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RAFAELA CORDEIRO FREIRE
As Aes Programticas no Projeto Sade Todo Dia: uma das
tecnologias para a organizao do cuidado
Campinas, 2005.
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RAFAELA CORDEIRO FREIRE
As Aes Programticas no Projeto Sade Todo Dia: uma das
tecnologias para a organizao do cuidado
Dissertao apresentada ao curso de Ps Graduao
em Sade Coletiva, na rea de Planejamento, sob
orientao do Prof. Dr. Emerson Elias Merhy, da
Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade
Estadual de Campinas, como requisito parcial
obteno de ttulo de mestre em Sade Coletiva.
Campinas, UNICAMP, 2005.
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FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELABIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS
UNICAMP
SLP
Freire, Rafaela CordeiroF883a As aes programticas no projeto sade todo dia: uma das
tecnologias para a organizao do cuidado / Rafaela Cordeiro Freire.Campinas, SP : [120 p.], 2005.
Orientador: Emerson Elias MerhyDissertao (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas.
Faculdade de Cincias Mdicas.
1. Poltica de sade. 2. Sade - planejamento. 3. Administrao eplanejamento em sade. 4. Sade pblica. 5. Programas de sade. 6.Sistema nico de Sade. 7. Promoo de sade. I. Emerson EliasMerhy. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade deCincias Mdicas. III. Ttulo.
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Folha de Aprovao
Profa. Dra. Deborah Carvalho Malta - Titular
Prof. Dr. Fernando Chacra - Titular
Profa. Dra. ngela Aparecida Capozzolo - Suplente
Profa. Dra. Slvia Maria Santiago - Suplente
Prof. Dr. Emerson Elias Merhy - Orientador
Campinas, 28 de fevereiro de 2005.
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A todos que acreditam que possvel realizar
transformaes na sade e assim esto ajudando
a construir a cidadania para a populao brasileira
atravs do SUS.
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Agradecimentos
A Marina, minha filhinha, por sua linda existncia e por me dar a oportunidade e paz de
esprito para terminar esta dissertao.
A Leandro, meu companheiro, meu amor... por tudo o que temos vivido.
A Mrcio e Suely, meus pais, pelo apoio incondicional em todos os momentos.
A Kathleen, minha amiga, companheira intelectual e de muitas militncias.
A Rogrio, Mnica e Cludia, pelo convite para trabalhar em Aracaju, que deu novo rumo
minha vida.
A todos os companheiros de Aracaju e a tantos outros espalhados pelo pas, pela
companheirana, minha grande escola.
A Leoci, tantas vezes responsvel pela manuteno de minha vinculao formal Ps,
muitssimo obrigada.
A Emerson e Mina, pela seriedade, solidariedade e carinho, um grande exemplo de vida.
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No creio que sejamos parentes muito prximos,
mas se voc capaz de tremer de indignao
cada vez que se comete uma injustia no mundo,
ento somos companheiros, o que mais
importante.
Ernesto Che Guevara
O homem , antes de mais nada, aquilo que se
projeta num futuro, e que tem conscincia de estar
se projetando no futuro.
Jean-Paul Sartre
Tarde a vida me ensina esta lio discreta:
A ode cristalina a que se faz sem poeta.
Carlos Drummond de Andrade
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Sumrio
CAPTULO I INTRODUO ....................................................................................................... 16
A TRAJETRIA DO PROJETO SADE TODO DIA EM ARACAJU .......................................................... 18
AS MOTIVAES PARA ESTE ESTUDO............................................................................................... 20
OS PROPSITOS ............................................................................................................................... 21
HIPTESES....................................................................................................................................... 22
BASE TERICA E CONCEITUAL ......................................................................................................... 22
Modelos Tecno-assistenciais em Sade ................................................................................23Programao em Sade e as Aes Programticas .............................................................25
OBJETIVOS ...................................................................................................................................... 31
METODOLOGIA................................................................................................................................ 32
CAPTULO II UMA VISO DE ARACAJU................................................................................ 34
GEOGRAFIA E SCIO-DEMOGRAFIA.................................................................................................. 35
SITUAO DA REDE DE SERVIOS DE SADE ................................................................................... 36
SITUAO DE SADE ....................................................................................................................... 37
Mortalidade...........................................................................................................................38
Morbidade .............................................................................................................................42CAPTULO III UM RELATO SOBRE A CONSTRUO DO PROJETO SADE TODO
DIA..................................................................................................................................................... 55
A DIMENSO POLTICA DO PROJETO SADE TODO DIA .................................................................. 57
A DIMENSO TCNICA DO PROJETO SADE TODO DIA E SEUS COMPONENTES............................... 69
O objeto das prticas de sade no Modelo Sade Todo Dia, ou o que produzir sade para
este modelo............................................................................................................................70A Natureza do Trabalho em Sade no Modelo Sade Todo Dia, ou quais suas prticas ....73
Como o Modelo prope organizar seus servios..................................................................78Qual a viso de outros modelos a partir do Sade Todo Dia...............................................82
CAPTULO IV A AO PROGRAMTICA COMO UMA TECNOLOGIA NO PROJETO
SADE TODO DIA ......................................................................................................................... 84
EM QUE CONTEXTO AS AES PROGRAMTICAS SE DESENVOLVERAM NO MODELO SADE TODO
DIA.................................................................................................................................................. 85
AS AES PROGRAMTICAS COMO TECNOLOGIA............................................................................ 88
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COMO ESTO ESTRUTURADOS OS PROGRAMAS ............................................................................... 91
AS LINHAS DO CUIDADO PROGRAMTICAS..................................................................................... 92
A GESTO DOS PROGRAMAS ........................................................................................................... 93
Estrutura dos Programas...................................................................................................... 95O RECONHECIMENTO DO OBJETO DOS PROGRAMAS ....................................................................... 99
CAPTULO V DESAFIOS E CONCLUSES............................................................................ 103
A GESTO DAS LINHAS DE CUIDADO DE GRUPOS VULNERVEIS ................................................. 105
RESSIGNIFICANDO A AO PROGRAMTICA................................................................................. 106
COMPREENDENDO O RISCO COMO UMA DAS NECESSIDADES DO INDIVDUO E DOS GRUPOS............ 107
CONSTRUINDO INTERVENES SOBRE OS RISCOS .......................................................................... 109COMPOSIO DA LINHA DE CUIDADO ........................................................................................... 110
MONITORAMENTO E AVALIAO DO CUIDADO............................................................................. 111
GESTO E GERNCIA DE SERVIOS E REDES .................................................................................. 111
INTERSETORIALIDADE E COMUNICAO EM SADE...................................................................... 112
CONCLUINDO ................................................................................................................................ 113
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS......................................................................................... 115
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Lista de Ilustraes
TABELA 1. COEFICIENTES DE MORTALIDADE GERAL E SEGUNDO O SEXO (POR MIL HABITANTES) E
MORTALIDADE PROPORCIONAL SEGUNDO IDADE ( 50 ANOS). ARACAJU (SE), 2000-
2003.......................................................................................................................................38
TABELA 2. DISTRIBUIO EM NMERO E PERCENTUAL DE BITO SEGUNDO CAUSAS. ARACAJU (SE),
2000-2003..............................................................................................................................39
TABELA 3. COEFICIENTES DE MORTALIDADE INFANTIL E SEUS COMPONENTES (POR MIL NV), DE
NATIMORTALIDADE (POR MIL NASCIMENTOS) E MORTALIDADE PERINATAL (POR MIL
NASCIMENTOS). ARACAJU (SE), 2000-2003. ......................................................................... 42TABELA 4. COEFICIENTES DE INCIDNCIA POR CEM MIL HABITANTES DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
CONFIRMADOS. ARACAJU (SE), 2000-2003. .......................................................................... 43
TABELA 5. COEFICIENTES DE INCIDNCIA POR CEM MIL HABITANTES DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
CRNICOS. ARACAJU (SE), 2000-2003. ................................................................................. 43
TABELA 6. DISTRIBUIO % DE CASOS DE ABANDONO DE TRATAMENTO DE TUBERCULOSE SEGUNDO
RESIDNCIA. ARACAJU (SE), 1999-2003. ..............................................................................44
TABELA 7. CASOS NOTIFICADOS DE HANSENASE SEGUNDO RESIDNCIA. ARACAJU (SE), 1999-2003.
...............................................................................................................................................44
TABELA 8. CASOS DE AIDS SEGUNDO O SEXO. ARACAJU (SE), 2000-2003. .................................45
TABELA 9. CASOS DE AIDS SEGUNDO LOCAL DE RESIDNCIA. ARACAJU (SE), 2000-2003. .........45
TABELA 10. CASOS NOTIFICADOS DE HEPATITE SEGUNDO CRITRIO DE CONFIRMAO. ARACAJU (SE),
2000-2003..............................................................................................................................45
TABELA 11. CASOS CONFIRMADOS DE HEPATITE SEGUNDO CLASSIFICAO ETIOLGICA. ARACAJU
(SE), 2003..............................................................................................................................46
TABELA 12. SNTESE DA COBERTURA VACINAL POR IMUNOBIOLGICO. ARACAJU (SE), 2003. .....46
TABELA 13. CASOS NOTIFICADOS DE DOENAS IMUNOPREVINVEIS E MENINGITE. ARACAJU (SE),
1999-2003..............................................................................................................................47
TABELA 14.CASOS CONFIRMADOS DE DOENAS IMUNOPREVINVEIS E MENINGITE. ARACAJU (SE),
1999-2003..............................................................................................................................48
TABELA 15. DISTRIBUIO N E % DO MOTIVO PRINCIPAL DAS INTERNAES HOSPITALARES SEGUNDO
CAPTULO DO CID-10. ARACAJU (SE), 2000-2003. ...............................................................50
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TABELA 16. DISTRIBUIO DE INTERNAES HOSPITALARES SEGUNDO DOENAS DO APARELHO
CIRCULATRIO. ARACAJU (SE), 2000-2003...........................................................................51
TABELA 17. DISTRIBUIO DE INTERNAES HOSPITALARES SEGUNDO NEOPLASIAS MALIGNAS.
ARACAJU (SE), 2000-2003. ................................................................................................... 52
TABELA 18. DISTRIBUIO DE INTERNAES HOSPITALARES SEGUNDO DOENAS ENDCRINAS,
NUTRICIONAIS E METABLICAS. ARACAJU (SE), 2000-2003..................................................53
TABELA 19. DISTRIBUIO DAS SOLICITAES AO SERVIO DE OUVIDORIA DA SMS, POR ASSUNTO
DEMANDADO. ARACAJU (SE), 2003.......................................................................................63
GRFICO 1. DISTRIBUIO DOS ESTABELECIMENTOS DE SADE CADASTRADOS JUNTO AO SUS EM
ARACAJU, SEGUNDO SUA NATUREZA JURDICA, DEZEMBRO DE 2002.....................................67FIGURA 1. O EIXO DA PRODUO DO CUIDADO - SLIDE DA CAPACITAO DOS PROFISSIONAIS DA
REDE BSICA MDULO I, ABRIL DE 2002. .......................................................................... 70
FIGURA 2. MARCO TERICO DO MODELO PROJETO SADE TODO DIA, SETEMBRO DE 2003.......71
FIGURA 3. NATUREZA DO PROCESSO DE TRABALHO EM SADE.....................................................75
QUADRO 1.UNIDADES PRODUTIVAS DE UMA UBSNO MODELO SADE TODO DIA.......................79
QUADRO 2. CARACTERIZAO DO OBJETO DONCLEO DE DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS101
FIGURA 4. VERTENTES DO TRABALHO DONCLEO DE DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS ......102
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Lista de Abreviaturas
ACS Agentes Comunitrios de SadeAIS Aes Integradas de Sade
ASTEC Assessoria Tcnica de Planejamento
CEMAR Centro de Especialidades Mdicas de Aracaju
CENDES Centro de Estudos do Desenvolvimento
CENEPI Centro Nacional de Epidemiologia
CEPS Centro de Educao Permanente da Sade
CIB Comisso Intergestores Bipartite
CINAEM Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino MdicoCTA Centro de Testagem e Aconselhamento
ESF Equipe de Sade da Famlia
FIOCRUZ Fundao Osvaldo Cruz
INCA Instituto Nacional do Cncer
LAPA Laboratrio de Planejamento e Administrao de Servios de Sade
MS Ministrio da Sade
NUCAAR Ncleo de Controle, Avaliao, Auditoria e Regulao
NUDEP Ncleo de Desenvolvimento de Programas
NUSD Ncleo de Superviso e Desenvolvimento Tcnico
OPAS Organizao Panamericana de Sade
PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PSF Programa de Sade da Famlia
SAE Servio Ambulatorial Especializado
SAS Secretaria de Ateno Sade
SES Secretaria Estadual de Sade
SILOS Sistemas Locais de Sade
SIMIS Sistema Municipal de Informaes de Sade
SMS Secretaria Municipal de Sade
SPS Secretaria de Polticas de Sade
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sade
SUS Sistema nico de Sade
SVS Secretaria de Vigilncia Sade
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UBS Unidade Bsica de Sade
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
UP Unidade de Produo
USP Universidade de So Paulo
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Resumo
Reverter princpios constitucionais em sistemas de sade capazes de se
responsabilizar efetivamente pelos cidados no tarefa fcil. O SUS, em seus primeiros
quatorze anos, teve sua regulamentao elaborada em um ambiente neoliberal inspito a
polticas sociais universalizantes. A esfera federal induziu a implantao de um modelo
com base tecnolgica da vigilncia sade e matriz organizativa de Sistemas Locais de
Sade. A ateno bsica e programas para determinados grupos de vulnerabilidade foram
focos da poltica neste perodo. No houve formulao de poltica para especialidades,
ateno hospitalar e urgncia e emergncia, a no ser aquelas vinculadas lgica demercado. O governo Lula, a partir de 2003, inaugura nova fase de implementao do SUS.
Em 2001, o municpio de Aracaju iniciou uma interveno no modelo assistencial,
denominada Projeto Sade Todo Dia, pretendendo adotar as diretrizes constitucionais em
sua radicalidade. O marco terico orientador de suas prticas so as necessidades de
sade tomadas como objeto das intervenes profissionais, e do conjunto do sistema,
para produzir autonomia. Prope a incorporao de saberes tecnolgicos de diversas
matrizes da Sade Coletiva na construo de um sistema capaz de acolher necessidadesde sade, compreendendo, significando e se responsabilizando por intervenes que,
atravs da construo de vnculos, produzam graus crescentes de autonomia para
usurios e trabalhadores. As aes programticas so incorporadas nesta modelagem
como uma das tecnologiaspara organizar a produo do cuidado de grupos vulnerveis
atravs das diversas redes assistenciais. Prope-se a convivncia dos recortes
profissionais e da subjetividade dos indivduos na abordagem das necessidades de sade.
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Abstract
Turning constitutional rights into Health Systems able to be responsible for citizensis not an easy task. In Brazil, the Unified Health System, during its fourteen first years, had
its regulamentation wrote within a neoliberal environment hostil for universalizing social
policies. The federal sphere induced the development of a health model with its technology
based on Health Surveillance Model and the organizing model from Local Health Systems.
During that period health policies were focused on the basic level assistance and programs
for determined vulnerable groups. There were no policies for specialties, hospitalar and
urgency and emergency assistance, unless they were related to market demands. The new
federal government of President Lula, since 2003, openned a new phase of SUS
implementation.
From 2001, Aracaju municipality started an intervention in its assistance model,
named Projeto Sade Todo Dia (Health Everyday Project), trying to develop the
constitutional directions. The theoretical orientation of its pratices are the health necessities
as an object of the professional interventions, as they are to the whole system, in order to
produce autonomy. Proposes the incorporation of tecnological knowledge from various
sources of Colective and Public Health in order to construct a system able to housing
health necessities, comprehending and signifying them, and even taking responsability to
make interventions, through tight relationship that can produce increasing grades of
autonomy for its users and professionals. The Programming Actions are incorporated in
this experience as one of the technologies that organizes the care production of vulnerable
groups throughout its assistance networks. We propose the concomitant use of
professional and technical approaches on health necessities with individual subjectivity
about them.
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Captulo I
Introduo
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A consolidao da sade como direito na Constituio Federal de 1988 e a
regulamentao do SUS, em um contexto poltico completamente desfavorvel a polticas
pblicas de carter universalizante, foram produto de um intenso processo de mobilizao
social de usurios, trabalhadores e pensadores, representado pelo Movimento da Reforma
Sanitria. Este movimento conforma no Brasil uma articulao original entre um campo de
conhecimentos e um mbito de prticas sociais e polticas denominado por Sade Coletiva
(SILVA JNIOR, 1998). A discusso sobre formas de organizao da produo de aes
de sade tem sido desde ento um campo de polmicas entre os intelectuais da Sade
Coletiva que tomam certos modelos assistenciais como objeto de debates e disputas.
Algumas das formas de organizao da assistncia, elaboradas por segmentos doMovimento Sanitrio, e experimentadas ao longo da implementao do SUS nos
municpios, foram institucionalizadas pelo Ministrio da Sade (MS) ao longo da dcada
de 90, ainda que condicionadas orientao poltica neoliberal de racionalizao e
reduo do papel do estado.
A principal formulao representada pela poltica de sade do Ministrio nos anos
noventa, o Programa de Sade da Famlia, tem base tecnolgica inspirada na Medicina
Comunitria e na Vigilncia em Sade, e toma como modelo organizativo de Sistema aproposta de Sistemas Locais de Sade (SILOS). Apesar de propor uma inverso do
modelo mdico-hegemnico na organizao da assistncia sade, a poltica do MS
restringiu-se a uma interveno na rede bsica com extenso da cobertura de servios
populao e nem sempre com melhoria do acesso ou da resolutividade da rede bsica
(TEIXEIRA, 2004a). Outra distoro observada nas experincias de implantao de
SILOS, prevista por CAMPOS (1997b), a forma burocrtica como se opera o conceito de
territorializao e hierarquizao sem maiores alteraes nas prticas assistenciais ou de
gesto. De certa forma, at 2002, a prpria estrutura organizacional do Ministrio refletia
esta separao tendo a Secretaria de Polticas de Sade (SPS) seu foco na ateno
bsica e aes programticas e a Secretaria de Assistncia Sade (SAS) ficando com
todo o financiamento e a gesto da poltica das demais redes assistenciais. Esta
organizao era reflexo e reproduo do modelo inampiano de separao da assistncia
mdica dos programas de sade pblica.
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Apesar de um contexto federal no muito favorvel ao desenvolvimento de sistemas
de sade competentes para realizar a integralidade da assistncia, no mbito local foram
realizadas vrias experincias atravs de administraes democrticas e populares.
Nestas a sade avanou com maior radicalidade na organizao das aes e dos servios
em redes assistenciais comprometidas com a resolutividade, integralidade, equidade e
qualidade do SUS. Muitas destas experincias apostaram no incentivo organizao da
rede bsica atravs do Programa de Sade da Famlia, o que mobilizou e motivou grandes
contingentes de trabalhadores, entretanto a falta de propostas para intervir em outros
nveis do sistema torna preceitos constitucionais, como a integralidade, bastante difceis
de se atingir como previsto por CAMPOS (1997b) e observado por TEIXEIRA (2004a).A partir da posse de Lula no governo federal o Ministrio da Sade passou por
reestruturao com a reformulao da SAS em uma Secretaria de Ateno Sade que
rene todas as redes assistenciais do SUS, a incorporao do CENEPI estrutura
executiva do MS atravs da Secretaria de Vigilncia Sade, entre outras mudanas, o
que estabeleceu novas bases para orientao de polticas de sade mais integradoras e
eficazes para a produo da integralidade.
O governo Lula instaura um novo horizonte para a organizao de sistemas desade radicalmente comprometidos com os princpios constitucionais do SUS de
universalidade, equidade, integralidade e controle social e, neste contexto, reemerge a
discusso sobre os modelos tecno-assistenciais (CAMPOS, 2003; TEIXEIRA, 2004a), no
apenas como forma de estender a cobertura de servios da rede bsica a toda populao,
mas de articular efetivas respostas para os problemas de sade da populao em todas
as modalidades assistenciais e nveis de complexidade do sistema.
O estudo que ora apresento toma como material de anlise a experincia da sade,a partir de 2001, no Municpio de Aracaju, Estado de Sergipe, que declara ter como
referncia um certo modelo tecno-assistencial, denominado Sade Todo Dia.
A trajetria do Projeto Sade Todo Dia em Aracaju
A escolha de um governo democrtico e popular nas eleies de 2000 em Aracaju,
logo no primeiro turno, tornou concreta a possibilidade de realizar, no plano municipal,
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uma poltica de sade coerente com uma sociedade mais solidria, eqitativa e includente.
A partir de 2001, o governo municipal de Aracaju, liderado pelo Prefeito Marcelo Dda
Chagas, do Partido dos Trabalhadores, lanou-se tarefa de implementar um Sistema de
Sade capaz de reverter para a sociedade os princpios constitucionais da sade como
um direito de cidadania em toda sua radicalidade.
Apesar de o municpio de Aracaju possuir um histrico de lutas em torno da
Reforma Sanitria, com movimentos populares e de categorias profissionais organizados,
o lder do executivo optou por convocar uma profissional da rea de sade pblica que foi
liderana universitria sua contempornea, mas que, apesar de ser Aracajuana, radicou-
se no Sudeste. Atravs desta profissional o Prefeito fez outra indicao, o mdicosanitarista, doutorando em Sade Coletiva pela UNICAMP, Rogrio Carvalho Santos,
outra vez um profissional de sade pblica, sergipano, formado na Universidade Federal
de Sergipe, liderana estudantil local e nacional que, aps sua graduao, foi para o
Sudeste. Como profissional da sade sempre esteve associado e na liderana de
movimentos sociais em torno do tema da sade, da formao mdica e do trabalho em
sade.
A formulao da poltica de sade de Aracaju, liderada pelo secretrio, partiu dealguns pressupostos tericos que orientaram o conjunto de intervenes realizadas. O
norte proposto para a poltica foi o desenvolvimento da capacidade de promover acesso
universal, com equidade, integralidade, direo nica dos equipamentos e servios de
sade do municpio e um efetivo controle social.
A experincia empreendida foi submetida e bem avaliada a alguns testes como,
por exemplo:
Consulta popular, expressa em pesquisa de opinio realizada nos meses de agosto
de 2003 e 2004 pelo Instituto Brasmarket, que premiou o Secretrio Municipal de
Sade com o primeiro lugar dentre as capitais brasileiras com o II e o III Top Ten de
Excelncia Administrativa;
Avaliao de comisses tcnicas multiinstitucionais (OPAS, FIOCRUZ) como a que
avaliou e concedeu o Premio David Capistrano de Humanizao, na categoria
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experincia exitosa, para o Acolhimento enquanto tecnologia de garantia de
acesso e organizao do processo produtivo nas unidades bsicas de sade;
A classificao do municpio de Aracaju como tendo bom desempenho e
investimento institucional e como experincia inovadora dentre as capitais cujo PSF
foi avaliado pela FIOCRUZ na Avaliao da implementao do Programa de Sade
da Famlia em dez grandes centros urbanos (FIOCRUZ, 2002);
O bom desempenho e escolha do municpio como piloto na implantao de
Sistemas de Informao pioneiros como o Carto Nacional de Sade, agora em sua
fase de integrao com o Complexo Regulatrio.
As motivaes para este estudo
A escolha da experincia de Aracaju se deve primeiramente minha implicao
com ela e no est restrita ao fato de eu ser uma trabalhadora concursada da Secretaria
Municipal de Sade atualmente ocupando um cargo na gesto. A trajetria que me levou a
Aracaju remonta militncia no movimento de rea dos estudantes de medicina,
acompanha minha constituio como profissional da rea da sade e do campo da Sade
Coletiva e as diversas militncias neste percurso, notadamente no que se refere discusso e proposies de novos processos de formao dos mdicos na graduao e
na residncia mdica. Nesta ltima, o debate e a experimentao de um novo processo de
formao de mdicos sanitaristas na Residncia de Medicina Preventiva e Social da
UNICAMP, durante os anos de 1999 e 2000, representou a oportunidade de realizar
snteses das propostas elaboradas em movimentos anteriores (FREIRE et al., 2000).
Os movimentos citados foram responsveis pela formao de um ator coletivo que
tem um contingente expressivo reunido em Aracaju em torno da construo da experinciada gesto da Secretaria Municipal de Sade. Este coletivo conformou um modo de
apropriao de seus objetos de interveno, que tem como mtodo a exposio e
interao com seus objetos a partir de suas manifestaes e atravs de aproximaes
sucessivas, onde as referncias tericas e experincias existentes so insumos para a
sua compreenso e significao, permitindo releituras e formulaes mais adequadas para
a interveno sobre aqueles objetos, com a liberdade na utilizao das mais diversas
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fontes tericas e experincias. Esta forma de abordagem tem como inspiraes uma
pedagogia problematizadora e construtivista de Paulo Freire, uma prxis filosfica que tem
como marco Gramsci, alm de vrias outras matrizes para abordagem institucional e de
grupos.
A partir de agosto de 2003, tendo assumido a coordenao do Ncleo de
Desenvolvimento de Programas, tive a possibilidade de realizar um encontro entre meus
objetos de investimento profissional, de produo de conhecimento e de militncia. Ou
seja, dirigi meus esforos para a sistematizao da produo de conhecimentos que o
coletivo da SMS de Aracaju vinha empreendendo no campo da formulao do modelo
assistencial, em particular sobre as aes programticas, o que, finalmente, viabilizouminha dissertao.
Os Propsitos
Ao longo da gesto da SMS de Aracaju foi sendo elaborado um conjunto de
proposies, que foram articuladas em intervenes para a organizao das redes de
servios e j existe um considervel grau de sistematizao dos conceitos utilizados. O
corpo terico da experincia pode ser acessado em documentos da gesto comorelatrios, projetos apresentados ao Ministrio da Sade, apresentaes realizadas em
fruns diversos, alm de materiais didticos e tcnicos como, por exemplo, a metodologia
das capacitaes, roteiros, apostilas, programas e protocolos assistenciais.
Apesar dos vrios indcios de que a experincia da gesto da SMS apresenta
coerncia terica-conceitual e metodolgica, ou seja, existe consistncia entre seu projeto
e os meios que vem utilizando para atingir os fins declarados, somente agora ao final da
primeira gesto, est sendo submetida formalizao acadmica, at ento, no havia
artigos publicados em revistas cientficas ou teses que se propunham a analis-la. Esta
dissertao de mestrado pretende submeter parte da formulao da experincia de
Aracaju a um debate dentro do campo da Sade Coletiva, particularmente no que diz
respeito sua enunciao como um Modelo Tecno-assistencial que prope utilizar a
Programao em Sade como um dos saberes tecnolgicos que, neste modelo, operam o
cuidado em sade.
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Hipteses
A partir da incorporao de experincias e aportes tecnolgicos de vrias fontes da
Sade Coletiva vem se construindo em Aracaju um modelo tecno-assistencial original que
aposta na consolidao dos preceitos constitucionais de universalidade, integralidade e
equidade. O eixo organizador deste modelo so as necessidades de sade tomadas como
objeto de interveno dos profissionais de sade e dos servios. A interao entre usurio
portador de necessidades e profissionais nos diversos servios do sistema conforma
Linhas de Produo do Cuidado, que tm como objetivo produzir graus crescentes de
autonomia para os sujeitos envolvidos neste processo;
O modelo que vem sendo desenvolvido prope a incorporao de mudanas de
paradigmas das prticas em sade e inovaes em sua organizao assistencial como
sistema.
Uma das tecnologias da Sade Coletiva que o Projeto Sade Todo Dia incorpora
so as aes programticas, operacionalizadas no conjunto do Sistema e atravs de suas
redes, como linhas de cuidado programticas. Uma abordagem que prope disponibilizar
tecnologia para a interveno sobre problemas que tm importante expresso
epidemiolgica, articulando os recursos disponveis e necessrios ao cuidado dos
indivduos que pertencem a grupos de risco, ou de determinado agravo, evitando-se a
criao de servios especializados isolados ou programas verticais.
Base terica e conceitual
Este trabalho est situado no campo da Sade Coletiva como campo cientfico, de
produo de conhecimentos, e como mbito de prticas que tm como objeto a sade dos
coletivos (PAIM e ALMEIDA FILHO, 2000). Como mbito de prticas preciso explicitarque, nesta investigao, estas prticas so consideradas processos sociais onde vrios
atores da sade e da sociedade disputam projetos polticos que possibilitam ou no a
concretizao de uma poltica de sade em consonncia com um projeto de sociedade
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mais democrtica, justa e igualitria. Sentido que corrobora com ESCOREL1 (1998) e
AROUCA2 (1998) de que o campo da Sade Coletiva tambm se articulou como campo
poltico tendo no Movimento Sanitrio seu principal representante, atravs do qual,
formulou-se uma proposta de democratizao da sociedade cuja estratgia era a Reforma
Sanitria.
Modelos Tecno-assistenciais em Sade
A anlise das prticas de sade tomadas como saberes tecnolgicos, segundo
NEMES (1993), tem sua origem nos estudos de Ricardo Bruno Mendes Gonalves nos
quais desenvolveu o conceito de modelo de organizao tecnolgica do trabalho,entendido como esquema operatrio nuclear do trabalho. Este mesmo autor conceitua a
organizao tecnolgica como:
forma varivel e contraditoriamente adequada de organizar internamente certas
prticas referidas sade e doena, ao mesmo tempo em que forma varivel e
contraditoriamente adequada de suportar a articulao dessas prticas na
totalidade social (MENDES-GONALVES3, 1993, p.23).
Considerando que o presente estudo prope analisar a organizao das prticas de
sade no interior do processo de disputas pela conformao de um Sistema Municipal de
Sade, achamos adequado recorrer ao conceito enunciado por MERHY para definir
modelos tecno-assistenciais:
projetos de polticas que so formulados em conjunturas sociais determinadas, que
conjugam estratgias de organizao da prtica como implantao dessas
1ESCOREL, S. apud SILVA JNIOR, A.G. Modelos Tecno-assistenciais em Sade: o debate no campo
da Sade Coletiva. So Paulo. Hucitec, 1998.
2AROUCA, S. apudSILVA JNIOR, A.G. Modelos Tecno-assistenciais em Sade: o debate no campo da
Sade Coletiva. So Paulo: Hucitec, 1998.
3MENDES-GONALVES, R.B. apud NEMES, M.I.B. Ao Programtica em Sade: recuperao histrica
de uma poltica de programao. In: SCHRAIBER, L.B. (Org). Programao em Sade Hoje. 2a. ed. So
Paulo. Hucitec, 1993.
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polticas. [...] os modelos tecno-assistenciais so apenas os projetos que possuem
as seguintes dimenses:
[...] projetos tecno-assistenciais, [so] antes de tudo, projetos polticos e nosaberes tecnolgicos, mesmo que estes sirvam de base para a formao daqueles;
[...] um modelo deve ser capaz de descrever explicitamente qual seu problema
de sade, quais so suas prticas, para que servem e como devem ser
organizadas, enquanto servios, alm de explicitar quem so seus trabalhadores e
os seus usurios;
Sob a configurao institucional, um modelo a organizao de uma dada forma
do poder poltico, e como tal tem de expressar uma dada conformao do Estado;
Como poltica, um modelo tem de construir uma viso dos outros modelos.
(MERHY, 1992, p.26)
Acreditamos que este conceito apresenta os elementos necessrios para expor o
esforo da gesto em fugir do equvoco anunciado por Gasto Wagner:
a separao, artificialmente idealizada, entre as reformas da estrutura
administrativa e do desenho organizacional por um lado, e as do modo concreto de
produzir ateno mdico-sanitria por outro, tem conduzido inmeros esforos
mudancistas a impasses, a alcanarem pequeno impacto sobre os problemas de
sade e mesmo sobre a eficcia dos servios.[...] reformas da estrutura
administrativa, ainda que tecnicamente justificadas, mas que no logram alterar o
modo de produo e a lgica diretora do modelo, costumam redundar em
empreitadas esvaziadas de contedo. (CAMPOS, 1997b, p. 145)
Na anlise que este autor faz, em sua tese de doutorado, sobre reformas do SUS
que pressupem modelos de tipo ideal, ele se refere formulao pelas agncias
internacionais, no mbito da estratgia de Sade Para Todos no Ano 2000, da
implantao da Ateno Primria atravs da organizao de SILOS. Proposta que foicapitaneada pelo Movimento Sanitrio e largamente experimentada nos anos 90
propondo, segundo PAIM (1999), Diferenciao no plano de anlise, do Distrito Sanitrio
enquanto modelo organizacional-gerencial de recursos/servios de sade, num dado
territrio, e do Distrito Sanitrio modelo assistencial para a ateno/prestao de sade a
uma dada populao. Por modelo organizacional-gerencial entende-se a organizao e
gerncia da rede de servios e a articulao e hierarquizao dos estabelecimentos de
sade, segundo referenciais tericos do campo das cincias polticas, administrativas e
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econmicas; e, por modelo assistencial, a combinao de tecnologias a serem acionadas
em funo de problemas de sade, cujos referenciais tericos estariam na epidemiologia,
cincias sociais e clnica (PAIM, 1999). Esta separao nos parece artificial e no se
aplica nossa experincia onde a organizao da rede de servios, sua articulao e
hierarquizao esto fortemente direcionadas combinao das tecnologias utilizadas
para intervir sobre os problemas de sade.
A advertncia sobre a ineficcia da implantao de modelos ideais tambm inspira
anlises sociolgicas sobre a racionalidade ocidental e sua transposio para as prticas
de sade e organizao dos servios de sade (PINHEIRO e LUZ, 2003) traduzida na
sade em normalizao dos saberes, meios e formas utilizados pelas instituies emdetrimento de um olhar mais abrangente sobre os fins, os resultados e as prticas
sanitrias. Na anlise de PINHEIRO e LUZ (2003) a ao se torna elemento conceitual
fundamental para compreender e apreender estruturas, significados e sentidos,
resgatando uma sociologia compreensiva que tem em Weber, e em sua teoria da ao
social, a formalizao enquanto mtodo cientfico, mas que remete ao pensamento
oriental do princpio da imanncia a verdade real emerge da ao, pois esta fala e define
por si (JULLIEN
4
, 2003). Inspirada no princpio da imanncia referido anteriormente, quese aproxima da abordagem dos objetos a partir de suas manifestaes, farei o resgate da
experincia atravs das aes empreendidas para efetivar o projeto pretendendo assim
facilitar que o sentido real das formulaes possa emergir.
Programao em Sade e as Aes Programticas
A proposta original de planejamento para o setor sade, atravs da metodologia de
Programao em Sade, remonta a dcada de 60, atravs do mtodo CENDES/OPS que
propunha, para os pases da Amrica Latina, o planejamento como uma ferramenta para
macro alocao de recursos em sade a partir de um diagnstico de situao de sade
baseado em modelos matemticos de experimentao numrica. Segundo autocrtica de
4JULLIEN, F. apudPINHEIRO, R.; LUZ, M.T. Prticas Eficazes x Modelos Ideais: Aes e Pensamento na
Construo da Integralidade. In: Construo da Integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade.
PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Org). Rio de janeiro. UERJ, IMS: ABRASCO, 2003. p. 7-34.
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Mrio Testa (1992a, 1992b), um de seus autores, o mtodo representou um grande
equvoco, pois se inspirou na experincia dos pases socialistas onde os planos
substituem o mercado como procedimento de distribuio de recursos e onde o poder
concentrado. Segundo este autor, nestas conjunturas o problema sobre o qual operam os
planos o uso eficiente dos recursos, enquanto, nos pases para os quais estava se
propondo o mtodo, a estrutura de poder bastante compartilhada como reflexo dos
conflitos sociais, alm do que nestes pases h problemas de organizao da sociedade
em todos os nveis resultando em uma conjuntura complexa e dinmica que no comporta
facilmente normatizaes. Outra crtica que o autor faz ao mtodo est no procedimento
que nele a epidemiologia utiliza para incorporar problemas complexos e do campo dascincias sociais, ou seja, pretender isto construindo um modelo das cincias naturais que
tenta objetivar (traduzindo em valores numricos) a expresso dos problemas de sade de
uma regio.
Na formulao de planos os critrios propostos pelo CENDES-OPS para selecionar
prioridades utilizava os conceitos de magnitude, transcendncia, vulnerabilidade e custo,
expressos como variveis numricas calculadas conforme uma expresso matemtica que
multiplica as primeiras e as divide pelo custo, sendo sua utilizao questionvel e,segundo TESTA (1992a), no caso da transcendncia nunca foi utilizada de fato.
Entretanto, estas variveis foram incorporadas formulao de polticas de sade
resultando no que nos apresenta MERHY:
o CENDES/OPS consagra, discursivamente,...[na Amrica Latina]... a construo
de programas de sade que visam centralmente problemas no grupo materno-
infantil [...] associados aos que visam os quadros epidmicos e endmicos,
relevantes para uma determinada regio nacional e impactvel com as tecnologias
disponveis. (MERHY, 1995, p. 132-3)
A Programao em Sade como eixo organizativo da assistncia em servios da
rede pblica de sade proposta em So Paulo na dcada de 70 e, segundo NEMES
(2000) mobilizou intensamente os Centros de Sade da rede estadual de So Paulo entre
1975 e 1978, mas sofreu desde o incio com a falta de recursos permanecendo at 1982-
83. Entretanto atingiu apenas os servios prprios que atendiam apenas 4% (quatro por
cento) da populao e, para CAMPOS (1994), sempre foi uma prtica marginal e limitada
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no tempo e no espao uma vez que restrita aos Centros de Sade e, nestes, restrita
vigilncia de agravos e ateno de certos grupos.
Apesar desta controvrsia sobre o significado da Programao em So Paulo ela
inspirou a organizao da prtica da ateno primria no Centro de Sade Escola do
Butant, do Departamento de Medicina Preventiva da USP. NEMES (2000) resgata o
contexto da emergncia da Programao, como proposta de organizao da assistncia,
no bojo da crise previdenciria da dcada de 70. Em So Paulo, assim como no Brasil, as
instituies de Sade Pblica e a Assistncia Mdica Previdenciria mantiveram-se
separadas at que o agravamento da crise obrigou o governo a investir em polticas
sociais para manter sua estabilidade, entre elas a extenso de cobertura dos servios desade. Para NEMES (2000) a Secretaria Estadual de Sade de So Paulo articulou uma
resposta a esta crise atravs da poltica de programao, buscando realizar a ampliao e
diversificao da assistncia mdica na rede de Centros de Sade. Nesta proposta a
assistncia mdica seria um dos meios para realizar o trabalho que era
epidemiologicamente definido. Esta concepo introduz oposio entre a clnica e a
epidemiologia, onde a primeira s seria capaz de produzir sade quando submetida
racionalidade organizacional da ltima o que, segundo CAMPOS (1994), no encontrarespaldo em evidncias histricas empricas.
As principais caractersticas tecnolgicas da Programao eram, segundo NEMES:
Operao a partir de atividades eventuais (para a demanda espontnea que
procurasse o servio por qualquer motivo) e atividades de rotina (para a demanda
triada para os programas);
Programas definidos por grupos populacionais (crianas, adultos...) e
subprogramas para situaes especficas de assistncia (menores de um ano,
gestantes...) e doenas de especial importncia sanitria (tuberculose,
hipertenso...);
Finalidades e objetivos gerais assentados em categorias coletivas;
Hierarquizao interna de atividades (consulta mdica, atendimento de
enfermagem, grupos de atendimento, visita domiciliar...);
Utilizao de equipe multiprofissional;
Padronizao de fluxogramas de atividades e de condutas teraputicas principais;
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Sistema de informao que permitia avaliao na prpria unidade;
Gerncia de unidades por mdicos sanitaristas
Regionalizao e hierarquizao das unidades; (NEMES, 2000, p. 55)
O incio da dcada de 80 assistiu o fim da programao na rede estadual de So
Paulo, perodo em que as medidas tomadas pelo governo federal para enfrentar a crise
previdenciria foram efetivadas atravs da utilizao da rede pblica para extenso de
assistncia mdica aos contingentes excludos da previdncia e como forma de substituir
parte da assistncia mdica previdenciria, tornando os Centros de Sade a porta de
entrada para o sistema. So da dcada de 80:
O Plano de Reorganizao da Assistncia Sade no mbito da
Previdncia Social de 1982;
As Aes Integradas de Sade (AIS) de 1983;
O Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) de 1987;
A partir destes planos as secretarias estaduais de sade tiveram maior aporte de
recursos e poder para responder necessidade de ampliao da assistncia mdica, que
teve como forma organizativa o Pronto Atendimento, que, em So Paulo, acabou porsubstituir completamente a programao j um tanto descaracterizada tecnologicamente
ou, segundo CAMPOS (1994), que nunca passou de uma prtica marginal.
Paralelamente, no incio dos anos 80, ganha fora o Movimento Sanitrio, propondo
uma reforma do sistema de sade com base no princpio de Sade como direito de
cidadania e dever do estado. Nesta conjuntura nasceu no Centro de Sade Escola do
Butant, do Departamento de Medicina Preventiva da USP a Ao Programtica em
Sade como proposta de integrao sanitria inspirada pela Programao dos anos 70 epela Reforma Sanitria.
Segundo NEMES (1993, 2000) Prticas ou aes programticas constituem uma
forma de organizar o trabalho coletivo no servio de assistncia sade fundamentada no
ideal da integrao sanitria, inspirando-se em tecnologias de base epidemiolgica. A
autora declara que os programas so uma tecnologia baseada em saberes de cunho
prtico-operativo, portanto saberes tecnolgicos, e se orientam conforme o modo sanitrio
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de apreenso de patologias especficas, ou de riscos de adoecer de grupos populacionais
especficos, e possuem uma racionalidade que articula aes mdicas e aes de sade
coletiva. Motivo pelo qual a ao programtica diz respeito s dimenses tcnicas do
trabalho em sade.
O trabalho em sade sempre se caracterizou pelo carter autnomo de suas
prticas e, como os diversos tipos de trabalho na sociedade, o trabalho em sade tambm
muda, tem carter dinmico em relao s suas finalidades saberes e modos de operar.
Na modernidade, o modo geral de organizao das prticas em sade com sua
diversidade, polarizao e contradies, pode ser abordado em dois plos genricos,
segundo NEMES (2000):
A partir do espao pblico onde se faz um recorte da doena no coletivo,
representado pelo saber sanitrio
A partir do adoecimento individual onde se faz um recorte do seu objeto como
alteraes na antomo-fisiologia do corpo e representado pelo saber clnico.
Estes dois plos correspondem a dois grandes conjuntos de necessidades
socialmente produzidas na modernidade, quais sejam, controlar a doena em escala
social ampla e efetiva e recuperar a fora de trabalho. O primeiro eixo prevaleceu nos
sculos XVI a XVIII, no nascimento do capitalismo. Articuladamente, a clnica foi se
desenvolvendo e se tornou progressivamente dominante no conjunto das prticas
institucionais em sade. At que a partir da segunda metade do sculo XX a expanso da
vertente clnica passou a ser questionada quer por seu custo, quer pela sua baixa eficcia.
Desta discusso advm uma outra aposta do conceito de programas, a de que a
articulao de instrumentos de trabalho dirigidos a indivduos, entre eles a clnica do
atendimento individual, a instrumentos diretamente dirigidos a coletivos seria capaz de
potencializar a efetividade epidemiolgica de todos os instrumentos. Nesta lgica as aes
programticas se propuseram a combinar o atendimento demanda espontnea com
atendimento a outra demanda que programtica. Ambas modalidades de ateno que
apresentam contradies. Se, por um lado, a demanda espontnea tende a reproduzir um
modelo mdico centrado, por outro, a programao tomando suas necessidades a partir
do saber epidemiolgico pode se tornar completamente burocratizada e sem
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reconhecimento de um valor de uso para usurios e muitas vezes para os prprios
profissionais. A proposta das Aes Programticas aposta que estas contradies, de
ambas modalidades de organizao da ateno, podem ser superadas atravs da criao
de dispositivos tecnolgicos capazes de tornar o modelo das aes programticas em
prtica emancipadora.
Para NEMES a saturao de articulaes sociais a que o objeto do trabalho em
sade est submetido reafirma a Ao Programtica como dispositivo para politizar as
dimenses mais tcnicas do trabalho. Por fim, caracteriza as Aes Programticas como
modelo de organizao do trabalho em sade cuja proposio tem corte tecno-normativo,
apoiada na busca de um horizonte tico claro e intersubjetivamente aberto, voltada para aconstruo de prticas de sade orientadas pelos valores da emancipao humana cujos
dispositivos tecnolgicos devem ter grande flexibilidade tcnica e poltica.
Neste estudo, entretanto, nos filiamos concepo que recusa a oposio entre
clnica e epidemiologia, ou a distino radical entre os campos de conhecimentos e de
prticas fundados por estas disciplinas. Concordamos com CAMPOS quando prope que:
a Sade Pblica tem suas diretrizes e prticas assentadas em um conjunto de
determinantes; um deles e nem sempre o hierarquicamente mais forte oconhecimento epidemiolgico, outro o clnico, outros so de ordem das polticas
sociais. [...]
No h oposio e antagonismo, em princpio, entre a Epidemiologia e Clnica.
Esta ltima um caso particular da primeira. (CAMPOS, 1994, p. 67-8)
Acreditamos tambm que no existem dispositivos tecnolgicos com maior
flexibilidade tcnica do que a escuta e a pactuao, seja no atendimento individual, no
controle social ou nos espaos de gesto, para realizar a construo de valores de
emancipao humana, escuta que uma das principais ferramentas da clnica dos
diversos trabalhadores da sade (MERHY, 1997) e a pactuao que um dos principais
dispositivos instauradores de processos nas organizaes.
Por fim cabe apontar que nas formulaes de NEMES (1993, 2000) os termos
Programao em Sade e Aes Programticas so utilizados indistintamente. A
programao considerada como tendo duas dimenses, uma em que tcnica de
planejamento e outra em que modelo assistencial, ou modelo operativo das prticas de
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sade e, neste caso, aes programticas. Em nossa experincia optamos por reservar o
termo Programao como instrumento de organizao do conjunto de ofertas do Sistema
de Sade independente de sua orientao a grupos de vulnerabilidade, uma vez que esta
programao nem sempre utiliza parmetros orientados pelo perfil epidemiolgico da
populao, a bem da verdade, muitos dos parmetros para organizar a oferta foram
baseados em sries histricas ou na capacidade instalada sem levar em conta
caractersticas do processo de trabalho e as necessidades (MATTOS, 2003).
Uma reviso da produo tcnico-cientfica apresentada no VII Congresso
Brasileiro de Sade Coletiva no traz nenhuma reflexo sobre o ncleo tecnolgico das
aes programticas. Todos os resumos que se referem s aes programticas o fazemcomo reconhecimento de uma prtica do ncleo da enfermagem e de sua insero na
rede bsica, no h nenhuma discusso sobre a prtica em si e sobre sua apropriao
pela equipe. J as anlises sobre a programao em sade se referem aos mecanismos
de alocao de recursos do sistema (CONGRESSO BRASILEIRO DE SADE COLETIVA,
2003).
No Modelo Sade Todo Dia a Ao Programtica no ser tomada como modelo
operativo das prticas e dos servios, mas como um dos saberes tecnolgicos queoperam a organizao do cuidado. Sendo que a articulao destes saberes, aliada a
capacidade de gesto e controle social que devem revestir as prticas de valores de
emancipao humana ou, segundo a teoria utilizada pela proposta do Sade Todo Dia,
produzir graus crescentes de autonomia para os sujeitos envolvidos com as intervenes
em sade.
Objetivos
Apresentar a conformao da modelagem tecno-assistencial do Projeto Sade
Todo Dia em sua trajetria como poltica;
Descrever o desenvolvimento das Aes Programticas como um dos saberes
tecnolgicos que compe a matriz operativa e organizacional do Projeto Sade Todo Dia.
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Metodologia
Conforme exposto anteriormente, este estudo realizou-se atravs do relato de uma
experincia concreta que est em curso na Secretaria Municipal de Sade de Aracaju,
feito a partir de documentos diversos produzidos no mbito da gesto e da memria
institucional sobre fatos recentes dos quais fiz parte. Estas caractersticas da proposta de
estudo se aproximam a uma abordagem qualitativa de pesquisa atravs de estudo de
caso. Segundo LUDKE e ANDR (1986) um caso se destaca por se constituir numa
unidade dentro de um sistema mais amplo, nesta perspectiva a conformao do Modelo
Tecno-Assistencial Sade Todo Dia se caracteriza como uma experincia de organizao
de sistemas de sade municipais dentro do contexto de implementao do Sistema nico
no Brasil. Segundo YIN (1989) a necessidade de se realizar um estudo de caso aparece a
partir do desejo de se compreender um fenmeno social complexo. O estudo de caso
permite, nestas situaes, reter as caractersticas holsticas e significativas dos eventos da
vida real. YIN (1989) prope uma definio tcnica para o estudo de caso: uma pesquisa
emprica que investiga um fenmeno contemporneo em seu contexto real; onde os
limites entre o fenmeno e o contexto no so claramente evidentes; e nos quais so
utilizadas mltiplas fontes de evidncias. Alm destas caractersticas LUDKE e ANDR(1986) citam outras dos estudos de caso
Visam a descobertas, ainda que partindo de pressupostos iniciais, o investigador
deve estar atento e aberto a novos elementos que podem emergir uma vez que o
conhecimento no algo acabado;
Enfatizam a interpretao em contexto considerando que para uma apreenso
completa do objeto preciso levar em conta o contexto em que est inserido;
Buscam retratar a realidade de forma completa e profunda, revelando a
multiplicidade de dimenses presentes em determinada situao, focalizando-a
como um todo. Este tipo de abordagem enfatiza a complexidade das situaes
evidenciando a interrelao dos seus componentes;
Revelam experincias singulares e permitem generalizaes naturalsticas, ou seja
a possibilidade de associar os dados encontrados com outras experincias;
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Procuram representar diferentes pontos de vista;
Utilizam linguagem e forma mais acessveis do que outros tipos de pesquisa.
Na construo deste estudo de caso utilizei documentos produzidos pela gesto a
partir de 2001, alm de relatrios, roteiros, manuais e quaisquer outros registros
disponveis em material escrito ou impresso que representam a memria institucional
sobre o processo de construo da modelagem assistencial em curso.
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Captulo II
Uma viso de Aracaju
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Geografia e scio-demografia
Com 150 anos, a cidade de Aracaju ainda conserva a beleza de extensosmanguezais das bacias dos rios Sergipe e Vasa Barris. Seus campos de vrzeas e
manguezais so responsveis pelo tom moreno do mar de sua costa e pela fama de seu
caranguejo. Com clima ameno de temperatura mdia anual de 26 oC, de vero seco e
inverno chuvoso, tem seu relevo de plancies fluvio-marinhas e marinhas ventilados de
forma quase permanente por correntes de ventos vindas do oceano. Seu solo rico em
minerais como areia, argila, petrleo, sais de potssio, magnsio, salgema, calcrio,
granito (ARACAJU, 2005). Este cenrio romntico vem sofrendo modificaes por sua
insero em um contexto scio-econmico regional ainda muito excludente onde o
interesse das elites polticas sempre prevaleceu sobre o bem estar da maioria da
populao o que determina um crescimento desordenado e muitas vezes predatrio.
Entretanto, no cenrio municipal, muitas iniciativas do governo popular se propem a
enfrentar esta situao, como a realizao de conferncia da cidade para construo de
plano diretor e o oramento participativo, por exemplo.
Aracaju, capital do Estado de Sergipe, possui uma rea de 181,80 km, apresenta
segundo o IBGE uma populao estimada para 2004 de 485.531 habitantes, 100% dela
vivendo na zona urbana, com densidade demogrfica de 2.671 habitantes por km. A
razo de crescimento da populao de 1,89. A distribuio etria de 27,7% menores
de 15 anos e 4,8% maiores de 65 anos e a diviso entre sexos de 53,4% de mulheres e
46,7% de homens. A taxa bruta de natalidade vem apresentando tendncia de queda, de
22,5 em 2000 para 19,3 nascidos vivos por mil habitantes em 2003. (ARACAJU, 2004)
A populao apresentou em esperana de vida (EV) ao nascer de 68,7 anos. A
diferena entre a EV de aproximadamente 10 anos quando considerado o municpio com
o melhor ndice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) do pas (So Caetano do
Sul, no Estado de So Paulo) (PNUD, 20005). Entretanto este indicador que deve estar
5PNUD apudARACAJU, Secretaria Municipal de Sade. Projeto Vigisus II: Plano de Vigilncia em Sade.
Aracaju, SE, 2004.
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apresentando tendncia de aumento, uma vez que o municpio vem experimentado uma
importante queda na mortalidade infantil (reduo de 27,1%) a partir de 2003, fato que
deve aumentar a esperana de vida para os prximos anos. (ARACAJU, 2004)
A renda per capitaera de R$352,7, cerca de 42,3% da renda da localidade do pas
com maior IDH-M (PNUD, 20005). Observa-se que a situao de Aracaju similar mdia
nacional, em que cerca de 33,0% recebem at um salrio mnimo ou no tm renda.
(ARACAJU, 2004)
De acordo com o PNUD (20005) a taxa de alfabetizao de adultos era de 89,4%, e
de acordo com os dados do censo demogrfico, este percentual maior nas idades mais
avanadas e menor entre os mais jovens, isto maiores de 15 anos. Os dados do SIAB
revelam que em 2004 havia 86,2% crianas de 7 a 14 anos na escola, de um total de
106.182 cadastradas (ARACAJU, 2004).
Quanto ao destino do lixo, 95,9% do lixo dos 116.268 domiclios era submetido
coleta pblica. No tocante ao abastecimento de gua, observa-se que 95,7% dos
domiclios dispem do servio pblico de abastecimento de gua (DATASUS6). Apesar da
alta cobertura, verifica-se deficincia no que tange regularidade do abastecimento em
diversos bairros do municpio (ARACAJU, 2004).
Quanto s instalaes sanitrias, observa-se que apenas 56,4% dos domiclios
apresentam rede geral de esgoto ou pluvial e 37,7% apresentam o sistema de fossa
(rudimentar ou sptica) como mecanismo de destino dos dejetos (ARACAJU, 2004). Esta
situao transforma grande parte dos canais fluviais em verdadeiros esgotos a cu aberto.
Situao da rede de servios de sade
Aracaju plo regional e estadual no que se refere a servios de sade em todos
os nveis de assistncia. A rede pblica de sade sob gesto municipal est formada por
58 unidades prprias que compem as redes de ateno bsica, ambulatorial
especializada, de ateno psicossocial e de urgncia e emergncia. A rede hospitalar
6 DATASUS apud ARACAJU, Secretaria Municipal de Sade. Projeto Vigisus II: Plano de Vigilncia em
Sade. Aracaju, SE, 2004.
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toda formada por servios conveniados e contratados. Cerca de 80% dos servios
especializados e 100% da alta complexidade do estado de Sergipe esto em Aracaju.
Na rede bsica so 44 Unidades de Sade, distribudas em quatro regies, que
utilizam a estratgia de sade da famlia subsumida ao modelo que discutiremos mais
adiante. As equipes so multiprofissionais com a incorporao de Assistentes Sociais e de
equipes de sade bucal, at de dezembro de 2004 eram 114 ESFs, com previso de
alcanar 136 em 2005 e 100% de cobertura. Alm das UBSs, o Centro de Controle de
Zoonoses tambm est ligado gesto da rede bsica.
Na rede ambulatorial especializada so 3 centros de especialidades mdicas e um
laboratrio municipal de sade pblica em estruturao. Os servios esto organizados na
lgica de adensamento tecnolgico, sendo que, o servio de referncia em DST/AIDS, o
Centro de Testagem e Aconselhamento e o Centro de Referncia em Sade do
Trabalhador e o Centro de Especialidades Odontolgicas esto incorporados aos Centros
de Especialidades desta rede. Os CEMAR esto assim divididos um infantil, um de
especialidades ambulatoriais para cuidado temporrio e outro voltado para o cuidado
prolongado e permanente.
A rede de ateno psicossocial tem 5 Centros de Ateno Psicossocial, sendo um
conveniado, um CAPS infantil, um CAPS para Alcoolistas e outras drogas e dois CAPS III.
A rede de urgncia e emergncia formada pelo Servio de Atendimento Municipal
de Urgncia SAMU, um servio Pr-hospitalar fixo, e trs urgncias hospitalares, sendo
uma infantil, uma clnica e mental e outra clnica, cirrgica e ortopdica.
A Vigilncia Sanitria funciona como uma coordenao especfica. A Coordenao
de Vigilncia Epidemiolgica foi reestruturada e integrada ao Ncleo de Desenvolvimento
de Programas, em uma lgica que ser apresentada na discusso sobre a concepo das
aes programticas no modelo.
Situao de sade
Aracaju convive com uma situao de sade marcada pelo fenmeno da transio
epidemiolgica com queda na morbimortalidade por doenas infecciosas transmissveis e
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elevao tambm progressiva da morbimortalidade pelas Doenas e Agravos No
Transmissveis (DANT) (ARACAJU, 2004).
Mortalidade
O Coeficiente de Mortalidade Geral de Aracaju vm apresentando estabilidade nos
ltimos quatro anos, sendo no maior sexo masculino que no feminino. Quanto
mortalidade proporcional segundo causas, observa-se uma diminuio dos bitos em
menores de um ano (8,0% em 2003) e um aumento na idade de 50 anos e mais (66,9%
em 2003). Estes valores so melhores do que os apontados pelo IDB - 2003 (com dados
de 2001), para a Regio Nordeste do pas, entretanto foram piores que a mdia nacional(6,4% e 67,8% para menores de um ano e maiores de 50 anos, respectivamente)
(ARACAJU, 2004).
TABELA 1. COEFICIENTES DE MORTALIDADE GERAL E SEGUNDO O SEXO (POR MIL HABITANTES) E
MORTALIDADE PROPORCIONAL SEGUNDO IDADE ( 50 ANOS). ARACAJU (SE), 2000-
2003.
Coeficiente 2000 2001 2002 2003
Coeficiente de mortalidade geral 5,8 5,8 5,7 5,5
Coeficiente de mortalidade feminina 4,8 5,0 4,7 4,6Coeficiente de mortalidade masculina 6,8 6,6 6,9 6,4Mortalidade Proporcional em < 1 ano 11,9 10,9 9,9 8,0Mortalidade Proporcional em > 50 anos 59,9 63,1 65,1 66,9
Fonte: SIM (ARACAJU, 2004)
Entre as principais causas de bito (em 2003), destacaram-se as doenas do
aparelho circulatrio (24,2%), as neoplasias (14,3%) e as causas externas (13,9%).
Entretanto, quando a anlise por sexo verifica-se que entre os homens destacaram-se
no primeiro posto as causas externas (21,4%) seguidas das doenas do aparelho
circulatrio (21,1%) e das neoplasias (11,2%). Entre as mulheres a primeira causa refere-
se s doenas do aparelho circulatrio (28,0%), seguidas das neoplasias (18,1%) e das
doenas do aparelho respiratrio (10,3%). Cabe ressaltar que o percentual de causas mal
definidas esteve abaixo de 10,0% ao longo de toda a srie do estudo (ARACAJU, 2004).
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TABELA 2. DISTRIBUIO EM NMERO E PERCENTUAL DE BITO SEGUNDO CAUSAS. ARACAJU (SE),
2000-2003.
Ano
2000 2001 2002 2003
Causa
N % N % N % N %
D. do aparelho circulatrio 663 25,0 668 24,7 673 24,8 633 24,2
Neoplasias (tumores) 351 13,2 376 13,9 335 12,3 374 14,3
Causas externas de morbidade e mortalidade 370 13,9 370 13,7 357 13,1 363 13,9
D. do aparelho respiratrio 205 7,7 232 8,6 264 9,7 240 9,2
D. endcrinas nutricionais e metablicas 238 9,0 195 7,2 213 7,8 221 8,4
Mal definidas 167 6,3 183 6,8 198 7,3 212 8,1
D. do aparelho digestivo 138 5,2 153 5,7 166 6,1 142 5,4
Afeces originadas no perodo perinatal 218 8,2 209 7,7 199 7,3 142 5,4
Algumas D. infecciosas e parasitrias 116 4,4 127 4,7 112 4,1 105 4,0
Transtornos mentais e comportamentais 20 0,8 20 0,7 33 1,2 43 1,6
D. do sistema nervoso 28 1,1 31 1,1 37 1,4 40 1,5
D. do aparelho geniturinrio 43 1,6 54 2,0 65 2,4 39 1,5
Malformaes congnitas 51 1,9 37 1,4 24 0,9 28 1,1
D. do sangue 16 0,6 22 0,8 18 0,7 15 0,6
Gravidez, parto e puerprio 14 0,5 5 0,2 6 0,2 7 0,3
D. da pele e do tecido subcutneo 14 0,5 8 0,3 9 0,3 6 0,2
D. sistema osteomuscular e tecido conjuntivo 5 0,2 9 0,3 7 0,3 5 0,2D. do ouvido e da apfise mastide - - 1 - - - 1 -
Total 2657 100,0 2700 100,0 2716 100,0 2616 100,0
Fonte: SIM. (ARACAJU, 2004)
Conforme referido, as doenas do aparelho circulatrio se constituem desde 2000
na principal causa de morte. Em 2003, destacaram-se as doenas crebro-vasculares -
DCV (39,6%), seguidas do infarto agudo do miocrdio (16,3%) e das doenas
hipertensivas (14,8%). Estes trs grupos de doenas representaram 70,7% das mortes por
estas causas e 19,3% do total de bitos em maiores de 15 anos. O coeficiente de
mortalidade por doenas do aparelho circulatrio foi 131,9 por cem mil habitantes, valor
inferior ao nacional que foi de 152,7 por cem mil habitantes, em 2001 de acordo com
dados do IDB 2003 (BRASIL, 2003). Chama a ateno do elevado percentual de bitos
por DCV em ambos os sexos, cujo coeficiente foi de 44,2 por cem mil habitantes. Por
outro lado, o IAM apresentou coeficiente de 18,1 por cem mil habitantes. Maiores
coeficientes de mortalidade por DCV quando comparados ao IAM so observados nas
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Regies Norte, Nordeste e Centro Oeste do pas, por outro lado, nas Regies Sul e
Sudeste os coeficientes so mais altos e o por IAM so discretamente maiores (BRASIL,
2003).
A segunda causa de bito foram as neoplasias e destacou-se o CA de pulmo
(13,1%), mama (11,0%) e prstata (7,2%). A freqncia de CA de pulmo sugere medidas
de preveno, especialmente no combate ao tabagismo, principal fator de risco desta
doena. No Brasil estima-se que a taxa bruta de mortalidade por neoplasia de pulmo seja
de 18,4 por cem mil habitantes do sexo masculino e 7,9 por cem mil habitantes do sexo
feminino (INCA, 20037). Em Aracaju (2003) esta taxa foi de 15,1 por cem mil homens e de
por 5,9 cem mil mulheres (ARACAJU, 2004).
Os trs primeiros postos entre os homens foram o CA de pulmo (21,1%), prstata
(16,8%) e estmago (6,2%). Ocuparam os trs primeiros postos entre as mulheres o CA
de mama (19,2%), de colo de tero (9,9%) e de pulmo (7,0 %). Cabe ressaltar que a
relao CA mama e colo de tero de 2:1 (SIM, 20038), inferior estimativa nacional que
de 2,3 CA de mama para cada CA de colo. Outra questo que merece destaque o
nmero elevado de CA de tero de poro no especificada, que reflete um
preenchimento inadequado da DO e podem estar mascarando o nmero real de casos deneoplasia de colo de tero., cujo coeficiente foi de 44,2 por cem mil habitantes (ARACAJU,
2004).
A terceira causa de bito em 2003 foram as causas externas, destacando-se os
homicdios (47,4%, sendo 77,3% destes por arma de fogo) seguidos dos acidentes de
transporte (22,9%). Estas duas causas foram tambm as principais entre os homens,
representando 53,7% e 22,0% dos bitos por causas violentas, ou seja, 75,7% dos bitos.
Embora o percentual de bitos por causas externas venha se mantendo nos ltimosquatro anos, 86,8% destas foram responsveis por mortes em indivduos do sexo
7INCA apudARACAJU, Secretaria Municipal de Sade. Projeto Vigisus II: Plano de Vigilncia em Sade.
Aracaju, SE, 2004.
8SIM apud ARACAJU, Secretaria Municipal de Sade. Projeto Vigisus II: Plano de Vigilncia em Sade.
Aracaju, SE, 2004.
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masculino, menores de 50 anos no perodo de 2000 a 2003. Aes como a implantao
do SAMU de Aracaju, em 2002, polticas pblicas que favoream o desarmamento da
populao e de educao no trnsito podem estar contribuindo para uma discreta reduo
do coeficiente de mortalidade por estas causas de 80,2 por cem mil habitantes em 2000
para 75,7 por cem mil habitantes em 2003. Entretanto, o valor elevado considerando as
mdias da regio Nordeste (55,4 por cem mil habitantes) e do Brasil (71,0 por cem mil
habitantes), porm menor que o da regio Sudeste (82,9 por cem mil habitantes) conforme
dados do IDB 2003 (BRASIL, 2003).
Ao longo dos ltimos anos, tem-se obtido um impacto direto no que tange aos
indicadores de mortalidade infantil, revelando uma tendncia concreta de melhoria dasade infantil. Em 2003, o coeficiente de mortalidade infantil foi de 22,5 por mil nascidos
vivos (nv) sendo que o componente neonatal precoce foi da ordem de 12,5 por mil nv e o
tardio de 4,0 por mil nv. O coeficiente de mortalidade ps-neonatal tambm apresentou
tendncia de queda sendo de 6,0 por mil nv, em 2003. Alm da queda da mortalidade
infantil tambm houve uma queda importante da natimortalidade, o que pode ser
observado na Tabela 3. (ARACAJU, 2004)
A queda da mortalidade infantil possivelmente esta relacionada a dois fatores: aexpanso da cobertura do PSF e a implementao de aes hospitalares de assistncia
ao parto, tais como o aumento do nmero de leitos obsttricos e de UTI neonatal. O
coeficiente de mortalidade infantil estimado para a Regio Nordeste em 2001 foi de 43,3
por mil nv, sendo que o componente ps-neonatal foi de 16,7 por mil nv. Em Aracaju a
mortalidade ps-neonatal foi, em 2003, 6,0 por mil nv, padro similar aos das Regies Sul
e Sudeste em 2001.
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TABELA 3. COEFICIENTES DE MORTALIDADE INFANTIL E SEUS COMPONENTES (POR MIL NV), DE
NATIMORTALIDADE (POR MIL NASCIMENTOS) E MORTALIDADE PERINATAL (POR MIL
NASCIMENTOS). ARACAJU (SE), 2000-2003.
AnoCoeficiente
2000 2001 2002 2003
CMI neonatal precoce 19,4 19,8 18,8 12,5
CMI neonatal tardio 3,8 3,4 3,5 4,0
CMI neonatal 23,2 23,2 22,2 16,5
CMI ps-neonatal 6,8 6,6 6,4 6,0
CMI 30,0 29,8 28,6 22,5
Coeficiente de natimortalidade 19,1 19,4 18,4 12,3
Coeficiente de mortalidade perinatal 39,1 38,1 38,2 28,1
Fonte: SIM, SINASC (ARACAJU, 2004)
Entre as principais causas de bitos infantis destacaram-se, em 2003, as afeces
do perodo perinatal (67,9%), as malformaes congnitas (11,0%) e as doenas
infecciosas e parasitrias (7,7%).
Quando considerada a mortalidade na idade de um a quatro anos, em 2003
destacaram-se doenas do aparelho respiratrio (28,6 %), as causas externas (25,0 %) e
as mal definidas (14,3%). Quanto s doenas infecciosas e parasitrias, estas ocuparam o
6 posto entre as causas (ARACAJU, 2004).
Morbidade
Para caracterizar o perfil de morbidade de Aracaju selecionei alguns agravos que
possuem maior importncia epidemiolgica. Entre os agravos transmissveis apresentarei
aqueles cuja transmisso vetorial, os crnicos, os imunoprevinveis, as hepatites e as
meningites com base em dados do SINAN. Entre os agravos no transmissveis, tendocomo fonte o SIH, sero apresentadas e discutidas as principais causas de internao.
Agravos de transmisso vetorial
No tocante aos agravos por transmisso vetorial, destaca-se uma importante
reduo nos casos confirmados de dengue, com 1.235 casos confirmados em 2003 e
coeficiente de incidncia de 257,4 por cem mil habitantes, com reduo de 64,7% em
relao a 2002. Aliado ao conjunto de medidas para controle do vetor adotadas no
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municpio, provavelmente atingimos um esgotamento de suscetveis no territrio, sendo
que introduo de um novo sorotipo do vrus (DEN4) poder desencadear nova epidemia.
A tendncia do outro agravo selecionado, a esquistossomose, foi de estabilidade da
incidncia, inclusive com discreto incremento em 2003 (8,0%). Estabilidade esta que pode
ser considerada como medida avaliativa do Programa de Combate Esquistossomose,
uma vez que h busca ativa de casos. Sabe-se que Aracaju possui condies sanitrias e
ambientais favorveis manuteno da doena (ARACAJU, 2004).
TABELA 4. COEFICIENTES DE INCIDNCIA POR CEM MIL HABITANTES DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
CONFIRMADOS. ARACAJU (SE), 2000-2003.
ANOAgravo
2000 2001 2002 2003
Esquistossomose 233,6 210,1 188,6 203,4
Dengue 416,2 316,0 397,3 257,4
Fonte: SINAN (SMS, 2004 A).
Agravos transmissveis crnicos
Dos agravos transmissveis crnicos, destaca-se a tuberculose, a hansenase e a
AIDS, todos apresentando aumento de incidncia no perodo (Tabela 5).
TABELA 5. COEFICIENTES DE INCIDNCIA POR CEM MIL HABITANTES DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
CRNICOS. ARACAJU (SE), 2000-2003.
ANOAgravo
2000 2001 2002 2003
Tuberculose 55,7 51,2 43,2 47,5
Hansenase 38,8 30,5 35,7 52,7
AIDS 7,6 6,4 8,9 12,5
Fonte: SINAN (SMS, 2004 A).
Quanto Tuberculose, observou-se um grande nmero de casos residentes em
outros municpios, sendo que do total, em 1999 apenas 55,8% residiam em Aracaju. Esta
situao vem se alterando, entretanto, ainda em 2003, 15,2% dos casos notificados
tratavam-se de no residentes, sendo 3,6% deles procedentes dos Estados de Alagoas e
Bahia.
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A taxa de abandono do tratamento da Tuberculose tambm foi afetada pelo nmero
de no residentes que realizam tratamento em Aracaju, no ano de 2003, a taxa de
abandono entre os residentes no municpio era de 8,3% (atingindo pela primeira vez valor
abaixo da meta de 10,0%) entretanto entre os residentes de municpios do interior do
Estado de Sergipe esta taxa foi de 16,7% (Tabela 6).
Tabela 6. Distribuio % de casos de abandono de tratamento de tuberculose
segundo residncia. Aracaju (SE), 1999-2003.
ANOResidncia
1999 2000 2001 2002 2003
Aracaju 19,4 13,2 14,6 11,7 8,3Outros municpios de Sergipe 16,0 4,8 - - 16,7
Outras Unidades da Federao 8,7 - - - -
Total 17,0 10,6 14,3 11,4 9,3
Fonte: SINAN (SMS, 2004 A)..
Quanto aos casos de hansenase, tambm ocorreram casos de residentes do
interior que realizam o tratamento na capital (Tabela 7). A taxa de incidncia de
hansenase em 2003 foi de 5,0 por 10.000 habitantes, e pode ser considerada como nvel
hiper-endmico. Encontrava-se em registro ativo 273 casos, sendo 133 da formapaucibacilar e 140 multibacilares.
TABELA 7. CASOS NOTIFICADOS DE HANSENASE SEGUNDO RESIDNCIA. ARACAJU (SE), 1999-2003.
Ano
1999 2000 2001 2002 2003
Residncia
N % N % N % N % N %
Aracaju 165 62.3 179 70.8 143 88.8 169 73.2 253 71.9
Outras Unidades da Federao 6 2.3 1 0.4 - - 2 0.9 2 0.6
Outros municpios de Sergipe 94 35.5 73 28.9 18 11.2 60 26.0 97 27.6
Total 265 100.0 253 100.0 161 100.0 231 100.0 352 100.0
Fonte: SIINAN (SMS, 2004 A)..
A AIDS apresentou tendncia de aumento da incidncia, especialmente em 2003,
principalmente entre as mulheres (Tabela 8). Outro dado importante o aumento de casos
entre residentes no interior do Estado (Tabela 9). Provavelmente estes dados apontaram a
melhora no diagnstico da doena.
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TABELA 8. CASOS DE AIDS SEGUNDO O SEXO. ARACAJU (SE), 2000-2003.
SexoAno
Homens Mulheres
Total Relao mulher/homem
2000 26 7 33 0,3
2001 21 9 30 0,4
2002 29 8 37 0,3
2003 37 23 60 0,6
Fonte: SIINAN (SMS, 2004 A).
TABELA 9. CASOS DE AIDS SEGUNDO LOCAL DE RESIDNCIA. ARACAJU (SE), 2000-2003.
AnoResidncia
2000 2001 2002 2003
Aracaju 33 30 37 60
Outros municpios de Sergipe 37 14 33 65
Outras Unidades da Federao 9 6 5 8
Total 79 50 75 133
Fonte: SIINAN (SMS, 2004 A)..
Situao das hepatites
A incidncia de hepatite vem aumentando, sendo que o nmero de casosnotificados foi 172,2% maior em 2003 em relao a 2002. Alm disto houve melhora no
diagnstico, uma vez que houve crescimento no perodo de diagnstico confirmado por
exames laboratoriais (Tabela 10 e 11).
TABELA 10. CASOS NOTIFICADOS DE HEPATITE SEGUNDO CRITRIO DE CONFIRMAO. ARACAJU (SE),
2000-2003.
Ano Critrio de Confirmao
Clnico
laboratorial
Clnico
epidemiolgico
Laboratorial Descartado Ignorado Inconclusivo Total
2000 15 10 - 1 - - 26
2001 3 1 1 1 49 2 57
2002 15 1 11 2 5 20 54
2003 60 - 34 21 1 31 147
Fonte: SIINAN (SMS, 2004 A)..
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TABELA 11. CASOS CONFIRMADOS DE HEPATITE SEGUNDO CLASSIFICAO ETIOLGICA. ARACAJU
(SE), 2003.
Ano Vrus B Vrus C Vrus B + C Outras Hepatites Virais Vrus A Ign/Branco Total
2000 - 3 - - 2 2- 25
2001 1 1 1 - 1 1 5
2002 8 5 2 1 9 2 27
2003 12 44 1 - 36 1 94
Fonte: SIINAN (SMS, 2004 A)..
Doenas imunoprevinveis e meningites
As doenas imunoprevinveis vm apresentando tendncia de queda, o que se d
pelos altos ndices de cobertura vacinal obtidos pelo municpio e pela incluso de novos
imungenos no Programa Nacional de Imunizao. Em Aracaju conta com 45 salas de
vacinao distribudas em quatro regies e supera as metas tanto nas campanhas quanto
na vacinao de rotina (Tabela 12), provavelmente por invaso da rede por moradores das
cidades contguas.
TABELA 12. SNTESE DA COBERTURA VACINAL POR IMUNOBIOLGICO. ARACAJU (SE), 2003.
IMUNOBIOLGICO IDADE IMUNIZADOSA COBERTURA (%)
Contra Poliomielite a < 1 ano 9301 108,5
BCG a < 1 ano 8959 104,5
Contra Hepatite B a < 1 ano 8574 100,0
Tetravalente a < 1 ano 9203 107,4
Trplice Viral a 1 a 4 anos 12621 149,6
Gripe c 60 e mais 36244 107,7
Plio (Campanha Junho) < 1 9365 109,3
Plio (Campanha Junho) 1 a 4 35630 103,8
Plio (Campanha Agosto) < 1 9236 108,8
Plio (Campanha Agosto) 1 a 4 35937 104,7a: com 3 dose./ b: com 2 dose / c: com 1 dose /Meta para menores de um ano: 8571.Meta para idade de um a quatro anos: 8438.Meta para idade de 60 anos e mais: 33642.Fonte: SI-API.
Entretanto, se foram atingidas cobertura adequadas ao longo dos anos,
necessrio intensificar estratgias para a manuteno dos imungenos e da rede de frio. A
infra-estrutura para manuteno do PNI conta com uma pequena central de para
acondicionamento e abastecimento peridico das unidades de sade (fluxo
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mensal/semanal) com insumos e materiais. Recebe e distribui mensalmente o quantitativo
equivalente a 60.000 doses de imunobiolgicos, para tal dispe de cinco geladeiras
comerciais, trs frzeres e duas geladeiras industriais que os mantm acondicionados em
temperatura ideal. Porm, o problema mais crtico reside na inexistncia de gerador que
garanta a conservao dos imungenos no caso de falta de energia eltrica.
Dos agravos imunoprevinveis foram notificados e confirmados em 1999, 95,3%, e
em 2003, 38,5%, o que mostra que a notificao est cada vez mais sensvel, inclusive
com notificaes de PFA em 2002.
Tambm se observa que o sarampo est eliminado desde 2000, porm, no perodo,
houve quatro casos de coqueluche (dois em menores de um ano) dois casos de difteria
(em maiores de 20 anos), cinco casos de ttano acidental (todos indivduos maiores do
que 35 anos, e do sexo masculino) e um caso de ttano neonatal (em 2000). Quanto aos
casos de rubola, 29,6% tratava-se de crianas menores de cinco anos. Cabe ressaltar
que dos casos de doenas imunoprevinveis notificados 49,0% referiam-se a crianas
menores de 10 anos e os demais pertencentes a outras faixas etrias (Tabela 13 e 14).
TABELA 13. CASOS NOTIFICADOS DE DOENAS IMUNOPREVINVEIS E MENINGITE. ARACAJU (SE),
1999-2003.
ANOANO DA NOTIFICAO
1999 2000 2001 2002 2003
Coqueluche 3 - 1 2 -
Difteria 1 1 2 1 -
Doenas Exantemticas 118 110 81 96 47
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda - - - 2 -
Raiva Humana - 1 - - -
Sndrome da Rubola Congnita - - 1 5 -
Ttano Acidental 1 - 3 - 1Ttano Neonatal - 1 - - -
Meningite 67 60 54 62 43
Total 190 173 142 168 91
Fonte: SIINAN (SMS, 2004 A)..
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TABELA 14.CASOS CONFIRMADOS DE DOENAS IMUNOPREVINVEIS E MENINGITE. ARACAJU (SE),
1999-2003.
ANOCONFIRMADOS
1999 2000 2001 2002 2003
Coqueluche 3 - 1 - -
Difteria - 1 1 - -
Doenas Exantemticas 55 36 26 4 3Sarampo 16 - - - -Rubola 39 36 26 4 3Poliomielite - - - - -Raiva Humana - 1 - - -
Sndrome da Rubola Congnita - - - - -Ttano Acidental 1 - 3 - 1Ttano Neonatal - 1 - - -Meningite 67 60 40 34 28
TOTAL 181 135 97 42 35
Fonte: SIINAN (SMS, 2004 A)..
Especificamente, quanto aos casos de meningite, observa-se reduo global do
nmero de casos confirmados, sendo que desde 2002 no h casos por meningite por
haemfilos, reflexo da introduo de novos imunizantes no PNI.
Doenas e agravos no transmissveis
No tocante aos agravos no transmissveis, destacam-se aqueles que mais
causaram impacto na morbimortalidade, ou os de alta prevalncia populacional e seus
fatores de risco. Neste sentido, cabe ressaltar, os casos de hipertenso e diabetes cuja
prevalncia da ordem de respectivamente 7,7% e 2,5% em maiores de 20 anos, e ainda
que o valor esteja situado aqum do esperado (segundo estimativas do Ministrio da
Sade a prevalncia de h em maiores de 20 anos de 22,0% e de DM de 8,0% dos
maiores de 40 anos), representam 20898 e 6848 pacientes cadastrados em 2004 (SIAB,
2004).
Destacaram-se tambm as neoplasias, em especial as de pulmo, mama e colo de
tero, e prstata pelas suas caractersticas de evitabilidade ou diagnstico precoce. Alm
disto, as causas externas, que devem ter uma abordagem multisetorial, uma vez que so
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responsveis pelo aumento do APVP do municpio, e, portanto, pela reduo da EV, pois
a populao mais jovem sua maior vtima.
Entre as principais causas de internao hospitalar na rede SUS (Tabela 15),
excetuando as internaes por gravidez, parto e puerprio, destacaram-se, em 2003, as
doenas as doenas do aparelho digestivo (14,3%), do aparelho respiratrio (12,6%), e
circulatrio (11,0%).
Convm ressaltar que entre as causas que figuram entre as trs primeiras causas
de morte, destaca-se apenas a internao pelas doenas do aparelho circulatrio, 3
causa de internao. As outras duas causas, as neoplasias e as causas externas
representaram ambas 9,5% das internaes hospitalares. Quanto s doenas endcrinas
nutricionais e metablicas estas ocuparam o 9 posto, o que correspondeu a 3,9% das
internaes.
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TABELA 15. DISTRIBUIO N E % DO MOTIVO PRINCIPAL DAS INTERNAES HOSPITALARES SEGUNDO
CAPTULO DO CID-10. ARACAJU (SE), 2000-2003.
ANO
2000 2001 2002 2003
Captulo
N % N % N % N %
D. do aparelho digestivo 2620 13,4 2982 14,3 2869 14,0
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