Daniela Fernandes I 2017
RELAT ÓRI OD E EST Á GI O
M 2016- 17
REALIZADO NO ÂMBITO DO MESTRADO INTEGRADO
EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
Laboratório Militar de Produtos Químicos e Farmacêuticos
Daniela Sofia Esteves Fernandes
Daniela Fernandes I 2017
Faculdade de Farmácia
da Universidade do
Porto
Mestrado integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Laboratório Militar de Produtos Químicos e Farmacêuticos, sucursal
Porto
maio de 2017 a julho de 2017
Daniela Sofia Esteves Fernandes
Orientador: Dr. Paulo Cruz
_________________________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutora Maria Glória Queiróz
_________________________________________
setembro de 2017
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
ii Daniela Fernandes I 2017
Declaração de Integridade
Eu, abaixo assinada, Daniela Sofia Esteves Fernandes, número 201206466, aluna do
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste
documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo
por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele).
Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros
autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado
a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 15 de setembro de 2017
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
iii Daniela Fernandes I 2017
Agradecimentos
Ao Dr. Paulo Cruz, meu orientador, por me ter proporcionado este excelente
estágio, como também pela ajuda e orientação neste processo de aprendizagem em
contexto de trabalho.
Ao Dr. João Carmo pela oportunidade única que me providenciou de visitar a sede
do Laboratório Militar de Produtos Químicos e Farmacêuticos.
À Dr.ª Rita e à Dr.ª Isabel pela disponibilidade em partilharem o seu conhecimento
e experiência.
A todos os professores ao longo dos cinco anos de curso me ajudaram na
aquisição do corpo de conhecimentos teóricos, essenciais para o exercício da profissão.
Finalmente, agradeço à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto, nomeadamente a minha tutora Prof. Doutora Glória Queiroz, pelo
acompanhamento durante o estágio
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
iv Daniela Fernandes I 2017
Resumo
Este relatório é o resultado dos três meses de duração do meu estágio em farmácia
comunitária no Laboratório Militar de Produtos Químicos e Farmacêuticos (LMPQF),
sucursal do Porto, durante os quais me foi possível desenvolver várias atividades
relacionadas com a farmácia de oficina, como o atendimento ao público, consultas
farmacêuticas e preparação e receção de encomenda. Todas estas atividades foram
suportadas por uma aprendizagem contínua para a qual contribuíram todos os membros
da equipa do LMPQF.
A primeira parte do relatório debruça-se sobre as atividades por mim desenvolvidas
no LMPQF durante o decurso do meu estágio, enquanto na segunda parte desenvolvo
três temas, sendo que dois deles foram escolhidos por mim dada a sua pertinência nesta
altura de Verão, uma vez que tratam de duas consequências opostas da exposição à luz
solar: interferência na síntese de vitamina D e desenvolvimento de melanoma. O terceiro
tema foi escolhido por mim dada a sua importância num contexto de farmácia
comunitária, uma vez que ainda são muitas as preconceções do público sobre a eficácia
de medicamentos genéricos e de marca, e é dever do farmacêutico aconselhar o utente
dentro das suas capacidades.
Não poderia deixar de mencionar a oportunidade concedida a mim e as minhas co-
legas pelo Tenente-Coronel Farmacêutico João Carmo, subdiretor do Hospital das Forças
Armadas-Pólo do Porto, de visitar a sede do LMPQF em Lisboa, durante três dias. Neste
período, usufruímos duma visita guiada pelo Tenente-Coronel João Carmo pelas instala-
ções da sede e pudemos observar o funcionamento do Laboratório de Microbiologia.
Por fim, a pedido do meu orientador, Major Paulo Cruz, eu e as minhas colegas de
estágio, Ana Seixas e Laura D’Ottavio realizamos resumos das características do medi-
camento para três produtos do LMPQF- Anexos IV,V e VI.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
v Daniela Fernandes I 2017
Índice
Declaração de Integridade ................................................................................................. ii
Agradecimentos ................................................................................................................ iii
Resumo ............................................................................................................................ iv
Índice ................................................................................................................................. v
Índice de figuras ............................................................................................................. viii
Índice de gráficos .............................................................................................................. ix
Lista de abreviaturas e símbolos ....................................................................................... x
Parte I- Descrição do estágio ............................................................................................ 1
1. Introdução ................................................................................................................. 1
2. Apresentação e organização do Laboratório Militar- Sucursal Porto.......................... 2
2.1. Localização geográfica ....................................................................................... 2
2.2. Horário de funcionamento ................................................................................... 2
2.3. Equipa da farmácia ............................................................................................. 2
2.4. Espaço físico ...................................................................................................... 2
3. Gestão da farmácia ................................................................................................... 3
3.1. Sistema informático ............................................................................................ 3
3.2. Gestão de stocks ................................................................................................ 4
3.3. Critérios de Aquisição ......................................................................................... 4
4. Encomendas e aprovisionamento ............................................................................. 4
4.1. Realização de encomendas ................................................................................ 4
4.2. Receção e conferência de encomendas ............................................................. 5
4.3. Controlo e verificação de prazos de validades .................................................... 6
5. Dispensa de medicamentos ao público ..................................................................... 6
5.1. Medicamentos sujeitos a receita médica ............................................................. 6
5.1.1. Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos (MEP) ................................. 7
5.1.2.Medicamentos genéricos ............................................................................... 8
5.1.3.Dispensa e aconselhamento farmacêutico .................................................... 8
5.1.5. Regime de comparticipação de medicamentos ...........................................10
5.2.Medicamentos não sujeitos a receita médica ......................................................11
5.3. Outros produtos farmacêuticos ..........................................................................12
5.3.1. Dispositivos médicos ...................................................................................12
5.3.2. Produtos de Cosmética e Higiene Corporal (PCHC)....................................12
5.3.3. Produtos fitoterápicos e suplementos alimentares .......................................12
6. Receituário: receitas, validação, conferência e entrega ............................................12
6.1. Receitas .............................................................................................................12
6.2. Validação ...........................................................................................................14
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
vi Daniela Fernandes I 2017
6.3. Conferência e entrega do receituário .................................................................14
7.Serviços prestados pela Sucursal do Porto do Laboratório Militar .............................15
9.VALORMED ..............................................................................................................15
Parte II- Temas desenvolvidos durante o estágio ............................................................16
Tema 1- Vitamina D e Exposição Solar ........................................................................16
1.1. Síntese e fontes de vitamina D .......................................................................16
1.2. Funções da vitamina D ......................................................................................16
1.3. Hipovitaminose D ...............................................................................................17
1.4. Intoxicação por vitamina D .................................................................................18
1.5. Conselhos ao público .........................................................................................19
Tema 2 – Exposição Solar e Melanoma .......................................................................19
2.1. Neoplasias malignas ..........................................................................................19
2.2. Radiação solar e raios UV .................................................................................20
2.3. Epidemiologia do melanoma ..............................................................................21
2.4.Tipos de melanoma ............................................................................................22
2.4. Fatores de risco para melanoma ........................................................................23
2.5. Efeitos da exposição solar na pele .....................................................................24
2.6. Autoexame dos sinais/manchas cutâneos .........................................................24
2.7. Diagnóstico de melanoma ..................................................................................25
2.8. Estadiamento do melanoma ..............................................................................25
2.8.1. Biópsia do gânglio sentinela ........................................................................26
2.9. Tratamento do melanoma ..................................................................................27
2.9.1. Cirurgia........................................................................................................27
2.9.2. Radioterapia ................................................................................................27
2.9.3. Quimioterapia ..............................................................................................27
2.9.4. Perfusão hipertérmica dos membros ...........................................................28
2.10. Conselhos úteis ...............................................................................................28
Tema 3 - Medicamentos de marca e genéricos, e a sua perceção pelo público
português .....................................................................................................................29
Introdução .................................................................................................................29
3.1. Definição de medicamento pela OMS ................................................................29
3.2. Medicamento genérico ......................................................................................29
3.3. Evolução do mercado de genéricos em Portugal ...............................................30
3.4. Pedido de Autorização de Introdução no Mercado .............................................31
3.4.1. Procedimentos de AIM ................................................................................32
Procedimento Centralizado (PC) .......................................................................32
Procedimento de Reconhecimento Mutuo (PRM) ..............................................33
Procedimento de Descentralizado (PD) .............................................................33
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
vii Daniela Fernandes I 2017
Procedimento Nacional (PN) .............................................................................34
3.5. Perceção dos utentes do LMPQF suc.Porto sobre medicamentos genéricos ....34
Conclusão ....................................................................................................................38
Bibliografia .......................................................................................................................39
Anexos ............................................................................................................................45
Anexo I – Desdobrável: Exposição solar e vitamina D ..................................................46
Anexo II – Desdobrável: Exposição solar e Melanoma .................................................48
Anexo III – Inquérito: Utilização de medicamentos genéricos pelos utentes da sucursal
Porto do LMPQF ..........................................................................................................50
Anexo IV – RCM Adrenalina .........................................................................................52
Anexo V- RCM: Metadona ............................................................................................59
Anexo VI- RCM: Petidina..............................................................................................72
Anexo VII - Anti infeciosos ............................................................................................80
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viii Daniela Fernandes I 2017
Índice de figuras
Figura 1 - Hospital das Forças Armadas - Pólo do Porto.......................................................... 2
Figura 2 - Estrutura química do colecalciferol ........................................................................... 16
Figura 3 - Os diferentes tipos de radiação UV .......................................................................... 20
Figura 4 - Melanoma extensivo superficial ................................................................................ 22
Figura 5 - Melanoma nodular....................................................................................................... 22
Figura 6 - Melanoma acral lentiginoso ....................................................................................... 23
Figura 7 - Melanoma lentigo maligno ......................................................................................... 23
Figura 8 - Distinção entre sinais/manchas cutâneas benignos e malignos ......................... 24
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ix Daniela Fernandes I 2017
Índice de gráficos
Gráfico 1 - Evolução do mercado de genéricos em valor e nº de embalagens (Adaptado
de: INFARMED, I.P. - Gabinete de Estudos e Projectos do INFARMED, IP. /Monitorização
do Mercado de Medicamentos em Ambulatório) (16) (*de janeiro a março) ....................... 31
Gráfico 2 - Peso dos genéricos na aquisição de medicação crónica .................................... 34
Gráfico 3 - Peso dos genéricos na aquisição de medicação pontual ................................... 35
Gráfico 4 - Perceção do público-alvo sobre a eficácia de medicamentos genéricos ......... 35
Gráfico 5 - Perceção da eficácia dos genéricos relativamente aos medicamentos ........... 36
Gráfico 6 - Evolução das cotas de mercado dos genéricos ................................................... 36
Gráfico 7- Evolução do consumo entre 2010 e 2013 e respetiva quota de medicamentos
genéricos ........................................................................................................................................ 37
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x Daniela Fernandes I 2017
Lista de abreviaturas e símbolos
LMPQF- Laboratório Militar de Produtos Químicos e Farmacêuticos
CNP- Código Nacional Português
PVF- Preço de venda à farmácia
IVA- Imposto de Valor Acrescentado
PVP- Preço de venda ao público
MSRM- Medicamentos sujeitos a receita médica
MNSRM- Medicamentos não sujeitos a receita médica
CNPEM- Código nacional de prescrição eletrónica de medicamentos
MEP- Medicamento estupefacientes e psicotrópicos
MNSRM-EF- Medicamento não sujeitos a receita médica de venda exclusiva em farmácia
PTH- Paratohormona
UV- Radiação Ultravioleta
UVA- Radiação Ultravioleta A
UVB- Radiação Ultravioleta B
UVC- Radiação Ultravioleta C
EPA- Agência de Proteção Ambiental
DNA- Ácido desoxirribonucleico
LDH- Lactato desidrogenase
TC- Tomografia Computorizada
RM- Ressonância Magnética
EUA- Estados Unidos da América
EORTC- Organização Europeia para a Pesquisa e Tratamento do Cancro
TNF- Fator de necrose tumoral
OMS- Organização Mundial de Saúde
AIM- Autorização de Introdução no Mercado
INFARMED- Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde
SNS- Serviço Nacional de Saúde
DCI- Denominação Comum Internacional
EMEA ou EMA- Agência Europeia do Medicamento
PC- Procedimento Centralizado
PRM- Procedimento de Reconhecimento Mútuo
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xi Daniela Fernandes I 2017
PD- Procedimento Descentralizado
PN- Procedimento Nacional
EEE- Espaço Económico Europeu
EMR- Estado Membro de Referência
Daniela Fernandes I 2017
Parte I- Descrição do estágio
1. Introdução
Durante os primeiros nove semestres do curso foram adquiridos os conhecimentos
científicos necessários para o futuro profissional na área farmacêutica. Contudo,
nenhuma formação ficaria completa sem a imprescindível formação em contexto de
trabalho. Assim, enquanto os nove semestres iniciais permitem a aquisição de saberes e
competências no domínio científico o semestre dedicado ao mestrado permite a
aquisição de competências profissionais mas também o aprofundamento de
conhecimento científico, nas áreas escolhidas para a realização dos trabalhos
vocacionados para a comunidade e doutras sugeridas pelos farmacêuticos do LMPQF.
Assim, fiz ainda uma investigação sobre o grupo terapêutico dos anti-infeciosos e
anticoagulantes com o objetivo de fazer uma apresentação oral para todo o pessoal do
laboratório. Esta situação permitiu o aperfeiçoamento de competências de comunicação
oral em situações formais.
Durante este estágio de maio a julho de 2017 no LMPQF, tive a oportunidade de
tomar contacto e desempenhar a maior parte das funções e responsabilidades do
farmacêutico de oficina, nomeadamente conferência e armazenamento de encomendas,
verificação de prazos de validade, dispensa e aconselhamento farmacêutico, validação e
conferência de receitas e medição de parâmetros bioquímicos (colesterol total,
triglicerídeos e glicémia) e tensão arterial. O desempenho destas funções ocorreu desde
o início do estágio, em função das necessidades da farmácia e das orientações recebidas
das farmacêuticas.
Assim, este estágio providenciou -me as ferramentas e conhecimento necessários
para exercer este tipo de profissão duma forma responsável e eficiente e na salvaguarda
dos direitos dos utentes.
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2
Daniela Fernandes I 2017
Figura 1 - Hospital das Forças Armadas - Pólo do Porto
2. Apresentação e organização do Laboratório Militar- Sucursal
Porto
2.1. Localização geográfica
O Laboratório Militar- Sucursal Porto situa-se no piso térreo do Hospital das Forças
Armadas-Pólo do Porto - fig.1- localizando-se este na
Avenida da Boavista, 4050-113, Porto.
2.2. Horário de funcionamento
A Sucursal do Porto do Laboratório Militar está aberta das 8:30h às 13:00h e das
14:00h às 16:30h. O horário de almoço é das 13:00h às 14:00h.
2.3. Equipa da farmácia
A equipa do laboratório militar é constituída pelos seguintes elementos:
Dr. Paulo Cruz – Diretor Técnico da Sucursal do Porto, Chefe da Sucursal
do Porto e Major Farmacêutico;
Dr.ª Isabel Moreira – Farmacêutica;
Dr.ª Rita Pereira – Farmacêutica;
Susana Queirós – Ajudante técnica de Farmácia;
Susana Barros – Ajudante técnica de Farmácia;
Anabela Gonçalves – Assistente técnico;
Cármen Cruz – Assistente operacional;
Helena Rodrigues – Funcionária administrativa;
Rosa Pereira – Assistente operacional;
Amílcar Raimundo – Encarregado operacional do armazém do LMPQF;
Duarte Santos – Assistente técnico do armazém do LMPQF;
Manuel Pinto da Costa – Coordenador técnico do armazém do LMPQF
2.4. Espaço físico
O Laboratório Militar tem duas entradas: uma à direita da Farmácia Hospitalar, no
interior do Hospital, e outra no exterior do hospital à esquerda da primeira.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
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Daniela Fernandes I 2017
Os produtos de dermofarmácia e cosmética e higiene oral, assim como calçado
adaptado, estão expostos ao público.
Os comprimidos e cápsulas encontram-se armazenados em gavetas na parte de
trás da farmácia, e estão organizados de acordo com a sistematização do prontuário
terapêutico, por ordem alfabética de acordo com o DCI (Denominação Comum
Internacional) da substância ativa. Em primeiro lugar estão os suplementos alimentares,
de seguida os anti-infeciosos, depois os que atuam no sistema nervoso central,
posteriormente os medicamentos do sistema cardiovascular, os anticoagulantes e anti
anémicos, depois os medicamentos que atuam no trato respiratório, os que atuam no
trato gastrointestinal e seguidamente as hormonas e medicamentos para tratamento de
doenças endócrinas. Seguidamente, existe a medicação para o aparelho locomotor,
antialérgica, nutrição, volémia e alterações eletrolíticas, afeções cutâneas, oculares,
antineoplásicos e imunomoduladores e vacinas e imunoglobulinas que não necessitem
de frio.
As últimas gavetas são dedicadas a medicamentos não sujeitos a receita médica
na forma de comprimidos e colírios de aplicação ocular, assim como produtos de
aplicação nasal.
Acima dos comprimidos e cápsulas, existem gavetas altas onde estão as formas
farmacêuticas orais, outros produtos de aplicação tópica, carteiras e saquetas e
dispositivos médicos de aplicação ocular, assim como produtos de aplicação nasal.
3. Gestão da farmácia
3.1. Sistema informático
Atualmente, é imprescindível uma farmácia comunitária possuir um sistema
informático adequado. O sistema informático utilizado pelo Laboratório Militar permite a
realização e receção de encomendas, gestão de stocks, controlo de prazos de validade,
processamento do receituário, e devido ao facto de permitir verificar várias informações
(científica, preço, localização na farmácia) sobre os produtos farmacêuticos na ficha do
artigo, garante uma otimização do atendimento e aconselhamento ao utente, aumentando
assim a qualidade dos serviços prestados pela farmácia ao público, facilitando ao mesmo
tempo o papel do farmacêutico ou técnico de farmácia.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
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Daniela Fernandes I 2017
3.2. Gestão de stocks
Em qualquer farmácia, é necessário haver uma boa gestão de stock, por forma a
haver um equilíbrio entre os produtos adquiridos e dispensados, com bom controlo
financeiro. Deste modo, para cada produto é definido um stock máximo e um stock
mínimo, tendo em conta vários aspetos como o perfil dos utentes e as sua necessidades,
a sazonalidade, o registo de vendas e a própria disponibilidade financeira da farmácia
para adquiri-lo, de forma a evitar retenção do produto (permanência do produto na
farmácia durante um longo período de tempo) ou rutura de stock (o produto esgota-se).
3.3. Critérios de Aquisição
Os produtos são adquiridos de acordo com vários parâmetros, como a rotatividade
do produto na farmácia, a sazonalidade, o stock máximo e mínimo, e o prazo de validade
de forma a rentabilizar ao máximo os stocks disponíveis.
A aquisição dos artigos pode ser efetuada diretamente através do laboratório
produtor ou representante legal do produto, ou através de um armazenista ou distribuidor
em grosso, sendo que a escolha do fornecedor é influenciada por vários fatores, como o
preço, descontos e prazos de entrega.
4. Encomendas e aprovisionamento
4.1. Realização de encomendas
No caso do Laboratório Militar, são normalmente efetuados dois pedidos de
encomenda diariamente: um de manhã, sendo que esta encomenda chega à tarde, por
volta das 15:30h, e outro de tarde, sendo que esta encomenda chega cerca das 8:50 h do
dia seguinte. A encomenda é efetuada através de um modem integrado no programa
informático, que permite ligação direta com a plataforma online do fornecedor principal da
farmácia,. O programa permite efetuar encomendas de duas formas diferentes: com ou
sem sugestão. No primeiro caso, é gerada uma proposta de encomenda no programa,
que inclui os produtos que atingiram o stock mínimo ou que estão esgotados e
apresentam uma rotatividade que justifique a sua aquisição. No entanto, esta proposta
tem de ser analisada cuidadosamente, de forma a serem efetuadas as alterações
necessárias. Depois desta verificação, a encomenda é enviada por modem para o
fornecedor. No último caso, a encomenda é efetuada sem a proposta do programa, por
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
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Daniela Fernandes I 2017
um farmacêutico ou técnico de farmácia, podendo ser utilizado outro critério que não o do
stocks mínimos e máximos. A encomenda com sugestão é a mais utilizada no LMPQF.
Existe um gadget nos computadores da farmácia, que pode ser utilizado para
efetuar encomendas pontuais ao longo do dia, de produtos que aparecem no receituário
ou são pedidos pelos utentes e que estão esgotados na Sucursal do Porto do Laboratório
Militar, mas que no entanto não aparecem na sugestão de encomenda, devido à sua
pouca rentabilidade, ou quando existe urgência por parte do cliente em obter o produto,
uma vez que estas encomendas são sempre entregues no próximo horário de entrega.
4.2. Receção e conferência de encomendas
No LMPQF suc.Porto, existe uma zona específica para receção de encomendas,
que está localizada numa área restrita ao público. A encomenda é entregue por um
funcionário do fornecedor, que chega com os produtos encomendados acondicionados
em contentores específicos, em plástico, as chamadas banheiras, em caixas de cartão ou
em contentores térmicos, no caso de produtos que necessitem de ser mantidos a uma
temperatura entre 2ºC a 8ºC. Cada encomenda inclui a respetiva guia de remessa ou
fatura, na qual estão incluídos os seguintes parâmetros: identificação da farmácia e do
fornecedor; número da fatura; DCI de cada produto e Código Nacional Português (CNP);
quantidades pedidas e enviadas; preço de venda à farmácia (PVF), imposto sobre o valor
acrescentado (IVA) e preço de venda ao público (PVP), e valor total da encomenda. No
caso de existirem encomendas de psicotrópicos ou estupefacientes, as faturas são ainda
acompanhadas pelas guias de requisição destes produtos, com um número
correspondente, devidamente assinadas e autenticadas pelo diretor técnico da farmácia.
Por cada psicotrópico/estupefaciente é enviada juntamente com a encomenda a respetiva
requisição, que deve ser conservada na farmácia por um período mínimo de 3 anos. Os
medicamentos de frio, assim como os psicotrópicos/estupefacientes, são rececionados e
armazenados em primeiro lugar.
A encomenda é rececionada no sistema informático, e todos os parâmetros da
fatura, assim com o estado de conservação dos artigos, são verificados. No final da
receção da encomenda, confirma-se se o valor total da fatura e se o número total de
unidades recebidas (em embalagens) coincidem com o que está registado no sistema. Se
forem detetadas incongruências durante a verificação, estas são comunicadas ao
fornecedor sob a forma de uma reclamação.
Ao longo do período de estágio, efetuei a conferência e armazenamento da
encomenda da tarde várias vezes, o que foi crucial para eu tomar conhecimento dos
produtos com mais rotatividade assim como o seu respetivo local de armazenamento.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
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Daniela Fernandes I 2017
4.3. Controlo e verificação de prazos de validades
Periodicamente é impressa a lista de todos os artigos existentes num determinado
setor, juntamente com as quantidades e prazos de validade associados que estão
registados no sistema.
Um ou mais membros da equipa verifica manualmente a existência física e os
prazos de validade dos artigos na lista, de modo a determinar se a informação no sistema
corresponde à realidade ou não. Qualquer incongruência entre o que está registado no
sistema e as existências físicas será posteriormente corrigida na ficha do artigo. Artigos
cujo prazo de validade seja inferior a dois meses são devolvidos ao fornecedor,
juntamente com uma nota de devolução.
No meu período de estágio, efetuei esta tarefa várias vezes, normalmente
acompanhada por uma colega de estágio, o que me ajudou não só a tomar conhecimento
do stock do LMPQF suc.Porto, mas também a comunicar efetivamente com os meus
colegas.
5. Dispensa de medicamentos ao público
5.1. Medicamentos sujeitos a receita médica1
De acordo com o Decreto-Lei nº 176/2006 de 30 de Agosto, os medicamentos de
uso humano são qualquer substância ou associação de substâncias que têm
propriedades curativas ou preventivas das doenças humanas ou seus sintomas, que
podem ser administrados aos seres humanos com o objetivo de estabelecer um
diagnóstico médico ou que exercem uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica
que permite o restauro ou correção de funções fisiológicas.
Os medicamentos de uso humano podem ser classificados, quanto à sua
disponibilidade para venda ao público, em duas classes, os medicamentos sujeitos a
receita médica (MSRM) e medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM).
Medicamentos sujeitos a receita médica são aqueles que cumprem pelo menos um dos
seguintes requisitos:
Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente,
mesmo quando usados para o fim a que se destinam, quando usados sem
vigilância médica;
Possam constituir um risco para a saúde do doente quando utilizados
frequentemente em quantidades consideráveis para fins diferentes daqueles a
que se destinam;
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Daniela Fernandes I 2017
Contenham substâncias ou associações de substâncias para as quais seja
necessário aprofundar os estudos sobre a sua atividade e reações adversas;
Destinam-se a ser administrados por via parentérica
Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), apenas podem ser dispensados
em farmácias, mediante apresentação por parte do utente duma receita médica válida.
Os MSRM podem ainda ser divididos em medicamentos de receita renovável,
destinados a tratamentos crónicos ou de longa duração, e cuja receita é composta por
três vias e tem validade de seis meses, e medicamentos de receita não renovável, que
são destinados a tratamentos de curta duração, e cuja receita tem validade de 30 dias.
Também no seio dos MSRM estão incluídos os medicamentos sujeitos a receita médica
especial - estupefacientes e psicotrópicos - e os medicamentos sujeitos a receita médica
restrita - medicamentos de uso exclusivo hospitalar ou de uso em ambulatório.
5.1.1. Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos (MEP)
Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos (MEP) estão sujeitos a um
regime jurídico especial que garante um regime de dispensa mais restrito, de modo a
evitar tráfico e situações de abuso, devido à sua atividade no sistema nervoso central e
consequente potencial para causarem efeitos adversos graves ou dependência física ou
psíquica. Os MEP estão, segundo a Lei nº77/2014 de 11 de Novembro, classificados em
seis categorias diferentes, que estão descritas em seis tabelas anexas ao texto da Lei2.
Devido ao elevado risco de mau uso deste tipo de medicamentos recai sobre o
farmacêutico a responsabilidade do pedido, armazenamento e dispensa dos MEP2. O
pedido é efetuado pelo farmacêutico (sendo enviado um original e um duplicado) ao
armazenista, que posteriormente envia os MEP encomendados acompanhados pelo
original do pedido, sendo que o duplicado permanece no armazenista. Após a sua
receção, os MEPs ficam armazenados no cofre até à sua dispensa, e o original do pedido
fica arquivado no dossier apropriado durante o período mínimo de três anos3.
O farmacêutico apenas pode proceder à dispensa deste tipo de medicamentos
após apresentação de receita que preencha todo os requisitos necessários juridicamente,
e a dispensa apenas pode ser completada depois do registo de certas informações; como
a identificação do adquirente, identificação e morada do utente que efetivamente vai
utilizar o(s) medicamento(s) dispensados, a identificação do médico prescritor, o tipo de
tratamento para que serve a prescrição e a data. Ao ser finalizada a dispensa, é impresso
um documento com todas as informações relativas ao aviamento, que é arquivado na
farmácia durante pelo menos três anos.
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Periodicamente, o farmacêutico através do programa informático emite um
documento com os registos de entrada e saída desta medicação, que fica arquivada na
SucPorto 7.
5.1.2.Medicamentos genéricos4
Medicamentos genéricos são, segundo o legislação portuguesa, aqueles
medicamentos que apresentam a mesma substância ativa, dosagem, forma farmacêutica
que o medicamento original, e cuja bio equivalência com este foi comprovada através de
ensaios de biodisponibilidade adequada.
Ao longo do meu estágio, pude constatar que ainda existiam muitas dúvidas e
desinformação por parte dos utentes relativamente a medicamentos genéricos,
recusando-se, ainda, muitos a adquirir genéricos por vários motivos, entre eles
desconfiança em relação ao medicamento, receio em relação à sua eficácia, uma
experiência prévia pouco satisfatória. Frequentemente os próprios médicos contribuem
para esta relutância, ao prescreverem medicamentos de marca ou desaconselhando os
doentes a adquirirem genéricos.
Como futura profissional farmacêutica, pareceu-me adequado desenvolver uma
intervenção nesta área, tendo nesse sentido elaborado um inquérito sobre a utilização e
perceção de medicamentos genéricos a ser respondido pelos utentes da sucursal do
LMPQF, e cujos resultados e análise se encontram na segunda parte deste trabalho.
5.1.3.Dispensa e aconselhamento farmacêutico
Uma das principais áreas de atividade do farmacêutico é sem dúvida a dispensa de
medicamentos, tendo o farmacêutico nesta situação a responsabilidade de validar a
receita, certificando-se que obedece ao conjunto de normas que serão descriminadas de
seguida, e de verificar se existem contra indicações, interações (entre medicamentos da
receita, entre medicamentos daquela receita e outros que o utente tome, ou entre
medicamentos e outros produtos/alimentos consumidos pelo utente) ou
alergias/intolerância do utente em relação a algum produto prescrito. No caso de ocorrer
alguma ou várias destas situações, é o dever deontológico do farmacêutico informar e
aconselhar o utente na medida das suas capacidades, e se for necessário contactar o
médico que efetuou a prescrição.
Durante a dispensa, o utente deve ser informado de todos os produtos existentes
na farmácia com a mesma substância ativa, dosagem e forma farmacêutica (mesmo
grupo homogéneo), bem como os que são comparticipados pelo Serviço Nacional de
Saúde (SNS) e quais os medicamentos do grupo homogéneo que apresentam os preços
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
9
Daniela Fernandes I 2017
mais baixos, naquele momento, uma vez que os medicamentos, especialmente os
genéricos, sofrem ajustes frequentes de preço, em função das suas vendas, alterações
de comparticipação, entre outros. Dentro do mesmo grupo homogéneo, a farmácia deve
ter pelo menos três dos cinco medicamentos com o preço mais baixo, e dispensar o de
preço mais baixo, a não ser que o utente opte por um mais caro.5,8
Os medicamentos podem ser prescritos de duas maneiras diferentes7:
- por DCI: neste caso, o utente pode escolher qualquer medicamento do mesmo grupo
homogéneo com o mesmo tamanho de embalagem (igual CNPEM-Código nacional de
prescrição eletrónica médica)
- por nome comercial ou do titular: só pode ser utilizada nos seguintes casos:
I. Medicamentos de marca sem similares;
II. Medicamentos que não disponham de medicamentos genéricos similares
comparticipados;
III. Medicamentos que, por razões de propriedade industrial, apenas podem ser
prescritos para determinadas indicações terapêuticas;
IV. Justificação técnica do prescritor, nas seguintes situações:
a) Margem terapêutica estreita.
b) Reação adversa prévia.
c) Medicamentos para tratamento contínuo com duração superior a 28 dias,
no entanto, neste caso o utente pode optar por um medicamento mais
barato.
É importante, quando a receita inclui uma das exceções acima referidas, que esta
seja registada durante o processamento da receita, de modo a vir indicada na fatura.
Após a seleção do produto pelo utente, é responsabilidade do farmacêutico o
fornecimento da informação relevante à utilização dos produtos dispensados,
nomeadamente sobre a posologia, reações adversas e condições especiais de
armazenamento podendo esta informação ser complementada com indicações escritas
na caixa/embalagem do produto5.
Realizei e também presenciei várias vezes o ato de dispensa de medicamentos ao
longo do período do estágio o que me permitiu tomar conhecimento de todo o processo e
descobrir quais eram os erros mais frequentes de prescrição e dispensa, assim como as
dúvidas mais frequente dos utentes.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
10
Daniela Fernandes I 2017
5.1.5. Regime de comparticipação de medicamentos
A comparticipação é a percentagem do preço de um MSRM (MNSRM geralmente
não são sujeitos a comparticipação) que não é desembolsada diretamente pelo utente, e
que é portanto financiada pelo SNS (que abrange todos os cidadãos), ou por outra
entidade pela qual o utente esteja abrangido e com quem a farmácia tenha acordo, como
a ADSE (Assistência na Doença aos Servidores do Estado), o SAMS (Serviço de
Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários), entre outros. Desta maneira,
existem utentes que beneficiam de comparticipação por duas entidades (SNS e outra),
usufruindo assim dum sistema de complementaridade de entidades.
Através do SNS, existem dois regimes de comparticipação: o regime geral e o regime
especial.9 No regime geral, o SNS paga uma percentagem do preço do medicamento, de
acordo com o escalão a que este pertence, o qual é determinado em função de vários
fatores, como as indicações terapêuticas do medicamento, a sua utilização e potenciais
consumos acrescidos para doentes que sofram de determinadas patologias cujo
tratamento envolve polimedicação ou que estão associadas a várias co-morbilidades.
Existem quatro escalões no regime geral10,11:
Escalão A - 90%, (Por exemplo, hormonas e medicamentos usados no tratamento das
doenças endócrinas; Medicamentos usados em afeções oculares e Medicamentos
antineoplásicos e imunomoduladores)
Escalão B - 69%, (Por exemplo medicamentos anti-infeciosos; Sistema nervoso central e
Aparelho cardiovascular)
Escalão C - 37%, (Por exemplo medicamentos para o aparelho geniturinário; aparelho
locomotor e medicação antialérgica;
Escalão D - 15% (Novos medicamentos, medicamentos com comparticipação ajustada ou
medicamentos que, por razões específicas e após parecer fundamentado fiquem
abrangidos por um regime de comparticipação transitório.)
Nos casos sujeitos a regimes especiais de comparticipação, existem dois tipos de
comparticipação:
a) em função dos rendimentos dos beneficiários;
b) em função das patologias ou de grupos especiais de utentes12
O primeiro tipo abrange os pensionistas cujo rendimento total anual não exceda um
determinado valor, definido por lei; neste caso aos escalões do regime geral acresce uma
comparticipação de 5% no escalão A e de 15% nos restantes escalões12. Para
medicamentos com um dos cinco preços mais baixos do grupo homogéneo, a
comparticipação é de 95%12.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
11
Daniela Fernandes I 2017
No caso de comparticipação em função das patologias ou grupos especiais de
utentes, esta é definida por despacho do Ministro da Saúde e é classificada em função
das entidades que prescrevem ou dispensam o medicamento. Esta comparticipação pode
ser limitada a determinadas indicações terapêuticas, sendo então obrigatório o prescritor
mencionar explicitamente na receita o texto jurídico que estabelece a comparticipação,
para esta ter efeito. No site do INFARMED, na secção “Regimes Especiais de
Comparticipação”, encontram-se elencados os medicamentos com esta comparticipação
especial13. No caso de medicamentos considerados imprescindíveis à vida, o preço é
inteiramente suportado pelo Estado.
O laboratório militar apenas serve o público do HFAR-PP: militares no ativo ou
reformados, e membros ativos ou reformados e respetivos familiares, conjugues e filhos
até aos vinte e cinco anos, da GNR (Guarda Nacional Republicana) ou PSP (Polícia de
Segurança Pública), não podendo ser utilizados outros sistema e sub sistemas nesta
Sucursal do Laboratório Militar.
Assim, no LMPQF os sub sistemas responsáveis pela comparticipação são a ADM
(Assistência na doença a militares), ADMG (Assistência na doença a militares da guarda)
e a SAD-PSP (Sistema de assistência na doença- Polícia de segurança pública).
5.2.Medicamentos não sujeitos a receita médica
Os MNSRM são os medicamentos que não cumprem os requisitos necessários
para serem considerados MSRM, e que geralmente, conforme já referido, não são
comparticipados6. Estes medicamentos podem ser vendidos em farmácias ou noutros
locais devidamente autorizados pelo INFARMED - exceto os MNRSM-EF (MNSRM de
venda exclusiva em farmácia) - e que cumpram todos os requisitos legais e
regulamentares. O seu PVP é definido em regime livre, ou seja, não existem limites e
regulamentações impostas por lei. Ao contrário dos MSRM cuja dispensa está
dependente duma receita, a dispensa de MNSRM está geralmente associada a indicação
farmacêutica ou auto medicação - utilização de MNSRM sem recurso a receita médica, e
por vezes sem indicação médica, sendo que neste caso o aconselhamento farmacêutico
é especialmente importante, uma vez que toda a utilização de medicamentos deve
obedecer a um uso racional, de forma a preservar a saúde do próprio utente e do público
em geral4. Durante o estágio, tive várias vezes a oportunidade de presenciar a dispensa
de MNSRM, sendo que os mais vezes dispensados eram os anti-inflamatórios não-
esteróides, os laxantes e os analgésicos.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
12
Daniela Fernandes I 2017
5.3. Outros produtos farmacêuticos
5.3.1. Dispositivos médicos14
Dispositivo médico é qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software,
material ou artigo utilizado com os mesmos objetivos que os medicamentos, mas cujo
efeito principal provocado no corpo humano não é atingido por meios imunológicos,
metabólicos ou farmacológicos, embora a sua função possa ser complementada por
estes meios.
O conceito de dispositivo médico é muito abrangente, englobando material de
penso, meias de compressão, material de ostomia, seringas, fraldas, testes de gravidez e
preservativos, entre outros.
5.3.2. Produtos de Cosmética e Higiene Corporal (PCHC)
De acordo com o INFARMED, PCHC é qualquer substância ou associação de
substâncias posta em contacto com a pele e mucosas do organismo com o objetivo de
limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou corrigir os
odores corporais15. Exemplos de marcas de dermocosmética existentes no LMPQF
incluem a Uriage, La RochePosay, Avene, Piz Buin, ISDIN, Roc e Vichy.
5.3.3. Produtos fitoterápicos e suplementos alimentares
Os produtos fitoterápicos são produtos à base de plantas ou partes de plantas que
têm aplicação terapêutica. Como contêm substâncias ativas, a sua dispensa exige o
mesmo cuidado da parte do farmacêutico do que a dispensa de produtos não
fitoterápicos16.
Suplementos alimentares são produtos que são uma fonte concentrada de
vitaminas e minerais, entre outros constituindo um complemento de um regime alimentar
normal, enão uma substituição deste17.
6. Receituário: receitas, validação, conferência e entrega
6.1. Receitas
Atualmente, a receita médica para prescrição de MSRM é por obrigatoriedade
eletrónica, que pode ser materializada ou desmaterializada, apenas podendo ser passada
uma receita manual com justificação adequada, que será uma das quatro seguintes7,9:
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
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Daniela Fernandes I 2017
a) Falência do sistema informático.
b) Inadaptação fundamentada do prescritor, previamente confirmada e avaliada
anualmente pela ordem profissional.
c) Prescrição ao domicílio.
d) Outras situações até um máximo de quarenta receitas por mês
Tanto as receitas manuais como eletrónicas têm de incluir parâmetros técnicos,
como o DCI da substância ativa do medicamento, a dosagem, forma farmacêutica,
apresentação, CNPEM, posologia e número de embalagens. Ainda, todas as receitas têm
de incluir parâmetros administrativos como o número da receita (19 dígitos), identificação
do médico prescritor, identificação do local de prescrição, dados do utente, entidade
financeira responsável pela comparticipação (a existir), comparticipações especiais, data
da prescrição e validade da prescrição.
As receitas manuais possuem uma via e validade de 30 dias, e para serem aceites
na farmácia não podem conter rasuras, caligrafias diferentes e não podem ser prescritas
com canetas diferentes ou a lápis. Adicionalmente, o número de embalagens prescritas
deve constar em cardinal e por extenso, sendo que em cada receita podem ser prescritos
até quatro medicamentos distintos, num total de quatro embalagens por receita. No
máximo podem ser prescritas duas embalagens por medicamento, exceto no caso do
medicamento se apresentar em embalagem unitária, caso em que podem ser prescritas
quatro embalagens de cada medicamento. Já as receitas eletrónicas materializadas -
impressas em suporte de papel - podem ser não renováveis, situação em que possuem
apenas uma via e validade de 30 dias, ou renováveis, situação em que possuem três vias
e validade até seis meses. As regras sobre a quantidade de medicamento e embalagens
que podem ser prescritos são iguais às das receitas manuais.
Finalmente, no que diz respeito à receita eletrónica materializada, não existem
limites à quantidade de medicamentos e embalagens totais que podem ser prescritos,
mas por linha de prescrição apenas pode ser prescrito um medicamento, até um máximo
de 2 embalagens no caso de tratamento de curta duração, com validade de 30 dias a
partir da data de emissão; e de 6 embalagens no caso de tratamentos de longa duração,
com validade de seis meses a partir da data de emissão. Aqui também se aplica a
exceção anteriormente referida.
Estupefacientes e psicotrópicos, medicamentos manipulados, produtos dietéticos
com caráter terapêutico e produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus têm
de ser prescritos isoladamente, i.e., na receita destes medicamentos não podem constar
outros produtos7.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
14
Daniela Fernandes I 2017
6.2. Validação
Para a receita, eletrónica ou manual, ser aceite na farmácia é necessário que em
primeiro lugar esta seja validada pelo farmacêutico, em relação a um conjunto de
parâmetros, que têm de estar obrigatoriamente nas receitas, quer manuais ou
eletrónicas, de modo a estas poderem ser aceites e posteriormente aviadas.5,6,7
Para uma receita eletrónica ser aceite numa farmácia, esta tem de incluir os
seguintes parâmetros administrativos: número da receita, local de prescrição,
identificação do médico prescritor; nome e número de utente ou de beneficiário de
subsistema, entidade financeira responsável, referência ao regime especial de
comparticipação, se aplicável; o despacho que estabelece o regime especial de
comparticipação, se aplicável; data da prescrição e assinatura da prescrição, e os
seguintes parâmetros técnicos: DCI da substância ativa, dosagem, forma farmacêutica,
apresentação, número de embalagens, designação comercial do medicamento quando
necessário, e quando pertinente informação sobre a justificação técnica da prescrição por
designação comercial.5,6
Em relação a uma receita manual, esta tem de incluir os mesmos parâmetros que a
receita eletrónica, mas a identificação do local de prescrição pode necessitar de ser feita
por vinheta, e é necessário a vinheta identificativa do médico prescritor, a identificação da
especialidade médica e se aplicável o contacto telefónico do médico prescritor, assim
como a justificação para ter sido efetuada uma receita manual6.
6.3. Conferência e entrega do receituário
A conferência do receituário é uma atividade de extrema importância que permite a
deteção de erros no aviamento e na própria prescrição; existindo dois tipos de
conferência: a técnica e a administrativa. A técnica, quando efetuada após o aviamento
da receita permite avisar o utente e corrigir o erro. A administrativa deve ser
preferencialmente realizada ao fim da manhã para as receitas da manhã e ao fim da
tarde para as receitas da tarde, permitindo a organização do receituário e a sua
separação por entidade e lote - os lotes de receitas manuais contêm até 30 receitas,
enquanto os lotes das receitas eletrónicas têm limite de 99 receitas - ou até ao final desse
ano.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
15
Daniela Fernandes I 2017
7.Serviços prestados pela Sucursal do Porto do Laboratório
Militar,18,19
No LMPQF suc.Porto existe uma sala de aconselhamento farmacêutico, onde são
prestados alguns serviços aos utentes como medição de tensão arterial e determinação
de alguns parâmetros bioquímicos- colesterol, triglicerídeos e glicémia. Segundo a
Fundação Portuguesa de Cardiologia, a pressão arterial sistólica deve ser inferior a
120mmHg e a diastólica inferior a 80mmHg, o valor dos triglicerídeos deve ser inferior a
150 mg/dl e o de colesterol total inferior a 190 mg/dl.
Outros serviços que são geralmente encontrados em farmácias civis, como
consultas de podologia e nutrição ou administração de vacinas, no LMPQF seriam
redundantes, uma vez que a suc.Porto se encontra inserida no perímetro de um Hospital
que disponibiliza esses serviços aos utentes. Durante o meu estágio tive a oportunidade
de prestar os serviços mencionados, sendo a medição da tensão o serviço mais
procurado pelos utentes.
9.VALORMED
A VALORMED é uma sociedade sem fins lucrativos responsável pela gestão dos
resíduos de embalagens vazias e medicamento que não estão em uso. Existe no LMPQF
um contentor da VALORMED disponível a todos os utentes, onde são colocados estes
resíduos, Quando um contentor está cheio, é fechado e recolhido pelo armazenista e
aberto um novo contentor.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
16
Daniela Fernandes I 2017
Figura 2 - Estrutura química do colecalciferol
Parte II- Temas desenvolvidos durante o estágio
Tema 1- Vitamina D e Exposição Solar
1.1. Síntese e fontes de vitamina D
Vitamina D é o nome geral dado a um grupo de compostos lipossolúveis que são
essenciais para manter o equilíbrio mineral no corpo. A sua estrutura possui como
unidade fundamental o isopreno e é formada a partir da
abertura de um dos anéis do colesterol, sendo assim
classificada como um seco-esteróide.
A vitamina D apresenta-se na forma de vitamina D2
(ergocalciferol) e vitamina D3 (colecalciferol) – fig.2.20
A vitamina D3 é uma vitamina lipossolúvel que
constitui um micronutriente muito importante no corpo
humano, e que pode ser obtido através da dieta, ou sintetizado na pele após exposição
solar. A dieta, e em particular os produtos lácteos como manteiga, leite, iogurte, queijo,
natas entre outros são uma fonte menor de vitamina D, sendo a sua síntese na pele
através da exposição solar a fonte principal desta vitamina.21
De facto, na pele existe uma forma de vitamina D inativa, que, após exposição a
raios UV-B da luz solar, é convertida em colecalciferol, ou vitamina D3. Em seguida, o
colecalciferol é convertido em 25-hidroxi-colecalciferol pela colecalciferol hidroxilase no
fígado, e finalmente, este composto é hidroxilado a 1,25-dihidroxi-colecalciferol no rim,
pela 1-α-25-hidroxi-colecalciferol hidroxilase.20
1.2. Funções da vitamina D
A função da vitamina D há mais tempo reconhecida é a manutenção da
homeostasia do cálcio e fósforo, promovendo esta homeostasia no organismo ao
promover a sua absorção destes dois sais minerais no intestino, e a sua reabsorção
renal. Além disso, também promove a sua mobilização e deposição nos ossos, sendo
assim também responsável pela manutenção do equilíbrio dinâmico entre a formação e a
reabsorção óssea.22
No entanto, recentemente, têm-se descoberto que devido ao seu papel na
regulação génica, a vitamina D pode ter várias outras funções importantes, a exemplo, a
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
17
Daniela Fernandes I 2017
presença de vitamina D3 induz a formação dum complexo entre o seu recetor e a HDAC-
11, que é crítico para a manutenção da integridade da barreira epitelial intestinal, sendo
que a falta de vitamina D pode ser uma das causas de várias doenças intestinais.23
Ainda, o facto de haver recetores da vitamina D em vários tecidos, incluindo nos
tecidos cardíaco e vascular, e haver uma relação inversa entre a concentração de
calcitriol no tecido cardíaco e a ocorrência de doenças cardíacas, indica que esta
vitamina tem funções protetoras do sistema cardiovascular.22
Pensa-se também que a vitamina D possa ter funções no sistema imunológico,
neurológico e endócrino.
1.3. Hipovitaminose D
Hipovitaminose D é uma carência vitamínica cada vez mais comum nos países de
alto rendimento, devido a várias causas como falhas nutricionais, pouca exposição solar
e sedentarismo, sendo diagnosticada com base nos níveis séricos de 25-hidroxi
colecalciferol, que são determinados através de um imunoensaio.24
Existem duas categorias de hipovitaminose D, com base nos níveis séricos de
25(OH)D: hipoD grave (25(OH) D<10 ng /mL e hipoD moderada (25(OH)D entre 10
ng/mL e 20 ng/mL
A hipovitaminose D pode ser devida a causas variadas, nomeadamente:
- diminuição da transferência materno-fetal, que ocorre em grávidas com
hipovitaminose D e bebés prematuros.
- diminuição da síntese cutânea devido a exposição solar inadequada, pele escura,
protetor solar em excesso, roupas que cubram uma grade área do corpo, poluição
atmosférica e latitude elevada.
- diminuição da ingestão que ocorre em caso de aleitamento materno exclusivo;
dieta pobre em vitamina D ou vegetariana.
- diminuição da absorção intestinal provocada por doenças como a doença celíaca,
doença inflamatória intestinal, fibrose cística, síndrome do intestino curto. Também pode
ocorrer após cirurgia bariátrica.
- diminuição da síntese hepática de calcidiol devido a disfunção hepática, tal como
hepatopatia ou nefropatia crônica.
- sequestro da vitamina D no tecido adiposo (obesidade).
- diminuição da absorção causada por medicamentos anticonvulsivantes (ex:
fenobarbital, fenitoína, carbamazepina), corticosteroides, antifúngicos azólicos (ex:
cetoconazol), antirretrovirais, colestiramina, orlistato e rifampicina.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
18
Daniela Fernandes I 2017
A deficiência da vitamina D diminui a absorção intestinal de cálcio e fósforo,
levando ao aumento da paratormona (PTH) – hiperparatireoidismo secundário - que
mobiliza cálcio do osso para restaurar a normalidade do cálcio sérico, causando redução
da mineralização óssea. 25
Dependendo de sua gravidade e duração, a hipovitaminose D pode ser
assintomática ou manifestar-se como atraso do crescimento (em bebés e crianças),
atraso do desenvolvimento, irritabilidade, dores ósseas e, quando grave e prolongada,
causar hipocalcemia, hipofosfatemia, aumento da PTH, raquitismo em crianças e
osteomalácia em adolescentes e adultos.25
O tratamento da hipovitaminose D é indicado para todos os pacientes com
deficiência da vitamina, sejam eles sintomáticos ou não, e deve ser feito com a reposição
de colecalciferol que é um metabólito mais ativo do que o ergocalciferol ou vitamina D2.
Além disso, alguns ensaios laboratoriais doseiam apenas a vitamina D3 o que dificulta a
avaliação da resposta terapêutica ao ser prescrita a vitamina D2.26
O uso da 1,25-OH-Vitamina D (calcitriol) é indicado apenas em situações
excecionais como: hipoparatireoidismo, insuficiência renal crônica, raquitismo
dependente da vitamina D tipo 1 ou tipo 2, ou em casos de síndromes de má absorção
intestinal grave.25,26
1.4. Intoxicação por vitamina D27,28
Intoxicação por vitamina D define-se como um valor sérico de vitamina D3
superior a 74 mg/ml. Embora como já foi referido anteriormente, a vitamina D seja
extremamente importante para o organismo humano, valores demasiado elevados
acarretam também uma hipercalcémia marcada, a qual provoca danos em diversos
tecidos e órgãos, particularmente nos rins. Ocorrem, entre outros, obstipação, anorexia,
desidratação, fadiga, poliúria, polidpsia, fraqueza muscular, emese e hipertensão.
Como a hipervitaminose D não é comum, normalmente apenas é considerada em
casos de hipercalcémia que não se resolve com tratamento adequado, pelo que o
diagnóstico passa por determinação de valores de cálcio no soro, seguido de
determinação de valores de 1,25-dihidroxi-colecalciferol.
O tratamento passa pela remoção da fonte adicional de vitamina D, normalmente
um suplemento alimentar ou medicamento, e a recuperação é em princípio total, embora
possa haver danos renais irreversíveis.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
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Daniela Fernandes I 2017
1.5. Conselhos ao público29
Em Portugal é suficiente uma exposição entre 10 a 15 minutos, com a cabeça e os
braços expostos, entre Junho e Outubro e se o sol estiver no zénite. No entanto, com o
aumento da idade a produção de vitamina D pela pele diminui, pelo que o tempo de
exposição deverá aumentar.
No Inverno, a radiação solar é mais fraca e usa-se muita roupa para sair de casa.
Consequentemente o organismo produz menos vitamina D do que no verão e, por
conseguinte, o tempo de exposição também deverá ser aumentado.
De notar que a quantidade de vitamina D sintetizada pode variar muito com o tipo
de pele. As peles morenas devem estar expostas ao sol mais tempo para produzir a
mesma quantidade de vitamina D.
Tendo como objetivo alertar o público para a importância da exposição solar na
síntese de vitamina D foi elaborado o desdobrável número 1 – anexo I.
Tema 2 – Exposição Solar e Melanoma
2.1. Neoplasias malignas30,31,32
Uma neoplasia maligna, cancro ou tumor, designa um conjunto de células muta-
das, normalmente indiferenciadas ou pouco diferenciadas, sem nenhuma função, que se
replicam indefinidamente por não responderem aos estímulos de apoptose e/ou por es-
caparem aos pontos de controlo do ciclo celular.
Proto-oncogenes são genes constituintes do genoma humano que executam di-
versas funções biológicas relacionadas com processos de proliferação, diferenciação e
sobrevivência celular. Mutações nos proto-oncogenes geram oncogenes.
Genes supressores de tumores correspondem a um conjunto de genes que codi-
ficam proteínas relacionadas com o controlo de mecanismos de proliferação celular e/ou
apoptose, consequentemente estão diretamente envolvidos no controlo do desenvolvi-
mento de tumores.
Os proto-oncogenes podem transformar-se em oncogenes de várias formas:
a) Alterações na estrutura do gene, resultando na síntese de oncoproteínas (produtos
genéticos anormais), que não têm a mesma função das proteínas normais.
b) Alterações na regulação da expressão do gene, resultando num aumento ou diminui-
ção de proteínas promotoras de crescimento estruturalmente normais.
c) Mutação pontual – alteração apenas numa base azotada do gene.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
20
Daniela Fernandes I 2017
Figura 3 - Os diferentes tipos de radiação UV
d) Translocação cromossômica - rearranjo do material genético por transferência dum
gene dum cromossoma para outro.
e) Amplificação génica - ativação do proto-oncogene associada a um aumento da ex-
pressão de seus produtos.
Existem 4 categorias de oncogenes que contêm informação para a síntese de pro-
dutos associados a divisão celular e desenvolvimento de cancro, que são: fator de cres-
cimento, recetor de fator de crescimento, proteínas envolvidas na transdução de sinais e
proteínas reguladoras nucleares.
No melanoma, são expressas várias mutações e acredita-se que estas se relacio-
nam com a localização da lesão primária e com a sua histologia. Apesar das mutações
BRAF predominarem, a mutação da proteína NRAS tem sido observada em cerca de 15
a 30% dos melanomas, o que representa um alvo futuro da indústria farmacológica
2.2. Radiação solar e raios UV33
A radiação solar – fig. 3, é composta por radiações com diferentes frequências,
energias e comprimentos de onda, sendo essencial para a maioria dos seres vivos na
Terra.
O espectro eletromagnético engloba comprimentos de onda desde os utilizados nas
emissões de rádio até aos raios gama. Radiação ultravioleta (UV) é o termo dado aos
comprimentos de onda me-
nores que os da luz visível
e maiores que os dos raios
X, ou seja, entre 200 e 400
nm. A radiação UV é ainda
classificada em UVC (200-
280 nm), UVB (280-320
nm) e UVA (320-400 nm) e
esta última em UVA 1 (340-
400 nm) e UVA 2 (320-340
nm) –fig. 4. Grande parte da
radiação UV emitida pelo sol
é absorvida pela camada de ozono ou refletida de volta para o espaço. Contudo, parte da
luz ultravioleta atinge a superfície terrestre. Esta última é composta principalmente por
UVA (95%), com uma pequena percentagem de UVB (5%).3 Os raios UVC geralmente
não penetram a atmosfera.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
21
Daniela Fernandes I 2017
Já a intensidade dos raios UVB pode ser afetada por diversos fatores, entre eles: a
estação do ano (mais elevada nos meses de verão), altitude (aumenta com a altitude),
hora do dia (pico ao meio dia) e proximidade ao equador (mais elevada nos locais mais
próximos do equador).
As superfícies refletoras, como areia, água e neve, podem também aumentar a ex-
posição aos raios UVB. As condições meteorológicas também têm impacto na intensida-
de da radiação UV.
O impacto diário desses fatores numa determinada localização é divulgado ao
público em geral através do Índice UV, criado pelo Serviço Meteorológico e Agência de
Proteção Ambiental (EPA) dos Estados Unidos (escala de 1 a 11+, sendo os valores aci-
ma de 11 indicativos de risco extremo). Um valor igual ou inferior a 2 indica, para a maio-
ria das pessoas, um baixo risco de sofrerem efeitos nocivos da radiação UV solar; valores
de 3 a 5 indicam um risco moderado, de 6 a 8 indicam risco elevado, de 8 a 10 indicam
risco muito elevado e acima de 11 indicam risco extremo, como já referido.
A energia ionizante da radiação UV pode ser absorvida pela pele, afetando diver-
sas moléculas e organelos intracelulares. O DNA absorve grande parte da radiação UV
que, com o tempo, pode gerar mutações genéticas cumulativas originando uma neo-
plasia.
O grau de penetração da luz UV é proporcional ao seu comprimento de onda, ou
seja, quanto maior o comprimento de onda, mais profunda a penetração:
Radiação UVC: compreende radiações altamente energéticas e, consequente-
mente, com elevada capacidade mutagénica. Pode penetrar a pele cerca de 60
a 80 µm e causar danos significativos às células e ao seu DNA. No entanto, é
absorvida quase na totalidade pela camada de ozono, de modo que a exposi-
ção ambiental à radiação UVC é rara.
Radiação UVB: pode penetrar na pele a profundidades 160 a 180 µm, mas os
seus efeitos concentram-se maioritariamente na epiderme, onde induz stress
oxidativo, estimula o sistema imunológico e contribui para o envelhecimento cu-
tâneo
Radiação UVA: penetra ainda mais profundamente na pele (até 1000 µm, ou
0,01 cm), podendo afetar as células na epiderme e na derme.
2.3. Epidemiologia do melanoma
O melanoma maligno é uma neoplasia (cancro) dos melanócitos, as células que
produzem a melanina, pigmento que é responsável por absorver a radiação ultravioleta
proveniente do Sol de modo a diminuir os danos por esta provocada.34
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22
Daniela Fernandes I 2017
Figura 4 - Melanoma extensivo superficial
Figura 5 - Melanoma nodular
A incidência do melanoma maligno e a mortalidade por ele provocada têm au-
mentado dramaticamente nos últimos 25 anos, particularmente, na população branca. A
mais alta taxa de incidência a nível mundial tem sido registada na região de Queensland
(Austrália), com 56 novos casos por 100.000 habitantes por ano nos homens e 43 nas
mulheres. Nos indivíduos do sexo masculino com mais de 65 anos a taxa de incidência
de melanoma cutâneo é duas vezes superior em comparação com as mulheres do mes-
mo estrato etário, embora seja idêntica em homens e mulheres doutras faixas etárias.35.
Na Europa, aproximadamente 26100 homens e 33300 mulheres são diagnosticados anu-
almente com melanoma, e 8300 homens e 7600 mulheres morrem da doença a cada
ano36. Apesar dos avanços na sua deteção precoce e do uso de novas técnicas que me-
lhoraram a capacidade de diagnóstico, o melanoma causa mais de 75%36 de todas as
mortes por cancro cutâneo, uma questão relevante de saúde pública. Estudos epidemio-
lógicos sobre o melanoma maligno, nas últimas décadas, têm demonstrado que os prin-
cipais fatores de risco são os ligados com o meio ambiente (exposição solar e zona geo-
gráfica) e os relacionados com o indivíduo (cor da pele, dos olhos, dos cabelos).
2.4.Tipos de melanoma
Existem diversos tipos de melanoma, alguns dos quais se descrevem sumariamen-
te de seguida, que são classificados com base na profundidade e área afetada pela le-
são. O melanoma superficial extensivo é o mais comum37.
Melanoma extensivo superficial – fig.4: É o mais comum em pessoas jovens.
Cresce numa fase inicial à superfície, apenas penetran-
do profundamente mais tarde. O primeiro sinal do seu
desenvolvimento é o aparecimento de uma zona des-
pigmentada na pele, com bordos irregulares e assime-
tria. A coloração é muito variável e podem-se observar
áreas castanhas, pretas, vermelhas azuis ou até bran-
cas. Este melanoma surge normalmente por evolução de uma mancha/sinal previa-
mente benigno. Pode ser encontrado em qualquer região do corpo.
Melanoma nodular – fig.5: Traduz-se por um nódulo ou
placa, de cor negra homogénea ou rosada, nas mesmas
regiões que o anterior, sendo que a ulceração e a hemor-
ragia são frequentes. A sua evolução clínica é muito rápi-
da e é habitualmente espesso e com mau prognóstico.
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23
Daniela Fernandes I 2017
Figura 6 - Melanoma acral lentiginoso
Figura 7 - Melanoma lentigo maligno
Melanoma acral lentiginoso – fig.6: Surge por volta dos 60-
70 anos, nas palmas, plantas dos pés, mucosas e espaço
subungueal. Têm o aspeto duma placa pigmentada, normal-
mente com área lentiginosa plana e, posteriormente, com
componente nodular invasivo.
Melanoma lentigo maligno – fig.7: Está relacionado com ex-
posição solar ocupacional. A fase de crescimento radial
decorre ao longo de anos, tendo uma evolução lenta, até
ao momento em que passa a ter crescimento vertical na
derme, tornando-se então de prognóstico semelhante aos
restantes. Clinicamente traduz-se por mancha ou placa de
poucos cm a 20 cm, com bordos irregulares, pigmento
heterogéneo, em áreas expostas como a face (mais fre-
quente), pescoço, antebraço e dorso mão e, mais rara-
mente, perna.
2.4. Fatores de risco para melanoma38
São conhecidos diversos fatores de risco, que se relacionam basicamente com ca-
racterísticas cutâneas e pigmentares, como presença de numerosos nevos, nevos atípi-
cos, sardas, cabelos ruivos, incapacidade de bronzeamento e propensão a queimaduras
Diversos estudos epidemiológicos têm apontado a exposição solar, particularmente
durante a infância, como a principal causa ambiental de melanoma. Estima-se que até
65% dos casos de melanoma possam estar relacionados com a exposição solar.
Num estudo de caso controlo realizado com pacientes do sul do Brasil, (Bakos et
al.) encontraram risco relativo para melanoma de 2,7 (ou seja, a probabilidade de desen-
volver melanoma desta pessoa é 2,7 vezes mais elevada) (IC 95% 1,3 - 5,6) em pacien-
tes com fotótipos I e II quando comparados a pacientes com fotótipos III e IV. O mesmo
estudo mostrou que a cor dos olhos e a cor dos cabelos não se estabeleceram como fa-
tores de risco independentes para melanoma. Adicionalmente, foi demonstrado que o
número de nevos (pequenas manchas ou saliências castanhas que surgem na pele, nor-
malmente designadas de sinais) (> 30) e a presença de nevos displásicos (nevos irregu-
lares) constituem um fator de risco moderado. Por fim, o fator de risco mais importante
naquele trabalho foi a história de numerosos (30 ou mais) episódios de queimadura solar
ao longo de toda a vida.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
24
Daniela Fernandes I 2017
Figura 8 - Distinção entre sinais/manchas cutâneas benignos e malignos
2.5. Efeitos da exposição solar na pele
A pele é o maior órgão do corpo e a sua exposição excessiva à radiação ultravio-
leta (RUV) acarreta danos irreversíveis, nomeadamente a nível genético. A radiação UV
parece ter um papel direto indutor de mutações, e indireto ao provocar mudanças no mi-
croambiente celular.39
A exposição à RUV, continuada ou intermitente, mas repetida, ainda que em doses
suberitematosas (doses que não causam vermelhidão/escaldão), pode desencadear mu-
tações de DNA, com formação de dímeros de pirimidina no tecido dermo-epidérmico que
promovem o desenvolvimento de neoplasia. Para além disso, exposição prolongada ao
sol provoca depleção imunológica.40
No entanto, não só o tempo de exposição solar, mas também a forma como esta
ocorre afeta o desenvolvimento desta doença. Por exemplo, a sudação devida ao exercí-
cio físico contribui para o dano solar, pois aumenta a fotossensibilidade e aumenta o risco
de queimadura solar.41
2.6. Autoexame dos sinais/manchas cutâneos42
Um sinal ou mancha sem suspeita de malig-
nidade é de cor geralmente castanha ou preta,
uniforme, achatado ou levemente elevado em re-
lação à restante pele. Podem ser redondos ou
ovais e costumam ser pequenos, e mantêm as
suas características, como tamanho, forma e cor
por muitos anos, podendo no entanto tornar-se
mais claros com o avançar da idade.
Aparelhos chamados dermatoscópios, exis-
tentes nos consultórios médicos, podem diferenci-
ar manchas/sinais suspeitos de não suspeitos,
mas existem algumas características que definem
os sinais preocupantes, e que podem ser verifica-
das pela própria pessoa. A primeira letra do nome
destas características perfaz o acrónimo ABCD –
fig.8:
A. Assimétricas: as metades da mancha não
são iguais;
B. Bordos irregulares
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25
Daniela Fernandes I 2017
C. Cor: a coloração não é a mesma em toda a mancha, há diferentes tons de casta-
nho, preto e, às vezes, azul, vermelho ou branco;
D. Diâmetro: o sinal tem mais de 0,5 cm de diâmetro.
2.7. Diagnóstico de melanoma43
O exame físico é importante e fornece uma quantidade de informação considerável.
Durante este processo o médico irá examinar qualquer sinal ou mancha anormal, avali-
ando a sua cor, forma, textura e tamanho.
Será igualmente útil a palpação das regiões de gânglios linfáticos na zona da viri-
lha, axila e pescoço, para determinar se já há uma invasão do sistema linfático. Existem,
ainda vários meios de diagnóstico que podem ser usados para detetar esta doença, no-
meadamente:
a) exames sanguíneos: São importantes para fornecer algumas informações. Na fase de
diagnóstico e de estadiamento auxiliam na avaliação do estado geral de saúde. A me-
dição dos níveis de lactato desidrogenase (LDH), um parâmetro inespecífico para can-
cro, mas relativamente sensível, é um parâmetro importante na avaliação do volu-
me/agressividade da doença oncológica caso esta tinha sido diagnosticada.
b) biópsia: Permite fazer uma análise pormenorizada dos tecidos afetados. Esta é a única
forma de confirmar o diagnóstico de melanoma.
c) imagiologia: Os exames de imagem, como a tomografia computorizada (TC) e a res-
sonância magnética (RM) são simples de realizar e fornecem informação complemen-
tar importante no estadiamento da doença. Não permite o diagnóstico de melanoma,
contudo, avalia outros aspetos da doença, como a existência de metástases.
2.8. Estadiamento do melanoma
Qualquer abordagem ao tratamento do melanoma é feita com base no seu estadi-
amento, sendo este último conceito uma forma de classificar o tumor de acordo com o
seu tamanho e suas potenciais metástases em gânglios e órgãos à distância. O estadia-
mento tem em consideração três fatores: T de Tamanho, N de metástases linfonodais e
M de Metástases para outros órgãos. O tamanho é calculado de acordo com o nível de
invasão do melanoma, medido a partir das camadas superficiais da pele. Este nível de
invasão é chamado índice de Breslow e é expresso em milímetros. Quando não há inva-
são o melanoma é designado de in situ. Quanto maior o índice de Breslow, mais espesso
o melanoma e pior é seu prognóstico. 44
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
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Daniela Fernandes I 2017
O estadiamento do melanoma é, como em qualquer neoplasia, essencial para ser
feito um correto prognóstico da doença e para ser determinado um tratamento adequado.
Tradicionalmente têm sido usados métodos de imagiologia convencionais (radiogra-
fia do tórax, ecografia, TAC e RM) para efetuar o estadiamento do melanoma, no entanto,
várias autópsias de doentes mostraram uma maior frequência de metástases do que está
relatado, pelo que se pode concluir que estes tipos de métodos subestimam a verdadeira
extensão da doença45.
2.8.1. Biópsia do gânglio sentinela
Cerca de 85% dos indivíduos diagnosticados com melanoma cutâneo apresentam
doença clinicamente localizada, ou seja, ainda nos estádios iniciais -estádios I e II- como
resultado, em grande parte, das iniciativas de rastreio. Apesar da maioria destes pacien-
tes ter um bom prognóstico, devido ao diagnóstico precoce uma percentagem significati-
va já desenvolveu metástases microscópicas, clínica e radiograficamente ocultas, para os
gânglios próximos do tumor primário, em especial o gânglio sentinela (GS)46, sendo este
o primeiro gânglio para onde os vasos linfáticos aferentes duma determinada região dre-
nam e que portanto constitui o primeiro local a receber as células metastáticas do tumor
primitivo.
A avaliação dos gânglios é um dos mais importantes indicadores de prognóstico a
ser considerado na evolução do doente com melanoma, uma vez que existem fortes evi-
dências de que a existência de micrometástases num gânglio linfático sentinela é indica-
tivo de prognóstico adverso. A BGS (biópsia do gânglio sentinela) está incluída nos pro-
tocolos de estadiamento da AJCC e nos de tratamento da National Comprehensive Can-
cer Network.
Um problema desta técnica é o elevado número de falsos positivos e falsos negati-
vos obtidos. Estes últimos podem ser explicados por duas situações diferentes.
1. No momento da biopsia, as células malignas podem ainda não ter atingido o
gânglio, estando ainda a movimentar-se pelos vasos linfáticos;
2. Se as metástases forem de grande volume, a obstrução causada pode reduzir o
fluxo linfático para o GS, podendo também ser responsável pela existência de
falsos negativos.
Neste caso, uma avaliação utilizando um sistema de ultrassons com contraste pode
identificar com sucesso o envolvimento dos gânglios linfáticos.47 Apesar da importância
deste procedimento, este está associado a risco iatrogénico devido a rotura mecânica
dos vasos linfáticos e a bloqueio do fluxo nos vasos aferentes. O bloqueio do fluxo linfáti-
co nos vasos pode implicar uma obstrução linfática e, deste modo, as células malignas
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27
Daniela Fernandes I 2017
ficam capturadas nos capilares linfáticos aumentando o risco de embolização e metasti-
zação em trânsito. Metástases em trânsito correspondem a metástases cutâneas locali-
zadas entre o melanoma e o respetivo gânglio linfático regional e são normalmente de
difícil tratamento devido a recidivas frequentes com múltiplas lesões48. A experiência cole-
tiva em vários centros académicos, no entanto, não apoia a hipótese de que a BGS au-
menta o risco de metastização em trânsito.
2.9. Tratamento do melanoma
2.9.1. Cirurgia49
A cirurgia é a única alternativa terapêutica que promove a cura do melanoma, no
entanto, só é viável na fase inicial da doença, quando a lesão ainda é pouco profunda-
daí a importância de um diagnóstico precoce deste tipo de neoplasia.
2.9.2. Radioterapia49
Embora o melanoma não seja tradicionalmente considerado um tumor radiossensí-
vel, em alguns casos pode ocorrer melhoria com este tipo de tratamento.
Atualmente a radioterapia é utilizada em alguns casos, como terapêutica adjuvante
após a cirurgia.
2.9.3. Quimioterapia
A utilização de citostáticos como adjuvantes revelou – se tóxica e ineficaz, pelo que
está contra-indicada na maioria dos casos de melanoma, no entanto, esta terapia está
indicada em casos em que haja metastização, sendo o medicamento mais eficaz nestas
situações a dacarbazina.49
Recentemente, no entanto, em 2011, a FDA (Food and Drug Administration) e a
EMA aprovaram dois novos agentes para o tratamento do melanoma, o ipilimumab e o
vemurafenib. O ipilimumab é um anticorpo monoclonal inibidor do CTL-4, uma molécula
expressa em células T ativadas. Sendo esta uma molécula que atua como um importante
ponto de regulação, o seu bloqueio, resulta, segundo estudos clínicos de fase III, num
aumento da sobrevivência em doentes com melanoma inoperável ou metatástico (estádio
IV ou III inoperável)35. Já o vemurafenib é um inibidor enzimático da cínase BRAF que
apresenta a mutação V600, sendo o seu benefício portanto limitado, ao contrário do fár-
maco anterior, a melanomas onde aquela mutação está presente32,35.
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Daniela Fernandes I 2017
2.9.4. Perfusão hipertérmica dos membros49
Este método de tratamento está indicado quando existem metástases cutâneas
múltiplas, em locais próximos sem metastização à distância e permite administrar eleva-
das doses de citostáticos a nível local com baixa toxicidade sistémica, uma vez que po-
tencia a atividade dos agentes alquilantes.
Vários citostáticos têm sido usados neste tipo de tratamento, mas os mais frequen-
temente utilizados são o Melfalano e o Factor de Necrose Tumoral (TNF).
2.10. Conselhos úteis50
O uso de protetor solar com fator adequado para cada tipo de pele pode ser uma
forma de prevenção eficaz. Devem ser aplicados 30 minutos antes da exposição solar, 30
minutos após início da exposição solar e, posteriormente, de 2 em 2 horas ou após ativi-
dades físicas ou banho.
A exposição à radiação solar nas quatro horas que circundam o zénite solar (das 11
às 15h no Verão e das 10 às 14h no Inverno), deve ser evitada, já que nesse período é
recebida 60% da radiação solar. É também importante lembrar que o sol da rua, do re-
creio, do campo ou da montanha é o mesmo da praia, pelo que se impõem os mesmos
cuidados.
A roupa funciona como barreira à radiação solar pelo que se deve usar roupas ade-
quadas. O seu grau de proteção depende da densidade do tecido. Quanto mais denso,
menor é o espaço entre as fibras e maior é proteção conferida.
O uso de chapéu também é importante. O sol tem uma incidência máxima sobre o
couro cabeludo. Devem ser usados chapéus de aba larga ou tipo legionário, para prote-
gerem não só o couro cabeludo mas toda a face.
Por fim, o uso de óculos de sol diminui a incidência de cataratas.
Estas e outras informações úteis foram disponibilizadas ao público da Sucursal do
Porto do Laboratório Militar através do desdobrável número 2 - anexo II.
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29
Daniela Fernandes I 2017
Tema 3 - Medicamentos de marca e genéricos, e a sua perceção
pelo público português
Introdução51
O aumento da despesa com medicamentos, a introdução de medicamentos
biotecnológicos e medicamentos órfãos mais dispendiosos, o envelhecimento da
população com o consequente aumento da prevalência de doenças crónicas e a
necessidade cada vez maior de tratamentos individualizados são fatores que têm
contribuído para o crescimento significativo dos encargos do SNS (Serviço Nacional de
Saúde) e que estão a impulsionar a introdução de medicamentos mais eficazes menos
dispendiosos, tanto para os utentes como para o Estado. Confrontados com esta esta
situação, muitos países da Europa, incluindo Portugal têm apostado no desenvolvimento
do mercado dos genéricos uma vez que contribui para a redução da despesa com
medicamentos e apresentam a mesma qualidade, segurança e eficácia terapêutica dos
medicamentos de referência.
3.1. Definição de medicamento pela OMS
Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), medicamento é qualquer
produto que se destina a curar, tratar ou prevenir os sintomas de ou doenças humanas
ou animais, e a modificar/restaurar quaisquer funções fisiológicas ou que é utilizado como
meio de diagnóstico ou de contraste em exames radiológicos.
3.2. Medicamento genérico 1,4,51,52
Medicamento genérico é um medicamento bio equivalente ao medicamento
inovador que lhe serviu de referência. Bio equivalente significa que tem a mesma
substância ativa, forma farmacêutica e dosagem do medicamento original.
Segundo a Diretiva 2004/27/CE do parlamento europeu um medicamento genérico
é definido como um medicamento com a mesma substância ativa, dosagem e forma
farmacêutica que o medicamento inovador e cuja bio equivalência com este último tenha
sido demonstrada por estudos adequados de bio disponibilidade. Os diferentes sais,
ésteres, éteres, isómeros, misturas de isómeros, complexos ou derivados de uma
substância ativa são considerados para este efeito como a mesma substância ativa, a
menos que difiram significativamente em parâmetros relacionadas com segurança e/ou
eficácia, caso em que o requerente deve fornecer dados suplementares destinados a
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
30
Daniela Fernandes I 2017
fornecer provas da segurança e/ou da eficácia dos vários sais, ésteres ou derivados de
uma substância ativa autorizada.
De acordo com a legislação portuguesa, em particular o Decreto-Lei n.º 176/2006,
de 30 de Agosto, a Autorização de Introdução no Mercado (AIM) de medicamentos
genéricos está sujeita às mesmas disposições legais dos outros medicamentos, estando
dispensada a apresentação de ensaios pré-clínicos e clínicos desde que demonstrada a
bio equivalência com o medicamento original com base em estudos de biodisponibilidade
ou quando estes não forem adequados, equivalência terapêutica com o medicamento
inovador por meio de estudos de farmacologia clínica apropriados ou outros a solicitar
pelo INFARMED.
Apesar de se ter verificado nos últimos anos um crescimento contínuo da
prescrição e aquisição de medicamentos genéricos, a sua utilização continua a ser um
motivo de preocupação não só para os profissionais de saúde, mas também para as
indústrias farmacêuticas e consumidores. Diversos estudos publicados têm demonstrado
algumas dúvidas por parte dos profissionais de saúde relativamente às normas de
aprovação de medicamentos genéricos; nomeadamente nos procedimentos para
demonstrar garantia da equivalência terapêutica, bem como se a evidência demonstrada
nos estudos de bio equivalência é suficiente para garantir a eficácia e segurança. Para
dar resposta a estas incertezas vários regulamentos têm sido introduzidos a nível
nacional e comunitário sobre o licenciamento/aprovação de medicamentos genéricos no
sentido de garantir que os medicamentos que chegam ao mercado têm eficácia bem
estabelecida e o perfil de segurança comprovado.
3.3. Evolução do mercado de genéricos em Portugal51
Da análise da evolução de medicamentos genéricos dispensados no âmbito do
SNS através das farmácias de oficina constata-se que o mercado de genéricos era
praticamente inexistente em 2000 (quota de mercado em valor de vendas correspondia a
0.13% e em número de embalagens 0.10%). A partir de 2000 foram implementadas
várias medidas que permitiram o crescimento do mercado dos genéricos, tais como a
criação do Programa Integrado de Promoção de Genéricos e o Sistema de Preços de
Referência. Para além disso, passou a ser obrigatório a prescrição por Denominação
Comum Internacional (DCI) e não por marca, o que efetivamente impediu que os médicos
prescrevam uma marca específica, limitando assim a escolha do utente. Foram também
realizadas campanhas de informação sobre a qualidade, eficácia e segurança dos
genéricos, dirigidas tanto aos profissionais de saúde como para o público.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
31
Daniela Fernandes I 2017
Finalmente, as medidas dirigidas à indústria farmacêutica incluíram a simplificação
de processos de AIM e melhorias no processo de avaliação e aprovação.
Todo este esforço traduziu-se num crescimento progressivo e sustentado da quota
de mercado até aos valores apresentados atualmente (gráfico 1), que são até primeiro
trimestre de 2014, 20.9% em valor de vendas e 31.1% em número de embalagens
vendidas.
Gráfico 1 - Evolução do mercado de genéricos em valor e nº de embalagens (Adaptado de: INFARMED, I.P. -
Gabinete de Estudos e Projectos do INFARMED, IP. /Monitorização do Mercado de Medicamentos em
Ambulatório) (16) (*de janeiro a março)
3.4. Pedido de Autorização de Introdução no Mercado51,53
Todos os medicamentos (de referência ou genéricos) só podem ser
comercializados na UE (União Europeia) após aprovação do seu pedido de AIM. A
concessão de uma autorização de introdução no mercado garante que o medicamento
cumpre três requisitos fundamentais: qualidade, segurança e eficácia, sendo que o
pedido de AIM tem de ser acompanhado de documentação de suporte que comprove
estes requisitos, de acordo com a legislação em vigor. Estes pedidos requerem avaliação
por peritos das Autoridades de Saúde nacionais, ou europeias (INFARMED, I.P. ou
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32
Daniela Fernandes I 2017
EMEA (Agência Europeia do Medicamento). Considera-se que a Autorização de
Introdução no mercado de um medicamento depende exclusivamente da conformidade
destes três critérios, independentemente das considerações de caráter económico.
Na União Europeia a autorização de introdução no Mercado para um medicamento
pode ser obtida por quatro procedimentos: Procedimento Centralizado (PC),
Procedimento de Reconhecimento Mútuo (PRM), Procedimento Descentralizado (PD) e
Procedimento Nacional (PN).
3.4.1. Procedimentos de AIM51,54
Procedimento Centralizado (PC)54
O Procedimento Centralizado entrou em vigor em 1995, permitindo obter uma
autorização de introdução no mercado que é válida em toda a UE, e cuja avaliação é
efetuada pela EMA (Agência Europeia do Medicamento). O PC é obrigatório para os
pedidos de AIM relativos a:
Medicamentos para uso humano para o tratamento do VIH/SIDA, cancro, diabetes,
doenças neuro degenerativas, patologias autoimunes e outras disfunções
imunitárias e doenças virais;
Medicamentos derivados de processos de biotecnologia;
Medicamentos de terapia avançada, como terapia genética, terapia celular
somática ou medicamentos derivados da engenharia de tecidos;
Medicamentos órfãos;
Medicamentos veterinários para utilização como promotores do crescimento ou
produção.
Relativamente aos medicamentos que não pertencem a estas categorias, as
empresas podem submeter à Agência Europeia do Medicamento um pedido de
Autorização de Introdução no Mercado por procedimento centralizado se o medicamento
em questão representar uma inovação significativa no plano terapêutico, científico ou
técnico, ou se a sua autorização através do procedimento centralizado for do interesse da
saúde pública.
Os pedidos são submetidos diretamente à Agência Europeia do Medicamento e a
avaliação é efetuada por peritos de comités científicos. Existem vários comités científicos,
cada um responsável pela emissão dos pareceres da Agência relativos àquele tipo de
medicamento: Comité dos Medicamentos para Uso Humano, Comité dos Medicamentos
para Uso Veterinário, Comité dos Medicamentos Órfãos, Comité dos Medicamentos à
Base de Plantas, Comité Pediátrico ou Comité para as Terapias Avançadas. O perito
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
33
Daniela Fernandes I 2017
relator e correlator emitem um parecer que depois de aprovado pelo Comité é transmitido
à Comissão Europeia que por sua vez tem a palavra final no que respeita à concessão de
Autorizações de Introdução no Mercado na União Europeia.
Após a concessão de uma Autorização de Introdução no Mercado, o titular pode
começar a comercializar o medicamento no EEE (espaço económico europeu).
Procedimento de Reconhecimento Mutuo (PRM)
No PRM a AIM tem de ser aprovada num primeiro Estado-membro da União
Europeia, chamado de Estado-membro de Referência (EMR). Este Estado-membro
procede à primeira avaliação e aprova o medicamento nacionalmente. O requerente
submete depois um pedido noutros Estados membros que por sua vez reconhecem a
avaliação e autorização no EMR.
Desde 1 de Janeiro de 1998, o PRM é obrigatório para todos os medicamentos com
o intuito de serem comercializados num Estado-Membro diferente daquele em que foram
autorizados pela primeira vez e para os quais o procedimento centralizado não é
obrigatório ou não é o escolhido pelo requerente. Qualquer autorização de introdução no
mercado aprovada pela autoridade de um Estado-Membro da UE pode ser usada para
justificar um pedido de reconhecimento mútuo pelos outros Estados-Membros.
O Estado-Membro que avalia em primeiro lugar o medicamento, "Estado-Membro
de Referência", notifica a decisão aos restantes "Estados-Membros envolvidos".
Os Estados Membros envolvidos dispõem então de 90 dias para aprovar toda a
documentação recebida, reconhecendo assim a decisão do EMR. As autorizações de
introdução no mercado nacionais são aprovadas 30 dias após a constatação do acordo.
Procedimento de Descentralizado (PD)
O PD é semelhante ao PRM, no entanto aplica-se quando o medicamento não tem
autorização de introdução no mercado em nenhum Estado-membro. O pedido de
autorização de introdução no mercado é submetido simultaneamente às autoridades
competentes do Estado-Membro de referência e de Estados-Membros envolvidos. O
Estado membro de Referência efetua a avaliação do pedido e após a conclusão do
procedimento com sucesso, as autoridades nacionais atribuem as AIM nacionais. Os
passos subsequentes são idênticos aos do procedimento de reconhecimento mútuo.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
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Genéricos43%
Marca28%
S/opinião29%
No caso de medicação crónica, costuma adquirir medicamentos genéricos ou de marca?
Gráfico 2 - Peso dos genéricos na aquisição de medicação crónica
Procedimento Nacional (PN)
O PN aplica-se no caso em que o requerente pretende que o medicamento seja
aprovado apenas para colocação no mercado de um Estado-membro. As autoridades
nacionais competentes de cada Estado Membro são responsáveis por aprovar a AIM.
Nas submissões nacionais para além das disposições nacionais, deve-se ter em
consideração as Instruções aos Requerentes (Notice to Applicants), bem como as
considerações legais de Regulamentos e Diretivas, também aplicáveis aos restantes
procedimentos europeus.
3.5. Perceção dos utentes do LMPQF suc.Porto sobre medicamentos
genéricos
Durante as duas últimas semanas de estágio, efetuei um inquérito (anexo III) sobre
a utilização e perceção dos medicamentos genéricos pelo público da Farmácia, cujos
resultados se analisam de seguida.
Analisando o gráfico conclui-se que a maior parte das pessoas com medicação
crónica adquire genéricos - cerca de 43%- havendo no entanto uma percentagem
considerável que adquire medicamentos de marca. Finalmente, 29% dos respondentes
não adquirem medicação crónica, ou não sabem se adquirem genéricos ou
medicamentos de marca.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
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Daniela Fernandes I 2017
Gráfico 3 - Peso dos genéricos na aquisição de medicação pontual
A análise do gráfico 3 permite-nos concluir que mais uma vez os medicamentos
genéricos, no caso de medicação pontual, são os mais adquiridos pelo público da
farmácia, com ainda maior expressão do que na situação anterior. É também de ressalvar
que neste caso a percentagem de pessoas sem opinião é cerca de metade em relação à
questão anterior.
Gráfico 4 - Perceção do público-alvo sobre a eficácia de medicamentos genéricos
Pode concluir-se, com base na análise do gráfico 4 que a maior parte dos
intervenientes no inquérito tem uma opinião positiva sobre a eficácia dos medicamentos
genéricos.
Genéricos71%
Marca19%
S/opinião10%
No caso de medicação pontual, costuma adquirir genéricos ou medicamentos de marca?
Sim81%
Não14%
S/opinião5%
Na sua opinião, os genéricos são tão bons como os de marca?
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Daniela Fernandes I 2017
Gráfico 5 - Perceção da eficácia dos genéricos relativamente aos medicamentos de marca
Com base no gráfico 5, pode afirmar-se que a maior parte dos intervenientes que
tomaram um medicamento genérico e de marca da mesma substância ativa sentiu a
mesma eficácia com ambos, no entanto, quase um quarto dos respondentes não sabia
responder ou não se recordava dos medicamentos tomados para responder à pergunta.
Embora a amostra seja insuficiente para generalizar as conclusões ao consumidor
português verifica-se, no entanto, que os resultados obtidos são consistentes com dados
de outros estudos 51,55 e do próprio INFARMED, que mostram uma progressiva aceitação
dos genéricos pelo público português. Este rápido desenvolvimento do mercado é ainda
mais evidente quando analisamos a evolução das quotas de mercado dos medicamentos
genéricos desde 200055 (gráfico 6). Assim, pela análise deste gráfico, conclui-se que
Sim57%
Não19%
S/opinião24%
No caso de já ter tomado um medicamento genérico e de marca da mesma substância ativa, sentiu a mesma
eficácia com ambos?
Gráfico 6 - Evolução das cotas de mercado dos genéricos55
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Daniela Fernandes I 2017
Gráfico 7- Evolução do consumo entre 2010 e 2013 e respetiva quota de medicamentos genéricos 56
entre 2000 e 2006 houve um aumento significativo tanto no valor de vendas como no
número de embalagens de medicamentos genéricos vendidas.
Mais recentemente, segundo dados do INFARMED (gráfico 7), a quota de
mercado dos genéricos atingiu, em 2013, os 44,7% em número de embalagens vendidas,
ou seja, quase metade do mercado.
De acordo com a mesma fonte56, entre 2010 e 2013, verificou-se uma diminuição
dos encargos, quer do Estado, quer do utente com medicamentos, devido em grande
parte a uma maior aposta nos medicamentos genéricos.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
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Daniela Fernandes I 2017
Conclusão
O estágio no Laboratório Militar de Produtos Químicos e Farmacêuticos foi um dos
períodos mais desafiantes da minha vida, pois as aprendizagens feitas nos restantes
semestres do curso ficariam incompletas sem a necessária formação em contexto de
trabalho. Por outro lado, os temas que escolhi pareceram-me importantes para o público
da Sucursal do Laboratório Militar, pois ninguém ignora que existe algum abuso sazonal,
relativamente à exposição solar que pode culminar em queimaduras solares,
potenciadoras do aparecimento de melanoma. É necessário prevenir estes
comportamentos que acabam por ser de risco para a saúde pública e o farmacêutico
pode ter neste campo um papel ativo, já que o seu conselho sobre protetores solares é,
muitas vezes, solicitado durante as visitas dos utentes ao seu espaço. Já nos meses de
menor radiação solar a exposição solar é feita por defeito o que contribui para uma
produção de vitamina D menos eficaz.
Assim, os desdobráveis elaborados permitiram um aporte importante de informação
ao público da Sucursal do Laboratório Militar e, espera-se, que contribuam para ajudar a
mudar comportamentos e a promover uma exposição à radiação solar mais consciente e
de forma mais equilibrada.
Em relação aos medicamentos genéricos, e apesar do crescimento significativo de
mercado desde o ano 2000, é necessário desmistificar uma série de ideias pré-
concebidas sobre a sua eficácia no tratamento humano. Mais e informado o público-alvo
desenvolverá, provavelmente, um maior grau de confiança nestes medicamentos.
Para finalizar, as tarefas que desempenhei durante o período de estágio
contribuíram para um crescimento pessoal, de experiência e conhecimentos que,
certamente, terão um impacto positivo na minha vida profissional futura.
Tudo o que eu aprendi, fiz e presenciei culminou neste relatório, que se constitui,
assim, numa evidência das aprendizagens realizadas durante este período que só foram
possíveis devido ao excelente ambiente e grande amabilidade e disponibilidade de todos
os membros da equipa do LMPQF.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
39
Daniela Fernandes I 2017
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Daniela Fernandes I 2017
Anexos
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
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Anexo I – Desdobrável: Exposição solar e vitamina D
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Anexo II – Desdobrável: Exposição solar e Melanoma
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Anexo III – Inquérito: Utilização de medicamentos genéricos
pelos utentes da sucursal Porto do LMPQF
Inquérito sobre a utilização de
medicamentos genéricos pelo
público da sucursal Porto do LMPQF
DANIELA SOFIA ESTEVES FERNANDES
LABORATÓRIO MILITAR DE PRODUTOS QUÍMICOS E FARMACÊUTICOS
ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA
JULHO 2017
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
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Daniela Fernandes I 2017
Idade:
Sexo:
Pergunta 1: No caso de medicação crónica, costuma adquirir genéricos ou medicação de marca?
Genérico Comercial
Pergunta 2: No caso de medicação pontual, costuma adquirir genéricos ou medicamentos de
marca?
Genérico Comercial
Pergunta 3: Na sua opinião, os genéricos são tão bons como os medicamentos de marca?
Sim Não
Pergunta 4: No caso de já ter tomado um medicamento genérico e de marca da mesma
substância ativa, sentiu a mesma eficácia com ambos?
Sim Não
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
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Anexo IV – RCM Adrenalina
RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO
1. NOME DO MEDICAMENTO
Adrenalina 1mg/mL ampola de 1mL
2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA
1mg/mL ampola de 1mL
3. FORMA FARMACÊUTICA
Solução injetável.
4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS
4.1 Indicações terapêuticas
A adrenalina está indicada nas seguintes situações:
1 - Reversão da Anafilaxia
2 - Tratamento da hipotensão arterial
3 - Tratamento do broncospasmo
4 - Tratamento da laringotraqueobronquite
5 - Tratamento da asma severa
6 - Tratamento de arritmias ventriculares graves
7 - Tratamento de bradicardia e sístole sem resposta a outros tratamentos.
4.2 Posologia e modo de administração
A adrenalina deve ser administrada através de uma injeção intramuscular ou subcutânea, na zona
anterolateral da coxa. A injeção deve ser repetida a cada 5-10 minutos se necessário, sendo que
não se deve injetar no mesmo local, já que a vasoconstrição resultante pode causar necrose.
Salvo indicação do contrário, as posologias limite são:
Adultos e crianças com 30kg ou mais: 0,3-0,5 mg (0,3ml-0,5ml) de adrenalina não diluída,
administrada intramuscularmente ou subcutaneamente na zona anterolateral da coxa, até um
máximo de 0,5mg (0,5ml) por injeção, repetindo a cada 5-10 minutos, caso necessário.
Monitorizar reações adversas e efeitos cardíacos.
Crianças com menos de 30kg: 0,001 mg/k5 (0,01 ml/kg) de adrenalina não diluída, administrada
intramuscularmente ou subcutaneamente na zona anterolateral da coxa, até um máximo de 0,3
mg (0,3 ml) por injeção, repetindo a cada 5-10 min como necessário. Monitorizar reações
adversas e efeitos cardíacos.
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4.3 Contraindicações
A adrenalina está contraindicada nas seguintes situações:
1 - Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes;
2 - Hipertiroidismo e casos em que existe hipertensão arterial grave;
4 - Feocromocitoma (possível desenvolvimento de hipertensão grave);
5 - Doenças cardiovasculares, tal como a doença isquémica cardíaca, arritmias ou taquicardia;
6 - Doença vascular oclusiva, assim como a arteriosclerose ou aneurisma;
7 - Insuficiência coronária;
8 - Glaucoma de ângulo fechado;
9 – Pacientes sob anestesia com ciclopropano ou outros hidrocarbonetos halogenados
(clorofórmio, tricloroetileno);
10 – No último mês de gravidez e no momento do parto;
4.4 Advertências e precauções especiais de utilização
A administração deste medicamento deve realizar-se com especial precaução em doentes com
insuficiência cerebrovascular e em doentes com cardiopatias, como a angina de peito ou o enfarte
do miocárdio. Também se deve ter em atenção nos casos de pacientes com doença pulmonar
crónica e com dificuldade urinária devido a hipertrofia prostática.
A adrenalina apresenta um efeito hipocalémico, que pode ser potenciado por outros fármacos
que causam perda de potássio, como os corticoides, diuréticos, a aminofilina ou teofilina. Por sua
vez, esta falta de potássio pode aumentar a suscetibilidade do doente a arritmias cardíacas
causadas pela digoxina e outros glicosídeos. Deste modo, é conveniente monitorizar
periodicamente pacientes nestas situações.
Nos doentes diabéticos deve vigiar-se a dose e monitorizar, com atenção, caso haja reações
adversas, principalmente relacionadas com alterações metabólicas.
A propensão de desenvolvimento de efeitos adversos é maior em idosos, pelo que necessitam
atenção redobrada.
A administração crónica por injeção local pode originar necrose no local de injeção devido à
vasoconstrição vascular, sendo assim recomendado alternar os pontos de injeção. A zona
anterolateral da coxa (músculo vasto lateral) é a localização mais apropriada, devido à sua
localização, tamanho, fluxo de sangue. Não é recomendado em músculos mais pequenos, tal
como o deltoide, devido a possíveis diferenças na absorção.
A injeção intramuscular da adrenalina na zona glútea deve ser evitada, uma vez que a
vasoconstrição produzida pelo fármaco diminui a pressão de oxigénio dos tecidos, o que facilita a
multiplicação do microorganismo anaeróbio Clostridium welchii, que pode estar presente nesta
região, produzindo uma gangrena gasosa. Adicionando, devido às suas propriedades
vasoconstritoras, também não deve ser administrada nas regiões periféricas do organismo, sendo
elas os dedos das mãos e pés, lóbulos da orelha, nariz ou pénis. Mais uma vez, devido à sua ação
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
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Daniela Fernandes I 2017
vasoconstritora, tem que se garantir que a adrenalina não extravasa para os tecidos, pois poderá
provocar necrose local.
Tanto a via intravenosa, como a intracardíaca só deverão ser utilizadas em casos de emergência
extrema e em meio hospitalar. Sendo que, quando se procede à administração por via
intracardíaca, deve-se injetar a solução diretamente no ventrículo esquerdo (caso o coração
esteja exposto), ou através de uma punção intercostal a nível do quarto espaço (se o tórax estiver
fechado).
Quando se pretende administrar a Adrenalina por via intravenosa numa dose única, dever-se-á
injetar a solução lentamente; no caso de doses contínuas, a administração deverá ser feita gota a
gota (sistema de gotejo controlado).
A Adrenalina não é um substituto do plasma, pelo que deve ser corrigida a depleção do volume
sanguíneo, antes de se iniciar a terapêutica. Neste caso, em que está indicada a administração de
sangue ou plasma para aumentar o volume sanguíneo, a administração da adrenalina pode ser
simultânea. Contudo, esta tem que ser ministrada separadamente (usando, por exemplo, um
sistema em Y).
Os doentes aos quais se administra frequentemente Adrenalina (e outros simpaticomiméticos),
como por exemplo, doentes asmáticos, podem apresentar tolerância. Consequentemente, há
necessidade de aumentar as doses, de modo a alcançar o mesmo efeito terapêutico.
A Adrenalina é uma substância incluída na lista de substâncias proibidas no Código Mundial
Antidopagem, cuja utilização se considera proibida em competição, pelo que pode dar um
resultado positivo no controlo antidoping. Não obstante, o uso de Adrenalina é permitido quando
administrada em associação com anestésicos locais, ou em preparações de uso local, como por
exemplo, por via nasal ou oftalmológica.
4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação
4.5.1 Interações de doenças
Alguns pacientes com determinadas doenças podem ter um maior risco de desenvolver reações
adversas, contudo, em caso de risco de vida, não há contraindicações para a adrenalina.
Doenças Cardiovasculares: arritmias, doença arterial coronária, doença cerebrovascular ou
hipertensão. Nestes pacientes, a epinefrina pode precipitar ou agravar a angina de peito, bem
como produzir arritmias ventriculares.
Outras: hipertiroidismo, Parkinson, diabetes, feocromocitoma, idosos, grávidas. No caso do
Parkinson, os pacientes podem experienciar agitação psicomotora ou notarem um agravamento
dos sintomas. No caso dos diabéticos, pode ocorrer um aumento da glicémia transitoriamente.
4.5.2. Interações com outros medicamentos
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O uso concomitante com agentes simpaticomiméticos pode gerar a possibilidade de efeitos
aditivos, pelo que se deve evitar essa associação.
A adrenalina potencia os efeitos dos antidepressivos tricíclicos, IMAO, da levotiroxina sódica e
certos anti-histamínicos (tal como a difenidramina, tripelanamina e dexclorfeniramina).
Existe a possibilidade de desenvolvimento de arritmias cardíacas quando o paciente está a tomar
concomitantemente glicosídeos, digitálicos, diuréticos, quinidina, e outros antiarrítmicos.
Nos pacientes que estão a receber anestésicos gerais hidrocarbonetos halogenados, tais como o
halotano, a sua co-administração pode resultar em arritmias.
Os efeitos cardio-estimulantes e broncodilatadores da adrenalina são antagonizados pelos
bloqueadores beta-adrenérgicos, como o propanolol. Os efeitos vasoconstritores e hipertensores
são bloqueados pelos bloqueadores alfa-adrenérgicos 2, tal como a fentolamina.
A adrenalina não deve ser usada para contrariar o colapso circulatório ou hipotensão causada por
fenotiazinas, uma vez que uma reversão dos efeitos de pressão do primeiro pode resultar numa
redução adicional da pressão arterial.
4.6 Gravidez e aleitamento
Não existem estudos adequados que permitam inferir acerca dos efeitos teratogénicos causados
pela adrenalina, mas esta só deve ser usada se os seus benefícios o justificarem, uma vez que
riscos para o feto incluem anoxia e aborto espontâneo. Verificou-se ser teratogénico em ratos,
ratinhos e hamsters se for administrada dose subcutânea igual ou superior a 0,5 mg/kg/dia
durante dez dias durante a fase da organogénese.
Pode ser utilizado no parto, no entanto, com precaução, pois melhora a hipotensão da mãe
associada à anafilaxia, mas pode resultar em vasoconstrição uterina, diminuindo o fluxo
sanguíneo no útero e resultando em anoxia fetal.
Em relação ao leite materno, não há ainda dados que indiquem que é excretada no leite materno.
4.7 Crianças e idosos
Quanto ao seu uso na população pediátrica, as doses são calculadas tendo em conta o peso. As
reações observadas são semelhantes às observadas nos adultos.
Nos idosos, não foram realizados estudos em pacientes com mais de 65 anos suficientes para
determinar se a resposta é diferente da observada nas restantes faixas etárias. No entanto, a
experiência clínica relacionada com o uso de epinefrina para o tratamento da anafilaxia,
identificou que os pacientes geriátricos podem ser particularmente sensíveis aos efeitos da
epinefrina. Portanto, para o tratamento da anafilaxia, é necessário considerar iniciar o tratamento
com uma dose mais baixa, de modo a ter em conta uma potencial doença subjacente e/ou a
restante terapia medicamentosa do doente.
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4.8 Efeitos adversos
Os efeitos adversos resultam sobretudo da estimulação do sistema nervoso simpático.
O aparecimento e a gravidade das reações adversas ocorre em função da via de administração,
sendo as vias subcutânea e intramuscular, as vias de maior incidência de reações,
comparativamente às vias intravenosa e intracardíaca. Sendo que, o extravasamento de
catecolaminas administradas por via parentérica pode provocar vasoconstrição local com
aparecimento de necrose tecidular (gangrena) e escaras no local da injeção intravenosa.
Frequentes (1/100, <1/10)
– Doenças do sistema nervoso central: Os efeitos incluem ansiedade, tremores, insónia,
irritabilidade, fraqueza, diminuição do apetite, estados psicóticos, náuseas e vómitos, dificuldade
respiratória.
– Cardiopatias: taquicardia, palpitações, palidez, ligeira hipertensão.
Estas manifestações não são graves e desaparecem com o repouso e tranquilização do doente.
Pouco frequentes (1/1000, <1/100)
- Cardiopatias:
A estimulação dos recetores alfa adrenérgicos provoca vasoconstrição, resultando em
hipertensão, sendo que a vasoconstrição provocada pode ser suficiente para produzir gangrena se
for administrada nos órgãos digitais. A hipertensão pode originar hemorragia cerebral e edema
pulmonar. A estimulação dos recetores beta 1 adrenérgicos a nível cardíaco pode provocar
taquicardia e arritmias, dor anginosa, palpitações e paragem cardíaca, no entanto, pode também
ocorrer bradicardia reflexa, e surgir hipotensão com tonturas e desmaio.
- Outros efeitos adversos incluem dificuldade em urinar, retenção urinária, dispneia, fraqueza,
cefaleias e alterações metabólicas, onde se incluem alteração do metabolismo glucídico, sudação
e hipersalivação.
4.9 Sobredosagem
Em caso de sobredosagem, a pressão arterial extremamente elevada pode resultar em
hemorragia cerebrovascular, particularmente em idosos e em indivíduos com edema pulmonar,
devido à constrição vascular periférica, juntamente com a estimulação cardíaca.
O tratamento passa por administrar um bloqueador alfa-adrenérgico e suporte respiratório. A
adrenalina é rapidamente inativada no organismo pelo que tratamento que se segue é
principalmente de suporte.
5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1 Propriedades farmacodinâmicas
Grupo farmacoterapêutico: 10.3. Sistema Nervoso Periférico. Simpaticomiméticos, código ATC:
C01CA24
Mecanismo de ação:
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A adrenalina é um dos principais neurotransmissores adrenérgicos do corpo humano. Embora
esta atue tanto nos recetores α- como β- adrenérgicos, têm maior afinidade para os recetores α e
β1, e atividade moderada nos recetores β2. A adrenalina atua, através da ligação aos seus
recetores sobre grande quantidade de sistemas do organismo: a nível cardiovascular, brônquico,
gastrointestinal, renal, uterino, ocular, sistema nervoso, metabolismo e composição sanguínea.
Os efeitos da adrenalina dependem também da dose administrada.
Normalmente, o efeito hipotensor por vasodilatação, na circulação periférica, sobrepõe-se ao
efeito hipertensor por ação estimuladora cardíaca. No entanto, por vezes, sobrepõe-se este
último, ocorrendo, então, hipertensão.
Pela sua ação nos recetores β2, a adrenalina causa broncodilatação e ajuda a aliviar o
broncospasmo, a pieira e a dispneia, que ocorrem durante uma reação anafilática, aliviando
também o prurido, urticária, angioedema e outros sintomas gastrointestinais e geniturinários
associados a esta, devido ao seu efeito relaxante sobre o músculo liso do estômago, intestino,
útero e bexiga.
Finalmente, a epinefrina promove a glicogenólise e antagoniza o uptake de glicose pelos tecidos,
causando hiperglicemia e aumento da concentração sérica de ácido láctico.
5.2 Propriedades farmacocinéticas
Absorção:
Quando esta é administrada parentalmente, tem um início de ação rápido e uma curta duração
de ação.
Metabolismo:
A adrenalina é rapidamente inativada no corpo e é degradada por várias enzimas do organismo,
incluindo as hepáticas, sendo que as principais enzimas metabolizantes são a MAO e a COMT. O
fármaco é fixado nos tecidos e inativado enzimaticamente a metanefrina ou normetanefrina,
sendo que qualquer um deles é subsequentemente conjugado e excretado na urina sob a forma
de glucoronídeos, sulfatos, ou ácido 3-metoxi-4-hidroxi-mandelico, também detetável na urina. A
maior parte da dose injetada é excretada na urina sob a forma de compostos inativados, e o resto
é conjugado.
Via de eliminação:
A principal via de eliminação é renal.
Semi-vida:
A semi-vida da adrenalina é de cerca de 2 min.
5.3 Dados de segurança pré-clínica
Não foram conduzidos estudos de longo prazo para avaliar o potencial carcinogénico da
adrenalina. Contudo, esta e outras catecolaminas, têm vindo a mostrar ser potencialmente
mutagénicas in vitro. A adrenalina foi positivo no ensaio de mutação reversa bacteriana, positivo
no ensaio do linfoma em ratinho e negativo no teste dos micronúcleos.
6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS
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6.1 Precauções especiais de conservação
Conservar em temperaturas entre os 20◦C e os 25◦C.
A adrenalina é sensível à luz. Proteger da luz e do congelamento.
Bibliografia:
https://www.indice.eu
https://www.drugbank.ca
https://www.drugs.com
www.infarmed.pt/
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Anexo V- RCM: Metadona
Resumo das Características do Medicamento
1. NOME DO MEDICAMENTO
Metadona Saquetas 30mg/15mL
Metadona Saquetas 40mg/15mL
Metadona Saquetas 50mg/15mL
Metadona Saquetas 60mg/15mL
Metadona Saquetas 70mg/15mL
Metadona Saquetas 80mg/15mL
Metadona Saquetas 90mg/15mL
Metadona Saquetas 100mg/15mL
Meladona 1% 1000mL
2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA
30mg/15mL
40mg/15mL
50mg/15mL
60mg/15mL
70mg/15mL
80mg/15mL
90mg/15mL
100mg/15mL
1% 1000mL
3. FORMA FARMACÊUTICA
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Saquetas/Solução oral.
4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS
4.1 Indicações terapêuticas
Metadona está indicada:
1 - Tratamento da tosse sem expetoração
2 - Tratamento de síndrome de abstinência
3 - Tratamento da dependência de opiáceos (heroína e outras morfine-like)
4 -Tratamento da dor moderada a severa, não responsiva a analgésicos não narcóticos.
4.2 Posologia e modo de administração
Independentemente da estratégia de determinação da dose administrada, a metadona é mais
segura se iniciada com pequenas doses iniciais, sofrendo ajustes graduais de dose.
Para o tratamento da dor, em pacientes não tolerantes aos opióides, a primeira via a ser usada é a
oral, começando com a dosagem de 2,5mg-10mg, de 8-12h, sendo que o efeito deve ser titulado.
No caso das grávidas, deve ser feito um ajuste da dose, uma vez que a clearance da metadona
aumenta, o que leva a baixas concentrações plasmáticas da mesma, e a semi-vida do fármaco
encurta. Deste modo, a dose deve ser aumentada ou o intervalo de administração deve ser
reduzido. Apenas deve ser usada a metadona se o benefício para a mãe seja superior ao prejuízo
para o feto.
Nos casos de tratamento do síndrome de abstinência, as doses iniciais deverão ser de 20-30mg,
nunca ultrapassando os 30 mg. No mesmo dia de início de tratamento, as doses podem ser
alteradas, se os sintomas de abstinência não forem suprimidos ou caso apareçam de novo, sendo
que se poderão administrar uns adicionais 5-10 mg, não excedendo os 40 mg, no primeiro dia de
tratamento.
Para uma destoxificação mais rápida, geralmente é recomendado que a dose administrada ao
paciente seja titulada para um máximo diário de cerca de 40 mg dividida, de modo a atingir um
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nível de estabilização adequado. Esta estabilização pode ser continuada por 2-3 dias, após os
quais a dose de metadona deve ser gradualmente diminuída (2 dias intervalo entre cada
diminuição).
No caso dos pacientes dependentes de opióides, o tratamento de manutenção deve ser titulado
para uma dose na qual os sintomas dos opiáceos são prevenidos por 24h, o desejo/necessidade
da droga é reduzido, os efeitos eufóricos são bloqueados ou atenuados, e o paciente é tolerante
aos efeitos sedativos da metadona. Normalmente, a estabilidade clínica é alcançada em doses 80-
120 mg/dia. Nestes casos, a descontinuação do tratamento com a metadona deve ser efetuada
através da redução <10%, em intervalos de 10-14 dias.
4.3 Contraindicações
A metadona está contra-indicada:
1 - Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes;
2 – Pessoas com problemas cardíacos ou respiratórios;
4 – Pessoas com íleo paralítico; 5 – Desequilíbrio eletrolítico (tais como, hipocalemia e hipomagnesemia)
6– História de ferimento na cabeça, tumor cerebral ou convulsões;
7 - História de abuso de drogas, adição de álcool ou doença mental
8 - Doença de fígado ou rins;
9 - Problemas de vesícula biliar, pâncreas ou tiróide.
4.4 Advertências e precauções especiais de utilização
A metadona pode desacelerar ou até mesmo parar a respiração, especialmente quando se inicia o
tratamento ou quando se altera a dosagem. Nunca usar este medicamento em grandes
quantidades ou em períodos maiores que os prescritos. Ter em atenção que os picos de
depressão respiratória ocorrem mais tarde e persistem durante mais tempo que os efeitos
analgésicos, particularmente no início do tratamento. Estas características podem contribuir para
casos de overdose iatrogénica.
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A depressão respiratória é especialmente preocupante em idosos e pacientes com as seguintes
morbilidades: hipoxia, hipercapnia ou reserva respiratória baixa, tais como, asma crónica, doença
pulmonar obstrutiva, obesidade severa, síndrome da apneia do sono, mixedema, cifoscoliose,
depressão dp SNC ou coma.
A metadona inibe os canais de potássio e prolonga o intervalo QT, podendo causar alterações no
ritmo cardíaco, com risco de morte, sendo necessário ter em atenção sinais como, dor de cabeça
acompanhado de dor de peito, tonturas severas e ritmo cardíaco acelerado.
No caso particular dos pacientes tolerantes a outros opióides, estes podem apresentar uma
tolerância incompleta para a metadona. Tal facto é importante, quando se precisa converter
tratamentos com outros opióides agonistas μ para a metadona, uma vez que existe uma
possibilidade de uma overdose iatrogénica.
Não parar de usar o medicamento de forma súbita, pois em doentes fisicamente dependentes,
pode desencadear sintomas do síndrome de abstinência, tais como inquietação, lacrimejamento,
rinorreia, transpiração, calafrios, mialgia e midríase.
Tendo estes compostos um efeito colinérgico, estimulam os núcleos medulares vagais, pelo que
altas doses destes compostos podem provocar bradicardia e arritmia.
O mau uso deste tipo de medicação pode causar adição, overdose e até mesmo morte,
especialmente se for usado sem prescrição médica.
Não usar esta solução por via injetável, pois isto poderá resultar em morte.
4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação
4.5.1 Interações da dieta
A administração concomitante com o álcool está contraindicada. O etanol pode potenciar os
efeitos depressivos no Sistema Nervoso Central causados pelos opióides, comprometendo as
capacidades cognitivas.
A toranja e o sumo de toranja pode interagir com a metadona e levar a efeitos indesejáveis. Os
componentes presentes neste fruto inibem o metabolismo de primeira passagem mediado pelo
CYP450 3A4, que está presente na parede intestinal.
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4.5.2. Interações Medicamentosas
O uso concomitante com inibidores das isoenzimas do citocromo P450 (citP450 3A4, 2B6, 2C19,
2C9 ou 2D), tal como o voriconazol, pode resultar no aumento da metadona no plasma, pois
reduz a sua metabolização, potencializando os efeitos da mesma, o que pode resultar em
depressão respiratória grave. Pelo contrário, a co-administração de indutores, tal como a
fenitoína, aumenta o metabolismo, resultando na redução da concentração da metadona no
plasma.
Medicamentos usados para a depressão, doença mental, doença de Parkinson, enxaquecas,
infeções sérias, relaxantes musculares, prevenção da náusea e vómitos, assim como o uso de
sedativos (diazepam, alprazolam, lorazepam, etc.) podem interagir com a metadona causando
uma condição chamada Síndrome Serotoninérgico.
Os anti-retrovíricos, tal como o abacavir, amprenavir, efavirenz, nelfinavir, nevirapine, ritonavir e
lopinavir+ritonavir, aumentam a clearance da metadona e diminuem os níveis plasmáticos desta,
resultando numa diminuição da sua ação.
Medicamentos tais como os diuréticos, laxativos e mineralocorticóides, que induzem distúrbios
eletrolíticos (hipomagnesemia, hipocalemia), têm que ser usados com cuidado quando se
administra metadona, pois estes podem prolongar o intervalo QT, em alguns casos.
4.5.3. Interações com Doenças
A metadona pode atrasar a recuperação da diarreia infeciosa, devido ao seu efeito obstipante,
sendo que atrasa a excreção dos organismos infeciosos e as suas toxinas, retardando a
recuperação.
Em caso de doença hepática, o metabolismo da metadona está diminuído, uma vez que é
maioritariamente hepático. Isto vai resultar num aumento das concentrações de metadona no
plasma, levando à toxicidade.
Visto que a metadona e os seus metabolitos são principalmente excretados pelo rim, a disfunção
deste órgão vai provocar a acumulação do opióide no organismo, tendo consequências nefastas
para o indivíduo.
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A metadona pode induzir vasodilatação causando uma hipotensão significativa, particularmente
quando se administra altas doses. Por esta razão, o opióide deve ser administrado com
precaução, começando com dosagens mais baixas, nomeadamente em pacientes com choque
circulatório, hipovolémia, ou predisposição para a hipotensão.
Este tipo de terapia, sendo que pode induzir depressão respiratória, deve ser usado com cautela
em pacientes com depressão do SNC severa, apneia do sono, hipoxia, anoxia, hipercapnia,
obstrução da via respiratória superior, insufuciência respiratória crónica, reserva respiratória
limitada, ou outras desordens respiratórias. Deve-se também ter em atenção em caso de
secreções respiratórias excessivas, pois o uso de opióides diminui a atividade dos cílios e o reflexo
da tosse.
A hipoventilação causada pode induzir hipoxia cerebral e vasodilatação com resultante aumento
da pressão intracraniana. A não ser que a ventilação mecânica seja providenciada, deve haver
extremo cuidado na administração a pacientes com ferimentos na cabeça e lesões intracranianas.
Os opióides podem potenciar ou causar efeitos depressores da função respiratória e do SNC em
pacientes com Doença de Addison. No hipotiroidismo observa-se mais um aumento da depressão
respiratória e cardíaca, assim como se verifica uma exacerbação dos efeitos da própria doença, tal
como letargia e obstipação.
Visto inibirem o reflexo miccional urinário e aumentarem o tónus do esfíncter vesical na bexiga,
pode ocorrer uma retenção urinária. Os opióides podem também diminuir a produção de urina
diretamente nos rins e pela estimulação da libertação de vasopressina. Pelo que poderá ser
necessário cateterização nos casos de retenção aguda em pacientes com hipertrofia da próstata e
em idosos.
4.6. Gravidez e aleitamento
A metadona não deve ser usada como analgésico na mãe, durante o parto, pois pode causar
depressão respiratória no recém-nascido.
Durante a gravidez, deve ser evitada pois há a probabilidade de o bebé recém-nascido apresentar
sintomas de abstinência, os quais podem se verificar fatais. Para além disto, verificou-se uma
diminuição no crescimento fetal e na circunferência da cabeça do feto em desenvolvimento. Este
défice não parece persistir mais tarde na infância, contudo notam-se pequenos défices na
performance em testes psicométricos e de comportamento.
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Se o uso de metadona não puder ser evitado, na gravidez, é aconselhado que os recém-nascidos
sejam tratados com o fármaco semanas após o nascimento.
Sabe-se que a metadona pode passar para o leite materno, causando consequentemente,
problemas respiratórios ou síndrome de abstinência no bebé em aleitamento.
Ainda não há dados suficientes que confirmem os danos que a metadona pode provocar no feto
em desenvolvimento ou no recém-nascido a amamentar. No entanto, sendo que a BHE do bebé é
imatura, a metadona deve ser evitada em grávidas e em mulheres em fase de aleitamento.
4.7. Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas
A metadona pode prejudicar o pensamento e o tempo de reação, sendo que a severa sonolência
pode causar quedas ou outros acidentes. Sendo assim, o melhor evitar conduzir ou utilizar
máquinas até saber como este medicamento afeta cada indivíduo.
4.8. Fertilidade
A função reprodutora nos homens pode decrescer. Pode ser reportada, em indivíduos tratados,
uma redução no volume de ejaculação, vesícula seminal e secreções da próstata. Assim como,
redução nos níveis de testosterona, motilidade e anormalidades na morfologia do esperma.
4.9 Efeitos indesejáveis
- Sistema Nervoso
comum (1%-10%): sedação, sonolência
frequência não reportada: dor de cabeça, convulsões, confusão, desorientação, tonturas
- Cardiovascular
Casos de prolongamentos do intervalo QT e pontos de Torsades, que parecem estar associados a
doses mais altas (maiores que 200mg por dia). Há casos documentados para pequenas doses, mas
apenas quando concomitantes com outra medicação ou condições clínicas. Estudos in vivo
confirmaram que afeta o intervalo QT e estudos in vitro mostraram que inibe os canais de
potássio.
Comum (1%- 10%) edema
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Incomum (0,1%-1%): síncope, rubor, hipotensão
Raro (menos de 0,1%): bradicardia, palpitações, prolongamento do intervalo QT, pontos de
torsades
Frequência não reportada: arritmias, ritmos bigeminais, cardiomiopatia, ECG anormal, extra-
sístoles, falência cardíaca, inversão da onda T, taquicardia, fibrilação ventricular, taquicardia
ventricular
- Gastrointestinal
Obstipação normalmente persiste durante a administração crónica; náusea, vómitos parecem ser
mais frequentes depois da administração oral.
Muito comum (10% ou mais): náusea e vómitos
Comum (1%-10%): obstipação
Incomum (0,1%-1%): boca seca, glossite
Frequência não reportada: dor abdominal, anorexia, espasmos do trato biliar
- Hipersensibilidade
Frequência não reportada: anafilaxia (com alguns dos excipientes contidos nos produtos da
metadona)
- Psiquiatria
Comum (1%-10%): euforia, alucinações
Frequência não reportada: agitação, disforia. Insónia, mudanças de humor
-Endócrino
Incomum (0,1%-1%): galactorreia, dismenorreia, amenorreia
Frequência não reportada: hipogonadismo, diminuição dos níveis de testosterona, redução da
líbido e potência sexual, diminuição da motilidade do esperma, anormalidades na morfologia do
esperma, ginecomastia, insuficiência adrenal, aumento das concentrações de prolactina.
Hipogonadismo, diminuição da testosterona e efeitos reprodutivos estão relacionados com o uso
crónico de opióides
- Genitourinário:
Incomum (0,1%-1%): retenção urinária
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Frequência não reportada: hesitação urinária, espasmos uretéricos
- Respiratórios
Incomum (0,1%-1%): edema pulmonar, exacerbação da asma, nariz seco, depressão respiratória
Frequência não reportada: edema pulmonar
- Hematológicos
Frequência não reportada: trombocitopenia reversível, linfocitose
Trombocitopenia reversível tem sido descrita em viciados em opióides com hepatite crónica.
- Metabólico
Comum (1%-10%): ganho de peso
Frequência não reportada: hipocalemia, hipomagnesemia
- Ocular:
Comum (1%-10%): miose, olhos secos
Frequência não reportada: distúrbios visuais
- Dermatológico
Comum (1%-10%): erupção cutânea transitória
Incomum (0,1%-1%): prurido, urticária, outras erupções cutâneas
Raro (menos de 0,1%): urticária hemorrágica
- Hepático
Incomum (0,1%-1%): discinesia do ducto biliar
-Local
Frequência não reportada: reações locais no tecido (dor, eritema, inchaço), particularmente com
infusão contínua subcutânea
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- Outras
Comum (1%-10%): vertigem, fadiga
Incomum (0,1%-1%): astenia, hipotermia
- Geral
O maior efeito adverso é a depressão respiratória. Num nível mais baixo, hipotensão sistémica,
paragem respiratória, choque, paragem cardíaca e morte. As reações mais comuns incluem
tonturas, sedação, náusea e vómitos. A sudorese persiste durante a administração crónica.
4.10 Sobredosagem
Os opiáceos têm o potencial de causar dependência e abuso. Indivíduos propensos a serem
viciados, tais como aqueles com historial de abuso de álcool e drogas, devem ser supervisionados.
Será prudente não dispensar grandes quantidades deste medicamento a este paciente.
Uma overdose de metadona pode ser fatal, especialmente em crianças e nos indivíduos que a
usem sem prescrição médica. Os sintomas de overdose podem incluir desaceleração do ritmo
cardíaco e da respiração, sonolência (que pode progredir para estupor ou coma), fraqueza
muscular, pele fria e húmida, desmaio. Em sobredosagem grave, particularmente pela via
intravenosa, pode ocorrer apneia, colapso circulatório, paragem cardíaca e morte.
Cessação abrupta, redução das doses ou administração de um opiáceo antagonista como a
naloxona pode precipitar os sintomas de abstinência. Em pacientes que possam ter desenvolvido
tolerância a um agonista opióide, a sobredosagem pode do mesmo modo produzir depressão
respiratória e morte.
Tratamento:
O tratamento de uma sobredosagem deve priorizar o restabelecimento adequado da função
respiratória (ventilação controlada e assistida). Para diminuir os efeitos depressivos deve-se
utilizar um antagonista opióide (naloxona). Sendo que a metadona tem uma ação prolongada (36-
48h) e os antagonistas têm períodos de ação curtos (1-3h) é necessário proceder a repetidas
administrações do antagonista, de modo a reverter os sinais de intoxicação. Devem ser
empregues adicionais medidas de suporte, oxigénio, líquidos intravenosos e vasopressores.
5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS
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5.1. Propriedades farmacodinâmicas
Grupo farmacoterapêutico: 2.13.3. Sistema Nervoso Central. Medicamentos para o tratamento da
dependência de drogas, código ATC: N07BC02
Mecanismo de ação: A metadona é um opióide agonista seletivo do recetor μ-opióide, tendo
atividade analgésica. Este é mais eficaz que os outros opióides, contudo provoca menos
dependência e a síndrome de abstinência provocado é menos intensa. Alguns dados apontam
para que este opióide aja como antagonista do recetor NMDA (N-metil-D-aspartato),
desconhecendo-se a sua eficácia como antagonista deste.
5.2 Propriedades farmacocinéticas
Absorção:
Bem absorvido após administração oral. Biodisponibilidade por via oral situa-se entre 36-100% e o
pico de concentração no plasma é alcançado entre a 1h-7,5h.
Volume de distribuição:
A metadona é uma molécula lipofílica, estando o seu volume de distribuição entre 1 a 8 L/Kg.
Ligação a proteínas:
No plasma, a metadona está ligada maioritariamente à glicoproteína α1-ácida (85-90%).
Metabolismo:
O metabolism é hepático. No início, dá-se uma desmetilação pelas enzimas do Citocromo P450
(nomeadamente, a CYP3A4, CYP2B6, CYP2C19, e em menor grau, a CYP2C9 e CYP2D6). Estas são
responsáveis pela conversão da metadona em 2-etil-1,5-dimetil-3,3-difenilpirrolinio (EDDP) e
outros metabolites inativos, os quais são excretados, na sua maioria, pela urina. Seguidamente, o
EDDP sofre conversão a 2-Etil-5-metil-3,3-difenil-1-pirrolino (EMDP), pelo CYP3A7.
Via de eliminação:
A metadona não metabolizada e os seus metabolitos são eliminados por via renal e fecal de forma
variável. Esta é também secretada na saliva, leite materno, fluido amniótico e plasma do cordão
umbilical.
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Semi-vida:
O tempo de semi-vida varia entre as 8-59h, sendo maior que a duração da ação analgésica (4-8h).
Deste modo, os picos de depressão respiratória da metadona ocorrem tipicamente mais tarde e
persistem mais tempo que o pico dos efeitos analgésicos. Com as múltiplas administrações, a
metadona fica retida no fígado sendo a sua libertação lenta, o que pode prolongar a duração da
ação da metadona, apesar da baixa concentração no plasma. Normalmente, o efeito analgésico
completo só é atingido após 3-5 dias de tratamento.
Clearance:
A clearance da metadona dá-se entre 1,4 a 126 L/h.
5.2.1 Farmacocinética em populações especiais
Gravidez:
Num estudo com 30 grávidas (2º e 3º trimestre), avaliou-se a disposição da metadona oral, sendo
que se verificaram grandes alterações na gravidez, nomeadamente na eliminação. A clearance
total da metadona aumentou e o tempo de semi-vida diminuiu, o que resultou em níveis baixos
de metadona no plasma, podendo levar ao síndrome de abstinência. O estudo concluiu que a
dosage deve ser aumentada na gravidez, contudo, não se sabe quais serão os efeitos no feto.
Insuficiência renal:
A metadona é de carácter básico (pka=9,2), sendo que o pH do trato urinário pode alterar a sua
disposição no plasma. Quando há acidificação da urina, há uma maior eliminação da metadona.
Deste modo, diurese forçada, diálise peritoneal, hemodiálise ou hemoperfusão de carvão são
condições em que a eliminação da metadona está aumentada.
Insuficiência hepática:
Pacientes com danos no fígado têm um risco acrescido de acumulação de metadona neste órgão,
após mútliplas administrações.
6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS
6.1 Lista de excipientes
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6.2 Incompatibilidades
6.3 Prazo de validade
6.4 Precauções especiais de conservação
Armazenar à temperatura ambiente, afastada de fontes de calor e humidade.
6.5 Natureza e conteúdo do recipiente
6.6 Precauções especiais de eliminação
BIBLIOGRAFIA:
https://www.drugs.com/food-interactions/methadone.html?professional=1
https://www.drugs.com/drug-interactions/methadone.html
https://www.drugs.com/pro/diskets.html
https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatients
andProviders/UCM142842.pdf
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Anexo VI- RCM: Petidina
RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO
1. NOME DO MEDICAMENTO
Petidina ou meperidina 50mg/mL ampolas de 2 mL
2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA
50mg/mL ampolas de 2 mL
3. FORMA FARMACÊUTICA
Solução injetável em ampolas
4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS
4.1 Indicações terapêuticas
Tratamento da dor moderada a severa.
4.2 Posologia e modo de administração
A dose a utilizar deve ser a menor possível, pelo menor tempo. Esta deve ser feita para cada
doente, individualmente, tendo em conta a severidade da sua dor, a resposta deste ao fármaco,
experiências analgésicas anteriores, fatores de risco de adição, abuso e mau uso.
Dose inicial:
Nos adultos, iniciar o tratamento com uma dose de 50mg a 150mg, a cada 3-4h, tendo em conta a
dor.
Nas crianças, as dosagens têm em conta o seu peso, sendo que se deve iniciar com valores desde
1,1mg/kg a 1,8mg/kg, a cada 3-4h, quando necessário.
A petidina tem que ser titulada para uma dose que providencie uma analgesia adequada e
minimize as reações adversas. Caso não seja obtida uma analgesia com um máximo de 600 mg,
tem que se proceder à descontinuação do tratamento, diminuindo progressivamente a dose e
mudando para outro analgésico alternativo. Neste caso diminui-se a dose em 25-50% de 2-4 dias,
monitorizando os sinais de abstinência. Se apresentar os sinais, aumenta-se a dose e diminui-se
mais lentamente a dosagem.
Quando se administra a petidina concomitante com fenotiazinas, passa a ser necessário reduzir a
dose do primeiro em 25-50%.
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4.3 Contraindicações
Contraindicado em pacientes com:
1 – Depressão respiratória significativa, especialmente na presença de cianose e secreção
brônquica excessiva;
2 – Asma aguda a severa, num ambiente em que não seja possível a sua monitorização e em que
não haja equipamento de ressuscitação;
3 – Uso concomitante com IMAO (ou tendo administrado o mesmo há menos de 14 dias);
4 – Obstrução Gastrointestinal, incluindo íleo paralítico;
5 – Hipersensibilidade à petidina ou a outro excipiente;
6 – Alcoolismo agudo;
7 – Pressão intracraniana aumentada.
4.4 Advertências e precauções especiais de utilização
A petidina não deve ser usada para tratamento da dor crónica, pois o seu uso prolongado
aumenta o risco de toxicidade devido a acumulação de um dos seus metabolitos, a
normeperidina.
Quando se administra por via Intravenosa, a injeção deve ser lenta e sob a forma de uma solução
diluída. Por segurança, devem estar disponíveis um antagonista, oxigenoterapia e meios
ventilatórios apropriados.
Não deve ser administrada como medicação pré-cirúrgica a crianças com menos de 1 ano de
idade, e deve ser dada com extremo cuidado a recém-nascidos ou prematuros. A dosagem deve
ser reduzida em idosos e pacientes debilitados.
Deve ser administrada com precaução, ou em doses reduzidas, a pacientes com hipotiroidismo,
insuficiência adreno-cortical ou hipertrofia prostática. Em doentes insuficientes renais ou
hepáticos, existe um maior risco de acumulação de metabolitos, tal como a normeperidina
(neurotóxica). O mesmo acontece aquando de uma administração prolongada ou em doses
elevadas noutro tipo de pacientes (tais como queimados, doentes com neoplasias ou anemia
falciforme). Estes doentes devem ser monitorizados, tendo em vista a deteção de sintomas
neurológicos resultantes da estimulação do SNC (convulsões, agitação, irritabilidade, contracturas
musculares).
Pelo seu efeito potencial vasodilatador, pode provocar hipotensão severa, redução do output
cardíaco e da pressão arterial, pelo que não deve ser utilizado em pacientes em choque
circulatório. Há um risco acrescido em pacientes com pressão intracraniana, tumores cerebrais ou
feridas na cabeça, uma vez que estão mais suscetíveis aos efeitos da retenção do CO2, que
aumenta ainda mais a pressão.
Deve ser usada com cuidado em pacientes com desordens intestinais do tipo obstrutivo, naqueles
que apresentem miastenia grave e nos pacientes com taquicardia supraventricular.
A administração indevida perto dos troncos nervosos pode ocasionar paralisia sensitivo-motora
transitória ou permanente.
Os efeitos depressivos do SNC são potenciados por depressores do SNC, como o álcool,
anestésicos, hipnóticos e sedativos, antidepressivos tricíclicos e fenotiazidas.
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Por outro lado, os opióides podem afetar a atividade de outros compostos. Assim, os seus efeitos
gastrointestinais podem diminuir a absorção, como acontece com a mexiletina, ou podem ter
uma contra-acção, como se verifica com a metoclopramida.
Sendo este fármaco um opióide, está implícito um risco de adição e abuso, que pode,
consequentemente, provocar overdose e morte.
É aconselhável monitorizar sinais de depressão respiratória, especialmente no início do
tratamento, ou aquando do aumento da dose, quando o risco associado é maio (monitorizar
principalmente nas primeiras 24-72h).
4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação
4.5.1. Interações medicamentosas
O uso concomitante de petidina com inibidores do Citocromo P450 3A4 (CYP3A4) – macrólidos,
azóis, inibidores da protéase - pode resultar num aumento da peptidina no plasma, o que pode
potenciar os seus efeitos adversos, entre as quais uma depressão respiratória fatal. Do mesmo
modo, a descontinuação de um indutor desta enzima – rifampicina, carbamazepina, fenitoina -
pode provocar um efeito idêntico na concentração do fármaco.
Contrariamente, os indutores da CYP3A4 diminuem as concentrações da petidina no plasma,
diminuindo a sua eficácia, ou levando a uma síndrome de abstinência, num paciente que tenha
desenvolvido dependência física deste.
A administração de benzodiazepinas ou outros depressores do SNC (tal como o álcool), ao mesmo
tempo que o opióide, pode resultar numa profunda sedação, depressão respiratória, coma e até
mesmo morte. Caso tenham que ser prescritos concomitantemente aconselha-se a prescrever a
menor dose possível e na mínima duração de tempo.
Com o uso concomitante com fármacos serotoninérgicos, tais como os inibidores seletivos da
recaptação da serotonina, inibidores da recapatação da serotonina e norepinefrina e tricíclicos,
pode ocorrer uma grave reação adversa conhecida como síndrome serotoninérgico. Este
apresenta como sintomas mudanças no estado mental (agitação, alucinações, coma), taquicardia,
hipertermia, rigidez, hiperreflexia, sintomas gastrointestinais (náuseas, vómitos, diarreia).
A petidina, quando administrada conjuntamente com relaxantes musculares, vai potenciar o
bloqueio neuromuscular.
O metabolismo hepático da petidina pode ser aumentado pela fenitoína. O seu uso concomitante
resulta em tempos de semi-vida mais curtos e diminuição da biodisponibilidade com aumento da
clearance.
Os opióides podem interagir com os diuréticos, reduzindo a sua eficácia e a libertação da
hormona antidiurética. Quando combinada com anticolinérgicos, a petidina vai aumentar o risco
de retenção urinária e/ou obstipação severa, o que pode levar ao íleo paralítico.
O aciclovir aumenta as concentrações no plasma da petidina e o seu metabolito, podendo
aumentar os seus efeitos secundários. A concentração do metabolito ativo (normeperidina) pode
ser aumentada pelo ritonavir.
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Verificou-se, em vários estudos, que o fármaco cimetidina reduz a clearance e o volume de
distribuição da meperidina e também a formação do metabolito normeperidina, em sujeitos
saudáveis.
4.5.2. Interações com doenças
Como já foi referido, a petidina pode causar depressão respiratória, pelo que pacientes com
doença pulmonar obstrutiva ou com diminuição da reserva respiratória (hipoxia, hipercapnia, ou
depressão respiratória preexistente) apresentam um risco mais elevado de insuficiência
respiratória.
Pacientes com aumento da pressão intracraniana, tumores cerebrais, ferida na cabeça e
consciência prejudicada, são mais suscetíveis aos efeitos intracranianos da retenção de CO2, o que
resulta numa maior pressão.
A administração de petidina tem o risco associado de provocar convulsões, sendo aumentado no
caso de doentes com esta desordem prévia.
Quando há um dano na função hepática, há uma tendência da acumulação da meperidina e do
seu metabolito. Está descrito que os níveis elevados destas moléculas no soro provocam efeitos
excitatórios a nível central.
A meperidina é uma substância excretada maioritariamente nos rins, pelo que os efeitos adversos
serão maiores nas pessoas com a função renal diminuída.
Nos casos em que o uso da petidina desenvolve para a cronicidade, há o perigo de acumulação de
normeperidina. O mesmo acontece quando se utiliza concomitantemente com indutores da
enzima CYP3A4. A sobredosagem apresenta-se sob a forma de síndrome excitatório (alucinações,
tremores, contrações musculares, pupilas dilatadas, reflexos hiperativos e convulsões).
4.6 Idosos, crianças e pacientes debilitados
Os estudos realizados não incluem número suficiente de sujeitos com 65 anos ou mais, para
determinar diferenças relacionadas com a idade, na determinação da segurança e da eficácia.
Dados indicam que a farmacocinética do fármaco está diminuída nos idosos e pacientes
debilitados, sendo que a depressão respiratória ocorre facilmente nestas populações. Por este
motivo é recomendável reduzir a dose nestes pacientes e os seus benefícios devem ser pesados.
Alguma literatura indica que as crianças mais novas têm uma taxa de eliminação muito inferior
aos adultos, pelo que podem ser mais suscetíveis aos efeitos depressivos do sistema respiratório.
Contudo, não foi estabelecida nem a segurança nem a eficácia para esta população.
4.7 Gravidez e aleitamento
O uso prolongado de petidina durante a gravidez pode resultar numa dependência física do
neonato, causando síndrome de abstinência após o parto. Esta apresenta-se como irritabilidade,
hiperatividade, padrões anormais do sono, choro alto, tremores, vómitos, diarreia, falha em
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ganhar peso. A duração e severidade dependem consoante o uso, duração, timing e percentagem
de eliminação no neonato.
Os dados que estão disponíveis não permitem concluir sobre um risco associado a maiores
defeitos de nascimento e abortos. Ainda não foram conduzidos estudos sobre reprodução animal,
contudo foram reportados defeitos no tubo neuronal de hamsters administrados uma única vez
durante o período crítico da organogénese (dia 8).
Está confirmado que atravessa a placenta e podem causar depressão respiratória e efeitos
psicofisiológicos em neonatos. Pode ser necessária ressuscitação e um antagonista opióide, como
é o caso da naloxona. Não é adequado usar-se quando outros analgésicos estão disponíveis, pois,
para além do que já foi dito, pode também prolongar o trabalho de parto, reduzindo a força,
duração e frequência das contrações uterinas. No entanto este efeito não é consistente e pode
ser compensado com uma taxa aumentada de dilatação cervical.
Está descrito que está presente no leite materno, sendo necessário pesar os prós e os contras,
quer para a mãe, quer para o neonato.
No que diz respeito à infertilidade, referencia-se que a pode reduzir, não se sabendo se estes
efeitos são reversíveis.
4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas
A administração de petidina pode afetar as capacidades mentais e físicas necessárias para
diversas atividades perigosas, tais como conduzir um carro, manusear maquinaria. É aconselhado
que se averigue primeiro como o corpo reage ao fármaco antes de conduzir ou manusear
qualquer máquina perigosa.
4.8 Efeitos indesejáveis
Os efeitos adversos dos analgésicos opiáceos são:
- Sistema gastrointestinal
Frequentes: náuseas, vómitos, obstipação;
Pode ocorrer ainda secura da boca, espasmos biliares.
- Sistema Nervoso
Frequentes: sonolência e confusão.
Podem ocorrer ainda tonturas, agitação, modificação do comportamento; convulsões (em
crianças), euforia, astenia, cefaleias, tremores, movimentos musculares descoordenados,
alucinações e desorientação transitórias, diminuição da líbido.
- Sistema genito-urinário:
A micção pode ser dificultada, podendo existir espasmos da uretra; tem também efeito anti-
diurético.
- Pele e anexos:
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Pode ocorrer transpiração, rubor facial, hipotermia; podem verificar-se reações como urticária,
prurido.
- Sistema cardiovascular:
Bradicardia, palpitações, hipotensão ortostática, hipotensão com insuficiência circulatória
podendo provocar coma (doses elevadas).
- Sistema ocular:
Miose, distúrbios visuais.
- Sistema respiratório:
Depressão respiratória (doses elevadas); insuficiência respiratória, podendo ocorrer morte.
- Sistema músculo-esquelético:
Tem sido descrita rigidez muscular.
- Reações locais ao tratamento:
Raras: reações de hipersensibilidade, após injeção, dor e irritação no local da injeção.
O aumento da pressão intracraniana ocorre em alguns pacientes.
Os efeitos eufóricos são devidos ao seu abuso.
As doses tóxicas variam consideravelmente.
Os consumidores regulares podem tolerar doses elevadas.
4.9 Efeitos aditivos e sobredosagem
Devido ao potencial aditivo da petidina a sua utilização requer uma monitorização atenta dos
sinais de abuso e adição. Este cuidado é necessário mesmo quando as doses administradas são as
devidamente prescritas.
A sobredosagem manifesta-se com depressão respiratória, sonolência progressiva para estupor
ou coma, flacidez muscular, pele fria e húmida. Pupilas contraídas (midríase), e em alguns casos,
edema pulmonar, bradicardia, hipotensão, obstrução da via aérea parcial ou completa, ressonar
atípico, e morte. Nestes casos, a prioridade é proteger a via aérea, instituindo ventilação assistida
se necessário. Para além disto podem ser tomadas outras medidas de suporte tendo em conta o
caso específico (se tem, por exemplo, arritmias, edema pulmonar ou choque circulatório).
No caso de depressão respiratória poderá também ser necessário administrar um antagonista
opióide, tal como a naloxona ou o nalmefeno. A duração do antagonista é mais curta que a da
meperidina, algo que é preciso ter em atenção. Num indivíduo dependente, administrar um
antagonista vai gerar uma síndrome de abstinência agudo, que vai depender do grau de
dependência física, e da dosagem de antagonista usada. Se for usada em dependentes, tem que
se titular muito bem a dose.
5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1 Propriedades farmacodinâmicas
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Grupo farmacoterapêutico: 2.12. Sistema Nervoso Central. Analgésicos. Estupefacientes; Código
ATC: N02AB02
Mecanismo de ação: A petidina é um opióide agonista seletivo do recetor kappa-opióide,
promovendo a analgesia ao inibir a neurotransmissão nociceptiva promovida por certos
neurotransmissores como substância P, glutamato, acetilcolina e dopamina.
- SNC: por atuar diretamente nos centros respiratórios do tronco encefálico, provoca depressão
do Sistema respiratório. A depressão envolve a redução de responsividade dos centros do tronco
encefálico ao aumento do CO2 e estimulação elétrica. Causa miose, mesmo em escuridão total. As
pupilas são sinal de overdose de opióides, mas não são patognomônicas. A midríase marcada em
vez da miose pode ser vista devido a hipóxia em situações de sobredosagem.
- GI: redução da motilidade associada a um aumento no tónus do músculo liso no antrum do
estômago e duodeno. A digestão no intestino delgado é atrasada e as contrações propulsivas são
diminuídas, resultando em obstipação.
- CV: vasodilatação periférica, o que pode resultar em hipotensão ortostática ou síncope.
Manifestaçoes da libertação de histamina e /ou vasodilatação periférica pode incluir prurido,
olhos vermelhos, corar, suor e hipotensão ortostática.
- Sistema endócrino: inibem a secreção da ACTH, cortisol e LH em humanos. Também estimulam
prolactina, GH e secreção pancreática de insulina e glucagon. O uso crónico pode influenciar o
eixo hipotálamo-hipófise-gónadas, levando a um défice andrógeno que pode ser manifestado
como líbido baixa, impotência, disfunção eréctil, amenoreia ou infertilidade. O papel causal dos
opioides no hipogonadismo é desconhecido devido às diferenças médicas, físicas, estilo de vida e
stress, que pode influenciar os níveis das hormonas gonadais.
A concentração mínima analgésica vai variar conforme os pacientes, especialmente em pacientes
que tenham sido já tratados com agonistas opióides.
Aumentar meperidina no plasma é igual a um aumento dos efeitos adversos tais como náusea,
vómitos, efeitos SNC, depressão respiratória. Em pacientes tolerantes a opióides a situação pode
ser alterada pelo desenvolvimento de tolerância.
5.2 Propriedades farmacocinéticas
Absorção: a biodisponibilidade da peptidina em pacientes com função hepatica normal é de 50-
60% devido ao intenso metabolismo de primeira passagem. Esta aumenta para 80-90% em
pacientes com danos no fígado (ex: cirrose hepática). É 50% mais efetiva quando administrada
parentalmente quando comparada com a administração oral. Um estudo reportou que, quando
utilizada a via intra-muscular, o fármaco é 80-85% absorvido, em 6 horas. No entanto, variações
inter-individuais parecem causar variações consideráveis na absorção.
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Ligação às proteínas: cerca de 60-80% da peptidina está ligada a proteínas plasmáticas,
principalmente à albumina e à glicoproteína α1-ácida.
Metabolismo: A petidina é metabolizada no fígado a ácido mepiridínico, por hidrólise, seguida de
conjugação parcial com ácido glucurónico. A petidina também pode sofrer uma N-desmetilação
(principalmente pela CYP3A4 e CYP2B6), resultando uma norpetidina (ou normeperidina), que
posteriormente sofre hidrólise e conjugação parcial. Esta molécula tem metade da potência da
petidina, mas apresenta o dobro dos efeitos estimulantes do SNC.
Vias de eliminação: A petidina é excretada na urina, sendo que a percentagem do fármaco que é
excretado inalterado ou sob a forma de metabolito depende do pH da urina. Quando o pH
urinário não é controlado, 5-30% da dose de meperidina é excretada sob a forma de
normeperidina e aproximadamente 5% é excretada inalterada. Meperidina e normeperidine são
encontradas em urina ácida, enquanto as formas livres e conjugadas de ácido meperídinico e
normeperidínico são encontradas em urina alcalina.
Semi-vida: o tempo de semi-vida da meperidina é entre 3-5h. Já quando se trata de um paciente
com disfunção hepática o seu tempo de semi-vida é de 7-11h.O único metabolito bioativo é a
normeperidina, a qual tem um tempo de semi-vida médio de 20,6h.
6. ARMAZENAMENTO
Dispensar num recipiente resistente à luz, tal como definido na Farmacopeia, com um fecho
resistente a crianças.
Deve ser armazenado à temperatura de 20 a 25ºC.
BIBLIOGRAFIA
https://www.drugs.com/pro/meperidine.html
www.infarmed.pt
https://www.drugbank.ca
https://www.drugs.com/
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Anexo VII - Anti infeciosos
Introdução
Os fármacos anti-infeciosos são fármacos que combatem microrganismos capazes de provocar
infeção, como as bactérias, fungos vírus e parasitas, e incluem os antibacterianos, os antivíricos,
os antifúngicos e os antiparasitários. Estes medicamentos são desenvolvidos de forma a serem o
mais tóxicos possível contra o microrganismo infetante e, ao mesmo tempo, o mais seguros
possível para as células humanas, ou seja, são concebidos para terem uma toxicidade seletiva.
Os fármacos anti-infeciosos em geral, e os antimicrobianos em particular, têm demonstrado uma
eficácia inquestionável no tratamento das infeções, sendo a sua utilidade terapêutica indiscutível.
Contudo, após a sua introdução na prática clínica, rapidamente se verificou que diferentes
microrganismos eram suscetíveis de adquirir resistência a fármacos aos quais eram inicialmente
sensíveis, uma vez que por pressão dos próprios antibióticos, morriam as estirpes sensíveis,
permanecendo as outras. A emergência de estirpes resistentes, como resultado da pressão
seletiva, é hoje em dia uma realidade preocupante.
4.1. Anti bacterianos42
Os anti bacterianos ou anti microbianos constituem o grupo mais antigo e mais extenso dos anti
infeciosos, sendo que a maioria destes grupos divide-se por sua vez em vários sub grupos.
Os principais grupos de anti bacterianos incluem o super grupo dos beta-lactâmicos, que incluem
as penicilinas, as cefalosporinas, os monobactamos, os carbapenemos e ainda associações, como
as associações de penicilinas com inibidores das lactamase beta. Os outros grupos são o
cloranfenicol e as tetraciclinas, as quinolonas, os aminoglicosídeos, os macrólidos, as
sulfonamidas, os outros anti bacterianos e finalmente os anti tuberculosos e antilepróticos.
Estes grupos diferem uns dos outros não só pelo seu diferente espetro de ação, mas também pelo
seu diferente mecanismo de ação, entre outras características.
As penicilinas, assim como a maioria dos beta-lactâmicos, atuam contra a maior parte dos cocos e
alguns bacilos gram+ e gram-, sendo utilizados no tratamento de infeções respiratórias e
urinárias. O seu mecanismo ação passa pela inibição da síntese da parede bacteriana. Estirpes ou
espécies resistentes produzem lactamases beta ou penicilases, que impedem a atividade dos
beta-lactâmicos em geral no primeiro caso e das penicilinas no segundo caso.
Para contornar esta situação, existem associações de penicilinas, nomeadamente a amoxicilina,
com inibidores das beta lactamase, como o ácido clavulânico.
Em termos de reações adversas, as mais comuns das penicilinas, cefalosporinas e carbapenemos
incluem reações de hipersensibilidade, como febre urticária, prurido e erupções cutâneas, e
toxicidade hematológica como trombocitopenia e leucopenia, normalmente transitórias. A
probenecida inibe a excreção renal das penicilinas, cefalosporinas, e carbapenemos. Os
coadministração de carbapenemos com ácido valpróico reduz significativamente as
concentrações séricas do ácido valpróico, sendo a administração concomitante destes
medicamentos considerada uma contra indicação.
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No caso das tetraciclinas, a sua biodisponibilidade é diminuída por administração concomitante
com catiões bivalentes ou trivalentes, a sua absorção é diminuída pelo caulino e salicilato de
bismuto, e estas potenciam o efeito dos anticoagulantes orais. O seu mecanismo de ação
processa-se por inibição da síntese proteica, tal como no caso dos aminoglicosídeos e dos
macrólidos.
As tetraciclinas são utilizadas no tratamento de infeções por Chlamydia, Rickettsia, Brucella e
Borrelia burgdorferi, e também no tratamento da periodontite e acne vulgaris, exacerbações da
bronquite crónica e leptospirose. As reações adversas mais comuns são cefaleias, alterações de
visão e hepatotoxicidade.
Os aminoglicosídeos são utilizados no tratamento de infeções graves, devido a bactérias aeróbias
gram-, incluindo a Pseudomonas aeruginosa. Podem provocar nefrotoxicidade (reversível),
ototoxicidade (irreversível) e bloqueio neuromuscular. A administração concomitante de outros
fármacos nefro e ototóxicos - cisplatina, vancomicina e anfotericina B - aumenta o risco de
desenvolvimento de nefrotoxicidade e de ototoxicidade. Os aminoglicosídeos também podem
potenciar o efeito dos bloqueadores neuromusculares.
Quanto aos macrólidos, são usados no tratamento de infeções respiratórias devidas a
Haemophilus, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila e de infeções devidas a
estreptococos e enterococos, constituindo nestas situações uma alternativa às penicilinas. Com os
macrólidos os efeitos adversos gastrointestinais são os mais frequentes. Os alimentos reduzem a
biodisponibilidade da azitromicina na forma de cápsulas, mas não na forma de comprimidos e a
administração de doses múltiplas poderá aumentar o risco desenvolvimento de toxicidade
induzida pela teofilina ou varfarina. Os outros macrólidos, exceto a espiramicina, que não interage
com a teofilina e a ciclosporina, aumentam as concentrações séricas, com potencial
desenvolvimento de toxicidade, da carbamazepina, teofilina, digoxina, varfarina, ciclosporina,
astemizol e terfenadina.
Já no caso das sulfonamidas, elas atuam como anti metabolitos, sendo incorporadas em vias de
biossíntese dos folatos, e impedindo essas vias de continuarem. Como os folatos são essenciais à
síntese do DNA, ocorre a morte dos microrganismos.
As sulfonamidas e suas associações são utilizadas para profilaxia e tratamento de infeções por
estirpes sensíveis, no caso do cotrimoxazol (sulfometoxazol e trimetoprim), este é utilizado no
tratamento de infeções urinárias, infeções devidas a Salmonella spp., prostatites e infeções
devidas a Pneumocystis carinii. As principais reações adversas das sulfonamidas incluem erupções
cutâneas frequentes, síndrome de Stevens-Johnson, discrasias sanguíneas, nomeadamente
agranulocitose e depressão medular, e insuficiência renal (IR), particularmente com as
formulações menos solúveis. A sulfadiazina inibe o metabolismo da fenitoína e reduz as
concentrações sanguíneas da ciclosporina, e o cotrimoxazol pode potenciar o efeito dos
anticoagulantes orais, fenitoína, sulfonilureias e metotrexato.
As quinolonas têm um espetro de ação semelhante às penicilinas, no entanto tem um mecanismo
de ação bastante diferente: inibem a DNA girase, que é essencial na replicação e transcrição do
DNA bacteriano. De ressaltar neste grupo é o facto de estes provocarem prolongamento do
intervalo QT e portanto estarem contra indicados em doentes medicados com medicamentos
suscetíveis de induzirem prolongamento do intervalo QT, e também a fototoxicidade por estes
provocada, sendo aconselhado que durante a duração do tratamento os doentes usem sempre
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
82
Daniela Fernandes I 2017
protetor solar de fator de proteção elevada sempre que saiam à rua, mas que o evitem fazer ao
máximo.
O grupo dos outros anti bacterianos inclui uma grande diversidade de medicamentos com vários
mecanismos de ação que não puderam ser incluídos em nenhum dos grupos anteriores.
4.2. Anti fúngicos
A anfotericina B é o antifúngico com o espectro de atividade mais alargado, desempenhando
ainda hoje um papel relevante, mas apenas no tratamento das infeções fúngicas sistémicas em
meio hospitalar. O cetoconazol, comercializado no início dos anos 80, foi o primeiro de um grande
grupo de antifúngicos - os azóis - que permitiu, após administração por via oral, tratar com
sucesso infeções fúngicas sistémicas na comunidade. Os triazóis - fluconazol e itraconazol -
apresentam, relativamente ao cetoconazol, um espectro de atividade mais alargado e um perfil
de reações adversas mais favorável, sendo o cetoconazol considerado, atualmente, um
antifúngico de 2ª linha. Todos os azóis atuam por inibição da síntese do ergosterol um
componente fundamental da membrana da célula fúngica. A nistatina e a terbinafina pertencem a
grupos distintos e têm indicações terapêuticas específicas, no entanto, também atuam pelo
mesmo mecanismo de ação.
O fluconazol e o itraconazol são utilizados para tratar candidíases. Adicionalmente, o fluconazol
tem ação nas infeções por criptococos, incluindo a meningite, e o itraconazol é usado no
tratamento de dermatomicoses e micoses sistémicas. Os triazóis podem provocar raramente,
elevação das enzimas hepáticas. O fluconazol potencia o efeito anticoagulante da varfarina e de
outros cumarínicos bem como os efeitos da fenitoína e aumenta significativamente as
concentrações plasmáticas da terfenadina e do astemizol, com risco de prolongar o intervalo QT e
causar arritmias graves. Já o itraconazol também potencia o efeito anticoagulante da varfarina e
de outros cumarínicos, bem como os efeitos de muitos outros fármacos que são metabolizados
pelo CYP3A4, com potencial desenvolvimento de toxicidade.
A nistatina é utilizada na profilaxia e tratamento de candidíases orais, esofágicas e intestinais,
exclusivamente em aplicação tópica, enquanto a terbinafina é utilizada em infeções das unhas
devidas a Dermatophytes e onicomicoses, quando se justifica a terapêutica oral. A cimetidina
inibe o metabolismo da terbinafina e a rifampicina reduz as concentrações plasmáticas da
terbinafina, podendo comprometer a sua eficácia terapêutica.
4.3. Anti víricos
Os antivíricos estão divididos em dois grandes grupos, os antirretrovirais e os outros antivíricos.
Os antirretrovirais, por sua vez, classificam-se atualmente em seis grupos diferentes de acordo
com o seu mecanismo de ação, os inibidores da protéase, os análogos não nucleosídeos inibidores
da transcriptase reversa, os análogos nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa, inibidores
da integrasse, inibidores da fusão e antagonistas CCR5.
Todos os antirretrovirais são utilizados apenas no tratamento da infeção pelo VIH (Vírus da
Imunodeficiência Humana), exceto o adefovir e o entecavir, análogos nucleosídeos que estão
indicados apenas no tratamento da hepatite B crónica e a lamivudina e o tenofovir, pertencentes
ao mesmo grupo e que podem ser utilizados nas duas situações. Os efeitos adversos dos
inibidores da protéase incluem hiperglicemia e hiperlipidemia, lipodistrofia, alterações
hematológicas, nomeadamente neutropenia e trombocitopenia, cefaleias, tonturas, alterações do
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP
83
Daniela Fernandes I 2017
sono, ansiedade e depressão e efeitos musculosqueléticos, tais como mialgias, miosite,
rabdomiólise e osteonecrose.
Os análogos não nucleosídeos podem provocar essencialmente efeitos hepáticos, como elevação
das enzimas hepáticas, pancreatite e hepatite. Já os análogos nucleosídeos provocam efeitos
gastrointestinais, hepáticos, hematológicos e musculosqueléticos. A enfurtivida, um inibidor da
fusão, pode provocar reações no local de injeção, raramente, e também efeitos gastrointestinais,
hepáticos, pancreatite, hipertrigliceridemia, diabetes, efeitos do SNC e efeitos
musculosqueléticos. Finalmente, os inibidores da integrase podem provocar uma vasta gama de
efeitos adversos, tais como: anorexia, astenia, mialgias, artralgias, anemia, IH, hepatite e
pancreatite, IR, nefrolitíase e necrólise epidérmica tóxica potencialmente fatais, assim como
alterações do foro psiquiátrico (depressão, ideação e comportamentos suicidas).
4.4. Anti parasitários
Este grupo é constituído pelos anti helmínticos, anti maláricos e os outros anti parasitários.
Os fármacos anti-helmínticos são altamente eficazes no tratamento das infeções causadas por
helmintas sendo, contudo, obrigatória a associação de medidas de higiene individual, do agregado
familiar e da própria comunidade, nas zonas endémicas, de modo a quebrar o ciclo de
autoinfecção. Os anti-helmínticos atualmente mais utilizados na clínica são os novos
benzimidazóis - albendazol, mebendazol e flubendazol. Os efeitos adversos mais graves
provocados pelos benzimidazóis são elevação das enzimas hepáticas, depressão medular e
reações alérgicas graves- esta última apenas aquando da utilização de doses elevadas. A
coadministração de carbamazepina e fenitoína reduz as concentrações plasmáticas dos
benzimidazóis através de um fenómeno de indução enzimática. A cimetidina inibe o metabolismo
dos mesmos, potenciando os seus efeitos farmacológicos através de um fenómeno de inibição
enzimática, no entanto, estas interações só são clinicamente significativas quando em
terapêuticas prolongadas.
Bibliografia:
INFARMED: Prontuário Terapêutico, 2013
RELAT ÓRI OD E EST Á GI O
M 2016- 17
REALIZADO NO ÂMBITO DO MESTRADO INTEGRADO
EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
Hospital das Forças Armadas – Pólo do Porto
Daniela Sofia Esteves Fernandes
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Hospital das Forças Armadas- Pólo do Porto
março de 2017 a abril de 2017
Daniela Sofia Esteves Fernandes
Orientador: Dra Carla Beatriz Veiros
______________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutora Maria Glória Queiróz
_______________________________
setembro de 2017
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
ii Daniela Fernandes I 2017
Declaração de Integridade
Eu, Daniela Sofia Esteves Fernandes, abaixo assinado, número 201206466, aluna do
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste
documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo
por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele).
Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros
autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado
a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto,13 de setembro de 2017
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
iii Daniela Fernandes I 2017
Agradecimentos
À Major Carla Veiros, minha orientadora, por me ter proporcionado este excelente
estágio, como também pelo estímulo para uma melhoria constante, pela ajuda e pela
orientação durante todo o período de estágio.
À restante equipa dos Serviços Farmacêuticos do Hospital das Forças Armadas-
Pólo do Porto, por todos os dias me ensinarem algo de novo.
A todos os professores ao longo dos cinco anos de curso me ajudaram na
aquisição do corpo de conhecimentos teóricos, essenciais para o exercício da profissão.
Finalmente, agradeço à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto, nomeadamente a minha tutora Prof. Doutora Glória Queiroz, por
me terem proporcionado este estágio em Farmácia Hospitalar.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
iv Daniela Fernandes I 2017
Índice
Declaração de Integridade ................................................................................................. ii
Agradecimentos ................................................................................................................ iii
Índice de figuras ............................................................................................................... vi
Abreviaturas e Siglas ....................................................................................................... vii
1. Introdução ..................................................................................................................... 1
2. Estrutura e Organização do Hospital ............................................................................ 2
2.1. Hospital da Forças Armadas-Pólo do Porto ............................................................ 2
2.2. Serviços Farmacêuticos ......................................................................................... 2
2.2.1. Espaço físico ................................................................................................... 2
2.2.2. Equipa da Farmácia Hospitalar ........................................................................ 3
2.2.3. Horário de funcionamento ................................................................................ 3
2.2.4. Sistema Informático ......................................................................................... 3
3. Responsabilidades e Funções do Farmacêutico hospitalar ........................................... 4
3.1.Reuniões da equipa clínica do Serviço de Medicina Interna .................................... 4
3.2. Conferência da Dose Individual Diária no Serviço de Medicina Interna .................. 5
3.3. Apoio à Unidade de Tratamento Ambulatório (UTA) ............................................... 5
3.4. Comissão de controlo de infeções hospitalares (CCIH) .......................................... 6
4. Aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos .............................................. 6
4.1. Sistemas de Aquisição de Produtos ....................................................................... 6
4.1.1. Aquisição pelos Serviços Financeiros .............................................................. 6
4.1.2. Aquisição à cooperativa ................................................................................... 7
4.2.Requisição de medicamentos sujeitos a AUEs ........................................................ 7
4.3. Armazenamento e conservação de produtos farmacêuticos................................... 8
5. Distribuição de medicamentos ...................................................................................... 9
5.1.Distribuição clássica ................................................................................................ 9
5.2. Distribuição Individual Diária .................................................................................. 9
5.3. Distribuição de medicamentos por reposição de stocks (DMRS) ...........................11
5.4.Distribuição de medicamentos a Doentes em regime de ambulatório ....................11
6. Stocks de emergência .................................................................................................12
7. Medicamentos sujeitos a controlo ou circuito especial .................................................12
7.1. Hemoderivados .....................................................................................................13
7.2. Estupefacientes e Psicotrópicos ............................................................................13
7.3. Gases Medicinais ..................................................................................................14
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
v Daniela Fernandes I 2017
7.4. Citotóxicos .............................................................................................................15
8. Funcionamento do hospital ..........................................................................................15
8.1. Bloco Operatório ...................................................................................................16
8.2. Nefrologia ..............................................................................................................16
8.3. Unidade de Tratamento em Ambulatório (UTA) .....................................................17
8.4. Patologia Clínica ...................................................................................................17
9. Formações ...................................................................................................................18
10. Trabalhos efetuados durante o estágio ......................................................................18
Conclusão ........................................................................................................................18
Bibliografia .......................................................................................................................20
Anexos ............................................................................................................................22
Anexo I – Clostridium difficile .......................................................................................22
Anexo II – Degenerescência Macular Relacionada Com a Idade .................................26
Anexo III – Tratamento da Esclerose Múltipla a nível de Ambulatório ..........................32
Anexo IV – Preparação de Nutrição Parentérica ..........................................................39
Anexo V – Anti-neoplásicos ..........................................................................................46
Anexo VI - Anexo VII da Portaria nº981/98 de 8 de Junho ...........................................57
Anexo VII - Anexo V da Portaria 981/98 de 8 de Junho ...............................................58
Bibliografia usada para a elaboração dos trabalhos de pesquisa .....................................59
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
vi Daniela Fernandes I 2017
Índice de figuras
Figura 1- Hospital das Forças Armadas - Pólo do Porto ................................................... 2
Figura 2 - Uma unidade comum de nefrologia, com equipamentos de hemodiálise .........17
Figura 3 - Câmara de fluxo laminar vertical numa sala de preparação de citostáticos .....17
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
vii Daniela Fernandes I 2017
Abreviaturas e Siglas
HFAR-PP- Hospital das Forças Armadas-Pólo do Porto
SFH- Serviços Farmacêuticos Hospitalares
ADM- Assistência na doença a Militares
ADMG- Assistência na doença a Militares da Guarda
SAD-PSP- Sistema de assistência na doença-Polícia de segurança pública
AUE- Autorização de Utilização Especial
SMI- Serviço de Medicina Interna
CCIH- Comissão de controlo de infeções hospitalares
DCI- Denominação Comum Internacional
AUE- Autorização de Utilização Especial
APNEP- Associação Portuguesa de Nutrição Parentérica
INFARMED- Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde
FEFO- First Expire, First Out
AIM- Autorização de Introdução no Mercado
UCR- Unidade de Convalescença e Reabilitação
UTA- Unidade de Tratamento em Ambulatório
SNC- Sistema Nervoso central
DMI- Degenerescência Macular relacionada com a idade
DCA- Departamento de Cirurgia em Ambulatório
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
1 Daniela Fernandes I 2017
1. Introdução
O estágio em Farmácia Hospitalar é uma componente essencial do Mestrado
Integrado em Ciências Farmacêuticas, tendo por objetivo permitir ao futuro mestre em
Ciências Farmacêuticas pôr em prática os conhecimentos teóricos até aqui adquiridos e
consolidar as competências necessárias para desenvolver uma atividade profissional
nesta área da farmácia ao promover o contacto direto dos estudantes com a realidade da
profissão de farmacêutico hospitalar.
Durante os dois meses em que efetuei estágio na Farmácia Hospitalar do Hospital
das Forças Armadas-Pólo do Porto (HFAR-PP), de Março a Abril de 2017, tive a
oportunidade de participar em diversas das atividades sob a alçada dos Serviços
Farmacêuticos Hospitalares (SFH) e tomar contacto com alguns dos outros serviços
clínicos que integram o hospital, sendo as atividades por mim realizadas no âmbito deste
estágio descritas neste relatório.
Tive ainda a oportunidade de marcar presença no XIX Congresso da Associação
Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica (APNEP) e na formação “Nutrição no
Envelhecimento”.
Além do mencionado realizei ainda, por sugestão da minha orientadora, Major Carla
Veiros, e do Major Luís Faria, trabalhos de investigação bibliográfica que foram
posteriormente apresentados, oralmente, à equipa dos SFH e se encontram anexos a
este relatório. (Anexos I,II,III,IV e V).
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
2 Daniela Fernandes I 2017
Figura 9- Hospital das Forças Armadas - Pólo do Porto
2. Estrutura e Organização do Hospital
2.1. Hospital da Forças Armadas-Pólo do Porto
O Hospital das Forças Armadas-Pólo do Porto-
figura 1 - localiza-se na Avenida da Boavista. A
autorização para a sua construção foi dada em 1854
através da Carta de Lei de 18 de Abril de 1854, durante
a regência de Dom Fernando, pai do rei Dom Pedro V.
Após a morte de D. Pedro V, o seu sucessor, o seu
irmão D. Luís, ordenou, através do Decreto-Lei n.º 8, de
9 de abril de 1862, que o futuro Hospital Militar do
Porto, construído de raiz, recebesse o nome de seu
irmão, sendo que a primeira pedra foi lançada a 22 de Abril desse mesmo ano.
O HFAR-PP é um hospital com um estatuto particular, uma vez que, ao contrário
dos hospitais civis, não está integrado no Ministério da Saúde mas sim no Ministério da
Defesa Nacional. Desta maneira, o HFAR-PP não está aberto ao público em geral,
servindo apenas um público muito restrito, do qual fazem parte: Militares no ativo ou
reformados, dos três ramos das Forças Armadas; GNR no ativo ou reformados; PSP no
ativo ou reformados e familiares (cônjuges e filhos) dos indivíduos acima mencionados.
Os subsistemas de saúde com os quais o hospital trabalha são aqueles que abrangem o
seu público-alvo, a ADM (Assistência na doença a militares), a ADMG (Assistência na
doença a Militares da Guarda) e a SAD-PSP (Sistema de assistência na doença-Polícia
de Segurança Pública) 1.
2.2. Serviços Farmacêuticos
2.2.1. Espaço físico
As instalações dos SFH do HFAR-PP encontram-se distribuídas por dois pisos,
sendo que no Piso 1 se situam os gabinetes dos profissionais da farmácia hospitalar e a
área administrativa.
No Piso 0 - piso térreo - situam-se os armazéns (A e B) dos produtos
farmacêuticos, o stock de emergência e a área de preparação da dose unitária. Nas
áreas de armazenamento, os medicamentos estão organizados alfabeticamente, e por
forma farmacêutica em fórmulas orais, fórmulas injetáveis, medicação de frio
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
3 Daniela Fernandes I 2017
(armazenada em dois frigoríficos), citotóxicos (armazenados num armário próprio,
juntamente com a medicação de suporte à terapia oncológica) e psicotrópicos e
estupefacientes, que estão armazenados num cofre de acesso restrito.
2.2.2. Equipa da Farmácia Hospitalar
A equipa da Farmácia Hospitalar é constituída por quatro farmacêuticos: o Tenente
Coronel Vítor Silva, o Diretor do serviço, a Major Carla Veiros, a minha orientadora, o
Major Luís Faria, e a Major Catarina Oliveira. A equipa integra, ainda, dois técnicos de
farmácia, a Técnica especialista Maria Rosário Garcia, e o Alferes Jorge Ramos.
2.2.3. Horário de funcionamento
A Farmácia Hospitalar está aberta de segunda a sexta-feira das oito horas e trinta
minutos às dezasseis horas e trinta minutos, fechando durante o horário de almoço:
13:00h às 14:00h, e ao fim-de-semana. No entanto, existe sempre um farmacêutico ou
técnico de escala, fora do horário de serviço.
2.2.4. Sistema Informático
O sistema informático utilizado na gestão das atividades diárias da farmácia
hospitalar, usado por todos os serviços hospitalares, foi implementado recentemente, em
novembro de 2016. Pelo pessoal do serviço de Farmácia Hospitalar é usado o módulo de
Logística/Farmácia Hospitalar, que é constituído por vários sub-módulos, que permitem
gerir a logística hospitalar diária relacionada com os medicamentos e dispositivos
médicos. Este módulo permite gerir o stock da farmácia e as validades dos produtos;
registar os movimentos de produtos, ou seja, registar as entradas de medicamentos e
dispositivos, por encomenda, empréstimo ou devolução dos serviços e registar as
cedências de produtos aos serviços hospitalares, a outros hospitais ou em regime de
ambulatório. De acordo com os registos dos movimentos de produtos farmacêuticos, o
sistema atualiza automaticamente a quantidade em inventário. Também permite a
faturação de medicamentos e dispositivos médicos cedidos em regime de ambulatório, de
forma gratuita, e que, portanto, têm de ser custeados pelo subsistema de saúde do
paciente: ADM, ADMG ou PSP.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
4 Daniela Fernandes I 2017
3. Responsabilidades e Funções do Farmacêutico
hospitalar
Os Serviços farmacêuticos hospitalares são o serviço que no hospital assegura a
qualidade, segurança e eficácia dos medicamentos e da terapia medicamentosa dos
doentes, sendo da responsabilidade dum farmacêutico hospitalar as seguintes áreas2,3:a
gestão (seleção, aquisição, armazenamento e distribuição) dos medicamentos e de
outros produtos farmacêuticos (dispositivos médicos, reagentes, matérias primas etc.) e a
implementação e monitorização da política de medicamentos, definida no Formulário
Hospitalar Nacional de Medicamentos e pela Comissão de Farmácia e Terapêutica.
Tendo em conta estas responsabilidades, são funções do farmacêutico hospitalar,
entre outras: a seleção, aquisição, o aprovisionamento, armazenamento, distribuição e a
produção de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos; a análise de
matérias-primas e produtos acabados; a participação em Comissões Técnicas (Farmácia
e Terapêutica, Infeção Hospitalar, Higiene e outras); a colaboração na elaboração de
protocolos terapêuticos; a colaboração na prescrição de Nutrição Parentérica e sua
preparação e finalmente prestar informação relevante sobre medicamentos a pacientes e
outros profissionais de saúde2,3.
3.1.Reuniões da equipa clínica do Serviço de Medicina Interna
Semanalmente - no período em que eu as presenciei todas as terças - são
realizadas reuniões com a equipa clínica do Serviço de Medicina Interna (SMI), onde
estão presentes os médicos internistas, os dois enfermeiros-chefes e um farmacêutico.
Em termos globais, nestas reuniões cada médico expõe a situação dos doentes pelos
quais é responsável, incluindo a razão de internamento - mais pormenorizadamente no
caso de novos internamentos - a sua evolução, novos desenvolvimentos no estado
clínico, problemas que tenham surgido e sugestões de novas intervenções, auxiliados
sempre que necessário pelos enfermeiros-chefe que têm uma relação próxima com os
outros enfermeiros e com os doentes. Finalmente o farmacêutico intervêm quando
existem questões sobre medicamentos, dispositivos médicos ou outros produtos sobre a
alçada do farmacêutico
A minha participação neste tipo de reunião foi de facto uma grande mais-valia para
a minha formação, e uma experiência deveras enriquecedora, uma vez que para além de
me permitir o contacto com a real utilização de medicamentos e dispositivos médico em
contexto clínico, também me permitiram vislumbrar um excelente exemplo de interação
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
5 Daniela Fernandes I 2017
do farmacêutico com outros profissionais de saúde para melhorar os cuidados de saúde
providenciados aos doentes.
3.2. Conferência da Dose Individual Diária no Serviço de Medicina
Interna
A conferência da Dose unitária consiste, previsivelmente, na verificação diária da
medicação que sai dos serviços farmacêuticos para o SMI, função na qual eu inicialmente
participei com o auxílio da minha orientadora, e que posteriormente desempenhei
sozinha. Todos os dias, um farmacêutico ou técnico de farmácia, após a recolha da mala
(constituída por um conjunto de gavetas) da unidose, dirige-se à sala de enfermagem do
Serviço de Medicina Interna, que fica situado no Piso 4 do hospital, com o objetivo de
verificar com os enfermeiros responsáveis se não houve erros na medicação dispensada
pelos SFH para cada doente. Esta medida foi implementada recentemente de forma a
permitir aos SFH, que a preparam, um melhor controlo da mala da medicação, permitindo
minimizar erros relacionados com a medicação (falta de medicação, medicação a mais,
dosagem errada, troca de medicação, entre outros) assim como esclarecer dúvidas que
possam existir tanto da parte do enfermeiro como farmacêutico.
Ao longo do meu período de estágio, realizei esta conferência várias vezes, o que
permitiu verificar que era uma medida simples e eficaz na deteção e correção de erros de
preparação ao permitir uma comunicação direta entre os SFH e o serviço de
enfermagem. Além disso, tomei contacto com o perfil de doente comumente internado no
SMI, um doente já idoso, normalmente do sexo masculino, e com a medicação mais
utilizada por estes doentes como inibidores da bomba de protões, laxantes, medicação
anti hipertensora, estatinas e medicação de nebulização.
3.3. Apoio à Unidade de Tratamento Ambulatório (UTA)
A UTA é um serviço clínico dedicado à preparação e administração da medicação a
doentes em regime de ambulatório (Hospital de Dia), ou seja, que não estão internados
no hospital. A maioria dos doentes que efetua medicação neste regime apresenta
doenças do foro oncológico, no entanto existe outro tipo de medicação que podem ser
administradas na UTA, tal como o ferro injetável (tratamento de anemias ferriprivas) e a
cianocobalamina (tratamento de anemias macrocíticas).
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
6 Daniela Fernandes I 2017
Os SFH são responsáveis pela preparação da medicação para os doentes
oncológicos, tanto a que é administrada no hospital como a que é levada para casa,
sendo eta última levantada diretamente nos SFH.
O farmacêutico responsável por este tipo de medicação faz um planeamento
semanal, que consiste na lista de doentes e medicação a ser preparada, de modo a que
não ocorra nenhum erro na preparação e dispensa desta medicação.
No HFAR-PP, os citotóxicos estão armazenados num armário específico, junto do
Kit de emergência que contém material necessário para ser utilizado em caso de
derrame. Este kit inclui todo o equipamento necessário para limpar, isolar e sinalizar a
zona do derrame, impedir que a contaminação se espalhe e também manter a
integridade física dos profissionais de saúde presentes no momento do derrame.
3.4. Comissão de controlo de infeções hospitalares (CCIH)4
A CCIH foi criada pelo Despacho do Diretor-Geral da Saúde de 23/08/96, sendo os
seus objetivos, prevenir, detetar e controlar as infeções nos estabelecimentos
hospitalares, através da promoção e dinamização de ações de forma a cumprir estes
objetivos, em articulação com os vários departamentos, serviços, unidades e demais
órgãos técnicos do estabelecimento. A nomeação dos membros desta comissão é
efetuada pelo Conselho de Administração/Direção do Hospital, devendo ser todos
profissionais que manifestem sensibilidade e interesse por esta temática; no HFAR-PP
um desses membros é a minha orientadora, a Major Carla Veiros.
A CCIH reúne plenariamente no mínimo trimestralmente, num dia, local e hora
decididos por consenso dos seus membros, de forma a avaliar e dar resposta às
situações que se inserem nas suas competências.
4. Aquisição e armazenamento de produtos
farmacêuticos
4.1. Sistemas de Aquisição de Produtos
4.1.1. Aquisição pelos Serviços Financeiros
Segundo o Manual de Farmácia Hospitalar; “O farmacêutico hospitalar é
responsável por garantir aos doentes os medicamentos, produtos farmacêuticos e
dispositivos médicos de melhor qualidade e aos mais baixos custos. A aquisição dos
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
7 Daniela Fernandes I 2017
medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, é da responsabilidade do
farmacêutico hospitalar, devendo ser efetuada pelos Serviços Farmacêuticos em
articulação com o Serviço de Aprovisionamento.”2, sendo exatamente isso que acontece
no HFAR-PP, uma vez que atualmente, a aquisição de produtos é efetuado em
articulação com os Serviços financeiros. Neste sistema, um dos farmacêuticos
hospitalares efetua um pedido de aquisição dos produtos em falta que é entregue aos
Serviços financeiros, que encaminham este pedido para a sede do Hospital das Forças
Armadas em Lisboa, aguardando o cabimento, ou autorização do pedido. Quando o
pedido recebe autorização de Lisboa, pode ser dado o seu seguimento na sucursal do
Porto, por um dos técnicos do Serviço.
Pelo Decreto-Lei nº 19/2010 de 22 de Março, a entidade pública empresarial,
Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS), torna-se a central de compras para
todos os hospitais do SNS, que apenas podem adquirir os produtos que estão divulgados
no Catálogo de Aprovisionamento Público da Saúde (CAPS), no site da SPMS, como
tendo um Contrato Público de Aprovisionamento (CPA), concedido pela própria SPMS a
determinadas empresas e laboratórios após concurso público5.
Embora o HFAR-PP não faça parte do SNS, adquire a maior parte dos seus
produtos através do Catálogo de Aprovisionamento Público da SPMS.
4.1.2. Aquisição à cooperativa
Em alguns casos em que fica mais barato comprar ao armazenista, ou em que a
quantidade pretendida é demasiado reduzida para justificar a intervenção dos serviços
financeiros, a compra de produtos é efetuada diretamente á cooperativa.
Se a compra foi completada antes do meio-dia, a encomenda chegará à Farmácia
Hospitalar ainda nessa tarde, se foi completada após o meio-dia, apenas chegará no
próximo dia.
4.2.Requisição de medicamentos sujeitos a AUEs
Os medicamentos sujeitos a AUEs são aqueles que não tem Autorização de
Introdução no Mercado nacional, mas que a possuam noutros países. Nestes casos,
pode ser feito um pedido de aquisição do produto pretendido por AUE ao INFARMED,
que o autoriza nas seguintes situações:6
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
8 Daniela Fernandes I 2017
a) Quando não existam em Portugal medicamentos aprovados e/ou comercializa-
dos que sejam essencialmente similares, em substância ativa, dosagem e forma
farmacêutica ao medicamento pretendido.
b) Quando o medicamento é considerado essencial no tratamento, diagnóstico ou
prevenção de uma determinada patologia para a qual comprovadamente não
existam alternativas terapêuticas.
Deste modo, quando seja necessário um medicamento sujeito a AUE, são
contactados os SFH, aos quais cabe a responsabilidade de tratar de todo o processo
burocrático para a requisição da AUE para o medicamento, sendo ainda obrigatório o
preenchimento e envio ao INFARMED de um impresso assinado pelo Diretor Clínico do
Hospital, a declaração de farmacovigilância e, em alguns casos, a justificação clínica para
a utilização daquele medicamento.
O registo de todas as aquisições por AUE deve ser arquivado, na farmácia
hospitalar, durante pelo menos cinco anos, e deve ser cedido ao INFARMED quando for
pedido.6
4.3. Armazenamento e conservação de produtos farmacêuticos
Um correto armazenamento de produtos farmacêuticos tem em conta as
características específicas de cada produto, assim como as condições ambientais
(temperatura, iluminação e humidade) adequadas para a sua conservação.2 No caso da
Farmácia Hospitalar do HFAR-PP, a maioria dos medicamentos encontram-se
armazenados em prateleiras e gavetas por ordem alfabética do seu DCI, e os produtos
com menor prazo de validade são colocados à frente para que sejam dispensados
primeiro, evitando a retenção de stocks- o principio FEFO (First Expire, First Out, ou seja,
aquele cuja validade expira primeiro é dispensado em primeiro lugar).
Existem, no entanto, medicamentos que exigem condições especiais de
armazenamento e conservação, como os medicamentos de frio, os hemoderivados, os
estupefacientes e psicotrópicos e os citotóxicos.
Os medicamentos de frio - que devem ser mantidos a temperaturas não superiores a 2ºC
/8ºC - são armazenados em frigoríficos que possuem um sistema de registo e controlo da
temperatura, e aos quais está acoplado um sistema de alarme que dispara sempre que
as temperaturas estejam fora dos limites estabelecidos por um período de tempo
considerável. Este sistema de alarme permite a tomada de medidas para salvaguardar a
qualidade dos produtos armazenados no frigorífico. Os citotóxicos de temperatura
ambiente, assim como a terapia de suporte oncológica estão armazenados num armário
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
9 Daniela Fernandes I 2017
fechado à chave. Os citotóxicos que necessitam de frio estão armazenados num
frigorífico à parte dos outros, de modo a evitar contaminações em caso de derrame.
Finalmente, os estupefacientes estão armazenados num cofre de acesso restrito
aos farmacêuticos hospitalares.
5. Distribuição de medicamentos
5.1.Distribuição clássica
A distribuição clássica foi o primeiro sistema de distribuição de medicamentos a
surgir em hospitais e opera através da reposição dum stock de produtos farmacêuticos
armazenados na enfermaria dum serviço clínico, para garantir a autossuficiência desse
serviço no período entre reposições de stock. A requisição dos produtos em falta é
efetuada pelos enfermeiros do serviço através dum impresso próprio que é enviado aos
SFH., com uma periodicidade definida previamente de acordo com o serviço7,8
Antes de serem enviados para o serviço respetivo, tem de ser verificada a validade
da requisição efetuada aos SFH.
No HFAR-PP a Distribuição Clássica é utilizada apenas para satisfazer as
necessidades do Serviço de Urgência e Bloco Operatório.
Este tipo de distribuição apresenta tanto vantagens como desvantagens: em termos
de vantagens tem-se a autossuficiência dos serviços em relação à medicação entre
reposições, o fácil acesso aos medicamentos nos serviços e consequente rapidez na
preparação da medicação, no entanto, inviabiliza a intervenção do farmacêutico e impede
um controlo eficaz dos medicamentos pelos farmacêuticos.8
5.2. Distribuição Individual Diária
A distribuição Individual Diária é um sistema de distribuição de medicamentos que
disponibiliza uma dose de medicamento numa embalagem individual com as devidas
informações (validade, dosagem, DCI) prescrita a um determinado doente por um período
de 24 horas, embora à Sexta-Feira seja enviada medicação para 72 horas, uma vez que
os SFH estão encerrados durante o fim-de-semana2.
Os departamentos de Internamento Médico, de Internamento Cirúrgico, a Unidade
de Convalescença e Reabilitação e a Unidade de Cuidados Intermédios recebem
medicação pelo Sistema de Dose Individual Diária. Neste sistema, é obrigatória a
validação da prescrição para cada doente eletronicamente, pelo farmacêutico
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
10 Daniela Fernandes I 2017
responsável. Esta prescrição contém o DCI da substância ativa, a dosagem, forma
farmacêutica e quantidade unitária de cada produto que deve ser distribuída.
Na distribuição Individual Diária, os medicamentos são dispensados em gavetas
individualizadas, de acordo com a prescrição médica, sendo cada gaveta identificada
com o nome do doente, o número da cama e a identificação do serviço clínico ao qual se
destina; cada serviço tem a sua própria mala - conjunto de gavetas. As malas têm saída
prevista dos SFH entre as 14:00h e as 14:30h, pelo que pouco antes desta hora é
verificado a existência de alterações nas prescrições, de modo a poder ser feita
atempadamente a respetiva alteração na medicação enviada.
Existe uma comunicação direta entre os farmacêuticos e técnicos de farmácia e os
prescritores, através do telefone interno, e quando existem dúvidas de alguma das partes
envolvidas pode haver contacto direto da outra para esclarecimento.
Sempre que ocorre uma alteração na prescrição ou no estado do paciente, uma
alta, um falecimento, ou uma troca de cama, os Serviços Farmacêuticos Hospitalares
estão devidamente informados através do sistema informático, no qual estão registadas
alterações ocorridas na prescrição de um determinado doente, num determinado serviço.
O sistema de dose unitária apresenta várias vantagens não só para os SFH como
para os próprios departamentos que os recebem, uma vez que constituem uma forma
eficiente e lógica de preparar a medicação. Além disso, como esta é preparada
individualmente por um profissional de farmácia, oferece garantias de qualidade e
segurança, permitindo um uso mais racional do medicamento e o acompanhamento da
terapia farmacológica por um profissional especialista, que pode então detetar possíveis
erros de prescrição ou administração.
Finalmente, este sistema reduz significativamente a quantidade de erros na
administração da medicação, uma vez que esta é embalada, identificada e dispensada
especificamente para um doente individual, de acordo com prescrição médica, não
requerendo manipulação prévia por parte da equipa de enfermagem. Além disso, a
existência de um controlo duplo da medicação, pelos farmacêuticos/técnicos de farmácia
durante a preparação, e pelos enfermeiros durante a administração, assegura a
segurança e eficácia da dispensa de medicamentos, e a diminuição de erros e perdas de
medicação2.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
11 Daniela Fernandes I 2017
5.3. Distribuição de medicamentos por reposição de stocks
(DMRS)
No sistema de distribuição por reposição de stocks, em cada serviço há um stock
de medicamentos definido (quantitativa e qualitativamente), cuja gestão e manutenção é
efetuada pelo próprio serviço. Os medicamentos em stock variam de acordo com as
patologias habitualmente tratadas em cada serviço, enquanto a sua quantidade varia de
acordo com o seu consumo médio, espaço de armazenamento, e quantidade
considerada suficiente entre reposições de stock.
O pedido de reposição de stock é efetuado pelo enfermeiro responsável do serviço,
validado pelo farmacêutico e aviado por um técnico de diagnóstico.2 Este tipo de
distribuição é utilizado em quase todos os serviços para efetuar a reposição de material
como pensos, seringas, cateteres e compressas, injetáveis de grande volume
antisséticos e desinfetantes.
A principal desvantagem deste sistema é o facto de os produtos deixarem de ser
responsabilidade dos SFH assim que saem para os Serviços Clínicos, havendo assim um
menor controlo da medicação pelos farmacêuticos, uma vez que esta era preparada e
dispensada aos pacientes sem qualquer intervenção por parte do pessoal da farmácia
hospitalar, que apenas está envolvido no envio da medicação pedida pelos serviços.
É ainda importante mencionar que em todos serviços do hospital existe um Carro
de Emergência, contendo material e medicação necessários para emergências, que é
reposto por este tipo de distribuição. Estes carros devem ser mantidos sempre
operacionais, fechados, e devem estar sempre no local pré-definido sem qualquer
obstáculo à sua mobilização. Quando o carro for utilizado, o material deve ser reposto o
mais brevemente possível e deve ser feito um registo na respetiva folha de abertura do
carro.9,10
5.4.Distribuição de medicamentos a Doentes em regime de
ambulatório 2
Alguns doentes apresentam patologias para as quais a medicação é fornecida em
regime de ambulatório, ou seja, os doentes não estão internados, mas a medicação é
dispensada pelos SFH, sendo administrada em casa, ou no próprio hospital. Esta
situação apresenta as seguintes vantagens, decorrentes de um menor número de
internamentos:
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12 Daniela Fernandes I 2017
a) redução dos custos relacionados com o internamento hospitalar;
b) redução dos riscos inerentes a um internamento (p.e. infeções nosocomiais);
c) a possibilidade do doente continuar o tratamento no seu ambiente familiar
A distribuição de medicamentos a doentes em regime ambulatório, pelos Serviços
Farmacêuticos Hospitalares, ocorre em certas situações em que a terapêutica necessita
de um maior controlo e vigilância, devido aos graves efeitos adversos provocados nos
doentes, quando há necessidade de garantir a total adesão dos doentes à terapêutica e
ainda quando a comparticipação de certos medicamentos é a 100%, mas só se forem
dispensados pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares.
Para que essa distribuição seja feita em condições apropriadas e alcance os
objetivos desejados, é necessário que seja efetuada por farmacêuticos hospitalares em
instalações adequadas e isoladas que permitam que a informação ao doente seja
transmitida de modo confidencial.
6. Stocks de emergência
Nos SFH existe um stock de medicação, armazenado em três armários, constituído
pelos medicamentos mais importantes em ambientes hospitalares, e ao qual recorrem os
enfermeiros quando necessitam dum determinado produto fora do período de
funcionamento da farmácia hospitalar.
A retirada de produtos deste stock de emergência apenas pode ser efetuada por
enfermeiros, que necessitam de registar qualquer produto que foi levantado, em que
quantidades e por que serviço foi usado de modo a ser possível aos SFH efetuar uma
gestão e manutenção eficaz deste stock.
7. Medicamentos sujeitos a controlo ou circuito especial
Ao longo dos meus dois meses de estágio tive a oportunidade de presenciar como
é efetuada no HFAR-PP a gestão de medicamentos que necessitam dum controlo e
registo especiais, devido ao elevado risco que estes representam se usados
indevidamente. Assim, estes grupos de medicamentos, como os hemoderivados, os
citotóxicos, os estupefacientes e psicotrópicos e os gases medicinais são devidamente
controlados desde o seu registo até a sua entrega/saída para os serviços clínicos, de
modo a permitir a sua rastreabilidade e impedir o seu mau uso, sendo que todos estes
procedimentos recaem sob a alçada do farmacêutico hospitalar.
No caso do Hospital das Forças Armadas-Pólo do Porto, existem protocolos
internos que ditam o percurso deste tipo de medicação, que é o seguinte:
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
13 Daniela Fernandes I 2017
1.Prescrição pelo médico; 2.Aquisição pelo farmacêutico; 3.Receção e
Armazenamento pelo farmacêutico; 4.Dispensa efetuada pelo farmacêutico (passos 2 e 3
não são efetuados se existir o medicamento prescrito em stock); 5.Levantamento nos
SFH-6. Administração e registo da mesma pelo enfermeiro; 7. Faturação e arquivo de
toda a documentação comprovativa pelo farmacêutico
7.1. Hemoderivados11
Os hemoderivados são medicamentos derivados do plasma humano, como a
albumina, imunoglobulinas e fatores de coagulação, e que necessitam de um controlo
mais apertado devido ao elevado risco de contaminação e transmissão de doenças
infeciosas que representam. O Despacho Conjunto nº1051/2000 de 14 de Setembro
estabelece um procedimento uniforme de registo de todas as aquisições, distribuições
aos serviços e administrações aos doentes deste tipo de medicamentos, facilitando assim
o seu controlo e investigação de uma possível relação de causalidade entre a
administração desta medicação e o advento de uma doença infeciosa transmitida pelo
sangue. Todos estes documentos são armazenados na Farmácia Hospitalar,
nomeadamente na pasta dos Hemoderivados.
No âmbito do meu estágio, tive a oportunidade de proceder à dispensa destes
produtos preenchendo a ficha de requisição dos hemoderivados. Além disso também fiz a
identificação individual das embalagens que são dispensadas, de forma a evitar trocas
nos serviços
7.2. Estupefacientes e Psicotrópicos
Os estupefacientes e psicotrópicos são medicamentos que atuam no Sistema
Nervoso Central (SNC) e que podem causar dependência física e psíquica, estando por
isso sujeitos a um regime jurídico especial, sendo obrigatório que esta medicação esteja
guardada num cofre de acesso restrito nos SFH tal como acontece no HFAR-PP.
A Portaria nº 981-98 de 8 de Junho em particular apresenta em anexo (Anexos VII
e X) os modelos dos documentos utilizados para a aquisição desta medicação ao
fornecedor-Anexo VII- e o Anexo X é o modelo do registo da dispensa e administração
deste tipo de medicação a um determinado doente num determinado serviço.12 – Anexos
VI e VII no presente relatório.
A receção e dispensa de estupefacientes deve ser o mais rigorosa possível, tanto
em ambiente de farmácia hospitalar como de farmácia comunitária, pelo que são da
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
14 Daniela Fernandes I 2017
exclusiva responsabilidade de um dos farmacêuticos dos SFH, que deve enviar
periodicamente ao INFARMED o histórico de entradas e saídas dos estupefacientes e
psicotrópicos dos SFH do HFAR/PP.3,13
7.3. Gases Medicinais
Existem algumas substâncias na forma de gás, liquefeito ou não, que exercem uma
ação medicamentosa por contacto direto com o organismo humano, sendo estas
designadas por gases medicinais14. Os gases medicinais são da inteira responsabilidade
do farmacêutico2,15, desde o seu fabrico até à sua dispensa, pelo que este tem de fazer
cumprir as normas e regulações aplicáveis em todo o circuito. No caso dum gás
medicinal, a rastreabilidade e indispensável de forma a garantir que possa ser realizada
uma recolha eficaz de lote - toda a quantidade de gás medicinal produzida na mesma
operação ou série de operações.
Estes produtos são utilizados nos vários serviços hospitalares para diversos fins,
como por exemplo, oxigenação, ventilação e anestesia; e são distribuídos de duas
maneiras: através de uma rede de distribuição de gases, abastecida por uma central de
gases, e por garrafas- “reservatórios transportáveis, pressurizados, com uma capacidade
máxima de enchimento de 150 litros de água”- estando assim sempre disponíveis e com
elevado grau de pureza.15
A central de gases do HFAR-PP está equipada de acordo com as estipulações da
Deliberação Nº056/CD/2008, com um sistema de produção de ar medicinal, um sistema
de vácuo, reservatório criogénico - “um reservatório fixo ou móvel, termicamente isolado,
destinado a conter gases criogénicos ou liquefeitos, sendo o gás removido no estado
gasoso ou liquido. Os reservatórios criogénicos fixos podem igualmente designar-se por
tanques”- e um sistema de garrafas de inversão automática.15
Durante o período de estágio, conheci as instalações da central de gases, assim
como o local de armazenamento de garrafas, onde são armazenadas as garrafas cheias
pertencentes ao stock e recolhidas as garrafas vazias utilizadas pelos serviços. Existe um
stock permanente de garrafas, de modo a impedir que algum serviço fique sem garrafas.
Sempre que algum serviço necessita de trocar uma garrafa vazia por uma cheia, tem de
enviar um pedido aos SFH, para que fique registada a saída de uma garrafa cheia do
stock. O farmacêutico responsável - neste momento, o farmacêutico responsável no
Hospital das Forças Armadas-Pólo do Porto é a Major Carla Veiros - efetua a verificação
do stock de garrafas periodicamente, e, quando necessário, efetua o pedido para
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
15 Daniela Fernandes I 2017
restabelecimento do stock à empresa responsável, e esta faz a troca de garrafas vazias
pelas cheias.
7.4. Citotóxicos
Medicamentos citotóxicos são aqueles utilizados para provocar a morte das células
tumorais, no entanto, também podem afetar células saudáveis, provocando efeitos
adversos graves, pelo que também necessitam dum controlo e legislação específicos.
As prescrições médicas de citotóxicos incluem o protocolo terapêutico- Terapêutica
definida para um determinado tipo de cancro- o quadro clínico do doente, o esquema a
efetuar, o número de ciclos e a medicação de suporte, como antieméticos,
imunomodeladores, corticosteróides entre outros.
8. Funcionamento do hospital
O HFAR-PP é composto por vários serviços hospitalares, alguns relacionados com
a clínica, entre eles a Urgência- que funciona 24 horas- a Unidade de Convalescença e
Reabilitação (UCR), a UTA (Unidade de Tratamento em Ambulatório) a Nefrologia e as
Consultas externas das várias especialidades (Cardiologia, Pneumologia, Dermatologia,
Oftalmologia, entre outras) e o Bloco Cirúrgico. É de notar que tanto o Serviço de
Medicina como o de Cirurgia possuem Internamento, situação em que o doente
permanece no hospital por um período superior a vinte e quatro horas. É de realçar
também que certas cirurgias não são realizadas no Bloco Operatório, uma vez que não
requerem internamento; estas cirurgias são realizadas no DCA-Departamento de Cirurgia
em Ambulatório. A título de exemplo, algumas especialidades com cirurgias realizadas no
DCA são a Dermatologia e a Estomatologia. Também é importante referir que existem
vários tipos de consulta no hospital, não só médicas.
Outros serviços estão relacionados com a parte administrativa, incluindo a Direção,
a Tesouraria e os Recursos Humanos.
Tive a oportunidade, durante o estágio, de contactar com os diversos serviços do
hospital, tendo assistido a uma cirurgia de redução mamária, presenciado o
funcionamento do serviço de Nefrologia, UTA e dos Recursos financeiros, e presenciei
ainda a aplicação dum penso para terapia por pressão negativa numa consulta de
enfermagem.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
16 Daniela Fernandes I 2017
8.1. Bloco Operatório
O bloco operatório tem três salas cirúrgicas disponíveis, embora existam quatro
preparadas para cirurgia (uma serve de espaço de armazenamento para o material
cirúrgico). Cada serviço hospitalar relacionado com a clínica têm o seu próprio stock de
produtos farmacêuticos, requisitando de acordo com as necessidades a sua reposição à
Farmácia Hospitalar. O material e equipamento cirúrgico, a medicação utilizada em
cirurgia - incluindo anestesia - e os instrumentos cirúrgicos estão armazenados em salas
diferentes. Todos os participantes do ato cirúrgico, quer cirurgiões, anestesistas ou
enfermeiros vestem equipamento adequado e esterilizado que inclui touca, camisa e
calças assim como calçado. Os intervenientes que vão contactar diretamente com o
doente também se equipam com uma bata, que cobre o resto do vestuário. É de notar
que todo o equipamento e vestuário estão esterilizados.
8.2. Nefrologia
No serviço de Nefrologia são efetuados os tratamentos de diálise de pacientes com
Insuficiência Renal de grau V, em que a TFR (Taxa de filtração glomerular) é inferior a
15.
Nestes casos, muitos doentes já não efetuam diurese, pelo que a hemodiálise é
absolutamente fundamental para eliminar tóxicos/xenobióticos e manter o equilíbrio
eletrolítico.
Os pacientes em hemodiálise efetuam o tratamento no hospital três dias por
semana, quatro horas por dia. O tratamento consiste na filtração do sangue do paciente,
que circula através de um tubo ligado a uma máquina, que bombeia o sangue de volta, e
monitoriza os sinais vitais do doente, assim como a temperatura da sala de hemodiálise,
que tem de ser adequada. Enquanto o sangue do doente é filtrado, é bombeada pela
máquina uma solução isotónica de substituição.
No piso abaixo da sala de hemodiálise existe a sala de tratamento da água que é
usada na hemodiálise. Este tratamento inclui várias etapas, sendo a primeira uma
passagem por um filtro anti cloretos. Em seguida, a água passa por processos físicos de
remoção de impurezas sólidas,
como o filtro de membranas ou
sistema de osmose inversa.
Finalmente, a água passa ainda
por filtros de carvão ativado,
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
17 Daniela Fernandes I 2017
Figura 10 - Uma unidade comum de nefrologia, com equipamentos de hemodiálise
Figura 11 - Câmara de fluxo laminar vertical numa sala de preparação de citostáticos
que ajustam a quantidade de iões na água.
A figura 2 ilustra uma unidade comum de nefrologia, com vários equipamentos de
hemodiálise
8.3. Unidade de Tratamento em Ambulatório (UTA)
A preparação da medicação para os
doentes oncológicos é efetuada na UTA por
uma enfermeira. É efetuada numa hotte com
câmara de fluxo laminar vertical – figura 3,
de modo a promover a segurança do
operador. A maior parte destes
medicamentos é administrada por perfusão,
pelo que são apenas administrados aos
doentes no hospital. Deste modo, é
necessário, se eles vierem em pó, embora a
maior parte venha já preparada, reconstituir
e posteriormente diluí-los de modo a
perfazer a concentração indicada, e para ser
possível incorporá-los na bolsa de perfusão.
Os medicamentos fotossensíveis necessitam, após sair da hotte, de proteção por uma
camada de folha de alumínio.
8.4. Patologia Clínica
O Serviço de Patologia Clínica é essencial no diagnóstico dos pacientes,
determinação de parâmetros bioquímicos e despiste de substâncias ilícitas, pelo que
inclui várias áreas de modo a cumprir os seus objetivos, tais como a Microbiologia- na
qual são efetuados e analisados meios de cultura-, a Bioquímica- onde são determinados
parâmetros bioquímicos como a glicémia, colesterol total, triglicerídeos, entre outros-, a
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
18 Daniela Fernandes I 2017
Hematologia e a Imunologia, onde são efetuadas análises com recurso a anticorpos
monoclonais, normalmente de forma a quantificar hormonas.
No caso de despiste de substâncias ilícitas, este é efetuado na urina, e apenas são
despistadas as seguintes substâncias: cocaína, canabinóides, opiáceos e anfetaminas.
9. Formações
Conforme já referido estive presente no XIX congresso da APNEP – Associação
Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica, que decorreu no Norte Shoping, em
março de 2017. Este congresso foi a oportunidade perfeita para aprender mais sobre os
temas em debate, acréscimo sobre a teoria adquirida durante os restantes semestres do
mestrado integrado. Destaque para o facto de vários palestrantes, sendo farmacêuticos,
terem exposto a sua pesrpetiva e conhecimento nesta área o que demonstra bem a
importância da intervenção farmacêutica em outras áreas para além da terapêutica
medicamentosa.
Estive também presente na formação “Nutrição no Envelhecimento”, que decorreu
no auditório do HFAR-PP, em abril de 2017. Nesta formação os palestrantes das várias
áreas deram o seu contributo para fornecer uma perspetiva integrada sob a forma de
usar a nutriçao para promover um envelhecimento saudádel e ativo. Duas das palestras
foram realizadas por profissionais de empresas que comercializam produtos específicos
para uma nutrição adequada nesta faixa etária e promoveram uma prova de alguns dos
seus produtos pelos presentes na formação, que puderam assim formar opinião sobre a
qualidade a adequação destes produtos ao público-alvo.
10. Trabalhos efetuados durante o estágio
Ao longo do estágio desenvolvi, como já referido, vários trabalhos de
aprofundamento de conceitos científicos, por sugestão da minha orientadora, Major Carla
Veiros (Clostridium difficile, Tratamente da Degenerescência Macular Relacionada com a
Idade, Tratamento da Esclerose Múltipla e Preparação de Nutrição Parentérica) e do
Major Luís Faria (Antineoplásicos) – Anexos I, II, III, IV e V, respetivamente.
Conclusão
Este estágio, apesar de curto, foi essencial para a minha formação ficar mais
completa, e para eu ficar preparada para no futuro poder vir a exercer uma profissão tão
desafiante e complexa como a de farmacêutico hospitalar.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
19 Daniela Fernandes I 2017
De facto, o farmacêutico hospitalar é uma peça-chave no funcionamento destas
instituições, e através da sua mestria técnica na área do medicamento, tem uma
intervenção direta na promoção da saúde e qualidade de vida dos doentes.
Fundamentalmente, todos os farmacêuticos são responsáveis pelo uso racional da
medicação, e pela prestação de auxílio à população de utentes das instituições
hospitalares, de modo a atingir esse objetivo.
Espero conseguir desempenhar as minhas funções como farmacêutica com a
mesma competência e eficácia que os profissionais com os quais contactei neste estágio
e que contribuíram para o meu desenvolvimento neste etapa da minha aprendizagem,
tanto pelo carinho e compreensão com que me acolheram como pelos ensinamentos que
me transmitiram e pelo incentivo constante de melhoria.
Para finalizar, a importância do farmacêutico hospitalar fica bem patente no projeto
de diploma que o governo tem em fase de apreciação pública, sob a denominação de:
“Diploma legal que aprova o regime legal da carreira farmacêutica em regime de contrato
de trabalho, nos termos do código do trabalho, nas entidades públicas empresariais e nas
parcerias em saúde, em regime de gestão e financiamento privados, integradas no
serviço nacional de saúde”. 16
Este diploma procura “…a redefinição do papel do farmacêutico que, assim, poderá
servir não só os interesses de cada um dos utentes individualmente considerados, mas
também a população em geral, face às repercussões que os seus atos ditam em matéria
de custos no âmbito da proteção da saúde…”. A mesma proposta de diploma define a
qualificação profissional dos aspirantes a uma carreira como farmacêutico hospitalar: não
só a posse do título definitivo de farmacêutico, concedido pela Ordem dos Farmacêuticos,
mas também o título de especialista na correspondente área de exercício profissional,
obtido nos termos a definir em diploma próprio a aprovar no prazo de 180 dias. 16
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
20 Daniela Fernandes I 2017
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http://www.infarmed.pt/documents/15786/1070504/Portaria+n.%C2%BA+981-
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13. Ministério da Saúde: Decreto-Lei nº15/93, de 22 de janeiro - Regime jurídico do tráfi-
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18
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP
21 Daniela Fernandes I 2017
14. Ministério da Saúde: Decreto-Lei nº. 176/2006, de 30 de agosto - Estatuto do medi-
camento. Diário da República- 1.ª série, nº 167
15. INFARMED: Deliberação n.º 56/CD/2008, de 21 de Fevereiro - Aprova o regulamento
dos gases medicinais previsto no n.º 4 do artigo 149.º do Decreto-Lei n.º 176/2006,
de 30 de Agosto, que constitui o anexo a presente deliberação e dela faz parte inte-
grante. Legislação Farmacêutica Compilada.
16. Diploma legal que aprova o regime legal da carreira especial farmacêutica, aplicável
aos trabalhadores cujo vínculo de emprego público seja constituído por contrato de
trabalho em funções públicas.
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Anexos
Anexo I – Clostridium difficile
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Anexo II – Degenerescência Macular Relacionada Com a Idade
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Anexo III – Tratamento da Esclerose Múltipla a nível de
Ambulatório
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Anexo IV – Preparação de Nutrição Parentérica
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Anexo V – Anti-neoplásicos
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Anexo VI - Anexo VII da Portaria nº981/98 de 8 de Junho
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Anexo VII - Anexo V da Portaria 981/98 de 8 de Junho
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http://www.ema.europa.eu/docs/pt_PT/document_library/EPAR__Summary_for_the_publi
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