Historia Clnica PeditricaDra. Frida Oblitas Baldrrago Hospital Nacional Dos de Mayo
Historia Clnica Peditrica Generalidades.Es un documento en el que se registran los antecedentes bilogicos, patolgicos y evolutivos del nio.
Instrumento mdico-legal
Historia Clinica Peditrica Generalidades.Es el punto de partida del razonamiento mdico para definir el diagnstico y tratamiento del paciente.
Es imprescindible para el control de la salud y seguimiento de la enfermedad.
Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y sirve de nexo entre las diferentes disciplinas.
Historia Clnica Peditrica Generalidades .Los fundamentos de la Historia Clnica y su estructura sern siempre los mismos Los datos, generalmente se obtienen de modo indirecto, o directo si el nio tiene edad adecuada para responder
Es la oportunidad de iniciar una buena relacin mdico-pacientemdico-paciente-familia
Relacin Mdico-Paciente-Familia
Historia Clinica PeditricaAnamnesis1. Filiacin 2. Enfermedad Actual 3. Antecedentes Personales : Fisiolgicos Patolgicos Familiares Exmen Fsico Diagnstico Evolucin Alta Epicrisis.
Historia Clnica PeditricaFecha de elaboracin: Anamnesis 1.- Datos de Filiacin Nombre y Apellidos. Fecha de Nacimiento. Edad. Sexo. Procedencia: Domicilio: Informante (Persona que trae al nio) 2.- Enfermedad Actual: T.E: Sintomas Principales: Hist. Enf: (Relato cronolgico y ordenado de los sntomas) Func. Biolg: (Alimentacin , Heces, Orina, Sueo ) Fecha de Ingreso: Fecha Alta:
Historia Clinica Peditrica3.- Antecedentes: Personales Fisiolgicos: Prenatales: : Natales: Post. Natales: Edad de la Madre. Paridad. CPN. Enf. Durante la gestacin. ETS (Lues, VIH, otras) T Gest: Tipo de Parto: Llanto inmediato nacer: Peso Nto: Alta con la madre: LME: LA: LMixta: Destete: Ablactancia:
Inmunizaciones. Desarrollo Psicomotor: Edad en que sostuvo la cabeza. Edad en que se sent Denticin: Gateo: Edad en que se par. Edad en que camin Sube escaleras. Edad en que habl: Otros:
6 a 8 sem
Movimientos del nio
RN.en decbito-supino Posicin simtrica Extremidades flexionadas
Lactante En decbito prono: Levanta la cabeza hasta 45
Sigue objeto en movimiento 6 a 8 sem.
Sonrie ante algunos estmulos.
6 a 9 meses
Se sienta sin apoyo Con la espalda erecta Y pasa objetos de una Mano a la otra.
Prensin palmar ( seis meses)
Pinza en prensin ( 10.5 meses)
1 ao Camina con ayuda
Antecedentes Generales Vivienda: Tipo de construccin N de personas por dormitorio: Agua-Desage Luz: Fisiolgicos Prenatales Post-natales Personales Patolgicos: EDA: IRA: Hospitalizaciones: Nebulizaciones: Intoxicaciones: Operaciones: Accidentes; Transfusiones Sanguneas: Otras enf: Familiares: Padre: Edad: Ocupacin: Estado de salud: Madre: Hermanos Antecedente epidemiolgico de TBC.
Exmen Fsico del Nio
OBSERVACIN DEL ENFERMO (ver, oir, y palpar)1. 2. 3. 4. FR T FC PA Evaluacin del Estado Nutricional Evaluacin del estado de gravedad Compromiso del sensorio Dificultad Respiratoria Convulsiones Palidez marcada y piel marmrea Examen Regional Recordar: Exmen de amgdalas al final.
Examen Fsico Inspeccin general Piel y anexos Crneo Ojos, nariz, odos, boca y cuello Sistema cardiovascular Sistema Respiratorio Abdomen rganos genitales externos Aparato locomotor Sistema nervioso
Evaluacin Estado Nutricional Peso y Talla .Calibracin comprobada Cabeza erguida
Lactante
Nia
Cabeza recta contra la cabecera. Pies bien apoyados en la placa mvil
Rodilla estiradas
Descalza, con las plantas sobre el suelo Talones tocando la barra
Piel
Prpura de Henoch Shoenlein Ictericia
Dermatitis por cndida
Eritema Nodoso
Recin Nacido Ombligo Ano
Examen de caderas
Cabeza
Adenopata TBC
Celulitis periorbitaria
Sindrome de Potter
Sindrome de X Frgil
Trax
Tiraje Auscultacin Corazn: R. C. FC,Soplos Ap. Respi; MV. Abolido o Sibilantes, Crepitantes. Palpacin: Matidez Asma bronquial
Abdomen
Hgado: 2cm RC
Obstruccon Intestinal
Ascitis Edema escrotal Hernia umbilical Malnutricin
Invaginacin Intestinal
Extremidades
Pie Equino-Varo
Artritis Reumatoidea Juvenil
Examen Neurolgico
Parlisis facial
Parlisis de Erb
Historia Clinica Diagnstico Plan de Trabajo Tratamiento
Partes de la Historia Clnica1. 2. Anamnesis directa o indirecta Examen clnico: Inspeccin, palpacin, percusin, y auscultacin. Apreciacin: Organizar la informacin para: Formular los sindromes y Dx presuntivo Plantear los dx diferenciales correspondientes al diagnstico presuntivo. Elaboracin de un plan de trabajo para confirmar el Dx. presuntivo. Interconsultas. Elaboracion de Plan Teraputico
3.
Partes de la Historia Clnica4. Comentario y anlisis del caso clnico. Interpretar los resultados de los exmenes auxiliares y determinar si confirman o no el dx presuntivo. No hacer comentario de los anlisis en forma aislada, que no tengan que ver con el caso asignado. 5. Revisin bibliogrfica del diagnstico principal. Aplicar esta informacin para el comentario del caso clnico.
Atencin del paciente
Buen Trato
HACER UNA BUENA HISTORIA CLINICA ES CUESTION DE ACTITUD