CASO CLÍNICO
ARIANE BORGONOVOResidente clínica médica
SÃO JOSÉ DOS PINHAIS, ABRIL DE 2011
ANAMNESE
• ID: R.S., 33 anos, masc., branco, solteiro, não trabalha, ex-auxiliar de pedreiro
• QP/HDA: há 15 dias iniciou com mal estar geral, perda de apetite e fraqueza. Há 1 semana com náuseas e vômitos esporádicos, associado a colúria e icterícia. Nega episódios anteriores. Nega febre. Nega mudança de hábitos alimentares.
ANAMNESE
• ISDA: – Neurológico: nega tonturas, cefaleia, alteração de
marcha ou alterações visuais– Cardio Vascular: nega dor torácica, palpitação, edema– Gastro Intestinal: náuseas e vômitos alimentares,
nega alteração de hábito intestinal. Alimentação inadequada e baixa ingesta hídrica.
– Genito Urinário: urina de coloração escura, sem disúria, sem piúria.
– Nega linfonodomegalias.
ANAMNESE• HMP: – Nega internações , transfusões ou cirurgias– Nega viagens prévias– Vacinação interrogada– Depressivo e ansioso
• HMF: irmã com esquizofrenia e etilista• HS:– Etilista crônico diário há mais de 6 anos (?) (SIC)– Usuário de drogas ilícitas não injetáveis: cola e
maconha (SIC)
Exame físico na admissão • BEG, LOC, glasgow 15, T ax: 36,7°C, sem sinais
meningeos
• Hipocorado, ictérico +++/4+ (conjuntival), acianótico, desidratado
• AP/ AC: MV+ bilateral, sem RA ,rcr 2t BNF s/sopros
• Abdome: globoso, RHA +, flácido, sem visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal
• Mmii: sem edema, pulsos +, rarefação de fâneros
E AGORA?
• ALGUMA HIPÓTESE?
• LIBERA? INTERNA?
• O QUE PEDIR?
EXAMES SOLICITADOS
• HEMOGRAMA• SÓDIO• POTÁSSIO• UREIA• CREATININA• AMILASE• LIPASE• AST• ALT• BILIRRUBINAS• PARCIAL DE URINA
• SOROLOGIAS PARA HEPATITES
• SOROLOGIA PARA HIV• USG ABDOMINAL• RX TÓRAX
Exames na admissão
HB 11,5
HT 33,3
LEUCÓCITOS 11780
BASTÕES 38%
LINFÓCITOS 12
SEGMENTADOS 44
PLAQUETAS 166000
SÓDIO 133
POTÁSSIO 4,7
UREIA 10
CREATININA 0,6
AMILASE 25
LIPASE 17
AST 204
ALT 32
BT BD BI
19,6 14,9 4,7
PARCIAL URINA NEGATIVO
Exames após alguns dias
ANTI HAV NEGATIVO
ANTI HCV NEGATIVO
HBSAG NEGATIVO
ANTI HIV NEGATIVO
Admissão Após 2 dias Após 5 dias
HB 11,5 10,7 10,7
HT 33,3 31,7 31,4
LEUCÓCITOS 11780 10630 10040
BASTÕES 38% 15% 2%
LINFÓCITOS 12
SEGMENTADOS 44 58
PLAQUETAS 166000 165000 170000
ALBUMINA 1,9
TAP/ INR 42,2/4,91
Exames após alguns dias
Exames após alguns dias
• USG ABDOMEN TOTAL: – FÍGADO DE VOLUME DIMINUÍDO, CONTORNOS IRREGULARES,
VASCULARIZAÇÃO REDUZIDA E TEXTURA HIPOECÓICA COM ALTERAÇÃO DIFUSA DE PARÊNQUIMA HEPÁTICO SEM IMAGEM FOCAL
– VESÍCULA BILIAR COM PAREDE NORMAL, SEM EVIDÊNCIA DE LITÍASE
– COLÉDOCO DE CALIBRE NORMAL SEM EVIDÊNCIA DE LITÍASE– PÂNCREAS DE CONTORNOS REGULARES E TEXTURA
PRESERVADA– CAVIDADE ABDOMINAL COM MODERADA QUANTIDADE DE
LÍQUIDO HIPOECÓICO SEM DEBRIS
EVOLUÇÃO
• APÓS INTERNAÇÃO E SINTOMÁTICOS : – Melhora da fraqueza, N/V– Iniciou edema de mmii importante– Evoluiu para ascite volumosa – Aranhas vasculares e circulação colateral em
tronco– Fez quadro de encefalopatia hepática
Hipóteses diagnósticas:
• Hepatites virais e autoimune• Cirrose hepática• Pancreatite • Sínd colestática• Colelitíase • Leptospirose • Neoplasia vias biliares e pancreáticas
CIRROSE HEPÁTICA
• Doença crônica - Necrose hepatocelular difusa – regeneração
• Modificação da matriz com depósito de fibrina
• Substituição do parênquima
• Insuficiência hepática crônica
CIRROSE HEPÁTICA
• Macronodular• Micronodular • Compensada• Descompensada
CIRROSE HEPÁTICA
• Perda progressiva hepatócitos:– Fase inicial: endócrinos e hemodinânicos • alteração hiperestrogenismo e hipoandrogenismo• Redução do vol circulante efetivo, retenção Na e H2O,
alto débito cardíaco
– Fase tardia: encefalopatia, hipoalbuminemia, coagulopatia
CIRROSE HEPÁTICA
• DATASUS 2002: 7,89 óbitos por 100 mil hab• Mortalidade de 30-50% após 1 ano se
descompensação
• Maioria dos transplantes de fígado
• Hepatites pelo vírus C e B• Doença alcoolica do fígado• Medicação• Autoimune• Dça metabólica, vascular
CIRROSE HEPÁTICA
• Insuficiência hepática por:– Diminuição hepatócitos• Menor síntese proteica• Distúrbios metabolismo carboidratos e lipídios• Distúrbios da transformação aminoácidos, hormônios• Diminuição agentes destruição de MO do intestino
CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico
• Depende da causa e das manifestações• Compensado: fadiga, astenia, perda de peso• Descompensada: – Complicações da insuf hepática e/ ou da
hipertensão porta
CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico
• Descompensada:– Aumento de volume abdominal– Peritonite bacteriana espontânea– Hematêmese, melena– Encefalopatia hepática– Dispneia, ortopneia pela ascite– Hidrotórax e oligúria pela sínd hepatorenal
CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico
• Exame físico: (estigmas periféricos de CH)– Eritema palmar– Ginecomastia– Aranhas vasculares
• Perda de massa muscular• Equimoses e petéquias• Redução hepatimetria• Circulação colateral periumbilical
CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico
ATENÇÃO PARA:• Consumo de álcool• Uso crônico de medicações• HMF• Transfusão sangue, hemoderivados, órgãos• Hemodiálise• Uso de drogas EV• Cocaína • Tatuagem e piercieng• Vida sexual promíscua e DSTs
CIRROSE HEPÁTICA – diagnóstico
• Clínico• Laboratorial• Imagem – USG (91% e 94%)• EDA• Biópsia
• Doença Crônica Parenquimatosa do Fígado (DCPF)• Hepatopatia crônica em fase cirrótica
CIRROSE HEPÁTICA – tratamento
• Tratar causa• Tratar sintomas• Prevenir complicações e descompensação• Suporte nutricional• Avaliar transplante
• Cessar álcool
CIRROSE HEPÁTICA – tratamento
• Específicos : hepatites virais, autoimunes, dça de Wilson
• Prurido: colestiramina, ácido ursodeoxicólico, AH• Edema: restrição de sal e diuréticos• Evitar álcool, BZD, obstipação intestinal, tóxicos• Varizes de esôfago: beta bloqueador• Dieta hipoproteica e hipossódica
CIRROSE HEPÁTICA – tratamento
• Profilaxia primária para PBE: – ascite com baixa proteína e BT sérica > 2,5mg/dL. – SMT +TMP – Norflox 400/dia
• Tratamento :– Ascite– EH– HDVaricosa– PBE– Sínd Hepatorenal
BIBLIOGRAFIA
1. Clínica médica, vol 4. Doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças nutricionais. Barueri, SP, Manole, 2009
2. Emergências Clínicas: abordagem prática/Herlon Saraiva Martins...(et al. ), 4° ed. ampl. e rev. – Barueri, SP: Manole, 2009
3. Casos clínicos em medicina interna / Eugene C. Toy; Porto Alegre: Artmed, 2006