USOS CLÍNICOS
• ALTERAÇÕES QUE ENVOLVAM A RETENÇÃO ANORMAL DE LÍQUIDOS (EDEMAS)
• TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO
• Os rins desempenham duas funçõesprimordiais no organismo:
• 1. eliminação de produtos terminais do metabolismo orgânico,como uréia, creatinina e ácido úrico,dentre outros e,
• 2. controle das concentraçõesda água e da maioria dos constituintesdos líquidos do organismo, tais como sódio,potássio, cloro, bicarbonato e fosfatos.
• As principais funções dos rins consistem em livrar o corpo dos produtos de degradação que são ingeridos ou produzidos pelo metabolismo e o controle do volume e da composição dos líquidos corporais.
• Entre as múltiplas funções dos rins, incluem-se:
• a regulação do equilíbrio hidroeletrolítico,
• a regulação da osmolaridade dos líquidos corporais e das concentrações dos eletrólitos,
• a regulação do equilíbrio ácido-básico, • a excreção de produtos de degradação
metabólica e substâncias químicas estranhas,
• a regulação da pressão arterial, • a secreção de hormônios e a gliconeogênese. • Em condições normais, o fluxo sanguíneo
para os dois rins corresponde a 21% do débito cardíaco.
• Os principais mecanismos através dosquais os rins exercem as suas funções são afiltração glomerular, a reabsorção tubular e asecreção tubular de diversas substâncias.
NÉFRON
• O néfron representa a unidade do rim; cada néfron é capaz de filtrar e formar a urina independentemente dos demais.
• A função renal pode, portanto, ser compreendida estudando-se a função de um único néfron.
• Existem aproximadamente 1.200.000 néfrons em cada rim, que funcionam alternadamente, conforme as necessidades do organismo a cada momento.
• O néfron é constituído basicamente por um glomérulo e um longo túbulo que desemboca nos tubos coletores de urina.
• Localizado no córtex renal, reabsorve praticamente toda glicose, bicarbonato e aminoácidos.
• Reabsorve também cerca de 2/3 do Na+.• O Na+ reabsorvido é bombeado para o
interstício pela Na+/K+-adenosina trifosfatase (ATPase), mantendo-se assim, os níveis de Na+/K+ na célula.
• A água segue passivamente para manter o equilíbrio osmolar.
• O bicarbonato tem a reabsorção modulada pela anidrase carbônica localizada na membrana luminal e as células do túbulo proximal.
1.1 SISTEMAS SECRETORES DE ÁCIDOS E BASES
• Os sistemas de ácidos e bases orgânicos estão localizados no túbulo proximal, terço médio, secreta uma variedade de ácidos orgânicos, como ácido úrico, alguns antibióticos e diuréticos, do leito sanguíneo para o interior do lúmem do túbulo proximal.
• A maioria dos fármacos diuréticos entra no líquido tubular por esse sistema.
O sistema secretor de ácidos orgânicos é saturável, e os diuréticos na corrente sanguínea competem pela transferência com ácidos endógenos. Ex: 1- hiperuricemia com furosemida ou
clorotiazida.2- Probenicida interfere na secreção de
penicilina.
• O sistema secretor de bases orgânicas é responsável pela secreção de creatinina, colina e outros (segmento superior e médio do túbulo proximal).
2.1 RAMO DESCENDENTE DA ALÇA DE HENLE
• O filtrado remanescente, que é isotônico, avança para a porção descendente da Alça De Henle.
• Mais água é reabsorvida. Isso resulta em um líquido tubular com concentração de sal triplicada.
• Os diuréticos osmóticos exercem parte de sua função nessa região.
2.2 PORÇÃO ASCENDENTE DA ALÇA DE HENLE
• As células do epitélio tubular ascendente são as únicas na condição de impermeabilidade à água.
• A reabsorção ativa de Na+, K+, Cl-, Mg2+ e Ca2+
entram no líquido intersticial pela via paracelular.
• A alça ascendente é o local de diluição do néfron.
• Aqui cerca de 25 a 30% do NaCl tubular voltam para o interstício.
• Como a porção ascendente da Alça de Henle é o principal local de reabsorção de sal, fármacos que afetam esse local, como os diuréticos de alça, são os mais eficazes entre todas as classes de diuréticos.
• Suas células também são impermeáveis à água. Cerca de 10% do NaCl filtrado são reabsorvidos por meio de transporte que é sensível aos diuréticos tiazídicos.
• Ca2+ é reabsorvido por meio de canais.• A excreção de Ca2+ é regulada pelo hormônio
da paratireóide.
• As células principais do túbulo coletor são responsáveis pelo transporte de Na+ e K+ e água.
• As células intercaladas são responsáveis pela secreção de H+.
• O Na+ entra nas células principais através de canais, mas necessita de Na+/K+ -ATPase para ser transportado para o sangue.
• Receptores de aldosterona nas células principais influenciam na reabsorção de Na+ e secreção de K+.
• Receptores do HAD promovem a reabsorção de água dos túbulos e ductos coletores, mediado por AMPc.
Estados edematosos
• Em muitas doenças, a quantidade de NaCl reabsorvido pelos túbulos renais é anormalmente elevada → retenção de água → aumento do volume de sangue e expansão do compartimento líquido extravascular → edema de tecidos.
Exemplos
• 1- INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA • - Ocorre aumento da pressão hidrostática nas
vênulas,• - redução do fluxo sanguíneo renal e da
filtração glomerular →retenção de água e sais
• Comumente são usados diuréticos de alça.
Ascite hepáticaPressão sanguínea portal elevada e
hipoproteinemia (↓ P. Coloidosmótica vascular) Hiperaldosteronismo Secundário.
↓Capacidade de metabolismo de aldosterona → ↑reabsorção de Na+ → ↑[ Na+] e reabsorção de água.
Síndrome nefrótica Proteinúria → hipoproteinemia (↓ P. Coloidosmótica
vascular) → ↓volume plasmático → ↑secreção de aldosterona → retenção de sódio e água
Estados não-edematosos
• Hipertensão arterial• Hipercalcemia• Diabetes insipidus: tratamento paradoxal,
depende da habilidade do diurético de reduzir o volume plasmático, dessa forma causando queda do volume plasmático e da filtração glomerular e promovendo a reabsorção de Na+ e água
1- AGENTES TIAZÍLICOS E CORRELATOS
• Fármacos derivados da sulfonaminada e, como tal, relacionados com a inibição da anidrase carbônica.
• Esta inibição permite reduzir a secreção de H+ para o túbulo proximal , evitando a reabsorção de sódio. Esta fato justifica-se pela existência de um transporte ativo que ocorre entre o H+ (em direção ao túbulo) e o Na+ (em direção à célula). O sódio vai ser mais excretado e, uma vez que a reabsorção de água está diretamente dependente da de sódio, aumenta também a excreção de água.
• Afetam o túbulo distal.• Denominados de diuréticos máximos, de teto,
ou potentes, pois o aumento da dose, acima do normal, não promove resposta diurética adicional.
1.1 Mecanismo de ação
• Diminui a reabsorção de Na+ • Inibição de um co-transportador de Na+/Cl-
na membrana luminal no T.C.Distal• Menor efeito no T. Proximal• Equilíbrio ácido-básico normalmente não é
afetado.
1.2 AÇÕES
• A) aumento da excreção de Na+ e Cl-• B) perda de K+ (deve-se medir K+ sérico com
frequência) • C) perda de Mg2+• D) diminuição da excreção urinária de Ca2+ (aumenta
sua reabsorção)→preserva densidade óssea nas costelas e na coluna→ diminui risco de fraturas
• C) diminuição da resistência vascular periférica → hipotensão, relaxamento de musculatura lisa artriolar.
1.3 Usos terapêuticos
• Hipertensão arterial sistêmica• Insuficiência cardíaca:
diuréticos de escolha para redução do volume extracelular na IC leve ou moderada.
• Hipercalciúria: úteis no tratamento da hipercalciúria idiopática, pois inibem a excreção de Ca2+. Particularmente benéfico para pacientes com pedras de Oxalato de Cálcio no trato urinário.
• Diabetes insípido: promove urina hiperosmolar. Pode substituir o HAD. O volume de urina pode cair de 11L/dia para aproximadamente 3L/dia.
• Obs. Como o local de ação dos tiazílicos é na membrana luminal, esses fármacos precisam ser secretados no lúmen tubular para serem eficazes. Portanto quando a função renal está diminuída, os diuréticos tiazílicos perdem eficiência.
1.4 FARMACOCINÉTICA
• Eficazes por via oral.• Leva de uma a tres semanas para reduzir de
modo estável a pressão arterial.• Meia vida biológica prolongada (40 h) • Todos tiazílicos são secretados pelo sistema
excretor.
1.5 EFEITOS ADVERSOS
• A maioria dos efeitos adversos envolvem desequilíbrios hidroeletrolíticos.
• A) depleção de K+ (hipopotassemia/hipocalemia)
• B) hiponatremia• C) hiperuricemia• D) hipercalcemia
• E) hiperglicemia: devido a dificuldade de liberação de insulina e à captação tecidual de glicose
• F) hiperlipemia - ↑ de 5 a 15% de colesterol e LDH (longo prazo)
• G) hipersensibilidade (especialmente em alérgicos à sulfas)
• H) diminuição de volume
1.6 POSOLOGIA
•
A posologia habitual é de 25mg em uma ou duas doses por dia, como dose inicial, sendo 12.5mg para idosos. Manutenção com 25 a 50mg diariamente, ou em dias alternados. Em crianças a dose é de 1 a 1.5mg/kg/dia, em duas doses.
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