x08h30 Apresentação paciente com CHC submetido a...
Transcript of x08h30 Apresentação paciente com CHC submetido a...
AVALIAÇÃO CLÍNICA DO AVALIAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE COM CARCINOMA PACIENTE COM CARCINOMA HEPATOCELULAR QUE SERÁ HEPATOCELULAR QUE SERÁ HEPATOCELULAR QUE SERÁ HEPATOCELULAR QUE SERÁ SUBMETIDO A CIRURGIASUBMETIDO A CIRURGIA
Elizabeth BalbiHepatologistaCentro Estadual de Transplantes - RJ
IntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntrodução
Fígado: Envolvido em inúmeros processos metabólicos e
sintéticos; Capacidade de regeneração em um curto espaço de
tempo; Necessidade de preservar um volume suficiente de
fígado funcional; Estratégias para aumentar o volume e a função do g p ç
fígado remanescente; Experiência: transplante com doador vivo a partir p p p
década de 90.
RegeneraçãoRegeneraçãoRegeneraçãoRegeneração
Volume residual: pelo menos 25%; Hiperplasia do parênquima remanescente:p p p q
Proliferação de hepatócitos e células não-parenquimais, seguida do aumento do volume celular;p q , g ;
Células endoteliais, células de Kupffer e células das vias biliares regeneração sincronizada (volume g ç (dependente e injúria dependente )
Refletida pela elevação da GGT e Fosfatase Refletida pela elevação da GGT e Fosfatasealcalina;
Fí d dá l 3 6 Fígado saudável: 3 a 6 meses.
Evolução bioquímicaEvolução bioquímicaEvolução bioquímicaEvolução bioquímica
D1 D3 D7 2 meses
AST e ALT GGT e FAL GGT e FAL Bilirrubinas Proteínas Plaquetas TAP TAP
Insuficiência Hepática Pós Insuficiência Hepática Pós HepatectomiaHepatectomiaInsuficiência Hepática Pós Insuficiência Hepática Pós HepatectomiaHepatectomia
Falência de uma ou mais das funções sintéticas ou çexcretoras do fígado após ressecção hepática, caracterizada por hiperbilirrubinemia, p p ,hipoalbuminemia, alargamento do TAP/ INR, elevação do lactato e diferentes graus de elevação do lactato e diferentes graus de encefalopatia
Saner et al Liver International 2008Saner et al, Liver International 2008
Falência hepáticaFalência hepáticaFalência hepáticaFalência hepática
Alta mortalidade – até 60%; Principal causa de morte após hepatectomia;p p p ; Manifestações:
Icterícia mais sensível; Icterícia – mais sensível; Coagulopatia;
E f l i Encefalopatia; Acidose metabólica; Disfunção renal; SIRS.
Insuficiência Hepática Pós Insuficiência Hepática Pós HepatectomiaHepatectomiaInsuficiência Hepática Pós Insuficiência Hepática Pós HepatectomiaHepatectomia
Critério 50-50:
TAP<50% ou INR >1,7Bili bi t t l > 50 l/L ( 2 9 /dl)Bilirrubina total > 50 umol/L ( 2,9mg/dl)No dia 5 pós operatório
Mortalidade de 59% ( sensibilidade 69%/ Mortalidade de 59% ( sensibilidade 69%/ especificidade 98% ) x mortalidade 1,2% .
Belguiti J et al, Ann Surg 2005
Avaliação ClínicaAvaliação ClínicaAvaliação ClínicaAvaliação Clínica
Estado nutricional e PS; Risco cirúrgico:g Função pulmonar e cardiovascular;
Co morbidades: Co-morbidades: Obesidade, dislipidemia, DM.
Esquema QT prévio: Irinotecan: NASH; Oxaliplatina: dilatação sinusoidal; Bevacizumab: poderia inibir a regeneração hepática.p g ç p
“Risco Hepático”“Risco Hepático”Risco HepáticoRisco Hepático
Estudo morfológico: Exame de imagem; Volumetria; Avaliação anatômica;ç ; Peso do fígado remanescente: 0,6-0,8% do peso
corporal;corporal;
“Risco Hepático”“Risco Hepático”Risco HepáticoRisco Hepático
Avaliação Funcional: Hepatopatia crônica: MELD , Child-Pugh;
Fígado “saudável”: Sorologias virais; GGT , FAL ,Transaminases; Child-Pugh.
Verde de indocianina – ICGR15;Elastografia Transitória
Biópsia hepáticaBiópsia hepática.
“Risco Hepático”“Risco Hepático”Risco HepáticoRisco Hepático
Fatores de risco para falência hepática:1. Doença parenquimatosa hepática:
• Cirrose;• Esteatose e NASH;Esteatose e NASH;• Colestase;• Injúria hepática pela quimioterapiaInjúria hepática pela quimioterapia.
2. Idade >65 anos;3. DM;4. Sexo masculino;5. Desnutrição.
Cirurgia e PósCirurgia e Pós--operatóriooperatórioCirurgia e PósCirurgia e Pós operatóriooperatório
Fatores de risco para falência hepática: Extensão da ressecção (> 4 segmentos); Tempo de oclusão; Sangramento e necessidade de hemotransfusão;g ; Reconstrução vascular Pós-operatório; Pós-operatório; Infecção; Congestão hepática; Congestão hepática; Injúria de preservação.
Carcinoma Carcinoma hepatocelularhepatocelular
Ó
Carcinoma Carcinoma hepatocelularhepatocelular
INDICADORES PROGNÓSTICOS
Relacionados ao CHC - tamanho, alfafetoproteína trombose venosa portalproteína, trombose venosa portal
Relacionados à cirrose - parâmetros de disfunção hepática ( classificação de CHILD-PUGH )
Critérios para avaliar ressecção em Critérios para avaliar ressecção em cirróticoscirróticos
•CHILD-TURCOTTE-PUGH•MELD•Critério de Makuchi
Teste verde de Teste verde de indocianinaindocianinaTeste verde de Teste verde de indocianinaindocianina
Á Mais usado na Ásia ( incidência maior hepatite viral)
Injeção de 0,5 mg/kg de verde tricarboindocianina, que se liga a lipoproteínas , q g p pplasmáticas
Exclusivamente removido da corrente sanguínea Exclusivamente removido da corrente sanguínea pelos hepatócitos e excretado na bileB l â i ã l d 15 Boa tolerância a ressecção com resultado em 15 min <14%
Excluídos pacientes com taxas >20%
Estratégias cirúrgicas Estratégias cirúrgicas Estratégias cirúrgicas Estratégias cirúrgicas
Manobra de Pringle - oclusão da tríade portalg p Exclusão vascular total – clampeamento da tríade
portal e veia cava supra e infra hepáticaportal, e veia cava supra e infra hepática. Clampeamento intermitente e pré condicionamento
i ê i isquêmico Embolização da veia porta
Indicações para embolização venosa Indicações para embolização venosa portal pré ressecçãoportal pré ressecção
Volume estimado do fígado residual </= 20% no g /fígado normal;
</= 30% se houver fibrose ou injúria hepática </= 30% se houver fibrose ou injúria hepática severa</ 40% h i </= 40% se houver cirrose
Valthey NJ et al, Br J Surg,2007
Conclusões:Conclusões:Conclusões:Conclusões:
A f A insuficiência hepática pós ressecção ocorre por uma inadequada quantidade ou qualidade de fí d id lfígado residual
Fatores de risco para essa condição estão l i d fí d bid d relacionados ao fígado, as comorbidades e a
cirurgia propostaE Estratégias pré operatórias e per operatórias podem diminuir o risco
Melhor elucidação das vias de regeneração do fígado podem no futuro permitir ressecções mais
l i amplas com maior segurança.