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RESUMO ANATOMIA MÉDICO-CIRÚRGICA DA CABEÇA

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I. ANATOMIA MÉDICO-CIRÚRGICA DA CABEÇA:

1. Couro Cabeludo:

O couro cabeludo é composto por uma série de cinco camadas que cobrem o neurocrânio a partir das linhas nucais superiores do osso occipital até as margens supra-orbitais do osso frontal. Estende-se lateralmente sobre a fáscia temporal até os arcos zigomáticos.

Estratificação: Pele (S): Espessa, com grande quantidade de glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas, e folículos pilosos. Possui suprimento arterial e drenagem venosa abundantes, e a pilificação é sensível a ação hormonal e obesidade. o Epiderme – Epitélio estratificado pavimentoso

queratinizado; o Derme – Tecido Conjuntivo Propriamente Dito.

Tecido Celular Subcutâneo (C): Tecido conjuntivo unido fortemente à pele, superficialmente, e à gálea aponeurótica, profundamente. Apresenta uma divisão em estratos: o Estrato superficial areolar (Hipoderme) – Estrato

de tecido adiposo praticamente avascular; o Estrato profundo membranáceo – Estrato de

tecido conjuntivo denso fibroso, sem gordura, e altamente vascularizado.

Particularidade da tela subcutânea do couro cabeludo: No couro cabeludo, a vascularização e a inervação cutânea seguem no estrato profundo membranáceo, ao contrário do que ocorre no resto do corpo, em que estes seguem pelo estrato superficial areolar.

Gálea Aponeurótica (Aponeurose Epicraniana) (A): Lâmina tendínea larga, forte e avascular, que cobre a calvária e serve como fixação para os ventres musculares dos músculos occipitofrontal, temporoparietal e auricular superior, e continua-se lateralmente como fáscia temporal. Funde-se, superficialmente, com a tela subcutânea e, profundamente, com o tecido conjuntivo frouxo subgaleal. Tecido Subgaleal (L): Tecido conjuntivo frouxo fundido à gálea aponeurótica, que permite a mobilidade das 4 lâminas sobre a calvária, sendo utilizado como plano de clivagem cirúrgica. Apresenta um espaço virtual,

espaço subgaleal, entre o tecido subgaleal e o periósteo que reveste a calvária, pericrânio.

ESCALPE (“SCALP”): Conjunto de quatro camadas que podem movimentar-se em bloco sobre o neurocrânio. Composto por: pele, tela subcutânea, aponeurose epicraniana e tecido subgaleal.

Pericrânio (P): Camada de tecido conjuntivo denso que forma o periósteo externo da calvária. Possui baixa capacidade osteogênica, visto que os ossos da calvária crescem por ossificação endocondral nas fontanelas.

Observe, na fig. 1, as camadas constituintes do couro cabeludo.

Figura 1

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Alopécia areata (em clareira): Queda regional do cabelo. Alopécia androgênica: Queda de cabelo provocada por metabólitos da testosterona, sendo, portanto, comum em homens. Os medicamentos contra a calvice atuam justamente na quebra destes metabólitos (diidrotestosterona), vide fig. 2.

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Cistos sebáceos: Obstrução dos ductos das glândulas sebáceas associadas aos folículos pilosos no couro cabeludo, retendo secreções. “Galo”: Hematoma subgaleal que se forma no espaço subgaleal devido a um traumatismo que rompa vasos e extravase sangue. Cefalematoma (Bossa sanguinolenta): Hematoma subgaleal que se forma por um traumatismo durante um parto muito difícil, que provoca o descolamento do escalpe da calvária, rompendo pequenas artérias. Feridas no couro cabeludo: Devido à resistência da aponeurose epicrânica, feridas superficiais no couro cabeludo não se abrem e as margens da ferida são mantidas juntas. A laceração da gálea aponeurótica, por outro lado, causa uma grande abertura da ferida, devido à tração oposta exercida pelos ventres frontal e occipital do m. occipitofrontal.

Figura 2

Vascularização do Couro Cabeludo:

O couro cabeludo possui um rico suprimento sangüíneo, proveniente de pedículos arteriais, que estabelecem vasta área de anastomoses. Esses pedículos arteriais convergem para o vértex, ponto mais alto da cabeça, e suas anastomoses são exemplos de anastomoses indiretas entre as artérias carótidas externa e interna. Vale ressaltar, que, ao contrário do

que ocorre em outras regiões do corpo, as artérias do couro cabeludo correm pelo estrato profundo membranáceo da tela subcutânea. Pedículos Arteriais (Vide fig.3): o Pedículo Anterior – Segue em sentido ântero-

posterior: - A. Supra-orbital – Ramo da A. Oftálmica (ACI); - A. Supratroclear – Ramo da A. Oftálmica (ACI).

o Pedículo Posterior – Segue em sentido póstero-anterior: - A. Auricular Posterior – Ramo da ACE; - A. Occipital – Ramo da ACE.

o Pedículo Lateral – Segue em sentido látero-medial: - A. Temporal Superficial – Ramo da ACE. Emite ramo frontal e ramo parietal.

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Cirurgias Plásticas de Couro Cabeludo: A disposição dos vasos em uma grande rede anastomótica permite que o cirurgião corte, rode e retalhe o couro cabeludo sem haver sofrimento vascular. Geralmente retalhos do couro cabeludo são feitos de forma que permaneçam fixados inferiormente para preservar os nervos e vasos, assim promovendo boa cicatrização. Grande sangramento em ferimentos de couro cabeludo: O sangramento intenso do couro cabeludo deve-se a três fatores: - Presença de vários pedículos arteriais e ampla rede anastomótica, que permite sentido duplo de perfusão; - Vasos do couro cabeludo apresentam menor camada muscular, o que dificulta sua oclusão; - Disposição da trama fibrosa densa do estrato profundo membranáceo, que dificulta a oclusão dos vasos lesados.

As artérias do couro cabeludo levam pouco

sangue para a calvária, que é suprida basicamente pelas artérias meníngeas médias. Portanto, a perda do couro cabeludo não causa necrose dos ossos da calvária. Drenagem Venosa: É feita por veias acompanhantes das artérias, que recebem o mesmo nome que estas. Vide fig.3. - Vv. Supra-orbitais e supratrocleares; - Vv. Temporais Superficiais; - Vv. Auriculares Posteriores; - Vv. Occipitais.

A drenagem venosa de partes profundas do couro cabeludo na região temporal se faz através das veias temporais profundas, que são tributárias do plexo venoso pterigóideo.

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Figura 3

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Veias Emissárias: Perfuram a calvária pelos forames parietais, comunicando os seios venosos durais às veias externas ao crânio. Como não apresentam válvulas, o sangue pode fluir em ambas as direções, mas geralmente fluem na direção oposta ao encéfalo. Drenagem Linfática: Como não há linfonodos no couro cabeludo, a linfa é drenada diretamente para o anel superficial de linfonodos localizados na junção cabeça e pescoço (colar pericervical). Vide fig. 4.

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Infecções de couro cabeludo: Uma infecção do couro cabeludo que atinja o espaço subgaleal pode disseminar-se por esse espaço, formando um fleimão subgaleal. A infecção pode disseminar-se para dentro do crânio, via veias emissárias, podendo causar meningite, abscesso cerebral ou uma tromboflebite séptica de seio intracraniano. A infecção não consegue disseminar-se lateralmente além dos arcos zigomáticos, pois a aponeurose epicraniana é contínua com a fáscia temporal que se fixa aos arcos. Mas pode disseminar-se para as pálpebras e raiz do nariz porque, anteriormente, o músculo frontal se insere na pele e no tecido subcutâneo e não se fixa no osso, permitindo a disseminação. Equimoses Palpebrais: Manchas roxas na região palpebral, que podem ser causadas por acúmulo de sangue que extravasou por um trauma no couro cabeludo e disseminou-se para a região orbital.

2. Face:

Inervação Sensitiva da Face: Nervo Trigêmeo (NC V): É um nervo misto, apresentando uma raiz sensitiva e uma raiz motora.

A raiz sensitiva é formada por prolongamentos de neurônios sensitivos do gânglio trigeminal, que se localiza no cavo trigeminal, sobre a parte petrosa do osso temporal, tratando-se de fibras aferentes somáticas gerais.

A raiz motora é constituída de fibra eferentes viscerais especiais, que acompanham a divisão mandibular e distribuem-se para os músculos da mastigação (temporal, masseter, pterigóideos lateral e medial, milo-hióideo e ventre anterior do digástrico). Origem real: Tronco Cerebral Origem aparente: Ângulo ponto-cerebelar Trajeto: Emerge do ângulo ponto-cerebelar, acompanhado dos nervos facial (NC VII) e vestíbulo-coclear (NC VIII). Os dois últimos entram no meato acústico interno, enquanto o trigêmeo segue em direção à fossa média do crânio, e divide-se em suas três divisões que emergem do crânio por forames.

Para melhor delimitarmos a região de inervação sensitiva do trigêmeo e de seus ramos, estabelecemos a linha vértex-orelha-mento. Toda a região superficial da cabeça anterior a essa linha é inervada pelo N. trigêmeo (NC V), e a região posterior é inervada por nervos espinhais cervicais. Vide fig. 5.

Figura 5

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Nervo Trigêmeo (V) É o nervo sensitivo da face e motor para os músculos da mastigação.

N. Oftálmico (V1) É um nervo completamente sensitivo. Sai do Gânglio Trigeminal, entra na órbita através da Fissura Orbital Superior e trifurca-se.

- N. Frontal Passa pela Fissura Orbital Superior, superiormente ao Anel Tendíneo Comum.

- N. Supra-orbital Passa pelo Forame Supra-orbital do Osso Frontal.

- N. Supratroclear Torna-se superficial superiormente à Tróclea.

- N. Nasociliar Passa pela Fissura Orbital Superior, dentro do Anel Tendíneo Comum.

- N. Etmoidal Posterior

- N. Etmoidal Anterior

- N. Nasal Externo Inerva o Nariz Externo.

- N. Infratroclear Torna-se superficial inferiormente à Tróclea.

- N. Lacrimal Passa pela Fissura Orbital Superior, superiormente ao Anel Tendíneo Comum.

N. Maxilar (V2) Nervo completamente sensitivo que deixa o crânio através do Forame Redondo. Entra na Fossa Pterigopalatina, onde emite ramos para o Gânglio Pterigopalatino e continua anteriormente, entrando na órbita através da Fissura Orbital Inferior.

- N. Zigomático

- N. Zigomaticotemporal

- N. Zigomaticofacial

- N. Infra-orbital Passa pelo Forame Infra-orbital da Maxila

N. Mandibular (V3) Formado pela união de fibras sensitivas do Gânglio Trigeminal com a raiz motora do NC V, no Forame Oval. Passa pelo Forame Oval e emite três ramos cutâneos, além de outros ramos motores para os Mm. da mastigação.

- N. Auriculotemporal Circunda a A. Meníngea Média e acompanha a A. Temporal Superficial.

- Ramo Frontal

- Ramo Parietal

- N. Bucal

- N. Mentual Ramo do N. Alveolar Inferior.

Nn. do Couro Cabeludo:

N. Supratroclear Ramos do N. Frontal (Ramo do N. Oftálmico (V1)).

N. Supra-orbital

N. Zigomaticotemporal Ramo do N. Maxilar (V2).

N. Auriculotemporal Ramo do N. Mandibular (V3). Acompanha a A. temporal superficial (Ramo da ACE).

N. Auricular Magno (C2-C3)

Nn. Cutâneos Espinhais

Ramo do Plexo Cervical, a partir das raízes ventrais de C2 e C3. Inerva o ângulo da mandíbula e a maior parte do pescoço.

N. Occipital Menor (C2-C3) Ramo do Plexo Cervical, a partir das raízes ventrais de C2 e C3. Inerva a região cervical posterior à orelha. Acompanha a A. auricular posterior (Ramo da ACE).

N. Occipital Maior (C2) Ramo dorsal de C2. Inerva o couro cabeludo do vértex até a nuca (região occipital superior). Acompanha a A. occipital.

N. Occipital Terceiro Ramo dorsal de C3. Inerva a região occipital inferior e suboccipital.

Tabela 1 – Inervação Sensitiva da Face e Couro Cabeludo

Nervo Oftálmico (NC V1): Emerge do crânio pela fissura orbital superior. Inerva sensitivamente: mucosa do seio frontal; pele e conjuntiva da pálpebra superior; dorso do nariz (exceto asas); região póstero-superior do septo nasal; região ântero-lateral da fronte e couro cabeludo até o vértex. Nervo Maxilar (NC V2): Emerge do crânio pelo forame redondo. Inerva sensitivamente: mucosa do seio maxilar; pele e conjuntiva da pálpebra inferior; região lateral do nariz e asas; região ântero-inferior do septo nasal; pele da região anterior da fossa temporal; pele

da metade superior da bochecha; pele e mucosa oral do lábio superior; dentes superiores. Nervo Mandibular (V3): Emerge do crânio pelo forame oval. Inerva sensitivamente: Região posterior da fossa temporal (anterior à orelha); pele do meato acústico externo; metade inferior das bochechas; lábio inferior; mento; assoalho da boca; dentes inferiores; 2/3 anteriores da língua.

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Neuralgia do Trigêmeo: Distúrbio sensitivo do trigêmeo de causa desconhecida, com várias hipóteses não confirmadas. Provoca episódios súbitos e agudos

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de dor que podem durar 15 minutos ou mais (paroxismo). - Neuralgia do N. Maxilar – Associada à dor da arcada dentária superior. - Neuralgia do N. Mandibular – Associada à dor da arcada dentária inferior. Lesão do N. trigêmeo (V) ao nível da ponte: - Paralisia da musculatura mastigatória; - Anestesia geral do lado da face ipsilateral à lesão. Distúrbios de sensibilidade da face - Lesão Neurológica (Lesão do NC V) X Somatização (Dormência da face por transtorno emocional): Para diferenciá-los, usa-se algodão e agulha para pesquisar as áreas de distribuição do trigêmeo e a análise do ângulo da mandíbula, que permite o diagnóstico diferencial. Se o distúrbio sensitivo acometer a face e o ângulo da mandíbula, a causa provável é de origem psíquica (somatização), visto que seria improvável que o paciente tenha uma lesão de trigêmeo e uma lesão do plexo cervical ao mesmo tempo. Se o distúrbio sensitivo acometer apenas a face, excetuando-se o ângulo da mandíbula, a causa provável é uma lesão trigeminal. Déficit sensitivo do N. Oftálmico (V1): Provável lesão na fossa média do crânio, na asa menor do esfenóide ou infra-orbitária. Déficit sensitivo do N. Maxilar (V2): Provável lesão na fossa média do crânio ou infratemporal. Déficit sensitivo pré-auricular: Lesão do N. auriculotemporal, ramo do NC V3. Pode ser lesado em procedimentos de biópsia da A. temporal superficial que acompanha o nervo, em casos de arterite temporal. Neuralgia de Arnoud: Dor de cabeça na região occipital, causada pela lesão do N. Occipital Maior (C2) por compressão entre o crânio e a coluna cervical. Anestesias Locais de Face: - Anestesia do N. Infra-orbital (Ramo de NC V2) – Para o tratamento de feridas do lábio superior e da bochecha. É feita por injeção anestésica local ao nível do forame infra-orbital. - Anestesia do N. Mentual (Ramo de NC V3) – Para o tratamento de feridas do lábio inferior e mento. É feita por injeção anestésica local ao nível do forame mentual. - Anestesia do N. Bucal (Ramo de NC V3) – Para o tratamento de feridas na bochecha. É feita por injeção anestésica local ao nível da fossa retromolar (posterior

ao 3º molar, entre a margem anterior do ramo da mandíbula e a crista temporal).

Inervação Motora da Face: Nervo Facial (NC VII): É um nervo misto que apresenta uma raiz motora, para inervação dos músculos da mímica facial, principalmente, e uma raiz sensitiva e visceral (nervo intermédio), com fibras parassimpáticas. Para um entendimento profundo da origem das fibras e distribuição do N. facial, vide fig. 7. Origem real: Tronco cerebral Origem aparente: Ângulo ponto-cerebelar Trajeto: Sai do ângulo ponto-cerebelar e entra no meato acústico interno, junto com o n. vestíbulo-coclear (NC VIII). Entra no canal do facial, expande-se no gânglio genicular, local de sinapse da porção parassimpática, e volta, de forma aguda, em direção posterior. Contorna a orelha média e emerge do crânio pelo forame estilo-mastóideo. Penetra na glândula parótida e termina emitindo seus ramos terminais. Ramos no Canal Facial: o N. Petroso Maior – Leva fibras parassimpáticas

secretomotoras para a glândula lacrimal; o N. p/ o m. estapédio – Inerva o m. estapédio; o N. corda do tímpano – Sai pela fissura

petrotimpânica e se junta ao nervo lingual na fossa infra-temporal. Carrega inervação gustativa para os 2/3 anteriores da língua, e fibras parassimpáticas secretomotoras para as glândulas sublinguais e submandibulares.

Ramos Pré-Parotídeos: o Ramo p/ o M. Estilo-hióideo; o Ramo p/ o Ventre posterior do digástrico; o Nervo auricular posterior – Acompanha a artéria

homônima, e inerva o m. auricular posterior e o ventre occipital do m. occipitofrontal.

Figura 6

Ramos do Plexo Parotídeo (Divide-se ao nível da asa do nariz, profundamente à parótida): o Divisão Temporofacial:

- Ramo Temporal;

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- Ramo Zigomático; - Ramo Bucal;

o Divisão Cervicofacial: - Ramo bucal; - Ramo Marginal da Mandíbula; - Ramo Cervical.

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: 1) Paralisia Facial Periférica (Paralisia de Bell): Pontos Passíveis de Lesão: - Ângulo ponto cerebelar – Lesão intracraniana com paralisia facial periférica do lado lesado e podendo haver comprometimento dos nervos trigêmeo e vestíbulo-coclear, que também emergem do ângulo ponto-cerebelar. - Canal Facial – O nervo facial pode ser comprimido no Canal Facial causando uma lesão. Essa compressão pode ter causas variáveis, entre elas uma otite média supurada, muito comum em crianças. A conseqüência da lesão é uma Paralisia Facial Periférica com efeitos diferentes, dependendo da altura da lesão. Uma lesão pré-gânglio genicular compromete toda a inervação do facial. Uma lesão pós-gânglio genicular não compromete o lacrimejamento. E uma lesão distal à corda do tímpano não afeta o paladar e o lacrimejamento. - Glândula Parótida – Durante uma parotidectomia, é comum a lesão do nervo facial, visto que apresenta uma localização intraparotídea profunda. A remoção da parótida deve ser feita com cuidado, removendo a parte superficial, primeiramente, isolando e preservando o N. facial, para então remover a parte profunda da glândula. Uma lesão intraparotídea do N. facial, que comprometa o plexo parotídeo, não afeta a gustação, o lacrimejamento e a função motora dos ramos pré-parotídeos. - Face – Lesões profundas da face podem lesar ramos do N. Facial, comprometendo a função motora dos ramos lesados individualmente. Paralisia Facial Afrigoribidel (a frio): Paralisia do N. facial associada a sua compressão no canal facial. A compressão facial ocorre por uma mudança brusca de temperatura, desencadeando vasoconstrição aguda do vasa nervorum, o que leva à isquemia e edema do nervo. O nervo inchado é comprimido dentro do canal ósseo. Síndrome de Ramsay Hunt: Caracteriza-se por paralisia facial periférica e erupções vesiculosas no pavilhão auricular causadas pelo vírus do herpes zoster. A paralisia é causada pela destruição do nervo pelo vírus herpes zoster.

Outros causadores de PFP: Infecções no seio mastóide, doença de Lyme e fraturas da base do crânio. Quadro Geral de Paralisia Facial Periférica (Ipsilateral à lesão): - Não ocorrem enrugamento da testa e elevação do supercílio; - Não fecha o olho, pois o N. facial inerva o m. orbicular do olho, havendo risco de ressecamento da pálpebra, e, por isso, o paciente tenta esconder a pupila superiormente (Sinal de Negro); - Epífora – Lacrimejamento por acúmulo de lágrimas que escorrem pela comissura externa do olho; - Sulco nasolabial mais pronunciado do lado oposto à lesão; - Desvio da comissura labial para o lado oposto à lesão; - Paralisia do Bucinador – Sopro desvia para o lado lesado, e a bochecha encontra-se mordida internamente pela mastigação; - Língua aparentemente desviada (na verdade, a boca encontra-se desviada). 2) Paralisia Facial Central:

Paralisia facial resultante de um tumor de tronco encefálico ou AVC. Apresenta paralisia contralateral à lesão. Acomete apenas os músculos da metade inferior da face (divisão cervicofacial), poupando os músculos da metade superior (divisão temporofacial), como o m. orbicular do olho.

Isso ocorre porque a divisão temporofacial recebe inervação proveniente de seu próprio hemisfério, além da inervação contralateral.

Outra diferença em relação à PFP é que indivíduos com PFC podem contrair involuntariamente os músculos da metade inferior da face. Contrações estas decorrentes de manifestações emocionais. Isso é possível porque os impulsos emocionais não chegam ao núcleo do facial pelo tracto córtico-nuclear, lesado na PFC. 3) Síndrome do Ângulo Ponto-cerebelar:

Causada por uma lesão no ângulo ponto-cerebelar, ponto comum de origem aparente dos pares de nervos cranianos V, VII e VIII. Causando distúrbios na função dos três pares: - Lesão do N. Trigêmeo (NC V) – Distúrbios sensitivos da face e perda da motilidade dos músculos mastigatórios; - Lesão do N. Facial (NC VII) – Paralisia Facial Periférica com perda da gustação nos 2/3 anteriores da língua e do lacrimejamento; - Lesão do N. Vestíbulo-coclear (NC VIII) – Alterações no equilíbrio, enjôos, tonteiras e perda auditiva.

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Figura 8 – Origem das Fibras e Distribuição do Nervo Facial (NC VII)

Irrigação Arterial da Face:

A vascularização da face é feita principalmente por três ramos da artéria carótida externa: o Artéria Facial – irriga a parte superficial da face; o Artéria Maxilar – irriga a parte profunda da face; o Artéria Temporal Superficial – irriga a parte alta

da face.

Artéria Facial: Ramo anterior da A. Carótida Externa. Pode originar-se por um tronco comum com a artéria lingual (tronco lingofacial), e, eventualmente, também com a a. tireóidea superior (tronco tireolingofacial). Segue no trígono submandibular profundamente à glândula submandibular, contorna a mandíbula anteriormente à margem anterior do masseter, acompanhada pela veia facial. Na face, segue em

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trajeto ascendente sinuoso até a comissura interna do olho, onde termina como artéria angular, que se anastomosa com a artéria oftálmica. Seu trajeto sinuoso acomoda o fluxo durante as contrações da mímica facial. Ramos Faciais da A. Facial: o Artéria Labial Inferior; o Artéria Labial Superior;

- Ramo Alar; - Ramo Septal – Ramo para o Septo Nasal de sangramento intenso em traumas de septo, por fazer parte das anastomoses da Área de Kiesselbach;

o Artéria Nasal Lateral; o Artéria Angular – Ramo terminal da artéria

facial. Anastomosa-se com a artéria oftálmica na comissura interna do olho.

Inversões de Fluxo: Além da anastomose entre artéria angular e artéria oftálmica, os ramos da artéria facial fazem amplas anastomoses por inosculação (boca-a-boca) com seus ramos contralaterais. Essas anastomoses permitem um fenômeno de inversão de fluxo. Assim, a ligadura de carótida externa de um lado não compromete a vascularização facial daquele lado, visto que, pela inversão de fluxo, sangue proveniente da artéria facial contralateral à ligadura perfunde o lado ligado. Um ligamento de ambas as carótidas externas também não compromete a perfusão facial, visto que as anastomoses A. Angular/A. Oftálmica e A. Dorsal do Nariz/A. Nasal Lateral permitem a perfusão sangüínea a partir da A. Carótida Interna.

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Ligamento de A. Facial: Pode ser feito na borda inferior da mandíbula, anteriormente à inserção do masseter. Deve ser feita com muito cuidado para não lesar o nervo marginal da mandíbula, ramo da divisão cervicofacial do N. facial, que cruza horizontalmente a artéria facial.

Artéria Temporal Superficial: Ramo terminal da artéria carótida externa. Pode ser palpada anteriormente ao pavilhão auricular, superficial ao arco zigomático, acima da parótida. Emite a artéria facial transversa, que atravessa a face superficialmente ao masseter e inferiormente ao arco zigomático.

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Arterite de Células Gigantes (Temporal): Doença inflamatória auto-imune que acomete artérias intracranianas e, mais comumente, a artéria temporal. Causa perda da visão rapidamente em idosos.

Deposição de células gigantes e linfócitos causam um estreitamento da luz arterial, havendo isquemia distal.

Drenagem Venosa da Face: Veia Facial: Apresenta um trajeto retilíneo começando como veia angular, pela união das veias supra-orbital e supratroclear na comissura interna do olho, e termina no pescoço desaguando na veia jugular interna individualmente ou a partir de um tronco comum com as veias tireóidea superior e lingual. Em seu trajeto recebe diversas tributárias, e duas de suas conexões apresentam grande importância médico-cirúrgica: o Comunicação entre V. Angular e V. Oftálmica

Superior na comissura interna do olho – Comunicação entre a face e o seio cavernoso, sendo um local perigoso para a disseminação de infecções;

o Comunicação entre a V. Facial e a V. Facial Profunda – Comunicação entre a drenagem superficial e a drenagem profunda da face, a partir do Plexo Venoso Pterigóideo, que se comunica com o seio cavernoso por veias emissárias esfenoidais. Sendo, portanto, um local perigoso para disseminação de infecções.

Plexo Venoso Pterigóideo: Plexo venoso profundo da face, localizado na fossa infratemporal. Comunica- se com o seio cavernoso via veias emissárias esfenoidais. Forma a veia maxilar e recebe a veia facial profunda. Por ser avalvular, o sentido do fluxo é variável e pode mudar de acordo com a mastigação. Seio Cavernoso: Seio venoso da dura-máter localizado lateralmente à sela túrcica, sobre a superfície superior do corpo do esfenóide. Recebe sangue das veias oftálmicas superior e inferior, da veia cerebral média superficial, e do seio esfenoparietal. Canais venosos, chamados seios intercavernosos, comunicam os seios cavernosos. Comunicam-se, também, com os plexos pterigóideos por veias emissárias e com os seios petrosos superior e inferior.

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Área Perigosa da Face:

Região intensamente vascularizada entre a comissura interna do olho e o nariz externo. - Anastomoses entre os sistemas carotídeos externo e interno: A. angular/A. Oftálmica; A. Nasal Lateral/A. Dorsal do Nariz; - Comunicação venosa entre o Seio Cavernoso e a drenagem superficial da face via V. Oftálmica superior.

Ambas as vias podem disseminar infecções para o SNC, o que justifica o nome intimidador da região.

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Figura 8 – Vasos da Face

Veia Facial Localiza-se lateralmente à A. Facial e apresenta um trajeto retificado através da face, o que facilita o retorno venoso. Drena para a Veia Jugular Interna

Tributárias:

V. Supratroclear V. Angular

V. Supra-orbital

V. Nasal Externa

V. Labial Superior

V. Facial Profunda Drena o Plexo Venoso Pterigóideo

V. Labial Inferior

V. Submentual

Ramo Comunicante da V. Retromandibular

Vv. do Couro Cabeludo

V. Supra-orbital Drena a Região Anterior do Couro Cabeludo

V. Supratroclear Drena a Região Anterior do Couro Cabeludo

V. Temporal Superficial Drena a Região Anterior à Orelha

V. Auricular Posterior Drena a Região Posterior à Orelha

V. Occipital Drena a Região Occipital do Couro Cabeludo

Vv. Temporais Profundas Drenam as partes profundas da região temporal do couro cabeludo para o Plexo Venoso Pterigóideo

Tabela 2 – Drenagem Venosa da Face e do Couro Cabeludo

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CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Trombose de Seio Cavernoso: Um trombo no seio cavernoso provoca congestão de sangue na veia oftálmica superior, que passa a drenar para a veia angular, o que provoca exoftalmia, e pode infiltrar a gordura periorbitária da conjuntiva palpebral, causando um edema conhecido como quemose. A trombose pode causar manifestações neurológicas. Uma trombose de seio cavernoso pode ter origem na parte superior da face, via v. angular/v. oftálmica superior, ou na parte média da face, via plexo venoso pterigóideo.

3. Olho e Aparelho Lacrimal:

Anatomia Geral do Olho: Bulbo do Olho: Contém o aparelho óptico do sistema visual e ocupa a maior parte da porção anterior da órbita. o Esclera: É a parte opaca resistente da túnica

fibrosa (camada externa) do bulbo do olho. Por ser normalmente branca, alterações na coloração da esclera podem ajudar no diagnóstico de doenças periféricas;

o Íris: Diafragma contrátil fino com uma abertura central, a pupila.

o Pupila: Abertura central da íris que dá passagem à luz. O tamanho da pupila é controlado por dois músculos: o esfíncter da pupila e o dilatador da pupila. Através da pupila são feitos exames diagnósticos de teste das funções neurológicas;

o Córnea: Camada externa avascular que recobre a íris e a pupila. É sensível ao toque por apresentar inervação sensitiva pelo N. Oftálmico (NC V1).

o Conjuntiva: Mucosa que reveste a face interna das pálpebras e a esclera do bulbo do olho.

Pálpebras: Protegem o bulbo do olho de lesões e da luz excessiva, mantêm a córnea úmida por espalhamento do líquido lacrimal. As pálpebras são revestidas externamente por pele e internamente por uma mucosa transparente vascularizada, a conjuntiva palpebral, que se reflete sobre o bulbo do olho, recobrindo a esclera como conjuntiva bulbar, que se adere à córnea na junção limbo-escleral. Saco Conjuntival: Espaço entre a conjuntiva bulbar e a conjuntiva palpebral, que apresenta dois recessos profundos denominados fórnices conjuntivais. Comunica-se com o exterior pela rima palpebral. o Fórnice Conjuntival Superior: Recesso superior

do saco conjuntival; o Fórnice Conjuntival Inferior: Recesso inferior do

saco conjuntival.

Movimentos Palpebrais: o Músculo tarsal superior (de Müller): Localizado

no tarso superior. Constitui-se de fibras musculares lisas que aumentam ligeiramente a rima palpebral ao contraírem-se. Apresenta inervação simpática;

o Músculo tarsal inferior: Aumenta ligeiramente a rima palpebral ao retrair a pálpebra inferior. Apresenta inervação simpática;

o Músculo levantador da pálpebra superior: Aumenta a rima palpebral, ou seja, abre o olho. É inervado pelo N. Oculomotor (NC III);

o Músculo orbicular do olho: Diminui a rima palpebral, ou seja, fecha o olho. É inervado pela divisão temporofacial do N. Facial (NC VII).

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Equimose Periorbital: Como a pele da pálpebra é a mais fina do corpo, devido à natureza frouxa de seu tecido conjuntivo, qualquer lesão mecânica ou inflamação pode resultar em hemorragia local dos pequenos vasos, formando uma condição conhecida como equimose periorbital. Lesão dos nervos que suprem as pálpebras: - Paralisia Facial Periférica: Causa paralisia do m. orbicular do olho, impedindo o fechamento completo das pálpebras e perda do reflexo corneopalpebral; - Lesão do N. Oculomotor (NC III): Paralisia do m. levantador da pálpebra superior, causando queda da pálpebra superior (ptose palpebral). Inflamação das Glândulas Palpebrais: - Inflamação nas Glândulas Ciliares: Há surgimento de um edema supurativo vermelho e doloroso (produtor de pus), um hordéolo, na pálpebra; - Cistos sebáceos da pálpebra: Conhecidos como calázios; - Calázio do tarso: Obstrução de glândulas tarsais causando inflamação. A glândula protrai-se em direção ao bulbo do olho e atrita contra ele ao fechar das pálpebras. Hiperemia da Conjuntiva: Resultante de uma infecção da conjuntiva, conjuntivite, ou irritação local por poeira, cloro, fumaça e outros. Transplante de Córnea: Como a córnea é avascular, o transplante tem baixa chance de rejeição. Descolamento de Retina: A retina apresenta dois estratos fixados não muito firmes. Assim, um trauma no olho pode deslocar a retina, permitindo a entrada de líquido entre os estratos nervoso e pigmentoso. Os indivíduos com deslocamento da retina podem se

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queixar de “flashes” luminosos ou pontos flutuando na frente do olho.

Diagnóstico Ocular de Doenças Periféricas:

A partir da vascularização da conjuntiva podemos perceber várias doenças sistêmicas: Anemia: Normalmente, a conjuntiva palpebral caracteriza-se por intensa vascularização, o que lhe confere coloração avermelhada. Mas em condições de anemia, essa mucosa encontra-se hipocorada. Petéquias Conjuntivais: Pequenos pontilhados hemorrágicos na conjuntiva resultantes de um distúrbio de coagulação. Trata-se de um sinal clínico comum em doenças hematológicas como a leucemia, doenças microembólicas como a endocardite bacteriana, ou infecções virais pelo dengue. Conjuntivite: Conjuntivas bulbar e palpebral congestas e hipercoradas pelo processo inflamatório.

A esclera é constituída por TCPD denso fibroso rico em fibras colágenas. Por isso, é utilizada pelo clínico para visualizar a presença de pigmentos que tenham um tropismo por depositar-se no tecido conjuntivo: Icterícia: Depósito de bilirrubina na esclera, conferindo coloração amarelada. Pode ser um sinal de lesão hepática, obstrução de vias biliares ou hemólise intensa. Osteogênese Imperfecta: Doença genética caracterizada pela deficiência na produção de colágeno. Assim, a esclera torna-se mais transparente, exibindo a coloração da retina, tronando-se mais azulada. Ceratopatia em Banda: Depósito de cálcio na esclera em sujeitos com hipercalcemia.

Aparelho Lacrimal: Aparelho Lacrimal: É o conjunto dos elementos anatômicos responsáveis pela produção, circulação e escoamento da lágrima. O aparelho lacrimal consiste em uma parte secretora, representada pelas glândulas lacrimais, e uma parte excretora representada pelas vias lacrimais. Parte Secretora: - Glândulas Lacrimais: Secretam líquido lacrimal, uma solução salina aquosa que contém a enzima lisozima, que apresenta função bactericida. Esse líquido

umidifica e lubrifica as superfícies da conjuntiva e córnea, e fornece alguns nutrientes e oxigênio dissolvido para a córnea. Localiza-se no quadrante superior externo do olho. Secreta a lágrima no fórnice superior da conjuntiva, por meio dos dúctulos excretores. É dividida em duas partes pela expansão lateral do tendão do músculo levantador da pálpebra superior: o Parte Palpebral – projeta-se na pálpebra

superior; o Parte Orbital – Situa-se entre o bulbo ocular e o

teto da órbita. o Inervação (Vide fig. 9):

- Parassimpática – Fibras secretomotoras provenientes do N. intermédio do N. Facial (NC VII); - Simpática – Fibras vasoconstrictoras provenientes do gânglio cervical superior.

OBSERVAÇÕES: - 50% da lágrima lançada no saco conjuntival evapora. E os 50% restantes circulam e são coletados na comissura interna do olho; - Existem glândulas lacrimais acessórias, que são mais numerosas na pálpebra superior do que na pálpebra inferior.

PARASSIMPÁTICO:

o N. Intermédio N. Petroso Maior N. do

Canal Pterigóideo (N. Vidiano) Gânglio

Pterigopalatino (SINAPSE) N. Zigomático (do

NC V2) N. Lacrimal (do NC V1) Glândula Lacrimal.

SIMPÁTICO:

o Gânglio Cervical Superior Plexo Carótico

Interno N. Petroso Profundo N. do Canal

Pterigóideo (N. Vidiano) Gânglio

Pterigopalatino N. Zigomático (do NC V2)

N. Lacrimal (do NC V1) Glândula Lacrimal.

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Dacrioadenite: Processo inflamatório na glândula lacrimal, que pode desencadear a perda da capacidade em produzir lágrima. Síndrome de Sjögren: Trata-se de um quadro de dacrioadenite com comprometimento na produção de lágrima, de origem autoimune, que ataca também glândulas salivares. Causa: - Irritação crônica dos olhos; - Ausência de choro nas emoções (pela não produção de lágrimas); - Freqüência alta de conjuntivite (perda da ação protetora da lisozima); - Propensão a lesões de córnea;

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- Xeroftalmia (olho seco); - Xerostomia (boca seca) – perda na produção salivar. Paralisia Facial Periférica: Provoca ausência do ato de piscar os olhos. Logo, o indivíduo tem que usar um tapa-olho para evitar o ressecamento da córnea pela intensa evaporação da lágrima, o que poderia causar uma grave lesão de córnea.

Parte Excretora: - Canalículos lacrimais: Começam em um ponto lacrimal (abertura) na papila lacrimal, perto do ângulo medial do olho, e drenam líquido lacrimal do lago lacrimal para o saco lacrimal; - Saco Lacrimal: Parte superior dilatada do ducto nasolacrimal; - Ducto Nasolacrimal – Conduz o líquido lacrimal para o meato nasal inferior. É protegido no meato nasal inferior por uma prega de mucosa, a prega lacrimal.

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Dacriocistite: Inflamação crônica do trato lacrimal (das vias lacrimais). Ocorre abaulamento do contorno interno do olho, indicando congestão do saco lacrimal, e dor ao pressionar o saco lacrimal com liberação de pus. Cirurgias de trato lacrimal são muito delicadas, pela proximidade deste com os vasos angulares. Congestão Nasolacrimal: O saco lacrimal possui uma comunicação com exterior pelo ponto lacrimal da papila lacrimal e com a cavidade nasal pelo óstio do ducto nasolacrimal no meato nasal inferior. Logo, o aumento do lacrimejamento provoca uma repercussão nasal, causando sua congestão. Da mesma maneira, uma congestão nasal, por rinite ou resfriado, pode impedir a drenagem de líquido lacrimal para a cavidade nasal, repercutindo no aumento do lacrimejamento.

Figura 9

Movimentos Oculares: Músculo Ação Inervação

M. Orbicular do Olho Fecha o olho. Divisão temporofacial do N. Facial (NC VII)

M. Levantador da Pálpebra Superior

Eleva a pálpebra superior, abrindo o olho. Divisão Superior do N. Oculomotor (NC III)

M. Oblíquo Superior Depressão com abdução. N. Troclear (NC IV)

M. Oblíquo Inferior Elevação com abdução. Divisão Inferior do N. Oculomotor (NC III)

M. Reto Superior Elevação com adução. Divisão Superior do N. Oculomotor (NC III)

M. Reto Inferior Depressão com adução. Divisão Inferior do N. Oculomotor (NC III)

M. Reto Medial Adução. Divisão Superior do N. Oculomotor (NC III)

M. Reto Lateral Abdução. N. Abducente (NC VI)

M. Dilatador da Pupila Midríase - Dilata a pupila. Fibras simpáticas do Gânglio Estrelado

M. Esfíncter da Pupila Miose – Contrai a pupila. Porção Parassimpática do N. Oculomotor (NC III)

Tabela 3 – Mm. Extrínsecos do Olho e Mm. Pupilares

Estados Pupilares: o Isocoria: Pupilas com formas e tamanhos iguais; o Anisocoria: Pupilas de diferentes tamanhos; o Discoria: Abertura pupilar irregular.

Miose: Contração da pupila, por ação do M. Esfíncter da Pupila. Efeito parassimpático por fibras do N. oculomotor (NC III) distribuídas pelo gânglio ciliar. Vide fig. 10.

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Midríase: Dilatação da pupila, por ação do M. Dilatador da Pupila. Efeito simpático mediado por fibras do gânglio estrelado (C6-T1) do tronco simpático cervical, que seguem a artéria carótida interna e chegam ao olho passando pelo gânglio ciliar, sem fazer sinapse. Vide fig. 10.

Figura 10

Figura 11

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Lesão do N. Oculomotor (NC III): A paralisia do N. Oculomotor afeta a maioria dos músculos oculares. - A pálpebra superior cai (ptose palpebral) e não pode ser levantada voluntariamente, por paralisia do m. levantador da pálpebra superior. Como o m. orbicular do olho é inervado pelo N. Facial (NC VII), o fechamento continua normal; - A pupila fica completamente dilatada e não-reativa, devido à paralisia do M. esfíncter da pupila, inervado pela porção parassimpática do N. Oculomotor (NC III). O dilatador da pupila permanece funcionante, pela inervação simpática proveniente do gânglio estrelado cervical; - A pupila é completamente abduzida e abaixada, por ação conjunta do reto lateral e oblíquo superior sem

oposição, visto que os demais músculos encontram-se paralisados; - Diplopia com estrabismo divergente. Lesão do N. Troclear (NC IV): Paralisia do m. oblíquo superior. O olho não consegue sofrer depressão em posição aduzida. Também apresenta diplopia. Lesão do N. Abducente (NC VI): Paralisia do m. reto lateral. O olho lesado é incapaz de ser abduzido, caracterizando uma diplopia com estrabismo convergente. Diplopia: Visão dupla. Todas as paralisias de NCs III, IV e VI apresentam diplopia, já que os movimentos oculares não são feitos simultaneamente devido às limitações no movimento do olho lesado. Síndrome de Claude Bernard-Horner: Lesão do gânglio estrelado, comumente causada por um tumor torácico (como tumor de ápice de pulmão). As fibras simpáticas lesadas deveriam fazer: inervação motora do m. dilatador da pupila e dos mm. tarsais, inervação secretomotora das glândulas sebáceas e sudoríparas, ereção dos pêlos, e inervação vasoconstrictora. Logo, os sintomas são: - Anidrose palpebral; - Miose do lado lesado com anisocoria; - Redução da rima palpebral (enoftalmia), por paralisia dos mm. tarsais; - Vermelhidão na face, por vasodilatação. Síndrome de Pourfour du Petit: Apresenta sintomas inversos à Síndrome de Claude Bernard-Horner, pois sua causa é uma hiperatividade oculosimpática, a partir de lesões que estimulam as fibras simpáticas. Caracteriza-se por midríase unilateral, retração palpebral e exoftalmia.

Reflexos Oculares: Reflexo Fotomotor: Reflexo de abertura e fechamento da pupila em resposta à luminosidade. Testa a integridade das fibras parassimpáticas do N. Oculomotor (NC III), que causam miose em resposta a um estímulo luminoso, e das fibras simpáticas provenientes do gânglio ciliar, que causam midríase em resposta à retirada do estímulo luminoso. A ausência deste reflexo pode ser um sinal de morte cerebral, visto que este é um dos últimos reflexos a se perder. Reflexo Consensual: A resposta de um olho (seja com miose ou midríase) é concomitante à resposta do outro olho.

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Reflexo de Acomodação: Acomodação da pupila quanto à distância do foco de visão. Reflexo oculocefálico: Os olhos do paciente são abertos e a cabeça virada para a direita e esquerda. O cérebro vivo permitirá que os olhos façam movimentos contrários a posição da cabeça. Por exemplo, se a cabeça é girada para a direita os olhos se desviam para a esquerda. Esse movimento se chama olhos de boneca porque é exatamente o que acontece com as bonecas, os olhos permanecerão fixos na linha média. A perda desse reflexo é um grave sinal de morte cerebral. Reflexo Corneano (Córneo-palpebral): Fechamento do olho em resposta a um estímulo mecânico (toque) na córnea. Mantém-se mesmo em pacientes em coma. Testa a integridade do nervo oftálmico (NC V1), aferente sensitivo para o reflexo, e do N. Facial (NC VII), eferente motor do m. orbicular do olho.

ESCALA DE GLASGOW: Usada para quantificar a profundidade e a gravidade de um coma, com o intuito de avaliar o prognóstico. Um caso de morte cerebral é indicado por: - Ausência de resposta a qualquer estímulo; - Perda dos reflexos do tronco encefálico (ex.: reflexos córneo-palpebral e oculocefálico); - Pupilas em midríase paralítica não responsivas à luz (indica lesão mesencefálica); - Paciente não consegue respirar com regularidade; - Ausência de atividade elétrica no cérebro (isoelétrico).

Vascularização do Olho: Artéria Oftálmica: É um ramo da artéria carótida interna, que tem como ramos: artéria central da retina, que perfura a face ínfero-medial do nervo óptico. Entra na órbita pelo canal óptico, acompanhada pelo Nervo Óptico (NC II), e distribui-se como apresentado na fig. 12. Veias Oftálmicas: Existem duas veias oftálmicas, a superior, que sai da órbita pela fissura orbital superior, e a inferior, que sai da órbita pela fissura orbital inferior. Ambas comunicam-se com a veia angular na face, e terminam no seio cavernoso. Vide fig. 13.

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Área Perigosa da Face: A intensa vascularização no ângulo inferior interno da órbita pode disseminar infecções cutâneas e processos inflamatórios superficiais. A disseminação intracraniana pode ser fatal. A veia facial faz sua primeira conexão com seio

cavernoso através das vv. oftálmicas. Logo, infecções da comissura medial do olho e partes moles podem causar trombose e tromboflebite deste seio. Obstrução da Artéria Central da Retina: Como os ramos terminais da artéria central da retina são artérias terminais, a obstrução deles por um êmbolo resulta em cegueira imediata e total. A obstrução geralmente é unilateral e ocorre em pessoas idosas. Obstrução da Veia Central da Retina: Como a veia central da retina entra no seio cavernoso, a tromboflebite desse seio pode resultar na passagem de um trombo para a veia central da retina e causar obstrução de uma das pequenas veias da retina. A oclusão de um afluente da veia central da retina geralmente resulta em perda lenta e indolor da visão.

Figura 12

Figura 13

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4. Nariz:

Introdução:

O nariz é a parte do trato respiratório situada acima do palato duro e contém o órgão periférico do olfato. Inclui o nariz externo e a cavidade nasal, que é dividida pelo septo nasal. As funções do nariz são: o Acondicionamento do ar inspirado: Preparação

do ar nas vias aéreas superiores para sua recepção, em condições adequadas, nas vias aéreas inferiores. O acondicionamento envolve o aquecimento do ar, pelo contato com a mucosa intensamente vascularizada, sua umidificação, pela umidade da própria mucosa, e a filtração e eliminação da poeira inalada, junto à secreção dos seios paranasais e ductos nasolacrimais. As conchas nasais e os seios paranasais aumentam a superfície de contato e acondicionamento do ar inalado;

o Olfação: Sentido químico de percepção de odores. Mediada pelo N. Olfatório (NC I) a partir da mucosa olfatória do nariz. Neurônios olfatórios perfuram a lâmina crivosa do osso etmóide, e emitem terminações nervosas distribuídas pelo teto e terço superior da parede lateral e septo nasais.

Corpos Tumefatos: Lagos venosos resultantes de anastomoses arteriovenosas. Presentes nas conchas nasais, principalmente a média e a inferior, ajudam no aquecimento do ar inalado.

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Rinite: Inflamação da mucosa respiratória nasal com preenchimento dos corpos tumefatos, causando hipertrofia das conchas nasais, e, portanto, um bloqueio mecânico à circulação de ar. Distúrbios da Olfação: - Anosmia: Perda total do olfato; - Hiposmia: Redução do olfato; - Cacosmia: Distorção do olfato que traz a sensação de odor pútrido ou fétido (pode ser causada por uma sinusite); - Parosmia: Distorção da leitura e interpretação cortical do olfato, que indica uma lesão neurológica e não no órgão olfativo (ex.: sentir cheiro de café ao saborear um queijo).

Alterações no olfato não obrigatoriamente são secundárias a uma lesão de N. Olfatório (NC I). Além da integridade do N. Olfatório (NC I), o ar tem que ter acesso ao teto da cavidade nasal para a correta olfação. Logo, um problema mecânico obstrutivo da circulação de ar, como em uma rinite, pode causar perda da olfação.

Neuropraxia do N. Olfatório (NC I): Lesão nervosa sem secção do nervo. Nesses casos, ocorre recuperação em até seis semanas. Caso passe de seis semanas, a lesão é caracterizada como irreversível.

Nariz Externo:

Apresenta um esqueleto ósseo composto pelos ossos nasais, processos frontais das maxilas, parte nasal do osso frontal e sua espinha nasal, e partes ósseas do septo nasal. E um esqueleto cartilagíneo formado por cinco partes: dois processos laterais da cartilagem septal, porção superior da cartilagem septal e duas cartilagens alares maiores.

CORRELAÇÂO MÉDICO-CIRÚRGICA: A importância anátomo-clínica do nariz externo

é que diversas doenças alteram sua conformação, sustentação e aspecto. Nariz de Tapir (“Nariz em sela”): Desabamento do nariz causado pela destruição da cartilagem septal que o sustenta. A lesão pode ser proveniente de: leishmaniose, blastomicose sulamericana, sífilis congênita, hanseníase, traumatismo ou pelo uso de cocaína (que provoca vasculite e corroção da cartilagem septal). Rinofima: Nariz infiltrado de aparência grande, bulbosa e avermelhada. Apresenta causa desconhecida. É um distúrbio relativamente raro que consiste no espessamento da camada superior da pele que recobre o nariz. Embora seja um distúrbio cosmético, pode causar problemas psicológicos ao se tornar óbvio ou amplo.

Limites da Cavidade Nasal e Relações Ósseas: Limites: (Vide figs. 14-15)

Teto Ossos Nasais; Osso Frontal; Lâmina Crivosa do Osso Etmóide; Osso Esfenóide.

Assoalho Palato Duro (Processos Palatinos da Maxila; Lâminas Horizontais dos Ossos Palatinos) e palato mole.

Parede Medial Septo Nasal (lâmina perpendicular do etmóide, vômer, cristas nasais dos ossos maxilar e palatino, e cartilagem septal).

Paredes Laterais

Conchas nasais superior e média (projeções do osso etmóide), concha nasal inferior, ossos nasais, maxilar, lacrimais, palatinos e esfenóide.

Limite Anterior Narinas.

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Limite Posterior

Cóanos (Comunicação com a Nasofaringe).

Vestíbulo do Nariz: Entrada para a Cavidade Nasal Propriamente Dita.

Limite Anterior Narinas.

Limite Posterior

Limen Nasi.

Vibrissas Pêlos rígidos localizados no Vestíbulo do Nariz.

Cóanos: Comunica a cavidade nasal à nasofaringe.

Teto Corpo do esfenóide (com o seio esfenoidal).

Assoalho Palato Mole (muscular).

Parede Medial Septo nasal ósseo (vômer).

Paredes Laterais

Fusão da lâmina perpendicular do osso palatino com a lâmina medial do processo pterigóideo do esfenóide.

Tabela 4

Figura 14 – Parede Medial da Cavidade Nasal

Figura 15 – Parede Lateral da Cavidade Nasal

Relações Ósseas: o Ossos nasais e frontal: A parte anterior do teto

é representada pelos ossos nasais, que encontram-se mais posteriormente com o ossos frontal. O osso frontal contém os seios frontais, e posteriormente temos a fossa anterior do crânio;

o Osso etmóide: A lâmina horizontal do teto é a lâmina crivosa do osso etmóide. Nas paredes laterais superiores da cavidade nasal, existem as massas do etmóide, que contêm os grupos de células etmoidais revestidas por uma fina lâmina óssea, a lâmina orbital do etmóide (lâmina papirácea – termo radiológico), que serve de parede lateral para a cavidade nasal e parede medial da órbita. A lâmina crivosa é perfurada por filetes do N. Olfatório (NC I). Relaciona-se superiormente com a fossa anterior do crânio.

o Osso esfenóide: A parte posterior abaulada do teto é constituída pelo corpo do esfenóide, que contém os seios esfenoidais, separados por um septo irregular. O corpo do esfenóide se continua fundido com a porção basilar do occipital, e constitui o limite de transição para a nasofaringe. A fusão do corpo do esfenóide com a parte basilar do occipital recebe o nome radiológico de clivus (teto da nasofaringe). O corpo do esfenóide emite duas projeções superiores, os processos clinóides anterior e posterior, que se relacionam com a fossa hipofisária. O corpo do esfenóide relaciona-se superiormente com a fossa média do crânio e a sela túrsica, onde se encontra a hipófise.

Figura 16 – Relações Ósseas

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA:

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Desvio de Septo: Pode ser por uma lesão congênita ou traumatismo. É uma causa muito comum de obstrução nasal, que geralmente é solucionada com uma cirurgia de correção (septoplastia). Rinolicorréia: A fratura da lâmina crivosa do osso etmóide pode causar a liberação de líquor na cavidade nasal, visto que a lâmina crivosa relaciona-se superiormente com a fossa anterior do crânio. Além disso, leva à alteração do olfato pelo rompimento dos filetes do n. olfatório (anosmia ou hiposmia). O quadro pode complicar-se havendo pneumoencéfalo, pela entrada de ar no crânio, e meningite, por disseminação de bactérias nasais para a fossa anterior do crânio.

Mucosa Nasal, Conchas e Meatos:

Dividindo-se o nariz de maneira histológica e funcional, podemos distinguir três áreas de revestimento epitelial distintos: o Vestíbulo Nasal: Localizado entre as narinas e o

limen nasi. É a transição da pele para a mucosa nasal. Apresenta epitélio estratificado pavimentoso queratinizado com glândulas sebáceas e pêlos (vibrissas). Devido a suas características histológicas, o vestíbulo nasal é acometido pelas mesmas enfermidades que a pele (cistos sebáceos, acne, furúnculos, foliculites);

o Área Respiratória: Localizada nos dois terços inferiores das paredes laterais e septo nasal. Apresenta um epitélio tipicamente respiratório (epitélio pseudoestratificado cilíndrico ciliado com células caliciformes). Tem como função o acondicionamento do ar. Sua mucosa é contínua com a mucosa dos seios paranasais, e enfermidades que acometem essa área (rinites) comumente expandem-se para os seios (sinusites). Apresenta coloração rósea;

o Área Olfatória: Localizada no terço superior das paredes laterais e septo nasal. Apresenta uma coloração mais pálida e amarelada, e sua mucosa é composta por um epitélio pseudoestratificado cilíndrico ciliado com células olfatórias que detectam odores.

Átrio Nasal: O átrio nasal é uma região anterior às conchas nasais superior e média. Trata-se de uma via de condução do ar inspirado até o teto da cavidade nasal, local de percepção dos odores. Por isso, a inspiração profunda permite uma melhor percepção de odores, pois o ar é conduzido ao teto da cavidade nasal pelo átrio.

As conchas nasais (superior, média, inferior e eventualmente uma suprema) são projeções ósseas revestidas por mucosa que se curvam ínfero-medialmente, pendendo como persianas a partir da parede lateral da cavidade nasal. Oferecem maior superfície para trocas de calor e umidade, entre o ar e a mucosa, e delimitam recessos, que servem de comunicação com os seios paranasais.

Podemos distinguir cinco áreas de passagem de ar e secreções entre as conchas nasais e os limites da cavidade nasal: o Recesso esfenoetmoidal: Localizado póstero-

superiormente, acima da concha nasal superior, entre o corpo do esfenóide e a lâmina crivosa do osso etmóide. Recebe a abertura do seio esfenoidal;

o Meato Nasal Superior: Localiza-se entre a concha nasal superior e a concha nasal média. Recebe a abertura do grupo de células etmoidais posteriores;

o Meato Nasal Médio (Complexo Óstio-meático): É o mais importante dos meatos nasais, por comunicar-se com os seios frontal, maxilar e células etmoidais do grupo anterior. Localiza-se entre a concha nasal média e a concha nasal inferior;

o Meato Nasal Inferior: Localiza-se entre a concha nasal inferior e o palato duro. Recebe a abertura do ducto nasolacrimal;

o Meato Nasal Comum: Passagem medial onde se abrem os demais meatos nasais.

Complexo Óstio-Meático:

É o termo anátomo-clínico utilizado para designar o meato nasal médio quanto a sua anatomia e seu sistema de escoamento do seio frontal, do seio maxilar e do grupo anterior das células etmoidais. Estruturas Anatômicas (Vide fig. 18): o Hiato semilunar: Sulco semicircular que se

comunica póstero-lateralmente com o Seio Maxilar e anteriormente com o Seio Frontal. Limitado superiormente pela Bula Etmoidal, e inferiormente pelo Processo Uncinado;

o Bula etmoidal: Elevação arredondada superior ao Hiato Semilunar. Formada pelas por um grupo de células etmoidais anteriores;

o Processo Uncinado: Processo do Osso Etmóide revestido por mucosa inferior ao Hiato Semilunar.

Obs.: Alguns autores distinguem um grupo de células etmoidais anteriores que drenam para o hiato semilunar, e um grupo de células etmoidais médias, que constituem a bula etmoidal e abrem-se nesta por

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um pequeno óstio. Aqui, consideramos um grupo único de células etmoidais anteriores, que podem drenar para ambos os espaços.

O Seio frontal não se abre diretamente no

meato médio. Abre-se no hiato semilunar via ducto nasofrontal e infundíbulo etmoidal. Ou ainda, pode abrir-se mais anteriormente, no recesso frontal do meato nasal médio.

As células etmoidais anteriores abrem-se por um óstio na bula etmoidal e na parte anterior do hiato semilunar.

O Seio maxilar abre-se no hiato semilunar ou, excepcionalmente, por outra abertura na parte posterior, chamada abertura acessória do seio maxilar.

Observe a fig. 17 e note a posição dos seios paranasais em relação à cavidade nasal.

CORRELAÇÂO MÉDICO-CIRÚRGICA: Pneumatização da Bula Etmoidal: Crescimento exagerado de uma célula etmoidal, causando estufamento da bula. Esse estufamento pode bloquear a drenagem dos seios frontal, maxilar e células etmoidais anteriores, exigindo uma bulectomia para recuperar o escoamento.

Figura 17

Figura 18

Seios Paranasais: Seio Frontal: Embriologicamente, é formado pela migração de uma célula etmoidal anterior para dentro da escama do osso frontal. Começa a desenvolver-se

por volta dos sete anos de idade. Encontra-se no teto do nariz, entre as órbitas, contornando-as superior e medialmente. É um seio subcutâneo, facilmente fraturável por traumas frontais. Drena para o meato nasal médio através do ducto nasofrontal e infundíbulo.

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RESUMO ANATOMIA MÉDICO-CIRÚRGICA DA CABEÇA

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o Relações: - Inferiormente: Órbita e Cavidade Nasal; - Posteriormente: Fossa anterior do crânio.

o Irrigação: Aa. Supra-orbitais (ramos da A. Oftálmica).

o Inervação: Nn. Supra-orbitais (ramos do N. Oftálmico (NC V1)).

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Sinusite Frontal: Inflamação do seio frontal, que pode ser diagnosticada pela detecção de dor ao comprimir o arco supraciliar com a polpa digital do polegar (Sinal de Ewing). A infecção pode disseminar-se para a fossa anterior do crânio, havendo o aparecimento de um empiema subdural. Empiema Subdural: O empiema subdural é uma coleção de pus que se desenvolve entre o cérebro e o tecido circunvizinho (as meninges) e não no cérebro em si. Normalmente, um empiema subdural é uma complicação da infecção de um seio da face, mas pode ser decorrente de uma infecção grave do ouvido, de um traumatismo crânio-encefálico, de uma cirurgia ou de uma infecção sangüínea secundária a uma infecção pulmonar.

Figura 19 – Posição dos Seios Paranasais

Células Etmoidais: São pequenas invaginações de mucosa localizadas na parte superior da parede lateral da cavidade nasal, entre a órbita e a cavidade nasal. Divide-se em um grupo de células posteriores, que drenam para o meato nasal superior, e um grupo de células anteriores, que drenam para o meato nasal médio. o Relações:

- Inferiormente: Seio Maxilar; - Superiormente: Seio Frontal;

- Lateralmente: Órbita (separado desta pela lâmina papirácea do etmóide).

o Irrigação: Aa. Etmoidais Anteriores e Posteriores (ramos da A. Oftálmica).

o Inervação: Ramos etmoidais anteriores e posteriores dos Nn. Nasociliares (ramo do N. Oftálmico (NC V1)).

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Sinusite Etmoidal: Inflamação das células etmoidais, que pode ser detectada por palpação da parede medial da órbita pelo polegar do examinador, junto à comissura interna do olho. A dor à palpação dá-se o nome de Sinal de Grunwald, e indica uma sinusite. A etmoidite pode complicar-se pela disseminação da infecção para a órbita, podendo acometer a gordura periorbitária, formando uma celulite orbitária, e pode afetar a visão pela proximidade das células etmoidais posteriores com o canal óptico, que dá passagem ao Nervo Óptico (NC II) e A. Oftálmica. Neurite Óptica: Disseminação da infecção para a bainha de dura-máter do Nervo Óptico (NC II).

Seio Esfenoidal: Embriologicamente, é derivado de uma célula etmoidal posterior que invade o esfenóide por volta dos dois anos de idade. Localiza-se no corpo do esfenóide e pode estender-se até as asas do osso. É dividido de forma desigual por um septo ósseo. Drena para o recesso esfenoetmoidal. o Relações:

- Superiormente: Fossa Média do Crânio, Nn. Ópticos; Hipófise na Sela Túrcica; Aa. Carótidas Internas e Seios Cavernosos.

o Irrigação: Aa. Etmoidais Posteriores (ramos da A. Oftálmica).

o Inervação: Ramos etmoidais posteriores dos Nn. Nasociliares (ramo do N. Oftálmico (NC V1)).

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Sinusite Esfenoidal: Inflamação dos seios esfenoidais, que são inacessíveis ao exame clínico. Pode disseminar-se para a fossa média do crânio, acometendo o nervo óptico, causando baixa visual, para os seios cavernosos, causando tromboflebite de seio cavernoso, e até carótidas internas e hipófise.

Seio Maxilar: Apresenta uma forma piramidal, e é o maior dos seios paranasais. Localiza-se no corpo da maxila. Drena para o meato nasal médio, via hiato semilunar ou através de uma abertura acessória. o Relações:

- Inferiormente (Assoalho): Alvéolos da Arcada Dentária Superior;

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RESUMO ANATOMIA MÉDICO-CIRÚRGICA DA CABEÇA

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- Superiormente (Teto): Assoalho da Órbita; - Anteriormente: Ponto entre o arco zigomático e a raiz do canino superior (palpável ao exame clínico); - Medialmente: Parede Lateral da Cavidade Nasal.

o Irrigação: Ramos Alveolares Superiores da A. Maxilar.

o Inervação: Nervos Alveolares Superiores (ramos do N. Maxilar (NC V2)).

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Sinusite Maxilar: Inflamação no seio maxilar, que pode ser diagnosticada pela presença de dor à palpação na região infra-orbitária. Por sua relação anatômica espacial e inervação comum com os alvéolos superiores, a dor pode ser referenciada aos dentes

superiores (do canino ao 2º molar), o que leva o paciente a procurar um dentista. Uma sinusite maxilar pode causar infecção secundária nos alvéolos da arcada superior, e a recíproca também é verdadeira. Os seios maxilares são infectados com maior freqüência que os demais seios, provavelmente porque seus óstios costumam ser pequenos e situados em posições altas em suas paredes súpero-mediais. Devido à localização alta dos óstios, quando a cabeça está ereta a drenagem dos seios só é possível quando cheios. Como os óstios são mediais, e voltados um para o outro, em decúbito lateral, apenas um dos óstios está drenando, por isso, indivíduos com resfriado ou uma alergia que envolva ambos os seios rolam na cama muitas vezes durante o sono, na tentativa de manter os seios drenados.

Relações Superiores da Cavidade Nasal:

Figura 20 – Assoalho do Crânio (Observar as relações da fossa média do crânio)

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RESUMO ANATOMIA MÉDICO-CIRÚRGICA DA CABEÇA

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CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Hipofisectomia Transesfenoidal: Processo cirúrgico de remoção de um tumor de hipófise por acesso transesfenoidal. Ou seja, o cirurgião acessa a fossa hipofisal quebrando o corpo do esfenóide e o seio esfenoidal. O crescimento de um tumor de hipófise leva à erosão dos processos clinóides anterior e posterior e à destruição do assoalho da sela túrcica. O crescimento tumoral também pode comprimir o N. Óptico (NC II), causando perda do campo visual (hemianopsia). Disseminação de Infecções: Como já discutido, infecções de seio esfenoidal podem propagar-se para os seios cavernosos, causando tromboflebite, para as carótidas internas e para a sela túrcica, devido às relações do seio esfenóide com as estruturas da fossa média do crânio.

Vascularização e Inervação da Cavidade Nasal:

Para delimitarmos as áreas de vascularização e inervação da cavidade nasal, traçamos uma linha oblíqua imaginária que liga o ápice do nariz ao recesso esfenoetmoidal, dividindo, assim, a cavidade nasal em uma região ântero-superior e uma região póstero-inferior.

Figura 21 – Irrigação Arterial da Parede Lateral

Região Ântero-superior: Vascularizada pelos ramos etmoidais anteriores e posteriores da A. oftálmica, e inervada pelos nervos etmoidais anteriores (ramos do N. Oftálmico (NC V1)).

Região Póstero-inferior: Vascularizada por ramos da artéria esfenopalatina, ramo da A. Maxilar, e inervada por ramos do gânglio pterigopalatino (do N. Maxilar (NC V2)). Vide figs. 21-24 e tabelas 5-6.

Figura 22 – Irrigação Arterial do Septo Nasal

Figura 23 – Inervação da Parede Lateral

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RESUMO ANATOMIA MÉDICO-CIRÚRGICA DA CABEÇA

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Figura 24 – Inervação do Septo Nasal

Aa. Etmoidais Anteriores e Posteriores

Ramos da Artéria Oftálmica. Chegam à Cavidade Nasal pelos Forames Etmoidais Anteriores e Posteriores. Irrigam a região superior da Cavidade Nasal.

Ramos Laterais Irrigam a Parede Lateral da Cavidade Nasal.

Ramos Mediais (Septais)

Irrigam o Septo Nasal (Parede Medial).

Artéria Esfenopalatina Ramo terminal da Artéria Maxilar. Atravessa o Forame Esfenopalatino, no Osso Palatino, para irrigar as Paredes e o Septo nasais, os seios paranasais e a parte anterior do Palato Duro.

Ramos Laterais Irrigam a Parede Lateral da Cavidade Nasal.

Ramos Mediais (Septais)

Irrigam o Septo Nasal (Parede Medial).

Artéria Palatina Maior Chega ao Septo pelo Canal Incisivo, acompanhada pelo Nervo Nasopalatino, através da região anterior do Palato Duro.

Artéria Facial Emite ramos para o Nariz e a Cavidade Nasal.

Artéria Labial Superior

- Ramo Septal Irriga o Septo Nasal e parte do Nariz Externo.

Ramo Nasal Lateral

Irriga a lateral do Nariz Externo e Parede Lateral da Cavidade Nasal.

Irrigação Arterial da Parede Lateral

Aa. Etmoidais Anteriores e Posteriores; A. Esfenopalatina; e Ramo Nasal Lateral da A. Facial.

Irrigação Arterial da Parede Medial (Septo Nasal)

Aa. Etmoidais Anteriores e Posteriores; A. Esfenopalatina; A. Palatina Maior; e Ramo Septal da Artéria Labial Superior (ramo da A. Facial).

Área de Kiesselbach

Área anastomótica das cinco artérias que suprem o Septo Nasal. Localizada na parte ântero-inferior do Septo Nasal.

Irrigação Arterial do Nariz Externo

A. Etmoidal Anterior; Ramos Nasais da A. Infra-orbital; Ramos Nasais Laterais da A. Facial; e Ramo Septal da A. Labial Superior.

Drenagem Venosa da Cavidade Nasal

Através do Plexo Venoso Submucoso, que se localiza profundamente à mucosa nasal, e drena para as Vv. Esfenopalatina, Facial e Oftálmica.

Drenagem Venosa do Nariz Externo

Através das Vv. Angular e Nasal Lateral, tributárias da Veia Facial.

Tabela 5 – Vascularização do Nariz

Nervo Oftálmico (NC V1) Inerva a parte ântero-

superior da mucosa nasal.

Nervo Nasociliar

- Nn. Etmoidais Anteriores

Chegam à Cavidade Nasal pelos Forames Etmoidais Anteriores.

- Nn. Etmoidais Posteriores

Chegam à Cavidade Nasal pelos Forames Etmoidais Posteriores.

Nervo Maxilar (NC V2) Inerva a parte póstero-inferior, a partir do Gânglio Pterigopalatino.

N. Palatino Maior

- Ramo Nasal Posterior Súpero-Lateral

Inerva a região superior da Parede Lateral.

- Ramo Nasal Posterior Ínfero-Lateral

Inerva a região inferior da Parede Lateral.

- Nervo Nasopalatino

Inerva o Septo Nasal em sua parte póstero-inferior. Penetra no Canal Incisivo e chega ao teto da Cavidade

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RESUMO ANATOMIA MÉDICO-CIRÚRGICA DA CABEÇA

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Oral (Palato Duro).

Inervação do Nariz Externo:

Nervo Oftálmico (NC V1) Inerva o dorso e o ápice do nariz.

Nervo Infratroclear

Nervo Etmoidal Anterior

- Ramo Nasal Externo

Nervo Maxilar (NC V2) Inerva as Asas do Nariz.

Nervo Infra-orbital

Emerge do crânio pelo Forame Infra-orbital.

- Ramos Nasais

Nervos Olfatórios Originam-se de células no epitélio olfatório na parte superior das paredes lateral e septal da Cavidade Nasal. Segue como Bulbo Olfatório, que leva informações olfatórias para o encéfalo a partir do Nervo

Olfatório (NC I).

Tabela 6 – Inervação do Nariz

CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Rinite: A mucosa nasal torna-se edemaciada e inflamada durante infecções respiratórias altas graves e reações alérgicas. O edema da mucosa ocorre rapidamente devido à sua vascularização abundante, podendo disseminar-se para: - Fossa anterior do crânio, através da lâmina crivosa do etmóide; - Nasofaringe; - Orelha Média, através da tuba auditiva;

- Seios paranasais Sinusite; - Aparelho lacrimal e conjuntiva. Epistaxe: Sangramento nasal intenso devido ao rompimento, traumático ou infeccioso ou hipertensivo, da intensa vascularização do nariz. Esse sangramento é mais comum na Área de Kiesselbach, área de anastomose dos cinco ramos arteriais que suprem o septo nasal.

5. Cavidade Oral:

Anatomia Geral: Vestíbulo Oral – Limites: Espaço semelhante a uma fenda na entrada da Cavidade Oral

Ântero-lateralmente Lábios e Bochechas

Póstero-medialmente Dentes e Gengivas

Posterior Rafe Pterigomandibular (Rafe muscular entre o M. Bucinador e o M. Constritor Superior da Faringe)

Cavidade Oral Propriamente Dita – Limites:

Anterior e Lateral Arcos Alveolares Maxilar e Mandibular; Dentes; Gengiva

Teto Palato

Assoalho Músculo Milo-hióideo

Posterior Istmo das Fauces (Comunicação com a Orofaringe)

Tabela 7 – Limites da Cavidade Oral

Língua: Anatomia Superficial da Língua:

Raiz da Língua Terço posterior da língua, que se apóia no assoalho da boca

Corpo da Língua Dois terços anteriores da língua

Ápice da Língua Extremidade anterior do Corpo da Língua

Dorso da Língua Superfície póstero-superior da língua

Papilas Linguais Papilas circunvaladas, folhadas, filiformes e fungiformes

Sulco Mediano da Língua

Marca o local de fusão dos processos laterais linguais durante a formação da língua.

Sulco Terminal da Língua

Sulco que divide o dorso da língua na parte anterior (oral) e posterior (faríngeo), voltada para a orofaringe. V lingual.

Forame Cego Remanescente não-funcional da parte proximal do ducto tireoglosso embrionário.

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RESUMO ANATOMIA MÉDICO-CIRÚRGICA DA CABEÇA

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Localizado no vértice do V lingual.

Tonsilas Linguais Tecido linfóide localizado na parte posterior da língua

Superfície Inferior da Língua É unida ao assoalho da boca por uma prega mediana.

Frênulo da Língua Prega que une a língua ao assoalho da boca

Carúncula Sublingual Localiza-se de cada lado da base do Frênulo da Língua, que inclui o óstio do ducto submandibular.

Músculos Extrínsecos da Língua:

Modificam a posição da língua. Originam-se fora da língua e prendem-se a ela.

M. Genioglosso

Inervação Comum: Nervo Hipoglosso (NC XII)

M. Hioglosso

- M. Condroglosso Parte do M. Hioglosso que nasce do Ligamento Estilohióideo

M. Estiloglosso

M. Palatoglosso Inervação: Ramo Faríngeo do Nervo Vago (NC X)

Músculos Intrínsecos da Língua:

Possuem origem e inserção na língua.

M. Longitudinal Superior

Inervação: Nervo Hipoglosso (NC XII)

M. Longitudinal Inferior

M. Transverso

M. Vertical

Inervação da Língua:

Motora N. Hipoglosso (NC XII)

Sensitiva

- Dois terços Anteriores

Sensitiva Geral: N. Lingual (ramo do V3) / Gustativa: N. Corda do Tímpano (ramo do VII), que se distribui pelo N. Lingual

- Terço Posterior Sensitiva Geral e Gustativa: N. Glossofaríngeo (NC IX)

- Pequena Área Anterior à Epiglote

Sensitiva Geral e Gustativa: N. Laríngeo Interno (NC X)

Figura 25

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RESUMO ANATOMIA MÉDICO-CIRÚRGICA DA CABEÇA

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CORRELAÇÃO MÉDICO-CIRÚRGICA: Macroglossia: Língua aumentada e com sulcos de impressão dos dentes. Pode ser decorrente de um hipotireoidismo, que causa crescimento gradual da língua, ou por Edema de Quincke, um aumento agudo provocado por uma reação alérgica. Tipos de Línguas: - Língua de Papagaio: Língua pequena; - Língua Saburrosa: Língua branca devido à descamação de células epiteliais; - Língua Escrotal: Apresenta áreas com fendas transversais profundas. É considerada normal; - Língua Geográfica: Apresenta áreas despapiladas. Também é considerada normal, mas pode ser decorrente de uma estomatite; - Língua Careca: Ausência de papilas, típico de pessoas com anemia perniciosa; - Língua Negra Pilosa: Apresenta papilas filiformes hipertrofiadas e hipercoradas, assemelhando-se a fios de cabelo; - Língua Branca Pilosa: Apresenta papilas filiformes hipertrofiadas, mas não hipercoradas. Escarlatina: É uma doença infecciosa causada pela bactéria Streptococcus scarlatina. Começa como uma faringite, e depois atinge a pele e a língua. - Língua em framboesa: De coloração vermelho intenso; - Língua em morango: Língua branca com áreas vermelhas. Sialoadenite: Inflamação da glândula sublingual. Sialolitíase: Cálculo na glândula sublingual. Angina de Ludwig: Abscesso alveolar dos incisivos centrais e laterais da arcada dentária inferior, pode propagar-se para o assoalho da cavidade oral (M. milo-hióideo) e causar grande inchaço cervical, comprometendo a região submandibular e submentoniana. O inchaço causa dificuldade em abaixar a língua, logo, a língua do paciente é jogada para cima e para fora. Pode levar a um quadro de asfixia, sendo necessária a realização de uma cricostomia emergencial, ou uma traqueostomia. O tratamento é feito por drenagem do abscesso e manutenção da permeabilidade das vias aéreas do paciente, fazendo acessos se necessário. Púrpura Trombocitopênica Idiopática: Doença autoimune em que o corpo produz anticorpos contra suas próprias plaqueta, apresentando, portanto, plaquetopenia, e sangramentos constantes, principalmente nas gengivas.

Hiperplasia Gengival: Hipertrofia da gengiva causada comumente por efeito colateral ao uso de antibióticos hematológicos contra a leucemia. Doenças Neurogênicas: Podem provocar alterações na língua, que podem ser descobertas pelo exame dinâmico da língua. Por exemplo, uma lesão do N. hipoglosso (NC XII) causa paralisia daquele lado da língua, causando desvio de seu ápice para o lado lesado. Periodontite: Infecção que ataca e destrói as estruturas que envolvem e sustentam os dentes. Pode ocorrer a formação de abscessos na gengiva. Uma complicação é a meningite decorrente da disseminação de infecções da arcada dentária superior para o seio maxilar, e daí para a dura-máter. Tumoração da Língua: Pode ser causada pelo fumo, pelo efeito da nicotina e do alcatrão. As mucosas gengival e lingual apresentarão manchas avermelhadas (eritroplasias) de difícil percepção, ou manchas brancas (leucoplasias). Carcinoma de Boca: É muito comum na área de transição epitelial entre um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado para um epitélio não queratinizado, pois o epitélio não queratinizado é mais susceptível à incidência de radiação solar, logo, acomete os lábios principalmente. É mais comum no homem, já que o batom feminino confere certa proteção à mulher. Reflexo de Vômito: É possível tocar a parte anterior da língua sem sentir desconforto; entretanto, quando a parte posterior é tocada, o indivíduo sente ânsia de vômito. O NC IX e o NC X são responsáveis pela contração muscular de cada lado da faringe. Os ramos glossofaríngeos oferecem o ramo aferente do reflexo do vômito. Paralisia do Genioglosso: Quando o músculo genioglosso está paralisado, a língua tem uma tendência a cair posteriormente, obstruindo a via aérea e causando risco de sufocação. Há relaxamento total dos músculos genioglossos durante a anestesia geral; portanto, uma pessoa anestesiada é entubada para evitar a queda da língua. Absorção Sublingual de Drogas: Para a rápida absorção de uma droga, o comprimido ou spray é colocado sob a língua, onde se dissolve e entra nas veias profundas da língua em menos de 1 minuto. Cisto do Ducto Tireoglosso: Remanescente presente na raiz da língua que se abre no forame cego.