D R . O S C A R S Á N C H E Z G U E R R E R O A C A D E M I A M E X I C A N A D E P E D I A T R Í A A S O C I A C I Ó N M E X I C A N A D E P S I Q U I A T R Í A I N F A N T I L

XII Congreso Internacional Sobre TDAH

ES IMPORTANTE PLANTEAR AL TRASTORNO DE ATENCIÓN COMO UNA ENFERMEDAD CRÓNICA, CON EVOLUCIÓN IRREGULAR, CON GRANDES COMPLICACIONES DEL ESTADO FUNCIONAL DEL SUJETO (CALIDAD DE VIDA) Y QUE REQUIERE UN TRATAMIENTO QUE TOME EN CUENTA TODAS ESTAS CARACTERÍSTICAS “EXTRA ENFERMEDAD”

CUALQUIER APROXIMACIÓN SERIA AL MANEJO DE NIÑOS CON TDAH TIENE QUE VER CON UN TRATAMIENTO INTEGRAL, DENOMINADO: TRATAMIENTO MULTIMODAL

EL CONCEPTO DE TRATAMIENTO MULTIMODAL VIENE DEL HECHO DE QUE EL PACIENTE CON TRASTORNO DE LA ATENCIÓN TIENE DIVERSAS NECESIDADES, NO SOLO ESCOLARES, SINO EMOCIONALES, SOCIALES, DE MEJORÍA DE SU AUTOESTIMA, ETC.

EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ES PARTE DE ESE MANEJO, Y PUEDE SER LA BASE FUNDAMENTAL PARA QUE EL RESTO DEL MANEJO SEA EXITOSO

TRATAMIENTO MULTIMODAL

EN LA ACTUALIDAD, LOS ÚLTIMOS CONSENSOS, RECOMENDACIONES, MANUALES, PARÁMETROS DE ATENCIÓN, ETC. CONSIDERAN COMO MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA AL METILFENIDATO, A LAS SALES DE ANFETAMINAS Y A LA ATOMOXETINA. (AACAP, NICE, CLTDAH, )

Tratamiento farmacológico Del TDAH

Anticonvulsivos Estimulantes del alerta

Alfa adrenérgicos

Antipsicóticos

Estimulantes

Inibidores de recaptura de

noradrenalina

Antidepresivos

Fármacos

FUENTE: ACADEMIA AMERICANA DE PSIQUIATRIA INF.-PRACTICE PARAMETERS 2007 GUIAS NICE GRAN BRETAÑA. 2006, REVISION 2007 PRIMER CONSENSO LATINOAMERICANO SOBRE TDAH 2007

Sales de anfetaminas

metilfenidato

En México el Metilfenidato está disponible como: Corta acción: Ritalin (10mg) Tradea (10mg) Accion larga: Concerta (18, 27, 36, 54 mg) Ritalin LA ( 20, 30, 40mg) Tradea LP ( 20, 36 , 54 mg )

Ritalín® Metilfenidato (MFD)

a

a

a

Cyr M. et al. Drugs 1998, Aug 56(2):215-2003�I y II Consenso Nacional de Expertos TDAH México �

Biederman J, Pediatrics 1999; 104:20-4�Faraone SV J Clin Psychiatry 2003; 64 (suppl 11) 9-13�

Medicamento de 1a. elección Eficacia comprobada por MÁS DE 45 �años

EL MFD NO TIENE EFECTO ADICTIVO

Mejoría de síntomas en 75%

2001

PERFIL DE UNIÓN DE METILFENIDATO

Alto a dopamina Se une a otros neurotransmisores (GABA, opioides, etc. ) Metabolismo: citocromo p-450 no interviene

METILFENIDATO POSOLOGIA

0.3 a1 mg/kg/dosis

Incrementos semanales de la dosis según sea la reacción.

Prescripción individualizada

Dos a Tres dosis por día en presentación de liberación inmediata ”RITALIN” “TRADEA”

Una dosis por día en liberación continua “CONCERTA” “RITALIN LA” “TRADEA LC”

METILFENIDATO

RITALIN, TRADEA = 10 mgs

§ Tienen una duración de 2 – 5 horas § Un régimen de dosis de 2 a 3 veces al día produce una fluctuación de las concentraciones durante el día

METILFENIDATO

CONCERTA 18, 27 , 36 y 54 mg RITALIN L.A. 20 , 30 y 40 mg TRADEA LP 20mg, 36 mg, 54 mg § Dosis única diaria para eliminar la necesidad de dosis

durante y después de la escuela § Eficacia comparable con el metilfenidato convencional

dos o tres veces al día. § Según el producto, 8 a 12 horas de duración del efecto,

con características particulares en cada caso..

COMPOSICIÓN DE CONCERTA®

MPH Overcoat

Tablet Shell

Push Compartment

MPH Compartment

#2

Laser-Drilled Hole

MPH Compartment

#1

FARMACOCINÉTICA

Absorción: máximo inicial en 1-2 hs., concentraciones plasmáticas pico en 6 a 8 hs

Vida media de 3.5 hs Metabolismo y excreción: por de-

esterificación pasa a ácido alfa-fenil-piperidinacético (PPA).(acido ritalínico) (hígado)

Se excreta por orina No hay estudios en menores de 6 años

CONCERTA

Presentaciones: 18 mg. 27 mg. 36 mg. 54 mg. (en E.U. 72mg)

Ritalín® LA Tecnología SODAS®

a

20

15

10

5

00 5 10 15

Ritalín® acción inmediata vs Ritalín® acción prolongada

PROMEDIO (MDF) plasma (ng/ml)

RÁPIDO

IDENTICO T max FLUCTUACIONES

BIODISPONIBILIDAD

HORAS

50% NOVARTIS DATA ON FILE 50%

a

RITALIN® 2 VECES AL DÍA RITALIN® LA 1 VEZ AL DÍA

Ritalin LA 20 mg

Ritalin LA 30mg

VYVANSE ( DIMESILATO DE LISDEXANFETAMINA)

Disponible en E.U. desdde 2007, en México desde 2016 Estimulante indicado para TDAH en niños de 6 años en adelante Liberación gradual del fármaco Considerado como profármaco Se absorbe en la luz intestinal, pasa a glóbulos rojos (citosol) y por hidrólisis se

convierte en D-Anfetamin Acciona en los transportadores de dopamina y noradrenalina inhibiendo la

recaptura de los neurotransmisores.

VYVANSE ( DIMESILATO DE LISDEXANFETAMINA) Cápsulas de administración oral Presentaciones de 30, 50 y 70 mg. Pueden ser tragadas enteras o abrirse y mezclarse con alimentos blandos,

o disolverse en agua. Se inicia con 30mg y puede subir a 50 o 70, según el caso.

Valoración de cada caso en particular cuando hay otras enfermedades sistémicas.

BENZENEPROPANAMINA, N-METIL-GAMMA(2-METILFENOXI)CLORHIDRATO. FÓRMULA MOLECULAR : C17H21NOHCL. Formula de atomoxetina

Mecanismo de acción

X Neurona presináptica Neurona postsináptica

Atomoxetina bloquea la recaptación de norepinefrina e incrementa la cantidad de norepinefrina en la sinápsis

NE

NE

NE

NE NE

NE

NE

NE

NE

NE

NE

NE

NE

Dirección de la neurotransmisión

Hendidura sináptica

PRESENTACIONES

10mg

18mg

25mg

40mg

60mg

80mg

100mg

* Pair-wise test vs placebo p<.05; ** Pair-wise test vs. placebo p<.001.

Mejoría Funcional Estudio Dosis-Respuesta

Placebo ATMX 0.5 ATMX 1.2 ATMX 1.8

Padres Impacto-Emocional

0

3

6

9

12

15*

Padres Impacto-Tiempo

0

3

6

9

12

15

*

-6

-3

0

3

6

9

12

15

18

***

Autoestima

-6-30369121518

***

**

Psicosocial

Mea

n C

hang

e fr

om B

asel

ine

to E

ndpo

int

CH

Q S

ubsc

ale

Se recomienda una dosis de 1.2mg/kg de peso

se inicia con la mitad de la dosis (.5mg/kg) y se aumenta en unas dos semanas, hasta alcanzar la dosis recomendada

No se debe pasar de 120 mg.

Efecto del peso sobre la exposición en plasma

Dosis única de atomoxetina de 40 mg

Tiempo a partir de la administración (hr)

Con

c de

ato

mox

etin

a en

pla

sma

(ng/

mL)

0 3 6 9 12 15 18 21 24

0

100

200

300

400 26.3 kg

29.6 kg 35.3 kg

43.6 kg

70.0 kg

Witcher y col. 2001. Population Pharmacokinetic Analysis of Atomoxetine in Pediatric Patients. Population Pharmacokinetics Report. Lilly Research Laboratories

Los ajustes según el peso normalizan la exposición

Dosis única de atomoxetina de 1 mg/kg

Tiempo a partir de la administración (hr)

Con

c de

ato

mox

etin

a en

pla

sma

(n

g/m

L)

0 3 6 9 12 15 18 21 24

0

100

200

300

400

26.3 kg 29.6 kg

35.3 kg 43.6 kg

70.0 kg

Witcher y col. 2001. Population Pharmacokinetic Analysis of Atomoxetine in Pediatric Patients. Population Pharmacokinetics Report. Lilly Research Laboratories

CONCLUSIONES Se debe dar un TRATAMIENTO MULTIMODAL La elección del medicamento es individual y basada en

el conocimiento global de cada paciente y su familia. ES IMPORTANTE HACER UN BUEN DIAGNÓSTICO PARA

INICIAR UN BUEN TRATAMIENTO, Y PREVER LA COMORBILIDAD Y LAS COMPLICACIONES

CONCLUSIONES

Las alternativas mejores actualmente en México son el metilfenidato en sus diferentes tipos, sales de las anfetaminas, y la atomoxetina

Cada uno de ellos tiene características farmacológicas diferentes, mecanismos de acción diferentes, y el médico debe determinar cual utilizar, según cada paciente.