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1 INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA CLARYANA BARBOSA LEAL BUNDLE PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES EM CATETER VENOSO CENTRAL
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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
CLARYANA BARBOSA LEAL
BUNDLE PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES EM CATETER VENOSO
CENTRAL
TERESINA- PI
2018
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CLARYANA BARBOSA LEAL
BUNDLE PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES EM CATETER VENOSO
CENTRAL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do InstitutoBrasileiro de Terapia Intensiva, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.
Orientador: Prof. Me. Marttem Costa
Santana
TERESINA - PI
2018
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CLARYANA BARBOSA LEAL
BUNDLE PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES EM CATETER VENOSO
CENTRAL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do InstitutoBrasileiro de Terapia Intensiva, como requisitoparcial para obtenção do título de Mestre emTerapia Intensiva.
Aprovada em: ______/______/ _______.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________________
Prof. Me. Marttem Costa De SantanaInstituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Presidente (Orientador)
_____________________________________________________Prof. Dr. Douglas Ferrari Carneiro
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI Examinador Interno
______________________________________________________Prof. Dr. Edilson Gomes de Oliveira
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI Examinador Interno
______________________________________________________Prof.ª M.a Vicença Maria Azevedo de Carvalho Gomes
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI Examinadora Interna
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RESUMO
O objeto deste estudo é sobre a utilização Bundle para prevenção de infecções em cateter venoso central. A infecção cateter venoso central (ICVC) representa um dos principais problemas da assistência à saúde, com consequente impacto na morbidade e mortalidade dos pacientes, principalmente daqueles que, em decorrência da gravidade de sua doença, necessitam de um cateter. Realça-se, recentemente, acerca da segurança do paciente, que reavaliar as práticas assistenciais prestadas com a utilização de um conjunto de boas práticas denominado Bundle é uma orientação para a redução dessas infecções. Objetivos: investigar a utilização de Bundles para prevenção de IPCS em pacientes em uso do CVC. Trata-se de um estudo de revisão da literatura, por meio de pesquisa na Biblioteca Virtual de Saúde, a partir dos descritores: Pacotes de Assistência ao Paciente, Unidades de Terapia Intensiva, Controle de Infecções, Cateteres Venosos Centrais, Sepse. Visualiza-se o Bandle como um instrumento para orientação, avaliação e melhoria do cuidado referente às ações tais como: a higienização das mãos antes e após o manuseio do CVC e do sistema de infusão; uso de luvas não estéreis e desinfecção das conexões antes de serem acessadas; troca do sistema de infusão no tempo adequado com identificação da data; troca correta do curativo do sítio de inserção do CVC e documentação da avaliação diária do sítio de inserção do CVC. A evidencia científica mais utilizada para a prevenção da IPCS em pacientes em uso do CVC se encontram nas diretrizes do Centers for Disease Control and Prevention (CDC). No Brasil, deve -se seguir as diretrizes da Agência nacional de vigilância Sanitária (ANVISA). A aplicação do Bundle contribui para a ação equipe de forma interdisciplinar na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com o objetivo de contribuir para uma assistência de qualidade mais uniforme e personalizada. Entende-se que a prática do cuidado em equipe, com o apoio do Bundle, modifica o pensar e a ação voltadas para a segurança do paciente.
Palavras-chave: Pacotes de Assistência ao Paciente. Unidades de Terapia Intensiva. Controle de Infecções. Cateteres Venosos Centrais. Sepse.
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ABSTRACT
The object of study of this research is about the use Bundle for prevention of central venous catheter infections. Central Venous Catheter Infection (CVCI) represents one of the main health care problems, with a consequent impact on the morbidity and mortality of patients, especially those who, due to the severity of their disease, require a catheter. It has been recently emphasized about the patient safety that the reassessment of the care practices provided with the use of a set of good practices called Bundle is a guideline for the reduction of these infections. Objectives: To investigate the use of Bundles for prevention of PSCI in patients using CVC. It is a study of literature review, through a research in the Virtual Health Library, from the descriptors: Patient Care Bundles, Intensive Care Units, Infection Control, Central Venous Catheters, Sepsis. Bundle is envisioned as an device for guiding, evaluating and improving care related to actions such as: hand hygiene before and after handling the CVC and infusion system; use of non-sterile gloves and disinfection of the connections before being accessed; exchange of the infusion system at the appropriate time with date identification; correct replacement of the bandage of the insertion site of the CVC and documentation of the daily evaluation of the insertion site of the CVC. The most commonly used scientific evidence for the prevention of PSCI in patients using CVC is found in the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) guidelines. In Brazil, the guidelines of the National Sanitary Surveillance Agency (ANVISA) must be followed. The application of the Bundle contributes to the team action in an interdisciplinary way in the Intensive Care Unit (ICU), with the objective of contributing to a more uniform and personalized quality care. It is understood that the careful teamwork practice, with the support of the Bundle, modifies the thinking and action aimed at the patient safety.
Keywords: Patient Care Bundles. Intensive Care Units. Infection Control. Central Venous Catheters. Sepsis.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 5
2. REFERENCIAL TEMÁTICO 10
2.1 O Uso do Bundle para manuseio do CVC com vistas à prevenção de IPCS 10
2.2 As evidências científicas para prevenção de IPCS em pacientes em uso do CVC. 11
3. PERCURSO METODOLÓGICO 13
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES 14
4.1. As evidências científicas para Bundle para prevenção de infecções em cateter
venoso central
18
5. CONCLUSÃO 19
REFERÊNCIAS
1 INTRODUÇÃO
7
As Infecções Primárias da Corrente Sanguínea (IPCS), estão entre as infecções
relacionadas à assistência a saúde e associadas a importantes desfechos desfavoráveis. O uso
do Cateter Venoso Central (CVC) de curta permanência, utilizado principalmente em
Unidades de Terapia Intensiva (UTI), é apontado como um dos principais fatores de risco para
o desencadeamento da infecção. Trata-se de um procedimento habitual em UTI, necessitando
que boas práticas assistenciais sejam aplicadas desde sua inserção, durante o manejo, até o
momento da sua retirada.
O CVC, também conhecido como acesso central, compreende um cateter colocado
numa veia de grande calibre. Na prática clínica, as mais utilizadas são: as veias subclávias
(localizadas no tórax), as veias jugulares internas (no pescoço) e as veias femorais
(localizadas na região inguinal) (ANDRADE et al., 2010).
Podem ser classificados como cateter de curta permanência (inseridos por punção de
veia femoral, subclávia e jugular interna); ou cateter de longa permanência como o cateter
venoso central de inserção periférica (PICC), os cateteres semi-implantados (Broviac e
Hickman) e os totalmente implantados (Port-a-Cath) (SANTOS et al., 2014).
O cateter central de curta permanência apresenta recomendações específicas, onde as
principais indicações são: Necessidade de monitorização hemodinâmica (Medida da Pressão
Venosa Central – PCV); Administração rápida de drogas, hemoderivados e expansores de
volumes em pacientes com instabilidade hemodinâmica instalada ou previsível; Pacientes sem
reais condições de acesso venoso por venóclise periférica; Acesso imediato para terapia
dialítica; Administração concomitante de drogas incompatíveis entre sí (Utilização de
cateteres múltiplos lúmens); Administração de soluções/medicamentos que não podem ser
administrado via periférica e quando o plano infusional previr necessidade de acesso por mais
de 21 dias (cateteres de média a longa permanência) (ANVISA, 2017).
Embora muito utilizada em ambientes de emergência e UTI, a cateterização venosa
central apresenta complicações, dentre as principais estão: Infecções da corrente sanguínea
(IPCS associadas à CVC ou infecções relacionadas ao CVC); Hemorragias, Pneumotórax;
Mau posicionamento (ex: artéria carótida ou femoral); Arritimias (Causado mediante o
contato do cateter com o endocárdio); Trombose venosa profunda, etc (SANTOS et al. 2014).
A mortalidade atribuída às IPCS, nos Estados Unidos da América (EUA), geralmente
ultrapassam os 10%, podendo alcançar 25% em pacientes de maior risco. Já no Brasil, o
estudo Brazilian SCOPE (Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiolocal
8
Inportance) encontrou uma taxa de mortalidade de 40%. A diferença da mortalidade entre os
países possui, como possível causa a etiologia da infecção, visto que nos EUA nenhum
microorganismo Gram-negativo ocupam os 4 primeiros lugares em frequência na etiologia.
Enquanto no Brasil, isolados de Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter spp, são responsáveis
pelo terceiro e quarto lugar entre os principais responsáveis pela IPCS, respectivamente
(MARRA et al., 2011).
Na etiologia da IPCS, durante as duas primeiras semanas, predomina a colonização
extraluminal, ou seja, as bactérias da pele alcançam a corrente sanguínea a partir de biofilmes
formados na face externa do dispositivo. Após esse período, o aumento na manipulação do
hub favorece a contaminação, prevalecendo a colonização da via intraluminal. Como terceiro
mecanismo possível de IPCS, está a infusão de soluções contaminadas (Seja pela adoção de
práticas inadequadas ou pelas falhas em se seguir recomendações preconizadas de injeção
segura). Embora rara, ainda ocorre a colonização da ponta do dispositivo através da
disseminação hematogênica, com subsequente ICS (ANVISA, 2017).
Os técnicos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2010), determinaram que os
indicadores de infecção de corrente sanguínea em pacientes em uso de CVC, em UTI,
deveriam ser notificados obrigatoriamente no âmbito nacional e baseado em um manual de
condutas para a realização da somatória da infecção.
O controle e a avaliação dos resultados do indicador de IPCS faz-se necessário ser de
conhecimento de todos os profissionais de saúde que inserem e mantêm os cateteres, pelas
Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), pelos gestores e líderes das UTI, pelos
profissionais que manejam os recursos materiais e financeiros e pelo próprio paciente
(ANVISA, 2017).
A equipe interdisciplinar contribui bastante para uma a reversão e amenização do
quadro de infecção, tendo em vista que as ações direcionadas à prevenção dessas infecções
fazem parte do uso de suas atribuições, de forma que estejam envolvidos na inserção, no
cuidado e na manutenção do CVC (ANVISA, 2017).
Cada estabelecimento de saúde tem o dever de reavaliar as práticas assistenciais
direcionadas aos pacientes, bem como implantar um programa de redução de infecção com
base em suas características, a partir da utilização de Bundles. Um conjunto de intervenções
baseadas em evidências, direcionados a uma população de pacientes, com o intuito de
estabelecer cuidados básicos (ANDRADE et al., 2010). Termo também encontrado nos
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) como: Pacotes de assistência ao paciente.
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O Bundle de prevenção de IPCS compreende uma estratégia de intervenção, através de
medidas simples e eficazes, visando modificar a assistência aos pacientes que estão em uso do
CVC, proporcionando mais qualidade à prática do cuidado (BRACHINE et al., 2012).
A estratégia de pacotes de assistência ao paciente materializa um grupo de boas práticas
(três a seis processos), as quais são estabelecidas cientificamente, referindo-se a determinados
agravos à saúde. Resultam na melhoria do cuidado e, quando implementadas, apresentam um
melhor resultado. Essas práticas são apresentadas para uma equipe de cuidado, a qual deve
cumprir as diretrizes determinadas no Bundle (CALIL; SILVINO; VALENTE, 2013).
Segundo Oliveira et al. (2016), visando diminuir essas infecções, o Institute for
Healthcare Improvement (IHI), elaborou intervenções próprias para pacientes com CVC,
classificadas como Bundle do CVC, sendo elas:
1 - Higienização das mãos;
2 - Uso de precaução de barreira máxima;
3 - Antissepsia da pele com clorexidina;
4 - Seleção do melhor local para passagem do CVC, considerando a Veia Subclávia
(VSC) como sítio preferencial, evitando-se a cateterização da veia femoral em adultos;
5 - Revisão diária da necessidade de permanência do CVC, retirando os que não têm
mais indicação de uso.
A iniciativa do presente estudo originou-se a partir de experiências vivenciadas em um
hospital de grande porte, onde pode-se observar o grande número de casos de infecção da
corrente sanguínea relacionado a cateter venoso central, percebendo uma necessidade de se
avaliar os processos de trabalho correlacionados com os resultados dos cuidados tendo em
vista melhorar e/ou redirecionar a qualidade da assistência à saúde. Trata-se de um tema
relevante que pode fornecer subsídio para a redução dos índices de infecção de corrente sanguínea
relacionada ao cateter, a partir da aplicação de um instrumento composto medidas assistenciais
simples. Neste contexto, surgem os seguintes questionamentos: quais são as evidencias
científicas para a aplicação do Bundle? Quais os padrões e critérios para aplicação do Bundle
na prevenção de infecções em CVC?
Assim, esta pesquisa tem como objetivo geral: Investigar a utilização de Bundles para
prevenção de IPCS em pacientes em uso do CVC.
O papel da equipe interdisciplinar é de extrema importância na realização de técnicas
adequadas de manipulação dos cateteres e medidas de prevenção de sepses, sendo que a chave
para o controle das infecções de cateter é a educação continuada dos profissionais de saúde,
devendo rever frequentemente os protocolos de cuidado ao acesso vascular, cuja padronização
deve ser clara e disponível a todos. Diante disso, o respectivo trabalho propõe a utilização do
10
método Bundles de prevenção de infecções, contribuindo para a qualidade da assistência
prestada ao cliente.
11
2 REFERENCIAL TEMÁTICO
Nessa sessão apresentaremos o uso do Bundle (pacotes de assistência ao paciente), para
manuseio do CVC com vistas à prevenção de IPCS, bem como as evidências científicas para a
prevenção de IPCS em pacientes em uso de CVC.
2.1 O USO DO BUNDLE PARA MANUSEIO DO CVC COM VISTAS À PREVENÇÃO
DE IPCS
Os técnicos da Anvisa orientam que cada estabelecimento de saúde deverá reavaliar as
práticas assistenciais prestadas aos pacientes e implantar um programa de redução de
infecção, de acordo com suas características, com a utilização de "Bundles" (ANDRADE et
al, 2010). O pacote de assistência ao paciente se apresenta como uma estratégia de
intervenção com medidas simples e eficazes, que permitirá repensar a assistência dedicada aos
pacientes em uso do CVC (ANVISA, 2010).
A estratégia Bundle reuni um grupo de boas práticas, referentes a determinados agravos
a saúde, que particularmente procedem em melhoria da assistência, no entanto ao serem
implementadas em conjunto, geram melhorias ainda mais substanciais. As evidências
científicas confirmam que cada ação do Bundle está cientificamente estabelecida a ponto de
ser consideradas como cuidado padrão. Diretrizes específicas para a patologia devem ser
pesquisadas antes da disseminação do Bundle e sua adesão pode ser facilmente mensurada
através da avaliação da execução de cada ação e do Bundle como um todo (DALLÉ et al,
2012).
O primeiro Bundle foi desenvolvido pelo Institute Healthcare Improvement (IHI) e foi
criado visando à redução de infecção do CVC por meio de intervenções a serem aplicadas
desde sua inserção até sua remoção. Sendo a avaliação diária necessária, visando determinar a
necessidade de manutenção, bem como a possibilidade de remoção (DALLÉ et al, 2012).
Na literatura vigente, pode-se encontrar publicações de trabalhos que mostram a
redução da incidência da IPCS em pacientes em uso do CVC por meio da implementação de
Bundle para manuseio deste cateter. No entanto, esses trabalhos não apresentam os resultados
12
da avaliação das ações que são executadas e, por conseguinte, não descrevem os padrões e
critérios necessários para essa avaliação.
A forma como o Bundle foi conceituada e desenvolvida pelo IHI se vincula com a
gestão por processos buscando a melhoria da qualidade do cuidado. A gestão por processos
está fundamentada na prática baseada em evidência, na investigação e na vigilância de como
são desenvolvidas as ações direcionadas para um resultado satisfatório (CALIL; SILVINO;
VALENTE, 2013).
O Bundle no contexto dos serviços de saúde é uma estratégia que articula a gestão por
processos e a segurança do paciente tendo o paciente como foco. Assim, faz-se necessária a
compreensão dessas dimensões para que as boas práticas abordadas no pacote de assistência
ao paciente sejam concretizadas em conformidade com as evidências científicas que as
fundamentam.
2.2 AS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS PARA PREVENÇÃO DE IPCS EM PACIENTES
EM USO DO CVC
Quando se busca evidências sobre melhoria da qualidade e gestão por processos, o
Bundle é evidenciado como um instrumento, uma vez que incentiva os profissionais a
executarem práticas baseadas em evidências científicas constituindo um compromisso com a
qualidade do cuidado. Permite também a monitorização e avaliação da execução dessas
práticas como forma de mostrar para a equipe assistencial onde estão ocorrendo falhas para
que assim seja possível a reorganização do processo (POGORZELSKA et al., 2011).
As evidências científicas confirmam que cada ação do Bundle deve estar
cientificamente estabelecida a ponto de serem consideradas o cuidado padrão, ou seja, uma
prática geralmente aceita, recomendada com base no melhor nível de evidência. É possível
considerar que, o melhor nível de evidência nem sempre está disponível. Neste sentido, as
evidências para que uma medida de qualidade possa ser válida, podem consistir de diretrizes
para a prática clínica, uma revisão científica de boa qualidade bem como um ou mais estudos
de pesquisa indexados em bibliotecas da área de saúde ou publicados em revistas
conceituadas (POGORZELSKA et al., 2011).
As ações que serão executadas necessitam estar adaptadas ao local onde serão
desenvolvidas de modo que não ocorra uma desconexão e um impedimento para que sejam
13
praticadas. É importante o compromisso por parte de toda a equipe envolvida na execução do
Bundle. Para isto, as ações devem ser realizadas e sustentadas sem gasto de energia adicional
(OLIVEIRA et al, 2016).
A padronização dos processos de cuidado deve ser estabelecida determinando o que se
quer alcançar em termos de cuidado e permitindo que os profissionais executem as ações com
o melhor rigor possível e com um nível elevado de adesão (OLIVEIRA et al, 2016).
É necessário que as ações do Bundle sejam dimensíveis. Cada ação deve ser medida
como adequada ou inadequada, realizada ou não realizada. Já a adesão ao Bundle significa a
execução de todas as ações em conjunto. Em relação as ações para prevenção de IPCS em
pacientes em uso do CVC que constam no Bundle, foi possível redefini-las com o pensamento
de que não somente o manuseio do CVC deve ser considerado na transmissão de agentes
infecciosos, mas também todo o sistema de infusão considerando a possibilidade de
contaminação intraluminal e extra luminal (KOUTZAVEKIARIS et al., 2011).
Em contrapartida, uma outra ação importante acrescentada e que não constava
inicialmente nas sugeridas pelo CDC e Anvisa foi o uso de luvas não-estéreis para manusear o
CVC e o sistema de infusão determinando assim, a importância de uma técnica asséptica para
a prevenção da IPCS. No entanto, esta técnica asséptica não obriga necessariamente o uso de
luvas estéreis diferentemente do momento do curativo do sítio de inserção
(KOUTZAVEKIARIS et al., 2011).
14
3 PERCURSO METODOLÓGICO
Trata-se de um estudo de revisão de literatura a qual fez uso de estratégia sistematizada
para agrupar e produzir resultados de estudos sobre um determinado tema, com o objetivo de
aprofundar e reforçar o conhecimento científico de determinadas áreas e subsidiar a tomada
de decisões dos profissionais (SOUSA; SILVA; CARVALHO, 2014).
Para a construção de uma revisão literatura é necessário seguir seis etapas distintas: a
identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa; estabelecimento de
critérios para inclusão e exclusão de estudos/amostragem ou busca na literatura; definição das
informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização dos estudos; avaliação
dos estudos incluídos; interpretação dos resultados; e apresentação da revisão/síntese do
conhecimento (ERCOLE; MELO; ALCOFORADO, 2014).
O estudo foi realizado pela busca de dados na Biblioteca Virtual da Saúde (BVS) e
banco de dados da IBRATI com os seguintes descritores: Pacotes de Assistência ao Paciente,
Unidades de Terapia Intensiva, Controle de Infecções, Cateteres Venosos Centrais, Sepse. Os
critérios de inclusão foram os artigos e teses de monografias que apresentavam texto completo
e em português e inglês, os quais se encontravam no período de 2010 a 2017 e que estavam
relacionados ao tema. E os critérios de exclusão foram textos que não apresentaram relação
com a temática, revisões, dissertações, livros e os artigos fora do recorte temporal.
Os dados foram coletados por meio das seguintes variáveis: Título, Base de dados, Ano
de publicação, Região da publicação, Abordagem metodológica, Periódicos e Contribuição do
estudo.
Depois de realizada a busca na base de dados encontraram-se 250 artigos relacionados
aos descritores. Ao filtrar para artigos em português e inglês, resultaram em 190, destes,
foram excluídos 134 ao fazer o filtro com texto completo. Posteriormente, foram selecionados
aqueles que apresentaram relação com a temática, ficando assim 56 artigos, sendo excluídos
42 artigos por não se enquadrarem no recorte temporal, o que resultou em uma amostra final
de 14 artigos.
15
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
De acordo com as informações obtidas após a busca, elaborou-se uma tabela que
mostra a caracterização dos estudos encontrados, de acordo com o proposto na
metodologia.
Tabela 1 - Caracterização dos estudos segundo Ano de Publicação, Abordagem
Metodológica, Região e Periódicos (n= 14).
Ano de publicação Nº %2010 1 7,12012 2 14,22013 1 7,12014 6 42,62016 3 21,32017 1 7,1
Abordagem MetodológicaQuali-quanti 1 7,1Qualitativa 10 71Quantitativa 3 21,3
Região GeográficaCentro-oeste 2 14,2Nordeste 1 7,1Sudeste 5 35,5Sul 5 35,5Internacional 1 7,1
PeriódicosEscola Ana Nery 1 7,1Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva 2 14,2Manual de Medidas de Prevenção de Infecção Relacionadas à Assistência e a Saúde (ANVISA)
1 7,1
Revista Brasileira de Terapia Intensiva 1 7,1Revista de Enfermagem da UFSM 1 7,1Revista de Medicina de Minas Gerais 1 7,1Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba 1 7,1Revista Gaúcha de Enfermagem 1 7,1Revista HCPA 1 7,1Revista Portuguesa de Saúde Pública 1 7.1Revista SOBECC 1 7.1Universidade Federal do Goiás 1 7.1Universidade Federal Fluminense 1 7.1Fonte: Autoria própria (2017).
16
De acordo com os dados desta tabela, verificou-se que houve publicação entre os anos
de 2010 a 2017, com destaque para os anos de 2014, com 6 artigos (42,6%), o ano de 2016
com 3 artigos (21,3%), e o ano de 2012 com 2 artigos (14,2%). Considerando-se a abordagem
metodológica, notou-se uma maior predominância da pesquisa qualitativa, com 10 artigos
(71%). Em se tratando da região geográfica dos estudos, destacou-se as Regiões Sul e Sudeste
com 5 publicações (35,5%), e a região Centro-Oeste com 2 publicações (14,2%), tendo as
demais regiões apenas 1 publicações cada (7,1%), observando-se, com isso, um maior
interesse das regiões Sul e Sudeste em estudar sobre o tema. Os Periódicos do Instituto
Brasileiro de Terapia Intensiva apareceram com 02 publicações (14,2%) e foram o que mais
se destacaram, as demais apareceram com 01 publicação cada (7,1%).
Os estudos trabalhados foram classificados para demonstrar as evidências científicas
para prevenção de IPCS em pacientes em uso do CVC e os padrões e critérios para avaliar o
Bundle para prevenção de infecções em cateter venoso central, conforme está descrito no
Quadro 1.
Quadro 1 — Classificações dos estudos segundo Título do artigo, Autor, Contribuição
e Nível de Evidência.
Nº Autor Título do Artigo Contribuição Nível de Evidência
I ANVISA/2017 Medidas de Prevenção de Infecção
Relacionada à Assistência à Saúde.
Sabe-se que a infecção leva a considerável elevação dos custos no cuidado do paciente, além de aumentar o tempo de internação, a morbidade e a mortalidade nos serviços de saúde do país.
IV
II Brachine; Peterlini;
Pedreira/ 2012
Método Bundle na redução de infecção de
corrente sanguínea relacionada a cateteres
centrais: revisão integrativa.
Identificar intervenções baseadas em evidência que compõem o método Bundle, designados à redução de infecção de corrente sanguínea relacionada ou associada a cateter
I
17
intravenoso central.
III Calil; Silvino; Valente/ 2013
Bundle para manuseio do cateter venoso central: pesquisa
exploratória e descritiva.
Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea (IPCS) em pacientes em uso de Cateter Venoso Central (CVC).
I
IV Coutinho/2010 Avaliação do impacto da implementação das medidas preventivas
do Bundle de ventilação mecânica.
Eficácia das medidas preventivas inseridas no Bundle de VM na redução dos episódios de PAV.
I
V
Dallé et al./2013
Infecção relacionada a cateter venoso central após a Implementação
de um conjunto de medidas preventivas
(Bundle) em centro de terapia intensiva..
A redução das taxas de infecção relacionadas a CVC no centro de terapia intensiva (CTI) adulto, através da implementação de um conjunto (Bundle) de medidas preventivas utilizando a vigilância do processo de inserção e manutenção de CVC.
III.2
VI Oliveira et al./2016
Comportamento da equipe
multiprofissional frente ao Bundle do
Cateter Venoso Central na Terapia
Intensiva.
Analisar o comportamento das equipes de enfermagem e médica relacionada ao Bundle de inserção e às boas práticas no manejo do Cateter Venoso Central.
I
VII Pina et al./2010 Infecções associadas aos cuidados de saúde e segurança do doente.
Os principais riscos são os associados à presença de dispositivos invasivos, procedimentos cirúrgicos e a infecções por microrganismos multirresistentes que, na atualidade, representam uma ameaça significativa devido ao impasse terapêutico que originam.
III.2
VIII Prates et al./ 2014
Impacto de programa multidisciplinar para
redução das densidades de
Infecções hospitalares adquiridas na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) têm custo elevado
I
18
incidência de infecção associada à assistência
na UTI de hospital terciário em Belo
Horizonte.
e podem representar uma deficiência da qualidade da assistência.
IX Rocha/ 2016 Uso dos Bundles na prevenção das iras na
terapia intensiva.
Apoio para a prevenção e redução das principais IRAS, como as Infecções do Trato Respiratório, Trato Urinária e Corrente Sanguínea, contribuindo para a redução de riscos nos serviços de saúde do Brasil.
I
X Santana/2014 Dilemas éticos em unidades de terapia
intensiva.
Na UTI, o processo de assistência ao paciente é ininterrupto e especializado, o que favorece a qualidade no atendimento.
I
XI Santos; Zago; Giaretta/ 2014
Infecção hospitalar associada ao uso do
cateter venoso central e seus cuidados.
Para evitar tal infecção, surgem os Bundles, pacote de medidas simples e de fácil acesso, reconhecidos pela ANVISA e pelo COREN
III.2
XII Santos et al./ 2014
Ações de Enfermagem na prevenção de
Infecção Primária de Corrente Sanguínea (IPCS) em pacientes
em uso de Cateter Venoso Central
(CVC): uma revisão integrativa
Identificar as ações de enfermagem para a prevenção de infecções primárias da corrente sanguínea.
I
XIII Shimabukuro; Paulon;
Feldman/ 2014
Implantação de Bundles em unidade de terapia intensiva: um relato de experiência.
Demonstrar o processo de implantação dos três Bundles em unidade de terapia intensiva, relacionados à prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica, infecção de corrente sanguínea associada ao cateterismo venoso central e infecção do trato urinário associado
IV
19
à sondagem vesical de demora.
XIV Yoshida/2016 Análise da utilização de Bundle de
prevenção de infecção primária de corrente
sanguínea relacionada a cateter venoso
central, em unidades de terapia intensiva de um hospital público de
goiás.
As Infecções Primárias da Corrente Sanguínea associadas ao Cateter Venoso Central (IPCSL/CVC) estão entre as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde frequentes e associadas a maior tempo de internação, elevada morbimortalidade e custos para serviços de saúde.
III.1
Fonte: Autoria própria (2017).
Neste quadro, destacaram-se os principais pontos abordados nos artigos. Após
avaliação criteriosa, evidenciou-se que 9 (64,2%) dos artigos utilizados abordavam a
aplicabilidade do Bundle nas UTI para redução das infecções relacionadas à assistência em
saúde. Destes, 1 artigo (7,1%) abordava a aplicabilidade do Bundle na prevenção da infecção
relacionada à ventilação mecânica e 8 artigos (57,06%) a aplicabilidade do Bundle na
prevenção da infecção relacionada a CVC.
As infecções relacionadas a saúde, bem como suas formas de prevenção foram
destacados em 4 artigos (28,4%) e 1 artigo (7,1%) nos apresentou os dilemas éticos em UTI.
Diante da análise e conforme a similaridade semântica do conteúdo criou-se uma
categoria, como se segue.
4.1. As evidências científicas para Bundle na prevenção de infecções em cateter venoso
central
Os cuidados de saúde acarretaram ganhos de saúde sem precedentes às novas gerações
de doentes e seus familiares. As infecções relacionadas à assistência de saúde (IRAS)
20
incluem-se hoje entre as complicações mais frequentes da hospitalização (SANTOS; ZAGO;
GIARETTA, 2013).
Estas são consideradas um grave problema de saúde pública. Seu aumento no decorrer
dos anos, através dos avanços tecnológicos, esta relacionados aos procedimentos invasivos
utilizados para diagnóstico e tratamento de doenças causadas por microrganismos
multirresistentes aos antimicrobianos. As políticas públicas de implantação do Sistema Único
de Saúde (SUS) procuram uma mudança do modelo assistencial, por meio da formação e a
educação continuada, concebendo os esforços para o controle de infecção, na sua
interdisciplinaridade e intersetorialidade. Surgiu assim, a definição do IHI pela Organização
Mundial de Saúde (OMS), em 12 de maio de 1998, como um instituto que controla a
probabilidade de infecção após a admissão do paciente, onde cuja manifestação ocorreu
durante a internação ou após a sua alta (ROCHA, 2016).
Visando a segurança do paciente no que diz respeito a redução da incidência e da
gravidade das IRAS. Os técnicos da ANVISA (2010), desenvolveram normas e diretrizes para
reduzir em 30% a densidade de incidência de IPCS em pacientes em uso de CVC. Neste
contexto, orienta que cada estabelecimento de saúde deverá reavaliar as práticas assistenciais
prestadas aos pacientes e implantar um programa de redução de infecção de acordo com suas
características, a partir da utilização de Bundles.
Tal programa se torna uma estratégia de intervenção através de medidas simples e
eficazes, que possibilitam repensar a assistência dedicada aos pacientes em uso do CVC,
proporcionando qualidade à prática do cuidado intensivo. Particularmente, decorrem da
melhoria do cuidado e quando implementadas juntas oferecem um resultado ainda melhor.
Essas práticas são agrupadas, apresentadas para uma equipe de cuidado, a qual deve cumprir
os critérios do Bundle (DALLÉ et al., 2013).
Dallé et al. (2012), relata que para prevenção de IPCS em pacientes em uso do CVC,
seis ações são recomendadas, são elas:
1 - Desinfecção com clorexidina 0,5%;
2- Troca de sistema de infusão no tempo adequado em 36 h;
3 - Identificação da data de troca do sistema de infusão;
4 - Troca correta de curativo em 24 horas;
5 - Higienização das mãos antes e após o manuseio do acesso vascular;
6 - Documentação da avaliação diária do sítio de inserção do cateter.
As ações da equipe interdisciplinar para prevenção de IPCS em pacientes em uso do
CVC se apresentam definidas nas diretrizes nacionais e internacionais estando incorporadas
21
nas práticas assistenciais de todos os membros, ainda de maneira incipiente. No entanto, a
mudança de comportamento constitui um dos principais desafios educacionais. Os projetos
que visam melhorias concentram maior parte dos esforços no trabalho técnico, falhando nos
desafios adaptativos. Como exemplo, pode-se citar: profissionais que não apoiam o projeto,
falha de suporte da liderança ou profissionais relutantes em mudar a sua prática (ANVISA,
2017).
A finalidade do pacote de medidas é manter a “visão” da prevenção e controle das
infecções; é conseguir com o acompanhamento das taxas, avaliar possíveis fatores de risco,
direcionar as ações (recursos humanos, materiais e tempo), fornece suporte ou assessoria
administrativa, motivar a equipe de saúde para a melhoria contínua (DALLÉ et al., 2013).
A partir desse conjunto de ações, levando em consideração promover a segurança do
paciente, o estabelecimento individual e coletivo de medidas para prevenir e intervir na
ocorrência de eventos adversos infecciosos e sobre o risco ao paciente. A aplicação dos
conceitos da vigilância epidemiológica a esses eventos evitáveis e o embasamento para a sua
identificação oportuna e a obtenção de informações de qualidade para a ação, orientados pela
magnitude, a severidade, a dimensão e o potencial de disseminação do evento infeccioso
(PINA et al.,2010).
22
4 CONCLUSÃO
O uso de Bundle é um tema bastante atual que está ligado a segurança do paciente, além
do fato de ser enfatizado por especialistas e organizações internacionais como método eficaz
para prevenir e reduzir infecção de corrente sanguínea.
A aplicação do Bundle de prevenção proporciona benefícios à qualidade da assistência e
segurança do paciente, través da estruturação e padronização de processos baseados em
evidências científicas. Desse modo, essa estratégia reúne cuidados específicos e fundamentais
para a segurança do paciente por promover resultados significativamente melhores quando
aplicados em conjunto e de modo sistematizado para todos os pacientes.
O dispositivo de assistência CVC é utilizado, principalmente, para monitorização
hemodinâmica, administração de medicamentos, fluidos, hemoderivados, nutrição parenteral
(NPT) e terapia renal substitutiva. É indicado também para pacientes que não apresentam
condições de acesso venoso periférico, podendo permanecer para uso por períodos
prolongados Apesar de necessário, o procedimento de cateterismo venoso central não está
isento de complicações, pelo contrário, expõe os pacientes a diversos riscos, inclusive a
Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS).
Com base nisso, nota-se que existem várias literaturas que abordam as condutas e as
intervenções dos profissionais quanto às variadas doenças dos estudos analisados, porém é
possível concluir a escassez de artigos nacionais que descrevem o uso dessa ferramenta na
prevenção de ICSRC.
Foi possível, contudo, identificar aspectos importantes à prática clínica. As intervenções
baseadas em evidência que estão sendo utilizadas nos Bundles podem ser aplicadas para
qualquer tipo de população ou dispositivo central e, por serem implementadas em conjunto,
geram resultado significativo na redução das taxas de infecção de corrente sanguínea.
Nos Bundles, diferente dos protocolos convencionais, nem todas as medidas
terapêuticas possíveis precisam estar inclusas, porém é necessário um agrupamento mínimo e
simples de práticas baseadas em evidências. A escolha das intervenções a serem incluídas
nessa estratégia deve considerar custo, facilidade de implementação e adesão a essas medidas.
23
A partir da análise dos Bundles propostos nos artigos analisados durante a pesquisa,
associado às recomendações da ANVISA, pode-se agrupar algumas intervenções para a
construção de um Bundle ideal do CVC, como segue:
BUNDLE DO CVC
1Escolha adequada do sítio de inserção, dando preferência às veias subclávias (VSC) e
evitando as veias femorais (maior risco de IPCS).
2
Higienização as mãos antes e após a inserção do cateter e antes de qualquer tipo de
manipulação.
A higienização deve ser realizada com água e sabonete líquido quando
visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos.
A preparação alcóolica (60 – 80%) deve ser usada quando não estiver
visivelmente suja.
3
Utilização de barreira máxima estéril no momento da inserção.
Todos os profissionais envolvidos devem estar devidamente paramentados
com máscara, gorro, avental estéril de manga longa, luvas estéreis, óculos de
proteção.
Utilização de campos estéreis ampliados que cubram todo o corpo do
paciente.
4
Realização do preparo da pele com solução alcóolica de gliconato de clorexidina >
0,5%.
Aplicação de 30s com movimentos de vai e vem e aguardando a secagem
espontânea antes de proceder a punção.
A degermação prévia é indicada na presença de sujidade visível.
5
Troca correta do curativo, utilização de técnica asséptica (Usar cobertura transparente
estéril ou gaze e fita adesiva estéril para cobrir o sítio de inserção).
Na presença de sangramento, utilizar gaze e fita adesiva estéril (Preferência).
Trocar cobertura com gaze e fita estéril a cada 48h.
Trocar cobertura transparente a cada 7 dias.
Toda cobertura deve ser trocada imediatamente quando suja, solta ou úmida.
6 Desinfecção das conexões com solução antisséptica a base de álcool, aplicando
movimentos de fricção de 5 a 15s.
Trocar os conectores em intervalo de 96h.
24
Trocar conectores mediante presença de sujidade, sangue, desconexão do
cateter ou sistema de infusão.
7
Troca adequada do sistema de infusão.
Troca de equipos de infusão contínua a cada 96h;
Troca de equipos de administração intermitente a cada 24h;
Minimizar o uso de equipos e extensores com vias adicionais.
8Documentação e avaliação diária do sítio de inserção.
Remoção do cateter quando desnecessário.
Associar as práticas de controle de infecção a fim de atenuar o potencial risco para as
infecções hospitalares e se preciso realizar intervenções corretivas é necessário para garantir
qualidade e melhorias no desempenho dos processos de saúde.
Principalmente quando é levado em consideração que algumas condições externas ao
paciente, como realização incorreta das técnicas, não cumprimento de normas de proteção ao
paciente e os profissionais de saúde não realizarem educação permanente, interferem
consideravelmente no aumento do risco de IPCS relacionada a CVC.
O cumprimento de programas de educação direcionados aos profissionais de saúde
responsáveis pela inserção e cuidados na manutenção do cateter é uma medida com boa
recomendação para prevenção de infecção de corrente sanguínea, bem como a avaliação
periódica do conhecimento dessa equipe e a adesão às medidas de controle na prática
profissional.
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REFERÊNCIAS
ANDRADE M.R.A.; SILVA H.G.; OLIVEIRA B.G.R.; CRUZ I.C.F. Risk Of Infection In Central Venous Catheter: Review Study To Nursing Care. Online Brazilian Journal of Nursing. Vol. 9, n. 2, nov. 2010.
ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos, Gerência Geral de Tecnologia. Indicadores nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde. Brasília, DF. 17p. 2010.
ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília. DF. 201p. 2017.
BRACHINE, J.D.P.; PETERLINI, M.A.S.; PEDREIRA, M.L.G. Método bundle na redução de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateteres centrais: revisão integrativa. Rev. Gaúcha Enferm. Porto Alegre, Vol. 33, n. 4, pp.200-210,.2012.
CALIL, K.; SILVINO, Z.R.; VALENTE, G.S.C. Bundling for the handling of central venous catheters: an exploratory-descriptive research. Online braz j nurs. Vol 12, p. 713-15, 2013.
COUTINHO, A.V.B. Avaliação do impacto da implementação das medidas preventivas do bundle de ventilação mecânica. Dissertação (Mestrado em Terapia Intensiva) – Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, Brasília, DF, 2010.
DALLÉ, J.; KUPLICH, N.M.; SANTOS, R.P.dos; SILVEIRA, D.T. Infecção relacionada a cateter venoso central após a Implementação de um conjunto de medidas preventivas (bundle) em centro de terapia intensiva. Clinical & Biomedical Research. Vol.32, n.1, 2012.
MARRA, A.R.; CAMARGO, L.F.A.; PIGNATARI, A.C.C.; SUKIENNIK, T. et al. Nosocomial Bloodstream Infections in Brazilian Hospitals: Analysis of 2,563 Cases from a Prospective Nationwide Surveillance Study. Journal of Clinical Microbiology. Vol.49, n.5, p. 1866-1871, 2011.
26
OLIVEIRA, F.T.; STIPP, M.A.C.; SILVA, L.D.; FREDERICO, M.; et al. Comportamento da equipe multiprofissional frente ao Bundle do Cateter Venoso Central na Terapia Intensiva. Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro, Vol.20, n. 1, p. 55-62, 2016.
PINA. E.; FERREIRA, E.; MARQUES, A.; MATOS, B. Infecções associadas aos cuidados de saúde e segurança do doente. Rev Port Saúde Pública.Vol.10, p.27-39, 2010.
POGORZELSKA, M.; STONE, P.W.; FURUYA, E.Y.; PERENCEVICH, E.N.; et al. “Impact of the Ventilator Bundle on Ventilator-Associated Pneumonia in Intensive Care Unit.” International Journal for Quality in Health Care. Vol.23, n.5, p.538–544, 2011.
PRATES, D.B.; VIEIRA, M.F.M.; LEITE, T.S.; COUTO, B.R.G.M.; et al. Impacto de programa multidisciplinar para redução das densidades de incidência de infecção associada à assistência na UTI de hospital terciário em Belo Horizonte. Rev Med Minas Gerais. Vol.24, n.6, p.S66-S71, 2014.
ROCHA, J.E. de O.S. Uso dos bundles na prevenção das iras na terapia intensiva. Dissertação (Mestrado em Terapia Intensiva) – Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, Brasília, DF, 2016.
SANTOS, A. R.; ZAGO, B. S. M. A.; GIARETTA, A. V. M. Infecção hospitalar associada ao uso do cateter venoso central e seus cuidados. Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Vol.1, n.5, 2013.
SANTOS, S.F.; VIANA, R.S.; ALCOFORADO, C.L.G.C.; CAMPOS, C.C.; et al. Ações de enfermagem na prevenção de infecções relacionadas ao cateter venoso central: uma revisão integrativa. Rev. SOBECC, São Paulo. Vol.19, n.4, p.219-225, 2014.
SOUZA, M. T.; SILVA, M. D.; CARVALHO, R. Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein (São Paulo), São Paulo, Vol.8, n.1, p.102-106, 2010.
SANTANA, M. C. Dilemas Éticos em Unidades de Terapia Intensiva. Dissertação (Mestrado em Terapia Intensiva) – Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, Brasília, DF, 2014.
SHIMABUKURO, P.M.S.; PAULON, P.; FELDMAN, L.B. Implantação de bundles em unidade de terapia intensiva: um relato de experiência. Revista de Enfermagem da UFSM, Vol.4, n.1, p.227-236, 2014.
27
SOUZA, M.T.; SILVA, M.D.; CARVALHO, R. Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein (São Paulo), São Paulo, Vol.8, n.1, p.102-106, 2010.
YOSHIDA, T. Análise da utilização de bundle de prevenção de infecção primária de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central, em unidades de terapia intensiva de um hospital público de Goiás. 2016. 125 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal de Goiás, Goiânia, 2016.
