Download - Bloqueios intraventriculares

Transcript
Page 1: Bloqueios intraventriculares

Bloqueios Intraventriculares

Page 2: Bloqueios intraventriculares

O Sistema de Condução

Page 3: Bloqueios intraventriculares

Ramo Esquerdo

• Em sua anatomia relaciona-se:– Valvas aórticas não coronarianas e ACD

– Anel aórtico

– Septo membranoso

– Endocárdio septal sub-aórtico

– Ápice do septo muscular

• Irrigação:– Ramos da descendente posterior (90% CD)

– Ramos da ADA

Page 4: Bloqueios intraventriculares

Bloqueio de ramo esquerdo

• Ocorre quando o estimulo elétrico conduz normalmente pelo ramo direito e não o faz ou o faz com atraso maior ou igual a 0,06s, tempo suficiente para que todo septo seja despolarizado a partir do ventrículo direito,

• Esta ativação anômala, com condução lenta do estimulo, origina empastamentos e alargamentos do complexo QRS, que tem duração maior que 0,12s (120ms)

Page 5: Bloqueios intraventriculares

Ativação do VE no BRE

Page 6: Bloqueios intraventriculares

Repolarização de VE no BRE

Page 7: Bloqueios intraventriculares
Page 8: Bloqueios intraventriculares
Page 9: Bloqueios intraventriculares
Page 10: Bloqueios intraventriculares
Page 11: Bloqueios intraventriculares
Page 12: Bloqueios intraventriculares
Page 13: Bloqueios intraventriculares

Bloqueio de Ramo Esquerdo

• Bloqueio incompleto de ramo esquerdo

– O estímulo elétrico atravessa lentamente o RE (<0,06s)

– ECG quase normal pois apenas há despolarização septal anômala

– Onda T positiva em D1, aVL, V5 e V6

– QS em V1 e R pura em V6

– QRS <0,12s

– Diferenciar: IAM septal, fibrose septal

Page 14: Bloqueios intraventriculares

• Bloqueios divisionais (hemibloqueios)– BDASE:

• Bloqueio intraventricular. QRS não altera a duração

• Desvio do eixo elétrico do QRS acima de -30

• QRS: – D1, aVL: qR;

– D2, D3, aVF: rS com SD2<SD3 e RD2>RD3

– aVR: Qr

– V6: Rs ou qRs

• ST e T:– Normais

Page 15: Bloqueios intraventriculares
Page 16: Bloqueios intraventriculares

Bloqueio de Ramo Esquerdo

• Bloqueios divisionais (hemibloqueios)– BDPIE:

• Duração do QRS <0,12s

• SÂQRS entre 90 e 140º

• Morfologia do QRS:– D1, aVL: rS ou RS

– D2,D3,aVF: qR

– aVR: Qr

– V1: rS ou QS

– V6: Rs ou qRs

• ST e T:– normal

Page 17: Bloqueios intraventriculares
Page 18: Bloqueios intraventriculares

Bloqueio de Ramo Direito

• CONCEITO:• Entende-se por BRD, a qualquer demora na ativação do

ventrículo direito como conseqüência de uma alteração na condução do estímulo elétrico localizada em qualquer ponto do sistema hisiano direito (SHD) o que ocasiona que a câmara biventricular se despolarize em forma seqüencial e não mais simultaneamente, fato que necessariamente prolonga o tempo de despolarização ventricular (duração do QRS).

• A anômala seqüência na despolarização é responsável pela alteração secundária da repolarização ventricular condicionante que o ST/T seja oposto a última deflexão lenta da despolarização ventricular.

Page 19: Bloqueios intraventriculares

Bloqueio do Ramo Direito

Page 20: Bloqueios intraventriculares

Bloqueio do Ramo Direito

Irrigação do Ramo Direito:

A porção proximal do ramo direito e o feixe de His estão irrigados pela artéria do nó A-V da coronária direita (CD) e pela primeira perfurante septal da descendente anterior (DA).Eventualmente, o ramo direito na sua porção média está irrigado por: ramos o septais da artéria descendente posterior (DP), da segunda perfurante septal da DAe a artéria de Kugel, ramo da circunflexa (Cx).A porção média e distal do ramo direito estão irrigadas pelo “ramus limbi dextri” ramo da segunda perfurante septal da DA.

Page 21: Bloqueios intraventriculares

POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD

1)VARIANTE NORMAL. Onda r’ <0.6mV que onda inicial queestá última 0.8nV;

2) CARDIOPATIAS CONGÊNITAS:a) CIA: presente em mais de 90% dos casos, seja no ostium

secundum como no ostium primum.b) Drenagem anômala venoso pulmonar parcial ou total no átrio

direito;c) Anomalia de Ebstein: BRD bizarro, de baixa voltagem com

onda inicial;d) Anomalia de Uhl (VD em “pergaminho”)e) CIV na presença de SBV);

Page 22: Bloqueios intraventriculares
Page 23: Bloqueios intraventriculares
Page 24: Bloqueios intraventriculares

POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD

2) CARDIOPATIAS CONGÊNITAS:

f) Estenose pulmonar particularmente na forma moderada;

g) Tétrade de Fallot T4F) pré pós cirurgia);

h) Estenose Aórtica E.Ao.) congênita bivalvacalcificada;

i) Após injeção de álcool absoluto na primeira perfurante septal da DA, no tratamento nas formas não responsivas ao tratamento com fármacos na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva

Page 25: Bloqueios intraventriculares

POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD

3) CAUSA GENÉTICO-FAMILIAR:(3a) Síndrome de Brugada: BCRD atípico freqüente ausência de onda Sempastada nas esquerdas e supradesnivelamento do segmento STde V1 a V3 (gene SCN5A).

(3b) Esclerose, degeneração e fibrose idiopática do sistema específico decondução hisiano ou doença de Lenègre (gene SCN5A).

(3c) Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito (DAVD/C)

4) ASSOCIADO A CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS:a) Cardiopatia chagásica crônica: clássico extremo desvio do ÂQRS à

esquerda por associação com BDASE.b) Complicação do infarto agudo do miocárdio (IAM): risco elevado de

evoluir para Bloqueio AV completo.c) Estenose Mitral (EM);

d) Cor Pulmonale Crônico (CPC);

Page 26: Bloqueios intraventriculares

POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DO BCRD

4) ASSOCIADO CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS:e) Embolia Pulmonar Aguda: de instalação

súbita fugaz;f) Hipertensão Arterial Sistêmica HAS);g) Esclerose do lado esquerdo do esqueleto”

cardíaco ou doença de Lèv não confundir com Lenègre);h) Esclerose do trígono fibroso, septo

membranoso, anel valvar aórtico ápice do septo muscular.

Page 27: Bloqueios intraventriculares

CRITÉRIOS DE CLASIFICAÇÃO DO BRD

• A) SEGUNDO A DURAÇÃO DO QRS

1) Incompleto(BIRD): QRS entre 90 e 110ms;

2) Completo (BCRD), avançado ou de 3º grau:

QRS igual ou > que 120ms.

• B) CRITÉRIO DA ESCOLA MEXICANA:

1) De primeiro grau

2) De segundo grau

3) De terceiro grau

Page 28: Bloqueios intraventriculares

CRITÉRIOS DE CLASIFICAÇÃO DO BRD

Page 29: Bloqueios intraventriculares

CRITÉRIOS DE CLASIFICAÇÃO DO BRD

• C) CRITÉRIO DA ESCOLA HISPÂNICA:1) Bloqueio Ventricular Direito Global BVDG)

a) Segundo sua topografia: ProximalPeriférico.

b) Segundo seu grau:1) Avançado, completo ou de terceiro grau;2) Não avançado corresponde ao de primeiro

segundo grau ou incompleto);2) Bloqueios parcelares corresponde aos divisionais,

terminais, focais, divisionais, zonais ou Purkijinianos:1) Antero-superior2) Postero-inferior3) Médio.

Page 30: Bloqueios intraventriculares

CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOSDO BCRD NÃO COMPLICADO

• 1) Comando cardíaco supraventricular:

a) Duração do QRS ou 120ms ou 0,12s)

b) Se ritmo sinusal PR ou que 120ms 0,12s);

c) Atraso final.

• 2) SÂQRS no plano frontal variável, porém, freqüentemente desviado para direita baixo;

• 3) Derivação aVR de tipo QR ou qR com onda empastada seguida de onda T negativa

Page 31: Bloqueios intraventriculares

CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOSDO BCRD NÃO COMPLICADO

• 4) Derivações precordiais direitas (V3R, V1 ou V1, V2) do tipo rSR’ ou rsR’ com onda R’ alargada e eventualmente entalhada: complexo QRS trifásico chamado em M”;

• 5) Onda larga espessada nas derivações esquerdas: DI,aVL, V5 e V6

• 6) Repolarização ventricular (ST/T) com direção oposta deflexão terminal do complexo QRS: polaridade da onda T oposta polaridade da última deflexão do complexo QRS.

Page 32: Bloqueios intraventriculares
Page 33: Bloqueios intraventriculares
Page 34: Bloqueios intraventriculares
Page 35: Bloqueios intraventriculares

Bloqueios Divisionais do Ramo Direito

Page 36: Bloqueios intraventriculares

• Divisão superior

– SAQRS pode estar desviado para esquerda ou ser indeterminado (perpendicular ao plano frontal), não estar desviado ou estar desviado para a direita

– QRS negativo nas derivações inferiores

– SII>SIII : útil para diagnostico diferencial com BDASE

– R de aVR proeminente ou empastado

Page 37: Bloqueios intraventriculares

Diagnóstico Diferencial BDASD x BDASE

BDASD BDASE

Profundidade onda S em DII e DIII

SII > SIII (inconstante) SIII > SII (inconstante)

DI aVL Rs Qr

Onda R proeminente e empastada em aVR

Presente e caracteristicaQR ou qR

Ausente: Qr ou QS

Padrão Trifásico em V1 ou V1 e V2

Muito freqüente Possível

Page 38: Bloqueios intraventriculares
Page 39: Bloqueios intraventriculares
Page 40: Bloqueios intraventriculares
Page 41: Bloqueios intraventriculares
Page 42: Bloqueios intraventriculares

Divisão póstero inferiordo ramo direito

A) CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS:

1) ÂQRS entre + 70 e + 110;2) Duração do QRS normal;3) Padrão S1 R2 R3, sendo R2 e R3 de voltagem não aumentada(habitualmente = ou < que 10mm), nunca atingindo l5mm(elemento fundamental para o diagnóstico diferencial com BDPIE);4) R2 = ou > R3 (no BDPI R3 > R2);5) aVR do tipo QS;6) Eventual entalhe na rampa descendente das derivações inferiores;7) Onda S de V2 e/ou V3 de profundidade aumentada;8) Onda S persistentes até V5 e/ou V6;9) V1: rS, RS ou rSR' com S de V1 e V2 eventualmente empastada

B) realizar diagnostico diferencial com BDPIE

Page 43: Bloqueios intraventriculares

Diferenças entre BDPID e BDPIE

BDPID BDPIE

PR Normal Freqüente prolongado

Associação com IAM inf. Não Freqüente

Voltagem RII e RIII = ou < 10mm = ou > 15mm

Relação voltagem RII/RIII RII > RIII RIII > RII

Entalhe na rampa descendente de R das inferiores

Ausente Constante entalhe médio final

Deflexão Intrinsecóide Normal Aumentada em aVF, V5 e V6 (até 30ms)Diminuída em aVL (até 15ms)

Excluir fatores clínicos Não referidos Coração vertical, SVD, IAM lateral

Page 44: Bloqueios intraventriculares
Page 45: Bloqueios intraventriculares
Page 46: Bloqueios intraventriculares