7/22/2019 Aula Joelho
1/17
1
LESES DO COMPLEXOARTICULAR DO JOELHO
Profa. Fernanda Pasinato
Complexo Articular do JoelhoAnatomia e Biomecnica do Complexo Articular
Articulao sinovial tipo
Gnglimo ou Dobradia
Estruturas sseas
Fmur distal
Tbia proximal
Patela
Articulaes
Tibiofemoral (medial elateral)
Femoropatelar
Cndilo medial mais longo e um lateral que seapresenta mais saliente em sua face anterior ecom maior superfcie articular para a patela
Complexo Articular do JoelhoBiomecnica tibio femoral na flexo e extenso
Mecanismo de Travamentoou Parafuso
Sem suporte do pesocorporal
Flexo: RM da tbia
Extenso: RL da tbia
Mecanismo de travaou aparafusar
Ocorre devido ao cndilo lateral (menor) terminar seumovimento antes do medial (maior).
A tbia faz rotao lateral (RL) sobre o fmur nos ltimos30 da extenso em cadeia aberta.
Esta rotao automtica, levando a uma posio deestabilidade.
Complexo Articular do JoelhoBiomecnica tibio femoral na flexo e extenso
Mecanismo de Travamento ouParafuso
Com suporte do pesocorporal
Flexo: rolamento posterior edeslizamento anterior doscndilos femorais
Extenso: rolamento anterior edeslizamento posterior
ROTAO MEDIAL DO
FMUR- mecanismo deaparafusar
7/22/2019 Aula Joelho
2/17
2
Poro posterior do plat tibial medial maisbaixa e o cndilo medial maior.
Com o p fixo no solo, fmur faz uma RI e ocndilo medial acomoda-se na parte mais baixado plat tibial, garantindo a estabilidade daarticulao
MECANISMO DE DESTRAVAMENTO
Musc. POPLTEO
Cadeia Aberta: tbia faz RI no incio da flexo Cadeia Fechada: fmur faz RE no incio da flexo
BURSAS DO JOELHO JOELHO - LIGAMENTOS
Lig. Colateral Lateral (f ibular)
Lig. Colateral Medial (tibial)
Lig. Cruzado Anterior
Lig. Cruzado Posterior
MSCULOS
Extenso:
Reto Femoral,
Vasto Lateral, VastoLateral Oblquo
Vasto Medial, VastoMedial Oblquo
Vasto Intermdio
Tensor da Fscia Lata
Flexo:
Semitendneo,
Semimembranceo
Bceps da Coxa
Poplteo
Sartrio, Grcil eGastrocnmio.
MSCULOS
Rotao Interna:
Poplteo
Semitendneo
Semimembranceo
Grcil
Sartrio
Rotao Externa:
Bceps Femoral Cabea curta
Cabea longa
7/22/2019 Aula Joelho
3/17
3
ENTORSES
Grau I: microrupturas, porm no apresentafrouxido. Ligamento sensvel;
Grau II: ruptura parcial com certa frouxido aoteste clnico. Sensibilidade, hemorragia e dor aoteste clnico;
Grau III: ruptura total, com frouxido importanteao teste clnico. Possivelmente associada ruptura de outros ligamentos e cpsula. A dor gte menor em relao aos anteriores
JOELHO - LIGAMENTOS
Lig. Colateral Medial
Resiste ao valgo Resiste a excessiva extenso do joelho
Resiste a rotao axial
Mecanismos de Leso:
Impacto lateral >>> estresse em Valgo
com simultnea RL da tbia fixa no solo, emtorno de 30 graus de flexo
Leso do ligamento colateral medial
LOCALIZAO DA LESO
Leso do ligamento colateral medial
ASPECTOS CLNICOS
normalmente no h derrame articular,mas edema na face medial do joelho
> espasmo dos isquiotibiais flexo dojoelho marcha com muletas
ENTORSE LCM: TRATAMENTOCONSERVADOR
PP em rupturas isoladas
Entorses grau I e II: imobilizao (at 1 sem nograu I e de 1-2 sem no grau II) e sustentao depeso quando tolerado.
Entorse grau III: rtese articulada (0-90) por 4-6semanas para controle do estresse em valgo.Uso de muletas por 3 sem descarga de peso.
PRICE e modalidades anti-inflamatrias
Isometria quadrceps
Elevao da perna reta (ESLR)
Exerccios de ADM indolor: deslizamentocalcanhar na mesa e parede
Bicicleta ergomtrica
Exerccios ativos e FT CCA flexo e extenso
Exerccios FT CCF
Propriocepo e pliometria
ENTORSE LCM: TRATAMENTOCONSERVADOR
7/22/2019 Aula Joelho
4/17
4
JOELHO - LIGAMENTOS
Lig. Colateral Lateral
Resiste ao varo
Resiste a extenso do joelho
Resiste a rotao axial
Mecanismos de Leso:
Impacto medial >>> Cargas em Varo
A leso isolada do LCL = trauma direto em varosobre o aspecto medial do joelho com a tbiafixa no solo (atletas de luta)
Leso do ligamento colateral lateral
ANATOMIA
LCL mais curto queo LCM
menor movimentaoda tbia no lado
lateral
ENTORSE LCL: TRATAMENTOCONSERVADOR
Leso isolada rara (maior estabilidade), gte naporo ligada cabea da fbula;
Ruptura total geralmente associada ruptura dacpsula e LCP;
Estalido e dor lateral imediata;
Reabilitao semelhante LCM; Entorses grau I e II podem manter certa
instabilidade, ocasionalmente podem sercapazes de praticar esportes.
LCP
Lig. Cruzado Posterior
Resiste a excessiva translao posterior da tbiaou translao anterior do Fmur.
Algumas fibras ficam tensas durante a
extenso completa.
Algumas fibras ficam tensas a extremosmovimentos de varo, valgo e rotao axial
LCP
Mecanismos de leso:
Hiperextenso violenta do joelho
Hiperflexo do joelho
Mecanismo de Gaveta Posterior
Rotaes
JOELHO - LIGAMENTOS
Lig. Cruzado Anterior
Resiste a excessiva TRANSLAO ANTERIORDA TBIA OU TRANSLAO POSTERIOR DOFMUR.
Limita a HIPEREXTENSO
Resiste a extremos movimentos de varo,
valgo e rotao axial
7/22/2019 Aula Joelho
5/17
5
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOREstabilidade ntero-posterior
BIOMECNICA
1- Controlador primrioda translao anteriorda tbia em relaoao fmur
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOREstabilidade ntero-posterior
BIOMECNICA O quadrceps gera translao
anterior do LCA, tensionando oLCA. IQT atuam junto com LCApara impedir esse deslocamento
Leso LCA = FT IQT
Leso LCA= FT Quadrcepscuidando a tenso excessiva noenxerto do LCA.
90-60 graus de flexo, a tbia notranslada anterior em CCA, masnos ltimos graus de extensosim!
Relao entreLCA,
quadrceps eisquiotibiais
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOREstabilidade ntero-posterior
BIOMECNICA
2- Controla a quantidadede deslizamento erolamento dos cndilos
femorais sobre a tbia
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOREstabilidade ntero-posterior
BIOMECNICA
A perda de funo do LCAleva a um excessivorolamento dos cndilosfemorais, resultando emum contato anormalposterior entre a tbia e ofmur = estresse nocorno posterior domenisco = leso meniscal
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOREstabilidade ntero-posterior
BIOMECNICA
3- Controlador primrio da hiperextenso do joelho
LCA tenso= nenhuma hiperextenso
Frouxido fisiolgica do LCA= Hipextenso
Leso do LCA= hiperextenso anormal
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOREstabilidade rotatria
BIOMECNICAAtua como um controlador
secundrio da rotao medial,mais do que da rotaolateral, principalmente quandoo joelho est em extensocompleta (Beynnon et al,1997; Matsumoto et al, 2001)
OBS: estresse no LCA durante arotao medial da tbia emCCA (Fleming et al, 2001)
7/22/2019 Aula Joelho
6/17
6
P fixo ao solo
Semiflexo de joelho
Abduo do quadril
Aumento do valgo
Rotao externa detbia
LCA +LCM+menisco Medial
P Fixo ao solo
Hiperextenso dejoelho
Rotao Interna
LCA + LCP
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIORMecanismo de leso
A importncia notratamento da lesesdo LCA, no apenas recuperar aestabilidade do
joelho, mas tambm,evitar a degeneraoarticular, cujo estgiofinal aOSTEOARTROSE.
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIORLeso do LCA
Fatores a serem levados em conta antes dotratamento:
- Tempo de evoluo;- Se j existe leses degenerativas;- Possveis leses associadas;- Idade do paciente;- Sexo;- Atleta ou no;- Cirurgias prvias;- Dependncia do LCA.
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIORLeso do LCA
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIORLeso do LCA
- LESES AGUDAS: tratamento inicial
- P ( Protection)
- R ( Rest)
- I ( Ice)
- C ( Compression)
- E (Elevation)
7/22/2019 Aula Joelho
7/17
7
Modalidades teraputicas
Descarga inicial: caso necessrio, imobilizaode conforto nos 1s dias. Muletas atrecuperao extenso total e marcha sem flexo
Ganho de ADM completo e imediato;
Quando paciente sem dor e ADM completa,iniciamos fortalecimento muscular dosisquiotibiais e quadrceps, dando mais nfaseaos isquiotibiais.
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIORLeso do LCA
Tratamento Conservador: Leso LCA
Sries de contraes para quadrceps
Exerccios isotnicos de flexo-extenso com a melhorada ADM
Exerccios em CCA de FT quadrceps (90-60) durante8-12 semanas
nfase no FT de ISQUIOTIBIAIS
e GASTROCNMIO Exerccios em CCF: < translao
anterior da tbia, > controleneuromuscular = co-contrao=estabilizao DINMICA
TRATAMENTO CONSERVADOR
Paciente deve ser submetido a fortalecimento muscularda coxa, com nfase nos isquiotibiais.
Disposio para modificao de atividades, praticandoapenas as que no causem stress no LCA, como porexemplo NATAO e CICLISMO.
PROIBIDO toda atividade que requer saltos, corrida commudana de direo, tores e giros.
Essas medidas no garantem ao paciente um joelhoestvel, e nem mesmo evita a progresso da
degenerao articular.
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIORLeso do LCA Quando Operar?
Quando paciente estiver sem dor;
Quando ADM for completa;
+/- 2 a 3 semanas aps a leso para evitarARTROFIBROSE.
7/22/2019 Aula Joelho
8/17
8
RECONSTRUO CIRRGICA: artroscpica
RECONSTRUO E REABILITAO RECONSTRUO E REABILITAO
Enxerto de Semitendneo e Grcil Enxerto de Tendo Patelar
Reconstruo intra-articularconsideraes Enxerto de STG:
- no interfere no mecanismo extensor = reabilitao menos dolorosa
- incorporao do enxerto ao osso mais demorada.
Enxerto TP
- Interfere no mecanismo extensor = + dolorosa- incorporao do enxerto-osso mais rpida= possibiita
uma fisioterapia mais agressiva
- Porm, h RISCO de fratura da patela e ruptura do t.patelar.
Reconstruo Cirrgica do LCA
Perfurao do tnel tibial
Passagem do enxerto
Reconstruo Cirrgica do LCA
Final da Reconstruo
Vdeo educativo da reconstruo:http://www.youtube.com/watch?v=q96M0jRqn7k
Remodelamento do Enxerto
Perodo de Necrose do Enxerto: 6 semanas.
Perodo de Revascularizao: 8-16 semanas
Perodo de Remodelao: 16 semanas
36 semana aps (9 meses) fora mxima do
colgeno.
Perodo de revascularizao: maior
vulnerabilidade ruptura do enxerto
7/22/2019 Aula Joelho
9/17
9
49
FORTALECIMENTO DO
QUADRCEPS SEM
CAUSAR STRESS
EXCESSIVO NO LCA
Princpios importantes da reabilitao
aps a reconstruo
Reconstruo Cirrgica do LCA
50
Cadeia Cintica Aberta (CCA)
X
Cadeia Cintica Fechada (CCF)
EXERCCIOS EM CCF SO MAIS SEGUROS
Henning et al (1985) e Bynum et al (1995)
Reconstruo Cirrgica do LCA
Atividade Porcentagem de strain
Extenso do joelho 2.8
Extenso do joelho resistida 3.8
Extenso isomtrica resistida 15 4.4
Extenso isomtrica resistida 30 2.0Extenso isomtrica resistida 60 0.0
Extenso isomtrica resistida 90 0.0
Beynnon et al (1997)
Reconstruo Cirrgica do LCA Aps Reconstruo Cirrgica
Complicaes:
Artrofibrose: geralmente ocorre em pacientes que fazema reconstruo na primeira semana aps a leso.
Tendinite patelar: geralmente por erro na progressodas fases de reabilitao.
Fratura da patela 2 a 6% de falha e ruptura ps op. do tendo patelar TVP Limitao da extenso se exceder 10 graus, leva a
claudicao permanente. Pode ser causada porespasmo dos isquiotibiais, cicatriz capsular...
Aps Reconstruo Cirrgica
Complicaes:
Limitao da flexo por aderncia da patela,fibrose do Vasto intermdio e retrao do retofemoral. Erro tcnico de feitura dos tneis.
Patela baixa; Dor patelo-femoral (caso no seja iniciado
mobilizao da AFP imediatamente) Fraqueza muscular do quadrceps ( evitada com
orientaes pr-op);
REABILITAO PO LCA
7/22/2019 Aula Joelho
10/17
10
FASE I - 1 ao 7 dia ........ Fase de ps-operatrio imediatoFASE Ia Fase Hospitalar 1 e 2 dia
FASE Ib Fase Ambulatorial 3 ao 7 dia
FASE II 2 a 6 sem. ..... Fase de proteo primria/
deambulao
FASE III - 6 12 sem. .. Fase de proteo moderada
FASE IV - 4 ao 5 ms ....... Fase de fortalecimento
FASE V - 6 ms ............ ...... Fase de atividade livre
FASE VI final do 6 ms .. Retorno ao esporte
PR OPERATRIO
2 a 3 semanas
OBJETIVOS:
Diminuio da dor e edema
Recuperar a ADM (0 90)
Melhora dos padres da marcha
Manuteno da musculatura
OBJETIVOS:
Diminuio da dor e edemaGanho de ADM
Preveno de deformidades
FASE I - 1 e 2 dia
Fase de ps-operatrio imediato
FASE I - 1 e 2 dia
Fase de ps-operatrio imediato
COM DRENO
FASE I - 1 e 2 dia
Fase de ps-operatrio imediato
APS A RETIRADA DO DRENO
CPM Movimentador Passivo Contnuo
7/22/2019 Aula Joelho
11/17
11
FASE I - 1 e 2 dia
Fase de ps-operatrio imediato
APS A RETIRADA DO DRENO ORIENTAO:
Sustentao do peso com muletas (Sustentao parcialdurante 2 semanas, evoluindo para total conformetolerado)
Deixar muletas qdo edema for mnimo e a extensocompleta (entre 2-6 sem)
Subir e descer escadas
Arco de movimento 90
Controle de dor e edema - crioterapia
FASE I - 2 dia P.O.
Alta hospitalar
OBJETIVOS:
Diminuio da dor e edema
Ganho de ADM 0 - 90 Iniciar o despertar do quadrceps
Treino de marcha com muletas
FASE I - 3 ao 7 dia
Fase de ps-operatrio ambulatorial
FASE I - 3 ao 7 dia
Fase de ps-operatrio ambulatorial
FASE I - 3 ao 7 dia
Fase de ps-operatrio ambulatorial
NMES: FES ou Corrente Russa
FASE I - 3 ao 7 dia
Fase de ps-operatrio ambulatorial
GANHO DA EXTENSO
7/22/2019 Aula Joelho
12/17
12
FASE I - 3 ao 7 dia
Fase de ps-operatrio ambulatorial
GANHO DA FLEXOFASE II - 2 6 semana
Fase de proteo primria
EE na 4 sem.
Mini agachamento 0 - 40
FASE II - 2 6 semana
Fase de proteo primria
FASE II - 2 6 semana
Fase de proteo primria
FASE II - 2 6 semana
Fase de proteo primria
FASE II - 2 6 semana
Fase de proteo primria
Ft ISQUIOTIBIAIS QUADRCEPS EM CCF
7/22/2019 Aula Joelho
13/17
13
CONDUTA:
Mecanoterapia p/ IQT e quadrceps em
CCF e exerccios para quadril
Exerccios para ADM acima de 130
Elptico
Propriocepo
FASE III - 6 12 semana
Fase de proteo moderada
Apoio unipodal 10 semana
Controle Neuromuscular/Propriocepo
Iniciar equilbrio com treino de apoio unilateral
quando tolerar descarga de peso completa semdor.
Progredir para espuma (colchonete) e adicionarperturbaes de equilbrio executadas peloterapeuta
Ganho de ADM
CONDUTA:
Bicicleta ou Elptico p/pr aquec.
Manter mecanoterapiaCCF
Iniciar ex. de contraoexcntrica dequadrceps em CCA45 - 90
FASE IV - 4 ao 5 ms
Fase de fortalecimento
90 a 45 de flexo - estresse seguroCCA + Carga
CONDUTA:
Elptico com carga progressiva(cardio)
Propriocepo intensificando comgesto esportivo
Pliometria clssica e no leg press(16)
FASE IV - 4 ao 5 ms
Fase de fortalecimento
7/22/2019 Aula Joelho
14/17
14
OBJETIVOS:
Fortalecimento muscular global
Alongamento geral
Condicionamento cardiorespiratrio
Propriocepo especfica do esporte
FASE V - 6 ms
Fase de atividade livreCONDUTA:
Fortalecimento de MMII em CCF e
CCA
Trabalhos aerbios e anaerbios
Corrida com mudana de direo
Prtica do gesto esportivo
FASE V - 6 ms
Fase de atividade livre
Retorno corrida -4.3 meses (mdia de 6 semanas12 meses)
Retorno para saltos -6,5 meses (mdia 3
12 meses)Retorno aos esportes leves - 5 meses (media 39 meses)Retorno aos esportes moderados - 5.8 meses (media de 49
meses)Retorno aos esportes vigorosos- 8.1 meses (media de 418
meses)
Questionrio internacional de ortopedistas e fisioterapeutas LESES MENISCAIS
MENISCOS
Fibrocartilagem
Altamente avascular, exceto prox. a suainsero perifrica
Funes:
Aumentar a congruncia articular
Diminuir a presso sobre a cartilagem
Absorver impacto
Auxiliar na estabilizao
Limitar a hiperflexo e hiperextenso
Movem-se para posteriordurante a FLEXO
InseresMenisco M Semimembranceo
Menisco L - Poplteo
7/22/2019 Aula Joelho
15/17
15
MENISCOS MENISCOS
Menisco medial = > incidncia de leses
Menisco lateral = mais mvel durante omovimento do joelho
Ligamentos com a tbia e cpsula
MENISCOS
Mecanismos de Leso:
Foras de compresso
Foras de tenso
Foras de cisalhamento
Cargas combinadas: flexo-rotao / extenso-rotao
Mais comum= combinao de apoio de peso eRI/RE durante a extenso ou flexo do joelho
Quadro Clnico LESO MENISCAL
Dor na interlinha articular
Efuso articular: 48-72h
Pode haver dor com sensao de falseio
Travamento entre 10-30 de flexo = indicaruptura menisco medial
Travamento em 70 ou mais = indica rupturaporo posterior do menisco lateral
Teste de McMurray positivo
Leses de Menisco
Longitudinal (em ala de balde)Horizontal
ObliquaRadial
7/22/2019 Aula Joelho
16/17
16
REABILITAO
Leses de Menisco
Tratamento
Tratamento no-cirrgico
Meniscectomia parcial
Reparo do menisco
Transplante do menisco
Meniscectomia parcial
Controle de dor e edema
Deambulao com muletas (1-3 dias)
ADM
Fora: ESLR, quadrceps, CCA e CCF
Exerccios Funcionais: cerca de 2 sem
Reabilitao Ps Operatria: Reparo doMenisco e Transplante
Proteger reparo ou enxerto:
Evitar final da ADM emflexo
Evitar descarga de pesoem flexo
Evitar exerccios resistidos de isquiotibiais=
compresso e deslocamento meniscal
Reabilitao Ps-Operatria
OBJETIVOS
Minimizar dor e edema
Restabelecimento de ADM
Restabelecimento de fora
Reestabelecer a funo
Reabilitao Ps-Operatria
Brace de Reabilitao:
Travado em extenso por 2semanas
Destravar vrias vezes duranteo dia para trabalhar a ADM
Descarga de peso parcial commuletas
Parar de usar brace depois
de 4 semanas
7/22/2019 Aula Joelho
17/17
Reabilitao Ps-Operatria
Descarga de Peso:
Parar uso de muletas 4-6 semanas aps acirurgia se:
Extenso ativa completa
90 flexo de joelho
Sem ou mnima quantidade de edema
Reabilitao Ps-Operatria
ADM:
0 a 90 com brace por 4 semanas
Gradualmente aumentar a flexo alm dos90 depois de 4 semanas
Reabilitao Ps-Operatria
Marcos da ADM:
Extenso completa:1sem.
90 de flexo:4 sem. para reparo de menisco6 sem. para transplante de menisco
8-10 sem. a diferena de flexo com o ladono envolvido deve ser no mximo de 10
Reabilitao Ps-Operatria
Exerccios para oQuadrceps:
Isomtricos
ESLR Exerccios em CCA
Reabilitao Ps-Operatria
Exerccios em CCF
0-45 de 4-6 semana
6-8 semanas progredir at75 com resistncia deacordo com tolerncia
Reabilitao Ps-Operatria
Retorno ao Esporte:
Reparo de Menisco: 3 a 4 meses se osobjetivos forem atingidos
Transplante de Menisco: esporte de baixa a moderada intensidade 6
a 9 meses se os objetivos forem atingidos
Retorno integral 9 a 12 meses.
Top Related