Atenção Primária à Saúde Princípios e Prática
Gustavo GussoMédico de Família e Comunidade
Professor da Disciplina de Clinica Geral da [email protected]
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Dinâmica
D. Maria tem 62 anos é diabética e hipertensa há pelo menos 7 anosmas há 3 anos não vai ao médico. Acordou um dia com dor nascostas e resolveu procurar a Unidade de Saúde. Chegando lá foiorientada a retornar na sexta feira para marcar uma consulta paraa semana seguinte. Ela fez isso e na segunda feira estava diantedo médico de família da sua área. Queria um encaminhamento aoortopedista. O médico lhe sugeriu experimentar usar paracetamoldurante 10 dias e retomar o tratamento da pressão e diabetes alémde fazer novo papanicolau e mamografia. Sugeriu também exameslaboratoriais e uma consulta de rotina com o oftalmologista. Osexames foram colhidos pelo enfermeiro da equipe na semanaseguinte. Em um mês o paciente retornava ao médico de famíliacom o resultado dos exames de sangue e o controle da pressãorealizado semanalmente. Tanto a diabetes quanto a pressão altaestavam mal controladas.
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DinâmicaO médico de família alterou a dose dos medicamentos prescritos na
consulta anterior e orientou nova sequência de controle de pressão e novo exame laboratorial em 3 meses. Nesse meio tempo foi chamada para o oftalmologista, para a mamografia e fez o papanicolau com a auxiliar de enfermagem da unidade. Enquanto aguardava o período determinado pelo médico de família para fazer novos exames perdeu o genro assassinado pela polícia e ficou extremamente abalada. Procurou o médico de família para “pedir um calmante”. Por causa deste episódio, atrasou a coleta do exame em 2 meses mas procurou não se descuidar do uso dos medicamentos. Passados 5 meses da última consulta colheu novos exames com a mesma enfermeira e voltou ao médico de famíliaem seguida para retomar o tratamento da pressão e da diabetes. Segundo relatou ao médico de família, o oftalmologista dissera que sua vista estava “ok” embora tenha começado uma catarata que não tinha que operar naquele momento. Aproveitou para queixar-se de dor na perna esquerda quando caminhava. Os exames laboratoriais haviam melhorado consideravelmente mas o médico de família detectou um pulso diminuído no membro inferior esquerdo e solicitou USG Doppler.
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Dinâmica
Finalmente realizou o USG Doppler com um radiologistaespecializado neste tipo de exame que mostrou uma obstrução na altura da região poplítea. Após mostrar ao médico de família, ele resolveu encaminhar ao cirurgião vascular para uma avaliação e orientou espaçar os retornos já que havia adquirido um controle aceitável da pressão e da diabetes. A paciente esperou 4 meses e finalmente conseguiu o cirurgião vascular. Enquanto aguardava este exame teve um quadro de gripe prolongado e procurou novamente o médico de família da unidade tendo sido atendido por ele no acolhimento. A paciente retornou no Cirurgião Vascular que sugeriu programar cirurgia. A paciente ficou assustada e decidiu procurar novamente o médico de família. Combinaram que tentariam o tratamento clinico através do controle da DM2 e da HAS além de cuidados gerais com as pernas a fim de tentar evitar a cirurgia. Após 2 anos de seguimento e mais 6 consultas se encontra bem, sem lesão nos membros e com controle clinico da dor na perna esquerda.
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Dinâmica
Personagens:1. Paciente2. Médico de família e
comunidade 3. Auxiliar de enfermagem 4. Cirurgião vascular 5. Enfermeiro6. Oftalmologista 7. Radiologista especializado
em Mamografia 8. Radiologista especializado
em USG Doppler
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Topicosl Atenção Primária à Saúde
l Sistemas de Saúde
l Gestão da Prática
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APS X MFC x PSFl APS = atenção primária à saúde
“LUGAR”l MFC = Medicina de Família e Comunidade
Especialidadel PSF – Programa Saúde da Família
Estratégia de Estado
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Generalistal Ideal: atende sem distinção de órgão, faixa
etária ou sexo não ficado na doença• Sem especialidade• Internista + GO + pediatra
l Real: porta de entrada/ primeiro contato do sistema
l http://www.youtube.com/watch?v=gLaLlOv8ZgI&feature=youtube_gdata_player
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Definição de APS:l “Atenção de primeiro contato. Continua,
global e coordenada que se proporciona à população sem distinção de gênero, ou enfermidade, ou sistema orgânico” (Starfield, 1994, pág. 1)
l Problemas freqüentes (não simples)
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Atenção Primária à Saúde (APS) X Atenção Básica (AB)
“A Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.”(Ministério da Saúde, http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/pub_assunto/atencao_bas.htm, acessado em 20/02/04)
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APS x AB: Nomenclatura
1. AB X Atenção Avançada?2. Atenção Primária X Atenção Secundária?3. Atenção Fundamental4. Atenção Essêncial5. Atenção Primordial
03/10/2012 Gustavo Gusso 13
APS x AB
Quando a proposta do per capita foi elaborada, ela precisava de um nome. A equipe da SAS, com alguns colaboradores externos, ouviu muitas opiniões de gestores e formuladores do setor saúde. Havia uma advertência clara de que o termo “atenção primária” fazia relação com os pacotes assistenciais reducionistas impostos pelas agências internacionais às regiões em desenvolvimento e que, portanto, qualquer proposta de “piso de atenção primária” poderia ser imediatamente rejeitada pela nomenclatura. (Memórias da Saúde da Família no Brasil, 2010)
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APS x AB: Tipos
l Cesta restrita
l Ambulatório/ nível de atenção
l Comprehensive care – Barbara Starfield
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Princípios da APS: Confusões
l Primeiro nível do sistema: complexo mas com baixa densidade tecnológica(não se deveria usar baixa complexidade)
l Problemas freqüentes (não simples)l Problemas não diferenciados/ incertos
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Pérolas da APS/MFCl “Quem sabe UTI sabe trabalhar em posto”l “MF é o clinico geral antigo que ia na casa
das pessoas”l “MF é aquele que não se especializou em
nada”l “MF é uma nova especialidade no Brasil”l “Qualquer um pode ser médico de posto
porque só atende doença simples e comum”
l “Ninguém pode saber tudo”03/10/2012 Gustavo Gusso 17
03/10/2012 Gustavo Gusso Médico de Família e Comunidade
Conceitos errados sobre o generalista segundo Ian Mc Whinney
l Conceitos errados sobre o generalista:1. “ O generalista tem de dominar todo o campo do conhecimento
médico”2. “Em qualquer ramo da medicina, o especialista sempre sabe
mais que o generalista”3. “Uma pessoa pode eliminar a incerteza especializando-se”4. “Uma pessoa só pode obter profundidade do conhecimento
especializando-se”5. “À medida que a ciência avança, aumenta a carga de
informação”6. “O erro em medicina é normalmente provocado por informação
insuficiente”
Princípios da AP:l Acessol Coordenaçãol Longitudinalidadel Integralidade
l Foco na famílial Abordagem
comunitária
l Estrutural Processo
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Acesso:l Princípio soberanol Porta de entradal Primeiro contato do paciente com o sistema
de saúdel Telefone/ fora do horário comerciall Outras nomenclaturas relacionadas:
acolhimento/ gestão da prática clinical Gatekeeper
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Coordenação:l Referência e contra-referência
l Nunca “encaminhar”
l Exemplo: pré-natal de alto risco
l 85 – 95%
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Longitudinalidade:
l Atenção ao longo do tempo
l Desde o pré-natal até a morte
l Ciclo Vital: independe de órgão, gênero ou idade (integralidade)
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Integralidade (Cuidado Abrangente):
l Fazer o máximo na APS = “resolutividade”l Não distingue gênero, idade ou órgão
afetadol Demanda espontânea ou programadal Prevenção + Assistência
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Alma Ata: 1978l Conferência da
OMS: Alma Ata, Cazaquistão, 1978
l “Saúde para todos no ano 2000”
l Fortalecimento da APS
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Alma Ata: 1978Alma Ata =APS
Declaração:10 tópicos 4 são introdutórios6 falam da importância
da APS
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Ecology of Health System:
l Mostra discrepância entre ensino e assistência
l Contradição na assistência l Flexner (EUA): reforma do ensino médico
nos EUA – 1920 (Relatório Flexner)Lord Dawnson: organização do sistema inglês
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Sistemas de Saúde l Bolchevique ou Russo ou Soviético
l Bismarckiano
l Beveridgiano
l Americano (“sistema”)
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Organização da APS:
l Porquê Internista + GO + Pediatra?
l Bolcheviques, 1917
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Bolchevique ou SoviéticoNikolai Aleksandrovich Semashko (People's Commissar of Public Health de 1918 a 1930)l Internista + Pediatra +
Ginecologistal Policlinical URSS, leste Europeu
e Cuba
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BismarckianoOtto von Bismarck (primeiro Ministro da Prússia de 1862 a 1890)l Seguridade social: trabalhador,
governo e empregadorl Em geral não regulados (sem
gatekeeper)l Brasil até 1988, Argentina,
Holanda, Belgica, França, Alemanha, Japão
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BeveridgianoWilliam Henry Beveridge(burocrata inglês: Beveridge Report, 1942)l Sistema Nacional de
Saúdel Com “gatekeeper” e lista
de pacientesl Brasil (após 1988),
Canadá, Austrália, Inglaterra, Espanha, Portugal03/10/2012 Gustavo Gusso 38
Beveridge e a Falácia da Prevençãol “Um serviço de saúde que vai diminuir a
doença através da prevenção e a cura” (Beveridge, 1942)
l “Um serviço de prevenção pessoal é benéfico não apenas para você mas para toda a sociedade uma vez que diminui o custo da doença” (Gordon Brown, 1948)
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the official predictions are totally unreliable-(1) because they ignore the effect of the
ageing of the population, (2) because they ignore the intrinsically
expansile nature of hospital practice, and(3) because they are based on a false
conception of health and disease.
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Society has opened a new Pandora's box, releasing new diseases of its own creation and with them innumerable new methods of treating all the diseases which it cannot cure.
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03/10/2012 Gustavo Gusso
Descrição• Fortalecimento da APS - Lógica de justiça social =
Universalidade + Equidade• Prioridade = Acesso com racionalização de custos• Transformação do clinico geral em especialista• Médico de Família/ Clinico Geral = “Gatekeeper” (portero,
cabecera)• Lista de pacientes/ adscrição = 1300-2000• Seguem orientação da WHO e Wonca (1994): +- 40-50%
dos médicos = “Médicos de Família”• Fee for service ou Captação• Medicação coparticipada
43
03/10/2012 Gustavo Gusso
Inglaterral General Practiotionerl 48 hsl prontuário eletrônico, sem
papel, letreiro vermelhol faculdade e hospital escola
regionalizadosl postos arquitetadosl Medicos gerenciaml equipe abertal Importância do psicólogo
na “equipe”
44
03/10/2012 Gustavo Gusso
Espanhal Medico de Família e
Comunidadel 24 hsl prontuário eletrônicol postos não arquitetados mas
adequadosl chefe: médico ou enfermeirol equipe fechadal quase todos MFC são
preceptores; maioria dos MFC são clinicos gerais anteriores à especialidade
l Substituição imediata do médico
49
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Portugall Mensall 20 minutos/ consultal Postos nada arquitetadosl Equipe aberta mas com
lista para cada médicol Cobertura de 90% da
populaçãol Funcionário públicol Medicina Geral e Familiar
54
03/10/2012 Gustavo Gusso
Canadál consultório “particular”/
sistema liberall sem adscrição rígidal médico é chefe ou
dono
58
Bélgical consultório “particular”/
sistema liberall enfermeira autônomal sem adscrição rígidal sem gatekeeper rígido
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03/10/2012 Gustavo Gusso
HistóricoBrasil EuropaModelo americano e bolchevique = plano de saúde e GO + internista + pediatra
Clinco geral passou rapidamente a medico de família
Influência da saúde coletiva na APS
Clinicos gerais conduziram reforma
Sociedades de especialidades com influência crescente
Sociedades de especialidades fortes
Participação ainda oscilante do governo
Participação ostensiva do governo
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ProblemasBrasil Europa450 pacientes/ ser humano integrante da equipe
800 pacientes por ser humano integrante da equipe
Profissionais incluidos conforme oferta
Profissionais incluidos conforme demanda
Consultas de 20 minutos Consultas de 5 a 10 minutos
1,4 consultas ao ano 5 consultas ao ano
Acesso = acolhimento Acesso = soberano (24 a 48 horas)
03/10/2012 Gustavo Gusso 74
ProblemasBrasil Europa“Trabalho em equipe” “Médico centrado”
Profissionais produzem pouco
Cada um no “posto” produz muito/ medico = 35 consultas ao dia e enfermeira 15 a 25 VDs ao dia
Médico faz grupo Médico nunca faz grupo
APS = prevenção = programa vertical
APS = resolver problemas conforme demanda
03/10/2012 Gustavo Gusso 75
ProblemasBrasil EuropaDemanda espontânea x programada
“Demanda espontânea x programada, hein??”
Indicado do prefeito gerencia unidade/ gerente não atende
Indicado dos profissionais gerencia unidade e gerente atende/ médicos contratam gerente profissional/ unidade autônoma
Se muda de unidade pode ganhar mais
Se muda de unidade recomeça quase do zero
03/10/2012 Gustavo Gusso 76
Problema gravel Acolhimentol Matriciamentol Clinica ampliadal Projeto Terapêutico Singular (PTS)
Este tipo de produção teórico tem sido prejudicial ao país e reforçado problemas como:
l cisão entre demanda espontânea e programada (acolhimento)l equipes grandes descoladas da demanda (matriciamento) l consultas demoradas (clinica ampliada e PTS)
03/10/2012 Gustavo Gusso 77
Proporções “generalistas”/ especialistas
l Reino Unido: 50% de generalistas
l Espanha: 30% de generalistas
l Holanda: 40% de generalistas
03/10/2012 Gustavo Gusso 78
Necessidades:
Desejos > Necessidades > RecursosouDesejos => falsas necessidades =>
recursos escassos
03/10/2012 Gustavo Gusso 83
Mét
odo
Clín
ico
Cen
trad
o na
Pes
soa
1- Explorando a enfermidade e a experiência da pessoa em estar doente
Ñ dicas e movimentos
história exame clínico exames complementares
sentimentos idéias função expectativas
2- Entendendo a pessoa como um todo
contexto distantecontexto próximo
pessoaenfermidade (illness)
doença (disease)
5 – Intensificando a relação médico-pessoa
3- Elaborando projeto comum de manejo dos problemas
problemas objetivos
papéis
decisões conjuntas
4- Incorporando prevenção e promoção à saúde6 - Sendo
realista
03/10/2012 Gustavo Gusso 84
Teorema de Bayes: “ Se os médicosgeneralistas aumentam aprobabilidade daenfermidade dos pacientesreferenciados aosespecialistas de 1 a 10% eaceitamos que estesempregam provas de 95%de sensibilidade e 90% deespecificidade. O ValorPreditivo Positivo passa de8,7 a 51,3%. ” (Ortun yGérvas)
Filtro:
03/10/2012 Gustavo Gusso 85
Territorialização
Modelo Europeu: paciente escolhe o seu médico de família/ área adscrita para VD
03/10/2012 Gustavo Gusso 87
Análise da demandal Onde não há lista precisa avaliar o Grau de
afiliação
l Grau de afiliação: o serviço ou profissional de saúde que serve como referência para os cuidados do paciente
03/10/2012 Gustavo Gusso 89
Análise da demandal Pressão Assistencial = n° de visitas em um
período/ n° de dias trabalhados em um mesmo período
l “Frequentação” = n° de visitas em um período (geralmente 1 ano)/ n° de habitantes
Fonte: Atención Primária – Org: Zurro e Pérez
03/10/2012 Gustavo Gusso 90
Gestão da Prática: análise da demanda
Alta “frequentação”
Baixa “frequentação”
Alta pressão assitencial
Situação A Situação B
Baixa pressão assistencial
Situação C Situação D
03/10/2012 Gustavo Gusso 91
Gestão da Prática: análise da demanda
l Situação A: Àrea UrbanaÉ a situação que se pode observar com maior frequencia no meio urbano. Um excesso de “frequentação” (média ao redor de 6-7 visitas por habitante por ano) geralmente devido a um certo déficit organizativo. Não é possível conhecer com estes dados apenas se existe também uma falta de recursos, exceto calculando que pressão ficaria com uma frequentação de 3.5 – 4 visitas por habitante/ano03/10/2012 Gustavo Gusso 92
Gestão da Prática: análise da demanda
l Situação B:O excesso de pressão assistencial se acompanha de uma baixa “frequentação”. Isto indica, aparentemente, que não há margem de manobra organizativa para poder reduzir a utilização sendo a única opção um incremento nos recursos para adequar a pressão assistencial
03/10/2012 Gustavo Gusso 93
Gestão da Prática: análise da demanda
l Situação C: Zona RuralEsta situação só se observa em áreas rurais com pouca população adscrita (baixa pressão). Existe uma alta “frequentação” aprimorável com medidas organizativas. Na teoria, sobram recursos mas isto pode não ser aplicável pois em áreas rurais há grande rotatividade de profissionais impedindo o planejamento das ações.
03/10/2012 Gustavo Gusso 94
Gestão da Prática: análise da demanda
l Situação D: Classe AltaEsta situação é encontrada em zonas urbanas
de classe alta onde as pessoas podem usar outros recursos sanitários uma vez que o sistema público é pouco atrativo. Poderia tentar melhorar a atração à população adscrita ou diminuir os recursos humanos.
03/10/2012 Gustavo Gusso 95
Acessol Princípio supremo: Acesso Universal
l Se não tem oferta suficiente o paciente pode não reconhecer a APS como porta de entrada e procurar outro profissional/ equipe
03/10/2012 Gustavo Gusso 96
Risco
Média de atividades realizadas
Médico Enfermeiro
Demanda espontânea 33,5/dia 9,8/dia
Programada (agendada) 3,3/dia 12,3/dia
Visita agendada 3,4/ semana 5,7/semana
Visita não agendada 3,2/ semana 4,0/ semana
03/10/2012 Gustavo Gusso Médico de Família e Comunidade
Madrid, 2001 – Tese: Aldaísa Castanho Forster
03/10/2012 Gustavo Gusso 97
Primeira Consulta/ Longitudinalidade
l De quem?
l Prontuário (registro para dar continuidade)
l Substituição de férias do Médico de Família –exemplo espanhol
l Longitudinalidade
03/10/2012 Gustavo Gusso 99
Registrol Prontuário eletrônicol Lista de Problemasl SOAP (subjetivo, objetivo, avaliação e
conduta) – maneira de ser conciso e completo
l ICPC 2
03/10/2012 Gustavo Gusso 100
Episódio de Cuidado
Fraqueza (A4)
Fraqueza (A4)
Exame de sangue (A34)
PERCEPÇÃO DO PROBLEMA
PERCEPÇÃO DA NECESSIDADE DO CUIDADO
ANTES DA PRIMEIRA CONSULTA
Resultado de exame (A61)
Anemia inespecífica
(B82)Colonoscopia
(A40)
Resultado de colonoscopia (D60)
Câncer de cólon (D75)
Referenciado ao gastroenterologista
(D67)
PRIMEIRO ENCONTRO
SEGUNDO ENCONTRO
TERCEIRO ENCONTRO
MOTIVO DA CONSULTA DIAGNÓSTICO INTERVENÇÃO
03/10/2012 Gustavo Gusso 101
Episódio de Cuidado
Qual a probabilidade de uma pessoa que procura o serviço de saúde com fraqueza ter câncer de cólon?
03/10/2012 Gustavo Gusso 102
Tempo da consulta
Área de migrantes turcos; tradução simultânea; 5 – 15 minutos; continuidade03/10/2012 Gustavo Gusso 103
Dificuldade:
Acesso universal x consulta que ganhe a confiança x integralidade
03/10/2012 Gustavo Gusso 104
Agendal Ação programática pode engolir a agenda. l Foco: prioridade ou problema? l Agenda:
• Agenda vertical• Agenda sanfona • Agenda inteligente: tempos diferentes (paciente
escolhe vs agenda sugere)l Retornol 3 x 10 ou 1 x 30
03/10/2012 Gustavo Gusso 105
Resolutividade
l Resolubilidade = resolvível?
l Taxa de encaminhamento x Resolutividade
l 85 - 95%
l Influi na coordenação e saturação do sistema
03/10/2012 Gustavo Gusso 106
Taxa de nãoencaminhamentol Nem sempre resolvível
exemplo: dor lombar/ DORTl No trabalho em equipe o médico tem o
papel de filtro para outros locais (ou níveis) do sistema de saúde
85 – 96%
Taxa de nãoencaminhamentol Evita encaminhamento, internação e
prescrições desnecessárias além de iatrogenia
l 225.000 mortes ao ano por consequenciada atuação médica = terceira causa de morte nos EUA Starfield B. Is US Health Really the Best in the World? JAMA 2000; 284 (4): 483-5.
“Novos conceitos”l Acolhimento: diminui acessol Matriciamento: incorpora profissionals sem
avaliação de demanda (falsa necessidade)l Clinica ampliada: aumenta tempo de consultal Projeto Terapêutico Singular: desfoca ações
03/10/2012 Gustavo Gusso 111
Formas de remuneraçãol Fee for service (produção)l Pagameno por desempenho ou resultado ou
performancel Capitação (corrigido por idade, sexo,
vulnerabilidade e carga de morbidade: ACG)l Saláro fixo
03/10/2012 Gustavo Gusso 112
Fee for service x captationl PSF: primeira experiência por captação no
Brasil/ pagamento por salário (NOB 96)l Canadá = fee for service para capitaçãol Portugal e Espanha = salário fixol Inglaterra = capitação com QOFl Holanda, Dinamarca = mescla
03/10/2012 Gustavo Gusso 116
Serviço e financiamentol Sistema de saúde publico e privado:
definição?
• Financiamento: Publico ou Privado
• Serviço: Publico (ou estatal) e Privado
03/10/2012 Gustavo Gusso 117
Serviço e financiamentol 4 paises com mais de 50% de financimento
publico com serviço publico
• Espanha• Portugal• Suécia• Finlândia
03/10/2012 Gustavo Gusso 119
Financiamento
Porcentagem PIBGastos totais per capita em $ Int
http://apps.who.int/ghodata/
03/10/2012 Gustavo Gusso 120
FincanciamentoGasto privado (%) Gasto Publico (%)
http://apps.who.int/ghodata/
03/10/2012 Gustavo Gusso 121
Financiamento e Indicador
http://apps.who.int/ghodata/
Mortalidade Materna
03/10/2012 Gustavo Gusso 122
Regulaçãol Vagas de residência
l https://w1c.e-carms.ca/pdws2012R1-1/jsp/pd.do?p=p1&m=1
03/10/2012 Gustavo Gusso 123
Discipline Quota IMG QuotaDermatology 31 2Family Medicine 1190 122General Surgery 100 6Internal Medicine 429 32Laboratory Medicine 13 5Neurology 40 6Neurosurgery 19 1Obstetrics & Gynecology 94 4Ophthalmology 39 2Orthopedic Surgery 76 6Otolaryngology 31 1Pediatrics 145 13Plastic Surgery 26 1Psychiatry 160 17Public Health and Preventive Medicine
26 1
Urology 33 2Total 2891 25403/10/2012 Gustavo Gusso 124
In the primary care future as we and others envisionit — and as a few pioneers are beginning to createit — a day in a primary care office would begin witha team huddle of medical assistants (MAs),registered nurses (RNs), nurse practitioners,physician assistants, front-desk staff, behavioraltherapists, clinic managers, social workers,nutritionists, and physicians. The team woulddiscuss the day’s patients and their concerns.
03/10/2012 Gustavo Gusso 126
Futurol Não mais $
Multivariate analysis demonstrated that the presence of >0 to 1 dermatologist per 100,000 people was associated with a 35% reduction in melanoma mortality (95% CI 13.4% to 56.6%) when compared to counties with no dermatologist. The presence of >1 to 2 dermatologists per 100,000 people was associated with a 53% reduction in melanoma mortality (95% CI 30.6% to 75.4%). Having more than 2 dermatologists per 100,000 people did not further decrease melanoma mortality.
l Consultas virtuais
03/10/2012 Gustavo Gusso 127
Frases:
“Não importa saber apenas que doença a pessoa tem, mas que pessoa tem essa doença” (Osler)
03/10/2012 Gustavo Gusso 129
Frases:
“Curar às vezes, aliviar freqüentemente, confortar sempre” (anônimo do século XV)
03/10/2012 Gustavo Gusso 130
Frasário
“O MFC do Rei da Espanha sabe menos cardiologia do que um cardiologista, mas é o que mais sabe sobre o Rei!” (citação dos MFC
espanhóis)
03/10/2012 Gustavo Gusso 131
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