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CARLA CRISTINA LOURENÇO GOMES DE SOUZA
ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE MECÂNICAS DISTALIZADORAS: TEMPO,
ANCORAGEM E COLABORAÇÃO DO PACIENTE.
NITERÓI/ RJ
2011
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CARLA CRISTINA LOURENÇO GOMES DE SOUZA
ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE MECÂNICAS DISTALIZADORAS: TEMPO,
ANCORAGEM E COOPERAÇÃO DO PACIENTE.
Monografia apresentada pela Dra.
Carla Cristina Lourenço Gomes de
Souza à Faculdade Redentor para
obtenção do título de Especialização
em Ortodontia.
Orientador:
Prof. Dr. Alexandre Luiz Queiroz Ponce
NITERÓI/RJ
2011
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Apresentação da Monografia em 28/11/2011 ao Curso de Especialização em
Ortodontia.
Coordenador: Prof. Dr. Alexandre Luiz Queiroz Ponce
Orientador: Prof. Dr. Alexandre Luiz Queiroz Ponce
Membros:
Ana Luiza Junqueira Ponce
Alexandre Luiz Queiroz Ponce
________________________________________________________________
José Luiz Muñoz
Aprovada com nota _______ e menção.
4
Dedicatória:
A Deus,
Ao meu filho, Carlos Max,
À minha mãe, Edna
Ao meu marido, Paulo Max
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AGRADECIMENTOS
À minha mãe, Edna, por nunca me deixar desistir, não permitindo que eu
esquecesse os meus sonhos. Por ser o meu porto-seguro, meu exemplo de vida. E
por me dar o suporte necessário para que eu pudesse me dedicar ao estudo, muitas
vezes sendo mais mãe do que avó para o meu filho.
Ao meu marido, Paulo Max, por compreender os fins de semana dedicados ao
estudo, as noites insones, a introspecção quando os meus pensamentos estavam
exclusivamente voltados para os assuntos da ortodontia. Por me mostrar que a
autocrítica deve ter limite. E por entender a minha necessidade de sempre buscar
maior conhecimento.
Ao meu filho, Carlos Max, por entender, apesar de toda a sua ingenuidade e tenra
idade, o quanto o estudo é importante para mim.
Aos meus professores, Dra. Ana Luiza Junqueira Ponce, Dr. Alexandre Luiz Queiroz
Ponce, Dr. Ricardo Pessoa, Dr. Tasso Coutinho, e todos os demais que nos
dedicaram o seu tempo, por servirem de inspiração e por dividirem comigo seu
conhecimento, incentivando e direcionando a minha busca pelo saber.
Aos funcionários, por seu carinho e apoio sinceros.
Aos meus amigos, em especial à Dra. Amanda Pacheco, por seu incentivo nos
momentos difíceis e encorajamento para enfrentar e aceitar o novo.
E, sobretudo a Deus, sem o qual nada seria possível.
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RESUMO
Este trabalho de revisão de literatura tem por finalidade esclarecer questões relativas ao tempo de tratamento da má-oclusão de Classe II relacionando tempo, colaboração do paciente e de que forma a ancoragem pode interferir nos resultados em casos em que o plano de tratamento evolveu a distalização de molares superiores. A promoção de efeitos deletérios e como isto pode alongar o tempo de tratamento, bem como a correção destes problemas observando-se mecânicas distintas. Para isto foram selecionados artigos pertinentes ao assunto que tratavam de mecânicas de distalização e de formas de ancoragem, tanto para ativação dos auxiliares empregados como para contenção do dente na posição para a qual foram levados. Concluiu-se que o aumento do tempo de tratamento e a instalação de efeitos deletérios associados à mecânica de distalização do molar superior estariam associados a uma ancoragem ineficiente e que o mini-implante ortodôntico, utilizado como auxiliar na ancoragem, seria bem indicado pois minimiza estas ocorrências indesejadas.
Palavras chave: distalização de molares, ancoragem, Classe II
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ABSTRACT
This literature review is to clarify issues relating to the treatment time of bad class II occlusion relating time patient collaboration and how anchoring can interfere with results in cases where the treatment plan evolved distalização of upper molars. The promotion of deleterious effects and how this may lengthen the time of treatment, as well as the correction of these problems by looking at different mechanical. To this were selected articles relevant to the subject that were mechanical anchor shapes and distalização, both for the activation of auxiliary employees as to the contention of the tooth in the position for which they were taken. It was concluded that the increased time of treatment and the installation of deleterious effects associated with the mechanics of upper molar distalização would be associated with an inefficient anchor and the orthodontic mini-implante, used as aid in anchoring, would be well indicated ...
Keywords: distalização of molars, anchoring, Class II
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 01 a: Aparelho Pendulum (início do tratamento).........................................20
FIGURA 01 b: Aparelho Pendulum (pós-distalização)...............................................20
FIGURA 02: Sistema Ertty (desenho esquemático)...................................................22
FIGURA 03:Sistema Ertty (fase laboratorial/ ativação)..............................................22
FIGURA 04: Sliding Jig ativado com elástico de Classe II.......................................23
FIGURA 05: Sliding Jig ativado com mola fechada e ancorado com
Mini implante.........................................................................................24
FIGURA 06: Auxiliar Jones Jig...................................................................................27
FIGURA 07: Auxiliar Distal Jet (ativo)........................................................................29
FIGURA 08: Auxiliar Distal Jet Convertido em Botão de Nance Passivo................30
FIGURA 09: Desenho Esquemático de Distalização com Mola associa-
da à mini implante.................................................................................40
FIGURA 10: Aparelho Pendulum com Ancoragem Modificada (Mini
Implantes palatinos)..............................................................................43
FIGURA 11 (a), (b) e (c): Distalização do primeiro molar superior conclu-
cluída; Sliding Jig associado ao mini implante...................................46
FIGURA 12: Sistema Ertty ativado. ………………………………………................... 50
FIGURA 13: Mecânica de sliding jig com mini implantes.........................................52
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RELAÇÃO DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
AEB: Arco Extra Bucal
AFAI: Altura Facial Anterior Inferior
g: gramas
h: hora(s)
mm: milimetro
NITI: Níquel Titânio
º : graus
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RELAÇÃO DE TABELAS
TABELA 01.................................................................................................34
TABELA 02.................................................................................................34
TABELA 03.................................................................................................34
TABELA 04.................................................................................................35
TABELA 05.................................................................................................35
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SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO ......................................................................................... 12
2- PROPOSIÇÃO.......................................................................................... 15
3- REVISÃO DE LITERATURA..................................................................... 16
4- DISCUSSÃ0.............................................................................................. 58
5- CONCLUSÃO............................................................................................ 64
6- REFERÊNCIAS......................................................................................... 66
12
1- INTRODUÇÃO:
A má oclusão de Classe II representa 42% das más oclusões
encontradas, sendo que 26,61 são de origem dentária e 15,39% são de origem
esquelética (Manhães et al, 2009) e tem prevalência nas crianças entre 9 e 12 anos
em cerca de 42% (Silva et al, 2010). Para Casaccia et al (2010) a prevalência da
Classe II no Brasil é de 35-50%.
Atualmente, sabe-se da importância legal de se oferecer ao paciente mais
de um plano de tratamento: consentimento esclarecido – Código de Ética
Odontológico art. 7º, inciso IV. Sabe-se, ainda, que os casos cujos planos de
tratamentos que envolvem o uso de aparelhos auxiliares distalizadores demoram
mais tempo a serem solucionados. Por isto atualmente se vem cada vez mais
adotando mecânicas cujos resultados ofereçam menor tempo de tratamento assim
como planos de tratamento que estabeleçam um resultado mais rápido. Entretanto,
alguns pacientes, bem como seus responsáveis, assim o preferem em função da
preservação de elementos dentários.
A possibilidade de escolha por uma linha de tratamento mais ou menos
conservadora tem ocasionado em algumas circunstâncias divergência de opiniões
entre profissionais e deixado os pacientes em dúvida quanto ao tipo de tratamento,
se com ou sem extração, questionando os ortodontistas (Uehara et al, 2007). Por
isto a importância em se individualizar cada caso, oferecendo planos de tratamento
específicos.
13
Sabe-se que dentre todas as más oclusões, a mais comumente
encontrada é a de Classe II, subdivisão ou não (Acquaro et al, 2007). Muitas
mecânicas foram desenvolvidas com o intuito de facilitar e agilizar os tratamentos,
tornando possível a escolha por planos de tratamento em que seriam incluídas
extrações de pré-molares ou por planos de tratamento em que estes seriam
preservados, optando-se pelo movimento distal dos molares, nos casos de Classe II
maxilar esquelética ou dentária.
Muitos pacientes e seus responsáveis, uma vez esclarecidos, optam por
uma mecânica em que há preservação do elemento dentário. Sem necessidade de
extrações. Entretanto, tais planos de tratamento, acabam por prolongar o tempo de
tratamento, fato este que não agrada a alguns deles.
Muito embora prefiramos trabalhar com uma ou com outra mecânica, é
necessário os orientar, pois cabe a eles decidir para que depois não sejamos
acusados de negligência.
A proposta desta revisão de literatura é comparar as mecânicas que
demandam menor tempo para obter uma movimentação favorável do dente sem,
contudo, provocar efeitos deletérios ou provocar um menor número de efeitos
indesejados. Sabendo-se que são considerados efeitos deletérios e indesejados:
inclinação distal da coroa do molar, vestibularização e inclinação dos dentes
14
anteriores, giro da coroa do molar, aumento da distância inter molar, e um
considerável aumento do tempo de tratamento.
15
2-PROPOSIÇÃO:
A proposta desta revisão de literatura é avaliar:
A- Qual a relação entre o tipo de ancoragem e a promoção de efeitos
deletérios?
B- Quanto à colaboração do paciente, o que induz ao aumento do tempo
de tratamento?
C- O tempo de efetiva distalização dos molares compromete o tempo total
do tratamento?
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3-REVISÃO DE LITERATURA:
Runge et al. (1999) testaram a hipótese de que o Jones Jig produziria
apenas movimento distal dos molares superiores sem provocar outros efeitos
indesejados. Avaliaram 13 pacientes tratados pelo mesmo examinador nos quais foi
usado como auxiliar distalizador o Jones Jig bilateralmente, para ganhar
comprimento no arco e reduzir o overjet ou resolver problemas de discrepância de
tamanho de dente/comprimento do arco. Foram selecionados 6 pacientes do gênero
masculino e 7 do feminino, totalizando 13. Com idade média de 14 anos e 6 meses.
O tempo médio de tratamento foi de 27 semanas. Descreveram o Jones Jig como
um sistema que incluía um braço ativador com um botão de Nance , com apoio nos
segundos pré-molares, como unidade de ancoragem; uma mola de NITI comprimida
por meio de um cursor deslizante amarrado ao gancho atuava como parte ativa do
sistema – com força contínua de 70g considerada ideal; recomendaram reativações
com intervalos de 4 semanas. Foram feitas telerradiografias de perfil antes e após a
distalização e traçados cefalométricos foram confeccionados. O intervalo entre as
tomadas radiográficas foi de 37 semanas, foram avaliadas 19 variáveis (referentes
ao perfil facial, estruturas esqueléticas, angulação dentária e posições dentárias
verticais e horizontais) das análises cefalométricas e todos os traçados foram
realizados pelo mesmo examindor – descritos na tabela abaixo. Foi utilizado o tste
“t” de Student para verificação do erro e não apresentou diferença estatística
significativa. Concluíram que: o Jones Jig produziu distalização do molar superior
sem que fosse necessária cooperação do paciente para ativá-lo; e que ocorreram
17
efeitos significantes de mesialização (linear e angular) da unidade de ancoragem
dos pré-molares, bem como aumento do overjet e da AFAI.
Bengtson et al. (2001), apresentaram um caso de distalização molar com
aparatologia simplificada, usando molas super elásticas de NITI. Para isto,
selecionaram uma paciente leucoderma, braquifacial severa, com idade de 11 anos
e 3 meses – em fase final da dentição mista, com discrepância de modelo superior
negativa; após o nivelamento foi adaptado um botão de Nance soldado às bandas
dos segundos pré-molares e adaptadas molas abertas de NITI de ambos os lados
com força de 75g. Após 5 meses de uso das molas, e com auxílio do AEB utilizado
por um período de 12-14 horas/dia, uma relação de sobrecorreção de Classe II foi
conseguida; a velocidade média de distalização foi de 0,5 mm/mês. Concluíram que:
as molas de NITI podem ser usadas na mecânica de distalização dos molares; o
AEB é o recurso adotado para verticalizar as raízes e estabilizar os molares pós-
distalização; o botão de Nance é um dispositivo de ancoragem; e que o curto tempo
de uso das molas é o grande aliado nas distalizações para a correção de Classe II
dentária.
Angelieri & Almeida (2003) avaliaram os efeitos esqueléticos,
tegumentares e dentários pós distalização dos molares superiores com o aparelho
Pendulum em pacientes em tratamento ortodôntico fixo, através da análise de
telerradiografias em norma lateral feitas imediatamente após a remoção deste
aparelho e do término do alinhamento e nivelamento do arco superior. Foram
utilizadas radiografias de 23 pacientes (7 do gênero masculino e 16 do feminino)
com idade média de 15 anos e 1 mês; os critérios de seleção da amostra foram os
18
seguintes: todos os pacientes foram submetidos à distalização de molares
superiores para má oclusão de ClasseII (sendo 2 portadores de má oclusão de
Classe II divisão 1 e um portador de má oclusão divisão 2) por meio do aparelho
auxiliar Pendulum por um mesmo operador; relação molar de Classe II corrigida com
sobrecorreção de aproximadamente 2,0 mm; presença de todos os elementos
dentários permanentes, exceto terceiros molares. Não foi incluído nenhum critério de
avaliação esquelética, apenas a relação de Classe II dentária de caninos e molares,
com a liberação de uma força distalizadora de 253,3 gramas de cada lado por um
período médio de 5,85 meses. Após obtida a relação molar desejada, removeu-se o
auxiliar e instalou-se o botão de Nance para conter os molares na posição e se
adaptou o AEB de uso noturno com tração cervical com força de 400-500 gramas de
cada lado com a finalidade de corrigir a inclinação das raízes dos molares além de
contê-los, mantendo o espaço obtido com a distalização. Após 30 dias montou-se o
aparato fixo com a prescrição de Roth, seguindo-se o alinhamento e o nivelamento.
Ao final desta fase foram feitas telerradiografias em norma lateral, com um intervalo
médio de um ano entre as duas tomadas, seguindo-se a sequência do tratamento.
Após a realização das telerradiografias foram feitos os traçados e avaliadas as
grandezas angulares esqueléticas (SNA, SNB,SND E ANB); angulares e lineares do
padrão facial (AFAI, SN.GoGn, FMA, NS.Gn); dentárias sagitais, verticais e das
inclinações; e grandezas tegumentares (ângulo naso labial e distâncias lineares dos
pontos Li e Ls à linha E de Rickets). Os dados foram analisados pelo método
estatístico “t” de Student para valores pareados com nível de significância de 0,05.
Para controle de erro foi adotado o mesmo teste e para o erro casual, o teste de erro
de Dahlberg. Concluíram que: a grande maioria dos efeitos adversos promovidos
pelo Pendulum foi corrigida durante o tratamento com a verticalização de 7,63º e
19
extrusão de 0,73 mm dos primeiros molares superiores, com a verticalização de
10,23º e a distalização espontânea de 2,86 mm dos primeiros pré-molares e retrusão
do lábio superior de 0,81 mm; houve melhora na relação maxilo-mandibular em
0,52º; em 43,47% dos pacientes ocorreu uma completa distalização expontânea dos
pré-molares; e que a melhor forma de prevenir os fracassos da terapêuticca de
contenção confiáveis e na obtenção prévia de sobrecorreção de 2 mm,
aproximadamente distalizadora dos molares superiores estaria no emprego de
aparelhos.
Silva & Gasques (2003) apresentaram uma nova proposta de distalização
que não apresentasse os efeitos indesejáveis comumente observados em outros
métodos: o sistema Erty, onde ocorre movimentação distal do molar e de todo o
FONTE: Vercelino et al (2010)
FIGURA 01: Aparelho Pendulum (início do
tratamento)
FIGURA 01 b: Aparelho Pendulum (pós-
20
segmento do lado que está sofrendo distalização, com um mínimo de cooperação do
paciente, uma vez que este sistema é posicionado ativado. Relataram como
benefícios: distalização de corpo do dente, distalização de todo o segmento
simultâneamente, desnecessário uso do AEB ou qualquer outro aparelho auxiliar,
nenhuma necessidade de ativação adicional,nenhuma interrupção da mecânica,
nenhuma perda de ancoragem, nenhuma extrusão, tempo de distalização de 3 a 4
meses, cooperação do paciente somente com o uso do elástico de Classe II, baixo
custo, fácil adaptação,boa aceitação por parte dos pacientes, alternativa de
tratamento para pacientes não colaboradores, reduzindo a necessidade de
extrações. Indicado para distalização unilateral ou bilateral. Observaram alguns
pontos importantes: indicação da mecânica, dentes alinhados e nivelados com
raízes paralelas, molares inferiores ancorados (a ancoragem mais utilizada é a
cortical ou o arco lingual); em pacientes adultos a posição dos terceiros molares
deve ser observada e, se necessário, devem ser extraídos antes de se iniciar a
distalização. Descreveram o sistema: uma barra transpalatina confeccionada com fio
de aço 0.9 mm modificada por dois helicóides – um voltado para os incisivos, e outro
para o palato mole --; fio de aço 0,016”x0,022” (se o slot for .018”) ou 0,018”x0,025”
(se o slot for .022”) adaptado do lado oposto ao que se pretende distalizar; fio de aço
redondo .016” de molar a molar ( se slot .018”) em overlay no segmento de
ancoragem, ou aço .018” (se o slot for .022”); e elástico de Classe II 5/16 pesado,
usado do lado a ser distalizado. O helicóide mediano seria o responsável pela força
distalizadora, e o que ficaria próximo ao molar possibilitaria a translação distal do
molar. A ancoragem foi constituída por um fio retangular com um off-set, adaptado
ao tubo oclusal do molar a ser distalizado ao canino do lado oposto – tem a função
de impor resistência à rotação mésio-vestibular do molar. No fio redondo foi feito um
21
“step” para que ele entre passivo no tubo cervical do molar oposto ao que está
sendo distalizado; a partir daí, foi adaptado o elástico de Classe II. Relataram 3
casos. Primeiro: paciente leucoderma, braquifacial, feminino, 10 anos e 3 meses,
Classe II divisão 1, overbite e overjet acentuados, desvio de linha média e falta de
espaço para erupção do caninos; a distalização foi conseguida após 2 meses e 1
semana. Segundo: paciente leucoderma, dolicofacial, 12 anos e 10 meses
subdivisão direita, biprotrusão, Classe II divisão 1 e falta de espaço para erupção do
canino superior direito; a distalização foi conseguida em menos de 1 mês e meio.
Terceiro: paciente leucoderma, masculino, braquifacial, 12 anos e 3 meses, Classe II
divisão 2, overbite aumentado e severo desvio da linha média; neste caso, houve
necessidade de distalização bilateral: elegeu-se primeiro o lado esquerdo, que levou
3 meses e meio e em seguida fez-se nova moldagem para confecção da barra
distalizadora do lado direito; o resultado foi obtido em 2 meses. Concluíram que: 1- o
sistema foi capaz de distalizar o molar de corpo, sem apresentar os efeitos
colaterais; 2- a distalização foi conseguida em curto período de tempo; 3- os molares
não sofreram inclinação, nem extrusão; 4- não ocorreu perda de ancoragem; 5- a
aplicação da força movimentou o molar e todo o segmento bucal do lado a ser
distalizado; 6- dispensa o uso do AEB, porque o molar foi movimentado de corpo; 7-
foi necessário um mínimo de cooperação do paciente. Concluíram que houve
projeção dos incisivos inferiores e ligeira rotação do plano oclusal no sentido horário
devido ao uso dos elásticos.
22
FIGURA 02: Sistema Ertty – desenho esquemático.
Fonte: Meloti (2003
FIGURA 03: Sistema Ertty -- fase laboratorial, ativação
Fonte: Meloti (2003)
Lucato et al. (2003/2004) apresentaram a forma de confecção bem como
o mecanismo de ação do aparelho auxiliar conhecido como sliding jig. Citaram
efeitos secundários produzidos por aparelhos auxiliares usados na distalização de
23
molares em casos em que houve indicação terapêutica de não-extração de pré-
molares – casos de Classe II esquelética, dentária ou uma combinação de ambas.
Citaram ainda haver outros tipos de aparelhos auxiliares (Herbst, Jasper Jump,
Aparelho de Pró-tração Mandibular, Eureka Spring) que produzem efeitos
ortodônticos e ortopédicos e que necessitam do uso de elásticos e cursores,
dependendo de pequena colaboração dos pacientes (arco de Wilson, por exemplo);
e ainda os que necessitam de força e ancoragem intra-arco (Jones Jig, Pendulum e
Magnetos Repelentes, por exemplo). Chegaram à conclusão de que, apesar de os
elásticos de Classe II e III produzirem efeitos indesejáveis – como extrusão ou giro
dos dentes de apoio, uma tendência à vestibularização dos dentes anteriores
resultante de uma vestíbulo-inclinação dos mesmos, o aparelho auxiliar sliding jig é
de fácil confecção, baixo custo e possui uma mecânica de fácil e rápido manuseio,
mesmo havendo necessidade de ancoragem como apoio no arco oposto.
FIGURA 04: Sliding Jig -- ativado com elástico ¼ médio de Classe II
Fonte: Lima et al (2010)
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FIGURA 05: Sliding Jig – ativado e ancorado por mini-implante e
mola fechada.
Fonte: Lima et al (2010
Maya et al. (2004) compararam os efeitos de dois sistemas distalizadores:
o Jones Jig e o Distal Jet, objetivando definir qual deles promoveria menos efeitos
colaterais sendo mais efetivo ao tratamento. Para isto avaliaram os resultados
cefalométricos do tratamento de 20 pacientes com má-oclusão de Classe II de
Angle. Brasileiros, leucodermas, em que se optou pelo tratamento sem exodontia,
sendo 10 tratados com Jones Jig (Grupo 1 – com idade média de 16 anos e 11
meses) e 10 tratados com Distal Jet (Grupo 2 – com idade média de 16 anos e 3
meses). Foram realizadas 20 telerradiografias iniciais e 20 finais; adotaram as
seguintes medidas cefalométricas: ANL, SNA, Co-A, Nperp-A, 1.NA, 1-NA, AFAI,
Sperp-6, e Sperp-6’’, para fazer a análise comparatória. O tempo médio de
tratameneto do Grupo 1 foi de quatro meses e cinco dias e o Grupo-2 foi de nove
meses e vinte e seis dias, quando foi constatado o estabelecimento da Classe I ou
25
de uma super Classe I. usou-se o teste “t” de Student em todas as medidas
analisadas. Os resultados obtidos mostraram que as alterações provocadas no
ângulo nasolabial não foram estatisticamente significativas, o que indicaria ambos os
sistemas como auxiliares úteis. Com relação à maxila em relação à base do crânio e
ao comprimento da maxila, também não foram encontradas alterações significativas,
confirmando que os efeitos são mais dentários que esqueléticos. Entretanto, com
relação à posição e inclinação dos incisivos superiores, constatou-se que ambos os
sistemas promovem perda de ancoragem, com aumento da inclinação vestibular dos
incisivos superiores (o que foi confirmado com as alterações das medidas 1-NA e
1.NA, sendo que o Jones Jig promoveu maior alteração. A altura facial ântero-
inferior também sofreu aumento significativo, o que poderia ser creditado à
inclinação do molar superior para distal (movimento pendular). E finalmente, com
relação à distalização dos molares superiores: houve movimentação significativa da
coroa dos molares em ambos os sistemas (comprovada pelo Sperp-6 – distância
linear entre a face distal do primeiro molar superior e uma linha perpendicular a
Frankfurt, passando pelo S), porém não foi evidenciado o movimento de corpo, uma
vez que os resultados da medida Sperp-6’’ (distância linear entre uma perpendicular
de Frankfurt passando pelo S até o ápice da raiz distal do molar superior) mostrou
não haver alterações significativas das medidas iniciais e finais, para ambos os
sistemas. Concluíram que: nenhum dos sistemas promove distalização de corpo,
sendo que o Distal Jet tende a promover um menor movimento perpendicular;
ambos os sistemas promoveram inclinação vestibular dos incisivos superiores,
sendo que o Jones Jig, maior; ambos influenciaram proporcionalmente iguais o
aumento da AFAI e não houve alteração significativa do ângulo nasolabial na
utilização de ambos os sistemas.
26
Oliveira & Eto (2004) analisaram os efeitos do Jones Jig na dentição e no
esqueleto facial, tendo por objeto pacientes que apresentavam características
faciais, esqueléticas e dentárias semelhantes e compararam os vários tipos de
distalizadores. Para esta pesquisa, selecionaram 6 pacientes, sendo 4 femininos e 2
masculinos, com idades entre 12 e 18 anos, padrão de Classe I esquelética ou
Classe II esquelética suave, padrão esquelético vertical normal e Classe II dentária.
Adaptou-se em todos os casos o distalizador Jones Jig, com botão de Nance
soldado nas bandas dos segundos pré-molares, para reduzir o efeito rebote sobre os
incisivos; a mola foi comprimida em 5mm (liberando uma força de 75g). A reativação
ocorreu com intervalos de 4 semanas e o tempo médio de tratamento foi de 3,6
meses. Foram removidos após a obtenção de uma “super Classe I”. Fez-se uma
radiografia no dia da remoção. A avaliação dos efeitos foi realizada no momento da
remoção, pois a contenção (feita com AEB) poderia alterá-los. Para um controle de
erro, foram feitos dois traçados cefalométricos em cima de cada radiografia e,
baseado na análise estatística (teste de Wilcoxon), constatou-se não haver diferença
significativa entre os dois traçados. E concluíram que: constitui eficaz distalizador
intra bucal, desde que seu uso seja corretamente indicado; seus efeitos ficaram
restritos a dentição superior; provocou inclinação distal das coroas dos primeiros e
segundos molares (único resultado considerado de significância estatística); e que
os dispositivos intra bucais reduzem a necessidade de colaboração do paciente
durante o processo de distalização.
27
.
Figura 06: Jones Jig.
Fonte: Oliveira & Eto (2004)
Silveira & Eto (2004) forneceram subsídios para um melhor
aproveitamento da mecânica de distalização do molar superior através da correta
montagem do aparelho Distal Jet bem como seu manejo clínico, abordando sua
ativação, cimentação e conversão em um botão de Nance passivo. Descreveram o
Distal Jet como um auxiliar distalizador cuja ancoragem é dento muco suportada –
um botão acrílico fica apoiado no palato, contornando a papila incisiva, de onde sai o
fio conector que se apóia aos pré-molares, passando pela porção mesio-distal das
coroas do canino; a porção fixada ao acrílico tem a forma de um ômega voltado para
o palato mole. A unidade ativa também fica apoiada neste botão acrílico, de onde
parte o tubo telescópico, dentro do qual é inserida a baioneta molar; uma mola de
NITI (com força de 180g, para dentição mista e 240g para dentição permanente com
28
segundo molar irrompido) é introduzida no braço longo da baioneta e sofre
compressão quando este braço é introduzido no tubo telescópico. Como os tubos
telescópicos são dispostos na altura do centro de resistência das raízes dos
molares, a resultante da força de ação passa o mais próximo possível dele, fazendo
com que ocorra movimento de corpo e não de inclinação. O tubo telescópico deve
ficar com divergência posterior máxima de 5º para evitar contração ou expansão do
molar. baioneta molar é formada por um fio de aço, que ao sair do tubo telescópico
faz um ângulo de 90º, sendo introduzido no tubo lingual dos molares; o stop é
encaixado no final do braço mais longo da baioneta antes de formar o ângulo para
evitar que a mola ao ser comprimida não seja impulsionada até o tubo lingual. Um
anel de ativação desliza sobre o tubo, que quando deslocado para distal comprime a
mola, ativando-a. Silveira e Eto, apud Bowman relataram uma modificação na qual
introduziram dois parafusos: um mesial e outro distal, para que ao final da
movimentação desejada, este aparato pudesse ser transformado em um botão de
Nance passivo como ancoragem; outra modificação foi a confecção de um helicóide
em um dos ângulos para introduzir a rotação e/ou a verticalização, caso o molar
esteja inclinado mesialmente. Este helicóide é ativado antes da introdução da
baioneta no tubo lingual. O Distal Jet é vendido em um kit e montado
individualmente para cada paciente após a moldagem de transferência, quando se
faz uma pré-seleção das bandas dos molares e pré-molares. Deverá ser cimentado
como uma peça única; a ativação deverá ser feita com intervalos de 4 semanas. Sua
conversão em aparelho de contenção pode ser feita da seguinte forma: envolvendo
a mola com resina foto, de modo a torná-la inativa, envolvendo com uma ligadura
metálica a porção da baioneta (a parte distal ao tubo lingual) à parte mesial do anel
de ativação; ou, apud Bowman, removendo a mola e deslizando um anel de ativação
29
para a porção distal do tubo, o parafuso mesial é apertado sobre o tubo telescópico
e o distal sobre o fio baioneta – o fio conector é cortado em ambos os lados
próximos ao botão acrílico e as bandas dos pré-molares removidas. Citaram ainda
como desvantagens dos outros auxiliares a ancoragem para contenção do
movimento realizado crítica e a inclinação distal das coroas dos molares, sendo
estes fatores neutralizados com esta mecânica, de ativação simples e fácil
conversão em um aparelho de ancoragem, o que reduz o tempo clínico. Relatam
ainda ser um aparelho bem aceito pelos pacientes.
FIGURA 07: Auxiliar Distal Jet (ativo)
30
Figura 08: Distal Jet convertido em Botão de Nance Passivo
Fonte: Silveira e Eto (2004)
Silveira & Eto (2004) propuseram este estudo com o objetivo de
padronizar a amostragem e a metodologia de avaliação da literatura que abrangia o
aparelho Distal Jet, bem como seus efeitos sobre os molares, pré-molares de
ancoragem, incisivos superiores e a posição espacial da mandíbula. Foram
selecionados seis pacientes portadores de má oclusão de Classe II dentária, padrão
facial semelhante e sem qualquer outro tipo de aparatologia ortodôntica instalada,
sendo 3 femininos e 3 masculinos com idade média de 13 anos e 8 meses, com ou
sem os segundos molares erupcionados. Foram feitas tomadas radiográficas antes e
depois. O tempo médio do tempo de distalização foi de 4,5 meses. Após instalação –
utilizando-se como dente de ancoragem o primeiro pré-molar - e ativados com força
de 240g bilateralmente, foram reativados a cada 4 semanas até que as cúspides
mésio- vestibulares dos primeiros molares estivessem 1 mm posteriores ao sulco
vestibular dos primeiros molares inferiores. Após estabelecido este padrão de
oclusão, o Distal Jet foi transformado em botão de Nance passivo para ancoragem
em cada um dos casos, individualmente. A radiografia final foi feita com intervalo
31
inferior a 24h. Usou-se o teste de Wilcoxon para verificar a confiabilidade dos
traçados (foram feitos 2 em cima de cada radiografia final). Elegeram o primeiro
traçado para realizar a comparação, com pelo menos 95% de confiabilidade.
Concluíram que este é um aparelho eficiente para distalização de corpo dos molares
superiores; que tem um sistema de ancoragem dento muco suportada, considerado
ineficiente; e que seriam necessários mais estudos e pesquisas para avaliar os
efeitos causados por esta mecânica e pelas suas variações, bem como a utilização
de modelos de estudos para avaliar a natureza do movimento do molar no sentido
horizontal.
Henriques et al. (2005) apresentaram o caso de um paciente com
problemas transversais da maxila e má oclusão de Classe II, primeira divisão,
subdivisão direita que foi tratado com o expansor de Haas e o aparelhoJones Jig,
como alternativa à dispensa da colaboração do paciente. Paciente feminino,
leucoderma, 14 anos e dois meses, forma da face trapezoidal inferior, mesofacial;
linha média desviada para direita; Classe II direita e Classe I esquerda; dente 12 em
línguo-versão; overjet 2 mm e overbite de 3 mm, e com curva de spee suave;
dentição permanente. Arco superior com pequeno apinhamento e atrésico, segundo
a cefalometria da FOB-USP, perfil ósseo côncavo, relação deficiente entre as bases
– bom posicionamento da maxila e protrusão mandibular em relação à base do
crânio --; os incisivos superiores inclinados para vestibular e protruídos e os incisivos
inferiores inclinados para lingual e retruídos; perfil mole harmônico. Segundo a
cefalometria de McNamara Jr. a maxila estava retruída, a mandíbula bem
posicionada e a AFAI normal. O tratamento consistiu em expansão rápida da maxila
com Hass (de 4 mm); após a expansão, com o parafuso atuando como contenção,
32
paara corrigir a Classe II do lado direito, foi instalado o Jones Jig deste lado. E
concluíram que: 1- deve-se tratar o problema transversal antes do ântero-posterior;
2- é imprescindível analizar a indicação do distalizador Jones Jig, para que seu uso
não provoque efeitos indesejados e 3- uma das vantagens dos distalizadores intra
bucais, no caso do Jones Jig, é a perda de ancoragem, que neste caso foi mínima
porque houve colaboração no uso do AEB. Sendo assim, os resultados foram
satisfatórios e obtidos em um curto período de tempo.
Maria et al. (2005) realizaram uma pesquisa na qual compararam os
níveis de cooperação de pacientes durante o tratamento da Classe II completa
bilateral, em pacientes tratados com a mecânica Edgewise simplificada, finalizados
com extração de dois pré-molares superiores, cujos tratamentos foram iniciados com
uma terapêutica que não incluía extrações. Investigaram a seguinte hipótese nula:
que não haveria relação entre o nível de cooperação apresentado pelos pacientes e
uma possível necessidade destes casos serem submetidos a um possível
replanejamento. Para tanto, compararam: o nível de cooperação entre o grupo
tratado desde o início com duas extrações de pré-molares e o grupo planejado
inicialmente sem extrações; o número de faltas às consultas e de quebras do
aparelho entre os dois grupos e possíveis correlações entre estas e o nível de
cooperação; e,finalmente, o tempo de tratamento entre o grupo tratado desde o
início com duas extrações e o tratado com duas extrações após um replanejamento.
Selecionaram 73 pacientes com relação molar de Classe II completa de ambos os
lados, presença de todos os permanentes (de molar a molar), sem anodontias ou
extranumerários. Todos foram finalizados com extração de dois pré-molares. Foram
divididos em grupo 1, composto por: 49 pacientes ( 19 femininos e 30 masculinos)
33
com idade média inicial de 14,35 anos tratados com terapia de 2 extrações
imediatas ao planejamento inicial; e o grupo 2, formado por: 24 pacientes (11
femininos e 13 masculinos) com idade média inicial de 13,11 anos, tratados com a
terapia de 2 extrações de pré-molares somente após um replanejamento. A
metodologia consistiu na investigação das documentações ortodônticas: fichas de
planejamento iniciais, fichas de procedimentos terapêuticos diários, relatórios finais
de tratamentos; baseados nestas informações foram atribuídos escores de
cooperação seguindo-se o seguinte critério: P=0 (cooperação péssima), R=1
(cooperação regular e B=2 (cooperação boa); estabelecimento do grau de
severidade inicial dos casos selecionados; e análise estatística – para erro do
método utilizou-se o teste de Kappa para verificação da confiabilidade (com relação
à variável cooperação) --; e para comparação entre os dois grupos, utilizou-se o
teste “t” ; e com relação às correlações entre algumas variáveis, foi utilizada a
correlação de Spearman. De acordo com os resultados, salientaram que a falta de
cooperação do grupo 2 parece ter sido decisiva para o insucesso do planejamento
inicial contribuindo para o replanejamento e por isto apresentaram um tempo maior
de tratamento. Concluíram que: a hipótese nula foi rejeitada; o nível de cooperação
do grupo 2 foi significantemente menor que o do grupo 1; o número de faltas e de
quebras do aparelho não demonstraram diferenças estatísticamente significantes
entre os dois grupos, embora tenham mostrado correlações negativas significantes
com o nível de cooperação; e que o grupo que foi submetido a um replanejamento
acresentou um tempo de tratamento nitidamente maior.
34
Fonte: Maria et al (2005)
35
.
Fonte: Maria et al (2005)
Brant & Siqueira (2006) compararam as alterações faciais sofridas no
perfil facial tegumentar em paciente com má-oclusão de Classe II 1ª divisão entre
dois grupos: um, no qual foram planejadas extrações de 4 pré-molares; e outro, no
qual os pacientes foram tratados sem extrações. Selecionaram 30 documentações
ortodônticas de pacientes femininos. Foram tratados com a técnica do Arco de
Canto associada ao AEB de tração alta. Foram divididos em dois grupos: o primeiro
formado por 15 jovens com idade média inicial de 12 anos e 9 meses tratados com
36
extração de quatro primeros pré-molares; e o segundo, de 15 jovens com idade
média inicial de 11 anos e 9 meses, caracterizando o grupo controle, tratados sem
extrações. O grupo controle terminou seu tratamento com idade média final de 14
anos e 3 meses; e o experimental, com idade média final de 16 anos e 2 meses.
Foram feitas 60 telerradiografias: 30 iniciais e 30 finais; sendo todas nítidas para
permitir boa visualização das estruturas ósseas e sem distorções; ângulo SN.GoGn
maior que 32º; oclusão dos primeiros molares permanentes em chave de Classe II
nas telerradiografias iniciais e de Classe I nas finais; presença dos 4 primeiros pré-
molares nas telerradiografias iniciais e ausentes nas finais do grupo experimental; e
todas pertencentes a pacientes do gênero feminino. Identificaram-se as estruturas
dentoesqueléticas e o perfil tegumentar e marcaram os pontos cefalométricos.
Delinearam em seguida os planos e linhas a serem analisados e feriram os
resultados. Após a obtenção dos dados de interesse, foram realizadas as seguintes
análises estatísticas: 1- análises descritivas, determinando valores mínimos,
máximos, médias e desvios-padrão, para as fases iniciais e finais; 2- comparação
entre os dois grupos, utilizando-se o teste Kruskal-Wallis; 3- comparação entre os
dois tempos, inicial e final, realizada pelo teste de Friedman; 4- avaliação do valor da
média final em termos proporcionais à média inicial; e, 5- avaliação da relação entre
a medida das variáveis, utilizaram a análise de correlação de Pearson. Todos os
resultados possibilitaram 95% de confiança nas conclusões apresentadas.
Concluíram: 1- que ocorreu uma diminuição significativa no tempo de tratamento do
grupo controle; 2- ocorreu comportamento similar, em ambos os grupos, para as
medidas de projeção nasal, comprimento e espessura do lábio superior, assim como
um aumento nas medidas do ângulo naso labial, contorno do sulco mandibulare
ângulo do perfil labial, e uma redução nas medidas da espessura do lábio inferior, do
37
espaço interlabial e da distância do lábio superior à linha SN-Pog’. Que, se a decisão
de realizar ou não extrações em um tratamento ortodôntico for fundamentada em um
critério de diagnóstico correto, não comprometerá o perfil facial.
César & Ruellas (2006) em uma revisão de literatura discorreram sobre o
atrito gerado pelo deslizamento entre os diferentes tipos de braquetes e os fios
ortodônticos. Citaram que a força de atrito pode ser aumentada pela falta de
alinhamento dos braquetes, pela pressão exercida por uma amarração forte, pela
presença de torque ativo no arco retangular e pelo movimento de corpo do dente –
em que a tendência à inclinação é resistida pelo duplo contato (binário) entre o tubo
e o fio; e que poderia estar relacionada com a resistência biológica, com a
angulação e largura do braquete, com o diâmetro e a forma dos arcos, com a
aspereza das superfícies de contato (relacionado aos tipos de braquetes e fios) e
com o tipo de ligadura utilizada. Concluíram que: a combinação entre braquete e fio
de aço proporcionam menor força de atrito; que nos casos em que o paciente
solicitar braquetes estéticos deve-se optar pelos que possuem canaleta metálica; e
que é importante conhecer as variáveis relacionadas ao atrito existente entre
braquetes e fios nas mecânicas de deslizamento, para que não seja aplicada força
excessiva, ou para que não ocorra grande atraso na movimentação.
Lima et al. (2006) objetivaram neste trabalho demonstrar através de casos
clínicos a eficácia da ancoragem intra-bucal, confirmar e retificar a utilização dos
mini-implantes nos espaços inter radiculares e ressaltar a técnica usada nestes
casos. Relataram um caso clínico de intrusão de um paciente branco, masculino, 34
38
anos, sem comprometimento periodontal; foram instalados 2 mini-implantes: um por
palatina e outro por vestibular, obliquamente, e adaptados módulos elásticos, um de
cada lado, com força individual de 250g (com um total de 500g, sendo
aproximadamente 150g por raiz) os módulos elásticos foram trocados de 10 em 10
dias; a intrusão foi realizada em 5 meses, sem sintomatologia. O segundo caso foi
de intrusão de molar inferior: paciente feminino, 42 anos, com indicação de correção
pré-protética para instalação de prótese sobre implante. Foram instalados
ortoimplantes perpendicularmente ao elemento dentário e nos espaços inter-
radiculares e adjacentes aos dentes a serem intruídos (em um total de três). Foi
aplicada força de 200g de cada dente a cada mini implante; os módulos elásticos
foram trocados a cada 10 dias; ao final de 75 dias obtiveram o resultado desejado.
Como terceiro caso, foi descrita uma mecânica de distalização de molar inferior:
paciente feminino, 29 anos, com o objetivo de recuperar o espaço inter oclusal e
para tanto, optou-se por distalizar o segundo molar; o artefato foi instalado
distalmente ao molar e módulos elásticos foram adaptados e trocados a cada 25
dias (devido a sintomatologia dolorosa). Após 4 meses alcançou-se o objetivo.
Concluíram que: a ancoragem absoluta é fundamental para um satisfatório
tratamento ortodôntico e que os mini implantes são extremamente eficazes para
este fim; são de fácil implantação, tamanho diminuto e imediata função.
Acquaro et al. (2007) estabeleceram algumas características
cefalométricas de má oclusão de Classe II 1ª divisão, nos sentidos ântero-
posteriores e verticais da maxila e da mandíbula; o padrão de crescimento facial e o
posicionamento dos incisivos superiores e inferiores em relação às suas bases
ósseas. Avaliaram os valores obtidos em 50 telerradiografias obtidas em norma
39
lateral com auxílio de cefalostato em oclusão habitual. De pacientes do gênero
feminino com idades entre 11 anos e 9 meses e 16 anos e 2 meses, com má-
oclusão de Classe II 1ª divisão e compararam com os valores normais baseando-se
na análise de McNamara. Basearam-se nos seguintes detalhes anatômicos: perfil
tegumentar; cortical externa do osso frontal; ossos nasais; meato acústico externo;
sela túrcica; limite póstero-inferior da cavidade orbitária; fossa pterigomaxilar, limite
médio-inferior da margem anterior do forame magno, no plano sagital; maxila,
incluindo contorno alveolar anterior, abóbada palatina e assoalho da fossa nasal;
mandíbula, incluindo contorno da cortical externa da sínfise, borda inferior, porção
posterior do ramo ascendente do côndilo; incisivos centrais permanentes superiores
e inferiores em oclusão; primeiros molares permanentes superiores e inferiores em
oclusão. Os dados foram analisados por meio de tabelas e gráficos com
confiabilidade de 95%. Concluíram que: a maxila se apresentou bem posicionada
sagitalmente em aproximadamente metade da amostra e que a mandíbula se
apresentou posicionada retro gnática, contribuindo para uma relação maxilo
mandibular desfavorável; que o padrão de crescimento facial variou de equilibrado a
predominantemente vertical e que os incisivos superiores apresentaram uma
tendência excessiva à protusão, enquanto os inferiores encontraram-se bem
posicionados ou ligeiramente protruídos em relação às suas bases ósseas.
Choi et al. (2007) reportaram um caso de Classe II com apinhamento
severo e com subdesenvolvimento mandibular. Descreveram um caso de Classe II
em uma adulta (20 anos) com protrusão labial e apinhamento severo, sem
problemas sistêmicos significantes e sem desordens têmporo-mandibulares; perfil
convexo, associado a retrognatismo, lábios protruídos e músculo mentoniano
40
esticado; overjet aumentado (6,0 mm) e discrepância maxilar de 20,0 mm e
mandibular de 11,0 mm, com Classe II molar e canina. Possuía ainda desvio de
linha média superior de 1 mm para direita e inferior de aproximadamente 2,0 mm
para direita. Foi sugerido tratamento orto-cirúrgico, mas a paciente não aceitou;
optou-se pela distalização dos primeiros molares através da colocação de mini-
implantes entre o primeiro molar e o segundo pré-molar e da adaptação de um
cursor (jig) que foi ativado com a colocação de uma mola aberta de NITI,
comprimida. Concluíram que as vantagens da mecânica que envolveu o uso de mini-
implantes e de mola aberta de níquel-titânio foram: tratamento simples e confortável
tanto para paciente quanto ortodontista; dispensa da fase laboratorial; ausência de
perda de ancoragem, por isso o tempo reduzido do tratamento; mais estético porque
não necessitou colar braquetes nos anteriores na fase da distalização do molar; o
resultado dos movimentos dos dois lados foi controlado, o que tornou possível a
aplicação de forças assimétricas.
FIGURA 09: Desenho Esquemático de distalalização com mola aberta associada ao
mini-implante.
Fonte: Choi et al (2007)
41
Uehara et al. (2007) avaliaram as alterações cefalométricas ocorridas no
perfil facial, nas telerradiografias de cabeça em norma lateral de indivíduos tratados
ortodônticamente com extrações e com distalizações. Para isto, selecionaram 43
telerradiografias iniciais de cabeça em norma lateral e 43 finais, dos mesmos
indivíduos, tratados na Faculdade de Odontologia da Fundação Hermínio Ometto da
Universidade de Araras. Portadores de mal oclusão de Classe II-1, sobressaliência
aumentada (4mm), ambos os gêneros divididos em dois grupos: 1- com 14
indivíduos com idade média de 20 anos e 4 meses (6 masculinos e 8 femininos) que
receberam tratamento ortodôntico com aparelho fixo e extrações de primeiros pré-
molares superiores; e 2- com 29 indivíduos, com idade média de 12 anos e 5 meses
(13 masculinos e 16 femininos) que foram tratados com aparelho fixo e distalização
de molares. Após realizados os traçados, foram analisadas as seguintes grandezas:
HNB, ângulo Z (ângulo formado entre a linha H e o plano horizontal de Frankfurt),
ângulo nasolabial e distância H-nariz. Usaram o teste “t” Student para parâmetro
estatístico de erro e este afirmou que o pesquisador estava calibrado quanto às
mensurações realizadas nesta pesquisa. Os resultados foram os seguintes: com
relação à etapa -- para a medida do ângulo Z -- os pacientes do grupo 1
apresentaram um valor médio menor na etapa inicial e os pacientes do grupo 2
apresentaram valores médios estatísticamente iguais nas etapas inicial e final; para
a medida ângulo naso-labial, em ambos os grupos, ocorreram valores médios
estatísticamente iguais nas etapas inicial e final; para a medida H.NB, em ambos os
grupos, ocorreram valores médios estatísticos maiores na etapa inicial. Com relação
ao gênero,não houve diferenciação. E com relação à extração dentária, observou-se
que nos do grupo 2 que: na medida do ângulo Z ocorreu média maior do que a
ocorrida nos do grupo 1; no medida H-nariz ocorreu média menor; e nas medidas
42
ângulo nasolabial e H.NB ocorreram médias estatisticamente iguais em ambos os
grupos. Concluíram que: tanto nos casos de extração de pré-molares quanto nos
casos de distalização, a retração dos incisivos superiores causou uma retração do
lábio superior, que não houve diferença estatísticamente significante no perfil facial
bem como entre o gênero masculino e o feminino.
Ferreira et al. (2008) apresentaram um dispositivo de fácil confecção para
distalização de molares com ancoragem esquelética, partindo de uma modificação
do Pendulum. Foram instalados mini parafusos rosqueáveis no palato, que teriam a
fincão de atuar como ancoragem esquelética, minimizando os efeitos sobre os
incisivos, , e cimentadas bandas nos molares com tubo lingual soldado. Em seguida
foi confeccionado um modelo de trabalho; o Pendulum, confeccionado com fio de
aço 0,9 mm contornando a cabeça dos mini implantes, com seus braços paralelos
aos pré-molares terminando no limite próximo ao segundo pré-molar; soldou-se um
tubo telescópico de 1 mm de diâmetro na extremidade (no qual será inserida a
mola). Citaram como vantagens do sistema: não ser necessário aguardar osteo
integração, custo aceitável, procedimento cirúrgico simplificado ao ortodontista, área
de inserção de fácil acesso, maior resistência de forças na unidade de ancoragem,
menor possibilidade de perda do aparelho – por ser adaptado a dois mini implantes -
-, facilidade de higiene, eficiente na distalização, atuar também como sistema de
ancoragem para retração dos anteriores e dos pré molares e possuir procedimento
laboratorial simplificado. A ativação se dá tal qual a do Pendulum de Hilgers; neste
caso, modificou-se apenas o sistema de ancoragem. Concluíram que: o custo e
simplicidade de confecção deste aparelho tornaram-no excelente opção para a
correção das más oclusões de Classe II de Angle, em qualquer idade.
43
Figura 10: Aparelho Pendulum com ancoragem modificada (Mini-implantes
palatinos)
Fonte: Ferreira et al (2008)
Santiago et al. (2008) avaliaram a densidade mineral óssea da região
entre segundos pré-molares e primeiros molares superiores através da Tomografia
Computadorizada Multi Slice, com a finalidade de determinar a segurança dessa
região em termos de qualidade óssea para a inserção de mini-implantes.
Selecionaram 15 indivíduos, com idades entre 12 anos e 5 meses e 32 anos e 11
meses,com presença de todos os dentes permanentes (exceto terceiros molares),
ausência de tratamento ortodôntico/ortopédico prévio, boas condições de higiene
bucal, presença de má-oclusão que justificasse extração de primeiros pré-molares
permanentes e distalização de caninos, ausência de insuficiência renal crônica e
distúrbios hormonais (principalmente os relacionados à tireóide), não-usuários de
drogas (corticosteróides, barbitúricos, anticonvulsivantes, e quantidades excessivas
de hormônios tireoidianos) e não-alcoólatras ou tabagistas.foram realizadas 2
radiografias periapicais dos lados esquerdo e direito de cada um dos quinze
indivíduos da região entre segundos pré-molares e primeiros molares para
44
determinar a altura mínima na região do septo inter-radicular com quantidade de
osso trabeculado suficiente para inserção dos mini-implantes com distância mínima
de 2 mm de distância entre as corticais. Realizaram 15 Tomografias
Computadorizadas Multi Slices da maxila utilizando o software Denta Scan. Para
avaliar o erro do método utilizaram a correlação intraclasse e a análise estatística foi
feita usando o teste “t” de Student. Concluíram que as medidas de densidade óssea
apresentaram uma distribuição normal, quando comparado ao grupo; que foi
observada uma diferença estatísticamente significativa entre os lados direito e
esquerdo; e que a região estudada pode ser considerada segura para inserção de
mini-implantes.
Villela et al. (2008) realizaram uma revisão de literatura acerca do
tratamento das assimetria dentárias com o uso de mini0implantes ortodônticos,
relatando alguns casos. Alegaram ser possível realizar uma distalização em grupo
unilateral sem efeitos no hemiarco não afetado, corrigindo simultaneamente a
relação molar e a linha média; citaram como outra grande vantagem, o controle do
plano mandibular determinado pela posição vertical do implante, o que permite a
incorporação de um componente intrusivo. Relataram quatro casos clínicos. O
primeiro, de correção do plano oclusal: paciente feminino, 40 anos, convexidade
aumentada,, suave deficiência de projeção do mento, terço inferior da face
aumentado,, com deslocamento do mento para direita, ausência de vários dentes
ausentes no arco inferior, relação canina de Classe II, desvio da linha média inferior
para esquerda, assimetria dos planos oclusais superior e inferior com extrusão de
posteriores superiores do lado esquerdo e extrusão com lingualização dos dentes
posteriores inferiores direitos; o plano de tratamento consistiu em promover a
45
correção do plano oclusal superior e inferior antes do avanço cirúrgico da mandíbula,
após um nivelamento prévio, com a intrusão do segundo molar superior esquerdo
através da instalação de dois mini-implantes ( um por vestibular e outro por lingual)
ligados inicialmente a este dente; após a sua intrusão individualizada procedeu-se a
intrusão da parte posterior do arco superior, aplicando-se a força ao arco; o plano
oclusal inferior foi corrigido após o nivelamento e o fechamento de espaços,
colocando-se um mini-implante entre o canino e o segundo pré-molar direito,
gerando um movimento de intrusão com vestibularização. O segundo, de correção
dento alveolar com extração assimétrica: paciente feminino, 50 anos, com equilíbrio
dos terços faciais, assimetria facial compatível com normalidade e pequeno desvio
da linha média superior para direita, com má oclusão de Classe II 2ª divisão
subdivisão esquerda, incisivo lateral superior esquerdo em infra-vestíbulo-versão e
um pequeno desvio da linha média superior para direita; do lado direito, relação de
Classe I molar e canina. Neste caso foi proposta a extração do primeiro pré-molar
superior esquerdo com instalação de um mini-implante entre o segundo pré-molar e
o primeiro molar para promover a retração anterior assimétrica. O terceiro caso, de
mordida cruzada dentoalveolar unilateral: paciente masculino, 28 anos, com
equilíbrio entre os terços faciais, boa convexidade, discreto desvio mandibular para
esquerda e boa relação labial e incisivos superiores, ausência dos primeiros molares
inferiores, mordida cruzada unilateral posterior esquerda, má-oclusão de classe I e
desvio de linha média dentária inferior para esquerda. Os pré-molares e primeiro
molar superior esquerdo se encontravam em palato versão. O plano de tratamento
consistiu na colocação de dois mini-implantes por vestibular para, após aplicada a
força ao arco, promover intrusão com vestibularização dos dentes cruzados; após
conseguida a sua correção, foi fixado o segundo pré-molar ao mini-implante para
46
evitar recidiva. O quarto caso descrito foi de uma correção assimétrica dento-
alveolar com distalização e mesialização unilaterais: paciente masculino, 42 anos,
com equilíbrio entre os terços faciais, convexidade facial um pouco aumentada,
devido a uma suave protrusão do terço médio, leve retrusão mandibular, linha
queixo-pescoço ligeiramente reduzida e vedamento labial passivo, ausência dos
primeiros molares inferiores e segundos molares superiores e linhas médias
dentárias não coincidentes (desvio da superior para direita e da inferior para
esquerda), mordida profunda anterior e relação de caninos de Classe I do lado
direito e de ¾ de Classe II do lado esquerdo. Foi proposto um plano de tratamento
de distalização do primeiro molar superior esquerdo. Colocou-se um mini-implante
entre as raízes do primeiro molar e do segundo pré-molar e um cursor encaixado no
tubo triplo do molar e ligado ao mini-implante por uma mola de NITI através do seu
braço anterior. A distalização foi obtida sem efeitos colaterais nos demais elementos
dentários. Seguiu-se então a retração dos caninos e pré-molares. Concluíram que: a
introdução dos mini-implantes na prática ortodôntica pode ser utilizada na correção
das assimetrias, que este recurso simplifica a mecânica ortodôntica, evita efeitos
indesejados, produz resultados mais previsíveis, dispensa a colaboração do
paciente, tem fácil aceitação, reduz o tempo de tratamento e tem se mostrado
confiável ao longo do tempo.
47
FIGURA 11 a, b e c -- Sliding Jig associado ao Mini-implante,
distalização do primeiro molar superior concluída. Fonte:Villela et al (2008)
Yamada et al. (2008) objetivaram quantificar os efeitos do tratamento
com o uso do mini-implante radicular com finalidade de ancoragem e confirmar a
validade do seu uso clínico para distalizar molares superiores em casos de não-
extração. Usaram a seguinte metodologia: avaliaram 24 dentes (molares superiores)
de 12 pacientes (um masculino e onze femininos) onde 5 apresentavam mal-oclusão
de Classe II, 4 com Classe I com biprotusão e 3 com Classe III severa em que
estava indicada a distalização do molar superior como preparo prévio à cirurgia
ortognática. Dois tipos de mini-implantes foram usados: de 1.3 mm x 8 mm e de 1.5
mm x 9 mm, introduzidos no osso alveolar, sob irrigação com soro constante, em
uma angulação de 20 a 30 graus, 5 a 6 mm de profundidade entre as raízes do
primeiro molar e do segundo pré-molar. A carga foi aplicada 4 semanas após com
cerca de 200g, usando-se um elástico em cadeia ou molas de NITI fechadas, com
fio de aço 0.16x0.22 adaptado no slot. A força foi aplicada sobre o braço do slide, de
um ponto mais mesial ligando-o ao mini-implante, o mais paralelamente possível ao
plano oclusal. Constataram que o molar superior foi distalizado em cerca de 3 mm,
comprovado com radiografias feitas após o movimento. Este não gerou extrusão do
molar com conseqüente rotação mandibular; o plano oclusal manteve-se etável, de
modo que os molares inferiores não sofreram influência com a distalização dos
48
superiores. Concluíram que: 1- o mini-implante colocado entre as raízes do primeiro
molar e do segundo pré-molar em ângulo oblíquo são úteis na distalização dos
molares em pacientes adultos; 2- o movimento distal do molar acontece mesmo sem
cooperação ativa do paciente e não produz efeitos indesejados, como a vestíbulo-
versão dos incisivos, a rotação mandibular ou a reabsorção radicular.
Manhães et al. (2009) relataram casos de Classe II que foram tratados
com o sistema de distalização de molar Ertty – um sistema intrabucal de forças
biomecânicas. E ativado antes da sua inserção na cavidade bucal e não requer
ativação adicional; constituído por uma barra transpalatina modificada com dois
helicóides e que tem no lado oposto ao dente a ser distalizado um fio retangular de
aço 0.018” x 0.025” (que atua como ancoragem); fio redondo de aço .016” ou .018”,
de molar a molar em overlay, e com uma dobra para que ele entre na entrada
cervical do tubo triplo passivamente. Um elástico de Classe II (5/16 pesado) é
adaptado no lado a ser distalizado em tempo integral; se o paciente tiver mais de 17
anos é utilizado um elástico de Classe II associado a um cursor confeccionado com
fio de aço 0,6 mm para distalização do segundo molar. Primeiro caso clínico:
paciente feminino, leucoderma, 19 anos, não satisfeita com tratamento ortodôntico
anterior, boa harmonia facial. Observou-se má-oclusão de Classe II, divisão 1,
subdivisão direita, sem apinhamento, com desvio de linha média para esquerda,
presença dos 4 terceiros molares e a análise cefalométrica indicava padrão
esquelético equilibrado e discrepância anteroposterior. Foi indicada a exodontia dos
terceiros molares, adaptação do cursor para distalizar o segundo molar e um
planejamento de distalização do primeiro molar direito de 6,5 mm; usou-se a
prescrição de Capelozza slot .022 x .028. Após o nivelamento e alinhamento (cerca
49
de 8 meses) verificou-se através de radiografia o paralelismo das raízes; procedeu-
se em seguida a instalação do sistema de distalização. A correção da relação molar
foi corrigida em 4 meses, após o que foi removido o sistema e instalado no arco
superior um fio .019 x .025 de aço de segundo molar a segundo molar , seguindo-se
o fechamento dos pequenos espaços, a intercuspidação, finalização e contenção. O
segundo caso: paciente masculino, leucoderma, 15 anos, má-oclusão Classe II,
divisão 1, subdivisão esquerda, apinhamento moderado e desvio de linha média
para direita, análise facial e cefalometria sugeriram deficiência mandibular, porém o
paciente não se queixava da estética; como o caso permitia a distalização do molar
porque o 6 PTV estava aumentado. A instalação da mecânica de distalização
seguiu-se à sequência de tratamento anterior.após 2 meses e 10 dias alcançou-se a
relação de Classe I do molar e do canino; neste caso a barra transpalatina
modificada foi mantida para contenção e foi removida após o fechamento dos
espaços remanescentes, seguindo-se a intercuspidação e a contenção. O tempo
total do tratamento foi de 2 anos e 2 meses. Como terceiro caso clínico, relataram:
paciente feminino, leucoderma, 12 anos, com má oclusão de Classe II, divisão 1 e
subdivisão esquerda com desvio de linha média superior para direita e apinhamento
superior e inferior leve; na análise cefalométrica notou-se perfil ligeiramente convexo
e discrepância anteroposterior, com incisivos inferiores protruídos e vestibularizados.
Para correção do apinhamento inferior programou-se slyce nos incisivos. Em
seguida procedeu-se a sequência mecânica dos dois casos anteriores: a relação de
Classe I molar foi estabelecida quatro meses após, quando foram removidos os
arcos superiores e instalado o arco de aço .019 x .025; a barra transpalatina
modificada foi removida após o fechamento dos espaços e a sequência de
tratamento seguiu-se como os casos anteriores. Concluíram que: a distalização do
50
molar ocorreu sem efeitos colaterais e
que o sistema acarretou o
movimento de todo o segmento posterior
do lado que sofreu distalização, com
conseqüente correção da linha média.
Patel et al. (2009) avaliaram os resultados cefalométricos da
movimentação distal de molares superiores realizada pelo aparelho auxiliar Jones
Jig em 30 pacientes em que optou-se pelo plano de tratamento com mecânica de
distalização. Sua intenção foi avaliar as possíveis alterações promovidas com
comprovação científica e não apenas clínicas usando esta mecânica específica, bem
como avaliar o comportamento dos dentes de ancoragem. Os pacientes foram
selecionados por terem má-oclusão de Classe II instalada, com má oclusão dentária
sem comprometimento das bases apicais, presença de todos os dentes
Figura 12: Sistema Ertty Ativado.
Fonte: Manhães et al (2009)
51
permanentes pelo menos até o primeiro molar permanente, apinhamento superior
e/ou inferior moderado, arcada superior sem atresia, ausência de tratamento
ortodôntico prévio, sem distinção de gênero e faixa etária, entre 10 e 16 anos. Em
seguida, sem o aparato fixo montado, instalou-se como dispositivo de ancoragem
um botão de Nance modificado, seguido do posicionamento do Jones Jig modificado
(no qual foi substituída a mola de aço inox por uma outra de secção aberta de
níquel-titânio para que fosse aplicada força leve e contínua). Após realizada a
distalização com sobrecorreção, foram feitos modelos de estudo, telerradiografia em
norma lateral e radiografia panorâmica. Ao final da distalização, instalaram como
contenção um botão de Nance modificado de molar a molar, bem como o AEB com
tração média alta apenas à noite; só após os pacientes foram encaminhados para
tratamento ortodôntico corretivo. Concluíram que houveram alterações dentárias:
distoinclinação dos molares e mesioinclinação dos pré-molares (em uma proporção
de menor distalização dos molares para uma maior mesialização dos pré-molares),
movimento linear para distal dos molares, vestíbulo inclinação dos incisivos
(aumento do trespasse horizontal); que ocorreram também alterações esqueléticas
na mandíbula como rotação desta no sentido anti-horário devido ao aumento da
AFAI; e que na maxila não ocorreram alterações esqueléticas.
Blaya et al. (2010) avaliaram e compararam a percepção de pacientes
quanto aos efeitos colaterais, o desconforto e a intensidade da dor quanto ao uso da
mecânica de distalização de molares em que se adotou mini-implantes, tanto
durante a colocação destes quanto durante o tratamento e a sua remoção para isto
selecionaram 30 pacientes adultos com idade média de 30 anos, com má-oclusão
de Classe II, subdivisão direita ou esquerda. Foram adaptados mini implantes de
52
ancoragem entre as raízes do primeiro molar e segundo pré-molar, com o uso de
guias cirúrgicos e radiografias periapicais antes e após a sua instalação – o primeiro
para confirmar o sítio de inserção e a segunda para verificar se não houve danos às
estruturas dentárias ou anatômicas adjacentes. A instalação foi feita sob anestesia
local. Foram usados implantes da SIN, com 10 mm de comprimento por 1.2 de
diâmetro. Após 2 semanas foi aplicada força de 300g na ativação do sliding jig.os
pacientes responderam a um questionário em três momentos diferentes do
tratamento: imediatamente após a instalação, 30 dias após e imediatamente após a
sua remoção.desejaram obter as impressões dos pacientes com respeito a sua
aceitação ou não, fatores psicológicos, dos, desconforto, tolerância e efeitos
adjacentes. Concluíram que: 90% dos pacientes preferiram a mecânica de
distalização com o uso de mini-implantes do que a com extração de pré-molar ou o
uso do AEB ou, ainda, de qualquer outra mecânica que não necessitasse
cooperação (Distal Jet, Pendulum); 40% relataram não ter efeitos adjacentes (aftas,
inflamação da mucosa); o maior desconforto foi durante a aplicação da anestesia,
seguido da pressão ao instalar o mini implante; a maioria declarou não sentir dor
durante a remoção do mini-implante e que recomendaria a amigos esta mecânica de
tratamento. Que a mecânica de distalização com o uso de mini-implantes foi, então,
bem aceita pelos pacientes.
53
Casaccia et al. (2010) analisaram através do método dos elementos
finitos o deslocamento dos molares superiores frente a três diferentes inclinações do
arco externo do AEB na tração cervical. Reproduziram modelos de uma maxila com
os dentes montados em uma oclusão de Classe II com o AEB adaptado em tração
cervical, com o arco externo
modificado em três alturas: ,
determinando resultante de
forças diferentes, porém com
comprimentos iguais; a linha
imaginária resultante dos
vetores da força passando no
centro de resistência,
abaixo dele e acima dele de um mesmo molar. Foram feitas medidas do centro de
resistência do primeiro molar superior, do ponto de ativação (do tubo), dos ganchos
da tala e do arco externo do AEB onde foi aplicada a força em modelo volumétrico,
com padrão de Classe II, a partir de paquímetro digital; seus valores foram
reproduzidos em coordenadas X, Y e Z considerando-se como ponto zero a meia
FIGURA 13: mecânica de sliding jig com mini-implante
Fonte: Blaya et al (2010)
54
distância da tangente à face distal dos segundos molares superiores. Utilizou-se o
programa ANSYS versão 8.0 (que se vale do método de elementos finitos para
quantificação das forças, momentos e tensões) para simular as ativações da
distalização dos molares e permitirem a determinação quantitativa dos parâmetros
que envolvem a biomecânica ortodôntica. Nos modelos numéricos, as regiões que
representavam os alvéolos tiveram seus movimentos restringidos em todas as
direções, permitindo apenas os movimentos devido à deformação do ligamento
periodontal; as simulações computadorizadas representaram apenas o movimento
inicial. Concluíram que o uso do AEB de tração cervical provoca movimento
extrusivo e distalização; a orientação da linha de força para o controle do tipo de
movimento do molar superior, podendo este ser de translação (se a força passa pelo
centro de resistência), de inclinação distal da coroa maior do que a da raiz (se passa
abaixo do centro de resistência) ou de maior deslocamento distal da raiz (se a linha
de força passar acima do centro de resistência). Que a definição da orientação da
força dependerá da situação clínica bem como do planejamento do tratamento.
Melo et al. (2010) avaliaram o sucesso clínico do uso de mini-implantes
instalados com finalidade de ancoragem ortodôntica. Instalaram 374 mini-implantes,
por um período de 24 meses em uma amostra formada por pacientes submetidos à
tratamento ortodôntico completo ou com objetivo de reabilitação com implantes
dentários que necessitam de pequenos movimentos ortodônticos. Foram utilizados
mini-implantes da Neodent com diâmetros de 1.3 e 1.6 mm e comprimentos de 7, 9
e 11 mm e com perfil transmucoso baixo, médio e alto; adotaram também mini-
implantes de 2 mm de diâmetro e 5 mm de comprimento. Dos 374, 257 eram do tipo
auto-rosqueante (sendo necessária perfuração prévia com broca específica). Logo
55
após a instalação ou em no máximo quatro semanas foi iniciada a mecânica
indicada para cada caso (retração de dentes anteriores, intrusão de molares e
incisivos, distalização e verticalização de molares) com força de ativação
considerada a ideal para cada mecânica. Os pacientes foram avaliados
mensalmente. Consideraram falha dos mini-implantes qualquer evidência de
mobilidade dos parafusos; nestes casos, foram removidos e o insucesso registrado.
Na obtenção dos resultados considerou-se o modelo Regressão Logística e o teste
de Wald; alcançou-se um índice de sucesso de 90,91%. Concluíram que mini-
implantes utilizados como ancoragem, quando realizado um planejamento
cuidadoso, levando-se em consideração alguns fatores de risco (como densidade
óssea do local de inserção) pode ser considerado eficaz.
Silva et al. (2010) avaliaram o espaço disponível para erupção dos
segundos e terceiros molares na região da tuberosidade maxilar após a distalização
dos primeiros molares superiores. Foram analisadas 38 telerradiografias em norma
lateral em oclusão habitual, de 19 pacientes, com tempo médio de tratamento de 6
meses e 28 dias, sendo 19 iniciais e 19 finais. A amostra apresentava 6 pacientes do
gênero masculino e 13 do feminino, com idade média de 9 anos e 5 meses na fase
de dentição mista e permanente, com má oclusão de Classe II, 1ª ou 2ª divisão. A
amostra foi obtida por intermédio de estudo feito em pacientes submetidos ao
dispositivo distalizador removível funcional (Placa de Cetlin), associado à ancoragem
extrabucal de Interlandi. Foi selecionada pelos seguintes critérios: relação molar de
Classe II em ambos os lados, ausência de deficiência mandibular significativa,
segundos e terceiros molares não irrompidos e presença de 2/3 das coroas dos
terceiros molares formadas. Nas telerradiografias, para elaboração do traçado,
56
foram demarcados os pontos e linhas cefalométricas, além de grandezas angulares
e lineares. Na verificação do erro sistemático utilizou-se o teste “t” pareado; na
determinação do erro casual, o cálculo proposto por Dahlberg; para comparar as
diferenças entre T1 e T2 (traçados 1 e 2), utilizou-se o teste “t” pareado; e para
verificar a correlação entre as variáveis, aplicou-se o Coeficiente de Correlação de
Pearson. Concluíram que: 1- o espaço correspondente entre a distal do primeiro
molar e a extremidade da tuberosidade maxilar, em ambas as fases não foi
suficiente para a erupção dos segundos e terceiros molares superiores
permanentes; 2- as coroas se posicionaram com angulação distal, em função da
movimentação dos primeiros molares superiores permanentes; 3- quanto maior a
angulação distal, menor o espaço para erupção dos segundos e terceiros molares
permanentes.
Elias et al. (2011) avaliaram a resistência mecânica de diferentes mini-
implantes e apresentaram suas principais aplicações clínicas. Realizaram testes
mecânicos de torção para quantificar a resistência à fratura da ponta e do perfil
transmucoso de mini-implantes com 3 diâmetros (1.5, 1.8 e 2.0 mm), diferentes
formatos de cabeça (convencional ou tipo braquete), com e sem microrrosca
próximo ao perfil transmucoso. Utilizaram 5 amostras de cada grupo, sendo eles de
6,0 mm de rosca e 1,0 de perfil transmucoso. Os mini-implantes foram fixados em
dispositivos próprios e acoplados à máquina de ensaio universal EMIC DL 10.000
com célula de carga 15N; no mandril da direita fixou-se a ponta até os três primeiros
filetes de rosca, protegida com uma lâmina de alumínio; no da esquerda, que
possuía liberdade de giro, fixou-se a chave de inserção do mini-implante, acoplada à
sua cabeça. Para avaliação da fratura na região do perfil transmucoso foi usado o
57
mesmo dispositivo, prendendo-se o mini-implante no mandril da esquerda no
segundo filete abaixo do inicio da região do transmucoso. Os resultados mostram
que a resistência à fratura da ponta do mini-implante aumenta com o aumento do
diâmetro, pois quanto maior a secção útil da peça, maior será o torque para fraturar;
que o formato do mini-implante estaria diretamente relacionado com sua resistência.
Citaram como indicações clínicas: indivíduos com necessidade de ancoragem
máxima, não-colaboradores; com unidade de ancoragem comprometida por
seqüelas de problemas periodontais, por presença de reabsorção radicular ou por
número reduzido de elementos dentários; com necessidade de movimentos
considerados complexos ou impossíveis para os métodos tradicionais de
ancoragem. E como aplicações clínicas: fechamento de espaços; distalização,
verticalização e intrusão de molares; nivelamento do plano oclusal; tracionamento de
dentes retidos; e com implantes provisórios. Concluíram que: quanto maior o
diâmetro, maior será o torque de fratura do dispositivo e que este tem se
apresentado um eficiente meio de ancoragem, auxiliando os ortodontistas em
inúmeras aplicações clínicas; que estes dispositivos reduzem a necessidade de
colaboração dos pacientes e ampliam as possibilidades de tratamento.
58
4-DISCUSSÃO:
A ancoragem esquelética é a mais estável e confortável para o paciente
uma vez que não produz efeitos deletérios adjacentes e permite uma distalização
dos molares superiores por uma distância de razoável a grande (cerca de 4-5 mm)
sem, no entanto, provocar reabsorção radicular nos molares distalizados e nos
incisivos, bem como eliminar os efeitos de rotação mandibular e de extrusão do
molar distalizado. Permite que seja usado um mecanismo de simples adaptação –
como o sliding jig – em casos de planos de tratamento em que se optou pela não-
extração.A ancoragem absoluta é fundamental para um satisfatório tratamento
59
ortodôntico (Lima et al, 2006) e o seu controle é um dos fatores mais importantes no
planejamento e execução do tratamento (Melo et al, 2010) pois uma das limitações
do tratamento ortodôntico é a deficiência de ancoragem quando os dentes de
suporte não fornecem quantidade suficiente ou o paciente não é colaborador (Elias
et al, 2011). Para Casaccia et al (2010) a escolha do aparato a ser usado depende
da indicação de cada caso, se o paciente é ou não cooperador e da habilidade do
profissional em aplicar determinado recurso. Tanto o auxiliar Jones Jig quanto o
Distal Jet têm sua mecânica alicerçada nas molas de NITI que quando comprimidas
promovem o movimento. Na técnica do arco reto, a mecânica de distalização molar
consiste na adaptação de molas abertas de NITI entre primeiro molar e segundo pré-
molar. Em ambos os três casos existe o risco de perda de ancoragem com
estabelecimento de efeitos indesejados, como a vestíbulo-inclinação dos incisivos
anteriores superiores no caso do arco reto, em uma proporção de para cada 4 mm
de distalização do molar, teremos 2 mm de inclinação dos incisivos(Bengtson et al,
2001). Daí a importância do sistema de ancoragem. Que, segundo Silveira e Eto
(2004), tanto no sistema Distal Jet quanto no Jones Jig é a dento-muco-suportada, o
que a torna ineficiente, pois o botão de Nance não é 100% eficaz uma vez que não é
capaz de eliminar os efeitos de mesialização angular e linear dos pré-molares e o
aumento da AFAI (Runge et al, 1999).Na movimentação distal do molar superior a
coroa deste dente se posiciona com uma angulação mais distal, sofrendo movimento
pendular (Silva et al, 2010). Dentre os dispositivos de ancoragem, o AEB era o mais
difundido por ser um dispositivo com indicação de ancoragem, distalização do molar
e controle da direção de crescimento simultaneamente (Henriques et al, 2005). Para
Casaccia et al (2010) os efeitos produzidos pelo AEB dependem do vetor resultante
da força aplicada sobre o molar, se ela passa acima, abaixo ou no centro de
60
resistência. Entretanto, em qualquer das situações foi contatada extrusão do molar
distalizado (sendo maior quando o vetor passa acima do centro de resistência) e
rotação distal da coroa (sendo reduzido quando o vetor passa pelo centro de
resistência). Para Choi (2007) de todos os dispositivos de ancoragem temporária, os
mini-implantes apresentam diversas vantagens: fácil inserção, menor trauma nos
tecidos adjacentes, estabilidade durante a aplicação da força ótima, baixo custo e
com poucas limitações de sítios de inserção. Podem ser incluídos na mecânica de
distalização tão logo sejam implantados. Para Villela et al (2008) a utilização de mini-
implantes como elemento de ancoragem simplifica a aparatologia ortodôntica e
minimiza efeitos colaterais de forças indesejadas. No sistema Ertty um dos efeitos
indesejados é a vestibularização dos incisivos inferiores e a rotação horária da
mandíbula devido ao uso dos elásticos d Classe II, que podem ser minimizados pela
aplicação de torque resistente na região dos incisivos inferiores e dimensionamento
adequado das forças (Manhães et al, 2009; Silva e Gasques, 2003). No sistema
proposto por Lucato et al (2003/2004) também não se levou em consideração a
ancoragem intra bucal com mini-implantes ortodônticos, dispositivo este que
neutralizaria os efeitos secundários decorrentes do uso de elásticos associado ao
aparelho auxiliar sliding jig. Várias técnicas foram propostas, porém as mecânicas
que dependem de ancoragem dento-muco-suportada são acompanhadas de efeitos
indesejados como a vestibularização dos dentes anteriores ou a irritação da mucosa
(Silveira e Eto, 2004). Nos caos de Classe II com exodontia de pré-molar, os mini-
implantes de ancoragem impedem que ocorram estes efeitos. Entretanto, sua
proximidade com a raiz é que o que impõe maior risco ao fracasso. No caso do
sistema de distalização em que se utiliza o Pendulum de Hilgers a unidade de
ancoragem se caracteriza pelo apoio nos pré molares, o que implica na sua
61
mesialização com conseqüente perda de ancoragem. Logo, ela não é 100% eficaz.
(Ferreira et al, 2008). As distalizações realizadas com o sistema de ancoragem de
mini-implantes não demonstram reabsorções radiculares significativas nos dentes
envolvidos e também não provoca irritação na mucosa próxima (Yamada et al,
2008). Estes são dispositivos melhor aceitos pelos pacientes, devido à sua
praticidade de instalação, estabilidade e efetividade (Henriques et al, 2005). Com
relação à densidade óssea para instalação dos mini-implantes, ela parece ser maior
no lado de trabalho, o que permitiria maior estabilidade neste lado; ainda assim
considera-se segura a região óssea entre segundos pré-molares e primeiros molares
(Santiago et al, 2008).
De acordo com Blaya et al (2010) o sistema de distalização em que se
adota o sliding jig com ancoragem esquelética tem como vantagem a desnecessária
colaboração do paciente, bem como a possibilidade de se imprimir imediata pressão.
Consequentemente, reduzem o tempo total de tratamento. No sistema proposto por
Lucato et al (2003/2004) não se adotou ancoragem esquelética, mas sim elásticos
inter-arcos como ancoragem, de modo que a colaboração do paciente tornou-se
fundamental para efetivar a mecânica e impedir a instalação de efeitos indesejados.
Os mecanismos de distalização que dispensam a colaboração dos pacientes são
melhores que aqueles que necessitam da sua colaboração para mantê-los ativados
(Runge et al, 1999). Segundo Silveira e Eto (2004) é o tipo de ancoragem dento-
muco-suportada associada à mecânica do Distal Jet que o torna ineficiente, pois
torna necessário a incorporação de elásticos ou do AEB para reforço da ancoragem,
estando associada à colaboração do paciente – devido ao uso dos elásticos.
Entretanto, para ser efetivo, depende de total colaboração do paciente (Henriques et
62
al, 2005; Bassini e Platchek, 2004). Os dispositivos intra bucais reduzem a
necessidade de colaboração do paciente por serem fixos. Entretanto, existe a
necessidade de colaboração na fase pós distalização pois se torna necessário
conter o dente com o uso de elásticos ou do AEB para ele não voltar à posição
anterior (Oliveira e Eto, 2004; Bassini e Platchek, 2004). A perda de ancoragem
representada no estudo de Angelieri e Almeida (2003) estaria associada à
cooperação duvidosa de pacientes no uso noturno do AEB; isto se daria devido à
instabilidade dos molares distalizados, fato que faz com que sugiram aguardar
cerca de 5 meses para só após iniciar o movimento de distalização dos pré-molares
e da bateria labial. O sistema Ertty necessita de um mínimo de colaboração do
paciente (Silva e Gasques, 2003). Para Maria et al (2005) a falta de colaboração do
paciente no emprego da mecânica associada de forma adequada contribuiu para um
aumento no tempo de tratamento uma vez que houve necessidade de um
replanejamento do plano de tratamento. Os mini-implantes ortodônticos são
dispositivos que possuem boa efetividade e não dependem da colaboração do
paciente (Henriques et al, 2005; Villela et al, 2008).
Devido ao fato de que é necessário aplicar uma força maior que a de
atrito para que ocorra movimentação, forças maiores devem ser aplicadas sobre o
elemento dentário, principalmente quando utilizados acessórios com alto coeficiente
de atrito, o que pode causar efeitos deletérios aos tecidos de suporte (César e
Ruellas, apud Tidy). Quando ocorre um atrito indesejado entre braquete e fio, na
mecânica de distalização, o tempo total de tratamento poderá ser aumentado. Por
isto, torna-se necessário seguir à risca as técnicas de deslizamento – molares
distalizados não podem estar fortemente amarrilhados ou presos ao fio com
63
ligaduras elásticas. O que realmente atrasa ou prolonga o tempo de tratamento não
é tanto o tempo empregado para realizar a distalização, mas, sim, a regularização
dos efeitos deletérios instalados como, por exemplo, o movimento de inclinação
sofrido pelo molar distalizado quando do uso do Jones Jig e não de translação
(Oliveira e Eto, 2004) por não ser capaz de controlar o centro de resistência.
Segundo Patel et al (2009) não há como definir o tempo necessário para se
conseguir uma distalização, uma vez que vários fatores estão envolvidos: o tamanho
em milímetros da Classe II, uma vez que depende do quanto o molar está
mesializado; do tamanho da força empregada (estudos mostraram que a força
aplicada na compressão da mola está diretamente relacionada à quantidade de
movimento que o dente sofrerá), quanto maior a força, mais rápido ele se moverá.
Entretanto, esta condição também provocará uma maior disto inclinação do molar,
bem como uma mesio-inclinação do pré-molar, com conseqüente vestíbulo-
inclinação dos incisivos – o que aumenta o trespasse horizontal. Em outras palavras,
ocorre um maior aumento sãs respostas deletérias. Estes movimentos indesejados
são provocados pela perda de ancoragem. O aparelho Jones Jig, quando compardo
ao Distal Jet, provoca maiores efeitos colaterais, porém promove distalização em um
espaço de tempo mais curto (Maya et al, 2004). O Distal Jet leva em média 4,5
meses segundo Silveira e Eto (2004) e o Jones Jig, cerca de 3,6 meses (Oliveira e
Eto,2004). Nos estudos em que se empregou o uso do botão de Nance e de
elásticos intermaxilares para conter os efeitos secundários do vetor da força aplicada
para provocar o movimento distal do molar, mostraram que o problema em se
prolongar o tempo de tratamento quando optamos por uma mecânica de distalização
não está na mecânica em si, mas no tempo dispendido para corrigir os efeitos
secundários conseqüentes da perda de ancoragem. A distalização é conseguida
64
com o Sistema Erty em uma média de tempo de 2 meses e meio, um curto período
de tempo (Silva e Gasques, 2003).
65
5-CONCLUSÃO:
Após esta revisão de literatura, pode-se concluir:
A- Os efeitos deletérios são provocados por uma ancoragem insuficiente.
A dento-muco-suportada (botão de Nance e elásticos, por exemplo), não é capaz de
impedir que ocorram estes efeitos; porém, o mini implante ortodôntico usado como
auxiliar é eficaz no sentido de não permitir que eles ocorram, mantendo perfeita
estabilidade durante o movimento. Por este motivo, as mecânicas de sliding são
consideradas eficazes quando associadas a estes auxiliares.
B- Nas mecânicas que dependem da colaboração do paciente, como o
uso de elásticos como ancoragem para minimizar a ocorrência de efeitos deletérios
e que o mesmo não os usa adequadamente, estes efeitos se instalam fazendo com
que ao final da distalização seja necessário realizar a correção dos efeitos
indesejados (disto inclinação da coroa dos molares, vestíbulo-versão dos incisivos
superiores, extrusão dos molares distalizados, por exemplo). Existem ainda
mecânicas que para se tornarem ativas prescisam da cooperação do paciente, com
é o caso do uso do AEB por exemplo. Nestas situações, o tempo empregado para
realização da correção dos efeitos indesejados é o que efetivamente aumenta o
tempo de tratamento quando da não colaboração do paciente.
66
C- O tempo de tratamento não sofre acréscimo, desde que o aparato
empregado para realizar a distalização do molar superior seja bem selecionado,
levando-se em consideração seus efeitos secundários e que estes sejam
minimizados através do uso de adequada ancoragem. Tanto para conter estes
efeitos quanto para conter o dente distalizado na posição para a qual foi levado.
Assim, não é o tempo da efetiva movimentação do molar que prolonga o tempo do
tratamento, mas sim a correção dos efeitos deletérios instalados.
Sugerimos, entretanto, que sejam realizados mais estudos com uma
metodologia de pesquisa padronizada, bem como o corpo da amostra, para que os
resultados obtidos possam ser confrontados com menor margem de erro e
resultados mais precisos.
67
REFERÊNCIAS ¹
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68
________________________________
¹De acordo com o manual de Normatização para Monografias baseado no modelo
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