SANGRAMENTO VAGINAL SANGRAMENTO VAGINAL NO 1º TRIMESTRE DA NO 1º TRIMESTRE DA
GESTAÇÃOGESTAÇÃO Abortamento Abortamento Gestação ectópicaGestação ectópica Gestação molarGestação molar
Iândora Timm SclowitzIândora Timm Sclowitz
ABORTAMENTOABORTAMENTO
CONCEITOCONCEITO
OMSOMS Expulsão do ovo antes das 20 semanas Expulsão do ovo antes das 20 semanas
de gestaçãode gestação Concepto <500 gramasConcepto <500 gramas IncidênciaIncidência
15% a 20% das gestações15% a 20% das gestações 62 % a partir da fertilização62 % a partir da fertilização
ETIOLOGIAETIOLOGIA
CromossomopatiasCromossomopatias 50-60%50-60% Trissomias: 16Trissomias: 16
Doença materna graveDoença materna grave TraumatismoTraumatismo InfecçõesInfecções
rubéola, citomegalovirus, herpes, rubéola, citomegalovirus, herpes, toxoplasmosetoxoplasmose
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Atraso menstrualAtraso menstrual Sangramento vaginalSangramento vaginal DorDor Febre (sim/não)Febre (sim/não)
FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICASForma Forma clínicaclínica
HemorragiaHemorragia DoresDores Material Material eliminadoeliminado
Útero/ coloÚtero/ colo
Ameaça Ameaça de abortode aborto
PequenoPequeno Pouco Pouco intensasintensas
NãoNão = IG= IG
fechadofechado
Aborto Aborto inevitávelinevitável
MédioMédio MédiaMédia NãoNão = IG= IG
permeávelpermeável
Aborto Aborto completocompleto
AusenteAusente
EscassoEscasso
Pouco Pouco intensasintensas
Concepto Concepto e anexose anexos
<IG<IG
PermeávelPermeável
fechadofechado
FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICASForma Forma clínicaclínica
HemorragiaHemorragia DoresDores Material Material eliminadoeliminado
Útero/ coloÚtero/ colo
Aborto Aborto IncompletoIncompleto
AbundanteAbundante MédiaMédia
IntensaIntensa
Parte do Parte do ovoovo
<IG<IG
PermeávelPermeável
Aborto Aborto InfectadoInfectado
PequenoPequeno
Secreção Secreção fétidafétida
IntensaIntensa VariávelVariável <IG<IG
PermeávelPermeável
FEBREFEBRE
Aborto Aborto retidoretido
AusenteAusente NãoNão NãoNão <IG<IG
fechadofechado
FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS
Ameaça de aborto
Aborto incompleto
Aborto inevitável
Aborto retido
EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO
Estado geralEstado geral Sinais vitaisSinais vitais Exame abdominal: irritação, defesaExame abdominal: irritação, defesa Exame especular: sangramento, colo, Exame especular: sangramento, colo,
presença de restos ovularespresença de restos ovulares Exame de toque: colo, tamanho do útero, Exame de toque: colo, tamanho do útero,
dolorimentodolorimento
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Clínico: exame físicoClínico: exame físico EvolutivoEvolutivo
USUS Hormonal Hormonal
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOUltrassonografiaUltrassonografia Aborto completo: endométrio< 15mm, sem restos Aborto completo: endométrio< 15mm, sem restos
ovularesovulares Aborto incompleto: tecido heterogêneo Aborto incompleto: tecido heterogêneo
distorcendo o endométriodistorcendo o endométrio Ovo anembrionado: SG>10mm sem VV ou SG Ovo anembrionado: SG>10mm sem VV ou SG
>18mm sem embrião>18mm sem embrião Aborto retido: CCN >6mm sem bcf ou CCN Aborto retido: CCN >6mm sem bcf ou CCN
<6mm sem alteração em 7 dias<6mm sem alteração em 7 dias Hematoma intra-uterino: área anecóica entre a Hematoma intra-uterino: área anecóica entre a
membrana coriônica e o miométriomembrana coriônica e o miométrio
TRATAMENTOTRATAMENTO Ameaça de abortamentoAmeaça de abortamento
Repouso relativoRepouso relativo Abstinência sexualAbstinência sexual Antiespasmódico e analgésicoAntiespasmódico e analgésico
Aborto inevitávelAborto inevitável Até 12 semanas: dilatação e curetagem Até 12 semanas: dilatação e curetagem
uterina ou vácuouterina ou vácuo Após 12 semanas: esvaziamento uterino e Após 12 semanas: esvaziamento uterino e
curetagem ou vácuocuretagem ou vácuo
TRATAMENTOTRATAMENTO
Aborto completoAborto completo Não necessita esvaziamentoNão necessita esvaziamento
Aborto incompletoAborto incompleto ExpectanteExpectante MisoprostolMisoprostol Aspiração à vácuoAspiração à vácuo Curetagem uterinaCuretagem uterina
80-95%80-95%
TRATAMENTOTRATAMENTO Aborto infectadoAborto infectado
Antibioticoterapia de largo espectroAntibioticoterapia de largo espectro Clindamicina/ metronidazolClindamicina/ metronidazol Amicacina/ gentamicinaAmicacina/ gentamicina Ampicilina Ampicilina
OcitocinaOcitocina Sangue, reposição de volume Sangue, reposição de volume LaboratórioLaboratório Esvaziamento uterinoEsvaziamento uterino Abscessos: drenagem cirúrgicaAbscessos: drenagem cirúrgica
TRATAMENTOTRATAMENTO
Aborto retidoAborto retido Expectante: resolução em 2 semanasExpectante: resolução em 2 semanas MisoprostolMisoprostol Vácuo ou curetagemVácuo ou curetagem
TRATAMENTOTRATAMENTO
Esvaziamento uterinoEsvaziamento uterino Misoprostol: 400 mg 4/4 horas – 2º trimestreMisoprostol: 400 mg 4/4 horas – 2º trimestre Orientação da pacienteOrientação da paciente NPVONPVO CSVRCSVR Acesso venosoAcesso venoso Hemograma Hemograma Tipagem sangüíneaTipagem sangüínea
TRATAMENTOTRATAMENTO
Esvaziamento uterinoEsvaziamento uterino Curetagem uterina Curetagem uterina Aspiração à vácuoAspiração à vácuo AMIU-aspiração manual intra-uterinaAMIU-aspiração manual intra-uterina
Até 12 semanas gestaçãoAté 12 semanas gestação Utilização de cânulas Utilização de cânulas
COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES
Tríade pós-aborto: dor, sangramento e Tríade pós-aborto: dor, sangramento e febrículafebrícula
Hemorragia: atonia, laceração cervical, Hemorragia: atonia, laceração cervical, restos ovularesrestos ovulares
Perfuração uterinaPerfuração uterina Lesão vesicalLesão vesical Lesão intestinalLesão intestinal
SEGUIMENTOSEGUIMENTO
RevisãoRevisão AnatomopatológicoAnatomopatológico
Restos placentáriosRestos placentários Decídua: ectópica ou aborto completoDecídua: ectópica ou aborto completo Endometrite focal: tto para DIPEndometrite focal: tto para DIP Vilos hidrópicos: casualVilos hidrópicos: casual Mola hidatiforme: seguimentoMola hidatiforme: seguimento
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
Prenhez ectópicaPrenhez ectópica
Moléstia trofoblástica gestacionalMoléstia trofoblástica gestacional
Patologia cervical na gestaçãoPatologia cervical na gestação
PRENHEZ ECTÓPICAPRENHEZ ECTÓPICA
CONCEITOCONCEITO Gestação ectópica é considerada toda Gestação ectópica é considerada toda
gravidez com implantação e gravidez com implantação e desenvolvimento do óvulo fecundado fora desenvolvimento do óvulo fecundado fora da cavidade endometrialda cavidade endometrial Abdominal: 1,5%Abdominal: 1,5% Trompas: 98%Trompas: 98% Ovários: <1%Ovários: <1% Colo uterino: <1%Colo uterino: <1%
1 a 2% de todas as gestações1 a 2% de todas as gestações 5% reprodução assistida5% reprodução assistida
ETIOLOGIAETIOLOGIA Disfunção tubáriaDisfunção tubária
DIPDIP Anatomia modificada – epitélio ciliarAnatomia modificada – epitélio ciliar
Cirurgias pélvicasCirurgias pélvicas Falha de LTFalha de LT DIUDIU GE préviaGE prévia Tumores anexiaisTumores anexiais EndometrioseEndometriose
PATOLOGIAPATOLOGIA
Morte materna na 1ª metade gestaçãoMorte materna na 1ª metade gestação GE abdominalGE abdominal Limitação ao crescimento do tecido Limitação ao crescimento do tecido
trofoblástico implantadotrofoblástico implantado Reação endometrial – hipertrofia Reação endometrial – hipertrofia
endométrioendométrio
CLÍNICACLÍNICA
Dor abdominal e pélvicaDor abdominal e pélvica Atraso menstrualAtraso menstrual Sangramento irregularSangramento irregular Massa anexialMassa anexial Ruptura: irritação peritonealRuptura: irritação peritoneal Dor à mobilização do coloDor à mobilização do colo Choque Choque
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
ββ- HCG- HCG Taxa de ascenção < 66% 48hTaxa de ascenção < 66% 48h
Exame físicoExame físico Defesa abdominalDefesa abdominal Massa anexialMassa anexial
Culdocentese: aspiração FS posteriorCuldocentese: aspiração FS posterior US: transvaginalUS: transvaginal
Suspeita gestação ectópica
Dosagem de HCGecografia
<1500 >1500
Imagem intra-útero
Ao pré-natal
Eco –
Observar
Repetir HCG
Eco:intra-útero
Pré-natal
Eco –
Bloco cirúrgico
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DIPDIP ApendiciteApendicite Torção cisto ovarianoTorção cisto ovariano Cisto hemorrágicoCisto hemorrágico AbortoAborto Patologia do trato urinárioPatologia do trato urinário
CONDUTACONDUTA ExpectanteExpectante
Orientadas e colaborativasOrientadas e colaborativas ββ-HCG <1000-HCG <1000 Imagem anexial <3 cmImagem anexial <3 cm Sem líquido livreSem líquido livre EstáveisEstáveis Sintomatologia fracaSintomatologia fraca Recoleta Recoleta ββ-HCG em 48h-HCG em 48h Controle semanal até negativarControle semanal até negativar USUS
CONDUTACONDUTA
LaparotomiaLaparotomia HipotensaHipotensa Sangramento ativoSangramento ativo Preservação trompaPreservação trompa GE rota: salpingectomiaGE rota: salpingectomia Outros casos: salpingostomia linear com Outros casos: salpingostomia linear com
esvaziamento do conteúdoesvaziamento do conteúdo
CONDUTACONDUTA
MedicamentosoMedicamentoso MetotrexatoMetotrexato Agonista ácido fólicoAgonista ácido fólico Síntese DNA e multiplicação celularSíntese DNA e multiplicação celular Trofoblasto: vulnerável a drogaTrofoblasto: vulnerável a droga
CONDUTACONDUTA
MedicamentosoMedicamentoso ExclusãoExclusão
Paciente transfundidaPaciente transfundida Sensibilidade à drogaSensibilidade à droga Doença hepática/renalDoença hepática/renal Supressão medula ósseaSupressão medula óssea Pacientes indicadas a conduta expectantePacientes indicadas a conduta expectante
Dosar: TGO, TGP e creatininaDosar: TGO, TGP e creatinina
CONDUTACONDUTA
MedicamentosoMedicamentoso Ge não rotasGe não rotas Diâmetro < 3,5cmDiâmetro < 3,5cm EstávelEstável Função hepática, hemograma e plaquetas Função hepática, hemograma e plaquetas
normaisnormais 50 mg/m2 IM50 mg/m2 IM Monitoramento paciente dias 4 e 7 Monitoramento paciente dias 4 e 7 Segunda dose: se Segunda dose: se ββ não diminuir 25% não diminuir 25%
DOENÇA TROFOBLÁSTICA DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
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