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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

FERNANDA SOARES RAMOS

AVALIAÇÃO ÓSSEA QUALITATIVA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA ATENDIDOS NO DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA DA UFRN

NATAL / 20192019


AVALIAÇÃO ÓSSEA QUALITATIVA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL

CRÔNICA ATENDIDOS NO DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA DA UFRN

Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de Cirurgião-Dentista pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Orientador: Prof. Dr. Wagner Ranier Maciel Dantas

NATAL/RN

2019

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - Departamento de Odontologia

Ramos, Fernanda Soares. Avaliação óssea qualitativa em pacientes com insuficiência renal crônica atendidos no Departamento de Odontologia da UFRN / Fernanda Soares Ramos. - 2019. 35f.: il.

Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Odontologia, Natal, 2019. Orientador: Prof. Dr. Wagner Ranier Maciel Dantas.

1. Nefropatia - Trabalho de Conclusão de Curso. 2. Diálise - Trabalho de Conclusão de Curso. 3. Fraturas ósseas - Trabalho de Conclusão de Curso. I. Dantas, Wagner Ranier Maciel. II. Título.

RN/UF/BSO BLACK D11

Elaborado por Hadassa Daniele Silva Bulhões - CRB-CRB 313/15


AVALIAÇÃO ÓSSEA QUALITATIVA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL

CRÔNICA ATENDIDOS NO DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA DA UFRN

Trabalho de conclusão de curso, apresentado a Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte das exigências para a obtenção do título de Cirurgião-dentista, o mesmo foi aceito e homologado pelos membros da banca examinadora.

Natal, 20 de Novembro de 2019.

BANCA EXAMINADORA

________________________________________ Prof. Dr. Wagner Ranier Maciel Dantas

OrientadorUniversidade Federal do Rio Grande do Norte

________________________________________ Profª Dra. Patrícia Teixeira de Oliveira

Membro interno Universidade Federal do Rio Grande do Norte

________________________________________ Prof. Dr. André Luiz Marinho Falção Gondim

Membro interno Universidade Federal do Rio Grande do Norte

AGRADECIMENTOS

Primeiramente gostaria de agradecer a Deus, por todas as vezes que me

levantou quando tudo parecia ruir, pela força para que conseguisse trilhar até o

presente momento esta batalha.

Á minha família, que nunca me deixou faltar nada, tanto no sentido material

como no mais importante: o sentimental. Aos meus pais Francisco de Assis Ramos e

Zeneide Soares de Lima, aos meus irmãos Wellington Cristino da Silva, Dalton Soares

Ramos e Charles Soares Ramos, que também me ajudaram a concluir minha jornada.

Também agradecer as cunhadas, que mais parecem irmãs, Dayane Moura do

Nascimento e Priscila Alekiane Soares. Devo também agradecimentos a querida

Tatiana Luz, que sem ela, boa parte dessa jornada não seria possível.

Aos colegas de turma que, de maneiras únicas me marcaram durante o trajeto

dessa história, estando presentes, não somente nos momentos bons, mas também nos

de grande dificuldade, Rebeca Freitas, Sarah Thayse, Winnie Silva e Welson Amâncio.

Agradeço imensamente ao residente Humberto Pereira Chaves Neto, por todo

seu carinho, sua dedicação, sua paciência e seu tempo voltado a ajudar na construção

desse trabalho, que sem ele, não teria sido possível.

Agradeço ao meu orientador, Prof. Dr. Wagner Ranier Maciel Dantas, ao meu

coorientador informal, Prof Dr. Fernando Pinto, a Paulo Raphael, Stênio Queiroz e a

Rodrigo Mafra por terem compartilhado seus conhecimentos e por terem sido tão

solícitos para me orientar na construção deste trabalho.

Por fim, agradeço a todos os docentes que, desde o início da minha vida

estudantil, me guiaram e ajudaram a construir valores, contribuindo, tanto na vida

acadêmica quanto na vida cidadã.

RESUMO

Introdução: O acompanhamento do estado de saúde bucal de pacientes renais é

essencial para identificar possíveis patologias secundárias à imunossupressão uma

vez que irá interferir diretamente no sucesso dos transplantes renais. Objetivo: Identificar patologias ósseas utilizando uma escala para análise da estrutura do

tecido ósseo nos pacientes nefropatas atendidos no Departamento de Odontologia.

Metodologia: O estudo caracteriza-se por ser do tipo individualizado, tendo como

parcela de análise pacientes portadores de insuficiência renal crônica assistidos

pelo departamento de odontologia da UFRN no Projeto de Atendimento a

Nefropatas. Esse foram analisados por exames radiográfico e laboratoriais, meios

pelos quais foram sugestionadas ou não patologias ósseas que possam interferir na

qualidade do tecido ósseo e predispor a uma menor competência mecânica. Os

dados foram obtidos do setor de Traumatologia da UFRN e do Laboratório de

Análises do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) e tabulados no programa

Excel (Microsoft Office 2016®), contendo os dados pessoais dos pacientes (de

acordo com o prontuário selecionado), além de características clínicas e

radiográficas. A partir disso foram feitos testes Exato de Fisher e não paramétrico de

Mann-Whitney (U) para associação das variáveis. Resultados: O padrão trabecular

ósseo III ou IV, avaliado no grupo A, foi mais frequentemente observado no sexo

masculino até 40 anos de idade. No grupo B o padrão ósseo I ou II foi observado

com maior frequência em homens de até 40 anos. Em relação a dosagem de cálcio,

fósforo e PTH não houve uma associação estatística significativa, entretanto, na

dosagem de fosfatase alcalina sérica houve uma diferença estatisticamente

significativa em relação ao sexo. Conclusão: O diagnóstico precoce e adequado

das manifestações clínico radiográficas orais exige dos profissionais da Odontologia

um conhecimento sempre atualizado no intuito de prevenir ou minimizar a

ocorrência de complicações do estado de saúde geral destes pacientes à espera de

transplante renal.

Palavras-chave: Nefropatias. Diálise. Fraturas ósseas.

ABSTRACT

Introduction: Monitoring the oral health status of renal patients is essential to identify

possible pathologies secondary to immunosuppression as it will directly interfere with

the success of kidney transplants. Objective: To identify bone pathologies using a scale

for analysis of bone tissue microstructure in nephropathic patients treated at the

Department of Dentistry. Methodology: The study is characterized by being

individualized, having as a parcel of analysis patients with chronic renal failure assisted

by the UFRN dentistry department in the Nephropathy Care Project. These were

analyzed by radiographic and laboratory exams, by which bone pathologies that may

interfere with the quality of bone tissue and predispose to lower mechanical competence

were suggested or not. Data were obtained from the trauma department of UFRN and

from the Analysis Laboratory of Onofre Lopes University Hospital (HUOL) and tabulated

in the Excel program (Microsoft Office 2016®), containing patients' personal data

(according to the selected medical record), besides clinical and radiographic

characteristics. From this, Fisher's exact and non-parametric Mann-Whitney (U) tests

were performed to associate the variables. Results: The trabecular bone pattern III or

IV, evaluated in group A, was more frequently observed in males up to 40 years old. In

group B, bone pattern I or II was more frequently observed in men up to 40 years old.

Regarding the dosage of calcium, phosphorus and PTH there was no statistically

significant association, however, in the serum alkaline phosphatase dosage there was a

statistically significant difference in relation to gender. Conclusion: Early and adequate

diagnosis of oral radiographic clinical manifestations requires dental professionals

always updated knowledge in order to prevent or minimize the occurrence of

complications of the general health of these patients awaiting kidney transplantation.

Keywords: Nephropathies. Dialysis. Bone fractures.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Associação entre o padrão trabecular ósseo e

características demográficas do grupo de pacientes

nefropatas (Grupo A). Natal-RN, 2019............................... 19

Tabela 2 - Associação entre o padrão trabecular ósseo e

características demográficas do grupo controle. Natal-

RN, 2019............................................................................. 20

Tabela 3 - Associação entre o padrão trabecular ósseo e o grupo de

pacientes. Natal-RN, 2019.................................................. 20

Tabela 4 - Valores de referência dos exames bioquímicos avaliados. 20

Tabela 5 - Análise das dosagens de cálcio (mg/dL) e suas

diferenças de acordo com variáveis clínicas e

radiográficas dos pacientes nefropatas. Natal-RN, 2019... 22

Tabela 6 - Tabela 6 - Análise das dosagens de fósforo (mg/dL) e

suas diferenças de acordo com variáveis clínicas e


Tabela 7 - Análise das dosagens de fosfatase alcalina (U/L) e suas



Tabela 8 - Análise das dosagens de paratormônio (pg/mL) e suas



LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1 - Variáveis do estudo............................................................ 15

Figura 1 - Padrões ósseos trabeculares............................................. 17

Gráfico 1 - Distribuição dos exames bioquímicos do Grupo A

segundo os valores de referência....................................... 21

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.............................................................................. 82 REVISÃO DE LITERATURA........................................................ 93 OBJETIVOS................................................................................. 123.1 Objetivo geral.............................................................................. 123.2 Objetivos específicos................................................................. 124 HIPÓTESE.................................................................................... 135 METODOLOGIA........................................................................... 145.1 Desenho do

estudo.....................................................................14

5.2 Considerações éticas................................................................. 145.3 Natureza do

estudo.....................................................................14

5.4 Cenário do estudo...................................................................... 145.5 Tamanho da amostra.................................................................. 145.6 Variáveis...................................................................................... 155.7 Amostragem................................................................................ 155.8 Critérios de inclusão.................................................................. 155.9 Critérios de exclusão................................................................. 165.10 Delineamento da pesquisa........................................................ 175.11 Análise dos dados...................................................................... 186 RESULTADOS............................................................................. 197 DISCUSSÃO................................................................................ 248 CONCLUSÃO............................................................................... 26

REFERÊNCIAS............................................................................ 27ANEXOS....................................................................................... 29

8

1 INTRODUÇÃO

A manutenção das dimensões e composição físico-química do organismo,

principalmente quando se trata da eliminação dos metabólitos indesejáveis, são

atividades desempenhadas pelos rins. A insuficiência renal crônica (IRC) desenvolve-se

quando ocorre o declínio progressivo e irreversível da função renal, diminuição da

quantidade de néfrons e da taxa de filtração glomerular (TFG). Quando ultrapassa a

sua capacidade de compensação através de hipertrofia dos néfrons remanescentes,

ocorre o aumento dos níveis séricos de ureia (RIELLA et al., 2008) (CERVERÓ et al.,

2008).

As causas da IRC são a esclerose renal decorrente de hipertensão de longa

duração, pielonefrite, rins policísticos, doenças autoimunes, intoxicação por uso de

analgésicos e nefropatia diabética (ROSSI; GLICK, 2006) (GARCIA et al., 2006)

(RIELLA et al., 2008) (CERVERÓ et al., 2008).

Inicialmente a IRC é diagnosticada principalmente por exames laboratoriais de

creatinina e ureia e a incidência aumenta com a idade sendo os homens mais afetados

que as mulheres (CERVERÓ et al., 2008) (RIELLA et al., 2008).

A doença renal é dividida em 6 estágios ou fases, a fase de função renal normal

sem lesão renal, que incluem os grupos de risco para desenvolvimento da DRC

(hipertensos, diabéticos, entre outros). Fase de lesão com função renal normal, onde a

filtração glomerular é preservada (TFG > 90ml/1,73m²). Fase de insuficiência renal

funcional ou leve onde ocorre o início da perda de função dos rins (TGF entre 60 e

89ml/min/1,73m2). Na fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada, clinicamente

o paciente mantém-se bem (TGF entre 30 e 59ml/min/1,73m2). Já na fase de

insuficiência renal clínica ou severa o paciente se ressente de disfunção renal (TGF

entre 15 a 29ml/min/1,73m2) E a fase terminal de insuficiência renal crônica

corresponde à faixa de função renal na qual os rins perderam o controle do meio

interno, tornando-se incompatível com a vida (TGF<15ml/min/1,73m2) (RIELLA et al.,

2008).

Existem várias manifestações orais associadas à doença ou ao seu tratamento,

alguns exemplos são as alterações salivares em decorrência da uremia, que podem

levar maior predisposição à cárie e doença periodontal, maior acúmulo de cálculo,

tendência ao sangramento gengival, maior suscetibilidade a infecções e hiperplasia

gengival. Manifestações sistêmicas também estão presentes sendo as mais comuns:

anorexia, cansaço e fraqueza. Com o decorrer da doença pode surgir vômitos, pruridos,

náuseas e até falta de ar (ÁLAMO; ESTEVE; PEREZ, 2011).

Alterações ósseas como a osteodistrofia renal também são manifestações

encontradas devido à alta remodelação óssea e frequentemente são combinadas com

9

um defeito de mineralização que leva ao aumento de fraturas e deformidades ósseas

onde a apresentação clínica é influenciada pela idade do paciente, etiologia e conteúdo

dietético (ÁLAMO; ESTEVE; PEREZ, 2011) (BAKATHIR; MARGASAHAYAM; AL-

ISMAILY, 2009) (HAMID; DUMMER; PINTO, 2006).

O acompanhamento do estado de saúde bucal de pacientes renais é essencial

para eliminar possíveis focos de infecção e patologias secundárias à imunossupressão

uma vez que irá interferir diretamente no sucesso ou não dos transplantes renais.

2 REVISÃO DE LITERATURA

Os rins são órgãos fundamentais no corpo além da função principal de filtro

sanguíneo, exerce outras funções, dentre elas funções endócrinas como biossíntese da

forma ativa da vitamina D (vitamina D3). A insuficiência renal crônica (IRC) é um

declínio progressivo e irreversível da função renal com consequente aumento dos

níveis séricos da ureia e diminuição da vitamina D3, com consequente redução da

absorção de cálcio. Por conseguinte, o corpo pode reagir de forma a estimular

excessivamente a paratireoide, como mecanismo de compensação vai ocasionar a

descalcificação óssea (RIELLA et al., 2008) (ÁLAMO; ESTEVE; PÉREZ, 2011).

Com a função renal diminuída (e consequente diminuição do ritmo de filtração

glomerular – RFG) ocorre uma retenção do fosfato sérico, que como consequência

pode causar a queda dos níveis plasmáticos de cálcio, estimulando ainda mais a

produção de paratormônio (PTH). Esses mecanismos podem levar ao aparecimento de

patologias ósseas (osteopatias), principalmente a osteodistrofia renal, englobada no

distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica (DMO-DRC).

Marinho et al. (2017) realizou uma revisão sistemática para estimar a prevalência

de insuficiência renal crônica em adultos no Brasil. A partir de dados coletados, foi

estimado que 3 a 6 milhões de adultos teriam IRC e apenas 0,05% realiza hemodiálise.

Em média, 90% dos pacientes com IRC apresentam sinais e sintomas orais

relacionados à doença ou ao tratamento. As manifestações orais incluem hálito

urêmica, mucosa pálida, aumento da formação de cálculo, petequial e púrpura,

alterações no paladar e sangramento gengival, hiperplasia gengival induzida por

drogas, perda de lâmina dura, lesões radiolúcidas maxilares e mandibulares,

remodelação óssea anormal, hipoplasia de esmalte, padrão de erupção dentária tardia,

erosão dentária, sensibilidade à percussão e mastigação, mobilidade dentária,

estomatite urêmica e infecções por Cândida Albicans (CERVERÓ et al., 2008)

(MARTINS; SIQUEIRA; PRIMO, 2008) (BENMOUSSA; RENOUX; RADOI, 2015)

(HONARMAND et al., 2017).

10

O manejo odontológico deve ser adaptado às condições especiais desses

pacientes que apresentam risco aumentado de desenvolver infecções, sendo

preconizado cuidados de saúde oral antes do início ou pelo menos no prazo de 1 mês

do seu primeiro tratamento de hemodiálise (MARINHO et al., 2017).

Cerca de 60% dos pacientes com IRC apresentam pelo menos uma lesão em

tecido mole. Nesses pacientes a imunossupressão leva à ativação e proliferação de

fatores oportunistas como vírus, bactérias e fungos. Resultando em muitas

complicações incluindo tumores sólidos, malignidades hematológicas, distúrbios

linfoproliferativos pós-transplante, alterações na mucosa bucal e alterações nas

glândulas salivares (CERVERÓ et al., 2008) (REZVANI et al., 2014).

Manifestações ósseas da IRC incluem mobilidade dentária, perda de densidade

óssea, alterações na irrupção dentária, lesões radiolúcidas maxilares e mandibulares e

remodelação óssea anormal se devem principalmente ao hiperparatireoidismo

secundário em resposta a um baixo nível sérico de cálcio (PONTES et al., 2018)

(Oyetola et al., 2015) (BENMOUSSA; RENOUX; RADOI, 2015) (HAMID; DUMMER;

PINTO, 2006).

O termo distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica (DMO-DRC) engloba

qualquer alteração bioquímica e hormonal do metabolismo mineral da doença, bem

como as calcificações extra ósseas e aos distúrbios cardiovasculares. As DMO-DRC

são classificadas em doença de alta e baixa remodelação óssea. Sendo a primeira

representada pela osteíte fibrosa, secundária ao hiperparatiroidismo, e pela doença

mista, que compreende alterações relativas ao hiperparatiroidismo, associadas ao

defeito de mineralização óssea. As doenças de baixa remodelação compreendem a

osteomalácia e a doença adinâmica (doença óssea aplástica) (RIELLA et al., 2008).

Alterações ósseas não podem ser diferenciadas apenas com testes laboratoriais,

mas são solicitados para acompanhamento dos níveis circulantes, como: cálcio sérico,

concentrações de fósforo sérico e fosfatase alcalina total. De todas as dosagens

bioquímicas, a análise do PTH é a que melhor se associa aos diferentes tipos de DMO.

O hormônio encontra-se elevado nos pacientes com hiperparatiroidismo secundário e

normal nos pacientes com doença adinâmica e/ou intoxicados por alumínio (entende-se

por níveis normais de PTH valores 2 a 3 vezes o limite superior). As manifestações

mais graves da osteodistrofia renal são mais prevalentes entre os idosos, pacientes em

hemodiálise por mais de 3 anos e pacientes com DRC estágio 5. A forma de

diagnóstico padrão ouro é a biópsia óssea, mas para fins de diagnóstico clínico de

rotina, é preferível uma abordagem não invasiva (RIELLA et al., 2008).

A avaliação qualitativa do osso engloba parâmetros como a estrutura e a

composição óssea que permitem a verificação do seu suporte e resistência a cargas. A

redução da qualidade óssea de pacientes com IRC, de baixa ou alta remodelação

11

óssea, pode contribuir para a conhecida redução da competência mecânica nesses

pacientes (MALLUCHE et al., 2012).

A classificação proposta por Lindh et al. (2008) é um método adequado para

determinar os efeitos da osteoporose no padrão ósseo trabecular da mandíbula.

Reabsorção óssea cortical, perda de lâmina dura ao redor dos dentes e alterações

ósseas trabeculares são as manifestações radiológicas mais frequentes.

Assim, é de suma importância que o cirurgião dentista seja conhecedor das

necessidades odontológicas de seus pacientes, estabelecendo regimes de tratamento

modificado devido à incidência relativamente alta de fraturas relatadas em pacientes

com remodelação óssea anormal, além de métodos que visem a prevenção de fratura,

o controle e a execução adequada dos procedimentos clínicos, assegurando, por sua

vez, a qualidade do tratamento e da vida destes pacientes (MALLUCHE et al., 2012)

(FREGONEZE et al., 2015).

12

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

● Identificar patologias ósseas analisando a estrutura do tecido ósseo nas

radiografias panorâmicas dos pacientes nefropatas atendidos no Departamento

de Odontologia.

3.2 Objetivos Específicos

● Verificar possíveis patologias ósseas que afetam os pacientes nefropatas;

● Melhorar a conduta odontológica para as situações distintas.

13

4 HIPÓTESES

H0 Não existem patologias ósseas nos pacientes nefropatas atendidos no

Departamento de Odontologia da UFRN

H1 É necessário avaliar as patologias ósseas encontradas em pacientes nefropatas

atendidos no Departamento de Odontologia da UFRN

H0 Não existem patologias ósseas secundárias à insuficiência renal crônica

H1 Estabelecer as patologias ósseas que acometem secundariamente os pacientes

portadores de insuficiência renal crônica

H0 As patologias ósseas em pacientes nefropatas não necessitam de uma conduta

singular.

H1 As patologias ósseas em pacientes nefropatas necessitam de uma conduta singular

14

5 METODOLOGIA

5.1 Natureza do estudo

O estudo caracteriza-se por ser do tipo individualizado, tendo como parcela de

análise pacientes portadores de insuficiência renal crônica. O investigador define-se

como observacional, tendo em vista que não haverá nenhuma intervenção por parte do

pesquisador. Em relação ao período caracteriza-se como sendo transversal ou

seccional, em um único momento de tempo.

5.2 Considerações éticas

O presente estudo foi submetido à apreciação e aprovado pelo Cômite de Ética

em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP- Central/UFRN)

sob o número 3.479.910, como pode ser observado no Anexo.

5.3 Cenário do estudo

O estudo foi realizado no Departamento de Odontologia da UFRN, na clínica de

Traumatologia Bucomaxilofacial que oferece o atendimento aos pacientes com IRC nas

terças-feiras a partir das 14h.

5.4 Tamanho da amostra

A amostra foi constituída por 48 pacientes.

5.5 Amostragem

Foram selecionados 24 pacientes diagnosticados com IRC e 24 pacientes

saudáveis, todos assistidos pelo Departamento de odontologia da UFRN.

15

5.6 Variáveis

Quadro 1 – Variáveis do estudo

VARIÁVEL DESCRIÇÃO TIPO CATEGORIA/ ESCALA DE

MEDIDA

Aspecto ósseo Aspecto radiográfico do osso mandibular

Categórica ordinal 1- Denso2- Heterogênio3-Esparso4- Esparso com aspecto de vidro despolido

Sexo Sexo Categórica nominal

MasculinoFemininoSem informação

Idade Tempo de vida em anos do indivíduo

Quantitativa discreta

Número de anos

Comorbidade Doenças coexistentes

Categórica nominal

1- Sim2- Não

Tempo de tratamento (diálise)

Período em que o paciente recebe as medicações.

Quantitativa discreta

1- Dias2- Meses3- Anos

Exames bioquímicos

Parâmetros laboratoriais

Categórica ordinal 1. PTH2. Fósforo3. Cálcio4. Fosfatase

alcalina

Fonte: Departamento de Odontologia/UFRN (2019)

5.7 Critérios de inclusão

Os participantes da pesquisa deverão estar dispostos a ceder os exames

laboratoriais (cálcio sérico, fósforo sérico, fosfatase alcalina total e paratormônio) que já

são rotineiramente solicitados pelo médico que assiste os pacientes e deverão ser

maiores de 18 anos.

16

5.8 Critérios de exclusão

Serão os participantes que não assinarem o TCLE concordando em participar da

pesquisa.

5.9 Delineamento da pesquisa

Pacientes

Um total de 48 pacientes foram analisados e divididos em dois grupos: Grupo A: constituído por 24 pacientes, dos quais 5 foram excluídos por falta de exame bioquímico ou

radiológico, como também pela falta de retorno, restando um total de 8 pacientes do sexo

feminino e 11 do sexo masculino, ambos com DRC; e Grupo B: 9 pacientes do sexo

feminino e 10 do sexo masculino, ambos saudáveis e com idade aproximada.

Aquisição da imagem

As radiografias panorâmicas digitais foram adquiridas por um técnico com cinco

anos de experiência usando o aparelho KODAK 8000c da Carestream®, localizado no

setor de Imagenologia do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do

Rio Grande do Norte. Todos os pacientes participantes foram posicionados no

dispositivo seguindo as recomendações de posicionamento do fabricante. O tempo de

exposição para cada exame foi de 13,9 segundos, enquanto a quilovoltagem variou de

70 a 74kV e a miliamperagem de 4 a 6,3mA, de acordo com as características físicas

dos pacientes. As imagens foram armazenadas no banco de dados do software Trophy

Dicom e exportadas no formato TIFF para posterior análise pelo mesmo radiologista

que desconhecia as informações de identificação do paciente.

Medições

Foi utilizada a variável qualitativa do padrão ósseo trabecular (Fig.1) que engloba

quatro classificações: 01 - Trabeculado denso e homogêneo com muitas trabéculas

conectadas entre si e uma impressão de pequenos/poucos espaços na medula óssea;

02 - Trabeculado heterogêneo com trabeculação densa e esparsa e quando há

dificuldades para classificar o padrão trabecular denso ou esparso; 03 - Trabeculado

17

esparso com menos trabéculas e espaços maiores da medula com uma impressão de

mais radiolucidez na imagem; 04 - Esparso com aparência de vidro fosco. A região

avaliada foram a de pré-molares em ambos os lados da mandíbula, devido a literatura

trazer que o tecido ósseo na mandíbula superior consiste em uma porção maior de

osso trabecular do que na base da mandíbula e a baixa densidade óssea poderia ser

mais facilmente revelada pela identificação de trabeculação esparsa na região pré-

molar da mandíbula superior.

Figura 1 – Padrões ósseos trabeculares

Fonte: Henriques et al., 2013Legenda: A e B- Trabeculado denso e homogêneo com muitas trabéculas conectadas entre si e uma impressão de pequenos/poucos espaços na medula óssea; C e D- Trabeculado heterogêneo com trabeculação densa e esparsa e quando há dificuldades para classificar o padrão trabecular denso ou esparso; E e F- Trabeculado esparso com menos trabéculas e espaços maiores da medula com uma impressão de mais radiolucidez na imagem; G e H- Esparso com aparência de vidro fosco.

Parâmetros bioquímicos

Os exames de Paratormônio, Cálcio, Fosfatase Alcalina e Fósforo foram solicitados

ao laboratório de análises do Hospital Universitário Onofre Lopes, onde todos os pacientes

participantes realizaram ou realizam diálise.

18

5.10 Análise dos dados

Os dados serão analisados de forma descritiva, em função das informações

obtidas nos exames laboratoriais e radiográficos, a fim de buscar a associação das

variáveis dependente e independentes, chegando as repercussões na qualidade óssea.

Nos exames radiográficos serão comparados a radiografias de pacientes saudáveis

com idade e sexo semelhante.

5.11 Análise estatística

Os dados obtidos foram registrados em planilhas eletrônicas Excel (Microsoft

Office 2016®) e exportados para o programa Statistical Package for the Social Sciences

(versão 22.0, SPSS Inc., EUA), no qual foram realizadas as análises estatísticas.

Possíveis associações entre as variáveis categóricas (sexo, idade, tempo de

diálise e padrão trabecular ósseo) foram investigadas por meio da aplicação do teste

Exato de Fisher. As relações dos parâmetros bioquímicos (dosagens de cálcio, fosfato,

fosfatase alcalina e paratormônio) com as variáveis categóricas foram avaliadas pelo

teste não-paramétrico de Mann-Whitney (U). Para todos os testes estatísticos, foi

adotado nível de significância de 5%, sendo considerados significativos os valores de p

< 0,05.

19

6 RESULTADOS

A presente amostra foi composta por dois grupos:

Grupo A: constituído por 19 pacientes com DRC, sendo 11 do sexo masculino

(57,9%) e 8 do sexo feminino (42,1%) e uma média de idade de 42,05 (± 15,67)

anos e um tempo de diálise variando de 0 a 192 meses, com média de 58,1 (±

44,5) meses.

Grupo B: constituído por 19 pacientes controles, sendo 9 do sexo feminino

(47,4%) e 10 do sexo masculino (52,6%) com idade média de 40,58 (± 12,95)

anos.

O padrão ósseo foi avaliada em ambos os grupos (A e B), no intuito de verificar a

qualidade óssea como apresentado na tabela 1 e 2. O padrão trabecular ósseo III ou IV,

avaliado no grupo A (Tabela 1), foi mais frequentemente observado no sexo masculino

(n=6; 66,7%) até 40 anos de idade (n=5; 55,6%), mas não foi estatisticamente

significante. Resultado estatístico semelhante também foi encontrado no grupo B, onde

a estrutura óssea também foi avaliada (Tabela 2), na qual o padrão ósseo I ou II foi

observado com maior frequência em homens de até 40 anos (n=9; 52,9% e n=10 51,8%

respectivamente).

Tabela 1 - Associação entre o padrão trabecular ósseo e características demográficas do grupo de pacientes nefropatas (Grupo A). Natal-RN, 2019.

CaracterísticasPadrão trabecular ósseo

p*Padrão 1 ou 2n (%)

Padrão 3 ou 4n (%)

Sexo Masculino 5 (50,0) 6 (66,7) 0,650 Feminino 5 (50,0) 3 (33,3)Idade Até 40 anos 5 (50,0) 5 (55,6) 1,000 Acima de 40 anos 5 (50,0) 4 (44,4)

Fonte: Departamento de Odontologia/UFRN (2019)Legenda: * Teste Exato de Fisher.Legenda do padrão trabecular ósseo: 1- Trabeculado denso; 2- Trabeculado heterogêneo; 3- Trabeculado esparso; 4- Esparso com aparência de vidro fosco.

20

Tabela 2 - Associação entre o padrão trabecular ósseo e características demográficas do grupo controle. Natal-RN, 2019.

CaracterísticasPadrão trabecular ósseo

PPadrão 1 ou 2n (%)

Padrão 3n (%)

Sexo Masculino 9 (52,9) 1 (50,0) 1,000a

Feminino 8 (47,1) 1 (50,0)Idade Até 40 anos 10 (51,8) 0 (0,0) --- Acima de 40 anos 7 (41,2) 2 (100,0)

Fonte: Departamento de Odontologia/UFRN (2019)Legenda: Teste Exato de Fisher; --- Não foi possível realizar teste estatístico.Legenda do padrã o trabecular ósseo: 1- Trabeculado denso; 2- Trabeculado heterogêneo; 3- Trabeculado esparso; 4- Esparso com aparência de vidro fosco.

Associações entre os grupos observados no estudo evidenciou as diferenças

trabeculares nos pacientes saudáveis e com DRC, sendo os padrões com pior

prognóstico mais observado em pacientes nefropatas (n=9; 81,8%) e o contrário

observado no grupo controle, onde os padrões com melhor prognóstico (I ou II)

observado em um maior número de pacientes do grupo controle (n=17; 63,0%).

Tabela 3 - Associação entre o padrão trabecular ósseo e o grupo de pacientes. Natal-RN, 2019.

GrupoPadrão trabecular ósseo

p*Padrão 1 ou 2n (%)

Padrão 3 ou 4n (%)

Nefropatas 10 (37,0) 9 (81,8) 0,029Controle 17 (63,0) 2 (18,2)Fonte: Departamento de Odontologia/UFRN (2019)Legenda:* Teste Exato de Fisher.

Os valores bioquímicos avaliados no Grupo A foram Cálcio, Fósforo, Fosfatase

alcalina e PTH, realizados mais recentemente pelos pacientes, utilizando os parâmetros

de referência para adultos já estabelecidos citados na tabela 4.

Tabela 4 - Valores de referência dos exames bioquímicos avaliados.

CÁLCIO FÒSFORO FOSFATASE ALCALINA

PTH

8,8 a 11,0 mg/dL 2,5 a 4,5 mg/dL 65 a 300 U/L 11 a 67 pg/mL

O gráfico 1 apresenta a distribuição dos resultados bioquímicos dos pacientes

com DRC em relação aos valores de referência.

21

Gráfico 1 - Distribuição dos exames bioquímicos do Grupo A segundo os valores de referência.

PTH Fosfatase alcalina

Cálcio Fósforo0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Alterado

Dentro dos padrões de normalidade

Fonte: Departamento de Odontologia/UFRN (2019)Observações: Apenas 13 pacientes do Grupo A apresentavam os exames de PTH, apenas 16 apresentavam os valores de Fosfatase alcalina, 18 os valores de Cálcio e 15 apresentavam os valores de Fósforo.

As tabelas 5, 6, 7 e 8 apresentam as associações entre esses exames

bioquímicos e as variações clínicas e radiográficas do Grupo A. Em relação a dosagem

de cálcio, fósforo e PTH não houve uma associação estatística significativa, sugerindo a

necessidade de uma amostra mais significativa.

Entretanto, na dosagem de fosfatase alcalina sérica (Tabela 7) houve uma

diferença estatisticamente significativa em relação ao sexo, as mulheres apresentaram

maiores dosagens, com uma mediana de 435,00U/L (n=6; p=0,034), podendo-se

afirmar que os pacientes do sexo feminino participantes desse estudo apresentaram

níveis mais elevados de fosfatase alcalina.

Os pacientes com tempo de diálise até 60 meses apresentaram uma mediana

mais elevada em comparação aos que realizam diálise a mais de 60 meses em relação

a dosagem de fosfatase alcalina (344,0U/L e 235U/L respectivamente), embora não

tenha sido estatisticamente significante (p=0,089), foi aproximada de p=0,05, podendo-

se sugerir essa associação.

Tabela 5 - Análise das dosagens de cálcio (mg/dL) e suas diferenças de acordo com

22

variáveis clínicas e radiográficas dos pacientes nefropatas. Natal-RN, 2019.

Variáveis n Mediana Q25 – Q75Média dos

postos p*

Sexo Masculino 10 9,95 9,35 – 31,00 8,45 0,350 Feminino 8 10,00 8,85 – 53,40 10,81Idade Até 40 anos 9 9,45 8,67 – 92,00 8,89 0,627 Acima de 40 anos 9 10,00 9,80 – 11,40 10,11Tempo de diálise Até 60 meses 13 9,90 8,90 – 91,00 9,38 0,882 Acima de 60 meses 5 10,00 9,10 – 10,75 9,80Padrão trabecular ósseo I ou II 10 10,00 9,25 – 52,50 8,15 0,230 III ou IV 8 10,45 8,75 – 31,60 11,19

Fonte: Departamento de Odontologia/UFRN (2019).Legenda:* Teste não-paramétrico de Mann-Whitney (U).

Tabela 6 - Análise das dosagens de fósforo (mg/dL) e suas diferenças de acordo com variáveis clínicas e radiográficas dos pacientes nefropatas. Natal-RN, 2019.


postos p*


Fonte: Departamento de Odontologia/UFRN (2019)Legenda:* Teste não-paramétrico de Mann-Whitney (U).

Tabela 7 - Análise das dosagens de fosfatase alcalina (U/L) e suas diferenças de

23

acordo com variáveis clínicas e radiográficas dos pacientes nefropatas. Natal-RN, 2019.


postos p*

Sexo Masculino 10 235,50 145,50 – 339,50 6,55 0,034

Feminino 6 435,00 252,00 – 1264,00 11,75

Idade Até 40 anos 9 338,50 145,50 – 797,75 8,17 0,751 Acima de 40 anos 7 251,00 195,50 – 490,00 8,93Tempo de diálise Até 60 meses 11 344,00 171,00 – 642,00 9,86 0,089 Acima de 60 meses 5 235,50 183,25 – 312,50 5,50Padrão trabecular ósseo I ou II 8 243,50 120,90 – 302,00 6,94 0,189 III ou IV 8 207,75 70,27 – 510,00 10,06


Tabela 8 - Análise das dosagens de paratormônio (pg/mL) e suas diferenças de acordo com variáveis clínicas e radiográficas dos pacientes nefropatas. Natal-RN, 2019.


postos p*



Durante a avaliação do histórico médico, foram registrados as comorbidades associadas ao Grupo A, três pacientes apresentavam concomitante a DRC: Lúpus (n=1; 5,3%), Diabetes (n=1; 5,3%) e Hipotireoidismo (n=1; 5,3%).

24

7 DISCUSSÃO

O estímulo excessivo da paratireoide secundariamente a IRC ocasiona a

descalcificação óssea, aumento da sua dosagem plasmática e concomitante retenção

de fosfato sérico esses eventos podem levar ao aparecimento de osteopatias,

principalmente a osteodistrofia renal, englobada na DMO-DRC.

Lindh et al., desenvolveu uma classificação baseada na visualização do

trabeculado ósseo mandibular para identificação de mulheres em risco de osteoporose.

Outros estudos posteriores acrescentaram o padrão IV – esparso com aparência de

vidro fosco - que apresentou correlação significativa com valores elevados de PTH,

achado comum em pacientes com DRC. No presente estudo foram comparados os

grupos de pacientes nefropatas com pacientes saudáveis e diferenças marcantes em

relação a esse padrão trabecular foram observadas, sugerindo um trabeculado ósseo

mais esparso, com um maior déficit mineral em pacientes com DRC, devido a cascata

sistêmica já citada, corroborando com a primeira hipótese.

Para maioria das comparações realizadas entre padrão trabecular e dosagens

bioquímicas no grupo A, não houve relevância estatística, podendo inferir o achado ao

número limitado de participantes, sendo assim uma limitação desse estudo.

A dosagem de fosfatase alcalina foi uma exceção que apresentou uma

correlação positiva, mas apresentam uma interpretação limitada, já que é o somatório

de várias isoenzimas presentes em vários locais do corpo, como por exemplo, fígado,

ossos, rins. Nos pacientes urêmicos frações óssea, intestinal e hepática podem estar

mais elevadas que o normal unicamente pelo aumento da meia-vida da enzima ou,

também, pela presença de doença hepática crônica. Apesar de os valores de fosfatase

alcalina óssea serem mais específicos que os valores totais, sua dosagem elevada

pode sugerir a atividade das lesões ósseas tornando valida a segunda hipótese

(RIELLA et al., 2008).

Dentre os pacientes avaliados na amostra que constituía o grupo A, dois foram

classificados com padrão trabecular IV, este padrão está relacionado a pacientes com

níveis de PTH elevado e possivelmente hiperparatireoidismo secundário. As

comorbidades associadas também foram coletadas. Um dos pacientes que

apresentavam o padrão IV também tinha hipotireoidismo associado. Não foi relatado

ainda na literatura nenhuma associação dessa comorbidade com a dinâmica óssea,

apenas com a hidrodinâmica. Bem como a Diabetes mellitus e Lupus eritematoso,

observados em alguns pacientes, mas sem evidências científicas de que interfiram na

qualidade óssea do paciente renal.

No entanto, as radiografias dentárias não pretendem ser um teste diagnóstico

para as osteopatias ligadas a pacientes com DRC, mas uma ferramenta para identificar

25

indivíduos que correm o risco de apresentar uma deficiência da qualidade óssea

sugestiva de uma DMO-DRC e que possam representar uma menor resistência óssea

às forças exercidas e predispor a fraturas.

26

8 CONCLUSÂOO diagnóstico precoce e adequado das manifestações clínico radiográficas orais

exige dos profissionais da Odontologia um conhecimento sempre atualizado, como

integrante da equipe multidisciplinar de saúde, que garanta o acompanhamento dos

portadores de IRC dialíticos durante longos períodos de tempo, no intuito de prevenir ou

minimizar a ocorrência de complicações do estado de saúde geral destes pacientes à

espera de transplante renal.

27

REFERÊNCIAS

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28

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ANEXO

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