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Consultem a sua referência sempre que surgirem Consultem a sua referência sempre que surgirem dúvidasdúvidas
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Ewalda v. R. S. StahlkeEwalda v. R. S. Stahlke Dermatologista e Hansenologista Dermatologista e Hansenologista
RECONHECER E TRATAR RECONHECER E TRATAR
REAÇÕES HANSÊNICASREAÇÕES HANSÊNICASBibliografiaBibliografia Manual elaborado pelo grupo coordenado pela Manual elaborado pelo grupo coordenado pela
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Ewalda StahlkeEwalda Stahlke
CRE Metropolitano CRE Metropolitano
Secretaria de Estado da Saúde do ParanáSecretaria de Estado da Saúde do Paraná
Doença imunológicaDoença imunológica
Episódios inflamatórios agudos e sub-agudosEpisódios inflamatórios agudos e sub-agudos dede hipersensibilidade aohipersensibilidade ao M.leprae M.leprae
íntegro ou granulosoíntegro ou granuloso
Edema, calor, rubor, dor, perda de função
Podem ocorrer antes, durante ou após PQT
SURTOS REACIONAIS EM SURTOS REACIONAIS EM HANSENÍASEHANSENÍASE
SURTOS REACIONAIS EM SURTOS REACIONAIS EM HANSENÍASEHANSENÍASE
TIPO 1 TIPO 1 -- REAÇÃO REVERSAREAÇÃO REVERSA
TIPO 2 TIPO 2 - - ERITEMA NODOSOERITEMA NODOSO
1 e 21 e 2 –– NEURITENEURITE
dor dor e/oue/ou espessamento dos nervos espessamento dos nervos
FENÔMENO DE LÚCIOFENÔMENO DE LÚCIO
•Lesões mais eritematosas, infiltradas, dolorosas
podem descamar e ulcerar
•Novas lesões
•NEURITE – comprometimento mais importante
associada ou não a lesões cutâneas
REAÇÃO
TIPO 1
TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1
AmitriptilinaAmitriptilina 25/75mg - 25/75mg - 25 a 22525 a 225mg/dmg/d
Dor queimadaDor queimada (parestésica) (parestésica)
Carbamazepina Carbamazepina 200mg - 200mg - 200 a 600200 a 600mg/dmg/d
Dor lancinanteDor lancinante (aguda) (aguda)
ação central, não recuperam função neural ação central, não recuperam função neural (sensibilidade e motricidade)(sensibilidade e motricidade)
monitorar a função neuralmonitorar a função neural
Neurite Neurite
REAÇÃO TIPO 1REAÇÃO TIPO 1
ArtriteArtrite Poliarticular, subagudoPoliarticular, subagudo Rigidez matinal de 1hRigidez matinal de 1h Lesões cutâneas concomitantesLesões cutâneas concomitantes Ocorre em não tratados, com tratamento Ocorre em não tratados, com tratamento
irregular, e nas formas de resistênciairregular, e nas formas de resistência
Sintoma sistêmicos febre, mal estar
edema generalizado (mãos, pés e face)
GRAVIDADE REAÇÃO TIPO IGRAVIDADE REAÇÃO TIPO I
CLÍNICA TRATAMENTOCLÍNICA TRATAMENTO
LEVE lesões cutâneas LEVE lesões cutâneas AINH AINH
sem neuritesem neurite
GRAVE neurite GRAVE neurite CorticosteróideCorticosteróide
com ou sem com ou sem
lesões de pelelesões de pele
TRATAMENTOTRATAMENTO SURTO REACIONAL TIPO 1 SURTO REACIONAL TIPO 1
Droga de escolha Droga de escolha
PREDNISONAPREDNISONA
Não suspender PQT quando em Não suspender PQT quando em
vigência do tratamentovigência do tratamento
Talidomida não é droga efetiva na reação tipo I
TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1
PrednisonaPrednisona 5/20mg - 5/20mg - 1 a 2mg/Kg/d1 a 2mg/Kg/d até regressão clínicaaté regressão clínica lenta a cada 15 – 30 dias oulenta a cada 15 – 30 dias ou
Metilprednisolona 4mg ouMetilprednisolona 4mg ou Dexametasona 0,5/0,75/4mg ouDexametasona 0,5/0,75/4mg ou Deflazacort 6/7,5/30mgDeflazacort 6/7,5/30mg
Dose de manutenção pelo menos 2 mesesDose de manutenção pelo menos 2 mesesNão usar como profiláticoNão usar como profilático
Reação Reversa e Neurite Reação Reversa e Neurite
CUIDADOS CORTICOTERAPIACUIDADOS CORTICOTERAPIA
Strongiloides stercoralisStrongiloides stercoralis Tiabendazol 50mg/kg/d – 3dTiabendazol 50mg/kg/d – 3d 50mg/Kg/d – 2d50mg/Kg/d – 2d 50mg/kg/d – adulto50mg/kg/d – adulto
30mg/Kg/d – criança30mg/Kg/d – criança HAS, DMHAS, DM Dieta hipossódicaDieta hipossódica OsteoporoseOsteoporose
TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1
Neurite
Analgésicos e anti-inflamatórios: AAS, Indometacina, Analgésicos e anti-inflamatórios: AAS, Indometacina, Paracetamol, Diclofenacos, Pirazolonas, Paracetamol, Diclofenacos, Pirazolonas, Codeína 15 a Codeína 15 a 30mg/dia30mg/dia
Complexo B – dor parestésicaComplexo B – dor parestésica
Imobilização, Imobilização, Calor localCalor local Fisioterapia passiva e ativaFisioterapia passiva e ativa
Eletroacupuntura: estimula nervos lesadosEletroacupuntura: estimula nervos lesados
TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1
Neurite
AmitriptilinaAmitriptilina 25/75mg - 25/75mg - 25 a 22525 a 225mg/dmg/d
Dor queimadaDor queimada (parestésica) (parestésica)
Carbamazepina Carbamazepina 200mg - 200mg - 200 a 600200 a 600mg/dmg/d
Dor lancinanteDor lancinante (aguda) (aguda)
ação central, não recuperam função neural (sensibilidade e ação central, não recuperam função neural (sensibilidade e motricidade)motricidade)
monitorar a função neuralmonitorar a função neural
TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1
Reação reversa e neurite
AzatioprinaAzatioprina 50mg50mg ( (ImuranImuran) ) Ação parcialAção parcial Fase tardiaFase tardia Não age sobre edema intraneuralNão age sobre edema intraneural
Ciclosporina ACiclosporina A 50mg50mg ( (SandimmunSandimmun) ) 3 a 53 a 5mg/Kg/d – até melhora clínica mg/Kg/d – até melhora clínica manter mais 3 a 4 meses (8 meses)manter mais 3 a 4 meses (8 meses) monitorar PA e função renalmonitorar PA e função renal
PentoxifilinaPentoxifilina 400mg 400mg – 1200mg/d– 1200mg/d após melhora manter 2-3 mesesapós melhora manter 2-3 meses + PDN 0,5mg/Kg/d após melhora em 20-30d+ PDN 0,5mg/Kg/d após melhora em 20-30d
Clofazimina - 100 a 300mg/d até 9 mesesClofazimina - 100 a 300mg/d até 9 meses
REAÇÃO TIPO 2
Antes, durante, após PQT
Geralmente prolongados ou
recorrentes
5 anos ou mais
REAÇÃO TIPO 2
Eritema Nodoso Eritema Nodoso HansênicoHansênico
Eritema PolimorfoEritema Polimorfo
NeuriteNeurite
EN NecrotizanteEN Necrotizante
REAÇÃO TIPO 2 Irite, iridociclite, uveíte, escleriteIrite, iridociclite, uveíte, esclerite dor e hiperemiador e hiperemia recente recente acuidade visual acuidade visual perda 2 linhas em até 3 mesesperda 2 linhas em até 3 meses
fraqueza muscular fechamento pálpebrasfraqueza muscular fechamento pálpebras
sensibilidade corneanasensibilidade corneana
estreitamento e irregularidade pupilaestreitamento e irregularidade pupila fotofobiafotofobia sensação de corpo estranhosensação de corpo estranho
Rinite, epistaxeRinite, epistaxe pequenos sangramentospequenos sangramentos crostas hemáticascrostas hemáticas risco de desabamento risco de desabamento
REAÇÃO TIPO 2
HepatiteHepatite Esplenomegalia Esplenomegalia Orqui-epididimiteOrqui-epididimite edema e doredema e dor (afastar neoplasia)(afastar neoplasia)
Glomerulonefrite, proteinúriaGlomerulonefrite, proteinúria depósito de imunocomplexosdepósito de imunocomplexos
REAÇÃO TIPO 2
Edema e dores articulares Dactilite Mãos e pés reacionais
Linfadenopatia
Sintomas sistêmicos: febre, cefaléia, mal estar, anorexia, insônia pela dor, depressão
REAÇÃO TIPO 2
Eritema MultiformeEritema Multiforme BolhasBolhas Placas eritematosasPlacas eritematosas UlceraçõesUlcerações
Fenômeno de LúcioFenômeno de Lúcio VasculiteVasculite Cicatrizes inestéticasCicatrizes inestéticas
REAÇÃO TIPO 2
Eritema nodoso
REAÇÃO TIPO 2
Eritema polimorfo
REAÇÃO TIPO 2REAÇÃO TIPO 2
VasculiteVasculite
TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2
TalidomidaTalidomida 100 a 400mg/d 100 a 400mg/d não necessita esquema de retirada normalmentenão necessita esquema de retirada normalmente
Prednisona Prednisona 1 a 2mg/Kg/d1 a 2mg/Kg/d
esquema de retirada lentaesquema de retirada lenta
TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2
ENHENH ClofaziminaClofazimina 300mg/d – 1m + PDN 300mg/d – 1m + PDN
200mg/d – 1m 200mg/d – 1m
100mg/d – 1m100mg/d – 1m
ou 300mg até 9 mesesou 300mg até 9 meses
PentoxifilinaPentoxifilina 400 a 1200mg + PDN 400 a 1200mg + PDN
TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2
ENH ENH
Ciclosporina A 50mg – EN GraveCiclosporina A 50mg – EN Grave 3 a 5mg/kg/dia 3 a 5mg/kg/dia até melhora clínica, manter por 3 a 4 mesesaté melhora clínica, manter por 3 a 4 meses monitorar PA e função renalmonitorar PA e função renal AzatioprinaAzatioprina
TRATAMENTO ERITEMA TRATAMENTO ERITEMA MULTIFORME OU TIPO 2MULTIFORME OU TIPO 2
PrednisonaPrednisona ClofaziminaClofazimina Anti-histamínicosAnti-histamínicos
TRATAMENTO - IRITETRATAMENTO - IRITE
Colírio de Hidrocortisona a 1%Colírio de Hidrocortisona a 1% Colírio de Atropina 1% 2x/diaColírio de Atropina 1% 2x/dia Corticóide VOCorticóide VO TalidomidaTalidomida Iridectomia completaIridectomia completa
TRATAMENTOTRATAMENTO OUTRAS SITUAÇÕES OUTRAS SITUAÇÕES
ORQUIEPIDIDIMITE, MÃO E PÉORQUIEPIDIDIMITE, MÃO E PÉ
REACIONAIS, NEFRITE, ARTRITES, REACIONAIS, NEFRITE, ARTRITES,
EM NECROTIZANTE E MIOSITES.EM NECROTIZANTE E MIOSITES.
PrednisonaPrednisona ImobilizaçãoImobilização
USAR PREDNISONAUSAR PREDNISONA
EN NecrotizanteEN Necrotizante EMEM Troncos NervososTroncos Nervosos Irite, IridocicliteIrite, Iridociclite Mãos e Pés ReacionaisMãos e Pés Reacionais Vasculite (Fenômeno de Lúcio)Vasculite (Fenômeno de Lúcio)
Mulher Idade FértilMulher Idade Fértil
TRTAMENTO ERITEMA NODOSO TRTAMENTO ERITEMA NODOSO HANSÊNICO ou TIPO IIHANSÊNICO ou TIPO II
Analgésicos e anti-inflamatórios:Analgésicos e anti-inflamatórios:
AAS, Indometacina,AAS, Indometacina,
Diclofenacos, ParacetamolDiclofenacos, Paracetamol
ATENÇÃOATENÇÃO
TALIDOMIDATALIDOMIDA TERATOGENICIDADETERATOGENICIDADE ( lei no 10.651 ( lei no 10.651
de 16/04/2003 )de 16/04/2003 ) Oferecer todos os métodos Oferecer todos os métodos
contraceptivos às mulheres em idade contraceptivos às mulheres em idade fértilfértil, em tratamento de hanseníase ou , em tratamento de hanseníase ou de qualquer outra doença com o de qualquer outra doença com o emprego de talidomida.emprego de talidomida.
GRAVIDADE REAÇÃO TIPO IIGRAVIDADE REAÇÃO TIPO II CLÍNICA TRATAMENTOCLÍNICA TRATAMENTO
LEVE LEVE ENH poucasENH poucas AINH AINH sem sint. sistêmicossem sint. sistêmicos sem neuritesem neurite
MODERADA MODERADA ENH ENH Talidomida Talidomida com sint. sistêmicoscom sint. sistêmicos Clofazimina Clofazimina sem neuritesem neurite sem outros órgãossem outros órgãos
GRAVE GRAVE ENH ENH Talidomida e/ou Talidomida e/ou com compr. com compr. sistêmico gravesistêmico grave Corticostereóide e/ou Corticostereóide e/ou com com neuriteneurite e/ou CFZ e/ou e/ou CFZ e/ou orquite,linfadenopatia,irite, Pentoxifilinaorquite,linfadenopatia,irite, Pentoxifilina mão e pé reacional, mão e pé reacional, ENH necrotizante,artriteENH necrotizante,artrite
NEURITE •Dor espontânea ou a palpação
•Espessamento
•Repercussão clínica por dano neural
destruição de 30% do nervo
•Maioria tipo misto (sensitivo-motor)
•Ulnar
•Fibular
•Tibial posterior
•Neurite silenciosa
NEURITE SILENCIOSANEURITE SILENCIOSA
Espessamento do nervoEspessamento do nervo Alteração da sensibilidadeAlteração da sensibilidade Alteração da força muscularAlteração da força muscular
Piora da sensibilidade e/ou força muscular Piora da sensibilidade e/ou força muscular
Sem queixas de alteração sensibilidade eSem queixas de alteração sensibilidade eSem dorSem dor
Hipertrofia neuralHipertrofia neural
Tratamento da NeuriteTratamento da Neurite
PrednisonaPrednisona droga mandatóriadroga mandatória
1 a 2 mg/kg/dia1 a 2 mg/kg/dia
Imobilização do membroImobilização do membro
Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
DescompressãoDescompressão
TransposiçãoTransposição
Tratamento da NeuriteTratamento da Neurite
PulsoterapiaPulsoterapia Metilprednisolona EV 1g/d – 3 diasMetilprednisolona EV 1g/d – 3 dias + 1g/sem – 4 sem+ 1g/sem – 4 sem Hidrocortisona EV 600mg 6/6h – 3dHidrocortisona EV 600mg 6/6h – 3d + 200mg/d – 6 sem+ 200mg/d – 6 sem+ Prednisona 40mg/d+ Prednisona 40mg/d
Quando não melhora com corticosteróides em geralQuando não melhora com corticosteróides em geral
Neurite Hansênica
Não Sim
Paciente com dor não Controlada e/ou crônica
Não responde ao tratamento clínicoem 4 semanas
Uso de Corticosteróides
Neurite subentrantecom 3 episódiosde agravamento
Neurolise
Abscessode nervo
Drenagem cirúrgica
Nocicepção
Corticóides,Talidomida AINH
Desaferentação
AntidepressivosTricíclicos e/ouneurolépticos
Dores persistentes comquadro sensitivo e motornormal ou sem piora
Antidepressivos tricíclicose/ou neurolépticos; Monitorização
p/ avaliar uso corticóide
CIRURGIA X NERVOCIRURGIA X NERVO
Neuropatia = compressão intra e extraneuralNeuropatia = compressão intra e extraneural
finalidade da cirurgiafinalidade da cirurgia
reduzir ou eliminar a compressãoreduzir ou eliminar a compressão
Principais questões Principais questões
quando operar quando operar
até aonde ir durante a cirurgiaaté aonde ir durante a cirurgia
INDICAÇÃO DE CIRURGIAINDICAÇÃO DE CIRURGIA
neuróliseneurólise desbridamento de úlceras desbridamento de úlceras drenagem de abscessosdrenagem de abscessos
EmergênciaEmergência
FATORES FATORES PRECIPITANTESPRECIPITANTES
VacinaçãoVacinação Infecções intercorrentesInfecções intercorrentes
ITU, Tb, viroses,ITU, Tb, viroses,
problemas ondontológicosproblemas ondontológicos
infest. parasitológicasinfest. parasitológicas
vírus da hepatitevírus da hepatite Distúrbios hormonaisDistúrbios hormonais
puberdadepuberdade
gravidezgravidez
partoparto Tratamentos hormonaisTratamentos hormonais Fatores psicossociais Fatores psicossociais
estresseestresse Iodeto de potássioIodeto de potássio
CARACTERÍSCARACTERÍSTICASTICAS
REAÇÃO REAÇÃO REVERSAREVERSA
RECIDIVARECIDIVA
Intervalo de Intervalo de tempotempo
Durante a PQTDurante a PQT
Até Até 6 meses após 6 meses após (3 anos)(3 anos)
Pós PQT Pós PQT
1 1 aa 3 anos 3 anos - - Lesões Lesões 5 anos5 anos - EN persistente - EN persistente
AparecimentoAparecimento SúbitoSúbito LentoLento
Distúrbios Distúrbios SistêmicosSistêmicos
Febre Febre
Mal EstarMal Estar
Geralmente semGeralmente sem
CARACTERÍS CARACTERÍS TICASTICAS
REAÇÃO REAÇÃO REVERSAREVERSA
RECIDIVARECIDIVA
Lesões AntigasLesões Antigas Algumas ou todasAlgumas ou todas
EritematosaEritematosa
EdematosaEdematosa
Brilhante Brilhante
Eritema/edema de Eritema/edema de borda - borda - PB/MB PB/MB
InfiltraçãoInfiltração
EM/EP severo EM/EP severo
persistentepersistente
Lesões NovasLesões Novas VáriasVárias
em geralem geral
PoucasPoucas
Lesão nova fixaLesão nova fixa
Hansenomas, placas Hansenomas, placas EM/EP NovoEM/EP Novo
CARACTERÍSTCARACTERÍSTICASICAS
REAÇÃO REAÇÃO REVERSAREVERSA
RECIDIVARECIDIVA
UlceraçãoUlceração Muitas vezesMuitas vezes Raras vezesRaras vezes
RegressãoRegressão Com DescamaçãoCom Descamação Sem DescamaçãoSem Descamação
Envolvimento Envolvimento NeuralNeural
Muitos nervosMuitos nervos
NeuriteNeurite
Alteração SensibilidadeAlteração Sensibilidade
Perturbações motorasPerturbações motoras
Poucos nervosPoucos nervosAntigos ou novosAntigos ou novos
NeuriteNeurite
Perturbações Perturbações motoras motoras lentaslentas
CARACTERÍSCARACTERÍSTICASTICAS
REAÇÃO REAÇÃO REVERSAREVERSA
RECIDIVARECIDIVA
Resposta a Resposta a CortisonaCortisona
ExcelenteExcelente 2 ciclos2 ciclos
Não pronunciadaNão pronunciada
LentaLenta
Não respondeNão responde
RecidivaRecidiva lesão lesão
após após suspensãosuspensão
CARACTERÍS CARACTERÍS TICASTICAS
REAÇÃO REAÇÃO REVERSAREVERSA
RECIDIVARECIDIVA
BaciloscopiaBaciloscopia NegativaNegativa IB 2 IB 2 em 1 local ou + em 1 local ou +
em relação ao início/altaem relação ao início/alta
IMIM bacilos íntegros bacilos íntegros
2 exames2 exames
intervalo 6 mesesintervalo 6 meses
REAÇÃO REVERSA X RECIDIVAREAÇÃO REVERSA X RECIDIVA
OD=1 OD=3 OD=1 OD=3 2 2 OD=4 OD=3OD=4 OD=3
OE=0 OE=0 OE=5 OE=2OE=0 OE=0 OE=5 OE=2
CD=2 CD=1 CD=4 OE=4CD=2 CD=1 CD=4 OE=4
CE=3 CE=0 CE=2 CE=4 CE=3 CE=0 CE=2 CE=4 22
Le=0 Le=3 Le=0 Le=3 33
REAÇÃO REVERSA X RECIDIVAREAÇÃO REVERSA X RECIDIVA
Risco potencialRisco potencialIB inicial>= 4IB inicial>= 4IB final >= 3IB final >= 3(Lepr. Rew. 2001)(Lepr. Rew. 2001)
RecidivaRecidivaPB = 1,07%PB = 1,07%MB = 0,77%MB = 0,77%Persistência M.leprae = 10% dos MBPersistência M.leprae = 10% dos MB
Reação Reversa x RecidivaReação Reversa x Recidiva
CONSIDERAÇÕES GERAISCONSIDERAÇÕES GERAIS
Levar em conta antecedentes deLevar em conta antecedentes de Hepatopatia graveHepatopatia grave Alcoolismo crônico com lesão hepáticaAlcoolismo crônico com lesão hepática Distúrbios hematológicos severosDistúrbios hematológicos severos Nefropatia auto-imuneNefropatia auto-imune Doença mental préviaDoença mental prévia
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