Avaliação pré-operatória e manejo cirúrgico
dos pacientes portadores de problemas
sistêmicos
1) Por quê é tão importante avaliar um paciente
previamente ? Quais são os objetivos dentro de uma
avaliação pré-operatória ?
2) Quais são os objetivos dentro de uma avaliação pré-
operatória ?
3) Por quê um paciente com alterações sistêmicas deve ser
abordado de maneira diferente ?
Objetivos
1) Estabelecer um correto diagnóstico.
2) Compreender condições médicas preexistentes.
3) Investigar doenças concomitantes desconhecidas.
4) Prevenir emergências médicas durante o ato cirúrgico.
5) Controlar o paciente durante o tratamento.
Avaliação pré-operatória
Anamnese (Questionário de saúde + Entrevista)
Exame Clínico (Intra e extra-oral)
Inspeção
Palpação
Percussão
Auscultação
Sinais Vitais (Pressão arterial, Pulso, Frequência respiratória
e Temperatura)
Exames Complementares
Imaginológicos
Laboratoriais
Questionário de Saúde
Dados biográficos
(Nome, endereço, idade, ocupação, etc)
Queixa principal
(Relato nas exatas palavras ditas pelo paciente)
História da doença atual
(Curso da doença em questão)
História médica pregressa
(Doenças, alergias, uso regular de medicamentos,
hospitalizações)
História Social
(Hábitos e estilo de vida)
História Familiar
(Doenças de cunho hereditário)
Exame Clínico
Abrangerá toda a região maxilofacial, começando com a
aferição dos sinais vitais.
Cabeça/Face
Olhos
Ouvidos
Nariz/Região paranasal
Cavidade Oral
ATM
OBS: O profissional deve estar atento desde o momento
em que o paciente entra no local onde será realizada a
entrevista.
Sinais Vitais
Pressão Arterial
Pulso
Frequência Respiratória
Temperatura
A pressão arterial é aferida por meio de um aparelho chamado
esfigmomanômetro composto por um manguito, uma mangueira
e um dispositivo que ao ser apertado, infla o manguito. O
manguito é colocado no braço do paciente, a 2 cm da fossa
antecubital. A artéria braquial é sentida com 2 dedos (indicador e
médio). Um estetoscópio é introduzido na região onde a
pulsação da artéria é sentida. O manguito é inflado até
220mmHg. O ar é liberado devagar, e no momento em que se
escuta o primeiro ruído é dada a pressão sistólica e o momento
onde os ruídos cessam é dada a pressão diastólica.
O pulso é uma avaliação periférica da frequência e do ritmo
cadíaco. O pulso é aferido com o paciente em repouso, com a
palma da mão voltada pra cima. Com os dedos indicador e médio
apoiando na região do punho, próximos à artéria radial, a
pulsação é contada durante 1 minuto. O pulso poderá ser
classificado quanto à força e ritmo.
A frequência respiratória é facilmente determinada fazendo-se a
contagem da subida e descida do tórax do paciente durante 1
minuto. Convém não informar ao paciente que a frequência
respiratória está sendo medida, porque então ele poderá tentar
alterar o padrão da respiração. É importante também anotar
quaisquer sinais de alteração da qualidade respiratória tais como
chiado, estridor e dificuldade.
A temperatura deve ser tomada em qualquer paciente como
suspeita de infecção. A maneira mais conveniente de executá-la
é usando um termômetro na boca ou na axila. A temperatura
oral normal é de 37º C. Uma temperatura de 37,7º C ou mais é
considerada significativa.
Exames Imaginológicos
Radiografias convencionais
Intra-bucais (Panorâmica, Periapical, Oclusal, etc)
Extra-bucais
Tomografia Computadorizada (TC)
Planejamento em Implantodontia
Ressonância Magnética
Visualização da ATM (Estruturas moles)
Ultra-sonografia
Avaliação das glândulas salivares maiores
EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma/Coagulograma
Glicemia (Diabetes)
Creatinina (Função renal)
Uréia (Função renal)
Cálcio (Hiperparatireoidismo /doenças ósseas)
Fósforo (Hipoparatireodismo/hipoparatireoidismo)
Transaminases (Função hepática)
Fosfatase Alcalina (Função hepática/alterações ósseas)
CTX (Risco p/ Osteonecrose)
Hemograma
(Série Vermelha) Anemias
Hematimetria
Hematócrito
Volume corpuscular médio
Hemoglobina corpuscular média
Concentração de hemoglobina corpuscular média
RDW % (Índice de anisocitose)
(Série Branca) Infecções
Leucometria Geral
Neutrófilos
Linfócitos
Monócitos
Eosinófilos
Basófilos
A grosso modo o Hemograma traz informações quanto a série
vermelha do sangue (Anemias) e quanto a série branca, ou seja
os leucócitos, que quando estão aumentados indicam processos
infecciosos e alergia na maioria das vezes.
Coagulograma
Contagem de plaquetas
Tempo de Sangramento (Aumentado nas coagulopatias e
pacientes em uso de antiagregantes/anticoagulantes)
Tempo de Ativação da Protrombina (TAP)
(Aumentado em deficiências dos fatores da via extrínseca
da coagulação ou da via comum)
Tempo de Tromboplastina Parcial (TTP)
(Aumentado em deficiências dos fatores da via intrínseca
da coagulação ou da via comum)
Obs: Índices aumentados podem indicar alterações da função
plaquetária, coagulopatias bem como alterações hepáticas
graves.
Outros Índices (Sangue)
Glicemia em jejum (Diabetes) até 99 mg/dl
Creatinina (Função renal) 0,7-1,4 mg/dl
Uréia (Função renal) 10-20 mg/dl
Cálcio (Paratireóide) 8,5-10,5 mg/dl
Fósforo (Paratireóide) 2,5-4,5 mg/dl
TGO (Função hepática) 10-150 um/ml
TGP (Função hepática) 6-36 um/ml
Fosfatase Alcalina (Função hepática/alt.ósseas) 1,5-4,5 U
CTX (Risco p/ Osteonecrose) < 150 pg/ml
Parecer Médico
Devem ser solicitados sempre que surgirem dúvidas sobre a
segurança do procedimento cirúrgico proposto e as
condições sob as quais estes devem ser realizados. Em um
parecer médico devem constar:
Informações relevantes sobre o paciente
Descrição breve do procedimento proposto
Substâncias a serem utilizadas
Duração
Riscos ?
Contra-indicações/Cuidados especiais ?
Após a realização da Anamnese a partir do questionário de
saúde e entrevista, exame clínico e exames
complementares, o paciente será enquadrado dentro de
uma classificação de saúde. A mais utilizada para isso é a
Classificação ASA (American Society of Anesthesiologists).
Classificação ASA (American Society of Anesthesiologists)
ASA I: Paciente com saúde normal.
ASA II: Paciente com doença sistêmica leve ou fator de
risco de saúde insignificante.
ASA III: Paciente com doença sistêmica grave mas não
incapacitante.
ASA IV: Paciente com doença sistêmica grave que é uma
ameaça constante à vida.
ASA V: Paciente moribundo que não se espera que
sobreviva sem a cirurgia.
ASA VI: Paciente com morte cerebral declarada cujos
órgãos estão sendo removidos com propósito de doação.
MANEJO CIRÚRGICO DOS PACIENTES COM PROBLEMAS
SISTÊMICOS
Desordens Sistêmicas
Cardiovasculares (Hipertensão, Angina, Infarto do
Miocárdio)
Respiratórias (Asma, DPOC)
Renais (Insuficiência Renal, Hemodiálise)
Hepáticas (Hepatite, Cirrose Hepática)
Endócrinas (Diabetes, Insuficiência Adrenal,
Hipertireoidismo)
Radioterapia
Gravidez (Não constitui estado de doença, mas inspira
cuidados e considerações especiais)
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES
Hipertensão Arterial
Consiste no aumento crônico da pressão sanguínea de causa
desconhecida.
Normal: 120/80 mmHg
Controlada: até 140/90 mmHg
Leve: 140-160/90-105 mmHg
Moderada: 160-170/105-115 mmHg
Grave: 170-190/115-125 mmHg
Maligna: 190+/125+ mmHg, associada a sintomas do sist.
Nervoso como cefaléia, turvamento da visão e alterações
do estado mental)
Hipertensão leve a moderada (Sistólica > 140 Diastólica >
90 mmHg)
1. Recomendar que o paciente procure um médico clínico
para tratamento médico da hipertensão.
2. Monitorar a pressão do paciente a cada visita e nunca
exceder a administração de adrenalina em 0,04mg durante
cada sessão.
3. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade (sedação
consciente ou venosa)
4. Evitar alterações posturais bruscas nos pacientes que
fazem uso de drogas que provocam vasodilatação.
5. Evitar a administração intravenosa de drogas que
contenham sódio.
Angina Pectoris
Consiste na obstrução do suprimento arterial ao miocárdio pelo
estreitamento progressivo ou espasmo de uma ou mais artérias
coronárias.
Estável: Provocada pelo esforço, aliviada em repouso.
Instável: Dor em repouso ou aumentando em frequência.
Leve: Até 1 episódio/mês (Estável)
Moderada: Até 1 episódio/semana (Estável)
Grave: Crises diárias (Instável)
1. Consultar o médico do paciente.
2. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade. (sedação oral
ou venosa)
3. Manter drágeas de Isordil 5mg ao alcance e utilizar como
pré-medicação se necessário.
4. Administrar oxigênio suplementar.
5. Assegurar anestesia profunda.
6. Monitorar os sinais vitais.
7. Limitar a quantidade máxima de adrenalina utilizada
(máximo de 0,04mg)
8. Manter contato verbal com o paciente ao longo do
procedimento monitorando suas reações.
Infarto do Miocárdio
O infarto do miocárdio ocorre quando a isquemia resultante da
discrepância entre a demanda e o suprimento de oxigênio para a
musculatura do coração resulta em morte celular.
Obs: Procedimentos cirúrgicos devem ser adiados em pacientes
com histórico de infarto do miocárdio a menos de 6 meses.
1. Consultar o médico do paciente
2. Adiar cirurgias eletivas para depois de 6 meses
após o infarto.
3. Verificar se o paciente faz uso de anticoagulantes
(Aspirina, Varfarin, etc)
4.Utilizar o protocolo de redução de ansiedade.
(Sedação venosa ou oral)
5. Administrar oxigênio suplementar.
6. Proporcionar anestesia local profunda.
7. Monitorar os sinais vitais e manter contato verbal.
8. Limitar o uso de adrenalina a 0,04mg.
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS
Asma
A asma envolve o estreitamento episódico das vias aéreas
menores, produzindo síbilos e alterações da frequência
respiratória como resultado de estimulação química, infecciosa,
imunológica ou emocional.
1. Adiar o tratamento até que a asma esteja bem controlada e
o paciente não tenha sinais de infecções no trato
respiratório.
2. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade, mas evitando
o uso de depressores respiratórios.
3. Manter um inalador contendo broncodilatador em local
acessível.
4. Evitar o uso de antiinflamatórios não-esteroidais em
pacientes susceptíveis.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
A doença pulmonar obstrutiva crônica geralmente é
causada pela exposição prolongada a agentes irritantes
como por exemplo a fumaça do tabaco, com sintomas de
tosse crônica que produz grande quantidade de secreção e
infecções do trato respiratório.
1. Adiar o tratamento até que a função pulmonar tenha
melhorado e o tratamento seja possível.
2. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade, evitando o
uso de depressores respiratórios.
3. Se optar por administrar oxigênio suplementar, utilizar a
dose em fluxo lento.
4. Evitar manter a posição deitada da cadeira.
5. Manter um inalador contendo broncodilatador em local
acessível.
6. Monitorar os sinais vitais.
7. Agendar consultas com o paciente para o final da tarde a
fim de permitir a eliminação de secreções.
ALTERAÇÕES RENAIS
Insuficiência Renal Crônica
Pacientes com Insuficiência renal crônica frequentemente
são hipertensos, podendo possuir tempo de sangramento
aumentado, além de serem possíveis usuários de
anticoagulantes e portadores de hepatopatias.
1. Evitar o uso de drogas que dependam do metabolismo ou
excreção renal. Modificar a dose se necessário.
2. Evitar o uso de drogas nefrotóxicas tais como AINEs.
3. Marcar o procedimento cirúrgico para o dia seguinte à
diálise.
4. Consultar o médico acerca do uso de antibióticos
profiláticos.
5. Monitorar os sinais vitais.
6. Considerar a realização de teste para Hepatite B antes do
tratamento. Tomar precauções, caso não possa realizar a
sorologia para hepatite.
ALTERAÇÕES HEPÁTICAS
Insuficiência Hepática
O paciente com dano hepático grave, resultante de
doenças infecciosas ou abuso de álcool requer
considerações especiais devido a possíveis alterações na
coagulação sanguínea pela inibição dos fatores da
coagulação dependentes da vitamina K e trombocitopenia.
1. Descobrir a causa do problema hepático; se a causa for
hepatite B, tomar as devidas precauções.
2. Evitar o uso de drogas que exijam metabolização ou
excreção hepáticas.
3. Investigar os pacientes com doença hepática grave para
desordens de sangramento, com contagem de plaquetas,
TAP, TTP e Tempo de Sangramento.
ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS
DIABETES
O Diabetes Melittus é causado pela subprodução de
insulina, pela resistência dos receptores da insulina nos
órgãos periféricos aos efeitos da insulina ou por ambos.
Diabetes Melittus Tipo I: Insulino-dependente (Mais
comum em jovens)
Diabetes Melittus Tipo II: Não Insulino-dependente (Mais
comum em adultos +40 anos)
Obs: O grande problema do Diabetes é a possibilidade de
um choque hipoglicêmico durante o ato cirúrgico que pode
ocorrer rapidamente.
1. Adiar a cirurgia se o diabetes não estiver bem controlado.
2. Agendar as consultas para o início da manhã. Dividir o
atendimento em consultas curtas se possível.
4. Orientar o paciente a se alimentar normalmente antes
da consulta.
5. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade.
6. Monitorar os sinais vitais.
7. Manter contato verbal com o paciente durante o
procedimento.
8. Estar atento para os sinais de hipoglicemia (hipotensão,
fome, sonolência, sudorese, taquicardia, alteração de
humor).
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
A insuficiência adrenal pode ser causada por doenças no
córtex adrenal ou pelo uso crônico de corticosteróides. Nos
pacientes com este quadro, a capacidade de produzir
corticosteróides endógenos em um momento de estresse e
ansiedade é consideravelmente diminuída, aumentando as
chances de síncopes, hipotensão e febre durante o
procedimento cirúrgico.
Obs: Um indivíduo que recebeu 20mg de hidrocortisona ou
equivalente por 2 semanas ou mais há no máximo um
período de 1 ano é considerado suprimido.
Se o paciente faz uso frequente de corticosteróides:
1. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade.
2. Monitorar os sinais vitais.
3. Instruir o paciente a dobrar a dose usual na véspera da
cirurgia e no dia seguinte.
4. No segundo dia pós-operatório, orientar o paciente a
retornar a dose usual de costicosteróide.
Se o paciente não está em uso, mas recebeu no mínimo
20mg de hidrocortisona ou equivalente por 2 semanas ou
mais no último ano:
1. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade.
2. Monitorar os sinais vitais.
3. Instruir o paciente a tomar 60mg de hidrocortisona no dia
anterior e na manhã da cirurgia.
4. Nos 2 primeiros dias de pós-operatório, a dose deve ser
reduzida e nos 3 dias subsequentes par a 20mg. A
administração pode ser suspensa no 6º dia pós-operatório.
HIPERTIREOIDISMO
O Hipertireoidismo consiste na produção excessiva de
hormônio tireoidiano. As manifestações precoces desta
produção em excesso incluem sudorese, taquicardia,
palpitações, perda de peso e instabilidade emocional. Os
pacientes podem frequentemente desenvolver exoftalmia
(aumento dos olhos).
1. Adiar a cirurgia até que a disfunção da tireóide esteja bem
controlada.
2. Monitorar os sinais vitais antes, durante e após a cirurgia.
3. Limitar a quantidade de adrenalina utilizada durante a
anestesia.
RADIOTERAPIA
Pacientes que estão ou que tenham sido submetidos a
radioterapia na região da cabeça e do pescoço em um
período de 5 anos não deverão ser submetidos a cirurgia
com exposição de osso, devido ao risco de
osteorradionecrose. Podem estar presentes sintomas
como:
Xerostomia
Mucosite (Ardência bucal/Feridas)
Cáries rampantes
Osteorradionecrose
GRAVIDEZ
Embora não seja um estado de doença, a gravidez ainda é
uma situação na qual são necessárias considerações
especiais quando existe a necessidade de cirurgia oral,
especialmente quanto ao período de gravidez melhor para
a realização de procedimentos e medicações que devem
ser evitadas.
1. Se possível, realizar a cirurgia após o parto. Se for
necessário, realizar o procedimento no 2º trimestre de
gravidez.
2. Evitar radiografias dentárias. Se for necessário, utilizar
filmes de sensibilização rápida e vestir a paciente com
avental de chumbo adequado.
3. Evitar o uso de drogas com potencial teratogênico.
4. Evitar manter o paciente na posição deitada na cadeira
odontológica.
Drogas que possuem potencial teratogênico:
Aspirina e outros AINEs
Carbamazepina
Corticosteróides
Benzodiazepínicos
Morfina
Fenobarbital
Prometazina
Tetraciclinas
Propoxifeno
BISFOSFONATOS
Marx em 2003 descreveu pela primeira vez na literatura
científica artigo sobre Osteonecrose dos Maxilares Induzida
pelo uso de Bisfosfonatos (OMIB).
Os bisfosfonatos são drogas que interferem no mecanismo
de remodelagem e vascularização óssea. São muito
utilizados para o tratamento de osteoporose, doença óssea
de Paget, mieloma múltiplo e metástases ósseas.
A OMIB pode ocorrer em pacientes que fazem uso de
bisfosfonatos por via oral ou venosa e que por algum
motivo houve exposição óssea. (cirurgia, próteses mal
adaptadas, tórus e exostoses, etc)
Um paciente com OMIB é definido como aquele que está
ou esteve em tratamento com bisfosfonatos, apresentando
exposição óssea na região maxilofacial, sem possuir
histórico de radioterapia em cabeça e pescoço.
OBS: Pacientes que fazem uso de bisfosfonatos por via oral
ou que fizeram uso dentro de um período de 6 meses ou
por via venosa por um período dentro de 3 anos são
propensos a desenvolverem Osteonecrose dos Maxilares.
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