Apresentação de Caso ClínicoAndré PereiraGuilherme MeloHélio AguiarIsabel SantosJoão Carlos MenezesKélcio PolonLeonardo BaxMaiara FreireMarcela AraújoMeire SandrinePriscilla Sayuri Professor Klécius Aguiar
Apresentando o caso...
Anamnese
Identificação
A.M.S.J, 51 anos, sexo feminino, parda, casada, do lar, natural de São Paulo e residente na zona rural de Dom Basílio, acompanhada da filha.
Informações relatadas pela paciente
Queixa Principal
Paciente foi internada com queixa de vômitos com sangue vivo.
Informações relatadas pela paciente
História da Moléstia Atual
No dia 13/04/16 a paciente foi internada em Dom Basílio devido a uma forte astenia associada com câimbras em MMII que a fizeram cair. Durante essa internação, apresentou 2 episódios de hematêmese; fazendo com que no dia 14/04/16 fosse encaminhada para Livramento onde realizou USG que detectou ascite e início de cirrose.
Informações relatadas pela paciente
História da Moléstia Atual
Ainda no dia 14/04/16 a paciente foi encaminhada para o HGVC, onde identificou-se hemorragia digestiva alta. Sendo assim, realizada EDA que identificou varizes esofagianas de médio e grosso calibre.
Informações relatadas pela paciente
História Patológica Pregressa
Hipertensão Arterial Sistêmica Tabagista e etilista crônica (sic)
Informações relatadas pela paciente
História Familiar
Pai falecido: CA de pulmão Mãe falecida: Não soube relatar a causa, mas apresentava HAS e
DM
Informações relatadas pela paciente
Interrogatório Sintomatológico
Geral: Perda ponderal de 20kg em 2 meses Cabeça e Pescoço: Aumento esporádico de temperatura em
região frontal com rinorreia hialina e zumbidos em ambos os ouvidos
Ap.respiratório: Dispneia aos pequenos esforços Ap.cardíaco: Arritmia esporádica, mesmo em repouso TGI: Sensação de bolo na garganta e pirose após se alimentar
pela noite Ap.locomotor: Dor, ardência e prurido em mão esquerda e dor e
parestesia em MMII Informações relatadas pela paciente
Evolução
CondutaPropranolol, omeprazol, dipirona, plasil, furosemida, aldactone
terlipressina
14/04
Informações colhidas em prontuário
EDAVarizes esofagianas de grosso calibreVarizes de fornix-GOV-1Ligadura elástica de varizes esofagianas
15/04
Informações colhidas em prontuário
15/04
Série vermelha/plaquetas 15/04
Valores ReferênciaEritrócitos 2,6 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 8,9 12 – 16g/dLHematócrito 27,7 35 – 46 %
VCM 106,5 80 – 100 u3HCM 34,2 26 – 34 uugRDW 16,2 11 – 15 %
Plaquetas 62310 150mil – 450mil
Informações colhidas em prontuário
15/04
Série branca/PCR15/04
Valores Referência
Leucócitos 9226 4mil – 10mil/mm3
Neutrófilos 88 43 – 80%Bastonetes 5 0 – 5%
PCR - <06 mg/L
Informações colhidas em prontuário
15/04
Perfil renal/eletrolítico15/04
Valores Referência
Sódio 133,5 136 – 145 mEq/L
Potássio 3,5 3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina 0,4 0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia - 17 – 43 mg/dLInformações colhidas em prontuário
Conduta SF 0,9% (1L) Terlipressina, tramal, aldactone, omeprazol, buscopan
composto, plasil, dipirona, captopril, insulina conforme glicemia, glicose se glicemia <70mg/dL
16/04 – dieta hipossódica
15/04 e 16/04
Informações colhidas em prontuário
Admissão na clínica médica Exame físico
Ictérica (2+/4+), PA – 140/60, FC – 112bpm, FR – 25ipm, Tax – 38,4ºC, Peso – 47,5Kg
Abdome – globoso (panículo adiposo e liquido ascítico), flácido, hepatoesplenomegalia, indolor à palpação
TGP/ALT – 55,4 U/L (<31)
18/04
Informações colhidas em prontuário
18/04
Série vermelha/plaquetas18/04
Valores Referência
Eritrócitos 3,7 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 12,8 12 – 16g/dLHematócrito 37 35 – 46 %
VCM 100 80 – 100 u3HCM 34,6 26 – 34 uugRDW 16,9 11 – 15 %
Plaquetas 64710 150mil – 450milInformações colhidas em prontuário
18/04
Série branca/PCR18/04
Valores Referência
Leucócitos 12640 4mil – 10mil/mm3
Neutrófilos 85 43 – 80%
Bastonetes 6 0 – 5%PCR - <06 mg/L
Informações colhidas em prontuário
Conduta Manteve-se tratamento para prevenção de varizes esofagianas Prescrito cateter vesical, carvedilol e lactulose
18/04
Informações colhidas em prontuário
Filha relata episódios de desorientação espacial Exame físico
PA – 105/65, FC – 100bpm, FR – 14ipm, Tax – 37ºC, Peso – 47,2Kg Flapping em MMSS sem alteração de marcha ou equilíbrio
19/04
Informações colhidas em prontuário
Conduta Acréscimo de citoneurin à prescrição anterior
19/04
Informações colhidas em prontuário
Queixa de evacuação amolecida e amarelada, além de “empachamento” pós-prandial
Exame físico Dislálica PA – 90/60, FC – 80 bpm, FR – 16ipm, Tax – 36,4ºC, Peso –
47,2Kg Abdome batráquio, flácido, indolor à palpação, hepatomegalia
20/04
Informações colhidas em prontuário
Conduta Solicitação de hemograma, PCR, ureia, creatinina, paracentese
diagnóstica. (PBE [?], ITU [?]) Receituário: Citoneurin, lactulose, propranolol e aldactone
20/04
Informações colhidas em prontuário
Mantida queixa de diarreia Relatada diminuição da icterícia (+/4+) Aguardando resultados Reduziu-se dose de lactulose
21/04
Informações colhidas em prontuário
Exame físico PA – 100/60, FC – 70bpm, FR – 20 ipm, Tax – 39ºC
Sumário de urinaTraços de proteínas, hemoglobina (+++), bilirrubina (++),
urobilinogênio (++), nitrito positivo, piócitos 30 p/ campo, hemácias 12 p/ campo, flora bacteriana aumentada e células de descamação numerosas
22/04
Informações colhidas em prontuário
22/04
Série vermelha/plaquetas22/04
Valores Referência
Eritrócitos 3,9 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 11 12 – 16g/dLHematócrito 34,6 35 – 46 %
VCM 88,7 80 – 100 u3HCM 28,2 26 – 34 uugRDW 16,6 11 – 15 %
Plaquetas 496100 150mil – 450milInformações colhidas em prontuário
22/04
Série branca/PCR22/04
Valores Referência
Leucócitos 10970 4mil – 10mil/mm3
Neutrófilos 69 43 – 80%Bastonetes 15 0 – 5%
PCR 141,1 <06 mg/L
Informações colhidas em prontuário
22/04
Perfil renal/eletrolítico22/04
Valores Referência
Sódio 134,1 136 – 145 mEq/L
Potássio 3,1 3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina 0,6 0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia 48 17 – 43 mg/dL
Informações colhidas em prontuário
Conduta Retirou-se a lactulose
22/04
Informações colhidas em prontuário
Exame físico PA – 110/60, FC – 64 bpm, FR – 20 ipm, Peso – 48,1Kg Abdome tenso
CondutaPrescrito ceftriaxone e luftalSolicitado urocultura
23/04
Informações colhidas em prontuário
Exame físico PA – 80/60, FC – 70 bpm, FR – 20 ipm, Peso – 47,4Kg
CondutaRetirou-se espironolactona, e acrescentou-se albumina e ác.
fólico
24/04
Informações colhidas em prontuário
Queixa de diarreia aquosa e desconforto em hipogástrio Exame físico
PA – 80/60, FC – 75 bpm, FR – 22 ipm, Peso – 48,1Kg
25/04
Informações colhidas em prontuário
25/04
Série vermelha/plaquetas25/04
Valores Referência
Eritrócitos 3,5 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 12,3 12 – 16g/dLHematócrito 36,3 35 – 46 %
VCM 103,7 80 – 100 u3HCM 35,1 26 – 34 uugRDW 16,9 11 – 15 %
Plaquetas 205000 150mil – 450mil
Informações colhidas em prontuário
25/04
Série branca/PCR25/04
Valores Referência
Leucócitos 29140 4mil – 10mil/mm3
Neutrófilos 71 43 – 80%Bastonetes 22 0 – 5%
PCR - <06 mg/L
Informações colhidas em prontuário
25/04
Perfil renal/eletrolítico25/04
Valores Referência
Sódio - 136 – 145 mEq/L
Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina 2,5 0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia 122 17 – 43 mg/dL
Informações colhidas em prontuário
Conduta Redução da dose de propranolol e restrição hídrica Prescrito citoneurin, ác. fólico, propranolol, ceftriaxone e
albumina humana
25/04
Informações colhidas em prontuário
Exame físico PA – 85/60, FC – 72 bpm, FR – 16 ipm, Peso – 48,8 Kg Abdome globoso (panículo adiposo + ascite), circulação colateral do tipo
porta-cava superior, telangiectasia e hepatoesplenomegalia Flapping em exame neurológico
Sumário de urinaProteínas (++), hemoglobina (+), bilirrubina ausente, urobilinogênio
normal, nitrito negativo, piócitos 35 p/ campo, hemácias 8 p/ campo, flora bacteriana aumentada, células de descamação numerosas
USG abdomeAscite volumosa e lama biliar
26/04
26/04
Série vermelha/plaquetas26/04
Valores Referência
Eritrócitos 3,8 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 10,8 12 – 16g/dLHematócrito 34,1 35 – 46 %
VCM 89,7 80 – 100 u3HCM 28,4 26 – 34 uugRDW 19,3 11 – 15 %
Plaquetas 240200 150mil – 450mil
26/04
Série branca/PCR26/04
Valores Referência
Leucócitos 7646 4mil – 10mil/mm3
Neutrófilos 63,3 43 – 80%Bastonetes 0 0 – 5%
PCR 28,26 <06 mg/L
26/04
Perfil renal/eletrolítico26/04
Valores Referência
Sódio - 136 – 145 mEq/L
Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina 1,4 0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia 27 17 – 43 mg/dL
Conduta Retirou-se betabloqueador Realizada paracentese diagnóstica
26/04
Paciente referiu episódios de diarreia Exame físico
PA – 85/65, FC – 68 bpm, FR – 24 ipm, Tax – 36,4ºC, Peso – 48,1Kg
Abdome doloroso à palpação
27/04
Paciente referiu prurido em epigástrio Exame físico
PA – 100/60, FC – 80 bpm, FR – 16 ipm, Tax – 36,9ºC Abdome tenso, presença de telangiectasia, circulação colateral
do tipo porta e timpanismo em mesogástrioRealizada nova EDA ainda demonstrando varizes de grosso calibre
e nova LEVEUrocultura com amostra contaminada
28/04
Queixa de fezes liquidas e hematoquezia Exame físico
PA – 98/60, FC – 84 bpm, FR – 22 ipm, Tax – 37,1ºC, Peso – 48,8Kg
Abdome globoso e tenso, com piparote positivo e circulação colateral do tipo cava superior
Exame neurológico descrito como insight pobre Suspeita de diarreia induzida por antibiótico
Cultura sem crescimento bacteriano aeróbico significativo
29/04
29/04
Série vermelha/plaquetas29/04
Valores Referência
Eritrócitos 3,3 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 11 12 – 16g/dLHematócrito 32,9 35 – 46 %
VCM 99,4 80 – 100 u3HCM 33,2 26 – 34 uugRDW 18,5 11 – 15 %
Plaquetas 239000 150mil – 450mil
29/04
Série branca/PCR29/04
Valores Referência
Leucócitos 30800 4mil – 10mil/mm3
Neutrófilos 85 43 – 80%Bastonetes 10 0 – 5%
PCR 139 <06 mg/L
29/04
Perfil renal/eletrolítico29/04
Valores Referência
Sódio - 136 – 145 mEq/L
Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina 0,8 0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia 74 17 – 43 mg/dL
Conduta Manteve-se citoneurin, ác. fólico, ceftriaxone Reintroduziu-se espironolactona reduzindo a dosagem de
100mg para 25 mg Prescreveu-se furosemida e metronidazol aumentando a dose
de 250mg para 400mg
29/04
Análise do liquido ascítico Aspecto turvo Ausência de coágulos Glicose – 73 mg/dL LDH – 158 u/L Amilase – 24,15 u/L Leucócitos – 1800p/mm³
Polimorfonucleares (PMN) – 60% Mononucleares – 40%
30/04
Paracentese de alivio – 3,2L Exame físico
PA – 90/60, FC – 95 bpm, FR – 20 ipm, Peso – 46,3Kg Ruídos adventícios à ausculta do tórax Ruídos hidroaéreos diminuídos com abdome indolor à palpação
01/05
01/05
Série vermelha/plaquetas01/05
Valores Referência
Eritrócitos 3,1 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 10,2 12 – 16g/dLHematócrito 30,7 35 – 46 %
VCM 100 80 – 100 u3HCM 33,2 26 – 34 uugRDW 18,7 11 – 15 %
Plaquetas 232000 150mil – 450mil
01/05
Série branca/PCR01/05
Valores Referência
Leucócitos 25800 4mil – 10mil/mm3
Neutrófilos 87 43 – 80%Bastonetes 8 0 – 5%
PCR 117,3 <06 mg/L
01/05
Perfil renal/eletrolítico01/05
Valores Referência
Sódio - 136 – 145 mEq/L
Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina 1 0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia 73 17 – 43 mg/dL
01/05
Conduta A saber – citoneurin, ác. fólico, metronidazol,
tazocin 4,5mg*
Sem queixas Exame físico
PA – 99/60, FC – 92 bpm, FR – 25 ipm, Tax – 37ºC, Peso – 45,6Kg MVBD levemente reduzido em HTE, s/ RA Abdome flácido, indolor à palpação
Conduta mantidaRegistro de urocultura sem crescimento de anaeróbios
significativo
02/05
Relato de diarreia sem sangue Exame físico
PA – 110/60, FC – 85 bpm, FR – 25 ipm, Tax – 36,5ºC, Peso – 46,7Kg
MVBD com redução em HTD Bulhas rítmicas com hiperfonese em foco aórtico, em 2T, sem
sopro Abdome batráquio, flácido, com circulação colateral tipo cava
superior, telangiectasia e hepatomegalia
03/05
Análise de liquido ascítico Aspecto límpido Ausência de coagulação Glicose - 93 mg/dL LDH – 180 UI/L Amilase – 11,57 UI/L Leucócitos – 550 p/mm³ PMN – 9% Mononucleares – 91%
03/05
04/05
Perfil renal/eletrolítico04/05
Valores Referência
Sódio - 136 – 145 mEq/L
Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina 0,6 0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia 65 17 – 43 mg/dL
Exame físico PA – 90/60, FC – 70 bpm, FR – 24 ipm, Peso – 49Kg MVBD com redução em HTD comparado ao HTE Abdome globoso, tenso, com circulação colateral tipo cava
inferior e hepatomegaliaConduta
Reintrodução da espironolactona
06/05
09/05
Série vermelha/plaquetas09/05
Valores Referência
Eritrócitos 3,3 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 10,9 12 – 16g/dLHematócrito 33,5 35 – 46 %
VCM 102,1 80 – 100 u3HCM 33,2 26 – 34 uugRDW 18,5 11 – 15 %
Plaquetas 216000 150mil – 450mil
09/05
Série branca/PCR09/05
Valores Referência
Leucócitos 15600 4mil – 10mil/mm3
Neutrófilos 65 43 – 80%Bastonetes 3 0 – 5%
PCR - <06 mg/L
09/05
Perfil renal/eletrolítico09/05
Valores Referência
Sódio - 136 – 145 mEq/L
Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina 1,7 0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia 95 17 – 43 mg/dL
Evolução sem queixas, bem como ausência de hematêmese na internação
Exame físico FC – 88 bpm, FR – 24 ipm, Peso – 51,5Kg, manutenção da
icterícia (+/4) MV diminuídos em base com RA Abdome globoso, tenso, circulação colateral tipo porta, ascite
volumosa Extremidades com edema em MMII (3+/4), simétrico
12/05
12/05
Perfil renal/eletrolítico12/05
Valores Referência
Sódio-
136 – 145 mEq/L
Potássio-
3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina1,5
0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia 92 17 – 43 mg/dL
12/05
Conduta Tazocin 2,25mg Avaliar alta hospitalar após ATB Orientada a procurar atendimento psiquiátrico no CAPES-AD
14/05 Data de nossa visita. Exame físico
PA – 130/70, FC – 82 bpm, FR – 21 ipm, icterícia (+/4), sem linfonodos palpáveis
Ausculta cardíaca com desdobramento de B2 em foco pulmonar Abdome globoso, distendido às custas de liquido ascítico, RHA
abafados, piparote positivo, indolor à palpação Eritema em MSE por compressão de curativo e edema em MMII
com cacife positivo
15/05
Alta
Resumindo...
Evolução – Série Vermelha
Série vermelha/plaquet
as
ValoresReferência15/0
4 18/04 22/04 25/04 26/04 29/04 01/05 09/05
Eritrócitos 2,6 3,7 3,9 3,5 3,8 3,3 3,1 3,3 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 8,9 12,8 11 12,3 10,8 11 10,2 10,9 12 – 16g/dLHematócrito 27,7 37 34,6 36,3 34,1 32,9 30,7 33,5 35 – 46 %
VCM 106,5 100 88,7 103,7 89,7 99,4 100 102,1 80 – 100 u3
HCM 34,2 34,6 28,2 35,1 28,4 33,2 33,2 33,2 26 – 34 uugRDW 16,2 16,9 16,6 16,9 19,3 18,5 18,7 18,5 11 – 15 %
Plaquetas 62310 64710 4961
0020500
024020
023900
023200
021600
0150mil – 450mil
Evolução – Série Branca/PCR
Série branca/PCR
ValoresReferência15/0
418/0
422/0
425/0
426/0
429/0
401/0
509/0
5Leucócitos 9226 1264
01097
02914
0 7646 30800
25800
15600
4mil – 10mil/mm3
Neutrófilos 88 85 69 71 63,3 85 87 65 43 – 80%Bastonetes 5 6 15 22 0 10 8 3 0 – 5%
PCR - - 141,1 - 28,2
6 139 117,3 - <06 mg/L
Evolução – Dados Vitais/Antropométricos
Dados vitais/antropométrico
s
ValoresReferênci
a18/04 19/04 20/04 22/04 23/04 24/04 25/04 26/04 27/04
PA 140/60
105/65 90/60 100/6
0110/6
0 80/60 80/60 85/60 85/65 120/80
FC 112 100 80 70 64 70 75 72 68 60-100bpm
FR 25 14 16 20 20 20 22 16 24 16- 20 ipm
Tax 38,4 37 36,4 39 - - - - 36,4 36,5 – 37ºC
Peso 47,5Kg
47,2Kg
47,2Kg - 48,1K
g47,4K
g48,1K
g48,8K
g48,1K
g -
Dados vitais/antropométricos
ValoresReferência28/04 29/04 01/05 02/05 03/05 06/05 12/05 14/05
PA 100/60 98/60 90/60 99/60 110/60 90/60 - 130/70 120/80
FC 80 84 95 92 85 70 88 82 60 – 100 bpm
FR 16 22 20 25 25 24 24 21 16 – 20 ipmTax 36,9 37,1 - 37 36,5 - - - 36,5 – 37ºC
Peso - 48,8Kg
46,3Kg 45,6Kg 46,7Kg 49Kg 51,5Kg - -
Evolução – Dados Vitais/Antropométricos
Evolução – Perfil Renal/ Eletrolítico
Perfil renal/eletrolític
o
Valores
Referência15/04
22/04
25/04
26/04
29/04
01/05
04/05
09/05
12/05
Sódio 133,5
134,1 - - - - - - - 136-
145mEq/LPotássio 3,5 3,1 - - - - - - - 3,5 –
5,1mEq/LCreatinina 0,4 0,6 2,5 1,4 0,8 1 0,6 1,7 1,5 0,6 – 1,1
mg/dLUreia - 48 122 27 74 73 65 95 92 17 – 43
mg/dL
Cirrose
► O que é Cirrose Hepática? Processo patológico irreversível do parênquima hepático caracterizado por :
Fibrose Nódulos de regeneração
Introdução
Anatomia
Histologia do Fígado
Sinusóides
Circulação porta e sistêmica
Veia Centro Lobular
► Sinusóides: fenestrados e desprovidos de membrana basal► Células estreladas: quiescentes localizadas no espaço de Disse
Histologia do Fígado
Etiologia
► Álcool ► Toxina hepática ► Ingesta de etanol > 60 a 80 g/dia para homens ► 20 g/dia para mulheres por um tempo de uso maior que dez anos ► Esteatose hepática - hepatite alcoólica ou cirrose
Etiologia
► Hepatites virais► Hepatite B (HBV) ► Hepatite C (HCV)► Hepatite B + D
Etiologia Alcoolismo crônico e as hepatites virais crônicas estão entre as principais etiologias da cirrose.
Etiologia
► Doença de Wilson ► É doença crônica autossômica recessiva► Mutação no gene ATP7B► Acúmulo do cobre fígado e cérebro.
lesão hepatocelular, fibrose e cirrose.
Etiologia
► Hemocromatose genética ► Doença autossômica recessiva► Mutação no gene HFE► Níveis sistêmicos elevados do ferro por absorção intestinal
excessiva, levando ao acúmulo hepático do metal
Etiologia
► Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA)► Etiologia desconhecida► Associada a diabetes mellitus tipo II, obesidade e hiperlipidemia► Presença no fígado de esteatose ► Consumo de álcool 20g/d em homens e 10 g/d em mulheres
Etiologia
► Drogas► Isoniazida► Nitrofurantoina► Amiodarona► Metotrexato► Clorpromazina ► Diclofenaco
Etiologia
► Hepatite autoimune► Doença hepática crônica► Intolerância imune aos antígenos hepáticos► Auto anticorpos circulantes► Hipergamaglobulinemia► Atinge mais mulheres► Maioria progride para cirrose
Etiologia
► Colestase crônica ► Cirrose biliar primária (CBP) ► Colangite esclerosante primária (CEP)► Cirrose e hipertensão porta ► Destruição de ductos biliares com colestase crônica
Etiologia
► Doença vascular hepática► Obstrução da saída do fluxo sanguíneo hepático► Congestão sinusoidal► Necrose centro lobular e fibrose► SBC (Síndrome de Budd-Chiari)
Fisiopatologia Ativação de células estreladas hepáticas Formação de miofibroblastos
Toxinas
Perturbação da MEC
Citocinas e Quimiocinas
Células de KupfferCélulas EndoteliaisHepatócitosCélulas Epiteliais do Ducto Biliar
Inflamação Crônica
Fisiopatologia
Fisiopatologia Regeneração dos hepatócitos sobreviventes Proliferam na forma de nódulos esféricos Septos Fibrosos Fígado fibróticos e nodular
Suprimento de sangue Secreção de substâncias no plasma
Obliteração dos canais biliares Icterícia
Manifestações Clínicas
► Depende do grau de comprometimento celular hepático e intensidade da fibrose.
Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.
Manifestações Clínicas ► Cirrose Hepática Compensada
► Sintomas inespecíficos: astenia, epistaxe, edema, lentificação do raciocínio, emagrecimento, febrícula, atelectasias, eritema palmar e sintomas dispépticos
► Suspeita-se da doença quando há no exame:► Alterações físicas – hepatoesplenomegalia► Laboratoriais de rotina - hipertransaminasemia
Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.
Manifestações Clínicas
► Cirrose Hepática Descompensada ► Presença de complicações
►Fraqueza progressiva ►Perda ponderal ►Comprometimento do estado nutricional►Diminuição da massa muscular
Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.
Manifestações Clínicas ► Cirrose Hepática Descompensada
► Presença de complicações►Ascite ►Hemorragia digestiva alta ►Circulação colateral: tipo porta/cava
inferior ►Fígado: aumentado, endurecido ou
diminuído►Baço: ocupação do espaço de Traube
Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.
Manifestações Clínicas ► Cirrose Hepática Descompensada
► Presença de complicações►Eritema palmar ►Alterações na distribuição dos pelos pubianos►Hiperpigmentação da pele►Dedo hipocrático com unhas esbranquiçadas
Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.
Manifestações Clínicas
► Cirrose Hepática Descompensada ► Presença de complicações
►Ginecomastia ►Atrofia testicular ►Petéquias e equimoses
Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.
Manifestações Clínicas ► Cirrose Hepática Descompensada
► Presença de complicações► Instalação de carcinomas hepatocelular►Telangiectasias aracniformes: face e tronco►Encefalopatia: Tremor de extremidade ou
Flapping ► Icterícia ►Necrose celular ►Hálito hepático
Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.
Diagnóstico Biópsia hepática – padrão ouro Diagnóstico clínico
Sinais de hepatopatia crônica Descompensação da doença
AsciteEncefalopatia Hepática
Hipertensão PortalEsplenomegalia Circulação colateral
Diagnóstico
Indicativos Laboratoriais
Diagnóstico Exames Complementares
Ultrassom Diminuição do Fígado AsciteSinais de hipertensão porta
Diagnóstico Exames Complementares
TC Não muito utilizadaMesmas alterações que US
RMUso questionávelAuxiliar na investigação de HCC
Diagnóstico Exames Complementares
Biópsia Hepática Sensibilidade de 80 a 100%Invasivo e passível de complicações
Elastografia Não InvasivoSensibilidade 87% e especificidade 91%Determina presença de fibrose hepática Fribroscan
Diagnóstico Exames Complementares
Marcadores Séricos não invasivos APRI
AST/LSN x 100/contagem de plaquetasAPRI: 0,5; APRI: 1;
Diagnóstico Exames Complementares
Endoscopia Digestiva AltaVarizes de esôfago Indicado em todos os cirróticos sem varizes, a cada 2 a 3
anos Com varizes pequenas, a cada 2 anosCirróticos descompensados sem varizes, anualmente
Diagnóstico
Complicações – Hipertensão Portal
Sistema venoso portal Veia porta: veias esplênica + mesentérica
superior No hilo hepático, divide-se em ramo:
direito (lobo direito do fígado) e o esquerdo (lobos esquerdo, caudado e quadrado)
Veia porta-> Ramos terminais -> Sinusóides -> Veias centrolobulares -> veias hepáticas -> veia cava inferior -> coração
Função: drenagem
Complicações – Hipertensão Portal
Fisiopatologia Aumento da resistência vascular sinusoidal
Componente mecânicoAlteração estrutural da microcirculação hepática
Componente dinâmicoVasodilatadores (NO e prostaciclinas)Vasoconstrictores (Endotelinas e prostanóides)Células estrelares do espaço de Disse
Complicações – Hipertensão Portal
Observações Obs1: Vasoconstrictores como NE, angiotensina e vasopressina,
aumentados na cirrose Obs2: Pode ocorrer em qualquer vaso do sistema: pré (v. porta),
pós (veias fora do fígado) ou intra-hepática (sinusoide) Pressão = Q (fluxo)x R (resist.) Lei de Poiselle: R= 8mL/r4
Complicações – Hipertensão Portal
Fisiologia Aumento do fluxo sanguíneo não esclarecido, sugere-se:
Aumento dos vasodilatadores circulantesAumento da produção endotelial de vasodilatadores locaisRedução da resposta a vasoconstrictores endógenos
Complicações – Hipertensão Portal
Fisiologia Circulação hiperdinâmica:
Redução da resistência vascular periférica e da PAMAumento do volume plasmático, fluxo sanguíneo esplâncnico e do
DC.
Manifestações sistêmicas: Taquicardia Taquipneia de repouso Íctus impulsivo Redução nos níveis da pressão arterial
Disponível em: <http://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/2944/miscelaneas.htm> acesso em jun. 2016
Complicações – Hipertensão Portal
Complicações – Hipertensão Portal
Manifestações Sistêmicas Esplenomegalia Colaterais (cabeça de meduza) Sinal de Curveilhier-Baumgarten Varizes de esôfago e outras Gastroenteropatia hipertensiva (HDA) Ascite e edema de membros
Disponível em: <http://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/2944/miscelaneas.htm> acesso em jun. 2016
Complicações – Ascite
Fisiopatologia Significa líquido na cavidade peritoneal Excluindo-se sangue ou pus Extravasamento de linfa Aumenta pressão hidrostática nos vasos esplâncnicos com
diminuição da pressão oncótica -> hipoalbuminemia Resulta em extravasamento; vasodilatação esplênica e periférica
ativa sist. neuro-humoral que retém sódio.
Complicações – Ascite
Quadro Clinico Aumento da circunferência abdominal Ganho de peso Edema de membros inferiores Dispneia (compressão)
Disponível em: http://qsota.com/ascites/ acesso em jun. 20
Complicações – Varizes e hemorragia varicosa
Incidência: 50% dos pacientes Fisiopatologia
Consequência das colaterais, aumento de pressão portal acima de 12 mmHg + Estado Hiperdinâmico = aumento da tensão nos vasos -> Deformação e ruptura -> Hemorragia digestiva (15% das grandes ao ano)
Quadro clínico: Exame endoscópico ou inspeção de áreas externas
(deformação) Na hemorragia: melena, hematêmese ou ambos
Complicações – Varizes e hemorragia varicosa
Complicações – Varizes e hemorragia varicosa
Martinelli, ALC. Hipertensão portal. Medicina, Ribeirão preto, 253-261, jul./dec. 2004.
Disponível em:< http://www.hepcentro.com.br/varizes.htm> acesso em jun.2016
Complicações – Síndrome Hepatorrenal
Caracterizada por: Vasodilatação periférica máxima Ativação de hormônios que causam retenção de sódio e água Vasoconstrição das artérias renais
Diagnóstico de exclusão Realizado somente após a interrupção do uso de diuréticos. Expandir o volume intravascular com albumina Excluir ou tratar outra condição que desencadeia piora do estado
hemodinâmico.
Complicações – Síndrome Hepatorrenal
Condições que pioram a vasodilatação Sepse Uso de vasodilatadores Paracentese de grande volume não acompanhada por infusão de
albumina
Complicações – Síndrome Hepatorrenal
Condições que diminuem o volume de sangue arterial efetivo Diurese excessiva Diarreia
Condições que induzem vasoconstrição renal Fármacos anti-inflamatórios não esteroides
Lesões nefrotóxicas Provocadas por aminoglicosídeos
Complicações – Síndrome Hepatorrenal
Complicações – Peritonite bacteriana
espontânea Muitas vezes assintomática Adquirida na comunidade Infecção monobacteriana por Gram-negativos Principal mecanismo
Translocação bacteriana (migração de bactérias do intestino para os linfonodos mesentéricos)
Complicações – Peritonite bacteriana
espontânea Diagnóstico
Contagem de PMNs no liquido ascítico > 250/mm³ Paracentese diagnóstica deve ser realizada independente da causa
da internação
Complicações – Encefalopatia Hepática
A amônia acumula-se na circulação sistêmica
Grandes quantidades de amônia danificam as células cerebrais de suporte ou astrócitos
Complicações – Encefalopatia Hepática
Diagnóstico Clinico Baseado na anamnese e exame físico. Alterações de consciência e comportamento Presença de Flapping
Complicações - Cardiopulmonares
Cardiomiopatia cirrótica Insuficiência cardíaca de alto débito Utilização periférica de oxigênio diminuída
Síndrome hepatopulmonar (Hipertensão portopulmonar) Exposição pulmonar a substâncias vasodilatadoras Hipertensão pulmonar reversível
Complicações - Icterícia
Incapacidade do fígado de secretar a bilirrubina Insuficiência hepática Lesão biliar: doença colestática mais comum com cirrose e icterícia.
Cirrose biliar primária Colangite esclerosante primária Síndrome do desaparecimento do ducto biliar
Tratamento
Terapia nutricional
Tratamento especifico da causa
Tratamento das complicações
Transplante hepático
Tratamento Terapia Nutricional
Tendência ao hipercartabolismo e desnutrição Não há indicação de restrição proteica Recomendações de refeições frequentes
Tratamento Terapia Nutricional
Colégio Americano de Gastroenterologia:Conteúdo proteico diário: 1,0 a 1,5 g/kg de pesoConteúdo calórico diário: mínimo de 30kcal/kg peso, sendo:
50 a 55% de carboidratos30 a 35% de lipídios
Tratamento Terapia Nutricional
Correção da deficiência de vitaminas(complexo B, A, D, E, K), especialmente em pacientes com cirrose alcoólica e nas cirroses com componentes colestáticos
Pacientes portadores de cirrose por hemocromatose não devem receber sais de ferro ou vitamina C, devido ao acúmulo orgânico de ferro
Tratamento Tratamento para as complicações:
Hemorragia Digestiva Alta/Ruptura de varizes esôfago-gástricasPrevenção: Beta bloqueadores e/ou Ligadura Elástica de
Varizes(LEV) Sangramento Ativo: Tratamento Endoscópico, LEV, Escleroterapia,
Vasoconstritores(Octreotide ou Somatostatina)Sangramento Recorrente: LEV, Beta bloqueadores(propranolol,
nadolol)
Tratamento
Tratamento para as complicações: Ascite moderada
Dieta hipossódica(<2g Na/dia)Diureticoterapia (Espironolactona 100 a 200mg/dia VO ou
Furosemida 40 a 80 mg/dia VO ou IV) Restrição hídrica se sódio < 130 - 125
Tratamento Tratamento para as complicações:
Ascite refratáriaParacentese de grande volume (>5L), repor 06-10g de albumina
por litro retirado TIPS(Child A ou B ou MELD <18 sem história de Encefalopatia
hepática)Transplante
Tratamento
Tratamento para as complicações: Peritonite Bacteriana Espontânea
Cefotaxima IV 2g(8/8h) 5 diasAlbumina 1.5g/kg – 1º dia
1.0g/kg – 3º dia
Tratamento
Tratamento para as complicações: Sindrome Hepato Renal
Terlipressina e AlbuminaTransplante Hepático
Tratamento
Tratamento para as complicações: Encefalopatia Hepática
Controlar os fatores precipitantesRestringir proteína de origem animalLactulonaNeomicina e Metronidazol
Tratamento
Transplante Hepático Doença hepática avançada, progressiva e irreversível Paciente poderá ser inscrito quando tiver MELD igual ou superior
a 11
Referências:
Cecil, Russell L. Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. 3590 p.
Martinelli, ALC. Hipertensão portal. Medicina, Ribeirão preto, 253-261, jul./dec. 2004.
Silva, I. S. S. Cirrose hepática. Disponível em <http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4274>. Acesso em 06 de junho de 2016.
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