. Artérias vertebrais ...................................................57Resumo ............................................................................ 58

Capítulo 4 - Insufi ciência venosa crônica .....591. Introdução ..................................................................602. Fisiopatologia e história natural ......................... 633. Quadro clínico .......................................................... 634. Classifi cação ..............................................................645. Diagnóstico ............................................................... 656. Complicações ............................................................ 66

7. Tratamento ..................................................................67Resumo ............................................................................ 69

Capítulo 5 - Aneurismas .................................. 711. Aneurisma de aorta abdominal ............................722. Aneurismas da artéria ilíaca ..................................813. Aneurismas toracoabdominais ............................ 824. Dissecção de aorta ..................................................845. Aneurismas periféricos .......................................... 876. Aneurismas viscerais .............................................. 89Resumo .............................................................................91

Capítulo 6 - Trombose venosa profunda .....931. Introdução .................................................................. 942. Fisiopatologia ............................................................ 943. Fatores de risco ........................................................ 954. Quadro clínico ........................................................... 965. Diagnóstico diferencial .......................................... 986. Métodos diagnósticos ........................................... 987. Tratamento ................................................................. 998. Recorrência e sequelas ........................................ 103Resumo ..........................................................................104

Capítulo 7 - Complicações do sistema vascular .............................................................1071. Linfedema ................................................................. 1082. Anomalias vasculares ............................................1103. Fístulas arteriovenosas......................................... 113Resumo ........................................................................... 117

Capítulo 8 - Anatomia vascular e síndromes compressivas ................................................... 1191. Anatomia da aorta e seus ramos ...................... 1202. Sistema arterial no pescoço ................................ 1213. Sistema arterial dos membros superiores ..... 1214. Sistema arterial dos membros inferiores .......1225. Sistema venoso .......................................................1236. Sistema linfático......................................................1247. Síndromes compressivas ......................................124Resumo ........................................................................... 131

Capítulo 9 - Doenças das artérias viscerais e doenças arteriais não ateroscleróticas ....... 1331. Doença renovascular (hipertensão

renovascular) ........................................................... 1342. Isquemia mesentérica ...........................................135

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical

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2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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3. Doenças arteriais não ateroscleróticas ...........1374. Principais vasculites não infecciosas de

grandes e médios vasos .......................................140Resumo .......................................................................... 144

CIRURGIA PEDIÁTRICA

Capítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral .........1471. Sistema respiratório .............................................. 1482. Sistema cardiovascular ........................................ 1483. Sistema nervoso central ...................................... 1484. Homeostase térmica ............................................ 1485. Hematologia e coagulação .................................. 1496. Água e eletrólitos .................................................. 1497. Necessidades hidroeletrolíticas e nutricionais .....1508. Sistema imunológico ............................................ 1509. Anestesia pediátrica ............................................. 150Resumo ...........................................................................153

Capítulo 2 - Gastrocirurgia Pediátrica ........1551. Sinais e sintomas de alerta ..................................1562. Atresia de esôfago ..................................................1573. Lesão aguda esofagogástrica causada por

agente químico ........................................................ 1604. Doença do refluxo gastroesofágico ................. 1615. Enterocolite necrosante .......................................1626. Estenose hipertrófica do piloro ........................ 1647. Atresias e obstruções duodenais ...................... 1668. Má rotação intestinal ...........................................1679. Atresia intestinal .....................................................16910. Íleo meconial .......................................................... 17111. Doença de Hirschsprung (megacólon

congênito) ................................................................17212. Anomalia anorretal .............................................17413. Invaginação intestinal (intussuscepção) ........17614. Apendicite aguda ..................................................17815. Peritonite meconial ............................................. 18016. Divertículo de Meckel ......................................... 18017. Atresia de vias biliares .........................................18118. Dilatação congênita das vias biliares ............. 18219. Hérnia inguinal ...................................................... 18420. Hérnia umbilical ....................................................18521. Hidrocele comunicante....................................... 18622. Distopias testiculares ......................................... 18623. Escroto agudo........................................................18724. Hérnia diafragmática de Bochdalek .............. 18925. Hérnia diafragmática de Morgagni ................ 19026. Onfalocele .............................................................. 191

27. Gastrosquise ...........................................................19228. Afecções urológicas ............................................19329. Rotação ou torção peniana ............................. 19430. Torção testicular ..................................................19531. Testículo retrátil ...................................................19532. Ligamento umbilical mediano ou úraco ........195Resumo ...........................................................................196

Capítulo 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica .......2011. Introdução ................................................................2022. Enfisema lobar congênito ...................................2023. Sequestro pulmonar .............................................2034. Malformação adenomatoide cística ................2055. Cisto broncogênico ................................................2076. Empiema pleural ....................................................2077. Lesões mediastinais ..............................................209Resumo .......................................................................... 210

Capítulo 4 - Oncologia Pediátrica ................ 2111. Introdução .................................................................2122. Tumores de suprarrenal .......................................2133. Tumores renais ....................................................... 2164. Polipose adenomatosa familiar .........................2195. Linfoma de Hodgkin ..............................................2206. Linfoma não Hodgkin de abdome .....................2217. Rabdomiossarcomas e sarcomas de partes

moles ..........................................................................2228. Tumores hepáticos ................................................2249. Tumores testiculares ............................................22510. Tumores ovarianos ..............................................22611. Teratoma sacrococcígeo .....................................22612. Retinoblastoma ....................................................22813. Leucemias na infância.........................................228Resumo ...........................................................................231

Capítulo 5 - Outras malformações ............. 2331. Linfadenopatia cervical ........................................2342. Torcicolo congênito ............................................... 2353. Cisto tireoglosso .....................................................2364. Vestígios branquiais.............................................. 2375. Higroma cístico ...................................................... 2376. Deformidades congênitas da face ....................238Resumo ..........................................................................239

Obstrução arterial aguda

Luciana RagazzoLeticia Barros Mangini

Neste capítulo, será abordada a Obstrução Arterial Aguda (OAA) periférica, não considerando o infarto agudo do miocárdio nem o acidente vascular encefálico isquêmico. As principais causas de OAA são embolia, trombose, trauma e dissecção arterial aguda, que geram lesões isquêmicas se não tratadas e podem progredir para infarto do tecido e morte celular da região acometida. As primeiras estruturas a sofrerem alterações decorrentes da isquemia são os nervos, seguidos dos vasos (endo-télio), musculatura esquelética e pele, juntamente com tecido celular subcutâneo, ossos e cartilagens. O quadro clínico pode ser identifi cado pelos 6 “Ps”: palidez, paresia, parestesia, ausência de pulso, dor (pain) e hipotermia, e o tratamento dependerá dos graus de isquemia (membro viável, risco de perda do membro e lesão irreversível). As lesões viáveis podem ser tratadas conservadoramente na fase inicial, enquanto as lesões com risco de perda de membro requerem revascularização.

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sic cirurgia vascular28

Figura 6 - Evolução desfavorável com necrose da fasciotomia

Figura 7 - Fisiopatologia

Insufi ciência venosa crônica

Luciana RagazzoLeticia Barros Mangini

Neste capítulo, será abordada a insufi ciência venosa crô-nica, que compreende as varizes de membros inferiores e corresponde a afecções extremamente comuns na prática clínica diária, por vezes causadoras de grande prejuízo da qualidade de vida dos pacientes. A doença pode ser de etiologia congênita, primária (hereditariedade, sexo feminino e obesidade) ou secundária (pós-trombóticas ou pós-traumáticas) e apresenta uma importante clas-sifi cação, denominada CEAP, que considera a clínica do paciente, a etiologia, a anatomia e a patofi siologia. O qua-dro clínico é característico por apresentar dor em peso vespertina, e o tratamento da insufi ciência venosa crô-nica engloba terapêuticas sintomáticas (exercícios físicos e medicamentos vasoativos), escleroterapia, laser, trata-mento conservador com meias elásticas compressivas e tratamento cirúrgico (safenectomia, valvuloplastias). A principal complicação inerente à insufi ciência venosa crônica é a formação de úlceras varicosas nos membros inferiores.

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insuficiência venosa crônica 61

As telangiectasias são pequenos vasos, bastante finos, que podem aparecer isoladamente ou ser confluentes. Consistem em pequenos ca-pilares que não produzem danos à saúde nem sintomas importantes.

Figura 3 - TelangiectasiasFonte: Semio Blog Uneb.

Tabela 1 - Classificação

Telangiectasias Microvarizes Varizes

DefiniçãoDilatação de capilares, arté-rias ou veias

Pequenos vasos dilatados situ-ados abaixo da pele

Veias dilatadas no subcutâneo produ-zindo sintomas

Tamanho <2mm Entre 2 e 5mm >3mm

Disposição Aracneiformes ou retiformes Tortuosas Dilatadas, sacula-

res, tortuosas

Sintomas Assintomáticas Assintomáticas Sintomáticas

A incompetência das válvulas dos sistemas venosos profundo e comu-nicante e o refluxo resultante causam a hipertensão venosa. As prin-cipais causas da Hipertensão Venosa Crônica (HVC) são as varizes dos membros inferiores (MMII) e as sequelas de trombose venosa profunda. A estase venosa crônica acomete diferentes faixas etárias e pode de-terminar complicações estéticas e funcionais que evoluem lentamente ao longo dos anos. As úlceras podem cicatrizar e recidivar com certa frequência, e as sequelas cutâneas e funcionais, mesmo com a cura do processo, podem ser definitivas.

As úlceras são das complicações mais importantes e características da doença, representando 73% das úlceras nos MMII.

- Anatomia

Figura 4 - Veia comunicante

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Principais temas para provas

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esQuestõesCirurgia Vascular

Obstrução arterial aguda

2017 - UNITAU1. Uma paciente de 70 anos, tabagista e diabética, com história de claudicação intermitente no Membro Infe-rior Esquerdo (MIE) para menos de 1.000 metros, há 12 horas sente dor contínua no MIE, diminuição da tem-peratura local, palidez e dor. Apresenta pulso femoral e ausência dos demais pulsos distais bilateralmente. O exame cardiológico é normal, com dextro 135. Assinale a principal hipótese diagnóstica: a) espasmo arterial b) embolia aguda c) dissecção de aorta d) trombose arterial e) trombose venosa profunda

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2017 - UFU2. Gerson, 42 anos, deu entrada no serviço de Emer-gência, com quadro de dor no membro inferior direito há 3 horas. O paciente relata difi culdade de movimen-tação, dor local constante e alteração da sensibilidade dos pododáctilos e antepé. Ao exame físico, palpa-se pulso arrítmico e ausculta-se FC = 102bpm. Todos os pulsos são palpáveis à esquerda, porém há ausência de pulsos poplíteos e distais à direita. Apresenta palidez, cianose não fi xa e hipotermia de todo o pé, com enchi-mento capilar lentifi cado à direita. Não há sinal audível no Doppler arterial e venoso nesse membro. Conside-rando-se a classifi cação clínica da isquemia arterial aguda, proposta por Rutherford, como graduaríamos este paciente?a) Ib) IIAc) IIBd) IIIAe) IIIB

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Obstrução arterial crônica de MMII

2016 - INEP - REVALIDA3. Um homem de 64 anos deu entrada no pronto aten-dimento queixando-se de dor na panturrilha direita há 1 horas e refere que, há mais de 2 meses, ao cami-nhar ou subir escada, tem sintomas parecidos, mas que desaparecem espontaneamente após cerca de 5 minutos de repouso. Relata antecedente de hiper-tensão arterial, disfunção erétil e diabetes mellitus e informa que está sendo tratado com anlodipino, silde-nafi la e metformina. Conta, ainda, que foi fumante por 30 anos e parou de fumar há 3 anos. Ao exame físico, apresenta IMC = 35kg/m2, pulso regular, FC = 90bpm e PA = 150x80mmHg, além de membros inferiores com rarefação de pelos abaixo do joelho. Não se observam palidez, ulcerações e gangrena. Ao exame dos pulsos, constata-se o seguinte: os femorais estão presentes, os poplíteos não são palpáveis, e os tibiais posteriores e pediosos estão diminuindo no membro inferior direi-to. Com base nas informações apresentadas, a lesão esperada para o paciente é:a) tromboangiite obliterante da artéria poplítea direitab) obstrução aterosclerótica da artéria femoral superfi -

cial direitac) obstrução aterosclerótica aorto bi-ilíaca ou síndrome

de Leriched) isquemia por trombose aguda da artéria femoral pro-

funda direita

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2011 - INEP - REVALIDA4. Um paciente de 59 anos, tabagista há mais de 10 anos, hipertenso e dislipidêmico, procura a Unidade Básica de Saúde relatando o aparecimento, há 1 mês, de lesão ulcerada no dorso do pé esquerdo, após pequeno trau-ma abrasivo com sandália mal adaptada. A lesão é seca, dolorosa, com fundo sujo e pálido. Há um discreto halo de eritema ao seu redor. Evolui há 1 semana com piora do aspecto e do tamanho da lesão, com dor de repou-so, edema de pé e tornozelo. Os pulsos arteriais não são perceptíveis (palpáveis) abaixo dos joelhos, bilate-

Ciru

rgia

Ped

iátr

ica Q

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õesQuestões

Cirurgia Pediátrica

Cirurgia Pediátrica Geral

2017 - SANTA CASA-BH 20. Uma lactente de 7 meses, previamente hígida, ini-ciou, há cerca de 3 dias, quadro de diarreia aquosa e fe-bre baixa. Foram iniciadas dipirona e soroterapia oral. Desde ontem, apresentou choro alto e constante, vô-mitos e eliminação de fezes com aspecto “em geleia de groselha”. Ao exame, a criança está irritada, com mas-sa palpável mal defi nida abdominal e extremamente dolorosa. O exame de urina está normal, e o global de leucócitos revela 13.500 (bastonetes 3%, segmentados 48%, linfócitos 44%, monócitos 4% e eosinófi los 1%), além de plaquetas = 280.000, atividade de protrombi-na = 80% e radiografi a de abdome com níveis hidroaé-reos. Com base no quadro, assinale a alternativa que corresponda ao laudo da ultrassonografi a abdominal esperada: a) presença de líquido livre na cavidade abdominal e

apêndice aumentado de tamanho b) cadeia de linfonodos mesentéricos aumentados de

tamanhoc) imagem de intestino em alvo ou “em casca de cebola” d) presença de grande quantidade de gases no intestino,

prejudicando o exame, mas sem alterações

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2015 - UNIRIO 21. Um lactente de 6 meses apresenta tosse, dispneia e sibilância desde os 3 meses e moderado comprome-timento da evolução ponderoestatural, associado à eliminação de fezes com odor muito fétido e aspecto gorduroso. A hipótese diagnóstica mais provável, com a respectiva história neonatal e o exame complemen-tar, é:a) fi brose cística do pâncreas; íleo meconial e dosagem

de eletrólitos no suorb) alergia à proteína do leite de vaca; ingestão de fór-

mula láctea no berçário e dosagem da IgE sérica para leite de vaca

c) doença de Hirschsprung; atraso na eliminação de me-cônio e biópsia retal

d) defi ciência congênita de lactase; diarreia desde as pri-meiras mamadas ao seio materno e teste de sobre-carga com a lactose

e) doença celíaca; uso excessivo de alimentos com glú-ten pela mãe e biópsia duodenal

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Gastrocirurgia Pediátrica

2015 - INEP - REVALIDA22. Um estudante de 6 anos é trazido à Emergência apresentando dor abdominal, inicialmente epigástrica e, posteriormente, no fl anco direito. Apresenta quadro de febre (38,5°C), distensão abdominal e vômitos. O quadro iniciou-se há pouco mais de 24 horas, com piora progressiva. A família relata história de episódios de fe-zes escuras com odor fétido desde quando era lactente. Ao exame físico, demonstrou dor à palpação do fl anco direito, mais intensa na fossa ilíaca direita. A ausculta abdominal indicou ruídos hidroaéreos metálicos inter-valados por períodos de ausência de ruídos. Foi inter-nado. Realizaram-se alguns exames, com os seguintes resultados:- Leucócitos = 16.500/mm3 (VR = 5.500 a 6.500/mm3);- Neutrófi los = 11.000/mm3;- Bastões = 1.700/mm3.A radiografi a de abdome evidenciou dilatação e edema de alças do intestino delgado com nível hidroaéreo. A ultrassonografi a abdominal resultou sugestiva de abs-cesso na região do íleo terminal. A principal hipótese diagnóstica e a conduta recomendada diante desse qua-dro são, respectivamente:a) apendicite e cirurgia de urgênciab) invaginação intestinal e enema opacoc) diverticulite e cintilografi a com tecnéciod) diverticulite de Meckel e cirurgia de urgência

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2013 - INEP - REVALIDA23. Um menino de 7 meses começou a apresentar cri-ses de choro injustifi cado intercaladas com períodos

Ciru

rgia

Vas

cula

r Co

men

tário

sComentáriosCirurgia Vascular

Obstrução arterial aguda

Questão 1. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A paciente tem antecedente de claudicação intermitente, o que sugere doença aterosclerótica. Não há de antecedente de uso de medicamentos que causem vasoespasmos (como os derivados do “ergot”), portanto espasmo arterial é improvável.b) Incorreta. A paciente não apresenta fonte emboligênica, mas sim antecedente de claudicação, portanto a oclusão arterial aguda não deve ser embólica, e sim trombótica.c) Incorreta. Em um quadro de dissecção de aorta, geral-mente o paciente possui dor torácica (ou até abdominal) de forte intensidade. Além disso, se a causa estivesse locali-zada na aorta, a paciente não apresentaria pulso femoral.d) Correta. A paciente possui diversos sinais de doença aterosclerótica crônica: claudicação intermitente prévia, tabagismo, diabetes, além de ausência de pulsos distais na perna contralateralmente, o que sugere, como causa da oclusão arterial aguda, trombose local.e) Incorreta. Os sintomas da paciente são de oclusão ar-terial, e não venosa – na trombose venosa, há edema e empastamento de panturrilhas, sem diminuição da tem-peratura e palidez.Gabarito = D

Questão 2. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Na classifi cação I de Rutherford, há som ao Doppler, e não há perda de motricidade nem sensibilida-de, cianose ou enchimento capilar lentifi cado.b) Incorreta. Na classifi cação IIA, não há perda de motri-cidade, mas geralmente há som audível ao Doppler.c) Correta. Na classifi cação IIB, já há início de perda de motricidade e sensibilidade, sem som ao Doppler e com lentifi cação do enchimento capilar. O quadro clínico é compatível com o do paciente.d) e e) Incorretas. Na classifi cação III, o membro está invi-ável, com membro imóvel, cianose fi xa e sem enchimen-to capilar, além de não haver divisão em IIIa e IIIb.Gabarito = C

Obstrução arterial crônica de MMII

Questão 3. O quadro é de claudicação intermitente, que se caracteriza pela dor que piora com exercício e melho-

ra com o repouso. Isso se associa a obstrução arterial crônica, o que é comum em pacientes com o perfi l epide-miológico descrito no enunciado (hipertensos, diabéti-cos, obesos e tabagistas). Pelo exame físico, como não há pulso poplíteo e os pulsos distais estão diminuídos, con-sidera-se que o nível crítico da obstrução seja a femoral superfi cial. A tromboangiite obliterante é mais comum em faixas etárias mais jovens e em tabagistas ativos e manifesta-se normalmente com quadro mais distal. E a síndrome de Leriche, por sua vez, se caracteriza pela tríade composta por impotência, claudicação e ausência de pulsos femorais. Sendo trombose aguda, não haveria pulso distal, e o membro estaria frio e pálido.Gabarito = B

Questão 4. Na TVP, a queixa mais comum é o edema do-loroso do membro, sendo que raramente ocorre o apa-recimento de úlceras. Também é pouco provável pensar em úlcera varicosa, uma vez que não há referência de sinais de insufi ciência venosa crônica no enunciado. O quadro é bastante sugestivo de DAOP, e a conduta no caso é a revascularização de urgência.Gabarito = A

Doença cerebrovascular extracraniana

Questão 5. Analisando as alternativas:a) Correta. Secundários a êmbolos na circulação retiniana que podem estar relacionados com estenoses carotídeas.b) Correta. Por hipofl uxo cerebral.c) Correta. Por instabilidades em placas, por exemplo.d) Correta. Por acometer a área cerebral responsável pela fala na maioria das pessoas.e) Incorreta. As estenoses carotídeas não estão relacio-nadas com hematomas cerebrais intraparenquimatosos.Gabarito = E

Questão 6. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O correto seria: assintomáticos com esteno-ses acima de 70%.b) Incorreta. O correto seria: assintomáticos com esteno-ses acima de 70%.c) Incorreta. Para pacientes com estenoses acima de 70%, são indicados procedimentos cirúrgicos, tanto nos sintomáticos como nos assintomáticos.d) Correta. Para pacientes com estenose entre 50 e 69%, estará indicada apenas se o paciente for sintomático.Gabarito = D

Ciru

rgia

Ped

iátr

ica C

omen

tário

sComentáriosCirurgia Pediátrica

Cirurgia Pediátrica Geral

Questão 20. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A presença de líquido livre na cavidade ab-dominal e apêndice aumentado de tamanho é uma ul-trassonografi a de apendicite aguda. Essa afecção ocorre por processo infl amatório agudo do apêndice cecal devi-do à obstrução de sua luz. Além disso, é rara abaixo dos 3 anos. b) Incorreta. A cadeia de linfonodos mesentéricos au-mentados de tamanho é uma ultrassonografi a de adeni-te mesentérica. Essa afecção é resultado de um processo infeccioso em outra região do organismo que provoca aumento dos linfonodos de forma reacional, podendo simular um quadro de abdome agudo.c) Correta. Imagem de intestino “em alvo” ou “em casca de cebola” é uma ultrassonografi a de invaginação intes-tinal. Essa afecção corresponde a uma telescopagem de um segmento intestinal no lúmen do segmento adjacen-te, provocando um quadro de abdome agudo obstrutivo. É a principal causa de abdome agudo obstrutivo no 2º semestre de vida. O quadro clínico é típico, com criança no 2º semestre de vida, previamente hígida, com quadro viral alguns dias antes dos sintomas. A dor é do tipo có-lica e evolui para vômitos, distensão abdominal, exame físico com massa palpável no quadrante superior direi-to ou fossa ilíaca direita e evacuações com sangue “em geleia de morango” ou “em geleia de groselha”. O exame patognomônico dessa doença é a ultrassonografi a.d) Incorreta. Presença de grande quantidade de gases no intestino, prejudicando o exame, mas sem alterações, é uma ultrassonografi a de um quadro de distensão abdo-minal podendo ser resultante de doença diarreica aguda.Gabarito = C

Questão 21. Analisando as alternativas:a) Correta. A fi brose cística, também conhecida como mucoviscidose, é uma doença genética de herança au-tossômica recessiva. A fi brose cística pode afetar todos os órgãos, mas em geral os mais comprometidos são os do aparelho digestivo, respiratório e as glândulas su-doríparas. A obstrução dos ductos pancreáticos e bilia-res pela secreção mais viscosa impede que as enzimas digestivas sejam lançadas no intestino. Com isso, o pa-

ciente tem má absorção e apresenta maior número de evacuações diárias, geralmente muito gordurosas. En-tretanto, o aparelho respiratório é a área mais delicada da doença, apresentando sintoma de difi culdade para respirar resultante de infecções pulmonares resistentes às medicações. Devido à retenção de sódio, o suor é mais salgado. O teste do suor mede os níveis de cloro no suor. Um nível elevado, associado a quadro clínico caracterís-tico, indica que a pessoa é portadora da doença.b) Incorreta. É uma reação alérgica às proteínas do lei-te de vaca, sendo mais comum em lactentes. O quadro clínico é de vômitos, cólicas, diarreia (sem gordura), dor abdominal, obstipação, fezes com sangue, défi cit de crescimento, refl uxo gastroesofágico, dermatites, asma e rinite. Cerca de 50% dos casos evoluem para cura até os 12 meses de idade. O diagnóstico pode ser feito com a dosagem de IgE sérica para leite de vaca.c) Incorreta. A doença de Hirschsprung causa obstrução funcional no intestino grosso distal pela ausência de cé-lulas ganglionares. A história clínica característica é de obstipação intestinal, e não evacuações com odor fétido e gorduroso. Não apresenta quadro respiratório asso-ciado. O retardo na eliminação de mecônio é sugestivo da doença e o diagnóstico é realizado por biópsia, mas o diagnóstico inicial está incorreto.d) Incorreta. A defi ciência congênita de lactase é a mais comum das outras dissacaridases. Os sintomas clínicos após a ingestão de lactase são distensão abdominal, náusea, cólicas, dor e diarreia líquida, sem aspecto fétido e gorduroso. Não apresenta correlação com quadro res-piratório. A prova de tolerância a lactose pode ser reali-zada, mas a confi rmação é realizada dosando a enzima na biópsia de mucosa intestinal.e) Incorreta. A doença celíaca é uma intolerância radical ao glúten. Ela causa uma infl amação grave do intestino e leva à desnutrição por má absorção de nutrientes. A doença celíaca é incurável e seu único tratamento é eli-minar o glúten da dieta. A apresentação clínica clássica é mais comum entre 6 e 24 meses de idade e se caracte-riza pelo predomínio de sintomas gastrintestinais, espe-cialmente a má absorção de nutrientes. Causa diarreia crônica, distensão abdominal, perda de peso e atraso de crescimento. Não apresenta sintomatologia respiratória nem evacuações com aspecto gorduroso. O diagnóstico é realizado com biópsia intestinal.Gabarito = A