ARQUIVO PUBLICO GOVERNO DO ESTADODO ESTADO CASA CIVIL DE SAO PAULO
Termo de Responsabilidade(preencha a caneta)
Nome ,^-j ' c i J) it L ;k
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! u e r'tNacionalidade . r , Data de Nascimento
Identidade NO ;^ Data de emissao Orgao emissor
Estado civil Profissao /VA 1- 1
idadeCKU Z
1V'Estado Cep
Solicita vista dos seguintes itens do Setor de Arquivos do
Referencia Segmento do Acervo
PAOflJaLA3 34b - ^IS Oq^S
1)1Q
Declaro, para todos os fins de Direito, assumir plena e exclusiva responsabilidade, no ambitocivil e criminal, por quaisquer danos morals ou materials que possa causar a terceiros a divulgapaode informagoes contidas em documentos por mim examinados e a que eu tenha dado causa.Ficam, portanto, o Governo do Estado de Sao Paulo e o Arquivo do Estado de Sao Pauloexonerados de qualquer responsabilidade relativa a esta minha solicitagao.
Declaro, ainda, estar ciente da Iegislagao em vigor atinente ao use de documentos publicos,em especial com relagao aos artigos 138 e 145 (calunia, injuria e difamagao) do Codigo PenalBrasileiro.
Assumo, finalmente, o compromisso de citar a fonte dos documentos (arquivo do Estado deSao Paulo) nos casos de divulgapao por qualquer meio (imprensa escrita, radiofonica ou televisiva,internet, Iivros, teses, etc).
Data1
I
Rua: Voluntarios da Patria, 596Santana - Sao Paulo
CEP 02010-000
ARQUIVO POBLICODO ESTADO
Nome:&r'v N'DA D iL
Nacionalidade:
{ Identidade N°
Estado Civil:
Enderepo:o ^E 1 (2_c
Cidade: Cuts
a a e asc men o:D t d N i t
Data da emissao:
& 0Cc) 3
Profissao:
Orgao emissor:SSf/V
Estado:DF
Venho solicitar autorizarao para reproduzir os seguintes documentos do acervo do ArquivoPublico do Estado com a finalidade de
Segmento do Acervo Referenda
09TrsOS Dozy
C/-)
Comprometo-me a atribuir os creditos ao Arquivo Publico do Estado e estou ciente daspenalidades previstas em lei quanto a divulgapao destas informapoes.
") ') ; PzSao Paulo, - de de 20
assinatura
CASA CIVILGOVERNO DO ESTADO
DE SAO PAULO
AUTORIZACAO PARA REPRODUcAO DE DOCUMENTOS
6z
Rua Voluntarios da Patria, 596Santana - Sao Paulo - SP
CEP 02010-000www.arquivoestado.sp.gov.br
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