Webanest: Contra-indicação aos bloqueios regionais

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SÉRIE ESTUDOS EM

Anestesiologia

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CASO CLÍNICO

Dr. Leonardo Azevedo

Médico R2 HCFMRP-USP

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J.A.S, 23 anos, G3P2, chega trazida por familiares, em trabalho de parto.

Anamnese

Paciente referindo dor abdominal baixa, em cólica, nega sangramento, saída de liquido por via vaginal, outros sintomas ou comorbidades.

Ao exame: Paciente consciente, orientada, temperatura axilar não aferida. BRNF 2T sem sopro, FC 140 Bpm, PA 100 x 60 mmHg MV + bilateralmente, sem ruídos adventícios, FR 23 irpm, SpO2 98

% ar ambiente Abdome gravídico, 4 contrações de 40 seg/ 10 minutos Sem edema de membros inferiores, panturrilhas livres, Perf < 4

seg Dilatação de 5 cm Amnioscopia não descrita

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Paciente admitida no pré parto e solicitado analgesia de parto que foi realizada com bloqueio subaracnóide com bupivacaina hiperbárica 2,5 mg com sufentanil 5,0 mcg e colocação de cateter peridural.

Após 90 minutos, foi solicitado repique da analgesia. Paciente apresentava, neste momento, 7 cm de dilatação. Realizado com ropivacaina 0,2% 10 ml e houve melhora da dor, segundo relato da paciente.

Após 40 minutos, foi indicada cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo.Na sala de parto: SpO2 = 98 % (ar ambiente), FC 180 bpm, PA 90 x 50 mmHg, temperatura axilar de 38°C.

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O caso foi conduzido com a retirada do cateter peridural e realizado novo bloqueio subaracnóide com bupivacaina hiperbárica 10 mg e morfina 60 mcg, liberando para cirurgia após.

Houve necessidade de um grande volume de vasopressor para controle da hipotensão.

Foi diagnosticado pela equipe cirúrgica, após a histerotomia: corioamniotite, relacionado isso ao foco de sepsis.

Paciente evoluiu bem na enfermaria, tendo alta hospitalar 72 horas após a admissão. O RN também evoluiu bem.

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CONTRA-INDICAÇÕES DOS BLOQUEIOS REGIONAIS

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As contra-indicações aos bloqueios regionais (raqui e peri) podem ser absolutas ou relativas: quais são elas?

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1.Recusa do paciente2.Paciente não cooperativo3.Paciente com pressão intracraniana elevada

ABSOLUTAS

Brown DL: Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesiain Miller RD: Anesthesia, ch 51, p 1612, 7th ed, 2010

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1.Recusa do paciente2.Paciente não cooperativo3.Paciente com pressão intracraniana elevada

ABSOLUTAS

Brown DL: Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesiain Miller RD: Anesthesia, ch 51, p 1612, 7th ed, 2010

Bernards CM: Epidural and Spinal Anesthesiain Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK: Clinical Anesthesia, ch 25, 5th ed, 2006

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1.Experiência do anestesista2.Hipovolemia ou choque (risco hipotensão)3.Infecção local na pele/subcutâneo (risco meningite,

abscesso epidural)4.Coagulopatia (Warfarin/heparina) (risco hematoma)5.Doença neurológica prévia (aspectos legais)

RELATIVAS

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SITUAÇÃO CLÍNICAdefinida

Gestante obesa Plaquetopênica Mallampati IV Cifoescoliose (DEM = 3,5 cm) Não tem fibroscópio

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R I S C OX

B E N E F Í C I O

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Morgan & Mikhail 5’s Clinical Aneshtesiology 2012

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Hemorragia (intrauterina no DPP) Coagulopatia não suspeitada Abdome agudo obstrutivo x séptico

SITUAÇÃO CLÍNICAindefinida

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL!

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918 questionários enviados a deptos de Anestesiologia: 397 responderam

Mais da metade não realizam bloqueio caso plaquetimetria < 65.000

Pré-eclampsia = 15%; placenta prévia = 30%

Aspirina 3 dias antes = epidural (40,2%) e raqui (21,7%)

Conclusões: na Alemanha, as indicações e contraindicações não são unformes, necessitando de guidelines/recomendações (2007)

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