Tuberculose

Introdução

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa que afeta principalmente o parênquima pulmonar, ou seja, os alvéolos, podendo se disseminar a outras partes do corpo, incluindo as meninges, os rins, os ossos e os linfonodos. A TB começa quando um indivíduo suscetível inala micobactérias e torna-se infectado.

Fisiopatologia da TB

A tuberculose (TB) é transmitida pelas vias respiratórias até os alvéolos, aonde irão se instalar e proliferar, esse processo faz com que ocorra uma reação inflamatória, ativando desse modo os anticorpos, os quais irão combater esses invasores. Os macrófagos (defesa do nosso organismo) envolvem os granulomas (massa deciduais de bacilos vivos e mortos), formando uma parede protetora, a seguir são transformados em uma massa de tecido fibroso, cuja porção central é denominados tubérculo de Ghon. A TB é classificada em cinco tipos:

Tuberculose primária: Pessoas com sistema imunitário não conseguem conter a infecção, ao adquirirem as micobactérias desenvolvem uma tuberculose ativa. Os indivíduos com infecção pelo HIV e outras doenças com sistema imunitário deprimido possui maior risco.

Tuberculose secundária: é a reativação da doença, isso ocorre quando as bactérias acabam por se sobrepor ao sistema imunitário e começam a se replicar e a disseminar-se.

Tuberculose extrapulmonar: quando a TB se torna ativa em outras partes do corpo. Os locais comuns de infeção incluem os ossos, os rins, os gânglios linfáticos e o sistema nervoso central.

Tuberculose miliar ou disseminada: A tuberculose pode disseminar-se por todo o corpo através da corrente sanguínea.

Aspectos Epidemiológicos

A Tuberculose (TB) é um problema de saúde pública mundial, que está estreitamente relacionada com a pobreza, desnutrição, aglomeração, habitação abaixo do padrão e cuidados de saúde inadequada.

A cada ano no Brasil, são notificados aproximadamente 70 mil casos novos e ocorrem 4,6 mil mortes em decorrência da doença. O Brasil ocupa o 17º lugar

entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo.

Agente etiológico - M. tuberculosis, tambem conhecido como bacilo de Koch (BK). O complexo M. tuberculosis e constituído de varias espécies: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. Mycobacterium tuberculosis. O principal agente infeccioso, M. tuberculosis, é um bastonete aeróbico acidorresistente, que cresce lentamente e que é sensível ao calor e a luz ultravioleta.

Período de incubação

Embora, o risco de adoecimento seja maior nos primeiros dois anos após a primeira infecção, uma vez infectada a pessoa pode adoecer em qualquer momento de sua vida.

Transmissão da tuberculose

A TB dissemina-se de uma pessoa para outra através da transmissão pelo ar. A pessoa infectada libera os núcleos de gotículas através da fala, tosse, espirros, riso ou canto. As gotículas menores permanecem suspensas no ar e são inaladas por uma pessoa susceptíveis. Essas gotículas possuem o bacilo M. tuberculosis em seu interior.

Período de transmissibilidade

A transmissão da tuberculose é plena enquanto o indivíduo estiver eliminando bacilos.Com o início do esquema terapêutico adequado, a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em geral, após 15 dias de tratamento chega a níveis insignificantes. No entanto, o ideal é que as medidas de controle de infecção pelo M. tuberculosis sejam implantadas até haja a negativação da baciloscopia. Crianças com tuberculose pulmonar geralmente são negativas à baciloscopia.

Fatores de risco para Tuberculose (TB)

Contato íntimo com alguém que possui TB ativa. A inalação de gotículas transportadas pelo ar a partir de uma pessoa infectada;

Estado imunocomprometido (p. ex. indivíduos com infecção pelo HIV, câncer, transplante de órgãos e terapia prolongada com corticosteroides em alta dose);

Abuso de substâncias (usuários de drogas e alcoólicos); Qualquer pessoa sem cuidado de saúde adequado (morador de rua,

pobres, minorias sociais, particularmente crianças com menos de 15 anos de idade e adultos jovens entre 15 e 44 anos);

Condições clínicas preexistentes ou tratamento especial (p. ex., diabetes, insuficiência renal crônica, desnutrição, determinadas neoplasias, hemodiálise, transplante de órgãos, etc.);

Pacientes hospitalizados, ou em instituições psiquiátricas ou prisões; Residência em condições aglomeradas e abaixo dos padrões; Profissional de saúde que realiza atividades de alto risco, administração

de medicamento, procedimentos de indução de escarro, procedimentos para tossir, cuidados a pacientes imunossuprimidos, cuidados domiciliares com a população de alto risco, e procedimentos relacionados à intubação e aspiração.

Manifestações clínicas

Os pacientes apresentam em sua maioria:

- Febre baixa: devido à infecção causada pelo microrganismo, porém circundados por macrófagos (anticorpos).

- Tosse Improdutiva ou mucopurulenta: ocasionada pela presença de exsudato nos alvéolos, decorrente das bactérias e leucócitos, o corpo corresponde para eliminação do mesmo.

- Hemoptise: expectoração sanguínea, isso ocorre porque o tecido pulmonar esta sendo acometido.

- Sudorese noturna: suor em excesso durante a noite, proveniente da queda de febre.

- Fadiga: presença de exsudato nos alvéolos dificultando a troca gasosa.

- Perda de peso: dificuldade de respirar e presença de escarro contínua atrapalham a ingestão alimentar.

Achados Diagnósticos

Os diagnósticos são realizados a entrevista completa:

- Exame físico

- Teste cutâneo tuberculínico: exame para detectar se uma pessoa foi infectada pelo bacilo. O derivado de proteína purificado (PPD) é injetado 0,1 ml intercutânea em uma seringa tuberculina, com uma força intermediária criando uma elevação na pele de 6mm á 10mm de diâmetro que deverá permanecer no paciente de 48h á 72h. O resultado da reação do indurecimento e dimensão é que vai determinar se existe ou não a possibilidade do paciente conter a TB. Para pacientes considerados de risco que obtém baixa imunidade, se essa

dimensão for á cima de 5mm é considerado de risco. Para pessoas com uma imunidade normal, é considerado risco um indurecimento á cima de 10mm.

- Radiografia de tórax: Na tuberculose primária a radiografia irá mostrar anormalidades nos campos médios e inferiores dos pulmões e aumento dos gânglios linfáticos. Na tuberculose reativada, em geral existem infiltrado nos lobos superiores dos pulmões. A tuberculose miliar exibe minúsculos nódulos difusos

- Esfregaço para bacilos acidorresitentes: é uma leve camada de matéria orgânica sobre uma lâmina de vidro, para exame microscópico, identificando a resistência do microrganismo.

- Cultura de escarro: para identificar a presença de micobactéria, volume ideal de 5 á 10 ml. Uma boa coleta de escarro é a que provém da árvore brônquica obtida após esforço de tosse, e não a que se obtém da faringe (normalmente saliva) ou ainda por aspiração das secreções nasais.

É feito uma avaliação mais completa da função respiratória, avaliando os sons brônquicos diminuídos e estertores.

Tratamento da Tuberculose

O tratamento da Tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, no serviço de saúde mais próximo a residência do doente. Antes de iniciar a quimioterapia, é necessário orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, é necessário explicar as características da doença e o esquema de regular da medicação, consequências advindas do abandono do tratamento, e possíveis efeitos adversos dos medicamentos.

Na terapia atual da TB, são utilizados quatro medicamentos de primeira linha;

Isoniazida – H; Rifampicina – R; Pirazinamida - Z; Etambutol - E.

As diretrizes recomendadas para o tratamento dos casos recém-diagnosticados de TB possuem duas partes: uma fase de tratamento inicial e uma fase de continuação. A fase inicial consiste em um esquema de múltiplos medicamentos com Isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol, é administrado diariamente durante 8 semanas; em seguida as opções para a fase de continuação do tratamento incluem Isoniazida e rifampicina ou Isoniazida e rifapentina e o período de tratamento estende-se de 4 a 7 meses.

MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSE DE PRIMEIRA LINHAMedicamento Ação Dose Efeitos

colateraisComentários Cuidados de

Enfermagem

Isoniazida (INH)

Interfere na biossíntese do ácido nucleico do bacilo

Via oral Náusea, vômito, hepatite, icterícia, febre.

Álcool mais rifampicina causa aumento da incidência de Hepatite

Recomende ao paciente que evite o consumo de álcool, ou qualquer outra droga.

Rifampicina Atua contra micobactéria, sua principal utilidade é no tratamento de tuberculose

Via oral10mg/Kg(dose máx. diária600 mg).

Hepatite, náusea, vômito, dor abdominal, diarreia, flatulência, cefaleia, fadiga, sonolência

Urina e outras secreções corporais de coloração alaranjada

Durante a terapia atentar para disfunção hepática (perda de apetite, fadiga, icterícia, urina escura).

Pirazinamida Tratamento adjuvante da tuberculose, sempre é utilizado em associação com outros fármacos antituberculosos, para evitar o aparecimento de resistência.

Via oral15 a 30mg/Kg(dose máx. diária 2,0 g)

Náusea, vômito, diarreia, hepatite, artralgia, anorexia, febre.

Durante terapia, avaliar sinais de icterícia, hepatomegalia, perda de apetite, ou urina escura, e os níveis de ácido úrico.Solicitar testes de sensibilidade para detectar uma possível resistência;Avaliar função pulmonar e a secreção.

Etambutol Inibe o crescimento de micobactérias

Via oral 15 a 25mg/Kg

Dermatite, prurido, náusea, vômito, dor abdominal, anorexia, cefaleia, desorientação, alucinações., diminuição do campo visual e alteração na percepção das cores.

A medicação pode ser administrada com alimentos, ou leite para diminuir a irritação gastrica

Os indivíduos são considerados não infecciosos depois de 2 a 3 semanas de terapia medicamentosa continua. A vitamina B (piridoxina) é habitualmente administrada com Isoniazida para evitar a neuropatia periférica associada a Isoniazida.

Efeitos colaterais das medicações

24 DE MARÇO: O DIA MUNDIAL DE LUTA CONTRA A TUBERCULOSE...

Vacinação contra Tuberculose

A vacina BCG é administrada para produzir maior resistência ao desenvolvimento de Tuberculose. Mostra-se efetiva em até 76% dos indivíduos que a recebam.

Dose e via de administração: Injeta-se 0,1 ml, por via intradérmica, no limite inferior da região deltoideana do braço direito. A 1ª dose é ao nascer.

Medidas de Controle da Tuberculose

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

O principal objetivo da vigilância epidemiológica é identificar as possíveis fontes de infecção. Deve ser feita investigação epidemiológica, entre os contatos de todo caso novo de Tuberculose e, prioritariamente, nos contatos que convivam

com doentes, devido ao maior risco de infecção e adoecimento que esse grupo apresenta. Por exemplo, investigar os familiares do paciente, e as pessoas que tem contato como na escola, no trabalho, etc.

Notificação – A tuberculose é uma doença que precisa ser notificada ao departamento de saúde, de modo que as pessoas que tiveram contato com o paciente afetado durante o estágio infeccioso possam ser submetidas a triagem e possível tratamento quando indicado.

Controle de contatos - Indicado, prioritariamente, para contatos que convivam com doentes especialmente os intradomiciliares, por apresentarem maior probabilidade de adoecimento, e nos adultos que convivam com doentes menores de 5 anos, para identificação da possível fonte de infecção. A Isoniazida também pode ser usada como medida profilática (preventiva) para indivíduos que correm risco de doença, incluindo os familiares dos pacientes.O tratamento profilático com Isoniazida envolve a administração de doses diárias durante 6 a 12 meses.

Prevenção da disseminação da Infecção por tuberculose

Em um esforço de prevenir a transmissão da Tuberculose a outras pessoas, é importante instruir o paciente sobre medidas de higiene, incluindo cuidados bucais, cobrir a boca e o nariz no momento de tossir e espirrar, descartar os lenços e lavar as mãos.

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE

A atuação do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) compreende estratégias inovadoras que objetivam ampliar e fortalecer a estratégia do tratamento e controle da tuberculose e de outras comorbidades, como, por exemplo, a aids. A tuberculose como um problema de saúde pública faz com que novas respostas devam ser pensadas para promover a equidade, garantir o acesso aos pacientes, visando não apenas a seu atendimento e bem-estar, mas, num sentido mais amplo, à consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) em suas diretrizes. A integralidade no SUS, em especial a garantia ao acesso, está inserida na Constituição Federal, em seu artigo 196, ao assegurar que “a saúde é direito de todos e dever do Estado.”. O controle da tuberculose tem por base a busca de pessoas infectadas; a realização do diagnóstico precoce e adequado; o tratamento até a cura, com o objetivo de interromper a cadeia de transmissão e evitar possíveis adoecimentos. 

24 DE MARÇO: O DIA MUNDIAL DE LUTA CONTRA A TUBERCULOSE

Cuidados de Enfermagem ao paciente com Tuberculose

Promoção da Limpeza das Vias Respiratórias

As secreções causam obstrução das vias respiratórias em muitos pacientes com tuberculose e interferem na troca gasosa adequada. O aumento no consumo de líquido promove uma hidratação sistêmica e serve como expectorante efetivo.

Promoção da Adesão ao Esquema de tratamento

O esquema de múltiplos medicamentos que o paciente deve seguir pode ser muito complexo. É importante ter uma compreensão dos medicamentos, horários e efeitos colaterais, é importante explicar ao paciente que a Tuberculose é uma doença contagiosa e que tomar os medicamentos constitui a maneira mais efetiva de evitar a transmissão. Pois o principal motivo do fracasso no tratamento é que o paciente não toma os medicamentos regulamente, devido à ocorrência de efeitos colaterais. Se o esquema medicamentoso não for seguido corretamente pode ocorrer resistência ao fármaco.Instruir o paciente a tomar a medicação com o estômago vazio ou pelo menos 1h antes das refeições, visto que o alimento interfere na absorção dos medicamentos.Monitorar os sinais vitais, e observar as alterações no estado clínico do paciente.

Promoção da atividade e da Nutrição Adequada

Os pacientes com Tuberculose estão frequentemente debilitados devido à doença crônica prolongada e ao comprometimento do estado nutricional; é necessário estimular os exercícios de acordo com a tolerância do paciente.A anorexia, a perda de peso e a desnutrição são comuns em pacientes com Tuberculose, pois a vontade do paciente de se alimentar pode ser alterada por causa da fadiga decorrente da tosse excessiva, produção de escarro, dor torácica, estado geral debilitado, é necessário um plano nutricional que possibilite refeições pequenas e frequentes, os suplementos nutricionais líquidos podem ajudar a suprir as necessidades calóricas básicas.

Para proteção Individual os profissionais de saúde devem utilizar a máscara N95 quando lidar com o paciente com tuberculose.

Referências Bibliográficas

BRUNNER E SUDDARTH. Tratamento de Enfermagem Médico Cirúrgica. Guanabara Koogan. 2011

http://hmsportugal.wordpress.com/2011/10/10/tuberculose/

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=43017&janela=1