Disciplina: Urgência e Emergência
Tema: Sangramento Gastritestinal Hemorragia Digestiva
AULA 14
Profª Wilza Pinto
• Sangramento Gastritestinal/ Hemorragia digestiva
• A hemorragia digestiva constitui um tema importante, por tratar-se de emergência médica, independentemente da faixa etária estudada, relacionando-se, ainda hoje, a expressivos índices de morbidade, mortalidade e internações com alto custo diário.
• Sangramento digestivo alto (SDA) constitui emergência associada ao trato gastrintestinal, com taxa de mortalidade que varia de 10% a 14% (primeiro evento) e chega a 28% em pacientes hospitalizados com re-sangramento.
• O sangramento gastrointestinal é a perda de sangue a partir de qualquer órgão do trato digestivo (esôfago, estômago, intestino delgado e intestino grosso).
• É um sintoma do distúrbio gastrintestinal (GI) inferior ou superior, que pode ocorrer em qualquer ponto do tubo alimentar.
• Ele pode ser evidente nas fezes ou vômitos , bem com oculto (escondido).
• A hemorragia digestiva ( perda de sangue pelo tubo digestivo ) é uma manifestação de muitas doenças do aparelho digestivo, e é uma causa frequente de ida à urgência dos hospitais quando a hemorragia é aguda.
• Sua incidência pode estar relacionada a traumatismo em qualquer ponto ao longo do trato gastritestinal, a erosão ou úlceras, à ruptura de uma veia distendida, como varicosidade esofagiana ou gástricas, gastrite, doença intestinal inflamatória como colite ulcerativa crônica e infecção bacteriana.
• Certas pessoas que vomitam muito, como por exemplo, aquelas que bebem demais, podem ser surpreendidas por eventual vômito com sangue vivo. A causa disto são as chamadas fissuras de Mallory-Weiss, que são pequenas lacerações (rachaduras) longitudinais da mucosa da junção do esôfago com o estômago, causadas pela excessiva pressão nesses órgãos, durante o vômito.
• Um certo tipo de gastrite, a Gastrite Erosiva, pode causar sangramento, geralmente em volumes variáveis. É causada principalmente pelos remédios antinflamatórios, incluindo a aspirina, e por situações graves como politraumatismos, grandes queimaduras e outras doenças que levam um paciente a um Centro de Tratamento Intensivo
• Divertículos (geralmente do intestino grosso), hemorróidas e fissuras anais são também causas muito freqüentes de sangramento anal, os dois últimos, geralmente de pequeno volume.
• A magnitude do sangramento nem sempre está relacionada à etiologia, mas ligada principalmente à idade do paciente, às comorbidades e ao uso prévio de medicamentos lesivos à mucosa ou anticoagulantes.
• Certas pessoas que vomitam muito, como por exemplo, aquelas que bebem demais, podem ser surpreendidas por eventual vômito com sangue vivo. A causa disto são as chamadas fissuras de Mallory-Weiss, que são pequenas lacerações (rachaduras) longitudinais da mucosa da junção do esôfago com o estômago, causadas pela excessiva pressão nesses órgãos, durante o vômito.
• As alterações vasculares chamadas angiodisplasias ou ectasias vasculares são modificações das veias e artérias na mucosa de qualquer parte do trato digestivo e que podem causar sangramento pela boca ou pelas fezes, sendo esse último bem mais comum.
A hemorragia digestiva pode ser classificada em:
Hemorragia digestiva alta quando atinge laringe, esôfago e estômago, ocorre perda de sangue nos órgãos localizados mais acima do abdômen, o sangue pode escorrer para dentro ou para fora do tubo digestivo. Elas podem ser causadas por perfuração, úlceras e gastrites.
• É cinco vezes mais freqüente que a hemorragia digestiva baixa e tem mortalidade aproximada de 5%
Etiologias Úlcera duodenal – 31,4% Varizes esofágicas – 24,3% Úlcera gástrica – 15% Risco e grau de sangramento 20-30% dos pacientes
hospitalizados; 50% de mortalidade; 70% de ressangramento em 2 anos.
Hemorragia digestiva baixa
Quando atinge o duodeno e os intestinos. Uma infecção no intestino, hemorróidas ou uma pequena fissura anal podem ser as causas de uma hemorragia digestiva baixa. Ela pode ser vista quando o indivíduo encontra sangue no papel higiênico ou no vaso sanitário ou uma sensação de ardor no ânus após defecar.
• Úlcera gástrica ou duodenalAs úlceras gástricas ou duodenais são causadas principalmente pelo uso crônico de anti-inflamatórios/ou infecções pelo H. pylori (Helicobacter pylori).O sangramento por uma úlcera pode ser pequeno o suficiente para o doente não reparar alterações nas fezes, caindo naquele grupo que apresenta anemia sem sangramento evidente. Pode também se apresentar com sangramento vultuoso, inclusive com vômitos sanguinolentos.
• Diverticulose:
É uma protusão da parede do intestino. São pequenos sacos, semelhantes a dedos de luvas, que ocorrem principalmente na parede do cólon por enfraquecimento da musculatura do mesmo.
• Câncer do intestino
Alguns sinais podem indicar um maior risco de sangramento neoplásico: fezes em fita, ou seja, com diâmetro pequeno, alterações dos hábitos intestinais como constipação intestinal de início recente, emagrecimento associado a anemia em doentes idosos, etc...
A presença de sangue em algumas ocorrências deve ser observadas:
• Vômito: se estiver vermelho, indica que a lesão localiza-se na parte superior do esôfago . (Hematêmese)
• Fezes: sugere lesão do reto ou cólon distal (enterorragia). Misturado com o sangue escuro (a parte elevada do cólon e intestino delgado com as fezes), cor borra de café.
Sinais e sintoma:
Hematêmese: vômitos com sangue, podendo ser de cor vermelho vivo ou com aparência borra de café (sangue que permaneceu por mais tempo no estômago).
• Os sangramentos do esôfago, estômago e duodeno (primeira porção do intestino, em seguida do estômago), causam ou hematêmese (vômito com sangue) ou melena (fezes pretas).
Melena: fezes escura de coloração vinho-acastanhado, de consistência espessa, viscosa e de odor fétido característico, indicando sangramento no trato gastritestinal superior.
Enterorragia: eliminação de sangue vivo pelo reto. Sangue vermelho vivo, que pinga no vaso e suja de vermelho o papel higiênico é mais freqüentemente causado por hemorróidas .
Sangue oculto nas fezes: imperceptível a olho nu, sendo descobertos apenas por sintomas de anemia detectado por exame laboratorial.
Hipotensão: queda da pressão arterial
Hipovolemia: diminuição do sangue circulante
Coma: devido a perda de sangue.
Avaliação Diagnóstica
• O médico usualmente consegue concluir através do histórico do paciente e do exame clínico, se realmente ocorreu o sangramento e suas causas mais prováveis.
• A elaboração de um histórico detalhado, com informações consistentes sobre o cliente pode indicar alteração do padrão intestinal, presença de dor ou hipersensibilidade, ingestão recente de alimentos que surgiram mudança na coloração das fezes, como beterraba, consumo de alcool 3 uso de medicamentos como aspirina.
• Todo sangramento digestivo deve ser investigado por um médico. Sangramentos pequenos, sem outros sintomas, podem ser vistos no ambulatório, com consulta marcada
• Já hemorragias maiores necessitam atendimento médico de urgência, pois, além de causarem muito mal-estar, podem representar grave risco de vida.
• Casos graves necessitam reposição endovenosa de líquidos e de sangue. Muitas vezes, é necessária a endoscopia de urgência para tentar interromper o sangramento, que pode realizar ligadura do vaso sangrante.
• A realização do hemograma completo pode é necessário para investigar principalmente hematócrito e hemoglobina.
• A endoscopia é realizada para visualização direta da mucosa.
• Exame de fezes para detectar e esclarecer a presença de sangue oculto.
• Colonoscopia, observar diretamente o revestimento interior do intestino numa extensão maior
Reposição Volêmica
• A intensidade da ressuscitação deve ser proporcional à gravidade do sangramento.
• Após a obtenção de dois acessos venosos calibroso, a reposição rápida de volume com cristalóides (solução fisiológica 0,9%) deve objetivar a normalização dos sinais vitais e dos parâmetros hemodinâmicos do paciente.
• Aqueles com instabilidade hemodinâmica devem ser preferencialmente monitorados em ambiente de terapia intensiva.
• A transfusão de concentrado de hemácias tem como objetivo a manutenção do hematócrito em torno de 30% em idosos, enquanto valores de 20% a 25% podem ser bem tolerados em indivíduos jovens e saudáveis, exceto em situações de instabilidade hemodinâmica ou sangramento persistente.
Assistência de Enfermagem
• Monitorar rigorosamente sinais de choque• Providenciar acesso venoso com agulha de grosso calibre
para coleta de sangue para exames de hematócrito, hemoglobina, ABO-RH e prova cruzada.
• Realizar reposição volêmica através de hidratação e hemoterapia conforme prescrição médica.
• Monitorar sinais vitais, gasometria,• Fazer balanço hídrico: registrar ingestão, infusão e eliminação
de líquidos.• Administrar oxigênio umidificado por meio de máscara,
visando aumentar o volume no gás arterial
• Explicar o paciente os procedimentos a serem executados, para diminuir seu temor e ansiedade e obter sua coloração.
• Conforme prescrição médica passar SNG, monitorar volume drenado e observar suas características, realizar lavagem gástrica.
• Passar SVD sob prescrição médica para medir a quantidade de urina eliminada.
• Pacientes inconscientes e sem sonda nasogástrica devem ser colocados em decúbito lateral para prevenir a aspiração de vômitos.
• Observar sempre a origem e as características do sangramento (cor, odor, volume e textura) para auxiliar no diagnóstico e na avaliação da evolução.
Prevenção
• A prevenção do sangramento gastrointestinal é feita principalmente através da prevenção das doenças causadoras das hemorragias.
• No caso específico do sangramento por varizes de esôfago, novos episódios podem ser evitados através de tratamentos endoscópicos preventivos ou pelo uso de remédios.
• Além disso, o uso cuidadoso e sob orientação médica de anti-inflamatórios é outra importante forma de prevenção. Esse tipo de medicação, aparentemente simples, amplamente usada e vendida sob diversos nomes comerciais, é uma causa importante e grave de hemorragia digestiva que pode ser evitada
• Os antiácidos são agentes de primeira linha na prevenção de úlceras nervosas e hemorragia gastrintestinal em pacientes criticamente doentes, sendo igualmente eficaz à cimetidina no tratamento de úlcera duodenal.
• Em um estudo realizados em pacientes criticamente enfermos, antiácidos administrados profilaticamente para manter o pH gástrico acima de 3,5, diminuiu a incidência de
hemorragia digestiva aguda.
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