INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVABrasilian Institute of Critical Care

LIVIA HELENA PRAZIM PONCIANO

ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: Uma proposta de humanização

João Pessoa – PB

Fevereiro/2014

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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVABrasilian Institute of Critical Care

LIVIA HELENA PRAZIM PONCIANO

ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: Uma proposta de humanização

Dissertação apresentada ao Programa de

Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva,

do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como

requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre

Orientador: Prof. Dr. Douglas Ferrari

João Pessoa – PB

Fevereiro/2014

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RESUMO

Este artigo objetivou buscar medidas de fácil implantação que motivem a

humanização dos serviços de saúde que atendem recém-nascidos. Trata-se de um

levantamento bibliográfico nos bancos de dados MEDLINE, LILACS, SciELO e

COCHRANE, em trabalhos publicados entre 2000 a 2013, com escolha das

iniciativas que promovessem a humanização da assistência, enfatizando os direitos

do paciente e dos familiares e o valor do profissional da saúde, minimizando, assim,

os fatores de estresse incidentes. A pesquisa revelou que essas iniciativas incluem

o controle dos estímulos ambientais, a melhora das relações interpessoais da

equipe profissional entre si e com os pais e familiares dos bebês. Procedimentos

simples de atenção na realização de atividades rotineiras podem tornar a unidade,

um ambiente de conforto sonoro e luminoso. A escolha da postura deve ser

individualizada para cada bebê, priorizando-se a suavidade no toque durante a

execução dos cuidados prestados. A programação de procedimentos dolorosos

facilita a promoção do contato físico com a mãe, durante tais ações. É necessário

uma otimização da monitorização dos sinais vitais, evitando procedimentos

desnecessários e invasivos. A formação de grupos de apoio psicológico é

fundamental para os profissionais de saúde que convivem com situações de

sensação de trabalho mal sucedido e para os familiares que experimentam

sentimentos negativos durante o internamento do bebê. O estudo concluiu que a

incorporação de procedimentos de humanização simples e de baixo custo nos

protocolos de funcionamento das Unidades Neonatais pode favorecer a

recuperação dos recém-nascidos.

DESCRITORES: recém-nascido prematuro. uti neonatal. humanização da

assistência hospitalar.

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ABSTRACT

This article aimed to search ways of easy deployment that encourage the

humanization of neonatal units. It was a research in the MEDLINE, LILACS, SciELO

and Cochrane data, in papers published between 2000-2013, with a choice of

initiatives that promote the humanization of care, emphasizing the rights of the

patient and family and the value of the pacient care team, thereby minimizing the

incidence of stress factors. The research revealed that these initiatives include

control of environmental stimuli, the improvement of interpersonal relations of the

care team each other and with parents and families of babies. Attention in routine

procedures can turn the unit an environment of sound and light comfort. The choice

of approach should be individualized for each baby, prioritizing the softness in touch

during the execution of care. The schedule of painful procedures facilitates the

promotion of physical contact with the mother during such actions. An optimization of

the monitoring of vital signs is needed, avoiding unnecessary and invasive

procedures. The formation of groups of psychological support is useful to the health

professionals who live in situations of feeling unsuccessful work and for family

members who have negative feelings during the hospitalization of the baby. The

study concluded that the incorporation of simple humanization procedures with a low

cost of operation in the Neonatal Intensive Care Units protocols may favor the

recovery of newborns.

DESCRIPTORS: premature infant. neonatal intensive care units. humanization of

assistance.

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .............................................................. 62. METODOLOGIA .............................................................. 83. RESULTADOS E DISCUSSÃO .............................................................. 9

3.1. Controle de estímulos ambientais .............................................................. 93.2. Otimização da monitorização .............................................................. 103.3. Controle dos desgastes da equipe .............................................................. 123.4. Controle dos desgastes dos familiares .............................................................. 12

4. CONCLUSÃO .............................................................. 135. BIBLIOGRAFIA .............................................................. 14

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1. INTRODUÇÃOEntende-se por humanização, o ato de fazer adquirir condição humana,

tornar-se benévolo, tolerável, sensível, tornar-se mais sociável, tratável; socializar-

se (Houaiss8). Na sociedade atual, onde as relações humanas encontram-se

instáveis, faz-se necessário praticar, de modo contínuo, o processo de

humanização. Nos serviços de saúde, de acordo com o Programa Nacional de

Humanização (Ministério da Saúde)4, a humanização tem por objetivo resgatar o

respeito à vida humana, levando-se em conta as circunstâncias sociais, éticas,

educacionais e psíquicas em todo relacionamento. Segundo Deslandes5, a

humanização em saúde consiste ainda em um amplo conjunto de iniciativas que

abrange: a assistência que valoriza a qualidade do cuidado do ponto de vista

técnico; o reconhecimento dos direitos, da subjetividade e da cultura do paciente; o

valor do profissional da saúde.

A hospitalização em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) impõe

subitamente ao recém-nascido um ambiente sensorial extremamente diferente do

intra-uterino, constituindo uma fonte de estresse contínuo e uma estimulação

sensitiva anormal, que pode trazer, como consequências, perda do controle

homeostático do organismo, alteração da matriz germinal, podendo ocasionar

Hemorragia Peri e Intra Ventricular, perda do padrão de conexões dendríticas e

liberação desordenada de catecolaminas, o que aumenta, sobremaneira, a

morbimortalidade neonatal (Braga e Morsch3).

Entre os principais conflitos de ordem emocional aos quais a equipe de saúde

da UTIN é submetida, a sensação de trabalho inacabado ou mal sucedido, causada

pelo óbito de um ser tão indefeso, talvez seja o mais traumático. Situações

antagônicas entre a teoria aprendida na escola e a prática efetuada, devidas a um

espaço físico limitado ou à falta de recursos materiais, desgaste físico e emocional

causado por carga de trabalho exaustiva, baixa remuneração, além da relação, por

vezes difícil, com os familiares dos pequenos pacientes são queixas também

comuns dos profissionais de saúde. O grande prazer de ver a criança receber alta,

aparentemente sem sequelas, às vezes não compensa totalmente o estresse de

tantos desgastes (Souza e Ferreira17).

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Os pais e familiares, por sua vez, que vivem um antagonismo pela distorção

da “imagem ideal” criada para o bebê, em contraposição à imagem real do bebê

prematuro, presenciam o sofrimento de um ser muito pequenino e frágil, o que

causa uma tristeza profunda, e esperam ansiosamente pela alta da criança. As

mães ainda experimentam a depressão do sentimento de culpa pela

“incompetência” em levarem a gestação ao termo ou em gerarem bebês saudáveis.

A soma de sensações negativas leva a reações imprevisíveis de medo, desespero,

negação, passividade, raiva e até agressividade contra os membros da própria

família e da equipe de saúde (Padovani16).

O objetivo deste artigo é compilar, da literatura, medidas simples, baseadas

em evidências e de fácil implantação nas unidades neonatais que possam minimizar

os fatores de estresse comuns nos pacientes, equipe e familiares, motivando a

humanização global dos serviços de saúde que atendem recém-nascidos

criticamente doentes.

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2. METODOLOGIATrata-se de um levantamento bibliográfico sobre o tema nos bancos de dados

informatizados MEDLINE, LILACS, SciELO e COCHRANE. A busca dos artigos

deu-se por meio do uso dos descritores, recém-nascido prematuro, UTI neonatal e

humanização da assistência hospitalar. Realizamos pesquisa na literatura,

publicada no período entre 2000 a 2013, nos idiomas, português, inglês e espanhol,

procurando alcançar um número maior de publicações que abordassem o tema em

questão.

A partir das leituras analítica e interpretativa do material selecionado, foram

escolhidas as iniciativas, baseadas em evidências, de fácil implantação nas

unidades neonatais que possam abranger a assistência, o reconhecimento dos

direitos do paciente e dos seus familiares e o valor do profissional da saúde,

minimizando os fatores de estresse comuns nas unidades que atendem recém-

nascidos graves.

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3. RESULTADOS E DISCUSSÃO As medidas adotadas para promover a humanização na unidade de terapia

intensiva neonatal incluem, além do controle dos estímulos ambientais, a melhora

das relações interpessoais da equipe de cuidadores do recém-nascido entre si e

com os pais e familiares envolvidos no processo de tratamento e recuperação do

bebê.

3.1. Controle de estímulos ambientaisDevido à vulnerabilidade dos pacientes assistidos, o controle do nível do

ruído ambiental deve ser uma prática adotada por todas as unidades neonatais

(Nogueira et al.15). Esse controle deve basear-se no nível sonoro médio

recomendado pela ABNT (NBR 101522), de 35 a 45 dB para berçários, enfermarias

e centros cirúrgicos. Estudos de Ichisato e Scochi8 mostram os níveis elevados de

ruído da passagem de plantão de enfermagem (55,3 a 72,2 dB), passagem de

plantão médico (57,2 a 70,5 dB) e visita médica (56,0 a 75,7 dB). Outros estudos de

Miller et al.12, apontam ações simples, como fechar gavetas ou bater com os dedos

na incubadora, responsáveis por ruídos de até 90 dB, o barulho da portinhola da

incubadora, chegando a 100 dB e a queda de uma bandeja com ruído comparável

ao de uma britadeira (120 dB). Medidas simples de cuidado na realização de

atividades rotineiras podem tornar a unidade um ambiente de conforto sonoro.

Níveis constantes de luz podem lentificar o desenvolvimento normal do ciclo

sono-vigília (Moreira e Bomfim14). Bebês em UTI que diminuem a luminosidade à

noite passam mais tempo no sono profundo do que os recém-nascidos que ficam

sob iluminação constante. A criança bem monitorizada pode ter sua incubadora

coberta por manta ou lençol, amenizando a interferência da luz sobre os ciclos de

sono. Esta medida deve ser incentivada, para que o recém-nascido não seja privado

dos ciclos de sono normais, com 1 a 4 horas de duração, intercalados por período

de vigília de 1 a 2 horas (Mindell e Owens13).

O posicionamento do recém-nascido na incubadora ou berço é muito

importante para poder permitir que durma bem quando desejar, visto que o

prematuro não pode manter uma posição confortável por si próprio, além de estar

frequentemente submetido a equipamentos que dificultam seu posicionamento

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(Moreira e Bomfim14). As melhores maneiras de oferecer conforto e postura devem

ser adequadas para cada um dos bebês, após reconhecimento individualizado da

sua posição ideal de conforto.

Segundo Symington e Pinelli20, o toque pode ser mais estressante do que

confortável em prematuros menores de 30 semanas de idade gestacional. O toque

é muito útil para bebês mais velhos. A posição canguru oferece contenção, toque

organizado e global ao corpo das crianças estáveis. Não há evidências fortes de

que massagens corporais sejam benéficas para promover melhor crescimento e

desenvolvimento em recém-nascidos de muito baixo peso (Vickers et al21). Deve-se,

assim, priorizar a suavidade no toque durante a execução de todos os cuidados

prestados.

Apesar do conhecimento, por parte dos profissionais da saúde, de que os

recém-nascidos podem sentir dor, nem sempre o reconhecimento dos sinais de dor

ou desconforto são claros (Moreira e Bomfim14). É necessário o uso rotineiro de

escalas que ajudem na identificação dos sinais de dor, para que a intervenção seja

imediata. Guinsburg6 sugere a adoção, na unidade, de escalas de uso já

consagrado: NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), NFCS (Neonatal Facial Coding

System) e PIPP (Premature Infant Pain Profile). Anand1 propôs estratégias para

prevenir a dor, tais como abordagem comportamental, analgesia prévia e controle

farmacológico da dor. Essas medidas podem ser utilizadas isoladamente ou em

conjunto e as mais importantes consistem em minimizar o manuseio e o toque,

programar coletas de exames e procedimentos dolorosos e promover contato físico

com a mãe, durante tais ações. Há fortes evidências de que o uso de soluções

adocicadas antes e durante os procedimentos dolorosos reduz a dor de recém-

nascidos (Stevens et al.18). Analgésicos opióides e não-opióides podem ser

indicados em dores mais intensas e constantes ou quando as medidas não

farmacológicas falharem.

3.2. Otimização da monitorizaçãoA visualização contínua de fenômeno específico, feita de forma correta, indica a

necessidade de intervenções imediatas e permite programações de alguns eventos.

A monitorização ideal para um recém-nascido deve ser pouco invasiva, submeter a

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criança a um risco mínimo, proporcionar um registro contínuo, com alarmes

imediatos, ter baixo custo de manutenção e deve ser bem manejada por toda a

equipe. É necessário uma otimização da monitorização dos parâmetros principais,

como temperatura, respiração e função cardiovascular, evitando procedimentos

desnecessários e invasivos.

Os recém-nascidos, principalmente os prematuros e de baixo peso ao nascer,

têm capacidade de termorregulação limitada durante as primeiras semanas de vida.

O ambiente de termoneutralidade é aquele no qual as exigências metabólicas do

organismo são mínimas, sendo ele de 36,5 a 37°C, nos recém-nascidos a termo e

de 36,4 a 37,1°C, nos prematuros (Hamer e Lunze7). A monitorização térmica pode

ser feita por termômetros, por via axilar ou retal, ou, preferencialmente por sensores

cutâneos, que são pouco invasivos e permitem registro contínuo da temperatura,

evitando o manuseio excessivo do neonato.

A monitorização da oxigenação e ventilação pode ser feita por métodos não

invasivos, que vão de uma avaliação clínica regular da respiração da criança,

observando-se a frequência cardíaca, sinais de desconforto respiratório, coloração e

perfusão da pele, até uma oximetria contínua, que dá uma ideia da pressão arterial

de oxigênio (PaO2). Na mensuração periférica, uma saturação de oxigênio de 88 a

93%, reflete valores normais de PaO2, de cerca de 50 a 80mmHg, evitando assim

coletas frequentes de gasometrias arteriais, e possibilitando, de forma menos

invasiva, uma adequação da estratégia ventilatória, para permitir uma ventilação

gentil, com menores pressões e frações inspiradas de oxigênio. Tal medida pode

prevenir a lesão pulmonar em prematuros extremos (Suguihara e Lessa19).

A avaliação clínica das condições cardiovasculares, por meio da simples

medição da frequência cardíaca, dos pulsos centrais e periféricos e da perfusão

sistêmica, associada a uma monitoração não invasiva, podem permitir uma

avaliação satisfatória do estado hemodinâmico do paciente, sendo desnecessário,

em alguns momentos, o uso de métodos de monitoração mais invasiva (pressão

arterial invasiva ou pressão venosa central).

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3.3. Controle dos desgastes da equipeSegundo os estudos de Lamego11, os desgastes sofridos pela equipe

responsável pelo cuidado do bebê podem interferir no comprometimento com o

trabalho. A redução da jornada de trabalho dos profissionais de saúde, com melhora

da remuneração, servem como estímulo para a boa produção. Cursos de

capacitação e atualização fornecidos a toda a equipe, aliados à disponibilidade de

recursos técnicos na unidade, podem influenciar na aceitação da implantação de

novos procedimentos.

A participação da equipe no processo de gestão e a transparência da

administração são medidas que também minimizam conflitos, pois diminuem a

distância entre o planejamento da gestão e a atividade profissional (Souza e

Ferreira17). Outros conflitos dos trabalhadores das unidades neonatais no

relacionamento entre si e com os pais e familiares dos pequenos pacientes podem

ser diminuídos com uma boa definição dos papéis de cada membro da equipe e

com a implantação de protocolos de serviço, que unificam a assistência e evitam

discordâncias frequentes.

A formação de gupos de apoio psicológico é fundamental para os

profissionais de saúde que convivem com situações de óbitos e sequelas de

crianças, para que haja redução da sensação de trabalho mal sucedido ou mal

executado, comum na equipe cuidadora.

3.4. Controle dos desgastes dos familiaresÉ necessária a avaliação clínica e o reconhecimento dos sentimentos de

medo, desespero, negação, depressão, raiva e agressividade, presentes nos pais e

familiares no percurso entre o nascimento do bebê pré-termo ou gravemente doente

e a alta hospitalar, possibilitando um planejamento e execução de intervenção

psicológica preventiva adequada (Padovani16). Os sentimentos positivos de

confiança na equipe devem ser incentivados.

Metanálises mostram evidências para indicar suporte psicológico para pais e

familiares depois do óbito perinatal (Koopmans et al.10).

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4. CONCLUSÃOA incorporação de procedimentos de humanização simples e de baixo custo

nos protocolos de funcionamento das Unidades Neonatais pode favorecer a

recuperação dos recém-nascidos. É necessário atualização e capacitação contínua

de toda a equipe de saúde para facilitar o entendimento e a implantação desses

procedimentos. A formação de grupos de apoio psicológico é importante para

minimizar os estresses sofridos pelos profissionais de saúde e pelos pais e

familiares dos neonatos, durante sua hospitalização.

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5. BIBLIOGRAFIA1. ANAND, K.J.S. Consensus Statement for the Prevention and Management of

Pain in the Newborn. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. v.55, p.173-180, 2001.

2. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS, Níveis de ruído para

conforto acústico – Procedimento NBR 10152, 1992, 4p.

3. BRAGA, N.A.; MORSCH, D.S. Os primeiros dias na UTI. In MOREIRA,

M.E.L.; BRAGA, N.A.; MORSCH, D.S. (orgs.).Quando a vida começa

diferente: o bebê e sua família na UTI Neonatal. Rio de Janeiro: Fiocruz,

2003. p. 51-68.

4. BRASIL. Ministério da Saúde. Humaniza SUS. Política Nacional de

Humanização. Documento para Gestores e Trabalhadores do SUS [Série B:

Textos Básicos de Saúde]. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

5. DESLANDES, S.F. Análise do discurso oficial sobre a humanização da

assistência hospitalar. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.9, p.7-14,

2004.

6. GUINSBURG, R. A linguagem da dor no recém-nascido. Documento

Científico do Departamento de Neonatologia, Sociedade Brasileira de

Pediatria, acesso por www.sbp.com.br, 2003.

7. HAMER, D.H. e LUNZE, K. Thermal protection of the newborn in resource-

limited environments. Journal of Perinatology. California, v.32, p.317-24,

2012.

8. HOUAISS, A.; VILLAR, M.S. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. 1. ed.

Rio de Janeiro: Objetiva, 2009. 1986p.

9. ICHISATO, S.M.T.; SCOCHI, C.G.S. Ruídos na Unidade de Cuidado

Intensivo Neonatal durante as passagens de plantão (enfermagem e/ou

médica) e visita médica. Ciência, Cuidado e Saúde, Maringá, v. 5, Supl., p.

127-133, 2006.

10.KOOPMANS, L. et al. Support for mothers, fathers and families after perinatal

death. Cochrane Database Syst. Rev. v.11, 2013.

11.LAMEGO, D.T.C. Desafios para a humanização do cuidado em uma unidade

de terapia intensiva neonatal cirúrgica. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de

Janeiro, v.10, p.669-675, 2005.

12.MILLER, R.W. et al. Noise Pollution: Neonatal Aspects. Pediatrics, Illinois,

v.54, p. 476, 1974.

15

13.MINDELL, J.A. e OWENS, J. A. Clinical Guide to Pediatric Sleep.

Philadelphia: Editora Lippincott, Williams & Wilkins, 2009. 352p.

14.MOREIRA, M.E.L. e BOMFIM, O.L. Manuseio da Dor no Recém-Nascido. In:

MOREIRA, M.E.L.; LOPES, J.M.A.; CARVALHO, M. (orgs.) O recém-nascido

de alto risco: teoria e prática do cuidar. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ,

2004. 564 p.

15.NOGUEIRA, M.F.H. et al. Mensuração de ruído sonoro em unidades

neonatais e incubadoras com recém-nascidos: revisão sistemática de

literatura. Rev. Latino-Am. Enfermagem, São Paulo, v.19, [10 telas], 2011.

16.PADOVANI, F.H.P. et al. Avaliação de sintomas de ansiedade e depressão

em mães de neonatos pré-termo durante e após hospitalização em UTI

Neonatal. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v.26, p.251-254, 2004.

17.SOUZA, K.M.O.; FERREIRA, S.D. Assistência humanizada em UTI neonatal:

os sentidos e as limitações identificadas pelos profissionais de saúde.

Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.15, p.471-480, 2010.

18.STEVENS, B. et al. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing

painful procedures. Cochrane Database Syst. Rev. v.11, 2013.

19.SUGUIHARA, C. e LESSA, A.C. Como minimizar a lesão pulmonar no

prematuro extremo: propostas. Jornal de Pediatria. v.81, Nº1(Supl), S72-77,

2005.

20.SYMINGTON, A. e PINELLI, J. Developmental care for promoting

development and preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database

Syst. Rev. v.4, 2003.

21.VICKERS, A. et al. Massage for promoting growth and development of

preterm and/or low birth-weight infants. Cochrane Database Syst Rev. v.11,

2013.