CRISTHIANE MIGNOT FREITAS
APARELHOS AUTOLIGADOS
Monografia apresentada à Faculdade Redentor para obtenção do título de Especiatista em Ortodontia. Orientador: Dr. Alexandre L.Q. Ponce
NITERÓI-RJ 2011
Apresentação da Monografia em ____/____/_____ ao curso de Especialização
em Ortodontia.
________________________________________________________________
Coordenador:
_________________________________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Alexandre L. Q. Ponce
Aprovada com nota _________ e menção
DEDICO ESTE TRABALHO
A Deus, que me deu mais do que a vida, me abençoa a cada dia com muito
mais do que eu preciso ou sonhei.
A meus queridos pais Miguel e Neiva, que me ensinaram desde criança que a
maior herança que nossos pais podem nos deixar é o estudo e a formação,
Ao meu amor Gladstone e nossos filhinhos Isabella, Gabriel e Gustavo: nosso
passaporte da alegria, continuação das nossas histórias, cor e realidade dos
nossos sonhos, emoção das nossas vidas, prova de que o amor é eterno...
AGRADECIMENTOS
Ao meu mestre Dr. Alexandre Ponce, que ao longo destes mais de 15 anos de
convivência me ensinou mais do que ortodontia, ensinou o respeito e o carinho
com que devemos tratar nossos pacientes, mostrou que ter uma visão ampla e
um olhar crítico, buscar o que há de melhor em cada técnica e aumentar o
arsenal terapêutico são atitudes científicas. Além de influenciar positivamente
seus alunos com seu exemplo pessoal, com seu empreendedorismo, sua mente
inquieta, seu amor pela família e pelos amigos.
A querida professora Drª Ana Luisa Ponce, por sua nobreza e extrema
dedicação, paciência e didática ao ensinar o passo a passo de cada sequência
mecânica para cada tipo de maloclusão, levando-nos a juntar todas as "peças do
quebra-cabeça do conhecimento" aprendido nas outras aulas e finalmente
colocá-las em prática e ainda encontrar soluções para os casos mais
complicados, buscando sempre o caminho mais simples para obter resultados
excelentes.
Ao professor Dr. Joâo Bosco, por sua visão crítica convidando seus alunos a
"refletir" e não somente "decorar" os índices cefalométricos.
Ao incomparável professor Dr. Ricardo Pessoa, por ensinar com todo seu bom
humor e descontração as maravilhas da Ortopedia Funcional dos Maxilares.
Ao professor Dr.Davi Guedes que me fez reviver a Terapia Bioprogressiva de
Ricketts.
Ao professor Dr. Eduardo Rotier por mostrar "um mundo novo" e extremamente
útil: as dobras de Edgewise.
Ao professor Dr.Tasso pela didática com que ensinou a Técnica do Arco
Segmentado, mais uma "ferramenta" ortodôntica.
Ao professor Dr Augusto Pary que desmitificou a cirurgia ortognática, mudando a
visão ortodôntica dos casos cirúrgicos.
Ao professor Dr Sérgio Soares com suas aulas de laboratório que muito
acrescentaram em minha formação.
A todos os professores do curso de especialização, Drª Renata Moraes, Drª
Queilla Gonçalves, Dr.Alessandro Moura, Dr. Mario Santoro, Drª Simone Pereira,
Drª Lizete, Drª Lorena Da Rós, Carlo Di Cunto, Edelmam pelos valiosos
ensinamentos transmitidos.
Aos funcionários da Ortodontic, por sua atenção e dedicação para garantir o bom
funcionamento do curso, um abraço especial para a Fátima e para o Átila
Valente.
Aos queridos colegas da turma IV: Drª Ana Paula Peres, Drª Ingrid Babisk, Drª
Karine Siciliano, Drª Paula Cupelo, Drª Paula Klein, Drª Luciana Imenes, Dr
Robson Freixo, Drª Heliethe Motta e Dr Guilherme Rangel, por sua amizade e
cumplicidade, por nossos inesquecíveis almoços juntos e passeios no
shopping,pela troca de idéias,esse convívio foi tudo de bom!
Ao meu marido e filhos por conviver com minha ausência nesses anos de curso e
por perderem junto comigo praias e passeios nos fins de semana em que me
dediquei à elaboração deste trabalho.
A minha mãe que facilitou minha ida semanal à Niterói nesses quase 3 anos,
cuidando de tudo,me substituindo no cuidado e atenção aos netos.
A toda equipe da Interodonto, que manteve o bom funcionamento da clínica nas
minhas ausências, em especial ao meu pai que gerencia tudo com tanta
dedicação.
Aos meus pacientes que confiam no meu trabalho, me inspiram e me fazem
acreditar que a busca pelo conhecimento é eterna, pois em ciência não existem
verdades definitivas e o meu compromisso é oferecer-lhes o que há de melhor e
mais moderno dentro da ortodontia.
RESUMO
O objetivo desta pesquisa foi investigar através da revisão de literatura as particularidades dos braquetes autoligados.Procurar embasamento científico para questões como: baixa fricção, facilitando principalmente mecânicas de deslize, possibilitando menor custo biológico,menor risco de reabsorção apical radicular, menos dor,tratamentos mais rápidos,menor tempo de duração das consultas,maior intervalo entre elas e diminuição do número de bactérias presentes no aparelho ortodôntico devido a eliminação de ligaduras elásticas que degradam no meio intra bucal. Tais questões serão somente entusiasmo diante de um novo produto? Ou,aparelhos autoligados representam um avanço real, aumentando a eficiência do tratamento ortodôntico?
Palavras chaves: aparelhos autoligados, baixa fricção, mecânica ortodôntica.
ABSTRACT
The aim of this study was to investigate through the review of literature particularities of the self ligating brackets. Looking for cientific support for questions like:lower friccion,improving mainly sliding mechanics,lower biological cost,lower apical root resorption risk,less pain,faster treatments,less chair-time,fewer appoitments,lower bacterial number because off the ligature elimination. Such questions will be just an enthusiasm for a new product? Or,self ligating appliences really improves the efficiency of the orthodontic treatment?
Key words: self ligating appliences, lower friccion, orthodontic mechanic
LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 01 – Fotografia em microscópio eletrônico dos braquetes avaliados. Linha
superior: braquetes com tampas passivas, Activa(AC), Damon(DA), Twinlock(TW).
Linha inferior: braquetes com clipes ativos, InOvation (IN), Speed (SP), Time (T).
Fonte: Thortenson & Kusy (2002)
Figura 02 – A cima: vista frontal dos braquetes analisados: A, DamonSLII; B,
Smartclip; C, Synergy. BW, é a largura aparente da canaleta (slot); BW*, a largura
real da canaleta; SH, altura aparente do slot; SH, a altura real do slot .Notar que as
medidas são diferentes. Abaixo: vista sagital dos braquetes.SD,é a profundidade
aparente dos slots,SD*,a profundidade real;SH,a altura aparente dos slots,SH*, a
altura real dos slots.Notar a diferença entre as medidas.
Fonte: Yeh et al(2007)
Figura 03 – Fotografias feitas em microscópio eletrônico mostraram em (a) fio que foi
ligado ao Damon2 e em (b) fio ligado ao Smart Clip revelando profundos entalhes em
sua superfície.Em (c) fio ligado ao In-Ovation com ranhuras moderadas e em (d) e (e)
fio ligado a ligaduras elásticas Slide e módulos convencionais
respectivamente,semelhantes a (f) fio antes de ser usado.
Fonte: Reznicov et al (2010)
Figura 04 - Fotografia de fio de aço após ser engatado no braquete Smartclip,antes
do deslize.(Aumento de 1000 vezes).
Fonte: Reznicov et al (2010)
Figura 05 - Segmento de teste apresentando 1º molar bandado e 2 pré molares com
braquetes Damon 2 com a tampa aberta utilizando ligaduras elásticas ligando o fio de
aço 0,019” x 0,025”
Fonte: Grifftins et al ( 2005)
Figura 06 - A cima: braquete Aqua com ligadura Slide (vista frontal e vista lateral).
Abaixo: braquete Mystique com ligadura Neo-Clip (vista frontal e vista lateral).
Fonte: Camporesi et al ( 2007)
Figura 07 -Braquete cerâmico (Aqua) com ligadura Slide.Vista frontal e vista lateral
Fonte: Baccetti et al (2008)
Figura 08 - Modelo experimental in vitro com o braquete do canino desnivelado
Fonte: Baccetti et al (2008)
Figura 09 -Suporte com os 3 braquetes desalinhados verticalmente
Fonte:Matarese et al (2008)
Figura 10- Força de atrito média mostrando braquetes autoligados cerâmicos,
policarbonato com metal e totalmente metálicos comparados com braquetes
convencionais com ligaduras elásticas ligados a 3 tamanhos diferentes de arcos.
Fonte: Vouduris et al (2010)
Figura 11 – Movimento dental inicial relativo à aplicação de força ortodôntica de um
arco 0,019” x 0,022” num braquete slot 0,022” x 0,028” e largura mésio distal 3,5
mm. A: valor da inclinação 1.250 ; B:valor da rotação 1,25º ; C:deslocamento
máximo da raiz do pré molar é de 0,4mm(x) com centro de rotação no braquete e
0,3mm (y) com centro de rotação no ápice da raiz.
Fonte: Loftus et al (1999)
Figura 12 - Lista de braquetes convencionais ou autoligados, seus fabricantes e os
arcos tamanhos e ligas. As regiões sombreadas denotam os arcos sugeridos pelos
fabricantes que foram testados com sucesso no primeiro experimento e
universalmente avaliados no segundo experimento.
Fonte: Henao & Kusy (2004)
Figura 13-Typodont maxilar com caninos gengivalmente posicionados 3mm e
typodont mandibular com incisivos laterais lingualmente posicionados 3mm.
Fonte: Kim et al (2008)
Figura !4 - Lista dos braquetes utilizados neste estudo com seus fabricantes, nomes
comerciais, composição e técnica usada.
Fonte: Gastel et al (2009)
Figura 15 - Vista oclusal dos arcos mandibulares em T1,representando o grupo do
Synthesis (a cima) e o grupo do Damon3 (a baixo).
Fonte: Scott et all (2008)
Figura 16 - medição de coroa e raiz. A: pré tratamento; B: pós tratamento
Fonte: Blake et al (1995)
Figura 17- Intensidade média de dor dos 2 grupos em 8 dias.
Fonte: Pringle et al (2009)
Figura 18 - Radiografias pré tratamento
Fonte: Mavreas (2008)
Figura 19 - Fotografias intra orais pré tratamento
Fonte: Mavreas (2008)
Figura 20: Aço 0,016” x 0,025” na arcada superior e TMA 0,017” x 0,025”
na arcada inferior.
Fonte: Mavreas (2008)
Figura 21: Fotografias intra orais pós tratamento
Fonte: Mavreas (2008)
Figura 22: Radiografias pós tratamento.
Fonte: Mavreas (2008)
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO 15
2- PROPOSIÇÃO 16
3- REVISÃO DA LITERATURA 20
3.1- DIREÇÃO DO MOVIMENTO: 1ª, 2ª, 3ª ORDEM 21
3.2- MÉTODO DE LIGAÇÃO 47
3.3- BRAQUETES CERÂMICOS E O ATRITO 70
3.4- MELHOR SISTEMA 78
3.5- PLACA BACTERIANA 97
3.6-TRATAMENTOS MAIS RÁPIDOS 107
3.7- REABSORÇÃO APICAL RADICULAR 116
3.8-TEMPO DE CONSULTAS 122
3.9- DOR 127
3.10- PACIENTES PERIODONTAIS 135
4- DISCUSSÃO 142
5- CONCLUSÃO 162
REFERÊNCIAS 167
1 INTRODUÇÂO
A aparelhagem ortodôntica é formada pelos braquetes, arcos, molas e
elásticos, que movimenam os dentes para as posições desejadas.
Os braquetes são acessórios que, colados aos dentes,interagem com arcos, podendo
ser feitos de metal, policarbonato ou cerâmica. Variam muito pouco em formato ou
tamanho, porém a grande diversidade concentra-se na sua função e qualidade.
Os arcos podem ser confeccionados de metais como: aço inoxidável, ligas de
titânio molibidênio (TMA) ou ligas superelásticas (nitinol) que proporcionam forças de
baixa magnitude desde o início do tratamento, sendo encontrados em diversos
tamanhos: redondos, quadrados ou retangulares.Os arcos são ligados aos braquetes
por meio de elásticos ou por fios metálicos ou por dispositivos presentes nos próprios
braquetes em forma de tampa ou clipe.
As ligaduras elásticas foram incorporadas à clínica ortodôntica por sua
praticidade e por seu sucesso com os pacientes devido às suas cores vibrantes. No
entanto, gerando atrito que dificulta a movimentação dentária. Nóbrega (2006) afirma
que o atrito passa a ser o grande empecilho do movimento ortodôntico na aplicação de
forças biológicamente aceitáveis. Contudo, de acordo com Ponce (2010), o atrito não é
propriamente um vilão, em se tratando de mecânica de deslize, já que será necessário
algum atrito para que aconteça o binário de forças entre fio e braquete e o controle da
raiz durante o tracionamento.Com esta afirmação, concordam Kahlon et al (2010)
avisando que alguma resistência é requerida para que ocorra apropriadamente a
prescrição tridimensional do braquete levando o
15
dente a transladar no espaço.
Hain et al(2003) definem atrito como força de oposição ao movimento
quando dois objetos estão em contato,esse é o atrito clássico. A magnitude desta
força vai depender da velocidade com que esses dois objetos deslizam um sobre o
outro e da rugosidade das superfícies. O atrito também pode ser dividido em atrito
estático, que é a resistência gerada antes do movimento se iniciar,e o atrito dinâmico
ou cinético,que ocorre durante o movimento propriamente dito.Como o movimento
dentário ao longo do fio ortodôntico se dá por meio de pequenos passos,o atrito
estático passa a ter maior relevância. Vários fatores podem influenciar a produção
de atrito durante o movimento dos dentes num sistema ortodôntico: natureza dos
arcos, natureza dos braquetes, e o método de ligação entre arco e braquetes.
Hain et al(2006), em sua pesquisa, citaram Iwasaki et al(2003) que
calcularam que 31% a 54% do total da força friccional num braquete de pré molar,
deslizando num fio de aço retângular 0,019” x 0,025” é causada pela ligadura e que
60% da força ortodôntica é perdida num movimento de retração de caninos. Sendo
assim, seria necessário aumentar a força, aumentando o desconforto do paciente e
riscos de reabsorção radicular e perda de ancoragem.
Nos sistemas autoligados as ligaduras são descartadas e os arcos são
ligados aos braquetes por uma tampa, dispositivo presente no próprio braquete. Eles
se diferenciam pela maneira com a qual a tampa do braquete fecha a canaleta (slot),
podendo ter uma ação ativa ou passiva.
Thorstenson & Kusy (2002), explicaram que um braquete autoligado
passivo possue uma tampa rígida para manter o fio dentro do slot, ela não promove
nenhuma pressão sobre o fio. Um braquete auto ligado ativo possue uma tampa
16
interativa flexível que pode pressionar o fio contra o slot exercendo uma força de
ligação ou apenas fechar-lo passivamente. Para o clipe ficar ativo ou passivo
dependerá do tamanho do arco, da profundidade do slot e da posição do fio dentro
do slot.
Aparelhos autoligados não são novos na ortodontia, eles foram descritos
pela primeira vez na Alemanha por Stolzenberg em 1935. O objetivo inicial era
apenas manter o fio dentro da canaleta dos braquetes,desde então vários modelos
foram criados sem no entanto alcançar expressão junto à comunidade ortodôntica.
Nos anos 80, surgiu o primeiro braquete autoligado interativo, o Speed
(Strite Industries), pois segundo pesquisas, possibilitou a redução do atrito no
conjunto fio-braquete. A verdadeira evolução ocorreu no ano 2000 com o
lançamento do Damon (Ormco) e do Inovation(GAC), alicerçados por forte
propaganda comercial juntamente com inúmeras pesquisas científicas.
Hoje em dia, as indústrias ortodônticas têm lançado no mercado mais de
30 modelos diferentes de autoligados, cada qual exibindo vantagens diversas em
relação aos concorrentes. Seguem uma tendência clínica, devido a percepção dos
ortodontistas de que a eliminação das ligaduras elásticas promove a diminuição do
atrito favorecendo o movimento ortodôntico, melhora a higiene oral minimizando a
quantidade de bactérias presentes no aparelho e ainda, simplifica o dia-a-dia na
clínica diminuindo o tempo gasto nas consultas e aumentando o intervalo entre elas.
17
2 PROPOSIÇÃO
Esta investigação, através da revisão de literatura, propõe-se elucidar:
a) Quais os fatores que influenciam na geração de atrito nos sistemas ortodônticos?
b) Tratamentos ortodônticos utilizando aparelhos autoligados são mais rápidos do
que utilizando aparelhos convencionais?
c) Aparelhos autoligados são mais higiênicos do que os convencionais?
d) Aparelhos autoligados promovem tratamentos ortodônticos livres de dor?
e) Existe relação entre aparelhos autoligados e reabsorção apical radicular?
f) Qual é o melhor sistema ortodôntico: aparelhos convencionais, aparelhos
autoligados ativos, passivos, ou um sistema híbrido combinando os diversos tipos de
braquetes?
18
3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 – Direção do movimento: 1ª ordem, 2ª ordem, 3ª ordem
Thorstenson & Kusy (2002), compararam a resistência ao deslize entre
diferentes braquetes autoligados com angulação de segunda ordem em ambiente
seco e molhado. Foram utilizados três autoligados passivos: Activa, Damon,
Twinlock e três autoligados ativos: In-Ovation, Speed, Time. Nessa investigação não
será levado em consideração o torque ou outras fases do tratamento ortodôntico,
somente a angulação de função, que é o ângulo crítico de entrada do fio no
braquete,promovendo o atrito clássico.Os braquete foram montados num poste de
aço,acoplados a fios de aço 0,018¨x 0,025¨, limpos com etanol, a temperatura
ambiente de 34ºC. Uma máquina de teste modelo (Model TTCM, Instron
Corp,Canton, Mass) puxava o fio a velocidade de 2,5 mm por minuto com angulação
de 2ª ordem variando de -9º, -8º, -7º, -6º, -5º, -4º, -3º, -2º, -1º, 0º, +1º, +2º, +3º, +4º,
+5º, +6º, +7º,+9º. Foi registrada cada força de atrito gerada. Em seguida, os
mesmos testes foram realizados com saliva humana. Antes de realizar os testes,
foram mensurados a profundidade e largura dos slots, diâmetro mesio-distal dos
braquetes, e calibre da face do arco em contato com os slots para determinar o
ângulo crítico de cada braquete.Os resultados apontaram os braquetes autoligados
passivos apresentando a menor resistência ao deslize tanto em ambiente seco
quanto molhado. A força fricional gerada ficou perto de zero.O Damon apresentou
maior região passiva do que o Activa ou Twinlock,sendo o braquete que promove a
menor resistência ao deslize em angulação de 2ª ordem,porém o profissional pode
perder o controle da posição de raiz devido ao grande ângulo crítico.
19
Os braquetes com clipe ativo exibiram maior resintência ao deslize. Todos
promoveram maior resistência em presença de saliva do que em ambiente seco. O
clipe ativo gera força friccional em torno de 50cN, sendo o Speed o que promoveu
maior resistência,o In-Ovation em segundo lugar e o Time o menor.Na avaliação do
ângulo crítico (entrada do fio no slot), Activa, Twinlock, Speed apresentaram ângulo
perto de 3º, Damon,perto de 4º e Time 5º.Para obter menor resistência ao deslize a
angulação de função deve ser menor que o ângulo crítico de cada
braquete.Consequentemente,quanto menor o ângulo crítico,maior a resistência ao
deslize.Porém quanto menor a resistência ao deslize,menor o controle de posição da
raiz.
Figura 01 -: Eletromiografia dos braquetes avaliados. Linha superior:
braquetes com tampas passivas, Activa (AC), Damon (DA), Twinlock
(TW).Linha inferior : braquetes com clipes ativos, InOvation (IN), Speed
(SP),Time (T).
Fonte: Thortenson & Kusy (2002)
20
Yeh et al(2007), avaliaram in vitro o atrito de braquetes com ligação
passiva em mecânica de deslize. Compararam a performance de dois autoligados
passivos: Damon SL II (Ormco,Orange,California) e Smartclip(3M Unitek , Monrovia
,California) e um braquete com ligação elastómerica passiva : Synergy(Rocky
Mountain Orthodontics , Denver, Colorado),com paredes internas arredondadas e 6
asas de ligação.Todos slot 0,022".Os braquetes foram acoplados com arcos de
niquel-titânio nos tamanhos: redondo 0,014";e retângulares: 0,016"x0,022" e
0,019"x0,025",num arco idealmente alinhado e nivelado.Foram testados movimentos
de 2ª ordem: 0,5mm a 1mm de intrusão com o arco redondo 0,014".Movimentos de
1ª ordem: 3º a 6 º de rotação com o arco 0,016" x 0,022". Movimentos de 3ª
ordem:3º de inclinação vestibular da coroa com o arco 0,019" x 0,025". Os modelos
de teste foram fabricados utilizando dentes de resina montados numa base de
cera.Os dentes selecionados foram incisivo central,incisivo lateral e canino superior
esquerdo com os respectivos braquetes colados com cianoacrilato. Os braquetes
acoplados com seus arcos foram fotografados e medidos em microscópio eletrônico
mostrando a relação entre eles.Os resultados destas medições determinaram o
ângulo crítico de contato específico para combinação braquete/arco em rotações de
1ª ordem,intrusões de 2ª ordem e inclinações vestíbulo-linguais de 3ª ordem.Para
avaliar o atrito em cada conjunto,os modelos foram adaptados a uma máquina de
teste universal(modelo 1125, Instron, Canton, Mass) onde a extremidade do fio era
puxada a velocidade de 0,5mm por minuto num percurso de 6mm.Os testes foram
realizados a seco, temperatura ambiente.Embora tenham sido avaliadas as forças
cinéticas e estáticas somente consideraram a força máxima inicial(força máxima
necessária para sobrepor a força estática e iniciar o movimento de deslize do fio
através da canaleta dos braquetes).Os resultados foram avaliados em programa de
21
estatística ANOVA.Os resultados das medições mostraram que na largura dos
slots,a menor foi do Synergy (0,0604”) e a maior foi do Smartclip (0,1349”).Na altura
dos slots,a menor foi do Damon (0,0224”) e a maior foi do Smartclip (0,0230”). Numa
visão sagital,a profundidade dos slots,a menor foi o Synergy(0,0226”) e a maior o
Smartclip(0,0287”).O Smartclip foi o braquete de maiores dimensões em
altura,largura e profundidade.Na determinação do ângulo crítico de contato,o menor
em rotações de 1ª ordem foi 2,44º para o Synergy e o maior foi 2,77º para o
Smartclip.A menor distância crítica de 2ªordem foi 0,2159 mm para o Damon e a
maior 0,2286” para o Smartclip.O menor ângulo crítico de 3ª ordem para torque foi
7,42º para o Damon e o maior 8,82º para o Smartclip.Na determinação da máxima
força inicial,o tamanho dos arcos influenciou significativamente,a menor 3,56g para o
0,014”NITI e a maior para o 0,019”x0,025” com 174,97g.Os 3 braquetes mostraram
diferenças significativas quando combinados com o arco 0,019”x0,025”,simulando 3º
de torque.Tendo valores médios de força inicial 174,97 g para o Damon, 45,52g para
o Smartclip e 65,63g para Synergy. Simulando 3ºde rotação com arco
0,016”x0,022”,a maior força máxima inicial foi do Damon com 537,10g seguido pelo
Smartclip com 321,25g e a menor,o Synergy com 43,57g.Com 6º de rotação, o
Synergy continuou com a menor força,52,98g,o Smartclip com 672,12g e o Damon
891,33g.Para intrusões de 2ª ordem,não houveram diferenças estatísticas
significativas entre os 3 braquetes,porém as diferenças foram registradas com o
aumento do movimento,entre 0,5mm e 1mm de intrusão.Concluíram que num arco
idealmente alinhado e nivelado,utilizando os mesmos arcos,braquetes de diferentes
formas de ligação passiva possuem desempenhos diferentes em relação ao atrito;o
impacto na resistência friccional depende não só do modelo do braquete mas
também da severidade da maloclusão;quando o arco toca as extremidades do
22
braquete provocando o atrito binding;o atrito independe do tipo de braquete
utilizado,o que vai afetar é o nível de intrusão requerido;em ângulos rotacionais de 1ª
ordem,a tampa passiva provoca mais atrito do que clipes passivos ou ligaduras
elásticas passivas;em mecânica de deslize, numa arcada bem alinhada, braquetes
autoligados passivos com slots amplos promovem menos atrito do que slots
menores;para aumentar a eficiência nos vários estágios do tratamento ortodôntico é
necessário observar cuidadosamente o sistema autoligado passivo para obter menor
atrito e máximo controle de raiz.
Figura 02: A cima:vista frontal dos braquetes analisados: A, DamonSLII; B,
Smartclip; C, Synergy. BW, a largura aparente da canaleta(slot); BW*, a
largura real da canaleta; SH, altura aparente do slot; SH*, a altura real do
slot. Notar que as medidas são diferentes. Abaixo: vista sagital dos
braquetes; SD, a profundidade aparente dos slots; SD*, a profundidade
real; SH, a altura aparente dos slots; SH*, a altura real dos slots. Notar a
diferença entre as medidas.
Fonte: Yeh et al (2007)
23
Badawi et al(2008) pesquisaram a expressão do torque em 4 tipos de
braquetes auto ligados.Sendo 2 ativos (In-Ovation e Speed) e 2 passivos (Damom2
e SmartClip).Os autores desenvolveram um maquinário para medir a expressão de
torque,esse aparato podia torcer o fio ortodôntico sem alterar seu alinhamento
vertical e horizontal. Ele concistia em um transdutor multi eixo que media a força nas
3 dimensões e isolava o momento de força,medindo exclusivamente o torque.Um
inclinômetro digital (modelo T2-7200-1N; US Digital, Vancouver,) para medir torção
rotacional do arco.Uma base de alinhamento para que o braquete não saísse do
alinhamento durante a torção.Uma engrenagem que permitia graduar os nivéis de
torção e impor a mesma torção rotacional nas duas extremidades do fio.Um
transdutor multieixo força/torque (Apex,NC) para medir a carga aplicada onde foi
conectado uma célula de carga de no maximo 25 N .Esta célula foi usada em
conjunção a um cartão de dados(DAQ 16-Bit E series NIPCI-6033E; National
Instruments, Austin, Tex) A margem de erro do transdutor era de 1,5%.Foram
utilizados 50 braquetes de cada tipo (Speed,In-Ovation,Damon2,Smartclip),
totalizando 200 braquetes de incisivo central superior colados a um cilindro
metálico.A prescrição de torque de cada braquete era irrelevante uma vez que
deveria ter torque zero na base da máquina Foram testadas 5 combinações
arco/braquete e cada teste foi repetido 10 vezes, executando 4 angulações de
torque(12º,24º,36º,48º).O ANOVA (version 13; SPSS, Chicago,III) programa de
estatística , determinava as diferenças entre braquetes. Houve variação na medição
de torque entre os braquetes.Para o Speed,a variação foi de 1,97 a 11 Nmm;para In-
Ovation,3,7 a 16,7 Nmm ; Damon2 variou de 1,4 a 11,2 Nmm e o SmartClip , 2,8 a
14,2Nmm.A variação era pequena nos pequenos ângulos de torque,a medida que a
angulação crescia,aumentava a variação. Clinicamente, o torque efetivo varia de 5 a
24
20 Nmm e foi alcançado com 15º de angulação para os braquetes autoligados ativos
e 22,5º para os passivos em seu menor limite(5Nmm);para o limite
máximo(20Nmm),31ºpara os ativos e 34,5ºpara os passivos.Na média, o torque foi
inicialmente expressado com 7,5º de torção para os braquetes ativos e para os
passivos 15º.Isso pode ser explicado pela tampa ativa que parece reduzir a folga
entre slot e o arco nos autoligados ativos.Os autores concluíram que braquetes
autoligados ativos proporcionam melhor controle de torque,devido a tampa ativa que
força o arco para dentro do slot diminuindo a folga entre eles;os braquetes
autoligados ativos alcançam valores de torque mais altos em menores angulações,já
os passivos só incorporam torque em angulações impossíveis de serem usadas
clinicamente(31º a 35º);as variações encontradas podem ser devido a erros na
fabricação dos braquetes,ou arcos e ainda a margem de erro do transdutor;outras
pesquisas deveriam ser realizadas para melhor estudar o assunto.
Pandis et al(2008),estudaram forças exercidas por aparelhos ortodônticos,
comparando braquetes autoligados passivos,ativos e convencionais em movimentos
de primeira e segunda ordem. Para este estudo selecionaram 3 marcas comerciais:
Orthos 2 (Ormco) , Damon2(Ormco),In-Ovation-R(GAC),todos slot 0,022”,sendo o
primeiro,um braquete convencional,o segundo,autoligado passivo e o terceiro ,
autoligado ativo. Os braquetes foram colados de premolar a premolar em réplicas de
resina feitas a partir de um modelo mandibular de paciente ortodôntico que estava
no meio da fase de alinhamento.Um arco 0,014”x 0,025” Cooper NITI foi adaptado.O
segundo pré molar esquerdo foi removido para permitir a adaptação de um sensor
capaz de medir momentos de força nos três planos do espaço
simultaneamente.Esse sistema foi construído em interface ao computador e os
25
dados analizados no ANOVA.Simulações de movimentos de intrusão e extrusão de
2mm bem como movimentos vestíbulo-linguais de 1mm foram executados.Cada
simulação repetida 5 vezes para cada grupo de braquetes,e a cada repetição foram
trocados os arcos e as ligaduras.As diferenças entre grupos foram analizadas no
tukey post-roc teste,com margem de erro de 0,05.Os resultados mostraram que para
movimentos vestíbulo - linguais de primeira ordem,o In-Ovation-R foi o que produziu
menor força,40% menos ,provavelmente devido ao clipe flexível dando maior
liberdade ao arco,já o autoligado passivo com sua tampa rígida obteve performance
próxima do braquete convencional cujas ligaduras elásticas geram resistência ao
movimento.Para movimentos de extrusão/intrusão de segunda ordem,os braquetes
autoligados produziram 20% menos força (1N) que o convencional,não havendo
diferenças entre passivos e ativos.As curvas de deflexão pareceram similares nos
três sistemas, provavelmente ditados pela natureza do arco.Os autores concluíram
que forças geradas em aparelhos ortodônticos dependem do tipo de arco,da direção
do movimento,e do tipo de ligação.
Chung et al(2009)avaliaram os efeitos do torque em aparelhos autoligados na
mecânica de deslize,comparando braquetes autoligados ativos e passivos e
braquetes convencionais.Para este estudo,simularam o quadrante superior direito
tendo os primeiros pré molares extraídos e mecânica de retração de caninos.
Montaram numa base, quatro cilindros cujo design assemelhava-se a face vestibular
dos dentes orientados nos três planos do espaço, representando canino direito,
segundo pré molar,primeiro molar e segundo molar.Foram criados 7 conjuntos,em 6
dos quais, no local do segundo pré molar, um pedaço retangular da placa foi
cortada deixando seção de 0,022¨ a 0,025¨,tendo sido girada para permitir a
26
colocação do torque.O sétimo conjunto foi deixado sem cortar para dar torque
zero.Cada conjunto incluia dois braquetes,dois tubos molares e um arco.No local do
primeiro molar foi fixado tubo autoligado ( SL buccal,Ormco).No local do segundo
molar ,tubo simples(#68-172-82 ; GAC).O arco utilizado foi aço 0,019” x 0,025”.Os
braquetes autoligados ativos utilizados foram In-Ovation-R(Gac) e Time2(American
Orthodontics),os passivos foram Damon 3MX (Ormco) e Smart Clip (3M) o braquete
convencional foi o Victory(3M) ligado com ligadura elastomérica Unistick (Americam
Orthodontic.). O torque nos segundos pré molares foi de -15º,-10º,-5º, 0º, + 5º , +
10º, +15º.Nos outros braquetes e tubos foi mantido torque zero.Uma extremidade do
fio estava preso á maquina de teste(Modelo 1011, Instron Corporation, Canton,
Mass) e a outra era puxada posteriormente aos braquetes e tubos a velocidade de
1mm por minuto.Cada conjunto foi testado com cada angulação de torque.Os arcos
e ligaduras eram substituídos a cada teste,totalizando 210 testes.Esses testes foram
realizados a temperatura ambiente e a seco.Os dados foram analizados em software
(SPSS,versão 14.0,Chicago,Inc.) e os resultados mostraram que com baixo torque(+
ou – 5º) os braquetes autoligados passivos tendem a produzir menor resistência
friccional do que os ativos,e estes menor fricção que o convencional,porém sem
diferenças significativas.Com torque de + 10º tanto In-Ovation-R quanto o Time 2
produziram mais atrito do que com -10º provavelmente devido ao clipe que produziu
maior força antagônica.Com torque de + ou -15º o In-Ovation-R e o Smart Cilp foram
os que geraram maior atrito.Com angulações de torque entre 0º ,-5ºou+5º, o
Victory,braquete convencional com ligaduras elásticas,foi o que produziu maior
atrito.Porém com torques altos -15º,+15º ele assemelhou-se ao Damon(autoligado
passivo).Esses resultados sugerem que com baixos níveis de torque ,o atrito
produzido é insignificante, mesmo em braquetes convencionais.A medida que o
27
torque vai aumentando,o que vai determinar os níveis de atrito é a folga entre fio e
slot,ou seja,a profundidade do slot.Nos braquetes autoligados ativos o clipe invade o
slot,diminuindo o espaço interno.Os autores concluíram que baixas angulações de
torque promoveram baixo atrito em todos os conjuntos de braquetes devido a maior
folga existente entre fio e slot,a medida que aumenta o torque,esta folga diminue
aumentando o atrito,comprovando que o design dos braquetes e tamanho do slot em
relação ao fio contribuem para aumentar o atrito em dobras de terceira ordem,e que
no caso de braquetes autoligados ,a natureza do clipe também vai contribuir para
aumentar o atrito.
Ehsani et al(2009) compararam a resistência friccional entre braquetes
autoligados e braquetes convencionais in vitro através de revisão sistemática da
literatura.Várias bases de dados foram pesquisadas sem limites,entre elas
MEDLINE,Pub-Med, Embase,Cochrane Library,Web of Science.O critério de seleção
inicial foi separar estudos in vitro que tratasse de fricção em braquetes autoligados e
convencionais,em seguida foram excluídos os trabalhos decritivos,editoriais,cartas,in
vivo,que não tratavam de braquetes autoligados ou que tratavam de outra
propriedade dos autoligados que não fosse fricção.De acordo com o critério de
seleção final,foram avaliados os trabalhos que obtiveram pontuação metodológica
contendo: objetivo; tamanho da amostra; características básicas; co-intervenções ;
medição/método; examinador cego.As seleções foram em seguida discutidas, e as
discrepâncias foram resolvidas entre os pesquisadores.Além disso, uma pesquisa
manual secundária foi realizada para identificar qualquer trabalho não incluído pela
pesquisa eletrônica. Foram selecionados 70 trabalhos no primeiro critério,porém
eliminados 24, devido a amostra indeterminada ou muito pequena ou não relatar
28
quaisquer desvios-padrão ou intervalos de confiança e P values,restando somente
18 trabalhos oriundos da busca eletrônica. Com o critério inicial foram selecionados
3 da pesquisa manual e descartados 2 no critério final de seleção,restando 1
trabalho da pesquisa manual. Ao todo 19 trabalhos de pesquisa atenderam a todos
os critérios de seleção.Os autores montaram uma tabela comparativa entre os tipos
de braquetes, métodos de ligação,tamanho dos arcos testados nos trabalhos
selecionados e concluíram que:braquetes autoligados mantém baixa fricção quando
acoplados a arcos redondos pequenos na ausência de inclinação ou torque em
arcadas idealmente alinhadas;não há evidências para afirmar que em presença de
maloclusão,torque, inclinação e acoplados com arcos retangulares calibrosos, os
autoligados produzam menor atrito que os convencionais;a maioria dos estudos
afirma que o atrito aumenta a medida que aumenta o tamanho dos arcos tanto em
braquetes autoligados quanto em braquetes convencionais.
Archambault et al(2010)investigaram a expressão de torque em várias
combinações de braquetes autoligados e fios de diferentes ligas metálicas. Testaram
In-Ovation-R (GAC), Speed (Strite Industries) e Damon MX(Ormco).Foram utilizados
150 braquetes de incisivo central superior direito de cada tipo,totalizando 450
braquetes.Combinados com fio calibre 0,019" x 0,025" de aço inoxidável, titânio
molibidênio alloy(TMA) e cooper níquel titânio (CuNITI). O aparelho medidor de
torque foi desenvolvido por Badawi et al(2008),tratava-se de um transdutor multi-eixo
capaz de torcer o fio ortodôntico sem alterar seu alinhamento horizontal e
vertical,medindo a força nas 3 dimensões,isolando somente o torque.A margem de
erro do transdutor era de 1,5%.Um inclinômetro digital foi usado para medir o angulo
de torque de cada segmento de fio.Um cartão de dados importava os dados da
29
máquina para o computador.As angulações de torque pesquizadas foram
12,24,36,48 graus usando multivariadas análises (MANOVA) com o Bonferroni nível
de significância estatística(P<.017).Os testes foram realizados a temperatura média
37,92ºC.Os resultados mostraram que o aço inóx expressa melhor o torque,seguido
pelo TMA e CooperNITI com os 3 tipos de braquetes.Isso era esperado,uma vez que
o aço é o material mais rígido, seguido pelo TMA,sendo o CuNITI o mais flexível.
Quando combinado com o Damon MX,a expressão de torque iniciou-se entre 10 e
12 graus,porém com Speed e In-Ovation-R,o torque foi incorporado apartir de 5
graus.Para os 3 braquetes,o total engajamento entre fio/slot e consequentemente o
torque total linear foi conseguido com 25 graus.Entretanto com torções muito
altas,48 graus,o Speed começou a perder torque devido a abertura total ou parcial
da tampa.Concluindo que com pequenas torções do fio,menores do que 12 graus
não há diferenças estatíticas entre os arcos; conforme aumenta o angulo,arcos de
aço inóx expressam melhor o torque do que TMA ou CuNITI combinados tanto com
autoligados passivos quanto com ativos; Em angulações de torque muito altas,acima
de 40 graus, há risco de perder o torque em certos braquetes devido a abertura da
tampa e o desengate do fio no slot.
Reznicov et al (2010) avaliaram as forças de atrito entre vários braquetes
autoligados e ligaduras anti-atrito com arcos de aço inóx submetidos a cisalhamento
e diferentes forças de flexão no plano vestíbulo-lingual. Foram testados 5 braquetes:
3 autoligados,sendo 2 passivos (Damon2 e Smartclip) e 1 ativo (In-Ovation);2
convencionais controle(Victory,MBT,3M Unitek), com ligadura anti fricção
Slide(Leoni) e (Victory, MBT,3M Unitek ), com ligaduras convencionais módulos
elastoméricos (GAC).Todos os braquetes de incisivo central superior slot 0,022" e
30
torque de 12º a 17º, combinados com fio reto de aço 0,019" x 0,025".Um dispositivo
especial foi montado compatível com uma máquina de teste(Twin Column LR10K
com 10-kN de carga),capaz de simular forças de cisalhamento e flexão do fio dentro
do slot quando este contacta as paredes internas do braquete principalmente em
movimentos vestíbulo linguais..Todos os dados foram analizados no programa de
estatística ( Chatillon Force Measurement Systems, Largo, FL, USA) e comparados
no Bonferroni teste de comparações múltiplas com significância estatística
P<.05.Após testados,os fios foram lavados ,secos e observados em microscópico
eletrônico de varredura com aumento de 1000 vezes.Os resultados mostraram
diferenças significantes entre os grupos.Os braquetes autoligados passivos
Smartclip e Damon2 foram os que mais produziram atrito. O autoligado ativo In-
Ovation foi intermediário e o grupo controle ligados com ligadura anti atrito Slide e
módulos convencionais foi o que obteve menor resistência friccional.No plano
vestíbulo-lingual com arco de aço preenchendo totalmente o slot dos
braquetes,sofrendo forças de cisalhamento e deflexão, a tampa rígida dos
autoligados passivos devolvem a força sofrida na mesma magnitude recebida.No
caso dos autoligados ativos,o clipe flexível absorve parte desta força bem como as
ligaduras anti atrito que formam uma parede elástica capaz de absorver forças no
sentido vestíbulo-lingual.
31
Figura 03 - :Fotografias feitas em microscópio eletrônico mostraram em
(a) fio que foi ligado ao Damon2 e em (b) fio ligado ao Smart Clip
revelando profundos entalhes em sua superfície.Em (c) fio ligado ao In-
Ovation com ranhuras moderadas e em (d) e (e) fio ligado a ligaduras
elásticas Slide e módulos convencionais respectivamente,semelhantes a
(f) fio antes de ser usado.
Fonte:Reznicov et al (2010)
Devido ao fato de que tanto o Damon2 e o Smartclip necessitassem de um alicate
especial para engatar e desengatar o fio, outro teste foi realizado a fim de determinar
32
se os entalhes na superfície do fio foram feitos pelo alicate ou não.Os fios foram
engatados e desengatados 3 vezes por seus respectivos alicates e observados e
fotografados em microscópio eletrônico antes de submetidos aos testes de
deslize.As fotos mostraram ranhuras na superfície do fio.
Figura 04:- Fotografia de fio de aço após ser engatado no braquete
Smartclip,antes do deslize.(Aumento de 1000 vezes).
Fonte: Reznicov et al (2010)
Concluíram que ao contrário do que dizem os fabricantes, braquetes autoligados
passivos não são sistemas totalmente livres de fricção. Em certas condições
clínicas, submetidos a forças de cisalhamento no plano vestíbulo lingual , grau de
deflexão do fio,rigidez do fio ,a tampa firme pode ser um aspecto negativo.Existe
correlação entre braquetes passivos e entalhes na superfície dos fios.Ligaduras
Slide obtiveram excelente performance anti atrito quando submetidas a forças
vestíbulo linguais ligadas a fio rígidos.
3.2 - Método de ligação
Hain et al (2003) avaliaram ligaduras de baixo atrito, slick (TP
orthodontics) e módulos elásticos normais combinados com braquetes cerâmicos
33
com slot metálico (Clarity,3m,Unitek), braquetes metálicos Victory Twin
(3M,UniteK),braquetes miniaturizados mini twins(3M,uniteK)e braquetes autoligados
Speed(Strite Industries) em mecânica de deslize.Os braquetes eram de pré molar
superior, slot 0,022” com torque de -7° e zero de angulação.O arc o era de aço
retangular 0,019” x 0,025”.Além das ligaduras slick e módulos normais, foram
usadas ligaduras metálicas apertadas firmemente e posteriormente afrouxadas em 3
voltas.Os sistemas foram testados a seco e umedecidos com saliva humana.Uma
máquina de teste puxava o fio através dos braquetes a velocidade de 20mm por
minuto e os dados inseridos no programa de estatística ANOVA.Os resultados
mostraram que a ligaduras slick reduziram o atrito em 60%,sendo que com
lubrificação de saliva as reduções foram menores.Os braquetes autoligados Speed
foram os que geraram menor fricção quando comparados aos demais.As ligaduras
metálicas frouxas foram as que geraram menor fricção.
Griffiths et al (2005) avaliaram a resistência ao deslize de três métodos de
ligação,utilizando braquetes metálicos autoligados Damon 2 (Ormco) e braquetes
Inspire(Ormco) cerâmica monocristalina safira ambos slot 0,022”.Os métodos de
ligação testados foram ligaduras elastoméricas de secção redonda,ligaduras
elastoméricas de secção retangular e ligadura com cobertura polimérica de baixa
fricção(Super Slick),além do clipe passivo do braquete autoligado.O tamanho dos
arcos utilizados foi 0,018” redondo e 0,019” x 0,025” retangular de aço.A máquina de
teste era LR5K(Lloyd Instruments,Inglaterra) com uma célula calibrada em 100N que
puxava o arco através dos braquetes a 5mm por minuto.Cada teste foi executado
por 2minutos.Os braquetes eram colados nos dentes de acrílico com acrílico
autopolimerizável ,bem como as bandas.Foram montados conjuntos com um
34
primeiro molar bandado e dois pré molares colados com seus respectivos
braquetes.Para que todo o conjunto alcançasse um perfeito alinhamento, passou-se
um fio de aço 0,021” x 0,025” e depois colocados sobre pedra para que ficassem
firmemente presos enquanto a máquina puxava os arcos.Foram confeccionados 10
conjuntos para cada grupo:
Grupo 1 :braquetes Damon 2 com o clipe fechado
Grupo 2 :braquetes Damon 2 com o clipe aberto
Grupo 3 :braquetes Inspire
Nos grupos 2 e 3 foram usadas as três formas de ligação,ligaduras Super
Slick(TP Ortodontics),ligadura Dispens-A-Stick redonda(TP Ortodontics),ligadura Lig
A Ties quadrada (TP Ortodontics).Os braquetes Damon2 foram utilizados com o
clipe aberto para se eliminar a necessidade de mensurar a distância interbraquetes
nos diversos sistemas.Cada conjunto foi testado a seco e depois de imerso em água
a 37º por 1 hora.As análises comparavam os três tipos de ligaduras nos sistemas
braquetes/arco/seco/molhado.Os resultados obtidos não mostraram diferenças
significativas entre os arcos 0,018” e 0,019” x 0,025” a seco,porém quando
molhados, o 0,018” foi menos resistente ao deslize do que o 0,019”x 0,025”.Em
todos os testes, os braquetes cerâmicos apresentaram mais fricção do que os
metálicos,exceto com a ligadura Super Slick no fio 0,019” x 0,025” molhados,pois
nessas condições os resultados foram similares aos outros grupos. As ligaduras
redondas promoveram menos fricção,as retangulares maior fricção e as Super Slick
ficaram entre as duas. As ligaduras Super Slick geraram mais atrito quando secas e
menos atrito quando molhadas.Os braquetes autoligados Damon 2 promoveram
atrito zero em qualquer condição,úmido ou seco, arco 0,018” ou 0,019” x 0,025”.
Com esses resultados,os autores concluíram que ao contrário de estudos
35
anteriores,as ligaduras de baixa fricção Super Slick não apresentaram vantagens em
relação as convencionais de seção redonda,e que as ligaduras de seção retangular
geraram mais atrito talvez devido ao menor diâmetro interno.Os braquetes
cerâmicos geraram mais atrito do que os metálicos e que arcos de aço 0,019” x
0,025” geraram mais atrito do que os redondos 0,018” quando em presença de
lubrificação.Os braquetes autoligados passivos são a melhor forma de reduzir ou
mesmo eliminar o atrito.
Figura 05:- Segmento de teste apresentando 1º
molar bandado e 2 pré molares com
braquetes Damon 2 com a tampa
aberta utilizando ligaduras elásticas
ligando o fio de aço 0,019” x 0,025”
Fonte:Grifftins et al 2005
Hain et al(2006), compararam diferentes métodos de ligação em aparelhos
ortodônticos com objetivo de determinar o que promove menor atrito entre braquete
e arco.Para esse estudo in vitro,utilizaram seis tipos diferentes de ligaduras
elastoméricas,ligaduras comuns,sem cobertura(3M), ligaduras empregnadas de
silicone(silicone,sli-ties GAC ),ligaduras do tipo easy to tie (easy 3M)`;ligaduras
36
slick(com revestimento super slick TP Orthodontics);e ligaduras padrão
modular;ligaduras standard (AO American Orthodontics),além de ligaduras metálicas
e ainda dois tipos de braquetes autoligados Damon 2 (Ormco) e Speed (Strite
industries).Eles avaliaram também a estalibilidade da ligadura com revestimento
polimérico,desenvolvida para diminuir fricção em mecânica de deslize,no meio
bucal,em comparação com outras ligaduras convencionais.Para obter os
resultados,foi construído um aparato que reproduziu a resitência ao movimento de
um arco através de um sistema de braquetes.Foi usada uma máquina de teste
(modelo 5544,Instron) que media a velocidade para percorrer 7cm de fio.O aparato
deveria reproduzir a força friccional estática requerida para iniciar o movimento em
cada teste e alcançar o ponto mais alto na máquina de teste.Foram utilizados três
tipos de braquetes de pré molares superiores com -7°de torque: VictoryTwin(3M) ,
Speed (Strite Industries) e Damon 2 (Ormco).O Victory Twin é um braquete
gêmeo,standart ,o Speed é autoligado ativo e o Damon 2 autoligado passivo.O fio
utilizado foi aço 0,019” x 0,025”(3M).Todo o sistema foi limpo com álcool antes de
iniciar cada teste.Quatro testes foram realizados.O primeiro, comparando os oito
tipos de ligação:dois braquetes autoligados,ligadura metálica e os seis tipos de
ligaduras elastoméricas no braquete Victory Twin.Cada sistema foi mergulhado em
saliva por 60 minutos.No segundo teste,foi investigado a resistência à
abrasão,comparando ligaduras com revestimento e sem revestimento. O teste foi
repetido 5 vezes percorrendo 15 vezes o comprimento do fio e medindo o atrito na
primeira e na décima quinta corrida. Novamente todo sistema foi mergulhado em
saliva por 60 minutos com acréscimo de uma gota de saliva no momento da
medição.No terceiro teste,foi examinado o efeito de exposição prolongada a saliva
sob ligaduras elastoméricas. Deixando o sistema braquete/ligadura elástica de
37
diferentes tipos mergulhada em saliva humana por uma semana. No último teste,
avaliaram métodos diferentes de aplicação de saliva. Em vez de mergulhar o
sistema em saliva, a saliva foi passada em cada sistema antes da medição. Os
resultados foram analisados no ANOVA,programa de estatística.Concluíram que o
método de ligação produz diferença significativa em atrito .Braquetes passivos
autoligados ,Damon2 não registraram força de atrito,As ligaduras com revestimento
slick obtiveram 50% menos atrito do que as outras.Braquetes ativos autoligados
Speed produziram menos atrito do que ligaduras mas não menos do que o Damon
2.Ligaduras regulares sem cobertura,easy3M ou de silicone não apresentaram
diferença significativa. Ligaduras com revestimento slick pareceram resistir à
abrasão. A imersão em saliva por uma semana reduziu o atrito nas ligaduras
elastoméricas, mas ainda produziram 50% mais atrito do que as slick,Não
pareceram deteriorar-se as ligaduras com revestimento mas sim as sem cobertura.
Camporesi et al(2007),realizaram um estudo in-vitro das forças geradas
nos sistemas ortodônticos, comparando braquetes estéticos (Aqua Leoni ), e
Mystique(GAC) associados a sistemas de ligação de baixa fricção, ligaduras Slide
(Leoni) e NeoClip (GAC) respectivamente. E os mesmos braquetes combinados com
ligaduras elastoméricas convencionais.Foi reproduzido o segmento bucal superior
direito,colando braquetes de incisivo central,incisivo lateral,canino,primeiro pré molar
e segundo pré molar num suporte de resina. O canino foi fixado numa barra
deslizante para produzir desnível vertical de 1,5mm, 3mm, 4,5mm e 6mm.A
distância interbraquete era de 8,5mm.A barra deslizante onde estavam colados os
braquetes do canino foi conectada a máquina de teste Instron 4301 Canton. Era
medida a força do fio redondo NITI 0,014” para nivelar o canino,nos diversos
38
sistemas de ligação.Os testes foram realizados a temperatura ambiente,a
seco,sendo repetidos 20 vezes para cada grupo totalizando 320 testes.Novas
ligaduras foram recolocadas em cada repetição para que não perdessem a força de
ligação.Os dados foram analizados em programa de estatística.Os resultados
apontaram diferenças insignificantes entre os grupos quando o desnivelamento do
canino era de 1,5mm, porém nos desnivelamentos maiores ou iguais a 3mm,as
ligaduras slide promoveram menor atrito,deixando o fio agir com força de 111g a
124,3g.O Mystique com o NeoClip produziu força de 99,2g a 90,3g e 58 g com
desnível de 6mm.Porém os dois braquetes estéticos com ligaduras convencionais
produziram movimento nulo ou perto de zero mostrando que geraram muito atrito.
Concluíram que braquetes estéticos combinados com sistemas de ligação de baixa
fricção produzem baixos níveis de atrito durante as fases de nivelamento e
alinhamento em mecânica de deslize.
Figura 06: Acima: Braquete Aqua com ligadura Slide (vista frontal). Abaixo:
braquete Mystique com ligadura Neo-Clip (vista frontal e vista lateral)
39
Fonte: Camporesi et al ( 2007)
Baccetti et al(2008) compararam forças resultantes de 4 combinações entre
braquetes e ligaduras : braquetes cerâmicos com ligaduras não convencionais e
convencionais,braquetes metálicos com ligaduras não convencionais e
convencionais durante as fases de alinhamento e nivelamento do tratamento
ortodôntico.Para este estudo,utilizaram um segmento de 5 braquetes: incisivos
centrais, laterais,canino desnivelado,primeiro e segundos pré molares, colados numa
barra metálica com distância interbraquetes de 8,5mm acoplados à máquina de teste
Instron 4301 (Instron,Corp.,Mass). Foram feitos segmentos tanto de braquetes
cerâmicos quanto de braquetes metálicos. Cada qual ligado com ligaduras não
convencionais (Slide) e convencionais (mini módulos).Os testes foram realizados
com arco de níquel titânio redondo 0,014” a temperatura ambiente,a seco.Os
caninos foram colados numa barra deslizante em desnível,variando entre
1,5mm,3mm,4,5mm e 6mm. Cada teste foi repetido 20 vezes para cada
grupo,totalizando 320 testes.Novas ligaduras foram repostas ao fim de cada teste.
Realizaram análises estatísticas com Tukey´s post hoc test (p<.05). Os resultados
mostraram que para caninos desnivelados em 1,5mm as diferenças foram
insignificantes.Tanto para braquetes metálicos ou cerâmicos com ligaduras mini
módulos ou Slide a força produzida pelo fio redondo NI –TI 0,014” variou de 95 a
120 gramas.Porém com 3mm ou mais, a força do fio aumentou. Diferenças entre
braquetes metálicos ou cerâmicos não foram significantes variando de 110 a 130
gramas mas diferenças entre o tipo de ligaduras foi considerável,sendo a cima de
100 gramas com ligaduras slide e quase nula ou perto de zero para ligaduras
convencionais,ou seja, o fio ficou parado devido ao alto atrito.Concluíram que o tipo
40
de ligadura ( baixa fricção vs. convencionais) influencia mais do que o tipo de
braquetes (cerâmico vs. metálico ) na quantidade de força gerada nos sistemas
ortodônticos.
Figura 07: Braquete cerâmico (Aqua) com ligadura Slide. Vista frontal e vista lateral
Fonte: Bacetti et al (2008)
41
Figura 08 - Modelo experimental in vitro com o braquete do canino
desnivelado
Fonte: Baccetti et al (2008)
Franchi et al(2008)avaliaram forças geradas durante mecânica de deslize,
comparando quatro tipos de braquetes passivos autoligados, ligaduras
42
elastoméricas não convencionais,e ligaduras elastoméricas convencionais.Para esse
estudo realizaram um modelo experimental reproduzindo o arco maxilar superior
direito,onde fixaram 5 braquetes em bloco acrílico com cianoacrilato. Utilizaram
braquetes de segundo pré molar, primeiro pré molar, canino,incisivo lateral,incisivo
central que foram alinhados com fio metálico 0,021” x 0,028”antes de serem colados
no bloco acrílico.A distância interbraquete era de 8,5 mm.Desta forma, produziram
seis modelos,quatro com braquetes autoligados passivos Damon3 (MX,SDS,Ormco)
; Smart Clip(3M,Unitek) ; Carriere(Ortho Organizers) ; Opal- M(Ultadent Products).
Um com ligadura não convencional Slide (Leoni Orthodontic Products) e outro com
ligadura convencional em módulo, mini modulo (Leoni Orthodontics Products).As
ligaduras foram colocadas em braquetes convencionais Step (Leoni Orthodontics
Products).Para medir a força de atrito gerada no sistema,deslizaram um fio de aço
0,019” x 0,025” nos slots dos braquetes alinhados, a seco ,a temperatura ambiente
de 20°c,numa velocidade de 15mm por minuto usando u ma máquina de teste
modelo 4301,Instron. As forças de atrito produzidas foram testadas 30 vezes para
cada um dos seis modelos de ligação,totalizando 180 testes.As análises estatísticas
foram feitas pelo programa ANOVA(Sigma Stat3.1Systat Software Point
Richmond,Calif). Os resultados mostraram forças estáticas e cinéticas de atrito
significativamente menores, geradas pelos sistemas autoligados e ligaduras não
convencionais em relação às ligaduras convencionais. Não houve diferenças
estatísticas entre os diversos sistemas autoligados nem destes em relação às
ligaduras não convencionais. A força de atrito média gerada nos sistemas
autoligados e ligadura não convencional (slide) foi menor que 2g, mas com ligadura
convencional esta força ficou em torno de 500g. Essa investigação mostra
claramente que forças de atrito geradas nos sistemas autoligados passivos são
43
mínimas (menor que 2g) e que ligaduras elásticas não convencionais (slide) também
podem ser uma boa opção num momento crucial da terapêutica ortodôntica, que é a
utilização de mecânica de deslize em fio de aço retangular, quando comparadas às
ligaduras convencionais que geram forças friccionais maiores que 500g.
Matarese et al(2008)avaliaram a resistência friccional em um modelo
experimental com 3 braquetes desalinhados,testando diversas combinações de
arco/braquete/método de ligação.Neste experimento,foram utilizados 180 braquetes
autoligados passivos Damon (Ormco) e 120 braquetes convencionais Mini Twin
(Ormco),combinados com fios retos NITI nos tamanhos 0,014" ; 0,016" ; 0,016” x
0,022" (G&H Greenwood),fios de aço multitrançado 0,0155"; 0,016"(SDS Ormco) e
0,016" TMA (SDS Ormco). As ligaduras usadas nos braquetes convencionais foram
módulos elastoméricos (SDS Ormco) e amarrilho 0,010" aço inóx (SDS Ormco).Foi
construído um aparato onde 3 braquetes (2 pré molares e um canino) não alinhados
foram colados com resina.O braquete central estava 2 mm apicalmente em relação
aos outros. Uma máquina de teste para registrar níveis de atrito, foi desenvolvida.
Era composto de um rolamento estático que podia deslizar ao longo de 2 hastes
paralelas.O fio que passava pelos braquetes tinha uma das extremidades fixada e a
outra deslocava-se a velocidade de 4mm por segundo. O movimento era medido por
um sensor conectado ao computador. Os testes foram realizados a uma temperatura
de 34 ° C à seco.As ligaduras metálicas foram colo cadas padronizadamente com
porta agulha torcendo 7 vezes.Foram realizados 10 testes para cada combinação
fio/braquete/sistema de ligação.Foram calculados valores mínimos,médios,máximos
para a força friccional gerada nos sistemas.Os resultados mostram que o calibre dos
fios interfere significativamente no atrito pois fios 0,016”x0,022” geraram maior atrito
44
em ambos os braquetes.O método de ligação também foi relevante,o autoligado
passivo produziu o menor atrito em todas as combinações de fio,seguidos pelas
ligaduras elastoméricas e amarrilhos de aço.Estes últimos não registraram
diferenças entre si.O material do fio é uma variável significante na produção de
atrito.NITI foi o menos atritante,seguido pelo aço e TMA.Os multitraçados diminuem
o atrito pois são mais maleáveis.Concluiram que braquetes autoligados passivos
diminuem o atrito em mecânica de deslize.Por se tratar de braquetes
desalinhados,fios de pouco calibre e flexíveis como NITI e aço multitrançado
geraram menor atrito do que TMA.Fios calibrosos aumentaram muito o ângulo crítico
e consequentemente o atrito binding e noting dificultando o deslize.
Figura 09: - Suporte com os 3 braquetes desalinhados
Verticalmente
Fonte:Matarese et al 2008
45
Ravel(2009) pesquisou o atrito entre fio ortodôntico e slot de braquetes
autoligados e convencionais.Foram utilizados 3 tipos de braquetes autoligados:In-
Ovation-R(GAC), Damon(Ormco) e Smart clip(3M) e 3
convencionais:M2000,prescrição Roth (Ormco), Morelli injetado,precrição Roth Light
(Dental Morelli Sorocaba-SP) e Morelli usinado prescrição Roth (Dental Morelli)
.Todos slot 0,022” com fio de aço 0,019” x 0,025” Morelli(Dental Morelli-SP).Foram
testados braquetes de canino,primeiro pré molar e segundo pré molar superior
direito,os quais foram colados com resina autopolimerizável numa placa de aluminio
. Cada grupo específico foi composto de cinco corpos de prova sendo submetidos ao
ensaio de atrito,promovendo o deslizamento de um segmento de fio de aço
inoxidável 0,019”x 0,025” pelos slots dos braquetes e avaliados na máquina de
ensaio universal do departamento de materiais dentários (Morelli, Sorocaba, SP).
Para comparar os grupos com relação à força máxima de atrito, força média de atrito
estático e força média de atrito dinâmico, foi utilizada a análise de variância
(ANOVA) e as comparações "post hoc" foram realizadas utilizando-se a correção de
Tukey(Neter et al., 1996).Os resultados estatísticos para cada uma das
forças(máxima, média estática e média dinâmica) foram significantes (p<0,001, nos
3 casos). Fundamentado na metodologia adotada, o autor concluiu que: 1) os
braquetes de aço inoxidável autoligados Smartclip e Damon geraram forças
de atrito estático e cinético significantemente menores do que os braquetes de
aço inoxidável convencionais usinado e convencional injetado;2) as
comparações entre braquetes autoligados de marcas distintas evidenciou que
o Smartclip e Damon apresentaram resistência ao atrito menor que o In–
Ovation, provavelmente porque este último possui um clipe ativo enquanto os
dois primeiros são passivos; 3) dentre os braquetes convencionais,os
46
braquetes usinados M2000 Ormco apresentou maior resistência ao atrito
provavelmente devido a maior lisura da superfície do slot promovendo maior
contato do fio; 4) Os braquetes autoligados In-Ovation e os braquetes
convencionais Morelli usinado e injetado não apresentaram diferença
significante entre si.
Kahlon et al(2010), compararam a resistência friccional em mecânica de
deslize testando diferentes combinações de arco,braquetes e sistemas de ligação.O
diferencial desta pesquisa foi a observação dos princípios preconizados pelo Dr.
Gianelly em sua técnica bidimensional,onde utiliza-se slot 0,018" nos dentes
anteriores e 0,022" nos posteriores,visando controle de torque nos dentes anteriores
e baixa friccção dos posteriores durante fechamento de espaços em casos de
extração.Por esse motivo,os autores testaram apenas arcos retangulares pouco
calibrosos:0,016" x 0,022" e 0,018" x 0,022".Esses arcos foram combinados com
braquetes de aço inóx convencionais Victory (Leoni) ligados com ligaduras de baixa
fricção Slide (Leoni) ligaduras convencionais módulos elásticos,e amarrilho metálico
além de 2 braquetes autoligados, passivo Damon MX(Ormco) e ativo In-Ovation-
R(GAC).O experimento consistiu em uma máquina de teste (Instron 5564) com uma
célula de carga de aproximadamente 100 N que puxava um pedaço de 10 mm de
comprimento de fio através da canaleta dos braquetes a velocidade de 2mm por
segundo.Os dados eram passados para o computador e analizados em programas
de estatísticas(ANOVA).Os resultados avaliaram atrito estático médio,máximo e
mínimo nas 5 combinações de sistemas de ligação com os 2 tamanhos de arco.
Indicaram relevância no efeito do tamanho do arco(P<0.0004),mostrando que o atrito
47
aumentou conforme aumentou o calibre do arco,de 0,016" x 0,022" para 0,018" x
0,022" em todos os sistemas de ligação,exceto no Damon MX e no amarrilho de
aço.Estes últimos registraram os mesmos níveis de atrito nos 2 tipos de arco.Com o
aumento do calibre do arco ,o In-Ovation-R foi o que registrou maior atrito. As
ligaduras regulares módulos elásticos não registraram diferenças de atrito com o
aumento do arco.O método de ligação mostrou bastante diferença nos
resultados(P<0,0004).O Damon MX não registrou fricção seguido pelo amarrilho
metálico,não havendo diferenças estatísticas entre eles.Com o arco 0,016" x 0,022"
o Damon MX registrou zero atrito,seguido pelo amarrilho metálico,In-Ovation-
R,ligadura Slide e ligadura regular módulos elásticos sendo esta última a que
produziu maior atrito.Com o arco 0,018" x 0,022" os resultados foram os mesmos
exceto o In-Ovation-R que produziu atrito significativamente maior do que a ligadura
Slide,provavelmente devido a parede gengival do In-Ovation-R que diminue
consideravelmente o lúmem da canaleta do braquete,produzindo maior atrito com
fios mais calibrosos.Concluindo que braquetes autoligados passivos Damon MX e
ligaduras metálicas não registraram atrito considerável quando combinados com
arcos retângulares pequenos (0,016" x 0,022" e 0,018" x 0,022").Nos outros
sistemas de ligação,os níveis de atrito aumentou conforme aumentou o calibre dos
arcos e ligaduras slide produziram menor atrito do que ligaduras regulares módulos
elásticos.
3.3 – Braquetes cerâmicos e o atrito
Cacciafesta et al(2003),mediram e compararam os níveis de atrito gerados
em várias combinações de braquetes e arcos.Usaram 3 tipos de
braquetes:autoligado metálico Damon2(Ormco),autoligado estético de policarbonato
48
Oyster(Gesten Internacional, Gothenburg, Suécia) e convencional metálico Victory
(3M Unitek) todos slot 0,022" . Combinados com 3 tipos de arco:aço inoxdável
(SS,Ormco), níquel titânio(NITI,Ormco) e beta titânio(TMA,Ormco) ,em 3 tamanhos
diversos: 0,016" ; 0,017" x 0,025" ; 0,019" x 0,025".Cada uma das 27 combinações
foi testada 10 vezes,totalizando 270 testes.Para cada teste foi usado um novo
braquete e um novo arco.Uma máquina de teste calibrada de 0 a 1000g deslizava o
fio através do braquete 2,5 mm por minuto durante 2 minutos a fim de que pudesse
ser registrada o atrito em cada combinação,ou seja,a força necessária para mover o
braquete ao longo do fio.Também foi calculado o atrito estático(para iniciar o
movimento) e o atrito cinético(durante o movimento).O nível de significância dos
testes foi P<.05,as análises estatísticas realizadas no Stata 7Software(Stata College
Station,Tex). Os resultados mostraram que braquetes autoligados metálicos geraram
menor resistência friccional,menor atrito estático e cinético(P=.000).Victory e Oyster
não tiveram diferenças entre si,gerando altos níveis de atrito(P=2.08). O tipo de liga
dos arcos também influenciou os resultados, sendo TMA o que gerou maior
resistência estática e cinética com todos os tipos de braquetes(P=.0001)comparados
ao NITI e aço .Entre os arcos de niquel titânio e aço não houveram diferenças
significativas para atrito estático(P=.47) e cinético(P=.34).Quanto ao tamanho dos
arcos, os retângulares geraram maior atrito tanto estático quanto cinético em todas
as combinações com braquetes(P<.023).O atrito estático foi maior que o cinético em
todas as 27 combinações estudadas. Concluíram que braquetes autoligados
metálicos geraram menor resistência friccional,atrito estático e cinético do que
braquetes autoligados de policarconato ou convencionais metálicos.Arcos de TMA
geraram maior atrito do que os de aço ou NITI .O atrito aumentou conforme
aumentou o calibre dos arcos. O atrito estático foi sempre maior do que o cinético.
49
Tabakmam et al(2005) investigou a evolução do atrito comparando
diversos braquetes autoligados Para tal,utilizou braquete de resina policristalina
(Opal,Ultradent), braquete de aço (Inovation,GAC), braquete de cerâmica
policristalina (Mystique,GAC), braquete cerâmico com solt metálico
(Clarity,3M,Unitek) e braquete de cerâmica monocristalina,safira (Inspire,Ormco),
todos autoligados.Uma máquina universal de teste Instron puxava pedaços de arco
metálico 0,019" x 0,025" através de um braquete de canino superior de cada tipo,
formando com este um angulo de 12º.Cada teste foi repetido 20 vezes e uma gota
de saliva artificial(Salivart) era colocada nos braquetes antes de cada teste.A
superfície dos conjuntos era examinada no microscópio eletrônico e os dados
analizados em carga máxima,média e mínima no último milimetro do movimento.Os
resultados indicaram força de atrito em ordem crescente:
Opal,Inovation,Clarity,Mistyque,Inspire.O ANOVA ,teste Tukey apontou o Inspire
como o que promoveu maior atrito(P<.05) comparando aos outros braquetes.Não
houveram diferenças significativas entre Clarity e Mistyque mas ambos mostraram
atrito significativamente maior (P<.05) que o Opal e o Inovation
Vouduris et al(2010),compararam a força de atrito entre diferentes
braquetes e arcos de tamanhos diversos. Sabendo que braquetes cerâmicos
promovem maior atrito do que metálicos e que braquetes autoligados apresentam
menor fricção entre arco/slot,os autores resolveram investigar o atrito nos diversos
autoligados estéticos com e sem slot metálico comparando-os a braquetes com
ligaduras convencionais estéticos e metálicos.Os braquetes utilizados foram
divididos em 6 grupos: -A: In-Ovation-C* (cerâmica policristalina alumina,incluindo
slot de cerâmica injetada,autoligado interativo) -B: Damon 3** (policarbonato com
50
slot metálico,clipe,autoligado passivo) -C: Mystique* (cerâmica policristalina alumina
com slot de vidro e neo clip - clipe plástico passivo) -D: Clarity*** (cerâmica
policristalina alumina com slot metálico e ligaduras) -E: In-Ovation-R* (metal injetado,
autoligado interativo) -F: Ovation* (metal injetado e ligaduras)
*In-Ovation-C,In-Ovation R,Ovation,Mystique,Neo Clip,Spectra Wire,são marcas
registradas Dentisply/GAC,Bohemia,NY.
**Damon2,3 são marcas registradas Syborn/ORMCO Glendora,Califórnia.
***Clarity,Transbond XT são marcas registradas 3M/Unitek,St. Paul, Minesota. Os
testes foram executados pelo mesmo operador num laboratório padrão,usando um
braquete slot 0,022¨x 0,028¨, prescrição Roth, de canino superior esquerdo de cada
grupo com a seguinte seqüência de arcos: 0,020¨aço e 0,019¨x 0,025¨aço( Highland
Metals,San Jose Calif.) -0,018¨x 0,018¨aço estético coberto com
politetraflouretileno(Spectra Wire Dentisply/GAC, Bohemia,NY). Os arcos ados aos
braquetes Clarity e Ovation com ligaduras elastoméricas
(Dentisply/GAC,Bohemia,NY).Foram confeccionados 180 corpos de prova sendo 6
grupos x 10 braquetes x 3 tamanhos de arco.Os braquetes foram colados em
superfície plástica com adesivo Transbond XT,as ligaduras foram colocadas com
pistola (Straight-Shooter, T-P Orthodontics, La Porte, Ind).Uma máquina de teste
(Chatillon,TCD 200, CS) calibrada de 0 – 1000g e 1N de tensão puxava o fio reto
através do braquete simulando a retração de canino.A velocidade era
12,7mm/segundo e a força era registrada num programa de computador de análises
estatística(Statistics Toolbox for MATLAB, Mathworks Inc, Natick,Mass).Os
resultados obtidos apontaram os braquetes Ovation(grupo F) e Clarity(grupoD) como
os de maior resistência friccional combinados com todos os tamanhos de arco.Os
braquetes de menor resistência friccional foram In-Ovation- C (grupoA) e Mystique
51
(grupoC) com arcos 0,020¨ ;com arco 0,019¨x 0,025¨ o de menor atrito foi Mystique
;com arco 0,018¨x 0,018¨com cobertura estética, o de menor fricção novamente foi o
Mystique.Combinados com arcos retangulares e quadrados os braquetes In-Ovation-
C e Damon3 foram os segundos a promover pouco atrito e apesar de não terem
diferenças significativas entre si,o In-Ovation-C produziu menor atrito. O arco que
promoveu menor atrito foi o redondo 0,020¨e o que promoveu maior atrito foi o
retangular 0,019¨ x 0,025¨.Concluíram que o uso de ligaduras elastoméricas
realmente aumenta o atrito entre braquete e arco e ao contrário do
convencionalmente aceito, braquetes totalmente cerâmicos autoligados interativos
tipo In-Ovation-C e passivo tipo Damon 3 apresentaram menor atrito do que o
autoligado metálico In-Ovation-R.O Mystique com o Neo Clip foi o que apresentou
menor atrito em todas as combinações de arcos.
Figura 10 - Força de atrito média mostrando braquetes autoligados
cerâmicos,policarbonato com metal,e totalmente metálicos comparados com
52
braquetes convencionais com ligaduras elásticas ligados a 3 tamanhos diferentes
de arcos.
Fonte:Vouduris et al 2010
3.4 – Melhor Sistema
Loftus et al(1999)investigaram a evolução do atrito no movimento de
deslize em diferentes combinaçôes de braquetes e arcos de diferentes ligas e
tamanhos.Com o intuito de reproduzir as condições bucais, os autores
desenvolveram um modelo com flexibilidade parecida com o ligamento
periodontal,onde foi inserido um segundo pré molar superior.Ao passar o arco no slot
do braquete,permite que o arco incline e contacte as extremidades diagonalmente
opostas do slot e ainda rotacione ,contactando a ligadura dos braquetes
convencionais ou a tampa dos autoligados tal como ocorre clinicamente antes de
iniciar o movimento de deslize. As combinações arco/braquete utilizadas foram:
braquete convencional de aço inox (Victory,3M,Unitek), autoligado aço inox
(Damon,A-Company) , convencional cerâmico (Transcend, 3M , Unitek) , cerâmico
com slot metálico (Clarity,3M,Unitek) .Todos slot 0,022".Os arcos foram aço inox ,
níquel-titânio (nitinol) e beta-titânio (TMA) , todos 0,019" x 0,025". Ao todo,foram
elaborados 12 modelos e a máquina de teste Instron puxava o fio a velocidade 0,5
mm/minuto durante 4 minutos.Antes de cada teste,foi colocada uma gota de saliva
artificial em cada conjunto,totalizando 120 testes.Os dados foram analizados no
ANOVA e mostraram que braquetes metálicos autoligados produziram menor
atrito(4,9g) seguidos pelos convencionais metálicos(62,1g) e cerâmicos com slot
metálico(66,9g),não alcançando porém significância estatística entre eles. Já os
braquetes cerâmicos promoveram significativo atrito (96,9g).Entre os arcos,o que
53
gerou maior atrito foi o TMA(beta-titânio) com 86,6g seguido pelo aço com 71,9g e o
nitinol com 56,3g.As diferenças entre o aço e o nitinol não foram consideradas
estatisticamente.Os autores discutiram o fato de não encontrarem diferenças
significativas entre braquetes metálicos e autoligados cerâmicos com slot
metálico,atribuindo o fato a reprodução do ligamento periodontal em sua pesquisa
que permite inclinação e rotação iniciais ao movimento.Especularam sobre o fato de
que autoligados produzem tratamentos mais rápidos não pela diminuição do atrito
mas sim pelo completo preenchimento do slot pelo arco devido a tampa que impede
movimentos indesejáveis.
54
Figura 11 – Movimento dental inicial relativo à aplicação de força ortodôntica de um
arco 0,019” x 0,022” num braquete slot 0,022” x 0,028” e largura mésio distal 3,5
mm. A: valor da inclinação 1.250 ; B:valor da rotação 1,25º ; C:deslocamento
máximo da raiz do pré molar é de 0,4mm (x) com centro de rotação no braquete e
0,3mm (y) com centro de rotação no ápice da raiz.
Fonte:Loftus 1999
Henao & Kuzy(2004),avaliaram a evolução friccional de 4 modelos de
braquetes autoligados e 1 convencional em typodont ,combinados com vários tipos
de arcos.Objetivando determinar o melhor sistema arco-braquete,consideraram que
o atrito depende de muitos fatores como desing do braquete,tamanho e tipo de liga
do arco,tamanho do slot,tipo de ligação e tipo de maloclusão.Participaram deste
estudo 4 empresas fabricantes dos respectivos braquetes testados. Cada uma
montou seu typodont (Allesee Orthodontics Apliences,Wis) em diferentes
maloclusões,colando os braquetes com adesivo cianoacrilato.A colagem foi revisada
em laboratório.Cada fabricante sugeriu 3 tipos de arcos representando as etapas do
tratamento ortodôntico. Os typodonts foram avaliados pelos quadrantes: superior
esquerdo,superior direito,inferior esquerdo,inferior direito, sendo o primeiro com
maloclusão leve aumentando gradativamente, ficando o último quadrante com
maloclusão mais intensa. No primeiro experimento,cada fabricante adaptou os arcos
sugeridos em seus respectivos typodonts, os quais eram colocados na máquina de
teste Inston, modeloTTCM (InstronCorp.,Canton,Mass) ,que puxava a extremidade
do fio a velocidade de 0,5mm/min por aproximadamente 5 minutos.A mesma
sequência foi testada com cada arco,cada braquete em cada quadrante em
ambiente seco,à temperatura de 34Cºe repetido 1 vez, totalizando 2 testes pra cada
conjunto.Devido a variedade de maloclusões,nem todos os arcos foram devidamente
55
adaptados nos slots.Nenhum arco do terceiro estágio do tratamento ortodôntico
conseguiu ser adaptado aos slots.No segundo experimento,os arcos sugeridos pelo
fabricante que conseguiram ser totalmente adaptados aos slots dos braquetes no
primeiro experimento (sombreados na Figura 12), foram testados com os braquetes
convencionais,apenas nos quadrantes superiores,com maloclusão mais leve, a fim
de promover comparação cruzada entre o convencional e os diversos braquetes
autoligados.No braquete convencional foram usadas ligaduras
elásticas(RMO,Denver Colorado). Os dados foram analisados em software(Systat
versão 10.2,Richmond,Calif.)O Speed foi acoplado com o 0,016” NiTi em todos os
quadrantes, O Time foi acoplado ao 0,012” em todos os quadrantes,já o 0,016” x
0,022” só pode ser colocado nos quadrantes superiores.O In-Ovation foi testado com
0,020” x 0,020” e 0,016” x 0,016”.O Damon foi acoplado com 0,014” e 0,016” x
0,025”.
Figura 12 - Lista de braquetes convencionais ou autoligados, seus fabricantes e os
arcos tamanhos e ligas. As regiões sombreadas denotam os arcos sugeridos pelos
fabricantes que foram testados com sucesso no primeiro experimento e
universalmente avaliados no segundo experimento.
Fonte: Henao & Kusy (2004)
56
Os autores concluíram que os braquetes autoligados são mais eficientes
minimizando problemas de maloclusão pois consegue-se adaptar arcos maiores
mesmo em presença de maloclusões severas; quanto maior o calibre dos arcos,
maior o atrito; quando há uma folga entre arco e slot,diminue o atrito entre ambos,
contudo, se esta folga for mínima,braquetes passivos promovem menor atrito que
os ativos; quando a moloclusão se torna prevalente e os arcos calibrosos, não há
distinção entre ativos e passivos; os auto ligados mantém baixos níveis de atrito
mesmo em arcos maiores que 0,020” x 0,020”; levar esses dados em
consideração,ajudará a escolher o melhor sistema arco/braquete nos diversos tipos
de maloclusão.
Tecco et al(2005),investigaram a fricção gerada entre braquetes autoligados e
braquetes convencionais combinados com diferentes tipos de arcos.Para
tal,utilizaram 3 tipos de braquetes slot 0,022”:Damon 2(Ormco),Victory(3M),Time
Plus(American Orthodontics) formando 3 grupos de 10 braquetes cada, simulando
uma boca de segundo premolar esquerdo ao segundo pré molar direito.Os
braquetes foram colados alinhados em uma barra metálica..Os braquetes
convencionais foram ligados com ligadura elástica.Também foram testados 3 tipos
de arcos com 3 tamanhos e seções diferentes:níquel titânio (NITI) , aço inoxidável
(SS),e beta titânio (TMA) nos tamanhos 0,016” ; 0,017” x 0,025” ; 0,019” x 0,025”. Ao
todo foram realizados 300 testes em ambiente seco, a temperatura de 34ºC. Uma
máquina de teste (Model Lloyd 30K, Lloyd Instruments Ltd) calibrada de 0 a
1000g,1lb de tensão, deslizava cada fio através dos 10 braquetes a velocidade de
0,5mm por minuto, a máquina registrava a força necessária para mover o fio pelos
braquetes e passava os registros para o computador.Várias análises estatísticas
57
foram feitas,concluindo que os braquetes autoligados ofereceram menor atrito do
que os braquetes com ligaduras convencionais.Sendo que o braquete autoligado
interativoTime Plus foi o que gerou menor atrito quando combinado com arcos
retangulares, já o autoligado passivo Damon2 gerou menor atrito com fios redondos
mas quando combinados com arcos retangulares, geraram maior atrito.Arcos de
beta titânio geraram maior atrito do que os de aço ou de níquel titânio.Não houve
diferença significativa entre arcos de aço ou de níquel titânio.O atrito aumentou
conforme aumentou o tamanho dos arcos.
Pandis et al(2007),investigaram os efeitos do tempo na rigidez do clipe em
braquetes autoligados ativos. O objetivo desta pesquisa foi detectar possíveis
alterações que poderiam ocorrer ao clipe ativo durtante o tratamento ortodôntico,
devido a sua exposição ao ambiente bucal e que poderiam comprometer sua
eficiência no decorrer do tempo.Os autores pesquisaram 2 marcas comerciais de
braquetes autoligados ativos: Speed (Speed System Orthodontics) e In-Ovation- R
(GAC). Nesta investigação foram utilizados 10 unidades de braquetes de incisivos
superiores novos e 10 reciclados de cada grupo.Os braquetes reciclados
permanesceram pelo menos 15 meses na boca,sendo removidos após um
tratamento completo.Cada braquete foi colado numa base especial a qual estava
montada num sistema de medição e simulação ortodôntica.O principal componente
deste sistema eram 2 sensores de momento de força capazes de medir nos 3 planos
do espaço simultaneamente.Eles foram construídos com mobilidade
tridimensional,controle de temperatura e interface ao computador.Este sistema podia
fazer várias medições e as resultantes da curva momento / deflecção eram
gravadas,facilitando o estudo das cargas oriundas do movimento dentário.Um fio
58
metálico trançado serviu de ligação entre a máquina e uma seção de 40mm de arco
0,016’ x 0,016” adaptado ao slot dos braquetes.A máquina movia-se num eixo y
ativando e desativando o clipe dos braquetes autoligados. A cada 0,02 mm de
deflecção,a força exercida era registrada.Foram feitos 2 registros para cada
braquete.Os resultados mostraram que para o Speed não houveram diferenças
significativas entre os braquetes novos e reciclados e a força média necessária para
deformação do clipe foi de aproximadamente 1,2 Newtons por milímetro em ambos
os casos.Entretanto para o In-Ovation-R a perda da rigidez do clipe foi de 50%.A
força média para deformação deste nos braquetes reciclados foi de 0,6 Newtons
enquanto que para os novos a força necessária era de 1,6 Newtons. Os autores
concluíram que diferenças na estabilidade mecânica do clipe,provavelmente são
decorrentes de diferenças de composição e do processo de fabricação de cada
produto e podem afetar negativamente a ligação de braquetes aos seus arcos no
decorrer do tratamento ortodôntico.Sendo necessários outros estudos para melhor
elucidar tais diferenças.
Kim et al(2008) avaliaram em typodont,forças friccionais durante a fase de
nivelamento, comparando braquetes autoligados passivos e ativos e braquetes
convencionais combinados com variados tipos de arcos.Os pesquisadores utilizaram
typodont (CDTSSNUB-1, patente nº10- 2006-012396 Seoul, Korea) com dentes de
resina cujas raízes estavam presas em uma base metálica.Para simular maloclusão
na maxila os caninos foram intruídos 3 mm e na mandíbula os incisivos laterais
foram lingualizados 3 mm.
59
Figura 13 - Typodont maxilar com caninos gengivalmente posicionados 3mm e
typodont mandibular com incisivos laterais lingualmente posicionados 3mm.
Fonte:Kim et al (2008)
Os braquetes autoligados ativos testados foram Ovation R (GAC) ,Speed
(Strite Industries) e Time 2 (American Orthodontics).Os autoligados passivos
testados foram: Damon2 e Damon3 (Ormco,Glendora) e SmartClip (3m) .Como
grupo controle 2 braquetes convencionais: Mini Diamond (Ormco) e Clarity (3M).
Todos os braquetes slot 0,022”. Foram selecionados arcos normalmente usados no
início do nivelamento: Standart NITI 0,014” e 0,016” e Cooper NITI nos mesmos
tamanhos.Com os braquetes colados e os arcos adaptados, os typodonts foram
colacados na máquina de teste modelo Instron 4466, Canton,Mass que puxava o fio
numa velocidade de 0,5 mm por minuto.Os testes foram repetidos 5 vezes e os
dados registrados em software (Serie IX,Automatic Material Test System,Instron). O
atrito estático e cinético era medido quando 2,5mm de fio passava através dos
braquetes e tubos.O Smartclip não pode ser testado com os arcos 0,014” na
mandíbula devido a posição lingualizada dos incisivos laterais,o clipe não segurava
firmemente o arco no slot. Houveram diferenças significantes de atrito cinético e
estático nas diferentes combinações arco/braquete. Em todas as combinações o
60
atrito estático foi maior que o cinético,exceto para Damon 3, Time 2 e In-Ovation-R
nos typodonts maxilares.Em todas as combinações,a liga Cooper NITI gerou mais
atrito do que o Standart NITI.O mesmo ocorreu em relação ao tamanho do arco,
0,016” que geraram mais atrito do que 0,014”. Nos typodonts maxilares,com canino
intruídos,Damon2 e Damon3 geraram menor atrito estático e cinético e Clarity e
MiniDiamond foram responsáveis pelo maior atrito estático e cinético.Nos typodonts
mandibulares, SmartClip foi excluído,como anteriormente explicado.In-Ovation-
R,Damon 2 e Damon 3 produziram menor atrito estático e cinético enquanto
MiniDiamond produziu maiores níveis de atrito.Nos typodonts maxilares, autoligados
passivos mostraram diferença significativa em relação aos ativos.Porém esta
diferença tornou-se insignificante nos typodonts mandibulares,provavelmente devido
a menor distância interbraquete que torna o fio mais rígido anulando as diferenças
entre clipe e tampa.Embora se pensasse que adicionando cobre a superfície dos
arco diminuiria o atrito,este estudo mostrou o contrário,arcos de Cooper NiTI
promoveram maior atrito provavelmente por incompatibilidade química entre
superfície do arco e slot do braquete, nessecitando até de mais investigação. Os
autores concluíram então que a melhor combinação braquete/arco nas fases iniciais
de nivelamento era braquete autoligado passivo, com arco 0,014” Stantard NITI.
Fleming & Joahl(2010)investigaram as diferenças clínicas relativas ao uso dos
braquetes autoligados em ortodontia através de busca eletrônica de dados. Usando
Triagem Controlada Randomizada(RCTs) e Triagem Clínica Controlada(CCTs)
selecionaram a influência do tipo de braquete na eficiência do
alinhamento,experiência subjetiva de dor,mudanças dimensionais no arco,taxa de
falha nas colagens,taxa de fechamento de espaços,resultados periodontais e
61
reabsorção radicular.Ambos estavam envolvidos no estudo da seleção,validade dos
acessos e extração dos dados.Discordâncias foram resolvidas através de discussão.
As bases de dados eletrônicos pesquisadas foram:MEDLINE de 1950 à abril de
2009;EMBASE de 1980 à abril de 2009;Cochrane Library,2009;Não foram aplicadas
restrições de idioma.Também foram acessados ( www.clinicaltrials.gov) e ( contolled-
trials.com) utilizando "orthodontic" e "bracket"como palavras de busca.Dissertações
e teses foram pesquisadas em (www.lib.umi.com/dissertations) usando como
palavras de busca "orthodontic" e "ligat." Conferências e resumos também foram
pesquisados. Autores foram contactados para identificar e/ou explicar trabalhos não
publicados ou em andamento. Seis principais critérios metodológicos foram
avaliados: cálculo do tamanho da amostra, a geração de seqüência
aleatória,ocultação da alocação, elaboração de relatórios de denúncias, avaliação de
medição cega, bem como a utilização de análise intenção de tratarUma avaliação
global de risco (alta, média, baixa) foi realizada para cada ensaio. Quando cinco ou
mais itens de qualidade foram atingidos,os estudos foram considerados como tendo
um baixo risco;três ou mais tiveram um risco médio; estudos cumprindo menos de
três critérios foram considerados como tendo alto risco.Somente aqueles em baixo
para médio risco foram considerados para a meta-análise. O formulário de extração
de dados foi utilizado para tabular os dados de interesse. A intensidade da dor
através de um questionário visual variando de zero a cem;a heterogenicidade dos
estudos clínicos foi avaliada por protocolo de tratamento,técnica de tempo de coleta
de dados e medição.A heterogeneidade estatística foi avaliada por inspeção de
representação gráfica dos efeitos do tratamento,dos ensaios juntamente com testes
quiquadrados. Meta-análise só foi possível apenas em estudos que relatam as
mesmas medidas e resultados em intervalos de tempo semelhantes. As diferenças
62
médias, desvios padrão, e intervalos foram calculados para os ensaios individuais e
combinados, critérios de qualidade, o risco, e status de publicação. A análise
estatística dos resultados foi inviável devido à heterogeneicidade dos projetos
metodológicos, a não ser em relação à experiência de dor, ponto no qual não foram
encontradas diferenças entre os tipos de aparelhos.Os autores concluíram que até o
momento não existem evidências suficientes para sugerir que o uso de aparelhos
auto ligados é mais ou menos eficiente em relação aos convencionais e vice e versa
e que o sistema de aparelhos autoligados não interfere na experiência subjetiva de
dor.
3.5 - Placa Bacteriana
Tukkahraman et al(2005),compararam o aumento da flora bacteriana e
status periodontal em pacientes ortodônticos usando diferentes métodos de ligação.
Foram selecionados aleatoriamente 21 individuos sendo 12 do gênero feminino e 9
do gênero masculino em tratamento ortodôntico .A faixa etária média era de 15 anos
e 37 meses,todos em dentição permanente, sem placa bacteriana antes da
montagem do aparelho e sem fazer uso de antibióticos 3 meses antes da
pesquisa.Os individuos participantes receberam creme dental padronizado e
instruções para não utilizarem outro método de higiene oral.Foram montados
aparelhos ortodônticos fixos do primeiro molar ao primeiro molar do lado oposto slot
0,018' com arcos de níquel-titânio 0,014".Do lado direito o arco era fixado com
ligaduras elastoméricas e do lado esquerdo com ligaduras metálicas.Índices
periodontais e de placa bacteriana foram medidos em T0,na montagem;T1,1 semana
depois e T2,5 semanas após a montagem do aparelho.Em cada consulta,as
ligaduras eram removidas e trocadas,sendo que as dos segundos premolares
63
superiores de ambos os lados eram encaminhadas para Departamento de
Microbiologia.Os resultados mostraram: aumento de colonização bacteriana entreT0
e T1 e T1 e T2(P<.001)porém sem diferenças entre os grupos;aumento do índice
gengival entre T1 eT2 (P<.01), sem no entanto diferenças entre os grupos; aumento
do índice de placa no braquete entre T0 e T1 e T1 e T2(P<.001),sem diferenças
entre os grupos; nenhuma diferença estatistica foi encontrada na medição de bolsas
periodontais; aumento do sangramento gengival nos dois grupos em todos os
intervalos,sem diferenças estatisticas entre eles,porém em T2 o grupo das ligaduras
elastoméricas apresentou aumento significativo. Concluíram então que,aparelhos
ortodônticos não contribuem para aumento ou formação de bolsas periodondais mas
aumentam a colonização bacteriana,índices de placa e sangramento gengival, não
havendo diferenças entre os métodos de ligação, contudo ligaduras elastoméricas
aumentam sangramento gengival devendo ser evitadas em pacientes com higiene
oral pobre.
Souza et al(2008) pesquisaram in vivo a colonização de bactérias em
aparelhos ortodônticos comparando diferentes métodos de ligação.Participaram
deste estudo 14 indivíduos na faixa etária média de 17 anos, sendo 8 do gênero
feminino e 6 do gênero masculino.Todos com boa saúde,sem fazer uso de
antibióticos 3 meses antes e durante a pesquisa e sem sinais de inflamação
gengival.Os indivíduos receberam informações a respeito de higiene bucal e foram
submetidos a coleta de biofilme da face vestibular dos segundos premolares
superiores e da face lingual dos incisivos laterais inferiores antes da colocação do
aparelho ortodôntico.Foram medidos índice de placa,sangramento gengival e
profundidade de bolsa periodontal.Os pacientes receberam braquetes de Edgewise
64
sendo que a partir da linha média de um lado, ligaduras elastoméricas e do outro
ligaduras metálicas.Foram colhidas amostras de biofilme 6 meses depois. Testes
periodontais foram realizados e analizados pelo ANOVA. Os resultados obtidos
mostraram diferenças significantes.Para índice de placa,as ligaduras elastoméricas
obtiveram 37,72% no início do tratamento contra 63,72% após 6 meses. Já as
metálicas obtiveram índice de placa 37,72% no início e 51,09% após 6 meses.Ao
avaliar índice de sangramento gengival as diferenças foram maiores: aumento de
12,28% no lado de ligaduras contra 6,71% no lado com ligação metálica.Na
medição de bolsas periodontais não houveram diferenças significativas
.Microbiologicamente, ocorreu aumento de patógenos (Porphyromonas gengivalis,
Tannerela forsythia, Actinobacillus, Prevotella intermédia e P nigrescens) 6 meses
depois de instalados os aparelhos ortodônticos.No lado com ligaduras elastoméricas
aumentou 92,85% contra 57,14% no lado de amarrilhos metálicos. Concluindo que
ligaduras elastoméricas promovem retenção de biofilme provocando alterações
clinicas como aumento do índice de placa,sangramento gengival e aumento do
número de patógenos.
Gastel et al(2009)investigaram adesão microbiana em sete diferentes tipos de
braquetes ,in vitro,nas mesmas circunstâncias em que são usados clinicamente. Os
braquetes foram divididos em grupos,sendo 2 metálicos autoligados (grupo A eD),2
cerâmicos com ligaduras convencionais (grupo B e C), 2 metálicos com ligaduras
65
convencionais(grupo E e F) e 1 Edgewise convencional,conforme a figura abaixo:
Figura !4 - Lista dos braquetes utilizados neste estudo com seus fabricantes,nomes
comerciais,composição e técnica usada.
Fonte:Gastel et al (2009)
Totalizando 175 braquetes de pré molar superior,prescrição Roth,slot
0,022¨,exceto o Generus, Edgewise sem prescrição. Os braquetes que utilizam
ligaduras elastoméricas foram ligados com ligaduras Ormco pela mesma
pessoa.Todos foram dispostos aleatoriamente em uma caixa de poliuretamo cujo
fundo foi asperizado por uma broca diamantada de modo que cada braquete ficasse
colado no exato local numa distância de 10mm entre si.Foram fixados com
compósito fotoplimerizáve l (TransbondPlus color change adhesive; 3M Unitek,
Monrovia, Calif).Os pesquisadores coletaram placa sub gengival e 5ml de saliva de
dois pacientes ortodônticos com aparelho fixo completo colado.Os indivíduos não
apresentavam cáries nem inflamações periodontais e abstiveram-se de alimentar-se
e escovar os dentes 2 horas antes da coleta.Eles não usaram antibióticos nem
profilaxia profissional 3 meses antes da coleta. Saliva e placa dos pacientes foi
adicionada a 1 litro de um meio de cultura(BHI) atingindo a concentração de
8.0x10³CFU aeróbico/ml e 1.4x10 CFU anaeróbios/ml.Esta solução foi colocada na
caixa de braquetes e incubada por 72 horas a 37 Cº num incubador anaeróbico
ocilante a 40rpm.Os braquetes foram removidos aleatoriamente, lavados em solução
salina para retirar a placa não aderida e submetidos a diversas culturas e análises
66
microbiológicas cegas.Os resultados mostraram os grupos A, B e C como alta
adesão de bactérias aeróbicas e D, F e G com baixa adesão de bactérias, sendo o
grupo G significativamente menor (P<.05). Para contagem de anaeróbicos,
novamente os grupos A,B e C obtiveram alta adesão bacteriana.O Grupo D foi
intermediário e o grupo F e G obtiveram as menores contagens.Os braquetes
cerâmicos estão entre os que promoveram maior adesão bacteriana e mesmo
sabendo que ligaduras elastoméricas são responsáveis por maior acúmulo de
bactérias , os braquetes convencionais metálicos apresentaram menor adesão
bacteriana , os autoligados do grupo A apresentaram alta adesão,os do grupo D
adesão intermediária.Os autores concluíram que braquetes ortodônticos são ótimos
para aderir biofilme bacteriano e possuem diferenças significativas entre si.
Werneck et al(2010), determinaram a quantidade e tipo de
microorganismos presentes em aparelhos ortodônticos, comparando braquetes de
Alexander e braquetes autoligados.Utilizaram 20 individuos, sendo 10 do gênero
feminino e 10 do gênero masculino, tratados ortodonticamente com aparelho fixo.A
faixa etária era de 12 a 16 anos,em dentição permanente. Todos receberam
instruções de higiene oral simplificada.Foi realizada colagem com resina composta
dos braquetes de Alexander(Abizil,3M) em dez pacientes ( 5 de cada gênero) e dos
autoligados (GAC) nos outros dez (5 de cada gênero),ambos com slot 0,018". A
placa bacteriana foi coletada com 20 (coleta 1) , 24 (coleta 2 ) , 28 (coleta 3)
semanas após a instalação dos braquetes.Após cada coleta o material foi
acondicionado em solução salina BHI (Brain Heart Infusion).Na coleta 3, o braquete
foi removido para contagem de microorganismos.As coletas foram realizadas na
região de incisivo lateral e pré molar superior direito.Os resultados mostraram que as
67
bactérias mais frequentes em ambos os casos foram Streptococcos do grupo
D,Pseudomonas spp, Escherichia coli.E que a quantidade por tipo de aparelho foi
superior a um milhão de colônias, não havendo correlação estatística entre ambos.
3.6 - Tratamentos mais rápidos
Miles(2007), fez um estudo comparativo in vivo entre braquetes
autoligados e braquetes convencionais durante retração em massa dos 6 dentes
anteriores para fechamento de espaço de extração dos primeiros pré molares em
mecânica de deslize. Foram utilizados braquetes passivos Smart Clip (3M) e
braquetes convencionais com ligaduras metálicas,ambos slot 0,018”.O autor
selecionou 19 individuos em sua clínica privada, com extrações dos primeiros pré
molares em pelo menos uma arcada,totalizando 20 arcadas .Os individuos não
tinham nenhum dente faltando,exceto terceiros molares e não seriam submetidos à
mecânicas assimétricas.Todos os dentes mandibulares anteriores foram colados
com braquetes metálicos convencionais slot 0,018” MBT (3M),os dentes maxilares
anteriores foram colados com braquetes Clarity (3M) MBT,slot 0,018”.Nos dentes
distais ao espaço da extração, segundos pré molares e primeiros molares, de um
lado,foram colados braquetes passivos autoligados Smart Clip 3M Unitek slot
0,018” prescrição MBT e do outro lado, braquetes convencionais na precrição MBT
com ligaduras metálicas.Os pacientes não sabiam qual era o lado do
autoligado.Após alinhamento e nivelamento das arcadas,os 6 dentes anteriores
foram unidos com elástico em cadeia. Foram soldados ganchos metálicos em arcos
de aço 0,016’’ x 0,022’’nas mesiais dos caninos,onde uma mola de níquel titânio
(150g) 9 mm Sentalloy (GAC) era fixada, tendo a outra extremidade presa ao tubo
dos primeiros molares.Esta mola era ativada de 6 a 9 mm, a cada 5 semanas, até
68
que um dos lados fosse fechado.Para medição dos espaços foi utilizado um
calibrador digital (150 mm ECP-015D digimax caliper,Moore and wright, Buchs,
Switzerland).Foram tomadas medidas iniciais e finais, sendo calculadas médias
mensais.Treze pacientes completaram o estudo, oito do gênero feminino e cinco do
gênero masculino, a faixa etária média era de 13,1 anos. O espaço médio a ser
fechado era de 4,9 mm. Os resultados obtidos não mostraram diferença significativa.
O lado com braquetes convencionais moveu 1,1mm por mês e o lado com braquetes
autoligados moveu1.2mm por mês,concluindo que não houve diferença (d=0,86)
entre os dois lados.
Pandis et al(2007),realizaram uma investigação in vivo, com o intuito de
comparar a resolução do apinhamento dental inferior tratado com aparelho
autoligado e com aparelho convencional.Além de investigar o tempo requerido para
completar o alinhamento de dentes mandibulares anteriores apinhados (canino a
canino ), comparando aparelhos autoligados e aparelhos convencionais,estudaram
também efeitos deste tipo de tratamento, como inclinação do incisivo
inferior,aumento da distância intercanina e intermolar.Foram selecionados 54
indivíduos com faixa etária média de 13,7anos,sendo 20,37% do gênero masculino e
79,63% do gênero feminino, baseados nos seguintes critérios:tratamento sem
indicação de extrações,erupção de todos os dentes mandibulares,índice de
apinhamento maior que 2,sem indicação de utilização de aparelhos auxiliares intra
ou extraorais.A documentação ortodôntica incluía radiografias cefalométricas de
perfil,panorâmicas, modelos de gesso e fotografias digitais intra e extraorais.As
radiografias foram realizadas pela mesma máquina e pelo mesmo operador. O grupo
do aparelho convencional recebeu braquetes de Edgewise,slot 0,022” na prescrição
69
Roth (Microarch, GAC) e o grupo do aparelho autoligado, recebeu braquetes Damon
2 (Ormco) slot 0,022” na versão torque de incisivos inferiores -6º.Os molares foram
incluídos utilizando tubos colados.A montagem do aparelho, troca
dos arcos e todo o tratamento foi realizado pelo mesmo clínico.A quantidade de
apinhamento foi medida por um calibrador digital (Digimatic,NTD12-6”, Mitutoyo,
Japão) pelo mesmo operador,utilizando o Índice de Little.Todos os dados foram
registrados no Excel.A seqüência de arcos para os aparelhos convencionais foi
0,016”Cooper NI-TI (Ormco),seguido por 0,020” Sentalloy GAC) com ligaduras
elásticas para prender os arcos aos braquetes. Para o grupo de autoligados,a
seqüência foi a sugerida no manual do Damon2: 0,014”Cooper NI-TI (Ormco) e
0,014”x0,025”(Ormco).Registrou-se T1 a data de montagem do aparelho e T2 a data
de quando num exame de inspeção visual o apinhamento anterior estava corrigido.O
tempo para alcançar a correção do apinhamento (T2-T1) foi calculado em dias para
cada paciente. Em T2 realizaram novos exames radiográficos,
cefalométricos,fotográficos e modelos de gesso.Foram registradas as distâncias
intercaninas e intermolares medidas em T1 e T2 bem como a posição e inclinação
do incisivo inferior.Os resultados mostraram que o índice de apinhamento foi
relevante pois em apinhamentos moderados ( índice < 5) o aparelho autoligado foi
2,7 vezes mais rápido que o convencional.Porém, em apinhamentos severos ( índice
>5) o autoligado foi 1,37 vezes mais rápido não alcançando diferença estatística. Em
relação a distância intercanina,houveram diferenças mas não significativas entre os
grupos,contudo na distância intermolar, o grupo do autoligado obteve aumento de
2mm contra 0,5 mm do grupo convencional.A posição e inclinação do incisivo inferior
foi modificada em ambos os grupos sem diferenças significativas entre eles.
Concluíram que aparelhos autoligados são mais rápidos na correção de
70
apinhamentos leves,porém se o espaço for reduzido e o apinhamento severo não há
diferenças entre os grupos,aparelhos autoligados promovem maior expansão na
região de molares mas o aumento da distância intercanina e a protrusão e
inclinação dos incisivos vão ocorrer como conseqüência da correção do
apinhamento anterior,sem diferenças entre o tipo de aparelho utilizado.
Scott et al(2008) analizaram a eficiência no alinhamento de incisivos
inferiores apinhados comparando aparelhos autoligados (Damon3, Ormco) e
aparelhos metálicos convencionais (Synthesis, Ormco).Através de uma triagem
aleatória foram selecionados 62 individuos,sendo 32 do gênero masculino e 30 do
gênero feminino com faixa etária média de 16,27 anos, com apinhamento inferior de
5 a 12mm,tendo indicação de extração de pré molares como plano de tratamento.
Antes de completar o estudo ,2 individuos desistiram de participar,restando 28 com
Synthesis e 32 com Damon 3.Todos os braquetes utilizados eram slot
0,022”.Inicialmente foram adaptados arcos 0,014” cooper NI-TI (Ormco), quando
marcou-se o inicio do tratamento (T1).Os pacientes eram vistos a cada 6 semanas e
seguiu-se a sequência de arcos 0,014” x 0,025” , 0,018” x 0,025” cooper NI-TI
seguido por aço 0,019” x 0,025”.Ao adaptar o segundo arco marcou-se (T2) e no
final do alinhamento ,no aço,(T3).Foi determinada a quantidade de apinhamento em
T1 e depois em T2 ,dividido pelo número de dias que levou para chegar a T2 e
depois,a quatidade de apinhamento e o tempo total até T3. Também foram medidas
alterações nas dimensões dos arcos como a distância intercanina em T1 eT3,a
distância intermolar em T1 e T3.O comprimento do arco medido da mesial do 1º
molar ao ponto de contato entre os incisivos centrais em T1 e T3 e a inclinação do
incisivo inferior ao plano mandibular verificados na celafalometria em T1 e
71
T3.Através de radiografias periapicais,também foram mensurados os comprimentos
radiculares do incisivo central direito em T1 e T3 a fim de determinar os níveis de
reabsorção radicular em ambos os sistemas.Todas as medições foram feitas com
um paquímetro digital(150-mm electroniccaliper, Tesa Technology, Renens,
Switzerland) por um examinador cego e analizados por um programa de estatística
,o Stata statistical software(version 10, StataCorp 2003, College Station, Tex).Com
todos esses dados foi possível determinar as diferenças nos dois sistemas de
alinhamento e nivelamento : braquetes autoligados e braquetes convencionais.O
número de dias de T1 a T3 com braquetes Damon3 foi 253 e com braquetes
Synthesis,243,conclindo que o uso de aparelhos autoligados não promove rapidez
na resolução de apinhamentos inferiores.Os dois sistemas aumentaram a distância
intercanina em 2,5 mm aproximadamente e mantiveram a distância intermolar. O
comprimento do arco ficou 1mm diminuído nos pacientes com Synthesis e 2mm nos
pacientes com Damon3 apesar de não representar diferenças estatísticas,essa
diminuíção se deve a distalização natural dos caninos para os espaços das
extrações.Em ambos os casos houve pro inclinação dos incisivos em relação ao
plano mandibular,em média 2,54º no Synthesis e 1,74º no Damon3.Não foram
encontrados níveis relevantes de reabsorção radicular em ambos
sistemas.Concluíram que a utilização de braquetes autoligados não promove maior
rapidez na resolução de apinhamentos moderados a severos.
72
Figura 15: Vista oclusal dos arcos mandibulares em
T1,representando o grupo do Synthesis (acima)
e o grupo do Damon3 (abaixo).
Fonte:Scott et al(2008)
73
3.7 Reabsorção apical radicular
Blake et al(1995)compararam radiograficamente a reabsorção apical
radicular pós tratamento ortodôntico com aparelho convencional Edgewise e
aparelho autoligado Speed.Participaram desta investigação 66 indivíduos, dos quais,
30 usaram aparelho autoligado Speed e 33 aparelho convencional Edgewise. Para
determinar reabsorção apical radicular foi considerada qualquer diminuíção no ápice
da raiz do incisivo central superior e/ou inferior.Os dentes foram medidos em
radiografias periapicais pré tratamento e pós tratamento. Para tal medição foi usado
um instrumento especial chamado Comparitor(Edmund Scientific, Barrington,
NJ).Foram calculados possíveis erros e distorções radiográficas.Os resultados
mostraram que não houveram diferenças estatísticas entre os dois grupos,porém em
ambos os grupos,encontraram altos índices de reabsorção apical radicular em
tratamentos com extração onde foi feita retração dos incisivos.O grupo de indivíduos
masculinos com braquetes Edgewise obteve 11,14% de reabsorção dos incisivos
mandibulares comparados a 3,36% do grupo de indivíduos femininos com braquetes
Speed. Os autores concluíram que embora o clipe ativo do braquete autoligado
Speed promova força constante, o que resultaria em reabsorção radicular apical,
esta força não tem magnitude suficiente para aumentar os índices de reabsorção
apical radicular.
74
Figura 16: medição de coroa e raiz. A: pré-tratamento; B: pós-tratamento
Fonte: Blake et al ( 1995)
Pandis et al(2008) fizeram um estudo comparativo em pacientes
ortodônticos tratados com braquetes autoligados e braquetes convencionais com o
objetivo de investigar reabsorção apical radicular.Para tal,selecionaram entre 147
pacientes,96, sendo 29 do gênero masculino e 67 feminino com faixa etária média
de 13,2 anos.Os critérios para seleção foram: ausência de reabsorção apical
radicular ,ausência de dilacerações radiculares severas ,ausência de anadontias ou
de caninos impactados, dentes anteriores superiores sem cáries ou restaurações ou
tratamento endodôntico e fechamento apical antes de iniciar o tratamento
ortodôntico.Tudo isso observado nas radiografias pré tratamento executadas pelo
mesmo aparelho e pelo mesmo operador.Nesta presente investigação, dividiram a
75
amostra em dois grupos iguais: no primeiro foram colados braquetes convencionais
na prescrição Roth slot 0,022”(GAC),no segundo, braquetes autoligados passivos
Damon 2(Ormco) ,slot 0,022”. Todas as etapas do tratamento foram executadas pelo
mesmo clínico.A seqüência de arcos no primeiro grupo foi 0,016” e 0,020” cooper NI-
TI (Ormco), finalizando com aço 0,019” x 0,025”. No segundo grupo, 0,014” a 0,016”
x 0,025” cooper NI-TI (Ormco),finalizando com aço 0,019” x 0,025”.Foram tiradas
radiografias pré e pós tratamento para medir o comprimento das raízes dos 4
incisivos superiores,utilizando uma grade periodontal metálica colada
temporariamente entre os incisivos centrais superiores para otimizar a visualização
em radiografias panorâmicas. Um calibrador digital aferido em .01mm (Mitutoyo
Digimatic NTD 12-6¨,Mitutoyo,Japan) foi conectado ao Excel
(Microsoft,Redmond,Wash).As medições foram executadas pelo mesmo
operador.Os resultados mostraram que não houveram diferenças significativas no
nível de reabsorção entre incisivos centrais e laterais mas ambos sofreram
reabsorção apical radicular de 1,5mm em média independente do sistema de
braquetes utilizado.Invariavelmente,as análises mostraram que a quantidade de
reabsorção aumenta de acordo com o aumento do tempo de tratamento. O aumento
de reabsorção é de 0,03mm por mês de tratamento.Apesar de não ter alcançado
significância estatística,o aparelho autoligado apresentou 0,06% a mais de
reabsorção do que o convencional. Weiland (2003) demonstrou que forças leves e
constantes estão relacionadas a reabsorção apical e que arcos de níquel titânio
promovendo forças persistentes, aumentam os índices de reabsorção quando
comparados aos arcos de aço.Neste contexto pode-se postular que é a
temporalidade da força aplicada ao dente e não a sua magnitude em si,a
responsável pela reabsorção apical radicular.Diante dessas considerações ,os
76
autores concluem que sexo e idade de pacientes adolecentes não estão
relacionados a reabsorção radicular;a reabsorção radicular apical parece estar
relacionada ao tempo de tratamento;não houveram diferenças significativas com o
uso de braquetes autoligados ou convencionais ,contudo outros estudos merecem
ser realizados para elucidar essas diferenças.Nesta pesquisa foram medidos apenas
os incisivos superiores,apesar de serem os dentes prevalentes em reabsorção apical
Radicular, medições em toda dentição deveriam ser executadas.
3.8 – Tempo de consultas
Turnbull & Birnie(2007) investigaram ,in vivo, a velocidade de troca de
arcos comparando aparelhos autoligados e aparelhos que utilizam ligaduras
convencionais,considerando diferentes tipos e tamanhos de arcos. Participaram 131
individuos na faixa etária de11 a 18 anos que concordaram com a pesquisa.Todos
estavam com aparelho fixo completo em ambas arcadas.Foram excluídos os
indivíduos com lábio leporino,displasias esqueléticas severas e caninos ectópicos
por serem considerados casos que necessitariam um tempo incomum para
manipulação dos arcos.O objetivo da pesquisa era medir o tempo para abrir ou
fechar o clipe dos aparelhos autoligados Damon 2(SDS Ormco) na retirada e na
colocação de diferentes tipos e tamanhos de arcos comparados à retirada ou
colocação de ligaduras elásticas convencionais na substituição dos arcos em
braquetes metálicos convencionais Mini Twin (Orthos SDS Ormco).O Damon 2
possue uma tampa metálica vertical que liga o arco ao slot do braquete e pode ser
aberta ou fechada com um instrumento apropriado denominado Damon plier.O
tempo para abrir ou fechar os clipes do Damon2 ou para substituir ligaduras no Mini
Twin Orthos foi medido em um cronômetro sendo 140 arcadas com Damon 2 e 122
77
com Mini Twin Orthos.O trabalho foi executado por um operador experiente. Como
se tratava de uma clinica com grande número de pacientes, foi possível medir o
tempo de trabalho em diversas fases do tratamento ortodôntico e em casos
variados.Foram considerados detalhes como: sexo, idade, caso com ou sem
extração ,número de braquetes e número de bandas. Não foi considerado o tempo
gasto para substituir,ativar ou retirar aparelhos acessórios ou elásticos em cadeia
(chain). Para efeitos estatísticos, os arcos foram divididos em 4 grupos: grupo
1:níquel titânio redondo------0,14”; 0,16”;0,18”Grupo 2:níquel titânio retangular
pequeno----------0,014”x0,022” ; 0,016”x0,025” ; 0,016”x0,022”Grupo 3:níquel titânio
retangular grande------------0,018”x0,025” ; 0,019”x0,025”Grupo 4:aço retangular-------
--0,018”x0,025” ; 0,019”x0,025”As análises estatísticas foram feitas pelo (ANOVA )
software Stats Direct Ltd (Sale,Cheshire UK)Os resultados obtidos foram:indivíduos
do gênero feminino representaram 56%no grupo autoligado e 59% no grupo
ligaduras elásticas.As faixas etárias médias foram 13,7 anos no autoligado e 14,4
anos no grupo ligaduras.Os casos com extração representaram 39% no grupo
autoligado e 43% no grupo ligaduras.Tendo nestes quesitos resultados equilibrados
entre os grupos.O tempo requerido para colocar ou retirar arcos foi medido em
segundos por arco ou por braquete.Em todos os casos foi mais rápido retirar do que
recolocar os arcos nos braquetes.A diferença foi maior no grupo das ligaduras,64,5
segundos para retirar e 98,4 segundos para recolocar.No grupo do autoligado, 39,8
segundos para retirar e 43,6 segundos para recolocar.Para abrir o clipe ou retirar a
ligadura a diferença entre os grupos foi de 1 segundo a mais por braquete nos
aparelhos com ligaduras convencionais, esta diferença passa a ser significativa se
pensarmos no aparelho como um todo.Os autores também encontraram diferenças
significativas nos diferentes tipos de arco. Sendo a maior diferença no arco aço
78
retangular, 1,6 segundos a mais para remover ligaduras do que para abrir os
clipes.Não houveram diferenças significativas para remover arcos mandibulares ou
maxilares nos dois grupos.Na recolocação dos arcos, o grupo do autoligado foi
mais rápido em todos os tamanhos de arco tendo as maiores diferenças nos arcos
maiores tanto de níquel titânio quanto de aço.Comparando as arcadas superior e
inferior não foram encontradas diferenças significativas no grupo das ligaduras,
entretando no grupo autoligado ,gastou-se mais tempo no arco inferior com fios
redondos, provavelmente por haver mais apinhamento anterior e menor distância
interbraquetes no início do tratamento.Para recolocar arcos,o sistema convencional
consumiu 2 vezes mais tempo que o autoligado.O tempo médio economizado foi de
1,3 segundos por consulta, o que representa 10% do tempo total de cada visita.Em
se tratando de um dia inteiro de trabalho clinico,representaria no fim do dia 45 a 60
minutos livres.Braquetes Damon 2 não são difícies de operar mas requerem
treinamento e habilidade. Há no mercado outros sistemas autoligados com
mecanisnos novos e diferentes em que uns podem ser mais eficientes do que
outros. Neste estudo,foram comparados braquetes Damon 2 e Mini Twins Orthos
concluindo que o tipo de braquete e o tipo e tamanho do fio parece interferir
significativamente na velocidade de ligação e no tempo da consulta para troca de
arcos.
79
Fleming et al(2009) investigaram a experiência de dor durante as fases
iniciais de alinhamento e nivelamento do tratamento ortodôntico comparando
braquetes autoligados (Smart Clip) e braquetes convencionais (Victory) ambos 3M.O
objetivo dos autores foi testar duas hipóteses (1) não há diferença em relação a
experiência de dor na primeira semana depois de instalados dois aparelhos
ortodônticos diferentes,o autoligado Smart Clip e o convencional Victory (2) não há
experiência de dor na inserção e retirada de arcos nestes aparelhos. Dor e
desconforto tem sido relatada por 91% dos pacientes após instalação de aparelhos
ortodônticos.Ela pode ser elucidada como uma forte pressão sobre os dentes
aplicada por um instrumento ou pela mastigação,também pode surgir
espontâneamente. A dor tem influências psicológicas, socioculturais, fatores
ambientais, tornando difícil uma medição objetiva. Por este motivo, foi utilizado um
questionário visual aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa South East
(06/MRE01/36, April 2006). Adotaram um estudo aleatório prospectivo onde foram
recrutados 66 pacientes, no período de abril de 2006 a outubro de 2006, faixa etária
de 11 a 21 anos para tratamento ortodôntico sem extrações, dentição permanente
completa,apinhamento anterior mandibular. Os pacientes receberam aparelhos
autoligados Smart Clip ou convencionais Victory ambos slot 0,022” combinados com
arcos redondos 0,016” níquel-titânio.Todos os pacientes receberam instruções de
higiene oral e o questionário para responder.Este consistia em três partes: na
primeira,deveria-se responder ao nível de dor após 4h,24h,3 dias e 1 semana após a
primeira visita.A análise visual era uma linha horizontal de 100mm em cuja
extremidade esquerda estava escrito:”sem dor” e na extremidade direita:” pior dor já
sentida”.O paciente marcava o comprimento da linha que achava apropriado.A
segunda parte do questionário era sobre o uso de analgésicos e antiiflamatórios
80
tomados nesta fase do tratamento ortodôntico para alivio da dor ,dosagem e
freqüência.A terceira parte era sobre o nível de ansiedade onde haviam 6 frases
refletindo o estado interno do individuo,como, “estou calmo” ou “não tanto” ou muito
ansioso”.Após responder este primeiro questionário,os pacientes reponderam a
outro idêntico após colocação do arco de níquel titânio 0,019”x0,025” e na retirada
deste arco e colocação do aço 0,019”x0,025”. Ao final da pesquisa,alguns indivíduos
não completaram ou não devolveram o questionário restando 26 no grupo SmartClip
e 22 no grupo Victory.Os dados foram analizados em programa de estatística e a
significância estabelecida foi P<.05.Os resutados mostraram que o tipo de aparelho
não interferiu nos níveis de dor não havendo significância estatísticas entre eles.
Mais de 60% dos pacientes relataram que fizeram uso de medicação para aliviar a
dor ortodôntica porém o tipo de aparelho não obteve relevância estatística no uso de
medicamentos.Os níveis de ansiedade aumentaram a experiência de dor,pacientes
que relataram muita ansiedade, também tiveram percepção de dor elevada,porém
sem relação com o tipo de aparelho utilizado.Na inserção e remoção de arcos mais
pesados houveram diferenças estatísticas,aumentando a sensação de dor no
aparelho SmartClip(P=0,013).Os autores concluíram que a subjetiva experiência de
dor nas primeiras 4h,24h,3 dias e 1 semana independe do tipo de aparelho utilizado
mas a inserção e retirada de arcos retangulares aumenta a experiência de dor nos
pacientes que utilizaram aparelhos autoligados SmartClip.
81
Pringle et al(2009) elaboraram uma triagem clínica aleatória para
comparar os níveis de dor em pacientes submetidos a dois sistemas
ortodônticos:convencional e autoligado.Para este estudo selecionaram 66 individuos
(36 do gênero feminino e 30 do masculino).Como critérios seletivos determinaram
que os individuos fossem maiores de dez anos com dentição permanente
completa,nessecitando de aparelhos ortodônticos em ambas arcadas e autorizados
pelos responsáveis a participarem da pesquisa.Foram excluídos aqueles que
tivessem indicação para uso do extra oral,dijuntores maxilares ou miniimplantes.O
aparelho foi montado em ambas arcadas,usando braquetes convencionais Tru
Straight (Ormco Europe) ou Damon 3 (Ormco) com arcos de cooper níquel titânio
0,014".A intensidade de dor era medida 2 vezes ao dia,após o café da manhã e após
o jantar, por 7 dias através de uma escala analógica visual de 10 cm.Esta escala
apresentava numa extremidade ,uma carinha feliz dizendo "sem dor" e na
outra,uma carinha triste dizendo " pior dor já sentida".Os pacientes também foram
questionados a respeito de uso de analgésicos.Se foi necessário usar,qual o tipo,em
que dosagem,a que horas. Objetivando relacionar dor e severidade de
apinhamento,foram usados os modelos de estudo de cada paciente para determinar
nível de apinhamento através do Índice de Little,que mede os seis dentes anteriores
de cada arcada pelo seus pontos de contato. Dos 66 pacientes, 52(78,8%)
retornaram com os questionários.Os resultados foram analisados em programa de
estatística,considerando os aspectos variáveis e os invariáveis desta pesquisa.A
percepção de dor foi significativamente menor com braquetes autoligados do que
com convencionais (P=0.012).Não houve relação entre o tipo de braquete e o tempo.
Pacientes que usaram analgésicos relataram dor intensa. Não houve relação
estatística entre o nível de apinhamento e dor.Os autores concluíram que o relato de
82
dor intensa foi significativamente menor para braquetes Damon3 (autoligados
passivos) do que para braquetes Tru Straight (convencionais) em todos os
momentos arguídos na pesquisa; pacientes que consumiram analgésicos relataram
mais "dor intensa" do que aqueles que não consumiram (P<0,001); a maioria dos
pacientes relatou dor intensa no dia 1 após o jantar ,diminuindo a dor no dia 2 após
o jantar.
Figura 17 - Intensidade média de dor nos 2 grupos em 8 dias.
Fonte: Pringle et al (2009)
83
4. DISCUSSÃO
Objetivando determinar o melhor sistema arco/braquete, a maioria dos autores consideraram que o atrito depende de muitos fatores como geometria do braquete,tamanho e tipo de liga do arco,tamanho do slot,tipo de ligação e severidade da maloclusão.
SegundoThorstenson e Kusy(2002), quando a resistência ao deslize
aumenta a ponto de provocar deformações no arco,o atrito é chamado “binding” e
“notching”. Quanto menor a resistência ao deslize, menor o controle de posição de
raiz.
De acordo com Yeh et al(2007) em movimentos de intrusão de 2ª
ordem,quando ocorre o atrito binding,a geometria dos braquetes é irrelevante mas a
intensidade da maloclusão vai aumentar o atrito .
Contudo Pandis et al (2008) afirmaram que para movimentos de extrusão /
intrusão de segunda ordem, os braquetes autoligados produziram 20% menos força do
que os convencionais.
Badawi et al(2008) entendem que o torque adequado é conseguido através
do preenchimento do slot dos braquetes pelos fios.Por isso aumentamos
gradativamente o calibre dos arcos durante o tratamento ortodôntico.Entretanto as
dimensões do arco final nunca alcança as dimensões da canaleta dos braquete.Uma
parte da porcentagem de torque incorporado nos braquetes é perdida devido a folga
existente entre arco e slot. Afirmaram que braquetes autoligados ativos proporcionam
melhor controle de torque,devido a tampa ativa que força o arco para dentro do slot
84
diminuindo a folga entre eles. Os braquetes autoligados ativos alcançam valores de
torque mais altos em menores angulações, já os passivos só incorporam torque em
angulações impossíveis de serem atingidas clinicamente(31º a 35º).
Chung et al (2009) obtiveram resultados semelhantes.Observaram que
baixas angulações de torque promovem baixo atrito em todos os conjuntos de
braquetes devido a maior folga existente entre fio e slot. A medida que aumenta o
torque,esta folga diminue aumentando o atrito,comprovando que a geometria dos
braquetes e tamanho do slot em relação ao fio contribuem para aumentar o atrito em
dobras de terceira ordem.
Arcambault et al (2010) alertaram que o tipo de liga dos arcos também
influencia na incorporação de torque nos sistemas ortodônticos. Afirmaram que arcos
de aço inóx são os que melhor expressam torque.O torque começa a ser incorporado a
partir de 5º em autoligados ativos como Speed e In-Ovation,mas com o passivo Damon
MX somente a partir de 12º, quando combinados com arco de aço.
Entretanto,
Pandis et al (2008) mostraram que para movimentos vestíbulo linguais de primeira
ordem,o autoligado ativo foi o que produziu menor força,40% menos , provavelmente
devido ao clipe flexível dando maior liberdade ao arco,já o autoligado passivo com sua
tampa rígida obteve performance próxima do braquete convencional cujas ligaduras
elásticas geram resistência ao movimento.
85
Reznikov et al (2010) concordaram com essas afirmações afirmando que a
resistência friccional depende:do atrito clássico que é a força com que o fio é
tracionado no interior do braquete,da umidade,da natureza das superfícies e do
“binding”,que é quando o fio toca as extremidades do braquete.O componente
“binding” é inevitável.Uma vez que forças ortodônticas atuam num elemento dentário, o
fio pode tocar e flexionar nas quinas do braquete em várias direções,seja vestíbulo
lingual,cérvico oclusal ou ambos.Em outras palavras,não existe um sistema livre de
fricção durante a movimentação dentária pois os dentes nunca estão completamente
alinhados. Ao contrário do que dizem os fabricantes, braquetes
autoligados passivos não são sistemas totalmente livres de fricção.Em certas
condições clínicas,submetidos a forças de cisalhamento no plano vestíbulo lingual ,
grau de deflexão do fio,rigidez do fio ,a tampa firme pode ser um aspecto
negativo.Existe correlação entre braquetes passivos e entalhes na superfície dos fios.
Para Ehsani et al (2009) braquetes autoligados mantém baixa fricção
quando acoplados a arcos redondos pequenos na ausência de inclinação ou torque em
arcadas idealmente alinhadas; não há evidências para afirmar que em presença de
maloclusão,torque, inclinação e acoplados com arcos retangulares calibrosos,os
autoligados produzam menor atrito que os convencionais;a maioria dos estudos afirma
que o atrito aumenta a medida que aumenta o tamanho dos arcos tanto em braquetes
autoligados quanto em braquetes convencionais. Griffiths et al (2005) concluíram que
braquetes cerâmicos geram mais atrito do que os metálicos e que arcos de aço
0,019”x0,025” geram mais atrito do que os redondos 0,018” quando em presença de
86
lubrificação e braquetes autoligados passivos são a melhor forma de reduzir ou mesmo
eliminar o atrito.
Contudo,de acordo com Camporesi et al (2007) braquetes estéticos
combinados com sistemas de ligação de baixa fricção(ligaduras Slide) produzem
baixos níveis de atrito durante as fases de nivelamento e alinhamento em mecânica de
deslize.
Baccetti et al(2008) concordaram relatando que braquetes cerâmicos são
usados para melhorar a estética porém produzem muito atrito na interface braquete/fio.
Ligaduras elásticas não convencionais podem ser uma boa alternativa a braquetes
autoligados pois formam uma estrutura de tubo deixando o fio correr livremente.
Alertaram que o tipo de ligadura (baixa fricção vs. convencionais) influencia mais do
que o tipo de braquete (cerâmico vs. metálico ) na quantidade de força gerada nos
sistemas ortodônticos.
Entretanto,Vouduris et al(2009) afirmaram que ao contrário do
convencionalmente aceito, braquetes totalmente cerâmicos autoligados interativos tipo
In-Ovation-C apresentaram menor resistência fricional do que o autoligado metálico In-
Ovation-R.
87
Para Cacciafesta et al(2003),braquetes autoligados estéticos de
policarbonato geraram maior atrito estático e cinético do que braquetes autoligados
metálicos.
Franchi et al(2008) mostraram que a força friccional média gerada nos
sistemas autoligados e ligadura slide foi menor que 2g, mas com ligadura convencional
esta força ficou em torno de 500g. Essa investigação mostra claramente que forças de
atrito geradas nos sistemas autoligados passivos são mínimas (menor que 2g) e que
ligaduras elásticas não convencionais(slide) também podem ser uma boa opção.
Tecco et al (2005) , Hain et al (2006) e .Kahlon et al (2010) obtiveram
resultados semelhantes pois concluíram que os braquetes passivos não registraram
resistência friccional ,já o I autoligado ativo aumentou a fricção quando combinado a
arcos mais calibrosos ,provavelmente devido ao clipe ativo que invade a parede
gengival do slot diminuindo seu lúmen,gerando mais atrito, entretanto otimizando o
controle de torque dos elementos dentários.
Reznikov (2010) explicaram que no plano vestíbulo-lingual com arco de aço
preenchendo totalmente o slot dos braquetes,sofrendo forças de cisalhamento e
deflexão, a tampa rígida dos autoligados passivos devolvem a força sofrida na mesma
magnitude recebida.No caso dos autoligados ativos,o clipe flexível absorve parte desta
força bem como as ligaduras anti atrito que formam uma parede elástica capaz de
absorver forças no sentido vestíbulo-lingual.
88
Para Fleming e Joahl (2010) até o momento não existem evidências
suficientes para sugerir que o uso de aparelhos autoligados é mais ou menos eficiente
em relação aos convencionais e vice e versa.
Tukkahraman et al(2005), Souza et al(2008), Werneck et al(2010)
concluíram com sua pesquisa que,aparelhos ortodônticos aumentaram a colonização
bacteriana,índices de placa e sangramento gengival,não havendo diferenças entre os
métodos de ligação. De acordo com Gastel et al(2009), os braquetes cerâmicos estão
entre os que promoveram maior adesão bacteriana.
Loftus et al(1999) especularam sobre o fato de que autoligados produzem
tratamentos mais rápidos não pela diminuição do atrito mas sim pelo completo
preenchimento do slot pelo arco devido a tampa que impede movimentos indesejáveis.
Miles (2007) comparou in vivo,no mesmo individuo, o tempo de fechamento
de espaço em caso de retração em massa dos 6 dentes anteriores com aparelhos
autoligados Smartclip e aparelhos convencionais ligados com amarrilhos metálicos,
não encontrando diferenças significativas entre eles.
Por outro lado,Pandis et al (2007) obsevaram que aparelhos autoligados são
mais rápidos na correção de apinhamentos leves,porém se o espaço for reduzido e o
apinhamento severo não há diferenças entre os grupos, Scott et al(2008) concordaram,
afirmando que que a utilização de braquetes autoligados não promove maior rapidez
na resolução de apinhamentos moderados a severos.
89
Blake et al (1995) testaram a hipótese de que braquetes autoligados ativos
poderiam ocasionar mais reabsorção radicular apical devido a ação do clipe, contudo
seus estudos não confirmaram esta hipótese. Scott et al(2008) investigaram os níveis
de reabsorção radicular na resolução de apinhamentos inferiores de moderados a
severos,comparando braquetes autoligados passivos e braquetes convencionais e não
encontraram níveis relevantes de reabsorção radicular em ambos os sistemas.
Segundo Turnbull & Birnie(2007),o tempo gasto para trocar arcos é um dado
interessante mas torna-se irrelevante nos sistemas autoligados quando comparado à
possibilidade de gerar menos atrito. Contudo,a ergonomia proporcionada é importante
numa clínica muito movimentada. Para recolocar arcos,o sistema convencional
consumiu 2 vezes mais tempo que o autoligado que representa 10% do tempo total de
cada visita.Em se tratando de um dia inteiro de trabalho clinico,representaria no fim do
dia 45 a 60 minutos livres.
Fleming et al(2009)afirmaram que dor e desconforto tem sido relatada por
91% dos pacientes após instalação de aparelhos ortodonticos.A dor tem influências
psicológicas, socioculturais, fatores ambientais,tornando difícil uma medição objetiva.
De acordo com Pringle et al(2009) a sensação de dor foi menor em
pacientes com aparelho autoligado passivo do que os pacientes com aparelhos
convencionais.
90
Fleming et al(2009)relataram que a experiência de dor independe do tipo de
aparelho utilizado mas a inserção e retirada de arcos retangulares aumenta a
experiência de dor nos pacientes que utilizaram aparelhos autoligados SmartClip.
91
5 CONCLUSÃO
a) Vários fatores foram identificados como geradores de atrito nos
sistemas ortodônticos:
-calibre e tipo de liga metálica dos arcos:independente do modelo de
braquetes utilizados foi concenso entre os autores que o atrito aumentou conforme
aumentou o calibre dos arcos;
-geometria dos braquetes:profundidade,altura e largura dos slots: em
braquetes autoligados ativos, a parede horizontal gengival fica reduzida pois o clipe
ativo invade o slot trazendo vantagens e desvantagens.A vantagem é o maior
controle da posição de raiz nos 3 planos do espaço,transmitindo mais facilmente as
prescrições do braquete em questão.A desvantagem é a maior produção de atrito
em mecânica de deslize;Em braquetes autoligados passivos,as dimensões internas
são maiores,diminuindo o contato do fio com as paredes internas porém levando a
um subdimensionamento do sistema arco/braquete.
-composição dos braquetes:a maioria dos autores concorda que
braquetes cerâmicos causam mais atrito do que metálicos,porém boas alternativas
podem ser criadas como uso de braquetes estéticos com slot metálico,ou ainda uso
de ligaduras anti atrito. Pesquisas mais recentes mostraram os braquetes
autoligados de cerâmica monocristalina safira como menos geradores de atrito do
que autoligados metálicos;
-severidade da maloclusão:A maioria dos testes in vitro apontaram o
aumento de atrito conforme aumentou o grau de inclinação, rotação ou deflexão dos
elementos dentários,independente do modelo de braquetes utilizados;
- tipo de ligação entre arcos e braquetes: A maioria dos autores concorda
92
que ligaduras elásticas convencionais são grandes geradoras de atrito e que as
ligaduras anti atrito formando uma estrutura de tubo deixando o fio correr livremente
pode ser uma excelente alternativa.Além de produzir baixos níveis de atrito em
mecânica de deslize,absorve melhor as forças no sentido vestíbulo-lingual e não
provoca entalhes na superfície dos fios.E ainda pode representar baixo custo
quando comparadas aos braquetes autoligados. Autoligados passivos são o sistema
de ligação que produziu menor atrito quando combinados com fios pouco
calibrosos.Se combinados com arcos mais pesados e submetidos a forças de
cisalhamento ou no sentido vestíbulo-lingual,a tampa rígida devolve a força na
mesma proporção promovendo níveis de atrito semelhantes aos braquetes
convencionais com ligaduras elásticas. Autoligados ativos demonstraram boa
performance no controle tridimensional do elemento dentário e baixo atrito mesmo
quando combinados com arcos mais calibrosos pois o clipe flexível absorve bem as
forças de cisalhamento ou no sentido vestíbulo lingual.
b) A rapidez dos tratamentos ortodônticos não está relacionada somente
ao tipo de braquetes utilizados porém,reduzindo o atrito nos sistemas ortodônticos
obteremos resultados mais rápidos em situações clínicas semelhantes.
c) Quanto ao acúmulo de placa bacteriana,de um modo geral os autores
não encontraram diferenças entre os grupos.Apesar de ser concenso que ligaduras
elásticas aumentam a colonização bacteriana,os pacientes com aparelhos
autoligados registraram índices de placa bacteriana semelhantes aos pacientes com
aparelhos convencionais.
d) Em relação à percepção de dor,existe uma dificuldade em se
quantificar uma sensação tão subjetiva.
93
e) A preocupação com sequelas do tratamento ortodôntico como a
reabsorção apical radicular é uma constante.As pesquisas estudadas não mostraram
relação entre braquetes autoligados e reabsorção apical radicular.
f) Braquetes autoligados parecem ser uma alternativa viável,uma
ferramenta a mais em ortodontia.Como tal poderiam ser usados conforme a
necessidade de cada caso.Por exemplo,braquetes com clipe ativo nos dentes
anteriores e passivos nos posteriores,em caso de fechamento de espaços.
Desta forma,teríamos controle de torque nos incisivos usando arcos
menos calibrosos e fácil deslize do fio nos posteriores . Em certos casos de não
extração,uma boa escolha seria os autoligados ativos, proporcionando nivelamento
e alinhamento com controle tridimensional. Ou ainda,uma utilização
seletiva,misturada com braquetes convencionais,por exemplo somente nos dentes
distais a espaços de extração ou distais à utilização de molas abertas,ou
substituíndo o tubo dos primeiros molares,quando necessita-se incluir o segundo
molar no conjunto.
Enfim, conhecendo as particularidades dos braquetes autoligados,o
ortodontista tem a sua disposição uma infinidade de possibilidades,aumentando seu
arsenal terapêutico com mais ergonomia e mais conforto para seu paciente.
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