CardiopatiCardiopatia & a &
Gravidez Gravidez
RelevânciRelevânciaa
• Principal causa de morte na mulherPrincipal causa de morte na mulher• 33ª principal causa de morte - 25 a ª principal causa de morte - 25 a 44 anos44 anos• Morte materna – 0,3 a 0,9 / 100.000 Morte materna – 0,3 a 0,9 / 100.000 nvnv• 7,7% de 3.201 MM (EUA)7,7% de 3.201 MM (EUA)• 16,5% das MM, 40% das MM ind 16,5% das MM, 40% das MM ind (UK)(UK)• 1000 gest CP 2,7% MM (Brasil)1000 gest CP 2,7% MM (Brasil)
Alterações do Alterações do Aparelho Aparelho
CardiovascularCardiovascular• SangueSangue
• Precórdio Precórdio • Atividade Atividade
CardíacaCardíaca
Sangue
Alterações volumétricas• Volume sanguíneo + 40 a 50%
1500 a 1600 ml• Volume plasmático + 40%
1200 a 1300 ml• Volume globular + 18 a 30%
250 a 450 ml
SangueFatores de coagulação
• Aumento da maioria• Diminuem: XI e XIII • Elevação discreta ou sem alteração: II, V e IX
Precórdio
• Desvio do íctus para a E e para cima• B1 hiperfonética e desdobrada (88%)• B3 na ponta e início da diástole (83%)• Sopro sistólico suave, de pequena intensidade, mesodiastólico e em área pulmonar (90%)• Sopro diastólico suave em área aórtica (20%)• Desvio do eixo elétrico para E, onda T invertida e Q profunda em D3
0
10
20
30
40
50
60
0 5 8 12 16 20 24 28 32 36 38
FreqüênciaVolume sist.Débito
Modificado van Open Modificado van Open et al. 1996et al. 1996
Atividade CardíacaAtividade CardíacaDC 4,2 L/min → 6,5 L/min
3º tri 1º tri
2,5%
% do débito para o útero
17 %
Atividade CardíacaAtividade Cardíaca
Alterações (L/min) do débito no parto e pós-Alterações (L/min) do débito no parto e pós-partoparto
Fim da Fim da dilataçãodilatação
7,27,2
Período Período ExpulsivoExpulsivo
8,98,9
Pós parto Pós parto imediatoimediato
9,39,3
Atividade CardíacaAtividade Cardíaca
Início da Início da dilataçãodilatação
6,56,5
Demanda Demanda MáximaMáxima
Contração uterina = 400 a 600 ml na circulação central
Pressão Arterial Pressão Sanguínea
1 Tri 2 Tri 3 Tri
Pressão VenosaFemoral
8→24 cmH 2O Umeral
Hipotensão Supina
Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidez
Gestação Gestação Cardiopatia Cardiopatia– Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca– Aneurisma e dissecção vascularAneurisma e dissecção vascular
Ex. S. MarfanEx. S. Marfan– Congestão e edema pulmonarCongestão e edema pulmonar
Estenose MitralEstenose Mitral– ArritmiasArritmias
c/ aumento atrial - Flutter e c/ aumento atrial - Flutter e fibrilação fibrilação
Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidez
Gestação Gestação Cardiopatia Cardiopatia
IC em cardiopatas durante a gravidez e pós-parto
Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidez
Cardiopatia Cardiopatia Gestação Gestação – NormalNormal– AbortamentoAbortamento– CIRCIR– Morte fetalMorte fetal
Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidez
DiagnósticoDiagnóstico SUBJETIVOSSUBJETIVOS Dispnéia progres. Dispnéia progres.
OrtopnéiaOrtopnéia DPNDPN HemoptiseHemoptise SíncopeSíncope Dor precordialDor precordial
OBJETIVOSOBJETIVOS CianoseCianose TJ persistenteTJ persistente Sopro sist. orgânicoSopro sist. orgânico Sopro diastólicoSopro diastólico CardiomegaliaCardiomegalia ArritmiaArritmia ECG / ECO (HP)ECG / ECO (HP)
Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidez
Diagnóstico - Classe FuncionalDiagnóstico - Classe Funcional
ClassClassee
CaracterísticaCaracterística MortalidadMortalidadee
II Sem limitações, Sem limitações, assintomáticaassintomática
< 1%< 1%
IIII Discreta limitação, Discreta limitação, assintomática em assintomática em repousorepouso
5 5 → 15%→ 15%
IIIIII Dispnéia aos pequenos Dispnéia aos pequenos esforços, assintomática esforços, assintomática no repousono repouso
> 15%> 15%
IVIV Sintomática em repousoSintomática em repouso > 30%> 30%NYHA - 1979
Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidezEtiologiaEtiologia
ReumáticaCongênitaOutras
Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidez
Lesões ValvaresLesões Valvares Estenose MitralEstenose Mitral
– ¾ = Reumática (mais frequente e grave)¾ = Reumática (mais frequente e grave)– AE dilatado → HPAE dilatado → HP– Resistência Pulmonar Resistência Pulmonar com com 20% da área 20% da área– Área < 2,5 cmÁrea < 2,5 cm22 → sintomas → sintomas– Dispnéia, fadiga, palpitações, tosse e Dispnéia, fadiga, palpitações, tosse e
hemoptiseshemoptises– Área < 1,0 cmÁrea < 1,0 cm22 → CIUR → CIUR– Fibrilação atrial, IC → EAPFibrilação atrial, IC → EAP– Sobrecarga de volume, taquicardiaSobrecarga de volume, taquicardia– Restrição física, dieta, diurético e Restrição física, dieta, diurético e ββ bloqueador bloqueador
Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidez
Lesões ValvaresLesões Valvares Estenose AórticaEstenose Aórtica
– Lesão do envelhecimentoLesão do envelhecimento < 30 anos = congênita (bicúspide)< 30 anos = congênita (bicúspide)– Severa = 1,5 Severa = 1,5 cmcm22 - Sobrecarga de VE - Sobrecarga de VE
com com da área valvar 75% da área valvar 75%– Hipertrofia concêntrica VE, PDF Hipertrofia concêntrica VE, PDF
elevada, elevada, da FE e débito fixo da FE e débito fixo– Dor precordial, síncope, falência Dor precordial, síncope, falência
cardíaca e arritmias cardíaca e arritmias morte súbita morte súbita – Cuidados com a redução do RVCuidados com a redução do RV
Hemorragias, hipotensão supina e Hemorragias, hipotensão supina e bloqueios anestésicosbloqueios anestésicos
Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidez
Lesões ValvaresLesões Valvares
Melhor toleradasMelhor toleradas– Insuficiência MitralInsuficiência Mitral– Prolapso MitralProlapso Mitral– Insuficiência AórticaInsuficiência Aórtica– Tricúspide e PulmonarTricúspide e Pulmonar
Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidez
Etiologia CongênitaEtiologia Congênita## CIA –CIA – Defeito do septo atrialDefeito do septo atrial## CIV –CIV – Defeito do septo ventricularDefeito do septo ventricular
< 1.25 cm< 1.25 cm22 = baixo risco de HP e IC = baixo risco de HP e IC## PCA – PCA – Persistência do Canal ArterialPersistência do Canal Arterial
hipotensão = fluxo reversohipotensão = fluxo reverso## Coartação da Aorta – Coartação da Aorta – MM 15% - MM 15% - dissecção da aorta, IC, AVE e End. dissecção da aorta, IC, AVE e End. bacterianabacteriana## Tetralogia de Fallot – Tetralogia de Fallot – MM 10% - MM 10% - hematócrito > 65% = perda gestacionalhematócrito > 65% = perda gestacional
Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidez
Etiologia CongênitaEtiologia Congênita
Síndrome de EisenmengerSíndrome de Eisenmenger
Fluxo D Fluxo D E E(resistência pulmonar > sistêmica)(resistência pulmonar > sistêmica)
Mortalidade materna 36 a 50%Mortalidade materna 36 a 50%Intra ou pós-parto 80 a 90%Intra ou pós-parto 80 a 90%
HipotensãoHipotensãoFalência VD → Choque cardiogênicoFalência VD → Choque cardiogênico
Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidez
Etiologia CongênitaEtiologia Congênita
Autossômica dominanteAutossômica dominante 50% de mortalidade quando o arco 50% de mortalidade quando o arco
aórtico tem dilatação > 40 mmaórtico tem dilatação > 40 mm Contra-indicação formal para gravidezContra-indicação formal para gravidez
Síndrome de MarfanSíndrome de Marfan
Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidez
OutrasOutras## Miocardiopatia Periparto Miocardiopatia Periparto– 32 semanas até 6 meses32 semanas até 6 meses– Etiologia desconhecida 1/4.000 partosEtiologia desconhecida 1/4.000 partos– > 35 anos, PE, gemelar> 35 anos, PE, gemelar– 25 a 50 % de mortalidade25 a 50 % de mortalidade (nas formas graves)(nas formas graves)– Com lesão persistenteCom lesão persistente recidiva de 44% e MM > 80%recidiva de 44% e MM > 80%
Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidez
Cirurgia CardíacaCirurgia Cardíaca## Indicações: Indicações:
– Lesão valvar (geralmente EM / EA) Lesão valvar (geralmente EM / EA) que se agrave sintomaticamente que se agrave sintomaticamente durante a gravidezdurante a gravidez
– Troca de prótese trombosada ou Troca de prótese trombosada ou não funcionantenão funcionante
## Preferentemente no 2º trimestre Preferentemente no 2º trimestre
Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidez
Conduta ClínicaConduta Clínica## Controle Clínico Controle Clínico## Avaliar Indicação Cirúrgica Avaliar Indicação Cirúrgica## Profilaxia da reativação reumática Profilaxia da reativação reumática## Profilaxia da Endocardite bacteriana Profilaxia da Endocardite bacteriana## Anticoagulação Anticoagulação
– Heparina não fracionada – PTT 2x controleHeparina não fracionada – PTT 2x controle– Monitorar a contagem de plaquetasMonitorar a contagem de plaquetas– Suspender no dia do parto e reiniciar 24 horas Suspender no dia do parto e reiniciar 24 horas
após até 7 dias após até 7 dias – Cumarínico entre 14 e 36 semanasCumarínico entre 14 e 36 semanas– Heparina BPM - anti-Xa Heparina BPM - anti-Xa » 0,35 a 0,70 U/ml» 0,35 a 0,70 U/ml
Cardiopatias na Cardiopatias na GravidezGravidez
Conduta ObstétricaConduta Obstétrica
## Avaliação do bem estar fetal Avaliação do bem estar fetal## Parto Preferentemente Vaginal Parto Preferentemente Vaginal
– Monitoração materno e fetalMonitoração materno e fetal– AnalgesiaAnalgesia– Fórcipe de alívio se necessárioFórcipe de alívio se necessário
## Cesariana Cesariana– Estenose aórtica importanteEstenose aórtica importante– Dissecção da aortaDissecção da aorta– Síndrome de MarfanSíndrome de Marfan
CardiopatiCardiopatia & a &
Gravidez Gravidez
Risk assessmentRisk assessmentPoor functional status (NYHA class III orPoor functional status (NYHA class III or
IV) or cyanosisIV) or cyanosisLeft ventricular systolic dysfunction Left ventricular systolic dysfunction
(ejection(ejection fraction < 0.40)fraction < 0.40)
Left heart obstruction (mitral valve Left heart obstruction (mitral valve area area
<2.0 cm<2.0 cm22, aortic valve area < 1.5 cm, aortic valve area < 1.5 cm22, , oror
peak left ventricular outflow tract peak left ventricular outflow tract gradientgradient
> 30 mm Hg)> 30 mm Hg)
Risk assessmentRisk assessment A cardiac event (arrhythmia, stroke, transient ischemic attack, or pulmonary edema) before pregnancy but since a prior cardiac surgical procedure.
Risk assessmentRisk assessmentSiuSiu developed a developed a risk indexrisk index incorporating incorporating
these factors. these factors. In a woman with heart disease and no other In a woman with heart disease and no other
risk factors, the likelihood of a cardiac risk factors, the likelihood of a cardiac event during pregnancy is about 5%, event during pregnancy is about 5%,
increasing to 25% with one risk factor & increasing to 25% with one risk factor & 75% with more than one risk factor.75% with more than one risk factor.
Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenterProspective multicenterstudy of pregnancy outcomes in women with heart disease.study of pregnancy outcomes in women with heart disease.
Circulation 2001; 104:515–521.Circulation 2001; 104:515–521.
Table 2. Maternal mortality risk and cardiac diseaseGroup Cardiac disease Associated mortality risk I Atrial septal defect* <1% Ventricular septal defect*
Patent ductus arteriosus*Pulmonary/tricuspid valve diseaseCorrected tetralogy of FallotBioprosthetic valveMitral stenosis, NYHA Class I, II
II Coarctation of aorta without valvular involvement 5% - 15%Uncorrected tetralogy of FallotMarfan’s syndrome with normal aortaMechanical prosthetic valveMitral stenosis with atrial fibrillation or NYHA Class III, IVAortic stenosisPrevious myocardial infarction
III Pulmonary hypertension—primary or secondary 25% - 50%Coarctation of aorta with valvular involvementMarfan’s syndrome with aortic involvementPeripartum cardiomyopathy
*Uncomplicated
Table 4. Recommended antibiotic prophylaxis for high-risk Table 4. Recommended antibiotic prophylaxis for high-risk women undergoing genitourinary or gastrointestinal women undergoing genitourinary or gastrointestinal procedures procedures Category Category Drug and dosage Drug and dosage
High-risk High-risk patient patient
Ampicillin, 2 g IM or IV,Ampicillin, 2 g IM or IV, plus plus gentamicin sulfate (Garamycin), 1.5 mg/kg IV gentamicin sulfate (Garamycin), 1.5 mg/kg IV 30 min before procedure; ampicillin, 1 g IV, or 30 min before procedure; ampicillin, 1 g IV, or amoxicillin (Amoxil, Trimox, Wymox), 1 g PO 6 amoxicillin (Amoxil, Trimox, Wymox), 1 g PO 6 hr after procedure hr after procedure
High-risk High-risk patient who patient who has penicillin has penicillin allergy allergy
Vancomycin HCl (Vancocin, Vancoled), 1 g IV Vancomycin HCl (Vancocin, Vancoled), 1 g IV over 2 hr,over 2 hr, plus plusgentamicin sulfate, 1.5 mg/kg IV 30 min gentamicin sulfate, 1.5 mg/kg IV 30 min before procedure before procedure
Peripartum managementPeripartum managementCesarean section Cesarean section is indicated only is indicated only
for thefor thefollowing conditions:following conditions:
Aortic dissectionAortic dissectionMarfan syndrome with dilated aortic Marfan syndrome with dilated aortic
rootrootTaking warfarin within 2 weeks of Taking warfarin within 2 weeks of
labor.labor.
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