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Cinesioterapia Respiratória e Espirometria de Incentivo

Discente: Mayara Rodrigues2015

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Cinesioterapia Respiratória• Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõe um

grupo de técnicas de exercícios manuais específicos que visam:

• Prevenção de distúrbios ou complicações pulmonares;• Melhora ou reabilitação de uma disfunção toracopulmonar;• Treinamento e recondicionamento físico das condições

respiratórias de um pneumopata. • Condicionamento físico e respiratório a educação de um

individuo sadio normal, como respirar corretamente, como forma de prevenção no intuito de evitar que uma disfunção respiratória ou uma disfunção se instale.

(COSTA,1999)

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Cinesioterapia Respiratória

►Bons resultados exigem: o conhecimento da fisiologia normal e anormal; a avaliação e seleção cuidadosa do paciente; definição clara dos objetivos terapêuticos; Aplicação rigorosa dos métodos adequados; e, Avaliação contínua do seguimento.

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Cinesioterapia Respiratória► BENEFÍCIOS :

Melhoram a aeração global e a coordenação V/Q;

Aumentam a liberação do escarro e melhoram a função pulmonar;

Podem melhorar o condicionamento geral, a auto-estima, e a qualidade de vida do paciente;

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Cinesioterapia Respiratória

►Cuidados e precauções: Os exercícios podem ser cansativos e podem

acarretar dessaturação de oxigênio entre os pacientes com comprometimento pulmonar importante;

Crianças pequenas e pacientes com limitações neuromusculares apresentam restrições quanto a THB com exercícios.

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Técnicas de Desobstrução Brônquica• Tapotagem ou percussões• Vibração e Vibrocompressão• Drenagem Postural• Drenagem autogênica• Técnica expiratória forçada ou Huff• Tosse• Aceleração do fluxo expiratório ou pressão expiratória• Shaking• EDIC• Desobstrução Rinofaríngea retrógrada• Glossopulsão Retrógrada• CAR• ETGOL

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Indicações da terapia de higiene brônquica

Prevenção de retenção de secreções

Fibrose CísticaBronquiectasiaBronquite crônicaSíndromes Discinésicas

Doença aguda (paciente imobilizado, paciente no pós-operatório, exarcebações da DPOC)Doença crônica (Fibrose cística, distúrbios neuromusculares)

Tratamento de condições crônicas com secreções copiosas

Secreções copiosasIRA com retenção de secreçõesAtelectasia lobar agudaAnormalidades V/Q causadas por pneumopatia

Tratamento de condições agudas

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Depuração anormal► Obstrução interna ou compressão externa da luz das VA (corpos

estranhos, tumores, anomalias torácicas congênitas ou adquiridas);

► Obstrução interna (hipersecreção de muco, alterações inflamatórias ou broncoespasmo, asma, brônquite crônica e infecções agudas);

► Doenças que alteram a depuração mucociliar normal ( fibrose cística, Síndromes Discinésicas e bronquiestasia);

► Qualquer condição que afete os quatro componentes da tosse eficaz, como os distúrbios músculo-esqueléticos e neurológicos (distrofia muscular, ELA, atrofia muscular, lesão medular, miastenia grave, poliomielite e paralisia cerebral).

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Drenagem postural• Envolve o uso da gravidade e da energia

mecânica para auxiliar a mobilizar as secreções do trato respiratório dos lobos ou dos segmentos pulmonares distais para as vias aéreas centrais, onde elas possam ser removidas através da tosse ou da aspiração.

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Drenagem postural• Técnica• Identificação dos lobos e segmentos

acometidos (ausculta);• Posicionamento dessa região;• Alinhamento dos brônquios segmentares a

favor da ação da gravidade;

Em geral, o tempo total de tratamento não deve ser superior a 40 min. Outros autores referem que o tempo  em cada posição pode variar de 15 a 60 minutos (YOKOTA et al., 2006)

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Drenagem postural• Precauções:• O paciente deverá ser informado da posição

que irá assumir;• Usar roupas confortáveis, apoiar-se sobre

travesseiros e estar sobre uma maca que também ofereça conforto;

• Uma escarradeira e/ou toalhas de papel devem estar próximos ao paciente/

• Verificar se a última refeição ocorreu há mais de 2 horas;

• No caso de pacientes hospitalizados, cuidados com as sondas, cateteres, cabos, drenos, etc, e recomedam-se inclinações menos acentuadas.

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Drenagem postural• Há uma tendência de acúmulo de secreções nas

regiões pulmonares basais (vias aéreas mais inferiores);

• Por esta razão, a posição mais utilizada na técnica é a de Trendelemburg (tronco com toráx em posição mais inferior que o quadril);

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CONTRA-INDICAÇÕES (para a postura de Trendelemburg):

• IR;• IAM;• Fraqueza do diafragma;• Hipertensão craniana;• Instabilidade hemodinâmica;• Pós-operatório de cirurgia de crânio;• Abdome aberto;• Diálise peritonial;• Traumatismos torácicos;• Edema agudo de pulmão;• Tuberculose ativa;• Pneumotoráx ou derrame pleural não drenado;• Lesão medular instável;• Paciente sob VM;• Uso de sonda nasogástrica;• Hemoptise;• RGE;• Intolerância ao posicionamento.

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Drenagem postural• Complicações• Hipoxemia;• Aumento da PIC;• Hipotensão aguda durante o procedimento;• Hemorragia pulmonar;• Dor ou lesão nos músculos, costelas ou coluna;• Vômitos e aspiração;• Broncoespasmo e• Disritimias.

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Drenagem postural• Sempre que observar uma resposta indesejável:

STOP STAY STABILIZE

‘’REGRA DO TRIPLO S’’

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Percussão e Vibração• Envolvem a aplicação de energia mecânica sobre

a parede torácica utilizando as mãos.

• PERCUSSÃO: Ajuda a deslocar as secreções retidas.

• VIBRAÇÃO: Auxilia na movimentação das secreções em direção as vias aéreas centrais durante a expiração.

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Percussão e Vibração• Observações• A eficácia da percussão e da vibração como

adjuvantes da drenagem postural permanece controversa.

• Não existe consenso sobre o que representa a força ou a frequência ‘’corretas’’ dessas técnicas.

• São parte dos tratamentos na maioria do estudo clínicos

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Percussão e Vibração• A percussão é realizada sobre o lobo o segmento

que esta sendo drenado.• Idealmente deve percutir num padrão circular

sobre a área localizada por 3 ou 5 minutos.

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Percussão

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Percussão

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Percussão e Vibração•  Neto et. al (2004), em um estudo de caso,

comparando os efeitos da tapotagem e do aparelho Flutter na transportabilidade e viscoelasticidade do muco brônquico, em um paciente com bronquiectasia, encontraram que a tapotagem foi menos eficaz que o aparelho na fluidificação do muco.

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Tosse Dirigida• É uma manobra intencional que é ensinada,

supervisionada e monitorizada.

• Objetivo: Visa mimetizar as características da tosse espontânea eficaz, para auxiliar no controle voluntário para auxiliar no controle voluntário sobre o refluxo e para compensar as limitações físicas que podem comprometer esse reflexo.

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Tosse Dirigida• TÉCNICA • Instrução do posicionamento adequado

• Instrução do controle da respiração

• Exercícios para fortalecer os mm da respiração

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Tosse Dirigida• Indicações• Auxilio na remoção de secreções retidas nas VA centrais• Presença de atelectasia;• Profilaxia contra complicações pulmonares pós

operatórias;• Parte rotineira da THB de pacientes com: Fibrose cística,

bronquiectasia, bronquite crônica, infecção pulmonar necrosante e lesão medular;

• Parte integrante de outras THB, como na drenagem postural, terapia com PEP e a espirometria de incentivo;

• Obtenção de amostras de escarro para análise diagnóstica.

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Tosse Dirigida• Contra indicações• São relativas:• Incapacidade de controlar a possível transmissão de

infecção de pacientes suspeitos ou confirmados como possuidores de patógenos transmissíveis;

• Hipertensão intracraniana ou aneurisma intracraniano;• Redução da perfusão arterial coronariana;• A tosse com pressão sobre o epigástrio pode estar contra

indicada em casos de maior probabilidade de regurgitação/aspiração, patologia abdominal aguda, aneurisma da aorta abdominal, hérnia hiatal, gravidez, pneumotórax não tratado.

• Osteoporose

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Tosse Dirigida

Riscos e complicações

Redução da perfusão arterial coronariana

Disturbios visuais(hemorragia retineana)

Pneumotórax espontâneo

Redução da perfusão cerebral

Broncoespasmo Acessos de tosse

Incontinência Lesão muscular Dor torácica

Fadiga Dor incisional Deslocamento de linha central

Fratura de costela Anorexia, vômitos Parestesia

Cefaléia RGE

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Tosse Dirigida• Monitorização• Resposta do paciente escarro expectorado

após a tosse Ruídos respiratórios observar sinais ou sintomas neurológicos após a tosse Observar presença de disritimia ou alterações hemodinâmicas

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Huffing• É uma modificação da tosse dirigida, na qual o

paciente é instruído a emitir o som ‘’ huff, huff, huff’’, rapidamente com a boca aberta, sendo que o som audível é originado na garganta

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Tecnica de Expiração Forçada (TEF)

• Consiste de uma expiração forçada realizada a alto,médio ou baixo volume pulmonar, obtida graças a uma contração energética dos músculos expiratórios, essencialmente os abdominais, e qualificada como ativa na criança maior.

• Na criança pequena: realiza-se uma pressão manual tóraco-abdominal passiva.

• Indicações: Pode ser realizada como uma continuação das expirações lentas quando as secreções tiverem-se se concentrado nos grandes troncos brônquicos para serem levadas ao espaço aerodigestivo.

• Estalidos de baixa frequência.

(POSTIAUX,2004)

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Tecnica de Expiração Forçada (TEF)

• Contudo, há algum tempo, as indicações da TEF foram se reduzindo de forma significativa devido as numerosas contra-indicações e limitaçoes que a mesma apresenta.

• Apresenta um conjunto de efeitos secundários como deletérios como: aumento do tônus da musculatura lisa brônquica, hipoxemia, atelectasias entre outras. (POSTIAUX,2004)

A TEF DEVE SER RETARDADA O MÁXIMO POSSÍVEL NO PROCESSO DE HIGIENE

BRÔNQUICA, DEVERÁ SER EVITADA NOS PROCESSOS DE OBSTRUÇÃO COM UM

COMPONENTE DE ATELECTASIA, DOENTES FRÁGEIS OU FADIGÁVEIS.

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Exercício a Débito Inspiratório Controlado (EDIC)

Definição:• Manobras inspiratórios lentas e profundas;• Decúbito lateral/ supralateral;• Inspirômetros de incentivo.

Objetivos:• Expansão regional dos espaços aéreos periféricos; • Hiperinsuflação relativa do pulmão supralateral;• Diâmetro transversal do tórax.

(POSTIAUX,2004)

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Exercício a Débito Inspiratório Controlado (EDIC)

• Indicaçoes: Presença de ruídos respiratórios brônquicos, ruídos respiratórios normais diminuídos, estalidos de alta frequência no quadro das afecções pulmonares em que a obstrução dos espaços aéreos periféricos é dominante fisiopatológica (Pneumonia, atelectasia)

• Contra indicações: A falta de cooperação, a dor resultante de afecção pleural concomitante e a hiperreatividade brônquica.

(POSTIAUX,2004)

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Desobstrução Rinofaríngea Retrógrada com instilação de soro ou solução medicamentosa (DRR+I)

• Manobra de inspiração forçada para desobstruir a rinofaringe;

• Criança com menos de 24 meses; • Introduz o soro nas narinas da criança, mantendo a sua

cabeça em ligeira extensão. Aguarda-se pelo final da sua expiração para lhe fechar a boca com a mão, induzindo uma inspiração forçada ou fungar;

• Reduz a tosse e febre, restabelecendo a ventilação nasal, bem-estar geral do bebé e retorno à alimentação normal.

(POSTIAUX,2004)

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Glossopulsão Retrógrada (GPR)

• É uma manobra plicada na criança pequena que não consegue expectorar.

• Depois da projeção das secreções pela tosse no fundo da cavidade bocal, uma das mãos do fisioterapeuta segura a cabeça da criança, em que o polegar se apoia no maxilar inferior, na base da língua, impedindo a deglutição, e os restantes dedos no crânio.

• Durante o tempo expiratório, o estreitamento da região aumenta a velocidade do ar expirado e impulsiona as secreções até à comissura labial.

• É desconfortável e é praticada para observar macroscopicamente as secreções avaliando a sua coloração, consistência, e a eventual presença de sangue.

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Ciclo Ativo da Respiração(CAR)

– Usado para mobilizar e eliminar secreções brônquicas;

– Melhora a função pulmonar;– Método flexível de tratamento que pode ser

adaptado para uso em quaisquer pacientes (jovem ou velho; clínico ou cirúrgico) em que haja excesso de secreções brônquicas;

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Sequência do CAR

1. Relaxamento e controle respiratório2. Três a quatro exercícios de expansão torácica3. Relaxamento e controle respiratório4. Repetir exercícios de expansão torácica5. Repetir o controle do relaxamento e da

respiração6. Realizar uma ou duas técnicas de expiração

forçada7. Repetir o relaxamento e o controle respiratório.

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Ciclo Ativo da Respiração(CAR)• Consiste em:

• CONTROLE DA RESPIRAÇÃO

• EXERCÍCIOS DE EXPANSÃO TORÁCICA

• TÉCNICA DE EXPIRAÇÃO FORÇADA

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Drenagem Autógena (DA)• Técnica que utiliza inspirações e expirações lentas

controladas pelo paciente em posição sentada, começando em VRE para a mobilização de secreções situadas nos brônquios médios, depois evoluindo progressivamente até o VRI para a eliminação das secreções da arvore aérea proximal.

• INDICAÇÕES: Bastante usada em pacientes com fibrose cística e doenças respiratórias crônicas.

• Aplicada a partir dos 5 ou 6 anos de idade e uma única sessão de DA dura em torno de 45 minutos.

(POSTIAUX,2004)

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Drenagem Autógena (DA)

(POSTIAUX,2004)

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Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral (ELTGOL)

• É uma técnica ativo-passiva ou ativa, faz parte das técnicas de higiene brônquica no distúrbio ventilatório obstrutivo. O paciente é colocado em decúbito lateral e realiza expirações lentas a partir da CRF até o VR.

• A ELTGOL tem sido objeto de uma série de controles de validação por meio de diversos métodos científicos admitidos: videobroncografia, estetoacústica, gasometria sanguínea.

• Dirige-se a paciente preferencialmente cooperantes, adultos e crianças a partir de 10 anos, pacientes crônicos que sofrem de discinesia traqueobrônquica.

(POSTIAUX,2004)

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ELTGOL

• Quando o decúbito lateral não pode ser colocado em prática(presença de drenos, período pós-operatório imediato, etc.), ele passa a ter o nome de ELTG. Isto é pode ser realizada em decúbito dorsal, conservando o princípio de expiração lenta.

(POSTIAUX,2004)

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Shaking• É uma manobra utilizada com a finalidade de

acelerar a remoção de secreções através do sistema de transporte mucociliar. É realizada apenas durante a fase expiratória da respiração e após uma inspiração profunda, reforçando, assim, o fluxo de ar expiratório proveniente dos pulmões.

• O objetivo desta técnica é o deslocamento de secreções das vias aéreas de pequeno calibre para as de grande calibre.

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Técnicas de reexpansão pulmonar

Exercícios respiratórios diafragmáticos;Exercícios respiratórios com os lábios franzidos ou

freno labial;Exercícios respiratórios segmentares;Exercícios de inspiração máxima sustentada.

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Técnicas de reexpansão pulmonar

Inclui uma variedade de modalidades de terapia respiratória destinadas a prevenir ou corrigir a atelectasia;

Técnicas:- Cinesioterapia Respiratória- Espirometria de Incentivo (EI);- CPAP;- RPPI;- PEP ou EPAP.

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Como funciona a terapia de expansão pulmonar?• Todos os tipos aumentam o volume pulmonar

através do aumento do gradiente de pressão transpulmonar(Pp).

Pp= Palv – Ppl

• A expansão pulmonar pode ser obtida através do aumento da Palv ou diminuição da Ppl

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Exercícios respiratórios diafragmáticos• Os exercícios diafragmáticos são aplicados para

eliminar o uso de musculatura acessória, aumentar a ventilação do individuo, melhora a oxigenação, redução do índice de complicações pulmonares pós – operatórias. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).

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Freno Labial• A respiração com lábio franzidos é outro método

sugerido para melhorar a ventilação e a oxigenação. Essa estratégia respiratória, usada espontaneamente por pacientes com doença obstrutiva crônica, foi recomendado pela primeira vez para o uso terapêutico nos estados unidos por volta de 1935. 

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Exercícios de inspiração máxima sustentada

• Exercícios respiratórios durante os quais uma inspiração máxima é mantida por cerca de três segundos também foram associados com melhora da oxigenação.

• Objetivos: aliviar a dispnéia e incrementar o volume pulmonar

• Objetivos fisiológicos: Aumentar a ventilação e oxigenação.

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Espirometria de incentivo• É realizada utilizando-se dispositivos que

fornecem indicações visuais aos pacientes de que foi atingido o fluxo ou o volume desejado.

• Técnica simples;• Baixo custo.

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Espirometria de incentivo• Bases fisiológicas: Inspiração máxima sustentada

profunda e lenta da CRF até a capacidade pulmonar total, seguida por uma sustentação da inspiração por 5 ou 10 segundos

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Espirometria de incentivo• Indicações

Indicações da Espirometria de Incentivo

Presença de atelectasia pulmonar

Presença de condições predisponentes a atelectasia:

• Cirurgia abdominal superior;

• Cirurgia torácica;

• Cirurgia em pacientes com DPOC.

Defeito pulmonar restritivo com quadriplegia e/ou diafragma disfuncional

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Espirometria de incentivo• Contra indicações

Situações clínicas que contra indicam a Espirometria de Incentivo

Pacientes inconscientes ou incapazes de cooperar

Pacientes que não podem utilizar adequadamente o dispositivo de EI após instrução

Pacientes incapazes de gerar inspiração adequada como por exemplo: CV < 10ml/kg ou CI < 1/3 do normal predito

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Espirometria de incentivo• Riscos e complicações

Alcalose respiratória

Desconforto secundário ao controle inadequado da dor

Barotrauma; Exacerbação do broncoespasmo

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Espirometria de incentivo• Podem ser categorizados como orientados pelo

volume ou pelo fluxo, mais comuns, Voldyne e Respiron, respectivamente.

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Observação• Respiron EXEMPLO: se um paciente mantiver o deslocamento das bolas

do primeiro e do segundo tubo do dispositivo por 3 segundos, o volume inspiratório estimado deverá ser calculado de tal maneira:

V (litros) = 900 cc/seg X 3 seg /1000V (litros) = 2,7 litrosOBS: as mensurações deste dispositivo devem ser consideradas

estimativas aproximadas do volume inspirado real.

600 cc/s

900 cc/s

1200 cc/s

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Espirometria de incentivo• Implementação

Avaliação do paciente

Explicação da técnica

Avaliar o desempenho do

paciente

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Espirometria de incentivo• Resultados possíveis da Espirometria de Incentivo:• Ausência ou melhora dos sinais de atelectasia:• FR• Frequência de pulso normal• Desaparecimento dos ruídos adventícios• Melhora da radiografia torácica• Aumento da CV, CVF,fluxos expiratórios máximos• Melhora do desempenho dos mm inspiratórios, entre

outros

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Referências PRYOR, Jennifer A.; WEBBER, Bárbara A. Fisioterapia para problemas

respiratórios e cardíacos. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. SCALAN, Craig; WILKINS, Robert; STOLLER, James K. Fundamentos da Terapia

Respiratória de EGAN. 7. ed. São Paulo: Manole, 2000. SARMENTO, George Jerre Vieira. Fisioterapia Respiratória no paciente crítico.

2. Ed. São Paulo: Manole, 2007.

• COSTA, D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu. 1999.

• IRWIN, Scot. TECKILIN, J. Fisioterapia Cardiopulmonar. São Paulo: Manole. 2003.

• AZEREDO Carlos. Fisioterapia Respiratória hospital geral. São Paulo: Manole.2000

POSTIAUX,GUY. Fisioterapia respiratória pediátrica: o tratamento guiado por ausculta pulomonar. – 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.

WILKINS, ROBERT L./ STOLLER, JAMES K./ KACMAREK, ROBERT M. Egan - Fundamentos de Terapia Respiratória . 7. ed. Elsevier. 2009

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