HISTÓRIA CLÍNICA
Nome:N.º PU: Sexo: Idade: Profissão: Data de Nascimento:Naturalidade:Residência:Estado Civil:Raça:Escolaridade:Telefone:
Cuidador: Sim NãoNome:Idade:Sexo:Parente do Idoso: Sim NãoGrau de Parentesco:
Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso
I- Registo Individual
II- Identificação e Caracterização da Queixa Principal
1 – Sintomas Gerais
Febre Sim Não
Mal-estar Sim Não
Astenia Sim Não
Aparência bem cuidada Sim Não
Emagrecimento Sim Não
2 - Avaliação do Tegumento Cutâneo
Xerodermia Sim Não
Prurido Sim Não
3 – Órgãos dos Sentidos
Vê bem? Sim Não
Usa lentes correctivas? Sim Não
Dificuldade em ler Sim Não
Data da última observação oftalmológica: ___/____________/______
III- Revisão por Aparelhos e Sistemas
Especificar:
Especificar:
Ouve bem? Sim Não
Usa prótese auditiva? Sim Não
Acufenos Sim Não
Tem dificuldade em conversar Sim Nãocom três ou mais pessoas?
Data da última observação otorrinolaringologista: _____/_________/_____
4 – Aparelho Respiratório
Tosse Sim Não
Expectoração purulenta Sim Não
Hemoptise Sim Não
Pieira Sim Não
5 – Aparelho Genito-Urinário
Incontinência Urinária Sim Não
Nictúria Sim Não
Polaquiúria Sim Não
Data da Menopausa: ______________
Hemorragia pós-menopausa Sim Não
Especificar:
Especificar: ( ) Seca ( ) Produtiva ( ) > 4 semanas ( ) < 4 semanas
Especificar: ( ) recente < 30 dias ( ) crónica > 30 dias ( ) limitante ( ) não limitante
Tipo: ( ) esforço ( ) urgência ( ) regurgitamento
Terapêutica Hormonal de Sim NãoSubstituição:
História Obstétrica: G _____; P_____; A______.
Data da última observação ginecológica/urológica: ____/________/_____
6 – Aparelho Digestivo
Disfagia Sim Não
Engasga-se Sim Não
Pirose Sim Não
Enfartamento pós prandial Sim Não
Regurgitação Sim Não
Naúseas Sim Não
Vómitos Sim Não
Obstipação Sim Não
Diarreia Sim Não
Hematemeses Sim Não
Melenas Sim Não
Especificar: Fármaco: Duração: ( ) nunca fez ( ) suspendeu ( ) ainda faz
Especificar: ( ) ocasionalmente ( ) frequentemente ( ) líquidos ( ) sólidos
Especificar: ( ) < 6 meses ( ) > 6 meses ( ) Uso regular de laxantes Número de dejecções/semana: ______ ( ) extracção manual de fezes: quantas vezes: ______ ( ) fezes duras ( ) fezes moles ( ) fezes “normais”
Especificar: ( ) > 30 dias ( ) < 30 dias ( ) esteatorreia ( ) Muco( ) sangue ( ) pús
Rectorragias Sim Não
Incontinência Fecal Sim Não
Hemorróidas Sim Não
Dor abdominal Sim Não
7 – Aparelho Cardiovascular
Precordialgia Sim Não
Hipotensão ortostática Sim Não
Lipoímia Sim Não
Síncope Sim Não
Dispneia Sim Não
Dor de claudicação dos Sim Nãomembros inferiores
Edema dos membros Sim NãoInferiores
Especificar: ( ) recente < 30 dias ( ) crónica > 30 dias Tipo:
Especificar: Tipo: Duração:Factores agravamento: Factores alivio:
Especificar: ( ) típica ( ) atípica ( ) desencadeada pelo esforço ( ) melhora com o repouso ( ) alivia com nitratos S.L. ( ) duração < 5 minutos ( ) duração > 5 minutos
Especificar: ( ) ortopneia( ) dispneia paroxistica nocturna( ) pequenos esforços( ) médios esforços( ) trepopneia
Especificar: ( ) vespertino ( ) matutino( ) bilateral ( ) unilateral( ) com sinais inflamatórios
8- Sistema Nervoso
Cefaleia Sim Não
Tonturas Sim Não
Vertigens Sim Não
Acufenos Sim Não
Convulsões Sim Não
9 – Sistema músculo-esquelético
Artralgia Sim Não
Rigidez matinal Sim Não
Ombro doloroso Sim Não
Fraqueza dos M.I. Sim Não
Lombalgia Sim Não
Especificar: ( ) > 6 meses ( ) < 6 mesesTipo:
Especificar: ( ) desencadeada(s) pela mudança súbita da posição do pescoço( ) associada ao ortostatismo
Especificar: ( ) episódio isolado ( ) recorrente( ) epilepsia controlada com medicação
Especificar: ( ) poliartralgia ( ) monoartralgia( ) artrite ( ) pequenas articulações( ) grandes articulações
Articulações atingidas:
Especificar: Lado: Incapacidade funcional:
Rigidez generalizada Sim Não
História de Quedas no último ano
Quedas no último ano Sim Não
Número de quedas/ano: ____________
Repercussão funcional Sim Não
Causas / Circunstâncias
Tropeçou Sim Não
Perda de consciência Sim Não
Doença aguda Sim Não
Ausência de motivo aparente Sim Não
Da queda resultou fracturas Sim Não
10 – Dentes
Cáries Sim Não
Ausência de dentes Sim Não
Prótese dentária Sim Não
Especificar: ( ) contínua ( ) ocasional( ) incapacitante
Especificar: ( ) mal adaptada( ) bem adaptada
Especificar:
Especificar: ( ) vértebra ( ) fémur ( ) antebraço( ) outras
Tem problemas na mastigação Sim Não
Tem dentes sensíveis aos Sim Nãoalimentos ou líquidos
Toma analgésicos Sim Nãopara dores dentárias
1- Hábitos Etílicos Sim Não
2 - Hábitos Tabágicos Sim Não
3 - Actividade Física Sim Não
4 - Distúrbios da actividade sexual Sim Não
IV- Antecedentes Pessoais
Especificar: Tipo de bebida: Dose diária (g/l)Duração
Especificar: Carga tabágica: ______________(UMA)Duração: ____________________( ) ex-fumador ( ) carga tabágicaTipo:
Especificar: ( ) regularmente ( ) ocasialmente( ) raramenteTipo:
Especificar: ( ) redução da libido ( ) disfunção eréctil( ) dispareuniaDuração:
5 - Hábitos medicamentosos Sim Não
Fármaco Dose
6 - História de alergias Sim Não
7 – Imunizações Sim Não
8 – Próteses ou amparos Sim Não
Especificar:( ) medicamentos:
( ) alimentos:
( ) outros:
Especificar: ( ) vacinação antitetânica Data da última vacinação: _____/_____/______( ) vacinação anti-influenza no ultimo ano( ) vacinação anti-pneumocócicaData da ultima vacinação: _____/_____/_______( ) outras
Especificar:
9 - Internamentos anteriores Sim Não
Especificar Diagnóstico Ano
10 – Cirurgias Anteriores Sim Não
Especificar: I.C. Ano
11 – Diagnósticos anteriores por aparelhos e sistemas
A – Doenças cardiovasculates:
( ) HTA há _____anos( ) I.C há _____anos( ) Doença coronária há _____anos( ) Arritmia cardíaca há _____anos
( ) Doença vascular periférica há _____anos( ) Outras_________________ há _____anos
B – Doenças respiratórias
( ) DPOC há _____anos( ) Asma há _____anos( ) Tuberculose há _____anos( ) Pneumonia há _____anos( ) Neoplasia há _____anos( ) Outras:
C – Doenças Endócrino-metabólicas
( ) Diabetes Mellitus há _____anos( ) Dislipidémia há _____anos( ) Hipotiroidismo há _____anos( ) Hipertiroidismo há _____anos( ) Osteoporose há _____anos( ) Outras:
D – Doenças Neurológicas e Psiquiátricas
( ) Demência há _____anos( ) Depressão há _____anos( ) Parkinsonismo há _____anos( ) AVC há _____anos( ) Confusão mental aguda há _____anos
Especificar:
E – Doenças do Aparelho Digestivo
( ) Úlcera péptica há _____anos( ) DRGE há _____anos( ) Colelitíase há _____anos( ) Neoplasia há _____anos( ) Outras:
F – Doenças Genito-urinárias
( ) ITU há _____anos
( ) Neoplasia há _____anos( ) Outras:
G – Doenças Hematólogicas
( ) Anemia há _____anos( ) Linfoma há _____anos( ) Leucemia há _____anos( ) Mieloma há _____anos( ) Discrasia sanguínea há _____anos( ) Outras:
H – Doenças do sistema músculo-esquelético
( ) Artrose há _____anos( ) Outras:
I – Doenças Oftalmológicas
( ) Catarata há _____anos( ) Glaucoma há _____anos( ) Degenerescência macular senil há _____anos( ) Outras:
Especificar: ( ) ocasionalmente ( ) frequenteData da última: _____/ ______________/_______
1 – Inspecção Geral
SIM NÃO
Consciente
Orientado no tempo
Orientado no espaço
Colaborante ao interrogatório
Agitado
Apático
Calmo
Limpo e bem arranjado
Palidez da pele e mucosas
Hidratado
Cianótico
Ictérico
V – Exame Objectivo
2- Avaliação dos parâmetros vitais
Temperatura: Tensão arterial:
Deitado ______________mmHg
MSE Ortostatismo 0’ _____________mmHg
Ortostatismo 5’ _____________mmHg
M.S.D Deitado _____________mmHg
Ortostatismo 0’ _____________mmHg
Ortostatismo 5’ _____________mmHg
M.I. E Deitado _____________mmHg
D Deitado _____________mmHg
Frequência Cardíaca Repouso _____ bat/min Peso _____Altura (cm) _____ Alt. Do joelho (cm)_____ I.M.C____
3- Exame objectivo topográfico
Cabeça
( ) Alteração da conformação craniana
( ) Artérias temporais normais( ) Artérias temporais visíveis e palpáveis
( ) Gengivite( ) Candidíase oral( ) Mucosite( ) Tumorações( ) Ectropion ( ) entropion( ) ADN
( ) Cataratas
Pescoço
( ) Tiróide palpável( ) ADN
( ) Engurgitamento das jugulares( ) Sopros carotídeos( ) Rigidez cervical
Especificar:
Especificar:
Especificar:
Especificar:
Especificar:
Tórax
( ) Deformidade torácica( ) Cifose ( ) Escoliose( ) choque a ponta visível/palpável ( ) AC rítmica( ) AC arrítmica( ) Sopros cardíacos
( ) Outras alterações a AC( ) A.P. sem alterações( ) A.P. com alterações
( ) Palpação das mamas normais( ) Palpação das mamas com alterações
Abdómen
( ) Inspecção Normal( ) Inspecção Alterada
( ) Palpação Normal( ) Palpação Alterada
Especificar:
Especificar:
Especificar
Especificar
Especificar
( ) Percussão Normal( ) Percussão Alterada
( ) Auscultação Normal( ) Auscultação alterada
Membros
( ) Pulsos arteriais periféricos normais( ) Pulsos arteriais periféricos alterados
Limitações/Deformidades Articulares
( ) Veias dos M.I. normais( ) Veias dos M.I. alteradas
( ) Edema(s) do(s) Membros Inferiores
Especificar
Especificar
Especificar
Especificar
Especificar
Especificar
( ) Força muscular normal( ) Força muscular alterada
( ) Sensibilidade Normal( ) Sensibilidade Alterada
( ) Sem alterações da fala( ) Com alterações da fala
( ) Sem tremores( ) Com tremores
( ) Marcha Normal( ) Marcha Alterada
VI – Exame Neurológico
Especificar
Especificar
Especificar
Especificar: ( ) Repouso ( ) movimento ( ) misto( ) indeterminado
Especificar
~
( ) Queratose seborreica( ) Queratose actinica( ) Úlceras varicosas
( ) Úlceras de Pressão
( ) Sinais de grattage( ) outras lesões
( ) Alterações tópicas da pele
Toque Rectal
( ) Normal( ) Impactação fecal( ) Hemorróidas( ) Tumorações
VII – Avaliação da Pele
Especificar
Especificar:( ) sacro ( ) Trocantérica esquerda( ) Troncatérica direita ( ) Calcãneo direito( ) calcãneo esquerdo ( ) outras
( ) Estadio 1 - Eritema e irritação local( ) Estadio 2 - Atingimento da epiderme / derme( ) Estadio 3 - Atingimento do tecido celular s.c. e fáscia muscular( ) Estadio 4 - Atingimento do músculo/osso
Especificar
Especificar
Especificar
1 – Avaliação Funcional
AVD – BarthelAIVD – Lawton
2 – Avaliação Nutricional
Mini Nutritional Assessement
2 – Avaliação Mental
Mini Mental State Evaluation Escala de Depressão Geriátrica
3 – Avaliação Social
1 – Clínicos
2 – Nutricional
3- Diagnóstico Funcional
4 – Diagnóstico Mental
5 – Diagnóstico Social
VIII - Escalas
IX – Diagnósticos / Problemas
Tratamento Médico
Reabilitação
X - Plano de Cuidados
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