Variação de volume sistólico

 

Podemos utilizar volume para melhorar a hemodinâmica?

Introdução:Os médicos, em busca do melhor valor da oferta de oxigênio (DO2), frequentemente se deparam com informações imprecisas ou não específicas para guiar suas ações. Os parâmetros tradicionais de monitorização hemodinâmica (FC, PAM, PVC e POAP) podem apresentar dados pouco sensíveis e, algumas vezes, enganosos na avaliação volêmica. No entanto, é difícil evitar os efeitos deletérios decorrentes de uma ressuscitação inadequada, excessiva ou insuficiente. Uma das primeiras intervenções terapêuticas que os médicos recorrem para otimizar a DO2é o volume. A questão difícil de ser respondida é: “Pode-se utilizar infusão de volume para a melhorar a hemodinâmica?”. E ainda pode-se acrescentar: “Esta é a intervenção apropriada?”. A Variação de Volume Sistólico fornecida pelo monitor Edwards Vigileo, quando usado com o sensor Edwards FloTrac, pode ajudar a responder estas questões.

O QUE CAUSA VARIAÇÃO DO VOLUME SISTÓLICO?A variação do volume sistólico é um fenômeno natural no qual a pressão de pulso arterial cai na inspiração e eleva-se na expiração devido às mudanças na pressão intratorácica secundária a pressão negativa da ventilação (respiração espontânea). Variações acima de 10mmHg têm sido referidas como pulso paradoxal. A variação normal, na respiração espontânea, entre 5-10mmHg tem sido a referência.

Pulso paradoxal inverso é o mesmo fenômeno em ventilação mecânica controlada, porém, inverso. A pressão arterial eleva-se durante a inspiração e cai durante a expiração devido às mudanças na pressão intratorácica, secundária a pressão positiva da ventilação. Além de pulso paradoxal inverso, o fenômeno também tem sido referido como respiração paradoxal, variação da pressão sistólica e variação da pressão de pulso. Tradicionalmente VVS é calculado pela equação VS max – VS min / VS médio, em um ciclo respiratório ou outro período de tempo.

A VARIAÇÃO DO VOLUME SISTÓLICO E A RESPONSIVIDADE AO VOLUMEA VVS e sua medida comparativa, variação de pressão de pulso (VPP), não são indicadores de pré-carga, mas de relativa responsividade da pré-carga. A VVS tem demonstrado ter uma grande sensibilidade e especificidade quando comparada com os tradicionais indicadores de volume (FC, PAM, PVC, PAD, POAP) e suas habilidades de estimar a responsividade ao volume. A tabela a seguir demonstra a sensibilidade e especificidade do VVS em estimar a responsividade ao volume com infusão de volume específico e um critério definido para volume respondedor.

Estudo Michard2 Berkenstadt,et al.1

Reuter,et al.3

Pacientes Sepse Neurocirurgia Cardíaca

Volume 500 ml 100 ml 10 x BMI

Volume tidalml/Kg

8 para 12 10 10

Parâmetrostestados (artéria)

?PP (R ou F) ?SVV ?SVV

R2 0.85 0.53 0.64

Def. of ?CO=15% ?SV=5% ?SV=5%

Responder

Sensibilidade 94 79 79

Especificidade 96 93 85

COMO POSSO USAR A VVS?Valores normais de VVS são menores que 10-15% em ventilação mecânica controlada. As figuras à direita demonstram o uso de VVS como guia para ressuscitação com volume tendo como objetivo um VVS < 13%. A VVS elevada em 19% com volume sistólico (VS) de 43 ml/bat mudou para 6% e 58ml/bat, respectivamente, após a administração de concentrado de hemácias (CH) e soro fisiológico (SF 9%).

QUAIS SÃO AS LIMITAÇÕES E OS EFEITOS DE OUTRAS TERAPIAS NA VVS?

Ventilação MecânicaAtualmente, a literatura indica o uso da VVS somente em pacientes que estão 100% em ventilação mecânica (modo controlado), ventilados com volume corrente maior que 8 ml/Kg e freqüência respiratória fixa.

Ventilação EspontâneaA literatura não indica o uso da VVS com pacientes que têm respiração espontânea, devido à natureza irregular da freqüência e à variação de volumes correntes.

ArritmiasAs arritmias podem afetar dramaticamente os valores da VVS. Desta forma, a utilidade da VVS como guia para ressuscitação é maior na ausência de arritmias.

PEEPO aumento dos níveis de pressão positiva no final da expiração (PEEP) pode causar um aumento na VVS, os efeitos disto podem ser corrigidos por uma ressuscitação com volume adicional, se necessário.

Tônus VascularOs efeitos da terapia com vasodilatador podem aumentar a VVS e devem ser considerados antes de iniciar o tratamento com reposição volêmica.

 

RESUMOQuando usado corretamente, a VVS é uma ferramenta sensível que pode ser utilizada para guiar apropriadamente o manejo da pré-carga do paciente para alcançar um DO2ótimo e responder à questão “Pode-se utilizar infusão de volume para a melhorar a hemodinâmica?”. VVS é um parâmetro disponível no monitor Edwards Vigileo com o sensor Edwards FloTrac.

*RVS contínua requer o PVC que deve ser fornecido ao monitor Edwards Vigileo pelo monitor de beira leito.Produzido por: J. Frazier RN, RRT, Clinical Marketing, Edwards Lifesciences

Referências1. Berkenstadt H, et al. Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in 

patientsundergoing brain surgery. Anesth Analg 2001;92:984-989.2. Michard F. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation. Anesthesiology 2005;103:419-428.3. Reuter DA, et al. Usefulness of left ventricular stroke volume variation to assess fluidresponsiveness in patients with reduced cardiac function. Crit. Care Med 2003; 31:1300-404